Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение компрессионного синдрома грудного выхода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК Леонид Иванович УДК 616.134 + 616.145.4 + 616.833.34] — 007.271 — 089

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО СИНДРОМА ГРУДНОГО ВЫХОДА

Хирургия — 14.00.27

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1939

Работа выполнена в отделении микрохирургии сосудов Киевского НИИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ УССР и в отделении сосудистой хирургии Житомирской областной больницы.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук Н. Ф. Дрюк.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Я. В. Гоер, доктор медицинских наук Л. И. Клионер.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко.

Защита состоится в _ часов «_» _

1989 года на заседании Специализированного совета Д.074.44.02 при Киевском государственном институте усовершенствования врачей (252112, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «_»_1989 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Д. И. КРИВИЦКИЙ

Зак. 0196. 13.02.89.

0Н2АЯ ХДРАКТЕРИСЯ-Ш РАЬОТЫ

Актуальность проблеем.Заболевания.проявляющиеся яейрососуди-сткми нарушениями в оСласти верхних конечностей,часто встречаются в практике врачей различных специальностей к составляют значительную группу больных на приеме в поликлиниках,куда они оораса-ются с жалооами на боли в области верхней конепности,плеча и пе;;. 1 большого числа таких пациентов заболевание обусловлено ксглрес-сией нейрососудистого пучка в области верхней грудной апертуры и плечевого пояса.Зозникаюиий при этом в результате сдавления снпи-токомплекс неврологических и сосудистых нарушений в последние годы в отечественной и зарубежной литературе объединяют понятием компрессионного синдрома грудного выхода - КСГВ(А.А.Шалимоз и со-азт.,1982; R. Peet, 1956; С. Rob, а. Stsndven, 1953).

Клинические наблпдеяия показывают,что больные часто непслуча_ ют адекватного лечения в связи с ошибочной и поздней диагностикой причины заболеванияЛасть из них в конечном счете становится инвалидами из-за развития тяжелых сосудистых и неврологических ос л огне ни;:.

Этиология и патогенез заболеваний все еае недостаточно изучены.Не решены вопросы диагностики в ранних стадиях заболевания.Нет единства мнений о показаниях и способах хирургического лечения больных с различным формами КСЕВ. Скален от ошщ и резекция дополнительного шейного ребра ранее считались основным методом оперативного лечения.Однако они не всегда полно и стойко устранит компрессию из-за возможной локализации её в реберно-клкчично!.: простракстве.что нередко приводит к возврату ышптоеоз забслгва-ния.Не разработаны методы оперативного лечения больных с осложненными формами КСЩ тромбозы артерий и век,аневризмы,эксолня;, которые наблвдазтся часто.в связи с поздней диагностлкоа.Все это подтверждает актуальность проблемы и является оснолаялек джг углубленного её изучения.

Сель и задачи.Дель работы - разработать оптимальный комплекс диагностических исследований,обосновать выбор патогенетически обоснованных методов лечения и уснзериенствовать технику оперативных вмешательств у больных с KjIB«

Основные задачи исследования. -

1. Изучить роль анатомических структур йен и верхней грудяоЬ апертуры в патогенезе КСГЗ.

2. Разработать рациональны}; ио1лплекс диагностических исследований с целью диагностики различными форма?га заболевзянг..

S. Обосновать тактику лечения и выработать показания к хнпуг-гическо^ вмешательству у больных с ЕСГВ

4. Определить методику хирургического лечения и усозериенстзг-вать технику оперативна: вмешательств при КГБ.

5. Разраоотать показания к применению различных хирурглчэа:лх доступов с учетом клиннческоД формн зайолгвания и сед охнешь.

о. Изучить блшаишие и отдаленные результаты хирургического лечения больных,оценить его эффективность и выработать практические рекомендации по диагностике, тактике и методам лечения КСГВ.

Научная новизна. Работа является первым в "отечественной практике доследованием,обобщающим опыт диагностики и хирургического лечения больных с различными Формами КС1В.Б результате проведенных псслздсваний установлены анатомо-морфологические особенности шеи л верхней грудной апертуры,а татке изучены изменения регионаиной гемодинамики пр:: КСГВ.Выявлены клинические и ангиогратические признака, а такке нарушения регионарной гемодинамики при различных формах КСГВ.Определена роль рентгеноконтрастной артериографии и слебографпи в диагностике заболевания.На основании изучения причин, анатомических предпосылок развития заболевания и. его осложнена обоснован вывод о необходимости дифференцированного применения разлзчных методов Хирургического лечения больных. Разработан зозый способ хирургического лечения больных с КСГВ,осложненным тромбозом подключичной вены.Обоснован выбор хирургического посту-па с ухе г о:.; клинической формы заболевания и осложнений.

Практическая пенность. Выработаны рекомендации по выбору оптимального комплекса диагностических исследований,применение которого позволяет улучшить диагностику различных Форм НСГВ.а такхе определить основные причины развития заболевания.Обоснованы тактика лечения а дифференцированный выбор .метода оперативного вмешательства в зависимости от причины,клинической формы и характера заболевания. Определены показания к применению хирургических доступов при оперативном лечении больных с учетом клинической-формы заболевания.Разработаны и внедрены в практику медицинских учреждений !.:егоди хирургического лечения больных с КСГЗ: 1)резекпия I ребра £3 подопечного,надключичного,комбинированного надключично-под-кпзчзчного доступов: 2)резекшя передней лестничной ышвш; 3)ком-йикированные декомггрессдЕПке змевательства и реконструктивные со-судистке операция у больных с артериальными осложнениями заСоле-зандя: 4) способ хирургического лечения большх с КЯВ, осложненным тромбозом подклсчичнсй вены; 5) метод консервативного лечения больных с НСГЗ.

