Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода гемостаза при трансвезикальной аденоэктомии простаты

РТБ ОН

ап \}йш1стерство здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации

саратовский государственный медицинский университет

На правах рукописи УДК 616. 65-006-089:616-005.1-08(04)

ЛОВЦОВ ВАЛЕНТИН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАНСВЕЗИКАЛЬНОЙ АД ЕНОМЭКТОМИ И ПРОСТАТЫ

.14.00.27 - Хирургия 14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

САРАТОВ 1995

Диссертация выполнена на кафедре урологии (и.о.зав. доцент В.А. Спирнн)

Саратовского государственного медицинского университета

(ректор академик МАВШ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Киричук)

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор)Н.П.Райкевич.] кандидат медицинских наук, доцент В.А.Спирин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Гориловскнй доктор медицинских наук, профессор А.И.Темников

Ведущая организация: Уральский Государственный медицинский институт

Защита диссертации состоите

в 13 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 0843702 Саратовского Государственного медицинского университета: 410710, Саратов , ул.Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан^--^ "А/^Г?) 1995г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Неклюдов

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гиперплазия предстательной железы - наиболее часто встречающееся фологическое заболевание у мужчин пожилого возраста, её удельный вес у мужского населения старше 50 лет составляет от 14 до 50% (Быков И.М., 1993, Родоман В.Е., 1993, Лопаткин H.A., 1992).

В настоящее время единственным радикальным методом лечения этого заболевания является аденомэктомия. Среди множества существующих методов наибольшую распросраненность получил чреспузырный вариант ее исполнения.

Результаты трансвезикальной аденомэктомии во многом зависят от степени кровопотери и качества интраоперационного гемостаза в области ложа узлов гиперплазии. Решение этого вопроса невозможно без учета характера сосудистой архитектоники предстательной железы и развивающейся в ней доброкачественной опухоли ( Гончар О.М., 1978,1985). В литературе мнения о кровоснабжении предстательной железы различны, а иногда и крайне противоречивы (Привес М.Г., 1953, Beneventi F., 1954, Иванов А.И.,1961, Синельников Р.Д.,1973). Единичны и работы, освещающие венозный отток от простаты (Дзирне И.Х.,1914, Abshousee.a. ,1952).

Исполнение правильного гемостаза остается пока неразрешенной задачей, о чем свидетельствуют и множество предложенных методик, которых в настоящее время насчитывается около ста.

Выбор метода гемостаза является наиболее сложным вопросом аденомэктомии, так как от качества его в конечном итоге зависят не только возникающие осложнения в послеоперационном периоде, но и летальность. Последняя в настоящее время остается достаточно высокой и колеблется от 0,3 до 15 % (Nicoll G.A. е.а.,1978, Глыбочко П.В.и соавт.,1993).

Особенно опасными осложнениями послеоперационного периода являются кровотечения из ложа опухоли и обострение хронического пиелонефрита (Мамаджанова Л.Б. и соавт.,1986, Забиров К.И. и соавт.,1993, Железнова А.Ф. и соавт.,1993). Величина возникновения этих осложнений, по мнению

исследователей определяется силой гиповолемических изменений в организме и зависит от количества интраоперационной ;потери крови (Азрапкин И.И..1974. Люлько A.B. и соавт.,1984.).

Ряд авторов считают, что объем кровопотери во время операции находится в прямой зависимости от массы гиперплазированной простаты (Aboulker Р. е.а,1957, Гориловский Л.М. и соавт.,1981) , поэтому надежность гемостаза должна быть тем больше . чем крупнее размеры опухоли (Levin К. е.а..1981. Крупин И.В.,1985). Однако, в литературе до конца не выработаны показания для применения того или иного метода гемостаза в зависимости от массы узлов гиперплазии. А некоторые авторы вообще не отмечают такой зависимости (Люлько A.B. и соавт., 1984).

Не выяснен вопрос о влиянии различных методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей. А между тем , существование даже незначительного фактора обструкции мочеточника вызывает уростаз в верхних мочевых путях, и, как следствие, вспышку пиелонефрита и почечную недостаточность.

