Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности

На правах рукописи

Самодай Валерий Григорьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИНФРАИНГВИНАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА В СТАДИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

(клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 1999

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии им. В.И. Булынина Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, в отделении микрохирургии Воронежской областной клинической больницы.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. ПАРХИСЕНКО Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор A.M. ЗЕМСКОВ Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, академик A.B. ПОКРОВСКИЙ РАМН

Заслуженный деятель науки РФ, доктор меди- И.И. ЗАТЕВАХИН цинских наук, профессор, академик РАЕН

доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. П.М. НАЗАРЕНКО РАЕН

Ведущее учреждение: Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится " 17 " HösBjh.Я- 1999 г. в " часов на заседании диссертационного Совета Д 084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко по адресу: 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан " /£" Ок'/ПЯ^рЯ 1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Ф. НЕРЕТИНА

Р 4&.J6Z . ¿^/¿Л с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хронические окклюзии артерий нижних конечностей относятся к одним з наиболее распространенных и быстро прогрессирующих сосудистых заболе-ший. Хирургическая коррекция этой патологии до настоящего времени оста-гся проблемой далеко не разрешенной и полной противоречивых мнений (По-ровский A.B., 1995; Затевахин И.И., 1998; Dunlop Р. et al., 1995; Van Goor H., 995; McLafferti R.B., 1995). При этом довольно часто, либо в связи с неэффек-ивностью проводимого лечения, либо из-за позднего обращения больных к рачам приходится сталкиваться уже с «критической ишемией» нижних конеч-остей. Количество таких больных в ангиологических стационарах достигает 5% от общего числа пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий <ошкин В.М., 1996). Поскольку при критической ишемии особенно часто име-гся дистальная форма поражения артериального русла конечности, перспекти-ы традиционного реконструктивного хирургического вмешательства у таких ольных весьма ограничены.

Проблемы хирургии периферического артериального русла при облите-ирующих поражениях сосудов нижних конечностей постоянно дискутируются а многочисленных международных Форумах по реконструктивно-ластической и сосудистой хирургии (Европейский Консенсус — Берлин 1989, 7-й Всемирный конгресс Международного общества ангиологов — Лондон 995, 9-ая Международная конференция Российского общества ангиологов и осудистых хирургов — Саратов 1998, 1-й Конгресс Общества Реконструктив-ых Пластических и Эстетических хирургов — Москва 1998, а также практиче-ки все съезды микрохирургов) и в мировой литературе (Затевахин И.И. 1993; [окровский A.B. 1995, 1997; Ravioli С.А. et al. 1982; Dunlop Р. et al. 1995; Van ioor H. et al. 1995). Это обусловлено тем, что облитерирующие поражения ар-ерий нижних конечностей, «помолодев», инвалидизируют людей наиболее рудоспособного возраста (Леменев В.Л. с соавт. 1989, Морозов K.M. 1997, Van тоогН. et al. 1995).

Широкое внедрение в сосудистую хирургию микрохирургической техни-и позволило формировать анастомозы с артериями диаметром 1,5 - 2,0 мм Крылов B.C. 1983, Дрюк Н.Ф. 1986, Петровский Б.В. 1991), однако, в болыпин-тве случаев при поражении дистального артериального русла конечности про-[звести больному традиционное шунтирование из-за высокого периферическо-о сопротивления не представляется возможным, а современные способы эндо-аскулярной дезоблитерации артерий (механическая, УЗ- и лазерная эндарте-1Эктомия, транслюминальная баллонная вазодилятация со стентированием) эф-зективны лишь при поражении магистральных артерий проксимальнее зоны рифуркации подколенной артерии (Кунгурцев В.В. 1998).

Множество предложенных разными авторами хирургических и парахи-|ургических методов лечения этой патологии либо малоэффективно, либо не-

выполнимо у больных, имеющих гнойно-нскротические изменения ишемизиро-ванной стопы.

Обнадеживающие результаты дала непрямая реваскуляризация ишемизи-рованной конечности большим сальником (№зЫтига А., 1977; Думпе Э.П., 1983 с соавт.; Затевахин И.И. с соавт., 1989) и кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины (Дрюк Н.Ф., Павличенко Л.Н., 1994). Однако, методы непрямой реваскуляризации мышечным лоскутом при «этажных» окклюзиях или поражении дистального артериального русла конечности в медицинской литературе очень мало освещены, операции по перемещению сложных свободных васкуляризированных комплексов тканей при критической ишемии конечности выполняются весьма редко и лишь в единичных клиниках, нет четкого представления о показаниях к тому или иному виду непрямой реваскуляризации, а также концепции сочетанного применения методов прямого и непрямого восстановления кровообращения в страдающей от ишемии конечности.

До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы предоперационной подготовки, тактики выбора и проведения реконструктивных ре-васкуляризирующих оперативных вмешательств, пластики постнекрэктомиче-ских дефектов ишемизированной стопы, послеоперационного ведения больных. Недостаточно при этом изучены показания и эффективность применения ГБО, озонотерапии, методов экстракорпоральной детоксикации и иммунокорреги-рующей терапии в терминальных стадиях заболевания.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Значительно расширить возможность и радикально улучшить результаты хирургического лечения пациентов, страдающих окклюзирующими заболеваниями периферических артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании данных комплексных методов исследования, обеспечивающих достоверную оценку морфо-функционального состояния артериального русла нижних конечностей, разработать классификацию окклюзирующих поражений инфраингвинальных артерий для выработки показаний к различным видам хирургического вмешательства.

2. Оптимизировать предоперационную подготовку пациентов с внедрением методик коррекции иммунного статуса, озонотерапии и гидропрессивной обработки имеющихся трофических и некротических ран.

3. Широко внедрить в практику хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей методы непрямой реваскуляризации ишемизированной конечности с микрохирургической аутотрансплантацией сложных комплексов

аней и на основе этого разработать новые методы реваскуляризации пора-:нной конечности и пластики ишемизированной стопы после некрэктомии. Создать программу послеоперационного ведения больных в зависимости от ренесенной операции, с учетом имевшихся и возникших расстройств иммун-(го статуса пациентов и в соответствии с оценкой послеоперационного со-ояния ишемизированной стопы.

Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных видов хирур-ческого лечения окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с фажением периферического сосудистого звена нижних конечностей для (енки прогрессирования основного процесса и эффективности произведенного чения.

На основании анализа результатов различных реконструктивно-пластических серативных вмешательств при поражении дистального артериального русла 1жних конечностей разработать рекомендации для практических врачей.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложена рабочая классификация анатомо-функционального состояния »раженного артериального русла нижней конечности, позволяющая стандар-вировать выбор вида реконструктивной реваскуляризации в конкретной си-■ации.

Впервые определена тактика эффективного хирургического лечения >льных, страдающих окклюз1фующими заболеваниями инфраингвинальных псрий с поражением периферического сосудистого звена нижних конечно-ей в стадии «критической ишемии» с использованием микрохирургических гтодик перемещения различных свободных лоскутов васкуляризирующих тка-:й. Представлены патофизиологические механизмы непрямой реваскуляриза-ш ишемизированной конечности.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ сочетающий эф-;кты прямой и непрямой реваскуляризации пораженной конечности при пажных» артериальных окклюзиях (положительное решение от 14.10.99 по явке на изобретение № 98109286/14 от 25.05.98).

Предложен и внедрен в клиническую практику метод хирургического летня облитерирующего эндартериита, позволяющий производить трофиче-;ую реабилитацию пораженных сосудистых пучков с восстановлением в них эгистрального кровотока (положительное решение от 14.10.99 по заявке на ¡обретение № 98109687/14 от 25.05.98).

Оптимизирована тактика предоперационной подготовки больного и его эслеоперационного ведения с учетом дефицита его иммунного статуса с ком-1ексным использованием экстракорпоральной детоксикации, методик озоно-:рапии и гидропрессивной обработки язвенно-некротических тканей у пациен->в в терминальных стадиях хронической ишемии конечностей.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Широкое внедрение в клинике реконструктивных оперативных вмешательств с перемещением свободных сложных комплексов тканей у пациентов с окклюзирующими заболеваниями инфраингвинальных артерий; разработка и внедрение в клиническую практику новых методов реваскуляризации конечности при ее терминальной ишемии, методики пластики стопы после ее некрэкто-мии; оптимизация и стандартизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с применением современных медицинских технологий принципиально изменило концепцию лечения облитерирующих заболеваний периферического артериального русла. Это позволило увеличить удельный вес радикальных реконструктивно-пластических операций при критической ишемии нижних конечностей, обусловленной изучаемой патологией, значительно уменьшить количество ампутаций терминально ишемизированной конечности или дистализировать уровень ампутации, сократить сроки стационарного лечения, снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности. При этом удалось значительно уменьшить инвалидизащпо больных с данной патологией и улучшить качество их жизни.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Перемещенный в позицию мышц ишемизированной голени свободный мяг-котканный аутотрансгтантат, сосуды которого с помощью микрохирургической техники анастомозируют с непораженными патологическим процессом сосудами проксимального региона оперируемой конечности, создает в страдающих от терминальной ишемии тканях конечности новый артериальный бассейн с непораженным сосудистым руслом и артериальным давлением и напряжением кислорода в лоскуте, равном системному. Интегрируясь в окружающие ткани, трансплантированный комплекс служит «биологическим» шунтом между проксимальными и дистальными отделами ишемизированной конечности, что позволяет сохранить ее от неминуемой ампутации.

2. Перемещенный в позицию мышц ишемизированной голени свободный мяг-котканнын аутотрансплантат, после инкорпорации в реципиентной зоне осуществляет своей венозной и лимфатической системами дренаж метаболитов из ишемизированной конечности, купируя тем самым местный метаболический ацидоз.

3. Разработанный метод сочетанной реваскуляризации нижней конечности с диффузной :'эта:1:ной» окклюзией бедренно - подктенно - го пенного артериального сегмента позволяет одновременно использовать эффект прямой реваскуляризации редуцированного артериального русла конечности и непрямой реваскуляризации свободным мышечным лоскутом.

4. Предложенный метод хирургического лечения облитерирующего эндарте-риита и тромбангита путем трофической реабилитации пораженных сосудов конечности способствует восстановлению в них магистрального кровотока, что, наряду с улучшением коллатерального кровообращения, делает значительно

олее эффективной и прямую реваскулярнзацию конечности. . Разработанная методика пластики стопы оперируемой конечности после уда-гния ее некротических тканей позволяет добиться заживления культи стопы и, истализируя уровень некрэтомии, сохранить опороспособность конечности без ротезирования.

. Предложенные схемы предоперационной подготовки пациентов и послеопе-ационного их ведения с исследованием и коррекцией иммунного статуса боль-ых и использованием современных медицинских технологий позволяют значи-:льно уменьшить операционный риск и количество послеоперационных ос-ожнений.

. Разработанные и внедренные в клиническую практику методы реконструк-лвно - пластических васкуляризирующих операций с перемещением на стра-ающуго от терминальной ишемии нижнюю конечность свободных комплексов утотканей у больных с окклюзирующими заболеваниями периферических ар-;рий нижних конечностей позволяют в большинстве случаев сохранить конеч-ость от ампутации, значительно уменьшить инвалидизацию этих пациентов и лучшить качество их жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены на III и IV Всероссийских съездах сердечно сосудистых хирургов (Москва 1996, 1998); на заседании Берлинского Обще-гва хирургов в университетской клинике им. Вирхова (Берлин, 1996); на конвенции ВГМА им. Н.Н.Бурденко «Новое в диагностике и лечении заболева-ий населения центрально - черноземной области» (Воронеж, 1996); на 6-й (XI) 1еждународной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых ирургов (Москва, 1997); на 8-й (XII) Международной конференции Российско-э общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 1998); на III Между-ародном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии зрдца (С-Петербург, 1998); на Первом съезде общества Пластических, Рекон-груктивных и Эстетических хирургов России (Москва, 1998); на Заседаниях оронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 995,1997,1998); на II Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (С-[етербург, 1999).

По результатам выполненных исследований опубликованы 1 монография 25 научных статей, из которых 14 - в центральной и 2 - в зарубежной печати.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

По материалам исследования запатентованы две методики, внедрено 3 ра-ионализаторских предложения, изданы методические рекомендации для сту-ентов и преподавателей кафедры госпитальной хирургии Воронежской госу-арственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, а также для практиче-ких хирургов. 2 методических пособия находятся в печати. Результаты прове-енного исследования внедрены в практическую работу отделения микрохирур-

гии и хирургии сосудов Воронежской областной клинической больницы, отделения хирургии сосудов 8-й городской больницы, ангиологической службы 4-{ городской поликлиники.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственны) исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указател; литературы. Основной текст изложен на 297 страницах, иллюстрирован 91 ри сунком и 24 таблицами. Указатель литературы включает 268 отечественных i 145 иностранных источника (всего - 413).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1989 по 1999 годы в клшшке госпитальной хирургии ВГМА им Н.Н.Бурденко, в отделение микрохирургии Воронежской ОКБ на обследованш и лечении находилось 193 пациента с хронической терминальной ишсмие! нижних конечностей (III-IV ст. по Фонтейну-Покровскому), вызванной окклю зиями инфраингвинальных артерий с поражением дистального артериальной звена нижней конечности. Подавляющее большинство из них - 190 (98,4% составили мужчины от 23 до 61 лет. Средний возраст этих пациентов -44+5,3 года.