—испсльзсзаниэ комплекса диагностических исследований п названных методов лечения в практике медицинских учреждений' по-ззсллгт ултчздть диагностику заболевания в ранних стадиях,повысить зб'ег.гизнасть лечения п умэшзгить сроки временной йетоудэ-споссбнсстг Ссльешс. ,

о

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установленные основные причины компрессии сосудисто-нервного пучка я оптимальный комплекс диагностических исследований больных с различными формами КПГЗ.

2. Обоснование тактики лечения, операции резекции первого и/ели дополнительного шейного pet5ep как основного гида декошрес-сиано!] операции, показаний к применению других оперативных вме-иательств и нового способа хирургического лечения KCI3, осложненного тромбозом подключичной вены.

3; Обоснование дифференцированного выбора хирургического доступа в зависимости от анатомических причин раззития заболевания, особенностей его клинического течения, наличия и характера ослог-кешй.

Апробация работы. Основные пологения диссертации доложены на ' 1-м всесоюзном симпозиуме по ишсрохируртди ШоскваДЗЗ!) заседаниях Научного ойиества хирургов Киева и Киевской области а 868 (1931),я 930(1386) и общества хирургов Емокпреной области я 23 (1985).

Публикация. Но теме диссертация апуйстсовано 8 научных работ, ' яз которых 5 статей з журналах (в тем числе I в zypa&xe inter. Anglo Ji 4. 1965), 3 тэздеоз докладов на конференциях а съездах. Изданы методические реко.тендадпи и информационное письмо.

Реализация результатов работы. По результатам проведенных исследований получено авторское свпдэтсдьство на дгооретенпе (н 1080316) и в кедре по ? рационализаторе:-::;;: дрзгасгепкй. Огнсзягге полонеяия диссертации гсдользуются з учебном процессе гяЗэдрц хирургии я I Киевского государственного института усовериенстзозз-аия врачей. Результаты доследований е не дрены в практику отделения хпруогдя сосудов Всесоюзного научно-исследовательского института еердечяо-сесудястол хирургии A3 СССР ик.А.Е. Еаетлева, клиника :зрургяческих болезней к I Донецкого медицинского института,клд-■ззки хирургических болезней к 2 2_:~;непкого медицинского института, отделения хирургии сосудов Тернопольской и Лмельницкой областных больниц.

Объем диссертации и её структура. Диссертация изложена на 222 страницах ыашшописпого текста, состоит из введения, пяти глаз, заключения, выводов;' практических рекомендаций, указателя литературы, вкличаюнего 134 работ отечественных, 216 иностранных авторов, йшкерирована 39 рисунками и 21 габипакя.

СОВЗРЕШЕ РАБОТЫ Объекты и методы исследования. В основу работы положен опыт диагностики КСГВ, консервативного и хирургического лечения 128 больных с различными формами заболевания. Исследование гопографо-анатощческих особенностей областей возможной компрессии нейросо-судлстого пучка верхней конечности проведено на 20 нефиксированных трупах, у 98 оперированных больных, а также изучены 87 рентгенограмм шейно-грудного отдела позвоночника. Исследования на трупах производились из надключичного, подключичного, комбинированного надклгмично-поЕклшчичного,поддашвчныу,заднего околоцоз-во!ЮЧного доступов: Изучали форму и размеры межлестничного промежутка, реберио-клззчичного пространства, области сухожилия малой грудной мыши и клевсвидного отростка лопатки методом непосредственного измерения в.горизонтальном, сидячем положении и при попытке выполнения трех стандартных позиционных проб: Эдсона,пробы с отведением верхней конечности на 90° и её пшерабдугашей.

С целью определения эффективности консервативных методов и тактика лечения 41 больному значале проводилось консервативное лечение, а в случае его неэффективности - хирургические вмешательства, Остальные 87 больных поступили для хирургического -течения ц иг.*, били выполнены различные вмешательства. Всего оперировано 104 Обльнну. У 13 из них проведено гистологическое исследование резецированных передних лестничных шзц. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином.

Зсзраст бслькн:: от £5 до 62 лет, аекшин - 82, мужчин - 46. Прс-Га'.упастзенное большинство (112) бшш трудоспособного возраста: срея.'п;1 возраст'- 22,7 года.

Обследование больных включало клинические методы, выявляйте объектганые признаки заболевания: осмотр, пальпация, аускульта-шхя подключичной артерии в двух точках, исследование кожной чувствительности, сухожильных рефлексов, проведение позиционных zzot ztji заявления возможной компрессии нейрососудистого пучка в ссласти его шкода из грудной клетки. Использовались слеяую-«яе логшионнда прооы: Adeoa с отведением.верхней конечности на. л одновременной е8 супенацией, првба Wright.de Bruin, R003 (рис.15.-

2сем больным пролзвслилась рентгенография шейно-грудного от-позвоночника в прямой л боковой проекциях с таким расчетом, чтобз б прямой проекции определялись о0е к.-гочипы,верхне-грудной

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОЗИЦИОННЫЕ ПРОБЫ

Рис. I. Основные позиционные пробе

I. adeon; 2. с отведением верхней конечном 90°; 3. Wright; 4. de Bruin; 5. Edan; 6, Roos.

.и шейный отделы позвоночника.