В литературе до настоящего времени нет единого мнения об эффективности гемостаза после применения того или иного метода. Модификации и способы, предложенные одними авторами, часто не удовлетворяют других.

Работ посвященных сравнительной оценке различных методов гемостаза при аденомэктомии немного. Все авторы обосновывают свою точку зрения только клиническими наблюдениями. Не изучены изменения, происходящие во внутриорганной ангиоархитектонике предстательной железы и близлежащих органов под влиянием различных способов гемостаза. Не установлено опосредованное влияние методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей. Не определена тактика борьбы с профузным кровотечением из ложа. Поэтому, вопрос о выборе метода гемостаза при трансвезикальной аденомэктомии простаты до настоящего времени остается не решенным и актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинико-морфологических исследований дифференцировать подход к современным способам гемостаза при трансвезиакальной аденомэктомии и тем самым улучшить результаты оперативного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основании рентгено-анатомических исследований изучить кровоснабжение и венозный отток предстательной железы, семенных пузырьков и прямой кишки в норме и при возникновении гиперплазии простаты.

2. Изучить изменения ангиоархитектоники предстательной железы и близлежащих органов при наиболее распространенных способах гемостаза, применяющихся при трансвезикальной аденомэктомии.

3. Провести экспериментальные исследования, позволяющие судить об опосредованном влиянии различных методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей.

4. Провести сравнительную оценку различных методов гемостаза по интраоперационной кровопотере в зависимости от массы гиперплазированной ткани, а также от частоты возникновения послеоперационных осложнений.

5. Найти надежный способ остановки кровотечения при больших размерах опухоли и при профузном кровотечении из ложа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА . 1. Впервые произведена сравнительная оценка различных способов борьбы с кровотечением при чреспузырной аденомэктомии на основании полученных данных о кровоснабжении предстательной железы и ее гиперплазии, путях венозного оттока от простаты и гиперплазированной предстательной железы, изменениях ангиоархитоники предстательной железы и близлежащих органов при применении различных методов гемостаза.

2. Анализ анатомических исследований позволил убедиться, что опосредственную роль в питании простаты ( кроме указанных в литературе)

имеют: средняя крестцовая артерия, глубокие артерии бедра и их ветви и артерии окружающие подвздошную кость.

3. Впервые установлено влияние различных методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей, выявлен фактор обструкции мочеточников, в той или иной степени присущий различным способам гемостаза, разработаны указания для предупреждения уростаза в верхних мочевых путях при различных методах остановки кровотечения.

4. Установлена математическая зависимость между массой гиперплазированных узлов и объемом кровопотери при аденомэктомии с применением различных методик гемостаза.

5. На основании анатомических исследований и клинических данных разработана тактика борьбы с профузным кровотечением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании выполненных исследований, математической обработки полученных данных и клинических наблюдений выработаны показания к применению различных методов гемостаза. Установлено, что при трансвезикальной аденомэктомии простаты провизорная лигатура по Ю.А.Пытелю, показана при массе опухоли не более 40 г, и отсутствии воспаления в мочевом пузыре. Натяжение гемостатической лигатуры при этом не должно превышать 500г. Катетер Foley показан при невозможности наложения гемостатических лигатур за счет малой емкости мочевого пузыря (чаще при втором этапе аденомэктономии), при выраженном воспалении мочевого пузыря, узлов гипёрплазии предстательной железы массой до 31г. Обвивная лигатура-при опухоле массой до 60-70г ( при больших размерах аденомы возникает значительное по интенсивности венозное кровотечение после энукалеации опухоли, что представляет значительную трудность при наложении лигатуры). Провизорные лигатуры, по Л.М.Гориловскому,-при аденоме массой до 120г. Тампонада ложа-при ситуациях, когда любые попытки остановить кровотечение

нерезультативны. Окклюзия внутренних подвздошных артерий (в виде их эмболизации) - при безуспешных попытках остановить кровотечение другими методами гемостаза.

На основании анатомо-клинических данных установлена интраоперационная тактика при профузном кровотечении из ложа аденомы. В тех ситуациях, когда первые попытки остановить кровотечение нерезультативны, следует использовать тампонирование ложа, что сокращает время операции, и, самое главное, избавляет больного от еще большей кровопотери. Однако если тампонадой кровоточащего ложа все же не удалось достичь полного гемостаза, необходимо применять эмболизацию внутренних подвздошных артерий.