Остальные больные - три женщины возраста 45, 57 и 62 лет.

По нозологии распределение произошло следующим образом: облитери рующий эндартериит - 56%, тромбангит(болезнь Бюргера) - 5% и облитери рующий атеросклероз (периферическая форма) - 39%.

136 (70,5%) пациентам произведено 139 реконструктивных реваскуляри зирующих оперативных вмешательств (123 с использованием микрохирургиче ской техники и 16 без таковой) и у 2(1,5%) больных целью реконструктивно; операции была пластика дефекта мягкгос тканей стопы, образовавшегося в ре зультате нагноительного процесса на фоне терминальной ишемии конечности 55 больных в силу различных причин перенесли относительно небольшие one ративные вмешательства, которые мы, понимая их различные патофизиологи ческие механизмы воздействия на кровообращение в ишемизированной конеч ности, все же решились объединить в одну группу по признаку их малотраБма TiriHOCTi! под названием •'<малые« (снмпзтзктомня резекция тачнмх оегчкты вен, эндартерэктомия из глубокой бедренной артерии (ГБА), эндоваскулярна вазодилятация), или прошли курс консервативного лечения.

Все больные на момент поступления в стационар нуждались в назначена наркотических анальгетиков, 87% из них вынуждены были опускать поражен ную конечность вниз несколько раз в течение ночи. Большинство пациента неоднократно получали традиционное консервативное лечение амбулаторно i в стационарах по месту жительства.

Распределение больных на подгруппы по этиологии, средний возраст пациентов и сочетанная патология в этиологических подгруппах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту, этиологии заболевания и имеющейся сопутствующей патологии

Этиологические подгруппы Средний возраст (лет) ИБС Гиперт. болезнь Поражен, других артериальных бассейнов Сахарный диабет Прочие

Обл. эндар- териит и тромбангит 118 чел. (61%) 42±5,1 7(5,9%) 4(4,3%) 3 (2,5%) 6 (5,1%) 2 (1,7%)

Обл. атеросклероз 75 чел. (39%) 49±4,8 15 (20%) 10 (13,3%) 5 (6,7%) 6 (8%) 3 (4%)

Комплексное исследование пациентов с хронической терминальной ишемией нижних конечностей включало в себя клинические, физикальные, рентгенологические, лабораторные, электрофизиологические, морфологические и функциональные методы, а также фотографирование.

Клинические проявления патологии у изученных больных оценивали по внешнему виду пораженной конечности. Принимали во внимание наличие и :тепень некротических и трофических изменений дистальных ее отделов, на-пичие или отсутствие отеков, состояние ствола большой подкожной вены на голени и бедре.

Физикальные исследования представляли собой аускультацшо экстракраниальных артерий, брюшной аорты, ее бифуркации, подвздошных, бедренных и подколенных артерий и определение пульсации артерий инфраингви-нальной зоны в стандартных точках.

Рентгенологические методы исследования включали в себя контрастную ангиографию сосудов пораженной конечности (манипуляцию производили всем пациентам, находящимся в стационаре по поводу терминальной ишемии нижних конечностей в Центре внутрисердечных контрастных исследований аппаратом «ЗппепсЬ», Швеция) и рентгенографию стопы ишемизированной конечно-:ти в случае ее глубоких некротических поражений (исследования выполнялись на рентгенодиагностическом аппарате «Neo-Diagnomax 811-12», Венгрия).

Лабораторные исследования у пациентов осуществлялись с помощы клинических, биохимических, иммунологических и бактериологических мете дов на различных этапах лечения. Для групп оперированных больных это был дооперационный, ранний послеоперационный периоды и период перед выпис кой из клиники; для группы пациентов с противопоказаниями к реконструктш ной реваскуляризирующей операции и консервативно пролеченных больных периоды поступления и выписки. Биохимические исследования венозной кров ишемизированной конечности проводили и после выписки пациентов в срок до 3-х месяцев.

Программа клинического лабораторного исследования включала в сес общий анализ крови и общий анализ мочи. С помощью традиционных биохт мических методик определяли содержанке в крови глюкозы, мочевины, креап нина, амилазы, билирубина (общего, свободного и связанного), общего белка ( фракциями), аминотрансфераз и электролитов. В ревмотестах исследовали es ромукоиды, гексозы, церулоплазмин и С-реактивный белок и сиаловые кисло Определяли содержание в крови холестерина и триглицеридов. В венозной кре ви обеих нижних конечностей (забор крови производили из большой подкол ной вены на стопе или на уровне голеностопного сустава) исследовали уровет молочной кислоты и креатинфосфокиназы. Систему гемостаза исследовали г: коагулограмме (Баркаган 1972).

Иммунный статус пациентов изучали на всех обозначенных выше этапе исследования, а у пациентов, перенесших паллиативную операцию или лечш шихся консервативно, также через 3 месяца после окончания лечения. Оценк иммунного статуса проводили в два этапа (Петров Р.В., 1983). С помощью те( тов первого уровня определяли абсолютное и относительное количество лейке цитов и лимфоцитов крови, абсолютное и относительное число Т- лимфоците и B-лимфоцитов, концентрацию сывороточных глобулинов основных классо фагоцитарную активность лейкоцитов, количество циркулирующих иммуннь комплексов, проводили спонтанный и активированный тесты с восстановлен! ем пнтросинегс тетразолня. Используя тесты второго уровня, изучали субпоп; ляции Т-лимфоцитов. Интерпретацию полученных данных осуществляли с< гласно рекомендациям А.М.Земскова и В.М.Земскова (1993).

Бактериологическое исследование включало в себя посев отделяемого i ран для определения качественного состава патогенной микрофлоры и ее чувс вительности к различным антисептикам, а также изучение обсемененностн ра для оценки эффективности гндроттрессивной обработки и\ озоном.

Электрофизиологические исследования выполняли больным всех труп в начале и в конце лечения и в разные сроки после выписки из стационара (ч( рез 2-3 месяца, через полгода и далее не реже 1раза в год). Использовались ш инвазивные методики: транскутанная полярография, электротермометрия, уль-развуковая сонография и допплерография.

Транскуташгую полярографию выполняли полярографическим монитс ром ТСМ-2 фирмы «Radiometr»(Дания). Определяли парциальное давление ki

орода на тыле стопы ишемнзированной конечности, в области проекции льшой грудной мышцы(температура датчика - 43° С) и пекторально-диальный полярографический индекс.

Электротермометрию кожи пораженной конечности выполняли по сег-нтам (средняя и нижняя треть бедра; верхняя, средняя и нижняя треть пени; проксимальная и дистальная области стопы) отечественным электро-рмометром М ЗОЗК «ЗИЛ» с диапазоном измерений от +16° до +42°С и ценой ления шкалы 0,2 градуса. В случае непрямой реваскуляризации конечности ткотканным лоскутом отдельно производили термометрию лоскута. Темпера-рный мониторинг во время лечения во всех группах больных осуществляли с риодичностыо в 3-4 дня, а у оперированных пациентов еще непосредственно ред операцией и после нее.

Ультразвуковое исследование кровотока по артериям пораженной конеч-сти осуществляли с помощью ультразвуковой диагностической установки 'as о fio 4» фирмы «Sonicaid» (Великобритания). Регистрировали наличие кро-тока, его характер и линейную скорость кровотока (ЛСК). Определяли регио-рное систолическое давление (РСД) на всех уровнях обеих нижних конечно-гй, а также лодыжечно-плечевой индекс РСД (ЛПИ РСД) и глубокобедренно-дколенный коллатеральный индекс, предложенный Boren С.Н. (1980). Его считывали по формуле:

вк-нк гш'~ШГ

где ВК - регионарное систолическое давление в артериях выше колена, а С - давление ниже колена.

На ультразвуковом сонографе «Panther 2002» фирмы «В-К Medical» (Да-я) датчиком с частотой сигнала 8 МГц проводили индикацию кровотока на дней и\или передней берцовых артериях позади медиальной лодыжки и на :ле стопы соответственно с обеих сторон и измерение диаметров просветов их сосудов в режиме «freez». В режиме допплерографии определяли направ-ние кровотока и его линейную скорость. Объемный кровоток по этим артсри-определяли по формуле: OK = 0,471 х ЛСК х d (мл/мин), где ЛСК - линей-я скорость кровотока (см/сек); d - диаметр просвета исследуемого сосуда м); 0,471 - коэффициент пересчета.

Морфологические исследования пограничной области перемещенного на 1емизированную нижнюю конечность мышечного лоскута и окружающих скут тканей произведены у 4 пациентов, перенесших непрямую реваскуляри-цию конечности изолированным комплексом тканей. У двух больных это ста-возможным в результате оказания помощи по поводу травмы реваскуляризи-ваной 2 и 5 лет назад нижней конечности, у двух больных в результате ампу-ции в верхней трети голени оперированной таким же образом 7 и 9 лет назад [жней конечности. Причиной ампутации в одном случае стало отморожение нечности с развившейся затем флегмоной стопы и голени, и в другом случае -

прогрессирование основного процесса с окклюзией артериального сегмеь проксимальнее уровня анастомозов сосудов лоскута.

Для целей обзорной микроскопии срезы окрашивали гематоксилине эозином. Часть материала окрашена толуидиновым синим во фталатном буфе при рН 4,4 и 5,5. При этом идентифицировали популяции тканевых базофило! сульфатированные кислые гликопротеины в структурах межуточного вещее интерстиция мышечного лоскута и в оболочках артерий мышечного типа, тог графически связанных с системой проксимально расположенной питают лоскут артерии.

Микропрепараты исследовали в микроскопе «Студер» при искусствен освещении и увеличении от 3 до 100. Популяция тканевых базофилов клас< фицирована по Быкову Э.Г. (1998).

Статистический анализ числовых данных, полученных в данном иссле.1 вании производили с использованием общих статистических показателей (ср< нее значение, ошибка средней, коэффициент вариации и т.д.) параметрическс и непараметрического критериев достоверности различий Стьюдента, Вилке сона - Манна - Уитни (Гублер Е.В., 1978; Ллойд Э., Ледерман У., Тюрик Ю.1 1989). Кроме того, руководствуясь целью исследования, для расчетов сумм; ной сохранности шпемизированной конечности от ампутации, для выявлен надежности проведенного лечения и степени риска ампутации после него щ меняли кумулятивный анализ (Мелник М., 1983) и метод множительных оцеь Каплана - Мейера (Кокс Д.Р., Оукс Д., 1988).

Функцию надежности рассчитывали по формуле Каплана - Мейера: dj

F (t) = П (1--) при t j < t, где F - множительная оценка Каплана - Мейера;

rj

г j - число объектов (больных), наблюдавшихся в момент t j,

d j - число объектов (больных), отказавших (лишившихся нижней кон< ности) в момент t j.

Функцию риска (Н) рассчитывали по формуле: dj

Н (t) = Б — при t j < t. 'j

rvpuMC ТОЮ, ДсШНЫС ПроЬсДСННЫл иСк.ЛСдиБагИш lipCMCldbjicHui в Виде it

тограмм и графиков.

Расчеты проведены на ПВЭМ «Пентиум-200» с использованием унивс сапьного статистического пакета «STATGRAPHICS Phis for Windous 2.1» ф[ мы «Manugistik, Inc.» (США) согласно современным рекомендациям (Тюр Ю.Н., Макаров А.А., 1998), а также вспомогательных программ доцента BI Минина Л.А.

фотографирование с согласия пациентов производили на всех этапах л чения и после выписки больного из стационара.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОСТУПИВШИХ БОЛЬНЫХ, ВЫБОР ТАКТИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

В изученных группах пациентов нам не удалось проследить четкой взаимосвязи показателей клинических лабораторных исследований с этиологией поражающего артериальное сосудистое русло процесса и с его локализацией. В обеих этиологических подгруппах у 14 больных имелась гипохромная анемия, а у 52 пациентов, имеющих некротические или язвенные изменения на стопе отмечались лабораторные признаки имеющегося воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влепо, некоторое повышение СОЭ). Умеренно ускоренная СОЭ без сопутствующего лейкоцитоза выявлена еще у 39 больных обеих подгрупп. Однако у 45 пациентов, поступавших в стационар с обострением эндартериита или тромбангнта, что априорно выявлялось клинически и по анамнезу, наблюдалось резкое повышение СОЭ (в среднем до 33+4 мм в час) даже при отсутствии выраженных трофических изменений на стопе.

Большинство биохимических лабораторных тестов также не обнаружили зависимости от причины и распространенности окклюзирующих поражений. У 79,5% больных, поступающих в стационар по поводу терминальной ишемии нижних конечностей отмечена гипо- и диенротеинемия, требующие коррекции.

Исследуемые показатели липндного обмена (общий холестерин и триг-лицеридьг) оставались в пределах нормы у всех, страдающих ангиитами. В группе больных атеросклерозом в 54% случаев они были близки к нормальным, у остальных же на фоне нормального или слегка повышенного содержания в сыворотке крови общего холестерина отмечалось повышенное содержание сывороточных трнглиперндов.

Некоторое исключение представил анализ результатов исследования рев-мотестов, который выявил выраженную активность процесса у 45 пациентов, имевших обострение аигнита (у этих же больных, отмечено значительное ускорение СОЭ), в то время как у остальных больных обеих этиологических подгрупп эти показатели оставались в пределах физиологической нормы или несколько повышенными, находясь в соответствии с показателями СОЭ.