Состояние магистрального артериального кровотока в конечности неучено у 78 больных с КПГВ при помощи реовезаграфии, у 17 произведена фоновазография подключичной артерии.Контрольную группу составили 10 практически здоровых людей. Использовали ре~ ограф РПГ-2-02 и мингограф-81 фирмы "Злегла" - Швеция. Исследования выполнялись в горизонтальном и сидячем положении сольного, при этом последовательно применялись три стандартные позиционные пробы: Эдсона,. проба с отведением верхней конечности яа 90е и е? гиперабдукцией.

Аорто-артериография верхней конечности произведена 72 Осль-чкм (попользовали ангиографическуя аппаратуру" Iredегоs" формы "Sinsgns" Исследование выполнялось (за яскличешам пахшентов с оккявзионнш поражением подключичной артерии) в положении сольного с приведенными к тулейку верхними конечностями к поп по-зишошшх пробах. Дальпевая фотоплетпзглаграйик з сочетании с nt-зкционнши пробами выполнена у 68 осльных, кожная элоктротермс— метрия с холодовой негрузкой (кисть погружали ка 5 минут в ванн-с температурой .вода +10°) произведена у 77 сольных. Использовав

приставка ТРР-3 к полиграфу фирмы "Шюп Kohden" и электротермометр 'ЛШ-1.

Состояние венозного магистрального кровообращения в пора-кеяной зерхней конечности изучено у 26 больных с клиническими признаками венозной недостаточности при помощи восходящей флебографии и у 18 - на основании окклюзионной плетизмографии.Приме-щшюь рентгеновские аппараты "Televix I250AngioH РУ№-20, а таюке плетизмограф" ?iuvascrept forte". У 5 больных с неоялокнек-ноё формой КСГЗ флебографию сочетали с позиционными пробами»

При наличии выраженных неврологических симптомов заболевания (42 больных), а таюе указаний на перенесенную травму шеи или верхней конечности применялась диагностическая блокада лестничной мышцы по методике, описанной И.П. липервас (1978).

Результаты исследований. При изучении анатомсьтопографичес-кюс особенностей областей компресспи на трупах и у оперированных больных установлено, что иглеытся анатомические предпосылки кия возникновения компрессии нейрососудистого пучка на различных • уровнях - от верхней грудной апертуры до подмышечной впадшш.Каи-более часто отмечено сдавлекие в области метлестничного промекут-- на (43,5$) и ребарно-юпочичного пространства (13.25) .Его возникновение у 24 -(26,65) Сольных было обусловлено различными костными, а у 42 (23%) - фиброзно-мыпечными аномалиями и приобретенной изменениями анатомических структур этих областей.

Наиболее часто компрессии в ыенлестничном промежутке была обусловлена наличием дополнительных сеяных ребер (32.15) и фиброзных тяжей (21,4?). Посттравкатичзские изменения лестничных * .'.'¿ее и окружающих тканей отмечены у 14,2% больных, увеличенные поперечные отростки С? у 12,55, сужение лестничного промежутка у 10,72, дополнительная лестничная мышца у 9%. В реберно-ключич-ном пространстве компрессия возникла в результате гипертрофии подакчэтной лшцы 126,3$), агизте фиброзных тдаей (26,25),костной моголи ключицы (21,15), аномального I ребра (15,85),спон-дг.-.еза ¡генного отдела позвоночника (10,55).Определено,что у 41,75 Сольных раэзитие симптомов было связано с тавмой шеи или физически перенапрязеигаа верхней кодечкости. Наиболее хара»-теркой являлась гравыа, с спр озегзввакел пэреразгибанием в шей-но-грудко.ч отделе позвоночника. При гистологическом исследовании резоцирезаннях (у 13 болыахх) передних лестничных мышп признаки перенесенной травм: (русцово-склеротлчасказ изменения и окружаю-

щих нейрссосудистый пучок тканей)ваявлень у 9.

Сравнительное изучение величины меклесткичного промежутка.и реберно-ключичнсго пространства показало, что у Оолыдинстза больных она не превышала 15 ш, в то время как у трупов достигала 20 ш и более. Установлено такг.е,что отведение верхней конечности на 90° с одновременной её супенациой, гаперабдукция ей значительно больше влияют на величину промежутков, чем полояэнзе головы. При этом уменьшится как мегагестничная щель, так и реберно-ют-чичное пространство. Исследование строения верхней грудной апер-'туры и телосложения у 64 сольных выявило значительное несоответствие, особенно частое у мужчин: при гиперстеническом типе телосложения (24) верхняя грудная апертура имела форму, более характерную для астенического.

Анализ данных, проведение: исследований позволил прийти к заключению, что компрессия может быть одновременно в нескольких местах, возникает в определению: положениях верхних конечностей, а в патогенезе заболевания игран? роль несколько одновременно действующих факторов. Развитие заболевания, г/лого образке клинических форм и проявлений его в значительной мере обусловлена индивидуальными анатомическими особенностями областей возмскной компрессии, а также наличием костных, фибрсзио-ШЕечннх аномалий, посттравматлческих изменений мьещ, фасций.связок в области кэь-лесткичниго промежутка и реберно-клзочачного пространства. Есе анатомические структуры этих областей находятся в тесном взаимоотношении с I ребром ила фиксируются к нецу,- Таким образом, ре- ■ зультаты исследований патогенетически обоснозывачт целесообразность выполнения резекции I ребра для декомпрессии некрососудис-того пучка у больных с КСГВ.