Дифференцированный подход к исполнению того или иного метода гемостаза и его анатомо-клиническая обоснованность позволяют в 1,5 раза снизить число послеоперационных кровотечений, требующих повторного хирургического вмешательства, более чем в 1,5 раза уменьшить число возникновенйй пиелонефрита в послеоперационном периоде, почти в 2 раза уменьшить количество обструктивных осложнений пузырно-уретрального сегмента, требующих оперативного лечения в виде пластики уретры, более чем в 2,5 раза снизить летальность, на 2,5 дня уменьшить послеоперационный койко-день.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы доложены на заседании научных обществ хирургов и урологов (г.Саратов, 199.0,1991,1992,1993,1994,1995гг.), на Пленумах правления Всероссийского научного общества урологов (г.Курск, 1993г., г.Саратов, 1994.).

ПУБЛИКАЦИИ

Основное содержание работы отражено в 5 статьях и методических рекомендациях. По материалам исследования утверждено 2 рационализаторских предложения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений 8-й городской больницы г.Саратова. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтения лекций по урологии для студентов 4 и 6 курсов, а также слушателей факультета усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 14 таблицами, указатель литературы содержит 410 работ отечественных и зарубежных авторов.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре урологии Саратовского государственного медицинского университета, анатомические исследования в патологоанатомическом отделении 8-й городской больницы г. Саратова и на кафедре судебной медицины СГМУ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предстательная железа не имеет магистрального кровоснабжения. Ее питание осуществляется 14 артериями. Бассейны этих артерий соединяются между собой многочисленной сетью внутри- и внеорганных анастомозов, расположенных как вокруг простаты так и значительно выше нее, поэтому после аденомэктономии кровоточит вся раневая поверхность ложа. Рассыпной тип кровоснабжения простаты не оставляет надежд на остановку кровотечения при наложении отдельных швов нд капсулу предстательной железы.

2. Анотомически обоснованным методом гемостаза нужно считать низкую тригонизацию шейки мочевого пузыря ( по Л.М.Гориловскому, или обвивной лигатурой), так как при наложении лигатур по всему периметру ложа аденомы достигается полная аваскуляризация зоны операции.

3. При остановке кровотечения после аденомэктомии путем ретригонизации шейки мочевого пузыря может возникнуть частичная механическая обструкция мочеточников, которая приводит к обострению хронического пиелонефрита.

Нарушения уродинамики происходят при натяжении шейки с силой более 500г лигатурой по Ю.А.Пытелю и с силой более 2700г лигатурами накладываемыми по всему периметру аденоматозного ложа.

4. Объём кровопотери при трансвезикальнон аденомэктомии прямо пропорционален массе удаляемой опухоли и не одинаков при различных методах гемостаза.

5. Для остановки массивного кровотечения после удаления опухоли простаты больших размеров целесообразно применение интраоперационной эмболизации внутренних подвздошных артерий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

а) Анатомические исследования

Материалом для анатомических исследований послужили 65 трупов мужского пола различного возраста и 30 прижизненных пенальных флебограмм.

На 20 трупах (по 10 в серии) изучены ангиоархитектоника предстательной железы и близлежащих органов и изменение ее при развитии гиперплазии простаты, а также исследовано кровоснабжение самой опухоли.

Изменения сосудистой сети предстательной железы и близлежащих органов (мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков) при различных методах гемостаза изучены в пяти сериях исследований на 25 трупах (по пять трупов в каждой серии). Изучались изменения ангиоархитектоники после применения следующих методов гемостаза : провизорной лигатуры по Ю.А.Пытелю, катетера Foley, гемостазом посредством окклюзии внутренних подвздошных артерий (в который вошли два метода остановки кровотечения : перевязка артерий и их эмболизацня) и в серии исследований при гемостазе, осуществляемым лигатурами, блокирующими кровоток по всему периметру аденоматозного ложа (посредством обвивного шва после энуклеации опухоли и при наложении провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому).