Оценка системы гемостаза не выявила достоверных различий в показателях коагулограммы в разных группах больных. В целом у наших пациентов по величинам АЧТВ. тромбпнового времени и нротромбинового индекса (ПТИ) наблюдалась тенденция к гпперкоагуляции, а по показателям гематокрита -к сгущению крови.

Этио-патогенетические различия в нозологии окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей, делают безусловно необходимым деление больных на этнологические подгруппы. Это помогает дифференцированно подходить к консервативному лечению и предоперационной подготовке пациентов. Однако, для правильного выбора тактики оперативного лечения этих за-

болеваний, особенно в терминальной их стадии, когда времени на реализацию эффекта реваскуляризирующего оперативного вмешательства почти нет, необходим скрининг больных в зависимости от распространения и локализации об-литерирующего поражения.

В связи с этим, на основании анализа результатов физикального, рентгенологического (артериография) и элекрофизиологического (ультразвуковая допплерография) методов исследования, нами предложена рабочая классификация анатомической формы поражения артериального сосудистого русла нижней конечности:

1 ТИП - БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-ГОЛЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ «ЭТАЖНЫЕ»:

ТА- Окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии и 2-х артерий голени, единственная артерия голени (с локальными участками стенозирования или без таковых) прослеживается на ангиограмме до голеностопного сустава: или окклюзия ПБА. подколенной артерии и Rcex артерий голени, но со «слепым» сегментом трифуркации подколенной артерии и 2-х прослеживающихся до средней трети голени частично пораженных ее артерий.

I Ас - при вариантах I А имеется поражение единственной оставшейся артерии голени в нижней трети и артерий стопы.

I Б - Варианты I А, но с поражением глубокой бедренной артерии (ГБА) и\или общей бедренной артерии (ОБА) в области бифуркации.

I Бс - при вариантах IБ имеются поражения артерий стопы.

I В - тотальное поражение ПБА, подколенной артерии и всех артерий голени.

I Вс - при вариантах IВ имеются поражения артерий стопы.

II ТИП - ПОРАЖЕНИЕ ПОДКОЛЕННО-ГОЛЕННОГО СЕГМЕНТА:

II А - поражение подколенной артерии в области трифуркации или выше щели коленного сустава и 2-х артерий голени при непораженной или незначительно пораженной единственной ее артерией, прослеживающейся до голеностопного сустава; поражение подколенной артерии выше щели копейного сустава и всех артерий голени, но со «слепым» сегментом трифуркации и 2-х артерий голени, которые прослеживаются на ангиограмме до ее средней трети.

II Ас - варианты II А с поражением единственной оставшейся артерии голени в нижней трети и артерий стопы.

IIБ - тотальное поражение подколенно-голенного артериального сегмента.

II Бс - вариант IIБ с поражением артерий стопы.

III ТИП' - ПОРАЖЕНИЕ ГОЛЕНО-С-ТОПНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА (ДИСТАЛЬНЫЙ ТИП):

III А - окклюзия артерий голени в средней и нижней ее трети.

III Ас - окклюзия артерий голени и стопы.

III Б - поражение только артерий стопы.

Согласно предложенной классификации больные распределены следующим образом (таблица 2):

Таблица 2

Распределение больных по группам в зависимости от локализации поражения артериального русла нижней конечности и произведенного вмешательства

Количество Количество Количество

Тип Общее пациентов, пациентов, пере- пациентов,

поражения количество перенесших несших «малые» получавших

пациентов реконструкт. операцию оперативные вмешательства консерват. лечение

I А 25(1жеищ.) 16 4 5

I Ас 9 6 2 1

1Б 22 14 5 3

1 I Бс 5 3 1 1

IB 4 4 — —

I Вс 3 3 — —

Итого 68 46 12 10

IIA 31(1женщ.) 21 6 4

II II Ас 11 8 2 1

II Б 20 17* 2 1

11 Бс 13(1женщ.) Л** 1 1

Итого 75 57 11 7

1П А 21(2с.д.) 15 3 3

III III Ас 19 14 j 2

III Б 10(2с.д.) 6 4 —

Итого 50 35 10 5

Всего 193 138 33 22

I больному из этой группы оперированы обе нижние конечности * - 2 больным из этой группы оперированы обе нижние конечности, д.- больные, страдающие сахарным диабетом и диабетической анпюпзтие/i.

Соотношение этиологических подгрупп с распределением больных по ипам поражения представлены в таблице 3:

Таблица 3

Этиологические подгруппы и тип поражении артериального русла нижней конечности

Тип поражения Обл.эндартериит Обл. атеросклероз

и количество больных и тромбангнт

1(68) 28 40

11(75) 43 32

III (50 ) 45 3

81% больных имели некротические изменения или длительно незаживающие язвы пальцев и других отделов стопы ишемизированной конечности. При бактериологическом исследовании посевов отделяемого из ран и язв у 97 пациентов обнаружены патогенные штаммы стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, а также ассоциации патогенной микрофлоры. При этом обсемененность ран у этих больных составляла от 103 до 106 микробных тел в 1 г тканей.

Результаты электрофизиологических методов исследования пациентов различных групп до начала лечения приведены в таблице 4.

Таблица 4

Дачные члектрофизиологических методов исследования пациентов с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от тина поражения артериального русла до лечения М ± м (р < 0.05)

Тип Дистально- ГБИ

поражения проксим. Тс р02 ППИ ЛПИ (исследовали

градиент мм рт Тс р02 РСД группы I Б, I

ст. Бс)

I 8,1+1,5 0,33±0,0 0,48±+0,07 (19чел) 0,26±0,04

9,2±4,7 0,13+0,0 7 (8 чел)

II 8

1П А 0,37+0,0 исследования

III Ас 8,3+1,4 5 не проводили

ШБ 20,3±4,5 0,27±0,0 6 0,85±0,0 9

Оценка результатов обследования больных всеми представленными выше методами позволила констатировать факт наличия у них терминальной ишемии пораженной облитерирующим заболеванием конечности, что является показанием к реконструктивной реваскуляризнрующей операции, если речь идет о спасении конечности.

Среди наших больнь'х традиционно? (чуитиппианир бмто возможно провести (и то не всегда в классическом варианте) лишь у больных I А, I Б и II А групп, а это только 31,7% пациентов.

Как известно, консервативное лечение в такой ситуации почти не дает эффекта. «Малые» оперативные вмешательства (симпатэктомия, резекция задних берцовых вен, эндоваскулярная дилятация сегментов поверхностной бедренной и подколенной артерий, дезоблитерация и пластика ГБА) в терминальных стадиях ишемии конечности, имеющей и поражение периферического ар-

термального русла, чаще всего паллиативны и далеко не всегда дают положительный результат.

Итак, при критической ишемии нижней конечности, вызванной субтотальной или тотальной облитерацией дистального артериального звена (артерий голени и стопы), единственной альтернативой ампутации конечности являются нестандартные виды оперативных вмешательств, направленных на ее непрямую реваскуляризацию.

Анализ целого ряда способов таких операционных пособий, подробно изложенный в 1-й главе диссертации, и собственный опыт оперативного лечения вышеназванной патологии убедил нас в высокой эффективности использования для достижения этой цели микрохирургической аутотрансплантации на пораженную конечность свободного (изолированного) мягкоткапного комплекса - аутотрансплантатов широчайшей мышцы спины (J1IHMC), передней зубчатой мышцы (ЛПЗМ), большого сальника. Мы считаем это оперативное вмешательство, выполняемое в клинике с предложенными нами модификациями, операцией выбора в обсуждаемой ситуации (группы пациентов I В, I Be, II Б, II Бс, III A, III Ас).

В случаях I Ac, I Бс, II Ас и частично I A, I Б и II А, когда в скомпрометированном окклюзирующим процессом артериальном русле голени остаются «слепые» сегменты берцовых артерий протяженностью на треть голени, пригодные для анасгомозирования, но при этом дистальное артериальное звено диффузно поражено и в силу этого значительно редуцировано, целесообразно производить предложенную нами сочетапную реваскуляризацию конечности-аутовенозное шунтирование с «разгрузкой» байпаса в Л1ЛМС, что включает в себя преимущества обоих видов восстановления кровообращения в конечности.

В тех ситуациях, когда терминальная ишемия нижней конечности была вызвана окклюзией артерий голени в нижней трети и артерий стопы (группы пациентов III Ас и III Б), наряду с перемещением на голень и стопу мягкоткан-ного лоскута, мы выполняли и артериализацшо вен стопы, сопоставляя эффективность каждого метода.

Относительным показанием к непрямой реваскуляризации пораженной конечности мягкотканпым лоскутом следует считать ишемию, вызванную окклюзией артерий стопы (группа больных. III Б). У этих пациентов выбор такшки оперативного вмешательства должен определяться путем сравнения микрохирургических и традиционных методик по таким критериям как сроки лечения, тпчрмятичногтк риск возникновения осложнений и неудачного исхода.

Во всех случаях одновременно с реваскуляризирующей операцией мы считаем целесообразным производить внебрюшинную поясничную симпатэк-томию на стороне ишемизированной конечности. Мы не отступали от этого правила даже у пациентов с очень низким ЛПИ РСД (0,3 и ниже). Хотя, безусловно, эта операция, выполненная в подобной ситуации изолированно, в силу известных патофизиологических механизмов критической ишемии может дать лаже отрицательный результат. Единственным исключением стали больные,

которым в зоне предполагаемой симпатэктомии уже производили какие-либо оперативные вмешательства.

В вопросах оперативной тактики существенную роль играет оценка состояния тканей ишемизированной стопы. В группе больных, которым планируется реконструктивное оперативное вмешательство, мы считаем целесообразным производить некрэктомию пораженных отделов стопы во всех случаях, кроме тех, когда у пациентов имеются акральные некрозы или трофические раны без некрозов. В случаях непрямой реваскуляризации мягкогканным лоскутом или при сочетанной реваскуляризации, когда после некрэктомии стопы для формирования ее культи не хватает собственных тканей, мы используем для пластики перемещенный лоскут. Дефекты мягких тканей стопы, остающиеся после некрэктомии проксимальных и подошвенных отделов стопы или после вторичной обработки трофических ран стопы, также целесообразно закрывать перемещенным лоскутом. У пациентов, перенесших прямую реваскуляризацию, подобные дефекты гранул"руют. после чего этим больным производят ауто-дерматопластику расщепленным кожным лоскутом.

Больным, перенесшим малые оперативные вмешательства, также необходимо производить некрэктомии и малые ампутации стопы, однако в этих ситуациях можно рассчитывать только на собственные ткани пациента, что заставляет производить ампутации сегментов стопы более проксимально. К сожалению, отсутствие возможности выполнить этим пациентам реваскуляризацию пораженной конечности не дает оптимизма в прогнозах на заживление культи.

Больным, которых в силу различных причин (главным образом противопоказания к оперативному вмешательству) возможно лечить лишь консервативно, малые ампутации производить бесперспективно. Ампутации в этой фуппе пациентов в зависимости от степени и локализации поражения артериального русла необходимо выполнять на уровне средней трети бедра и верхней грет;; голени.

Тактика оперативного лечения пациентов, страдающих диабетическими знгиопатиями с декомпенсацией кровообращения в голени и стопе ишемизированной конечности, по нашему мнению, не должна отличаться от таковой у больных с поражениями дистального артериального русла конечности другой этиологии. Однако, у таких пациентов мы счигаем необходимым производить пластику постнекрэктомических дефектов стопы по возможности не местными тканями, а перемещенным аутотрансплантатом в случае, если предполагается иеппямяя или сочетанная реваскуляризапия конечности. У больных, имеющих на фоне сахарного диабета микроангиопатии без поражения артерий голени, следует планировать пластику раневых дефектов стопы изолированным кожно-фасциалышм лоскутом, при этом для закрытия дефектов подошвенной части наиболее удобен лучевой лоскут предплечья с реиннервацией его в реципиент-ной зоне.

Абсолютными противопоказаниями для реконструктивной реваскулярн-зирующей операции и, в первую очередь, для микрохирургической аутотранс-

плантации на ишемизированную нижнюю конечность свободного комплекса тканей и сочетанной реваскуляризации мы считали:

1. Наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии, исключающей возможность выполнения длительной и достаточно травматичной операции;

2. Наличие острого нагноительного процесса в зоне предстоящего оперативного вмешательства или влажной гангрены с распространением на проксимальную треть стопы и область голеностопного сустава.

Относительным противопоказанием к выполнению подобных операций является наличие у больного неподдающейся медикаментозному лечению мерцательной аритмии (особенно тахиформы), а также плохо коррегирующиеся нарушения свертывающей системы крови.

Говоря о противопоказаниях к радикальному оперативному вмешательству по восстановлению в пораженной конечности адекватного кровообращения, необходимо добавить, чго по нашему глубокому убеждению, нецелесообразно производить эти операции пациентам, не отказавшимся от курения.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ, ПРОБЛЕМЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Больные, поступавшие в клинику по поводу критической ишемии нижних конечностей, как правило, проходили долгий путь лечения по месту жительства. Чаще всего оно было малоэффективным, и большинство пациентов, устав от изнурительной боли и отчаявшись дождаться каких-либо улучшений состс чшч пораженной конечности, были готовы согласиться на ее ампуташто, _ ственный способ избавления от своих страданий. Мы начинали лечение с коррекции внутренней среды организма до состояши нормоволемнческой гемоди-люции; компенсации белковых потерь и с адекватного обезболивания, так как мы придаем большое значение патофизиологическому причинно-следственному процессу: боль спазм периферического сосудистого русла —> усиление ишемии и местного метаболического ацидоза —>боль.