Анализ клинических• данных позволил выделить три группы больных: с выражеюшш нейрососудлсткми проявлениям. (73), с вцрзкен-ньзл! спкптс!'.а?ш артериальной н-здо гатсчноста (29) к с вснозкоё недостаточностью (26).

У.большинства большое первой группы (у 57 или 78,IÍ) преобладали неврологические сишто?<-ы. Сосудистые проявления, ос обе ян о в начальных стадиях, обнаруживались на фоне неврологических или выявлялись при по1ло1ли специальных проб и методов исследования. У 26,8% больных, отмечены нарушения психоэмоционально!: сферы, что у большинства из них в определенной мере связано такгл с продолжительными сосками заболевания.

Среди лрячяр развития КСГЗ у этой группы больных коекйй

аномалии встречались редко (6 - 8У 15" (21,ЭЯ больных во время операции бшш обнаружены различные фиброзно-мышечные аномалии , а у 26 (55,6?) анатомической причины заболевания не выявлено.

У 44 больных этой группы КСГВ возник спонтанно, а у 19 начало его ыокко было сзязать с травмой шеи или плечевого пояса.

Клинически у больных этой группы отмечались болезненность и напряжение лестничных мышц, болезненность типичных точек в облаг-сти пей. У 86,3$ больных бшш. положительные позиционные функцио-пальные пробы. Наиболее характерными являлись проба с отведением верхней конечности на 30° и гиперабдукцией, проба с позиционной нагрузкой на верхние конечности (по Koos ). При этом наряду с исчезновением или уменьшением у 58 пациентов пульсации на лучевой артерии у 56 (76,7$) отмечалось усиление или возникновение неврологических симптомов заболевания, а у 28 (38,6$) определялся систолический цум над подключичной артерией.

Диагностическая блокада передней лестничной мкшцы производилась 53 (72,6$) больным этой группы,с положительным результатом у 41 С'77»4/5). Наиболее информативной она оказалась у 14 пациентов, перенесших ранее травму шеи и плечевого пояса.

При исследовании регионарной гемодинамики у большее первой группы в обычном полоксга-ш верхней конечности существенных изменений не обнаружено. Отмечалась незначительная асимметрия величины объемной скорости кровотока (ОСК). Из!,1;енение кровотока определялось лишь при проведении одной из трех последовательно выполнявшихся познайонных проб. Более четко отклонения регистрировались при пальиевой фотоплетизмограпии и у большинства больных посели функциональный характер. Только у 24% больных применение третьей и четвертой позициоинкх проб сопровождалось исчезновением пульсового кровотока и значительным изменением ОСК.

При артерисгра'й'леском исследовании у 36 больных в первой позиции не обнаружено нарушений кровообращения в сосудах верхних конечное те::, а гепельзозаш'.е позиционных проб позволило у II (20,5^) пациентов выявить признак:: компрессии подключичной артерии. У большинства из них (S) имелись клинические симптомы вира-.текной компрессии этой артерии. У всех на реовазограмме или йо-топлетпзмогра:.;^ з случае дополнения о тих исследований позицион-:•::•;.::: отмечалось зпачптедьноз нарушение пульсозого крово-

тока вплоть до полного его прекрагекпл. У S пациентов определены

У Сольыых второй клинической группы (29). признаки нарушения

артериального крозообрапешш являлись вемдзаж (ишемия конечностей I-Ш степени - у 23), неврологические симптомы были слабо выражены и определялись только при целенаправленном -обследовании. У 19 больных отмечены проявления, характерные для синдрома Рейно.

У 17 (58,6/i больных второй клинической группы выявлены различные костные' аномалии, у 4 во время операций обнаружено сужение реберно-ключичного пространства к только у 2.(6£$ ) больных тлелись фаброзно-мьанечные аномалии.

Развитие симптомов заболевания больные объясняли повысеиными физическими нагрузками (7), травмой теп ила плечевого пояса (4); 18 пациентов связать начало заболевания с зсакимл-лнбо факторами не могли.

Клинические исследования в сочетании с позиционными пробами проведены II больным. У всех пробы с отведением верхних конечностей и позиционной нагрузкой по Rooa были положительными. Остальным больным эти пробы не выполнялись из-за отсутствия у mix периферической пульсации и трудности интерпретации получаемых данных.

У 18 (62,I/t) пациентов при аускультации подключичной артерии даже в обычном положении верхней конечности определятся сисголл-ческий шум выше или ниже ключицы.

Блокада передней лестничной мышцы проводилась редко (8),положительных результатов нэ давала, поэту е8 применяли только з начальный период работы.

У превалирующего большинства больных (18) при исследовании регионарного кровообращения выявлена значительные нарушения-кровотока уже з первой стандартной лозлалл с упеньгешем ОСК в среднем на 67,7%. Эти нарушения усиливались при проведении проб с отведением конечности (третья и четвертая позиции). Только у 6 бель-ных з первой позиции заметных изменений регионарной гемодккемигд не обнаружено,однако при прозедеп 'п третьей и четвертой позиционных проб определялось резкоз нарушение пульсового кровотока.

Ангиограздксские исследования выполнены у всех больших отой группы. У 17 (53,6$) "обнаружены различной локализации и протяженности тромбоэмболлческая окклюзия артерии, аневризма подзшлнчной артерии (2) или их сочетание (2). Из 8 больных,у которых ангпогро-¡Тшчески в первой позиции явных патологических измене-au; не впяэ-лено, у 6 при згашшешш позиционных проб обнаружены признал: компрессии подключичной артергл.