Изучение внутри- и внеорганного кровоснабжения предстательной железы и гиперплазии простаты осуществлялось по следующей методике. Бедренные

артерии обнажались, пунктировались и по их просвету в аорту вводились ангиографические катетеры, над которыми артерии лигировались. Затем выполнялась срединная лапаротомия. В левом боковом канале вскрывался листок брюшины, мобилизовалась и перевязывалась аорта выше отхождения нижней брыжеечной артерии. Нижняя полая вена канюлировалась. Затем отмывалась кровь из артериальной системы оргагов малого таза. После этого через катетеры в аорту вводилась подогретая до 38° С ренгеноконтрастная масса (смесь свинцового сурика в растворе желатина и глицерина, по методике, предложенной в 1966г. В.И.Прозоровским для судебномедицинских исследований). Через 40 минут после затвердения взвеси в сосудах извлекался органный комплекс, состоящий из предстательной железы, мочевого пузыря, прямой кишки и семенных пузырьков.

Выделенный комплекс фиксировался шелковыми лигатурами на картонном планшете, мочевой пузырь наполнялся воздухом и выполнялись рентгенограммы. Для изучения изменения ангиоархитектоники при применении различных способов гемостаза введение контрастного вещества в сосудистое русло производилось после осуществления того или иного метода остановки кровотечения.

Изучение путей венозного оттока крови от предстательной железы и узлов гиперплазии производилось на 30 прижизненных пенальных флебограммах. В 15 случаях изучался венозный отток от предстательной железы, в 15 случаях от гиперплазированной простаты.

Опосредованное влияние методов гемостаза на функцию верхних мочевых путей изучалось на 20 трупах при-гемостазе катетером Foley, обвивной лигатурой, провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому и при наложении провизорной лигатуры по Ю.А.Пытелю с помощью теста Whitaker'a (метод перфузионной пиеломанометрии) предложенный автором в 1973 году и заключающийся в перфузии жидкости по нефростомическому дренажу и измерением внутрилоханочного давления. В результате обструкции верхних мочевых путей повышается внутрилоханочное давление, а при отсутствии обструкции оно

останется на стабильно низком уровне. Если в ходе исследования внутрилоханочное давление достигало; 22см водного столба и выше, констатировалось наличие обструкции мочеточника. Если давление не превышало 15см водного столба обструкция отвергалась. Постоянная перфузия жидкости (Юмл/мии) осуществлялась при помощи дозатора лекарственных веществ, работающего в автоматическом режиме. Сила натяжения трансуретральных лигатур или катетера контролировалась " прибором для интраоперационного измерения степени натяжения гемостатической лигатуры при аденомэктомии"(рац. предложение № 2042 от 21.02.1994).

б) Клинические исследования

В клинике изучены результаты трансвезикальных аденомэктомий при различных методах борьбы с геморрагией у 354 больных гиперплазией простаты 11 стадии. Основная группа больных находилась в возрасте 70-79 лет и многие имели тяжелые сопутствующие заболевания. Кроме того, для сравнительной характеристики изучен архивный материал (241 история болезни), отражающий результаты чреспузырных аденомэктомий произведенных в период 1982-1984гг. Таким образом клинический материал составил 595 больных.

Объем гиперплазии предстательной железы в предоперационном периоде определялся по данным ультразвукового исследования (с использованием ректального датчика) и по дефекту наполнения на цистограмме. Данные предоперационных расчетов проверялись взвешиванием узлов гиперплазии простаты сразу после их энуклеации в операционной и сопоставлялись с объемом кровопотери при том или ином методе гемостаза.

Объем кровопотери при различных методах борьбы с геморрагией определялся индикатором дефицита циркулирующей крови, разработанным в 1988 году фирмой Тик" (Мышкин К.И. и соавт.,1988).

Зная объем и массу узлов гиперплазии простаты и точный объем интраоперационной кровопотери, представлялось возможным ответить на вопрос: имеется ли пропорциональная зависимость кровопотери от массы удаляемой опухоли и изменяется ли она от метода гемостаза. Для облегчения

рассечения хирургической капсулы аденомы, уменьшения кровопотери при этой манипуляции, а также для; улучшения видимости операцноного поля при трансвезикальной хирургии нами изготовлен и применялся "электрод для операций на мочевом пузыре" (рац. предложение N 1604 от 17.10.88).