Больным, имеющим некротические изменения или длительно незажи-пающие раны па стопе пораженной конечности до появления результатов посевов отделяемого на имеющуюся флору и ее чувствительность производили перевязки с растворами антисептиков широкого спектра действия. Если в некро-тизированных тканях не наблюдалось острого гнойного процесса, антибактериальные препараты не назначались. Всем больным при поступлении с целью улучшения процессов микроциркуляции в ишемизированной конечности назначали магнитотерапию пораженных голени и стопы (аппарат «Сердолик 10-02»).

Проводя коррекцию внутренней среды организма, мы, учитывая имего-

щееся у большинства больных сгущение крови и тенденцию свертывающей системы крови к гиперкоагуляции, уделяли значительное внимание реологическим свойствам крови.

Всем больным, страдающим эндартериитом или тромбангитом, в стадии обострения процесса, при показателях СОЭ выше 18 мм в час и ревмотестов в 1,5 - 2 (и более) раза выше нормы, проводили лечение глюкокортикоидными гормонами по схеме Абуговой или пульс-терапию.

В последнее десятилетие в нашей клинике широко применяется лечение пациентов, страдающих облитерирующими заболеваниями артериального русла конечностей, растворами озона, которые при парентеральном использовании оказывают неспецифическое иммуномодулирующие и антигипоксическое воздействие, улучшают реологические свойства крови (Булынин В.И., Глухов А.А., 1998). Нашим пациентам мы проводили внутривенные и внутриартериальные инфузии физиологического раствора, содержащего 500 мкг озона в 1 литре.

Поскольку все поступавшие к нам для лечения терминальной ишемии конечности больные имели выраженные нарушения иммунного статуса (об этом подробно изложено в 7-й главе диссертации), большинству из них (опытные группы) проводили иммунокоррекцию различными препаратами. Для целей нммуномодуляции и альтернативной иммунокоррекции использовали: левами-зол, метилурацил и рибонуклеинат натрия, тимусные препараты, гемодез, озо-нотерапию, плазмаферез с ультрафиолетовым (АУФОК) и лазерным облучением крови.

Большинство наших больных (81%) имели некротические или трофические поражения дистального отдела страдающей от облитерирующего процесса конечности. Причем только 27,6% из этой группы больных имели акральные некрозы пальцев стопы и 7,9% сухие некротические изменения пальцев стопы и ее дистальных отделов. В остальных случаях имелись инфицированные или гнойные, сопровождающиеся влажными некротическими изменениями раны с микстной флорой и значительной обсемененностью. Все это создавало серьезные трудности не только для планирования некрэктомии и пластики оставшейся культи, но и для самого проведения реваскуляризирующей реконструкции.

Стараясь решить эту проблему наиболее эффективно, мы проводили гид-ропресснвную санацию некротических и трофических раневых дефектов ише-мизированной стопы наших пациентов антисептическими средствами с учетом чувствительности к ним флоры и озонированными растворами с помощью разработанного в клинике устройства для гипропрессивной обработки ран УГО-1.

Результаты бактериологического исследования ран больных, лечившихся традиционно и с использованием гидропрессивных методик, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты бактериологического контроля ран больных, лечившихся традиционно и с использованием гидропрессивных методик

Традиционное Гидропресснвна Гидропрессивная

Бактериологи- лечение(Юдней) обработка ран обработка ран

ческое (п=21) в теч. 4 дней в теч. 4 дней

исследование (кол-во больных) а\септиком(п=38) озоном (п=42)

(кол-во больных) (кол-во больных)

Рост микробов: ДО ПОСЛЕ До ПОСЛЕ До ПОСЛЕ

«сливной» 7 — и — 12 —

массивный 10 5 20 — 25 —

умеренный 2 4 4 2 3 1

един.колонии 2 4 3 16 2 13

посев стерилен — S — 20 — 2S

Обсемсненность

раны 101-10Ü 103-104* 104-106 102* 104-106 102*

*- значения, достоверно отличающиеся от исходных (р < 0,05)

Оценка представленных результатов позволяет констатировать факт безусловного превосходства гидропрессивных методик обработки ран над традиционными.

В нашей клинике для лечения критической ишемии нижних конечностей у пациентов, которым невозможно произвести реваскуляризирующую операцию, наряду с традиционными методами, для улучшения реологических свойств крови, а также с целью иммунокоррекции мы использовали сочетание методов плазмафереза, ультрафиолетового и лазерного облучения кров", внутривенную инфузию растворов озона, а также внутриартериальное (в a. epigástrica inferior на стороне ишемизированной конечности) введение растворов озона.

При использовании в лечении плазмафереза и облучения крови получен иммуномодулируюший эффект, уменьшение ишемического отека конечности. некоторое уменьшение боневП|'0 сннарома Достоверных изменений в показателях свертывающей системы крови, кислотно-щелочного баланса венозной крови ишемизированной конечности и содержания кислорода в дистальных ее отделах не отмечено.

У больных, которым проводили парентеральную озонотерапию, наблюдалось увеличение напряжения кислорода в тканях стопы, уменьшение местного метаболического ацидоза, причем этот эффект был более выражен при внут-риартериальном введении озона.

Соответствующие данные, полученные нами в процессе исследовании, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей напряжения кислорода (Тс р02), пекторально-педального индекса (ПЛИ) тыла стопы ишемизированпой конечности и некоторых показателей кислотно - щелочного состояния (рН и БЕ) венозной крови ишемизированпой конечности у больных, получавших парентеральное лечение озоном М± м (р < 0,01)

Показатель В/венные ннфузмн озонз п=10* В/артериальн. инфузни озоня п=10

До леченн После курса озонотерапии До лечения После курса озонотерапии

Тс р02 (мм рт.ст.) 9,6±4,2 22,3+4,5 9,1±3,1 25,713,3

ПЛИ 0,1310,09 0,30+0,06 0,1210,05 0,3510,04

РН 7,27+0,03 7,30+0,03** 7,2610,02 7,32+0,03**

ЧЕ -7,6±2,1 -5,2±1,8** -8,111,7 -4,4+2,0**

* - в эту группу включены 4 пациента, готовящихся к реваскуляризирую

щей операции.

** - значения, достоверно отличающиеся от исходных (р < 0,05).

При исследовании влияния озонотерапии на систему гемостаза у пациентов, независимо от способа озоновых инфузий, наблюдалось увеличение времени свертывания крови на 5%, уменьшение протромбинового индекса на 11%, снижение содержания фибриногена в плазме на 35% (р < 0,05).

Эти данные позволяют утверждать, что после парентеральной озонотерапии происходит увеличение кислородообеспечения в ишемизированных тканях, улучшаются реологические свойства крови.

Таким образом, комплекс патогенетически обоснованного консервативного лечения хронической критической ишемии нижней конечности у пациентов с окклюзирующими заболеваниями ее артерий, позволяет провести адекватную подготовку таких больных к достаточно травматичной и продолжительной ре-васкуляризирующей реконструкции, а больным, которым эти оперативные вмешательства не могут быть выполнены, уменьшить степень ишемии страдающей конечности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЕЕ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

Количество и характер реконструктивных реваскуляризирующих оперативных вмешательств, выполненных больным, имеющим окюпозирующие заболевания инфраингвинальных артерий с поражением дистального артериаль-

ного звена в стадии критической ишемией нижних конечностей представлены в таблице 7.

Таблица 7

Количество и характер реваскуляризирующих оперативных вмешательств в различных группах больных, страдающих окклюзирующими заболеваниями периферических артерий нижних конечностей в стадии терминальной ишемии

ТИП ПОРАЖЕНИЯ ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Бедренно-дистальн. А-Ушунт Сочетанная реваскуля-рнзапня Реваскуляризация мягкотканным лоскутом Артери-алпзация Пластика стопы (лучев. лоскут)

ЛШМС ЛПЗМ Б.сальник

I IV 15f12wKT)* 1 — — — —

1Ас — 6 — — — —

1Б 13(9 мхт) 1 — — — — —

1Г,с — 3 — — — — —

IB — — 2 1 1 — —

IBc — — 1 — 2 — —

Итого в I гр. 28(21мхт) 11 3 1 3 — —

II 11А 16(11 мхт) 2 — — — —

IIAc — 5 3 — — — —

ИБ — — 10 6 2 — —

ИБс — — 11 — 2 — —

Итого во 11 гр. 16(11мхт) 7 27 6 4 — —

IIIA — — 12 2 1 — —

Ш ШАс — — 4 — 2 8 —

' I1IF» ' 1 — 1 7 2

Итого в III гр. — 17 j 2 1 4 10 2

Всего 44 18 + > | У f » > у п 11 1

ЛШМС - лоскут широчайшей мышцы спины.

ЛПЗМ - лоскут передней зубчатой мышцы.

- в скобках указано количество прямых аутовенозных реваскуляризаций, выполненных с микрохирургической техникой.

** - единственная прослеживающаяся на ангиограмме артерия голени у этих больных была стенозирована, четкообразно изменена и не пригодна для анастомозирования.

В представленной таблице первую позицию занимает информация о шунтирующих операциях, обеспечивающих прямую реваскуляризацию ишемизиро-ванной конечности. Имея свой опыт проведения прямой реваскуляризации нижней конечности, считаем важным отметить, что, в силу прямой зависимости надежности работы шунта от состояния дистального артериального русла конечности, эти операции должны выполняться по строгим показаниям, ограничивающим использование классического варианта этого вмешательства в случаях распространенного поражения артерий голени и стопы. Мы спишем, что создаваемая в такой ситуации артерио-венозная фистула существенно не пролонгирует работу шунта, и в этих случаях необходимо прибегать к сочетанной реваскуляризации (техника ее выполнения описана ниже). Сосудистые анастомозы дистальнее трифуркации подколенной артерии последние 8 лет мы выполняем только с использованием микрохирургической техники и убеждены, что это делает реваскуляризацию значительно надежней.

При субтоталыюм и тотальном поражении дистального артериального русла нижней конечности мы выполняли непрямую реваскуляризацию ишеми-зированной конечности путем микрохирургической аутотрансплантации на ее голень и стопу изолированного мягкотканного комплекса. Для этого использовали лоскут широчайшей мышцы спины (ЛШМС), лоскут передней зубчатой мышцы (ЛПЗМ) и большой сальник.

Эти оперативные вмешательства имеют единый патогенетический смысл. Их целью является создание в ишемизированных тканях нижней конечности нового артериального бассейна с непораженным сосудистым руслом и артериальным давлением, а также напряжением кислорода в нем, равными системным показателям. Интеграция аутотрансплантата в ишемнзированную конечность создает объединенное артериальное русло лоскута и окружающих тканей, которое снабжается через сосудистую ножку лоскута из непораженных облитери-рующим процессом проксимальных артериальных магистралей.

При некотором разнообразшт технических приемов, используемых в этих оперативных вмешательствах, общий план операции был единым и включал в себя 5 основных этапов, представленных схематически на рисунке 1.

Мы использовали ЛШМС для непрямой реваскуляризации нижних конечностей у больных всех групп, кроме I А, I Ас, I Б и I Бс, то есть во всех случаях, когда имелась тотальная окклюзия поверхностно-бедренно - подколенно -голенного, или подколенно - голенного сегментов, или только артерий голени с поражением артерий стопы и без такового, а также, если единственная, прослеживающаяся на ангиограмме артерия голени была диффузно поражена (табл.7)

В случае отсутствия необходимости в некрэктомии стопы или, если не-крэктомия пальцев или дистальных отделов стопы предполагалась позже, а формирование культи возможно было произвести местными тканями, оперативное вмешательство начинали со 2-ого этапа.

Рис. 1. Последовательность этапов операции непрямой реваскуляризации ишемизированной конечности изолированным мягкоткатплм аутотрансплантатом с некрэктомией дистального отдела стопы и формированием культи с использованием перемещенного лоскута.

Если больному планировали произвести некрэктомию стопы с одномо-ентной пластикой ее культи или образовавшегося подошвенного или тыльного гфекта тканей ЛШМС, то 1-й операционный этап начинался в «гнойной)) опе-зцнонной. Во время некрэктомии удаляли только некротизированные и изме-гнные ткани, культю стопы или рану, оставшуюся после некрэктомии, не уши-щи, тщательно обрабатывали растворами антисептиков и укрывали салфетка-

ми, обильно смоченными этим же раствором, а затем - стерильной полиэтиленовой пленкой и стерильным бельем. Больной в состоянии наркоза транспортировался в микрохирургическую операционную в сопровождении анестезиолога и анестезистки.