У большее (£6) третьей юташческой гррпвн ва&игглстсь зкрр-женкьо (у 20) скотомы венозной недостаточности зер»'.е^ г.окечпо-

ста,7 6 эти проявления были менее отчетливыми и носили транзитор-ный характер. Среди больных с выраженными нарушениями венозного оттока у'9 отмечено острое начало заболевания,у II - хроническое течение. Костных аномалий не выявлено. У 6 больных во время опе~ рации обнаружены различной степени выраженные фиброзные тяжи, у 3 определялось сужение реберно-ключичного пространства за счет гипертрофированной подключичной мышцы,у 2 - аномалии прикрепления передней лестничной мшшы. I 10 пациентов.видимых анатомических причин компрессии установить не удалось. Большинство больных этой клинической группы (17) связывали начало заболевания с физическим перенапряжением верхних конечностей.

Зое пациенты с признаками хронической езнознсй недостаточности верхней конечности,а тагасе с наличием симптомов транэиторного нарушения венлзного оттока предъявляли жалобы,свидетельствующие о компрессии плечевого сплетения (слабость в верхней конечности .парестезии, характерная боль). Клинически у большинства из них ( у 23 из 25) определялись признаки компрессии нейрососудистсгс пучка в области верхней трудно;! апертуры,у .15 больпых прослушивался систолический ауы над подключичной артерией в положении отведения конечности. Нарушения регионарного артериального кровоооракения были аналогичны выявленным у сольных первой клинической группы. Все эти дает ■ основания считать, тромбоз подошчичной вены и развившийся у больных посттромбофлебитический сшщроы верхней конечности осложнением КС1В.

На основании углубленного исследования трех клинических групп больных выделены неосло-уненная (72 - 56,и осложненная (56 -42,7 %) тормы заболевания. При осложненной форме определялись три основное группы осложнений: неврологические (у 15 больных),арте~ ризльш^ (у 21) а венозное (у 20). К незрологическим осложнениям откэсеныг шзйно-грудней екмпатиче:ккй ганглионит (9),парез и паралич плечевого сплетешгл (6). Среди артерлалышх ослолщекий разогнали тпомйоэмбслпчэскпе окклюзии артерии верхних конечностей (I?) и акевркзматкческое постстенотическое расширение подклхяич-ной артерии (4), Сти осложнения обычно связаны с компрессией под-клйчгчиой аэтаргл: и насладились при врожденных и приобретенных костных аномалиях (18).

Ззиозшй осложнения предетазлены тромбозом подключичной вены (9) ;; рагэазшмея в результате этого посттпомбс:;лебит2чссиим сакдрсмом верхней конечности (II). у Ссльслнства этих больных выявлены ¡рйрозно-Мигечныз ано;:аляи или сужение реберно-ключичного

пространства.

Проведенными исследованиями установлено,что основой диагностики у больных с не осложненной формой КСГВ является тщательнее изучение анамнеза и выявление возможных причин заболевания,его клинических симптомов. При этом обязательно проведение функциональных проб,провоцирующих или усиливавших симптомы КСГВ. Из функциональных позиционных проб более' информативными сказалась проба с отведением верхней конечности на 30° я проба Яооэ.

На основании приобретенного опыта определены комплекс диагностических исследований и показания к применению рентгено-конт-растных методов, исследования сосудов. Веем больным для исключения костных аномалий (дополнительные шейные ребра,увеличенные поперечные отростки седьмого сейного позвонока и др.) следует проводить рентгенографию шейно-грудного отдела позвоночника з двух проекциях. Для подтверждения наличия компрессии нейросссудястого пучка целесообразны реовазографические исследования, пальцезая фотопле-тизмографая з сочетании с позиционными пробами, блокада передне:': лестничной мышцы, а такке термометрия с хслодовой нагрузкой.Артс-риография показа® при выраженных симптомах артериальной кедсстз-точности по данным клинических,а такте инструментальных методов исследования; при выявлении грубого сосудистого пума над подключичной артерией у больных о костными аномалиями. Это лсследозшае необходимо сочетать с позиционными пробами. Больным с .зыра.т.енны-т симптомами венозной недостаточносии следует проводить Флебо-графическое исследование. При отсутствии признаков окклюзии подключичной вены в стандартном положении веохней конечности флебографию нужно дополнить исследованием с отведением верхней конечности на 50°.

Лечение. Нами разработан и апробирован в клинике комплекс консервативного-лечения больных с неосложнонню: фосмой КСГ2.который заключается в сочетанном и поэтапном поимонэния медгкаментоз-ных средств (спазмолитические препараты), физиотерапевтических процедур (электрофорез,ультраззук,массам мыли -еи.ллечезого полиса, грудного и поясничного отделов позвоночника) :>. спепаальяых упрг-шений для сои и плечевого пояса. Дплогштельшй эАйгкт стигнут у большее с неосложяенной формой заболевашьт.

Хирургическое лечение показано всем больным с еслсгнеяггсй формой заболевания, джан без ослозгнешй о зрогдегаоад! кзст;дг?л аномалиями иди приобретенными поеттразматичеекпми из-кяенилш; анатомических структуру так гз при отсутствия эффекта от хсюлзхс-

ного консервативного лечения в течении 2-3 месяцев.