У 354 больных оперированных в период 1993-1994гг., по различным показаниям использовано шесть видов интраоперационного гемостаза, что отражено в таблице 1.

Таблица 1.

Виды примененных гемостазов при аденомэктомиях

Количество больных лигатура по Ю.А.Пы телю Кат-Foley обвивной, либо кисетный шов провизорная лигатура по Л.М.Горилов скому тампони рование ложа Окклюзия ВПА

Аденом эктомия одномо ментная план. 184 31 6 58 79 7 3

Аденом эктомия 2-й этап 71 47 4 8 4 8

Аденом эктомия при ОЗМ 99 32 2 28 33 3 1

ВСЕГО 354 63 55 90 120 14 12

Исходя из данных анатомического исследования, в интраоперационном периоде сила натяжения гемостатических лигатур контролировалась "прибором для интраоперационного измерения степени натяжения гемостатической лигатуры при аденомэктомии1', и в целях профилактики вспышки пиелонефрита в послеоперационном периоде не превышала следующих величин: при наложении провизорной лигатуры по Ю.А.Пытелю - 500 г.,катетера Foley, обвивной лигатуры и провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому - не более 1600 г.

Показателем функционального состояния почек в послеоперационом периоде считали уровень p-2-микроглобулина. Сопоставляя данные пред- и послеоперационного значения этого белка в крови больных, становилось

возможным в той или иной степени определить отрицательный фактор воздействия различных методов гемостаза на верхние мочевые пути уже при допустимом натяжении лигатур или катетера. Проанализированы частота и характер послеоперационных осложнений. Это дало возможность определить количество и причины неудач при различных методах гемостаза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Полученные данные анатомического исследования и клинических наблюдений, а также проведенные расчеты позволяют нам охарактеризовать каждый из шести рассматриваемых методов гемостаза по следующим параметрам: анатомическая обоснованность, влияние на верхние мочевые пути, объем интраоперационной кровопотери, количество и качество полеоперационных осложнений после его применения.

Данные анатомических исследований показывают, что предстательная железа (в норме и при образовании гиперплазии ) имеет богатое кровоснабжение из многочисленных источников. Кроме указанных в литературе, мы находим, что опосредованную роль в питании простаты осуществляют еще три артерии. Таким образом, основное кровоснабжение предстательной железы осуществляют: нижняя пузырная артерия, средняя прямокишечная, средняя пузырная, внутренняя срамная артерии. Дополнительными источниками кровоснабжения являются: верхняя пузырная артерия, верхняя прямокишечная, добавочная срамная, артерии семявыносящих протоков, нижняя ягодичная артерия, запирательные артерии, ягодично-срамной ствол, средняя крестцовая, глубокие артерии бедра и их ветви и артерии окружающие подвздошную кость. Все вышеперечисленные артерии через анастомозы образуют на поверхности предстательной железы бесчисленные артериальные сплетения дуг и петель, состоящих из артерий 2-6 порядков, так называемое капсулярное сплетение. Из него берут начало внутриорганные артерии простаты: межжелезистые, железистые и уретральные. При контрастировании сосудов гиперплазированной предстательной железы, особых изменений внеорганной архитектоники не отмечается. Однако ход внутриорганных сосудов несколько изменяется. Крупные артериальные сосуды

облитерируются, но компенсаторно развивается густая сеть мелких артерий, капилляров неравномерного диаметра, местами они полностью облитерированы. В ткани, окружающей узел гиперплазии простаты, имеются тоненькие артериальные стволики, идущие концентрически вокруг узла.

Густая сеть сосудов предстательной железы широко анастомозирует с сосудами мочевого пузыря, семенных пузырьков, прямой кишки. Ни в одном случае мы не наблюдали магистральных артерий, подходящих к простате. Это позволят утверждать, что для надежного гемостаза во время трансвезикальной аденомэктомии необходимо блокировать все сосуды ложа, что еще раз подтверждается при изучении венозного оттока от гиперплазированной предстательной железы . Мы находим, что простата и образующаяся в ней опухоль оказываются окруженными венозными стволами различного калибра практически со всех сторон. Повреждение венозного сплетения может вызвать значительную геморрагию, особенно при удалении аденом крупного размера . Поэтому, надежный гемостаз при аденомэктомии должен отвечать требованию полной окклюзии всех сосудов ложа.