Во второй операционной пациенту выполняли стандартную симпатэкто-мию 2 и 3 поясничных ганглиев. Затем проводили ревизию и мобилизацию ре-ципиентных сосудов. Магистральную артерию мобилизовали для будущего анастомоза с артериальным элементом лоскута, не менее, чем на 10-12 см про-ксимальнее начала имеющейся окклюзии. Для венозного анастомоза выбирали комитантную вену на любом, удобном для анастомозирования, уровне. У больных с типами поражения артерий конечности I В и I Вс, II А и II Ас (при диффузном поражении единственной оставшейся артерии голени), II Б и II Бс выделяли большую подкожную вену на голени оперируемой конечности с целью формирования из нее аутовенозной вставки для удлинения артерии лоскута.

Формируя аутотрансплантат на базе широчайшей мышцы спины, инфильтрировали его сосудистую ножку 0,25% раствором новокаина, удаляли перимизий, кожный элемент адаптировали под ностнекр-эктомический дефект стопы либо выкраивали его в виде элипса для ушивания раны голени без натяжения.

Производя подготовку реципиентного ложа на голени и стопе ишемизи-рованной конечности, выполняли широкую фасциотомшо и удаляли перимизий со всего мышечного массива в области предполагаемого контакта с аутотранс-плантатом.

У пациентов, страдающих облитерирующим эндартериитом или тромбан-гитом, рассекали сухожильную дугу камбаловидной мышцы с тем, чтобы обнажить пучок задних болыпеберцовых сосудов, которые затем выделяли до зоны голеностопного сустава. Этим достигалась декомпрессия сосудистого ложа, а в дальнейшем, размещенный в непосредственном контакте с пораженными сосудами ЛШМС, способствовал их трофической реабилитации (положительное решение от 14 10 09 по заявке на изобретение .№> 9810%87\14 от 25 05 98) С этой же целью в дистальных отделах ишемизированной голени и на стопе мобилизовали передние большеберцовые сосуды.

Перемещенный аутотрансплантат фиксировали в подготовленном ложе гак, чтобы его основная мышечная масса приходилась на среднюю и нижнюю треть голени и стопу, в зависимости от того предполагалась или нет пластика стопы с использованием лоскута Наложение анастомозов производили с использованием микрохирургической техники под увеличением от 4 до 6 крат.

Донорский дефект всегда удавалось ушить первично. Подлоскутное пространство и рану донорской области 1-2 суток активно дренировали.

Реваскуляризирующее оперативное вмешательство с использованием ЛПЗМ имеет для выполнения определенные показания. Как правило, ЛПЗМ берется без кожи, донорская зона легко без натяжения ушивается, при этом образуется косметически удовлетворительный кожный рубец. Небольшая толщи-

на мышцы позволяет удобно расположить его в межмышечном пространстве ишемизированной голени, не намного увеличивая при этом ее объем. Все это делает ЛПЗМ незаменимым в хирургическом лечении критической ишемии нижней конечности у женщин. К тому же анатомия сосудов, снабжающих переднюю зубчатую мышцу, позволяет «поднять» ее на васкулярной ножке (если включать в нее подлопаточную артерию) длиной 15-17 см, а это весьма необходимо в случаях, когда большая подкожная вена голени оперируемой конечности облитерирована и непригодна для зставкп п артершс лоскута (болезнь Бюргера). Необходимо отметить также взаимозаменяемость мышечных лоскутов в определенных ситуациях.

Анализируя свой опыт использования большого сальника для непрямой репаскуляризации страдающей от ишемии конечности мы считаем, что по сравнению с мышечными лоскутами, использующимися для этих же целей, он обладает как преимуществами, так и недостатками.

К последним относим необходимость лапаротомии и возможность сопряженных с этим осложнений, а также наличие у сальника серозного покрытия, которое, по нашему мнению, препятствует быстрой инкорпорации его тканей в ишемизированной конечности.

Достоинствами же считаем хорошо выраженную сеть снабжающих его сосудов и большую поверхность, которая позволяет располагать его практически по всей оперируемой конечности, не удлиняя его сосудистую ножку. К тому же сальник удобно размещается в межмышечных пространствах реципиентного ложа голени (оно готовится также, как и для мышечного лоскута) и на тыле стопы. Объемы голени и стопы при этом увеличиваются незначительно, остающиеся неукрытыми кожей пряди сальника легко закрываются через 7-8 дней после операции расщепленным кожным лоскутом.

При акральном типе окклюзии берцовых артерий с поражением артерий стопы (III Ас, III Б тип поражения по предложенной классификации) хирургическое лечение критической ишемии нижней конечности может заключаться в артериализации венозной крови путем шунтирования из бедренных артерий в поверхностную или глубокую венозную системы дистальных отделов голени и стопы. Мы производили артернализацию вен стопы для сравнения результатов и ого метода с эффектом непрямой реваскуляризации конечности мягкоткан-ным лоскутом. Артерио-венозное шунтирование производили из поверностной бедренной или из подколенной артерий в истоки большой подкожной вены на стопе, используя для этого в качестве байпаса реверсированную большую подкожную вену. Клапаны в дистальном отделе вены разрушали путем бужирова-ния и гидравлической дилятации.

Этот метод хирургического лечения терминальной ишемии нижних конечностей, безусловно, менее продолжителен и травматичен. Однако, для обеспечения надежной работы артериализованной вены необходим интраопераци-онный контроль валвулэктомии (Покровский A.B., Чупин A.B.,1998), что не всегда возможно. К тому же эта операция противопоказана пациентам, имего-

щим гнойно-нскротические изменения на стопе.

В тех ситуациях, когда у пациентов с «этажными» окклюзиями артериальных магистралей нижних конечностей сегментарно поражены все артерии голени и стопы (тип поражения сосудов нижней конечности I Ас, I Бс, II Ас и реже - I А, I Б, II А), но при этом можно отыскать хотя бы небольшой фрагмент артерии голени, пригодный для анастомозирования, мы выполняли предложенную нами сочетапную реваскуляризацию нижней конечности (положительное решение 14 от 14.10.99 по заявке на изобретение № 98109286\14 от 25.05.98).

На рисунке 2 представлена схема этой операции.

ОБЩЕБЕДРЕННО - БЕРЦОВОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С "РАЗГРУЗКОЙ" В ЛШМС ПРИ ОККЛЮЗИИ ПБА И СУБТОТАЛЬНОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ

А. & V. TIBIALIS ANT. А. & V. PERONEA А. & V. TIBIALIS POST.'

"ШУНТ НОЖКА ЛОСКУТА

щш*

ЛОСКУТ ШИРОЧАИШЕИ МЫШЦЫ СПИНЫ

Рис.2. Схема сочетанной реваскуляризашш ишемизированнгш конечности

Суть предложенного метода заключается в том, чтобы, «разгружая» шунт, обеспечивающий прямую рсгаскуляри^алию нылсяси консчпостн через се редуцированное дистальное артериальное русло, в ЛШМС, для которого шунт становится источником питания, обеспечить еще и непрямую реваскуляризацию этой конечности лоскутом. Таким образом, кровообращение в оперированной конечности компенсируется непосредственно после вмешательства, а затем продолжает улучшаться в процессе интеграции тканей перемещенного и включенного в шунт аутотрансплантата.

Среди больных, находившихся в отделении микрохирургии по поводу

терминальной ишемии нижних конечностей, 33 пациентам по разным, причинам, были проведены щадящие или, так называемые, «малые» операционные пособия.

Характер оперативного вмешательства зависел от локализации облитери-рующего процесса. Так дезоблитерацию и пластику ГБА проводили пациентам групп I Б и I Бс, транслюминальную баллонную ангипластику выполняли пациентам, у которых сегментарная облитерация поверхностной бедренной или подколенной артерий была протяженностью 3-5 см (II А и 11Ас группы). Внебрю-шинную поясничную симпатэктомию, как операцию, дающую непосредственный эффект периферической вазодилятации, выполняли всем пациентам, ЛПИ РСД которых превышал 0,30. При таковом ниже, чем 0,30, выполняли резекцию ЗБВ, причем у 6 больных (II Б, II Бс и Ш Ас группы) - изолированно, а у 5 пациентов (I А, I Ас, II А, II Ас группы) - в сочетании с снмпатэктомией.

Обработка ран стопы у больных этой группы в предоперационном периоде и тактика ее некрэктомии не отличалась от таковой у пациентов, которые перенесли реваскуляризирующую операцию. Однако, некрэктомии у пациентов этой группы выполняли более проксимально и только в пределах явно жизнеспособных, удовлетворительно кровоточащих тканей. Необходимо добавить, что всем пациентам этой группы проводили стандартное комплексное консервативное лечение, идентичное таковому в группе больных, перенесших рева-скуляризирующие операции. При этом, как одно из важнейших звеньев патогенетического лечения, неукоснительно продолжали и иммунокоррегирующую терапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ИНФРАИНГВИНАЛЬИЫХ АРТЕРИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНЛ

Первые сутки раннего послеоперационного периода наших больных были тосвящены тщательной коррекции их гомеостаза. Исходный статус пациентов, цштельное и довольно травматичное оперативное вмешательство, несмотря на гатраоперационную коррекцию, приводили к выраженной гипо- и диспротеи-)емии. Нормализация онкотического давления у послеоперационных больных шлялась необходимым условием для работы шунта, артериализованной вены, шкроанастомозон и для у човтетворительной перфузии лоскута Корригируя »асстройства водно-электролитного обмена, старались поддерживать у пациен-а состояние нормоволемической гемодилюции. Нормализацию реологических войств крови в первые 7-10 дней после операции проводили по стандартным хемам, используя при этом и небольшие дозы непрямых антикоагулянтов с ,елыо поддержания состояния умеренной пролонгированной гипокоагуляции с оказателями протромбинового индекса 60-65%.

Длительное оперативное вмешательство являло собой значительный

стресс и для иммунной системы пациентов, выраженный дисбаланс звеньев которой имелся и до операции. Поэтому всем больным, которым в предоперационном периоде проводили иммунокоррекцию, ее продолжали неукоснительно по начатым схемам. В этих рамках продолжали и озонотерапию, одновременно используя антигипоксические, бактерицидные и дезагрегантные ее свойства. Если в схеме альтернативной иммуномодуляции пульс-терапию заканчивали до оперативного вмешательства, то начатое лечение по методике Абуговой продолжали и после него.

Всем больным для профилактики инфекционных осложнений назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия (обычно те же, что использовались интраоперационно).

Адекватность перфузии аутотрансплантата, работу шунта гаи артериали-зованной вены мониторировали физикальными методами или ультразвуком.

Среди больных, перенесших прямую реваскуляризацию конечности, в раннем послеоперационном периоде мы получили тромбоз шунта в 4-х случаях (9,1%). Конечность у этих пациентов удалось сохранить после проведенной в разные сроки сочетанной реваскуляризации (3 пациента) и после реконструкции дистального анастомоза с использованием микрохирургической техники (1 пациент).

У больных, перенесших реваскуляризацию конечности с перемещением свободного комплекса тканей полностью прижились 83 аутотрансплантата (94,3%). Причинами некрозов 5 аутотрансплантатов (5,7%) были: тромбоз венозного анастомоза (2); нагноение раны с аррозией микроанастомозов (1); тромбоз подколенной артерии с прекращением перфузии лоскута, «включенного» в эту артерию (1); и у одного пациента причиной потери аутотрансплантатг стал феномен «по-геАо\у» (в этом случае аноксия ЛШМС продолжалась 2часг 45 минут). Пациентам, у которых произошел некроз аутотрансплантата, оперированную конечность спасти не удалось.

Еще в четырех наблюдениях своевременная диагностика и адекватная лечебная тактика позволили восстановить перфузию лоскута и спасти аутотранс-плантат от гибели.

У двух больных, которым производили артерпалнзацию истоков большое подкожной вены ишемизированной нижней конечности, на 2-е и 3-и сутм после оперативного вмешательства возник тромбоз артерио-венозного шунта, с попытки тромбэктомии к успеху не привели. Продолжающаяся терминальна? пшемил конечности привела в этих случаях к потере оперированной конечности.

В раннем послеоперационном периоде у одной пациентки возник острьп обширный инфаркт миокарда, от чего она умерла через 3 недели после операции (на аутопсии обнаружена аневризма левого желудочка сердца).

В таблице 8 представлен характер и количество осложнений, наблюдавшихся в ранний послеоперационный период в зонах оперированной конечности

Таблица 8

Характер и количество ранних осложнений в зонах оперированной нижней конечности

ОСЛОЖНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО

Сосудистые

Блок притока и тромбоз микроанастомоза 1

Тромбоз венозного микроанастомоза 5

Экстравазальная компрессия ножки лоскута 1

Тромбоз шунта 4

Тромбоз артериализованной вены 2

Краевой некроз ран стопы после некрэкто- 4

мии и пластики

Реперфузионные*

Отек кожного элемента лоскута 2

Эпидермолиз кожного элемента лоскута 2

Частичный некроз кожного элемента лоскута 2

Увеличение площади некротических пораже-

]шй стопы после прямой или сочетанной 2

реваскуляризации

Феномен «ло-геЯои/» 1

Инфекционные

Нагноение раны реципиентной области 3

Аррозия микроанастомозов 1

Нагноение ран стопы после некрэктомии 15

и пластики

ИТОГО 45(3? ,9%) |

* - осложнения считали реперфузионными в случаях, когда время тепловой аноксии аутотрансплантата превышало 2 часа.