Проведенные анатомо-мор:рологические исследования и клинические наблюдения дают основание считать резекцию I ребра,необходимым компонентом которой является пересечение передней и средней лестничных мышц, всех фиброзных тяжей и связок,прикрепляющихся к I ребру или вблизи него,злерацией выбора у большинства больных с ' КСГВ. К её преицуществом следует отнести и то,что при этом не всегда требуется точное установление локализации и причины компрессии нейрососудистого пучка в области верхней грудной апертуры^

Резекция I ребра выполнена 32 больным с неослонненной формой заоолеваш-ш и 40 пациентам,у которых имелись различные его осложнения.У 18 больше основной'причиной развития КСГВ было наличие дополнительных шейных ребер,удаление которых являлось необходимым условием операции. Анализ выполненных им операций и результаты показали,что у части больных (8) для более надежной декомпрессия нейрососудистого пучка целесообразно сочетать резекции дополнительного шейного и I ребра,так как удаление дополнительного шейного ребра не всегда достаточно полно и надежно устраняет причину компрессии. Этот вопрос решался нами индивидуально.Основным критерием целесообразности сочетанной резекции было обнаружение признаков компрессия в реберно-нхочичном пространстве при выполнении позиционных проб во время операции.

Изучение результатов выполненных ранее скаленотзмий у 5 ; больных позволило установить,что у 4 из них появились различной степени выраженные рецидивные симптомы. Поэтому в последнее время это вмешательство не применяем. Залетим, однако,что гистологические исследования резецированных мышц и данные интраопераци-окнпй ревизии у больных с перенесенной травмой шеи или плечевого пояса убедительно свидетельствую? о том,что компрессия у них развивалась в результате рубцовых изменений лестничных мышц и пре-вергебральной Фасции. Все это позволяет считать целесообразным у таких больных иссечение изменению: передних лестничных мышц и превертебральной фасции,а не скаленотошю,как предлагали раньше. Резекция лестничных мышц с иссечением рубийво измененной превертебральной фасшш успешно проведено 8 больным с неослозшенной формой заболевания и 7 с наличием неврологических осложнений. Наиболее сложную группу в аспекте хирургического лечения составили больные с осложненной формой болезни (5В). У них применялись различные виды хирургических вмешательств в зависимости от характера осложнении и выявленных причин, Нелшш>гические ослож-

.. . 13 .

нения заболевания у большинства больных (II) развивались в результате перенесенной в той ила иной степени выраженной травмы шеи или плечевого пояса.Исхрдя из этого,7 больным был произведен невролиэ стволов плечевого сплетения и в зависимости от установленной причины компрессии - его декомпрессия посредством резекции лестничных мышц или остеосинтеза ключицы <-в случаях её перелома) с удалением гематомы этой области (4) или иссечением рубцово измененных передних лестничных мышц и прзвергебральной фасции (3).У 3 пациентов с наличием компрессии костной мозолью ключицы произведена резекция I ребра.

Лечение больных о признаками шейно-грудного симпатического ^ ганглионита в результате длительной и постоянной компрессии ней-рососудистого пучка является трудной и до конца не решенной задачей. Обще принятая консервативная терапия в этих случаях,как правило, малоэффектшзна.Резекция I ребра с грудной симпатэктомией успешно применена у 5 больных с признаками плохо поддающегося консервативному лечению шейно-грудного симпатического ганглионита. Изучение результатов проведенных хирургических вмешательств показало,что успешное лечение Этих больных может быть реализовано посредством дополнения декомпрессионной операции верхнегрудной симпатэктомией и последующей длительной консервативной терапией.

Хирургическое лечение больных с артериальными осложнениями заболевания включало' в себя сочетание декомпрессивных вмешательств с различными видами реконструктивно-восстановителышх операций на сосудах и грудной симпатэктомией. 'Учитывая,что у большие» ства этих больных осложнения развиваются вследствие компрессии подключичной артерии различного рода костными аномалиями или приобретенными, чаще всего посттравматическими изменениями анатомических структур в области верхней грудной апертуры,для декомпрессии нейрососудистого пучка производили резекцию дополнительного шейного ребра в сочетании с иссечением передней лестничной мышцы (9).резекцию I ребра (8) или их сочетание (2) Дииь 2 больных для ' этой цели выполнена скаленотомия (в начальный период работы).

Восстановительные операции ка магистральных артериях зыпол-няли при изолированных сегментарных окклюзиях подключичной.подмм-шечной или плечевой артерий,а такие при аневризме подклвчачнвй артерии.Аналкз этих наблюдений показал,что успеаное-восстановление магистрального кровотока не всегда представляется возможным в связи с эмболией и тромбозом периферических артерий Лая улучое-ния результатов хирургического лечения целесообразно сочетать восстановитолыые операции с грудной симпатэктомией.

Характер хирургических вмесательств при наличии зацозннх ос-

лишений зависит от формы осложнений и длительности заболевания. Исходя из представления,что острый тромбоз подключичной вены к развившийся в результате его посттромбофлебитический г«ядром верхней конечности в большинстве случаев является осложк1 ühoe формой КСГЗ,намк раэраоотан и применяется патогенетический .метод лечения тромбоза подключичных вен.Он заключается в следувдем.Из ко.мбинк-рованкого надключично-подключичного доступа выделяют I ребро,Прп зтоы пересекают все фиброзные тяжа, а также выделяют подключичную кену.После венотомии производят тромбэктомию из подключичной ве-. • ны,иссечение измененного клапана вены и расширение её просвета при помоаи баллонных катетеров или сосудистых бужей.Операцию заг-канчквают наложением временного аргериовенозного соустья на предплечье мешу подкожной веной и лучевой артерией.При реканализо-ванной форме посттромбоФлебитического синдрома верхней конечности оперативное вмешательство ограничивалось декомпрессией нейрососу-дистого пучка и ¡ряеоолизом посредством резекции I ребра.