Большинство встречавшихся осложнений (отек и эпидермолиз кожного элемента лоскута, краевые некрозы и даже нагноения постнекрэктомических ран стопы). увеличивая продолжительность печении, серьезно не влияли на судьбу оперированной конечности. Осложнения же, приводившие к нарушению перфузии аутотрансплантата или к прекращению кровообращения по шунту, были преодолены почти у половины иациенюв, у киюрых они возникли.

У большинства пациентов с гнойными осложнениями мы использовали метод гидропрессивной обработки ран антисептиками и озонированными растворами, выполняя при этом и инфузии растворов озона в тех группах больных, которые получали это лечение и до операции. Это позволило сократить срок пребывания в стационаре больных, имеющих гнойные осложнения после перенесенных реваску-ляризирующих оперативных вмешательств, в среднем на 11,4 дня.

Для быстрейшего улучшения кровообращения в оперированной конечно-

ста и заживления ран стопы на фоне базисной терапии проводили лечение рат традиционными физиотерапевтическими методами: магнитотерапия (аппарат ((Сердолик 10-02»); аэронизация и статический душ (аппарат АФ-3); лазерна обработка (аппараты «Мустанг», АФЛ-2, «Узор» с иннфракрасным спектром).

Отдельная группа (опытная) пациентов (14 больных) получала разрабо танный нами совместно со специалистами ангиологической службы 4-й город ской поликлиники комплекс лечения, включавший сеансы гипербарическот оксигенации (ГБО) в сочетании с воздействием на рану стопы светодиодной некогерентного (в отличие от лазерного) излучения красного спектра с дли ной волны 665±15 нм, модулированного по частоте 100 Гц. Анализ результа тов проведенного лечения показал, что представленный оригинальный cnocof комплексного воздействия на раневой процесс у наших пациентов значителын эффективнее, чем традиционное физиотерапевтическое на фоне базисной тера пии, и позволяет сократить сроки лечения таких больных почти в два раза.

Необходимо отметить также, что ни у одного из пациентов, перенесши: реваскуляризацию страдающей от критической ишемии нижней конечности i имевших в послеоперационном периоде нагноение постнекрэктомических pai ее стопы, подобное осложнение не привело к потере оперированной конечности.

Среднее пребывание в стационаре больных, которым производили рекон структивную реваскуляризирующую операцию и у которых послеоперациои ный период обошелся без осложнений, составило 24±3,8 дней (больные перенесшие прямую или сочетанную реваскуляризацию, провели в стационаре среднем 19,8±2,3дней, непрямую реваскуляризацию-28,7±2,1 дня).

Пациенты, имевшие осложнения, провели в отделении 54,6±5,3 дня, а ti из них, которым комплексное лечение гнойных осложнений проводили с ис пользованием гидропрессивных методик и с использованием озонированны; растворов, переведены на амбулаторное долечивание через 43,5±3,5 дня.

Сравнительный анализ результатов различных видов лечения хрониче ской критической ишемии нижних конечностей у наших пациентов с раннеп послеоперационного периода (а для пациентов, получавших консервативно лечение, это 3 - 4-х недельный срок с момента начала этого лечения), позволя ет сказать, что в целом в этот временной промежуток становится видна те идеи дня динамики кровообращения в ншемшированнон конечности

Конечно, эффективность выполненной по показаниям прямой реваскуля ризацин нижней конечности не вызывает сомнений. Кровообращение в рева скуляризированной конечности у больных этой группы быстро компенсирова лось, разрешались акральные некрозы, постнекрэктомические раны стопы за живали в основном первично, всегда эффективной была дерматомная кожна пластика гранулирующих после операции трофических ран. В случае же неаде кватной оценки нами емкости редуцированного дистального артериальное русла оперируемой конечности и тромбоза шунта в раннем послеоперационцо] периоде, мы выполняли сочетанную реваскуляризацию этой конечности, чт всегда позволяло спасти ее от терминальной ишемии.

В группе пациентов, перенесших сочетанную реваскуляризацию ишеми-ированной конечности, серьезных осложнений не было. Мы не имели в этих лучаях некрозов ни одного аутотрансплантата и не ампутировали ни одной ;онечности. Результаты оперативного лечения терминальной ишемии в этих руппах больных схожи, и, в дальнейшем, для удобства сравнительного анализа 1Ы объединили этих пациентов в одну группу.

У пациентов, перенесших непрямую реваскуляризацию ишемизированной :онечности ЛШМС, ЛПЗМ или большим сальником, а также пластику различай отделов стопы лучевым лоскутом предплечья (пациенты, страдающие са-:арным диабетом, осложненным микроангиопатией), конечность удалось со-:ранить в 89,9% случаев. Трем пациентам произведена реваскуляризация сво-юдным комплексом тканей обеих ншемизированных нижних конечностей.

У всех больных этой группы через 14-17 дней после реконструктивной терации исчезала боль в оперированной конечности, и они отказывались от )бсзболивающих средств. У пациентов, имевших акральные некрозы пальцев тепы, трофические или постнекрэктомические раны стопы удалось добиться голного заживления ран в течение стационарного (69% больных) или стацио-трного и амбулаторного (остальные пациенты) периодов лечения.

Из 10-ти пациентов, которым была произведена артериализация истоков юльшой подкожной вены, у двух возник тромбоз артериализованнон вены в 1ервые послеоперационные сутки, что привело к утяжелению ишемии конечно-:ти и ее ампутации. У остальных пациентов тромбоз артерио-венозного шунта юзник в течение 1-ого месяца после операции. Еще одну ампутацию конечно-:ти мы произвели у больного этой 1руппы по поводу продолжающегося на фоне ерминальной ишемии выраженного болевого синдрома и возникшего (кроме 'же имевшихся акральных трофических изменений пальцев стопы) некроза остального отдела стопы. В остальных случаях боль в ишемизированной косности у этих пациентов уменьшилась или исчезла совсем, по объективным [анным (представлены ниже) у них уменьшилась степень ишемии оперирован-¡ои конечности.

В 5-й главе (п.5.6) представлена информация о характере и количестве 1алых оперативных вмешательств, произведенных по поводу критической шемии нижней конечности в группе из 33 пациентов. Анализируя данные био-имических исследований венозной крови ишемизированной конечности, а аюке результаты электрофизиологических методов исследования, в целом южно говорить с некотором улучшении кровообращение в (гоиритт^гтц осле выполненной операции, однако, степень этого улучшения весьма различ-:а в подгруппах больных, выделенных в зависимости от характера оперативно-о вмешательства.

В группе больных, получивших паллиативное хирургическое лечение шемизированной нижней конечности, лучших результатов удалось достичь осле проведенных профундопластики в сочетании с симпатэктомией, рентге-оэндоваскулярных вмешательств и изолированной внебрюшинной поясничной

симпатэктомии. В ближайший период наблюдения (2-3 мес. после операции) пациентов этих подгрупп удалось избавить от боли в конечности, гнойные осложнения встречались у 38% этих больных, все они относились к культе стопы или ее пальцев. Причем вторичная хирургическая обработка этих ран потребовалась в 2-х случаях, а ренекрэктомия лишь в одном.

Очень небольшого эффекта удалось достичь путем резекции задних болыпеберцовых вей ишемизированной конечности в сочетании с симпатэкто-мией и изолированной резекции задних болыпеберцовых вен. Оперируемая конечность этих пациентов находилась в состоянии тяжелейшей ишемии, показатели кровообращения в ней были изначально хуже, чем в других подгруппах. В сроки 3-4 недели после операции мы вынуждены были ампутировать ее у 8 пациентов этой подгруппы. Трем больным, имеющим тип поражения артериального русла I А, I Ас ампутация была произведена на уровне бедра, остальным -с сохранением коленного сустава. Несколько уменьшить проявления ишемии в нижней конечности и на некоторое время уберечь ее от ампутацнп у пациентов этой подгруппы позволила катетеризация нижней надчревной артерии на стороне оперированной конечности и проведение внутриартерпальных инфузий дезагрегантов и озонированных растворов, что, очевидно, становится более эффективным после разобщения артерио-венозных соустий на уровне голени.

В целом в группе пациентов, которые получили паллиативное хирургическое лечение страдающей от терминальной ишемии нижней конечности у 66,7% больных удалось уменьшить степень ишемии страдающей нижней конечности, что позволило этим пациентам отказаться от постоянного употребления обезболивающих средств и в 53% случаев добиться заживления постнекрэктомических ран.

В 4-й главе была представлена концепция консервативного лечения критической ишемии нижних конечностей пациентов, которым по разным причинам мы не могли помочь хирургическим путем. Анализ результатов различных вариантов такого лечения не выявил сколь-нибудь существенного улучшения кровообращения в ишемизированной конечности, которое, несмотря на некото-рос уменьшение отека конечности и снижение интенсивности болевого синдрома, и после проведенного курса тех или иных консервативных мероприятий продолжало оставаться критическим. Некоторым исключением стали 7 пациентов этой группы, которым на фоне традиционной базисной терапии проводили внутриартериальные инфузии дезагрегантов и озонированных растворов, что приводило к увеличению напряжения кислорода на стопе и голени ишемизнро-

йиплии AUJih.inuv.tli ЮЧ* 1 V. Д*-1 — — 11

Однако, проведенные дальнейшие исследования показали, что уровень Тс р02 стоны снижается почти вдвое через 2-3 недели после прекращения лечения озоном. При этом содержание кислорода в тканях голени страдающей конечности почти не изменилось и через 3-4 недели.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что улучшение кровообращения в ишемизированной голени после внутриартериальной озонотерапии, в отличие от стопы, стабильно и эта ситуация позволяет в случае необходимости

«путации конечности при ее критической ишемии провести ее с сохранением оленного сустава.

В сроки 3-4 недели от начала лечения в этой группе пациентов произведе-о 9 ампутаций ишемизированной конечности, из них 3 на уровне бедра (тип оражения артериального русла I Б и I Бс) и остальные с сохранением коленно-э сустава (5-ти пациентам, которым ампутация конечности произведена на ровне голени, до этого был проведен курс внутриартериальной озонотерапии). [олностью избавить от боли в ишемизированной конечности не удалось ни од-ого пациента. Заживления имевшихся ран стопы и ее пальцев в этой группе далось достичь лишь у 18% больных, однако, в сроки от 1 до 3 месяцев у этих ациентов трофические расстройства стоны привели к возобновлению раневого роцесса.

Анализ результатов проведенных исследований динамики кровообраще-ия в ишемизированной конечности после дифференцированного лечения поволил объективно оценить эффективность каждого его варианта.

Тенденции изменения характерных проявлений патофизиологического роцесса при критической ишемии нижней конечности - регионарного метабо-ич с с ко го ацидоза и катаболизма мышечной ткани конечности, отчетливо про-леживаются по уровню концентрации молочной кислоты, актшзности крезтин-юсфокиназы и некоторым показателям (рН и ВЕ) кислотно-щелочного состояния енозной крови, оттекающей от стопы ишемизированной конечности (таблица 9).

Таблица 9

Цинамика активности креатинфосфокиназы и концентрации молочной кислоты в венозной крови ишемизированной нижней конечности больных с окклюзирующими поражениями ее артерий после дифференцированного лечения М ± м (р < 0,01).

Виды оперативных вмешательств

Сроки исследования Шунт Шунт+ ЛШМС ЛШМС, лпзм, б. сальник «Малые» операции Консерв. лечение

КРЕАТИНФОСФОКИНАЗА

(о лечения 155,7±13,5 182,9±14,4 185,4110,7 165,219,2 175,118,2

2-3 сутки 217.8+12,6 267,0±17,4 277,3110,6 177,217,9 174,517,0

0-12 сутки 156,3+ 7,8 180,5-: 9,9 201,31 8,7 178,3з.8,4 174,717,7

1-23 сутки 138,7+ 7,3 150,4+ 8,8 148,01 8,5 180,118,8 183,2+9,6

1ерез 3 мес. 116,6+ 6,3 116,7± 8,8 112,3+ 7,0 190,2+9,5 210,917,1

МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА

{о лечения 2,31±0,10 2,55±0,16 2,3810,11 1,9310,08 2,1710,06

2-3 сутки 2,85±0,08 3,55±0,11 3,0710,11 2,1110,08 2,1710,05

0-12 сутки 2,58±0,08 3,00±0,11 2,9410,10 2,00Ю,09 2,3510,13

:1-23 сутки 1,41 ±0,06 1,9610,06 1,75+0,06 2,02+0,08 2,37+0,13

1ерез 3 мес. 1,21+0,06 1,7210,08 1,4910,06 2,1110,12 2,8610,21

Динамика исследованных показателей кислотно - щелочного состояни? аналогична представленной в таблице 9, так как имеется прямая зависимое™ степени регионарного метаболического ацидоза от концентрации в крови молочной кислоты и активности креатинфосфокиназы.

На следующих диаграммах (рисунки 3,4) представлена информация о( изменении, на наш взгляд, наиболее важных для длительных сроков наблюдения показателей кровообращения в ишемизированной конечности наших пациентов (ЛПИ РСД и Тс р02), распределенных для сравнения также, как и ripi оценке результатов биохимического исследования, в зависимости от получен ного лечения.

Динамика яодыжечно-нпечсвого индекса ншсмшнрованшй нижней конечности у больных с оккпгашруюштш поражениями се артерий после различных видов оперативного и консервативного лечения ЛПИ РСД р<0,01

1-до лечении

2- через 3-4 недели

3- через 3 месяца

прямая

реваскуляризация

4- че|кп шин ода

5- через 1 год

6- через 2 года

сочетанная реваскуляризация

непрямая реваскуляризация мягкотканным лоскутом

\ арпгериализация

]нерадикальная ¡хирургия

консервативное лечение

Рис. 3

Динамика показателей напряжения кислорода на стопе ишемизированной конечности у больных с окклюзирующими поражениями ее артерий после различных видов оперативного и консервативного лечения

мм рт.ст. р<0,01

70 -

Рис. 4

Представленные данные демонстрируют явное превосходство и эффективность реконструктивных реваскуляризирующих методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей. Причем результаты непрямой реваскуляризации конечности мягкотканным аутотрансплантатом, уступая на ранних этапах таковым после традиционного прямого шунтирования, становятся аналогичными им через 6-12 месяцев после операции. Несколько скромнее эффект артериализации вен стопы. В рассматриваемой ситуации вышеупомянутым методам значительно уступает паллиативная хирургия, а консервативное лечение терминально ишемизированной конечности почти безрезультатно.

На рисунке 5 представлена информация о суммарной сохранности у пациентов ишемизированной конечности в результате дифференцированного лечения (период наблюдения 7 лет).

Изменения кумулятивного показателя сохранения ишемизировашюй нижней конечности у больных с окклюзирующимн заболеваниями инфраингвинальных артерий после различных видов оперативного и консервативного лечения

1 - начало лечения

2 - через полгода

3 - через 1 год

4 - через 2 года

5 - через 5 лет

6 - через 7 лет

—♦— прямая рсваскуляризация сочетанная реваскуляризаци непрямая реваскуляризация ~мягкотканным лоскутом —х— артериапизация вен стопы ж «малые» оперативные вмешательства консервативное лечение

Рис.5

Как видно из представленной диаграммы, отдаленные результаты соче-танной и непрямой мягкотканной реваскуляризации ишемизированной конечности даже превосходят таковые после классического прямого восстановления кровотока.

Стараясь понять сущность патофизиологических механизмов перестройки кровообращения в ишемизированной нижней конечности после ее непрямой реваскуляризации мягкотканным лоскутом, мы произвели оценку сегментарных исследований температуры и напряжения кислорода оперированной таким образом конечности у наших пациентов. Результаты сегментарной электротермометрии показаны на рисунке 6. (Аналогичную динамику имеют показатели напряжения кислорода).

Результаты этого исследования позволяют сделать вывод, что перемещенный на ишемизированную конечность мягкотканный аутотрансплантат создает в окружающих тканях новый артериальный бассейн с непораженным сосудистым руслом и артериальным давлением, а также напряжением кислорода в нем, равными системным показателям. После интеграции этого комплекса аутоткани в ишемизированную конечность создается объединенное артериаль-

ное русло лоскута и окружающих тканей, которое снабжается через сосудистую ножку лоскута из непораженных облитерирующим процессом проксимальных артериальных магистралей оперированной конечности.

Динамика сегментарных показателей температуры ишемнзированной нижней конечности у больных с окклюзирующими заболеваниями инфраингвинальных артерий в различные сроки после непрямой реваскуляризации этой конечности мягкотканным лоскутом.

через 2-3 суток

v шш

через 3-4 месяца через 6-12 месяцев

через 3-4 недели ГС ЕЗ 35,8±0,8 Т°С й 33,3±0,7 Т°С I—'I 1 | т+п О

I I ->г> п_1_о

1. ^ I I

ГС И

п=20 р<0,01

Рис.6

Принимая во внимание также динамику активности креатинфосфокиназы и концентрации метаболитов в венозной крови оперированной таким образом ишемизированной конечности, ко всему вышесказанному можно добавить, что перемещенный на эту конечность и инкорпорированный в ней мягкотканный лоскут, выполняет еще и дренажную функцию, являясь, таким образом, своеобразным «биологическим шунтом» между проксимальным сегментом конечности, где кровообращение компенсировано и ее дистальным регионом, страдающим от критической ишемии.

Теория «биологического шунта» подтверждается также проведенными нами некоторым пациентам, перенесшим непрямую реваскуляризащпо ишемизированной конечности мягкотканным лоскутом с удлинением его артерии ау-товенозной вставкой, окклюзионными пробами.

Морфологические исследования, которые в ряде случаев было возможным предпринять у пациентов, перенесших непрямую реваскуляризацию конечности мягкотканным аутотрансплантатом, выявили наличие в зоне интеграции аутотрансплантата и окружающих тканей резко выраженных реактивных изменений структур миоцитов, указывающих на происходящие в них регенеративные процессы, которые могут быть реализованы только при достаточном транспорте метаболитов и кислорода. Это связано с тем, что микроциркулятор-ный режим в этой области поддерживается на достаточном уровне для того, чтобы вся совокупность миоцитов трансплантата, содержащая васкулярный компонент, предназначенный для восстановления кровообращения в дисталь-ных отделах конечности была сохранена. При этом в рассматриваемой зоне регистрируются популяции тканевых базофилов, для которых типична выраженная активация, проявляющаяся в омоложении их совокупности, резком полиморфизме ее элементов и интенсивном гранулообразовании.

Важность подобного явления определяется ролью тканевых базофилов в регуляции проницаемости капиллярного русла, реологических нарушений, режима микроциркуляции, ионного равновесия, содержания воды и ряда других физико-химических показателей.

При исследовании материала области инкорпорации трансплантата определяются признаки неоангиогенеза, а в участках, сравнительно далеко отстоящих от поверхности контакта двух мышечных масс, замечено, что в артериях мышечного типа с явными признаками стенозирования развивается реканализа-ция. Это расценивается как благоприятный признак, связанный патогенетически с улучшением транспорта метаболитов и кислорода в мышце, ранее находившейся в условиях гипоксии, и отражает реализацию процессов, определяемых функционированием vasa vasorum, имеющих первостепенное значение в трофическом обеспечении стенок сосудов большого калибра.

Таким образом, морфологическая картина процессов, происходящих в зоне интеграции аутотрансплантата в окружающие ткани дистального региона ишемизированной нижней конечности, позволяет констатировать факт возникновения единой сосудистой системы «трансплантат - реципиентная зона» с

трофической реабилитацией расположенных в этой зоне сосудов, активацией метаболических реакций и нормализацией гомеостаза с распространением этих явлений в дистальном направлении.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ИНФРАИНГВИНАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В СТАДИИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ, И ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

У пациентов объединенной группы при госпитализации зарегистрировано достоверное снижение уровня общих лимфоцитов, Т-клеток, Г-хелиеров (Тх), Т-супрессоров (Тс); увеличение количества В-лимфоцитов, в, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); падение образования А и М с угнетением фагоцитоза (Ф) и спонтанного теста с нитросиним тетразолием (сп. НСТ). Таким образом, налицо супрессия Т-звена иммунитета, дисбаланс гуморальных реакций с подавлением поглотительной и метаболической активности фагоцитов. Характер иммуноаптолопш (дефицит Тс, избыток ЦИК, дисбаланс В-зависимых реакций), безусловно, свидетельствует о формировании при данной патологии аутоиммунных процессов, что соответствует общепринятому мнению.

Несмотря на общую схожесть характера иммунопатологии при развитии и формировании облитернруюшего тромбангита и облитерирующего атеросклероза (достоверное изменение 11 показателей из 12), во втором случае произошло более сильное подавление Т-супрессорных иммунных реакций, выразившееся в снижении не только Тс, но и Тауто-РОК-теста, характеризующего активность супрессорных клеток при аутоиммунных заболеваниях.

Таким образом, установлена зависимость характера иммунных нарушений от вида патологии - облитерирующий тромбангит или облитерирующий атеросклероз. Проведение оперативного или традиционного консервативного лечения этих заболеваний без иммунокоррекции обуславливает существенные изменения иммунологической реактивности дифференцированно зависимые от вида воздействия без устранения, а в ряде случаев и с усугублением иммунологических расстройств, как базы для неблагоприятного течения послеоперационного периода у оперированных пациентов и последующего рецидива заболевания у пациентов всех групп. Все вышесказанное обосновывает дополнительное использование адресных иммунокоррегирующих воздействий для подавления развертывания или прогрессирования иммунопатологических реакций.

Использование иммунокорректоров в пред- и послеоперационном периодах у больных, имеющих критическую ишемию нижней конечности в результате окклюзирующих поражений ее артериального русла, безусловно, способствует устранению нарушений иммунной реактивности, что имеет существенное практическое значение. Абсолютно необходима иммунокоррегирующая терапия пациентам с высокой активностью ангиитических процессов, которым прово-

41

дится лечение глюкокортикоидными гормонами, являющимися депрессантами иммунных реакций. Альтернативные схемы воздействия на иммунитет должны включать хорошо зарекомендовавшие себя в лечении изучаемой патологии модуляторы. Выраженность иммунокоррекции определяется видом избранного воздействия, характером заболевания и методом проводимого лечения (операции). Эти данные имеют несомненную теоретическую значимость. Иллюстрацией последнего положения является следующий пример. У пациентов, страдающих облитерирующим эндартериитом и тромбангитом, перенесших рева-скуляризирующее вмешательство, самой эффективной оказалась коррекция соответственно гемодезом и метаболиками, тимусными препаратами и озоном, при второй нозоформе — тимусными производными, АУФОК с плазмоферезом, затем озоном или гемодезом. С другой стороны у больных с облитерирующим атеросклерозом, которым производили реконструктивные оперативные вмешательства, тимусные препараты были активнее всех других модуляторов, однако, в коррекции патогномоничных нарушений (ЦИК, Тс) эффективнее была озоно-терапия. У пациентов, перенесших «малые» операции, эти модуляторы по степени значимости поменялись местами.

Возможным объяснением этого феномена являются особенности иммунного реагирования на патологический процесс и на вид проводимого лечения.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов, страдающих окклюзирующими заболеваниями инфраингви-нальных артерий в стадии терминальной ишемии конечности, единственным эффективным способом сохранить эту конечность и улучшить качество жизни является реконструктивное оперативное вмешательство, направленное на реваскуляризацию ишемизированной конечности. Такое оперативное пособие возможно произвести лишь 71,5% больных и только у 31,7% из них это может быть аутовенозное бедренно-дистальное шунтирование.

2. Исследованные биохимические и электрофизиологические критерии кровообращения в ишемизированной конечности у пациентов, перенесших непрямую ее реваскуляризацию мягкотканным лоскутом, а также функциональные результаты через 6-12 месяцев после вмешательства достоверно аналогичны таковым у больных, которым произведено шунтирование кровотока ишемизированной конечности. Это дает основания полагать, что в терминальных стадиях облитерирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей, когда прямую реваскуляризацию конечности или дезоблитерацию ее пораженного артериального русла произвести невозможно, операцией выбора, позволяющей сохранить конечность, является непрямая ее реваскуляризация ЛШМС, ЛПЗМ или большим сальником, причем перемещенный на ишемизированную конечность аутотрансплантат может быть использован для закрытия культи стопы после некрэктомии.

У пациентов, страдающих облитерирующим эндартериитом или тромбан-гитом, непрямую реваскуляризацию ишемизированной конечности мягкот-канным лоскутом целесообразно выполнять таким образом, чтобы перемещаемый аутотрансгшантат находился паравазально в отношении мобилизованных пораженных ангиитическим процессом сосудистых пучков оперируемой конечности.

При распространенном диффузном поражении артериального русла ишемизированной конечности с вовлечением в процесс всех сосудистых магистралей голени и стопы и имеющемся участке артериального звена голени, пригодном для анастомозирования, для использования редуцированной дисталыюй артериальной сети целесообразно выполнять сочетанную реваскуляризацию ишемизированной конечности.

Реконструктивные реваскуляризирующие оперативные вмешательства пациентам, страдающим окклюзирующими заболеваниями артерий нижней конечности, следует производить с учетом анатомо-функционального состояния пораженного сосудистого русла, для чего представляется полезной предложенная в диссертации классификация.

Оперативному вмешательству на ишемизированной конечности должна предшествовать комплексная подготовка, включаюшая патогенетическую терапию с обязательной коррекцией иммунного статуса, реологических расстройств и всех основных систем гомеостаза; воздействие на трофо-некротические раневые дефекты конечности с использованием физиотерапевтических методов лечения, гидропрессивной их обработки озонированными растворами и растворами антисептиков; а также обязательную психологическую реабилитацию пациентов.

Комплекс послеоперационного лечения больных должен продолжать принципы предоперационной подготовки. Для пациентов, заживление постнек-рэктомических ран которых происходит вторично, необходим курс гидропрессивной озонотерапии тканевых дефектов в сочетании с сеансами ГБО и воздействием на рану лазерного или некогерентного излучения. Важным фактором эффективной послеоперационной реабилитации больного и закрепления успеха, достигнутого оперативным путем, является полный отказ пациента от курения и комплексное консервативное профилактическое лечение основного заболевания не реже 2-х раз в год.

3. Так называемые, «малые» оперативные вмешательства не могут радикально улучшить кровообращение в ишемизированной конечности, однако, по показании проведенная профундопластика и транслюминальная вазолилята-ция пораженных участков поверхностной бедренной и подколенной артерий, произведенные симультантно с симпатэктомией, позволяют сохранить ишемизированную конечность на период более 2-х лет у 24,2% больных, либо дистализировать уровень ампутации.