Успех оперативных вмешательств во многом зависит от выбора оптимального доступа к областям компрессии нейрососудистого пучка. С этой пельа изучены надключичный,комбинированный надключпчно-псяклниичный,подмышечный доступ по Медведеву,задний паравертеб-рельньж.Установлено,что у больных с не осложненной формой заболевания при регвкхпш I реора этим требованиям отвечает подмышечный доступ по Koos, у сольных тонере тетчоского типа телосложения у. у тучных целесообразно применять ei'o модификацию по Медведеву,которая увеличивает пространственные возможности.Для выполнения ре-neiruzn дополнительного шейного ребра или лестничных шщц лучшим является надключичный доступ. :

3' сильных с артериальными и неврологическими осложнениями, которым требовалось проведение декомпрессквной и репонструктивно-ьгеоганозительной операции на сосудах или незрелиза стволов плече-г-г.-'г, сплетения, оптимальными оказались надключичный и комбинированна: налключично-педклвчпчный доступыгЕ случаях,когда бшш показаны эеЕекпкя I реора к верхнегрудная оимаатэктомия, оправданным считали подмышечный лостул по Rooa У сольных с венозными ослозкне-пепмк к тромбозом подключичной вены,которым было необходимо прогости лехомяоессих нейоососудистого пучка и .вмешательство-.на под-клзчлчноЗ вене »лучшие условия создавал комбинированный надключкч-кгг-погключичша: доступ,а паи наличия реканаллзованной формы пост-тпомбойлеОЕТЕческого синдрома верхней конечности для резагаши I Deona применяли подмышечный доступ йоое.

Важным условием успешного хирургического лечения KDIB является адекватное инструментальное, обеспечение операций.С этой целью

каш предложен ряд оригинальных ус-тдайеЯбг респатор для зкделекия нижней части I оесра.леватор для плечевого сплетения и подклкчич-ных сосудов,ретрактор для задней части I ребра,костотом для резекции X ребра.Это позволило значительно усовершенствовать технику опесаций.уменьшить их травматичноеть и снизить количество осложнений.

Блпаайшз результаты хирургического лечения изучены у хш больных, отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет после операций - у 82 больных. Критерием оценки эффекта лечения, кро-I.® клинических данных,служила показатели регионарной гемодинамики,по специальны!,1 показателям, данные артериограсии и чиебографии.

Правильность выбранной тактики определения показании и ¡дато-дов хирургических вмешательств подтверждена полученными результатами лечения больных.

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения 104 (ЮС?) больных позволило признать их хорошими л удовлетворительными у 30,35,неудовлетворительными - у 75» .Ампутация верхней конечности ни разу не потребовалась .летальных асхсдоы не он-.о.При исследовании отдаленных результатов установлено.что пололз'.телышй ах эффект сохранился у 72 (92,7%) обследованных- больных из группы хороших и удовлетворительных йлихайинх оезультатов. Рецидивные симптомы возникли у 5 (7,3°') пациентов. В обшвм положительные результаты хирургического лечения достигнуты у 85,45 больных.

Основным (¿актором,оказавшим влияние на результат хируогичес-кого лечения,было наличие или отсутствие осложнений заболевания. Если при нсосложненной Форме КСГВ хорошие результаты получены у 72% больных,удовлетворительные - у 17,45,то ари осложненной - лишь у 48,25 и 42,35 соответственно.Наихудшим это соотношение оказалось у больных с артериальными осложнениями.

Необходимыми условия® обеспечения положительного элгёкта хирургического лечения ягляотся псавклъное и езеевоемакноо япсе— деление показаний я опеоатизному вмешательству,пыбоо аде таль кого объема операция и гдательное об знпатаеяиз.ппеос'судтпИЕапх-е бережное отношение к тканям и учет возможных осложнений.

з ы з о л а

1. Кажрессионшй синдром груднего зх;ода (КСЗ) оСуслсзлен сдазденкем сосудисто-нервного пучка з зпнз зархлой гоугг.ой апертуры а является одной из пенозкхе прп'-нн сазз'/.ггл неврологических и сосудистых расстройств в области эезж;! кскзчностз и дз¡и

2. Стсутстзий датогеномокичяш: си;.с?о.чол 1-ШЗ и дадзяэй ос-

ведомленности практических врачей о характере течения заболевания в ранних стадиях являются причиной позднего установления диагноза (в 82,6$) и начала адекватного лечения больных уже в стадии развития осложнений (в 42,9$).

3. Основной причиной компрессии сосудисто-нервного пучка являются костные (в 26,2?) и фаброзно-мышечные (в 23,1%) аномалии или их сочетание.Часто (в 41,7%) симптомы заболевания возникают после травмы шеи и плечевого пояса,что подтверждается наличием у большинства больных постравматических изменений лестничных мышц и окружающих тканей.

' 4. Течение заболевания характеризуется двумя клиническими формами: неосложненной и осложнейной.При отсутствии осложнений преобладают неврологические расстройства (боли в области шеи и верхней конечности у 81,8% больных,парестезии 77,2^),на фоне которых обычно наблюдаются симптомы нарушения кровообращения,выявляв мне с помощью позиционных проб и специальных методов исследования.Наиболее информативными являются пробы по Roos и с отведением верхней конечности на SO0.

5. Для диагностики неосложненных форм заболевания в комплексе исследований показано применение пальцевой фотоплетизмографии иди реоваэагра&ии в сочетании с позиционными пробами,йлокада передней лестничной мышцы.