9. Установлена зависимость характера иммунных нарушений от вида патологического процесса, окклюзирующего артериальное русло нижних конеч-

ностей. При облитерирующем эндартериите и тромбангите происходит подавление клеточного и дисбаланс гуморального звеньев иммунитета, при облитерирующем атеросклерозе - супрессия Т-зависимых иммунных реакций на фоне лимфопении. Проведение оперативного или консервативного лечения обусловливает дифференцированные изменения реактивности, но без устранения иммунопатологии.

10. Проведение дифференцированной фармакологической и немедикаментозной коррекции способствуют устранению расстройств иммунной системы у больных после лечения зависимо от вида воздействия, операционого вмешательства и метода модуляции. У пациентов, перенесших реваскуляризи-рующие реконструктивные вмешательства, пред- и послеоперационная им-мунокоррегирующая терапия позволяют уменьшить количество ранних осложнений и ускорить постоперационную реабилитацию этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Хирургическое лечение терминальной ишемии нижних конечностей у пациентов, страдающих окклюзирующими поражениями инфраингвинального артериального русла, должно проводиться в многопрофильном специализированном лечебном учреждении, имеющим центры сосудистой хирургии и реконструктивно-пластической микрохирургии.

2. Выбор метода реваскуляризирующего вмешательства необходимо производить после тщательного анализа всех видов биохимических, электрофизиологических, рентгеноангиографических и физикальных исследований в соответствии с полученной различными методами информацией о распространенности окклюзирующего артериальное русло конечности процесса. Для этих целей полезна предложенная классификация локализации облите-рирующих поражений инфраингвинальных артерий.

3. Прямую реваскуляризацию тибиального русла ишемизированной конечности целесообразно выполнять с использованием микрохирургической техники.

4. В случаях тотального поражения периферического артериального звена нижней конечности, когда шунтирование пораженного русла или его дезоб-литерацию произвести невозможно, операцией выбора следует считать непрямую реваскуляризацию ишемизированной конечности свободным мяг-котканным аутотрансплантатом, который одновременно может быть использован для пластики постнекрэктомического дефекта стопы. У женщин из эстетических соображений для непрямой реваскуляризации ишемизированной конечности можно использовать ЛПЗМ. У худых субъектов, имеющих распространенные поражения артериального русла конечности про-ксимальнее подколенной артерии для целей реваскуляризации хорошо подходит большой сальник. У больных с поражением артериального русла ан-

стралей перемещенный комплекс тканей необходимо располагать по отношению к ним паравазально. Мониторинг кровоснабжения аутотранспланта-та следует проводить клиническими и инструментальными методами. Это позволяет своевременно выявить и ликвидировать острые нарушения кровообращения в лоскуте.

При изолированном поражении артерий нижней трети голени и стопы у пациентов без трофо-некротических изменений на стопе альтернативой перемещению на ишемизированную конечность мягкотканного аутотранс-плантата может стать менее травматичная артериализация вен стопы. При этом необходим тщательный интраоперационный контроль вальвулотомии. При субтотальных «этажных» поражениях артериального русла нижней конечности с компрометацией всех артерий голени и стопы и имеющемся участке артериального звена голени, пригодном для анастомозирования, целесообразно выполнять шунтирование редуцированного дистального артериального русла с «разгрузкой» в ЛШМС, то есть сочетанную реваскуля-ризацию ишемизированной конечности.

Пациентам с терминально ишемизированной облитерирующим процессом нижней конечностью, имеющим противопоказания к радикальным реваску-ляризирующим вмешательствам, необходимо производить малотравматичные .«щадящие» оперативные пособия, позволяющие сохранить ишемизированную конечность на период более 2-х лет у 24,2% больных, либо дис-тализировать уровень ампутации. Из таких оперативных вмешательств наиболее эффективными являются выполненные по показаниям дезоблитера-ция ГБА с профундопластикой и эндоваскулярная дилятация пораженных участков поверхностной бедренной и подколенной артерий, произведенные симультантно с симпатэктомией.

Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей в большинстве случаев не позволяет сохранить пациенту конечность, однако, комплексная патогномоничная терапия в сочетании с внутриартериальными ( в a. epigástrica inferior на стороне поражения) инфузиями озонированных растворов способствует существенному улучшению кровообращения в артериальном бассейне голени ишемизированной конечности, что является гарантом сохранения коленного сустава во время ампутации и последующего первичного заживления культи.

81% пациентов с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной облитерирующими поражениями инфраингвинального артериального русла, имеют трофо-некротические изменения этой стопы, которые в большинстве случаев инфицированы. Наличие гнойно-некротических раневых дефектов дистального отдела ишемизированной конечности не может являться основанием для отказа от реконструктивной операции. Высокоэффективным способом предоперационной подготовки таких раневых дефектов, а также послеоперационного ведения вторично заживающих постнек-рэктомических ран является гидропрессивная обработка их озонированны-

ми растворами с одновременной парентеральной инфузией таких растворов.

10. У пациентов, страдающих диабетической микроангиопатией с гнойно-некротическими изменениями тканей стопы, единственной альтернативой ампутации пораженного сегмента конечности является некрэктомия его с пластикой дефекта полнослойным васкуляризированным кожно-фасциальным лоскутом. Наиболее подходящим для этих целей, на наш взгляд, является иннервируемый лучевой лоскут предплечья.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

Монография

1. Иммунокоррекция в хирургии.- Воронеж, 1999.- е.- (в соавт. с А.М.Земсковым, В.М.Земсковым, П.И.Кошелевым, С.Д.Поляковой).

Статьи и тезисы докладов

2. Применение "китайского" лоскута в реконструктивной микрохирургии конечностей и челюстно-лицевой области //Проблемы микрохирургии: Тез. III Всесоюз. симпозиума по микрохирургии, 7-8 сент. 1989 г.- Саратов, 1989- С.71-72. (в соавт. с СЛ.Сидоровым, В.В.Есипенко, М. А .Ходорковским).

3. Замещение дефектов опорной поверхности стопы свободным лучевым лоскутом предплечья //Проблемы микрохирургии: Тез. IV Всесоюз. симпозиума по микрохирургии.- М., 1991.- С.161-163. (в соавт. с СЛ.Сидоровым.

A.И.Моренко).

4. Клинические аспекты применения микрохирургической техники в лечении сочетанных повреждений и острых окклюзий сосудов нижних конечностей //Сосудистая и общая хирургия: Всерос. конф. хирургов, посвящ. 70-леттс Ростовск. обл. науч. общ-ва хирургов,- Ростов н/Д., 1991.- С.73-74. (в соавт с В.В.Есипенко, А.И.Моренко, С.Л.Сидоровым, М.А.Ходорковским).

5. Экстренная реконструктивная хирургия сосудов //Тез. Всесоюз. науч. конф. 19-20 сент. 1991 г.- М.-Запорожье, 1991. (в соавт. с В.И.Булыниным

B.Н.Казанским, В.В.Есипенко, А.И.Моренко, С.Л.Сидоровым).

6. Иммунный статус больных с окклюзирующими поражениями сосудо! нижних конечностей и его коррекция в процессе комплексного лечения //Новые методы диагностики и исследования: Сб. науч. тр.- Воронеж, 1996.-Вып.2,- С.72. (в соавт. с А.А.Цветковым).

7. Коррекция иммунного статуса в комплексном лечении больных ( окклюзирующими поражениями сосудов нижних конечностей //Новое в диагностике и лечении заболеваний населения Центрально-Церноземно? области: Тез. докл. конф., 24 апр. 1996 г.- Воронеж, 1996.- С.92. ( в соавт. с А.А.Цветковым).

8. Опыт лечения длительно незаживающих ран с применением метод; гидропрессивного озонового воздействия //Актуальные вопросы медицинь и проблемы реабилитации: Сб. науч. ст.- Липецк, 1996.- С.13-14.

9. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей пр!

окклизирующих заболеваниях периферических артерий //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.- № 6,- С. 329-330. (в соавт. с Л.И.Моренко, СЛ.Сидоровым).

Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих заболеваниях периферических артерий //Новое в диагностике и лечении заболеваний населения Центрально-Черноземной области: Тез. докл. конф., 24 апр. 1996 г.- Воронеж, 1996,- С.91. ( в соавт. с

A.И.Моренко).

Хирургическое лечение окклюзирующих поражений периферических артерий нижних конечностей //Специализированная медицинская помощь: Сб. науч. ст.- Воронеж, 1996,- С.287-290.

Complex treatment of trophic affections with vascular patients using monochromatic red light and hyperbaric oxygenation //Proceedings of Effects of Low-power Light on Biological Systems.- Vienna, Austria, 1996,- Vol.2929. ( in co-auth. with Z.M.Babkina, M.V.Vasilyev, V.P.Zakharov, V.V.Nikolayev et al.). Опыт лечения повреждения магистральных сосудов //Ангиолопи и сосудистая хирургия.- 1997.- № 3.- С. 120-121. (в соавт. с В.В.Есипенко, Е.А.Азаровым, Б.Б.Щеголеватых).

Повторные операции при окклизирующих заболеваниях артерий //Ангиология и сосудистая хирургия,- 1997,- № 3 (Приложение).- С. 13. (в соавт. с В.И.Булыштым, В.В.Есипенко).

Иммунокоррегиругощая терапия в хирургическом лечении больных с окклюзирующими поражениями периферических артерий //Intern. J. of Immunorehabilitation.- 1998,- № 8.-P.105. (в соавт. с И.М.Суворовой, Г.Г.Соколенко, И.В.Буравлевой).

Использование свободных мягкотканных лоскутов в хирургии окклюзирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии,- 1998.- № 3,- С.83. (в соавт. с В.И.Булыниным, А.И.Моренко). Коррекция иммунного статуса и хирургическое лечение больных, страдающих окклюзирующими заболеваниями нижних конечностей //Новые направления в хирургии: Сб. науч. тр.- Воронеж, 1998,- Вып.1,-С.35-43.

Лечение критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей с применением микрохирургической техники // Материалы Второго Конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова /Под ред. Акад. Б.В.Петровского , 23-25 сент. 1998 г.- СПб., 1998.- С. 352. (В соавт. с

B.И.Булыниным).

Непрямая реваскуляризация нижних конечностей при окклюзирующих заболеваниях периферических артерий //Вестн. аритмологии.- 1998.- № 8.-

C.100.

Оценка иммунного статуса больных, оперированных по поводу окклюзирующих заболеваний периферических заболеваний нижних

конечностей //Актуальные проблемы медицины: Сб. науч. тр.- Воронеж 1998.- С.348-350. (в соавт. с И.М.Суворовой, А.А.Ивановым).

21. Хирургическое лечение больных в терминальных стадиях окклюзирующи: заболеваний периферических артерий нижних конечностей //Ангиология ] сосудистая хирургия,- 1998.- № 2- С.149-150. (в соавт. с В.И.Булыниныг*

A.И.Моренко).

22. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей //Тезиы докладов и сообщений IV Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва, 8-11 дек. 1998 г.- М., 1998.- С.110. (в соавт. с В.И.Булыниным

B.В.Есипенко, С.В.Мартемьяновым).

23. Хирургическое лечение больных в терминальных стадтях оклюзирующи заболеваний периферических артерий нижних конечностей // Вестни хирургии. - 1999 - №5, Т №158, С.25-29 (совместно с Ю.А. Пархисенко).

24. Hyperbaric oxygenation therapy of the patients suffering from obliteration of th lower limbs main arteries //High Pressure at the V-th International Meeting oi High Pressure Biology, St. Petersburg, Russia, 7-9 july 1997 /Ed. B.Bennetl I.Demechenko, R.E.Marquis.- New York, 1998,- P.398-402. (in co-auth. wit] M.V.Vasilyev, Z.M.Babkina, V.P.Zakharov).

25. Иммунологическая реактивность у больных окклюзирующими заболева ниями периферических артерий и антигены системы АВО //Иммунная реак тивность и генетические маркеры крови /Под ред. А.М.Земскова,- М., 1999. Гл. 19.- С.248-272.

Изобретения

Способ хирургического лечения облитерирующего эндартериита нижних конечно стей - Положительное решение от 14.10.99 по заявке на изобретение Js

98109687/14 от 20.05.98 г.

Способ хирургического лечения окклюзирующих заболеваний периферических ар терий нижних конечностей - Положительное решение от 14.10.99 по заявке на изс бретение № 98109286/14 от 20.05.98 г.

Рационализаторские предложения

1. Способ непрямой реваскуляризации ишемизированной нижней конечности мягкот канным лоскутом (Удостоверение на рац. предложение № 2415 от 6.10.99, выданно Воронежской государственной медицинской академией им.Н.Н.Бурденко.

2. Способ непрямой реваскуляризации ишемизированной нижней конечности с однс моментной пластикой стопы после некрэктомии (Удостоверение на рац. предложи ние № 2416 от 6.10.99, выданное Воронежской государственной медицинской ак демией им.Н.Н.Бурденко.

3. Способ непрямой реваскуляризации нижней конечности у пациентов,

4. страдающих окклюзирующими заболеваниями ее периферических артерий с пор; жением бедренно-подколенного сегмента (Удостоверение на рац. предложение > 2414 от 6.10.99, выданное Воронежской государственной медицинской академи

им. Н.Н.Бурденко. Л

//

1. 2.