6. Применение рентгеноконтрастных методов исследования сосудов показано-у больных с выраженными нарушениями артериального и венозного кровообравдзкия в верхних конечностях,а так ке с на-личнием поизнаков сосудистых осложнений (аневризма,тромбоз, эмболия периферических сосудов).

7. Хирургическое лечение показано всем больным г. осложненной формой заболевания,а при леоеложненной - больным, с костными аномалиями для приобретенными костными и фиброзно-мышечными изменениями^ так же при отсутствии аффекта проводимого комплексного консервативного лечения в течение 2-3 месяцев.

8. Основным видом декомпрессивнон операции является резекция первого и/или дополнительного шейного ребер.Другие оперативные вмешательства (верхняя грудная сишатэктом:1я,невролиз плечевого сила тения,реконструктивные операции на сосудах),выоор хиру;.-гического доступа шшеяеллются дифференцированно в зависимости

от анатом.'>'-:-ских причин развития ьаболеванпя,особенностей его клинического течения,наличия и характера осложнений.

9. Использование для резекции первого ребра предложенных

инструментов существенно улучшает методику хирургического лечения больных, сокращает продолжительность операции, уменьшает её тоавматачность и позволяет избежать осложнений.

10. Разработанные тактика и методы хирургического лечения КСГВ обеспечили хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты у 50,5% больных и отдаленные - у 92,7$ обследованных.

ПРАКТИЧЕСКИ! РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика неосложненных форм КСГВ основывается на результатах клинического обследования больных,включающего применение специальных позиционных проб, аускультации при этом подключичной артерии и рентгенографии зейно-грудного отдела позвоночника а двух прсекшшх.Наиболее информативными являются проба по Яооа и проба с отведением верхней конечности на 90°. •

2. Лля подтверждения компрессии нейрососудистого пучка целесообразно проводить пальцевую гоотоплетизмографию или реовазогра-фию верхней конечности в сочетании с позиционными пробами,а у больных с зьгоакенными неврологическими симптомами заболевания -диагностическую блокаду передней лестничной мышы,

3. Диагностика осложненных форм КСГВ должна включать наряду ■ с клиническими исследованиями, рентгенконтрастные методы - арте-риографию или фяебограФию.

4. Основным методом лечения больных с КСГВ следует считать хирургический. Применение консервативной терапии возможно в начальных стадиях заболевания при отсутствии костных ансменяй или посттравматических изменений анатомических структур в зоне верхней грудной апертуры.

5. Резекция перзого ребра является основным методом хирургической декомпрессии нейрососудистого пучка верхней конечности у больных с КСГВ. Другие виды оперативных вмешательств и хирургические доступы следует применять дифференцированно,в зависимости от анатомической причины развития,особенностей клинического течения заболевания,наличия и характера осложнений.

СПИСОК опубликованных работ, отражающих основное содержание диссертации

I. Диагностика а хирургическое лечение не Г: рос ссуд:: с тах заболеваний верхних конечностей // Клин, хирургия,- 1930,- 2 7. -С. 26-39. (соавт. Ю.Э. Подицук, Н.5. Доек).

2. Микрохирургия плечевого сплетения и его длинных ветвей // Ак- • тральные вопросы экспериментальной и клинической хирургии: Тез.У обх-ед.науч.конФ.молодых ученых- Тбилиси,1981.-С.155-158. (спазт.Ю.С.Дисейчук, Д.Н.Павличенкэ, С.П.Галич) ' 13. Диагностика и результаты хирургического лечения нейрос осуди-стого компрессионного синдрома грудного выхода // Кардиология,- 1Э82. - к А,- С. 35-41.

(соавт. A.A. Налимов, Н.Ф. Дрвк) 4. Новые аспекты в хирургическом лечении синдрома Педжета-Шрет-тера // XX съезд хирургов Украинской ССР: Тез.докл.(Симферополь, 24-26 окт.,1984 г.-). - К., 1964.- С. 170-171. (соавт. А.Б.Доминяк, ¡О'.З.Дслпцтк» A.i.i.Baxapes) L-. Патофизиология и выбор .метода хирургического леченая синдрома грудного выхода // Inter.Ar.gi0 - I9B5i- Jf 4.-C.I47-I52B (соазт.А.А.Шалимов, Н.С'.Дрвк, Ю.З.Подгозук г. др.) о. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений орахиоцэфаль-ного кровообращения пси компрессионном синдроме грудного выхода // Диспансеризация и хирургическое лечение больных об-лптеркрушкмк заболеваниями орахиошфальных артерий: Tes. Возсовз.кокференц. (Ярославль 22-23 мая ISSö г.) М.-Ярос-лавль, 1ш5г С. 7S-8C,

( сеш;т. rl.i. Дрвк. 1.Э. Подпауц; 7. Хирургическое лечение нейрсаосудистоги компрессгсдого слздрг— кг грудного выхода // Кию. хирургия - 1987. к 7,- С. i—i (соавт. A.A. 2йлшов, н.сч Доек, В.Э.иолкгзг) t. büoop метода лечения при компрессионном синдроме грудного выхода //' там ке - ISSS.- к В.- С. Б1-£4. i ссазт. З.А. Идытп;« £•. A.c. л 1030816. Способ хирургического лечения трдайоэа под-клдчечной зены / Шатав A.A., Дрюк Н.Ф., Ояейпик Д.К.(ССС?}, £ озлено 27.04.52. Опубликовано 22.11. 83 // Открытия* лзс-CDs гения. 1384.- к II.