Провизорная лигатура по Ю.А.Пытелю блокирует кровеносные сосуды, располагающиеся вблизи ее наложения, однако, включается коллатеральный кровоток, сохраняется кровоснабжение через уретральную группу сосудов.

При установке катетера Foley,хотя и остаются неблокированными мелкие артериальные стволы 2-4 порядков, подходящие к железе и ее опухоли со стороны задней стенки и дна мочевого пузыря (которые анастомозируют с артериями прямой кишки), все же большинство сосудов выключаются из кровоснабжения при установке баллона над ложем и осуществлении натяжения катетера с силой 1000-2000 г.

Лигатуры накладываемые по всему периметру ложа аденомы простаты (обвивная лигатура и провизорные лигатуры по Л.М.Гориловскому) блокируют все основные и дополнительные сосуды подходящие к железе и ее опухоли. Вокруг ложа аденомы образуется единая аваскулярная зона на расстоянии 0,5-1,0 см. латеральнее наложенных лигатур. Такая аваскуляризация шейки мочевого

пузыря достигается при натяжении лигатур с силой 400-500 г. Это свидетельствует о том, что даже при незначительном трансуретральном натяжении с помощью обвивной лигатуры и провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому достигается надежная окклюзия сосудов подходящих к оперируемому органу.

После перевязки внутренних подвздошных артерий нельзя рассчитывать на должный гемостатический эффект, так как через сети хорошо выраженных внеорганных анастомозов кровоснабжение предстательной железы остается стабильным.

Предварительной интраоперационной окклюзией внутренних подвздошных артерий, в виде их эмболизации, достигается достаточная аваскуляризация области операции. Блокируется как основной, так и коллатеральный кровоток, достигается надежный гемостатичекий эффект.

Фактор обструкции мочеточников присущ провизорной лигатуре по Ю.А.Пытелю при ее натяжении с силой более 500 г., тогда как обвивная лигатура и провизорные лигатуры по Л.М.Гориловскому вызывают стаз мочи в верхних мочевых путях при тракции с силой более 2700 г. Для осуществления гемостаза в клинических условиях обвивной лигатурой и провизорными лигатурами Гориловского достаточно меньшее их натяжение, поэтому оперирующий хирург вряд ли встретится с фактором обструкции при этих методах борьбы с геморрагией. Однако для остановки кровотечения не всегда достаточным оказывается натяжение лигатуры по Пытелю с силой 500 г., поэтому этот метод гемостаза может применяться лишь при определенных условиях и размерах аденомы, которые отражены ниже.

Величина кровопотери при гемостазе провизорной' лигатурой по Ю.А.Пытелю находится вне зависимости от массы удаляемой опухоли. По нашим данным при средней массе аденомы в 23 г., она в среднем составляет 108 мл. При гемостазе катетером Foley, зависимость объема кровопотери от массы аденомы имеет вид: у=3,12х, где у-объем кровопотери, а х-масса аденоматозных узлов. При гемостазе обвивной лигатурой эта зависимость принимает вид: у=3,03х, а при наложении провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому: у=38+1,89х.

, Забисиность интраоперационной кробопотери от нассы аденонатозных узиоб при различных методах гемостаза при транс&езишьной аденонэктонии,

объем кробо-потери, ми

250 '

200-

150-

100 -

а - зависимость дид гемостаза.

катетером Foley b - зависимость дид гемостаза

обби&ной лигатурой с - зависимость дня гемостаза провизорными лигатурами по /ШГори/ю&скому

—I-1-г~

"п on <лп

*- а л aunmkf

Таким образом, зависимость объема кровопотери от массы аденоматозных узлов для катетера Foley, обвивной лигатуры и провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому имеет вид линейной (табл.2). Исходя из этих данных, объем кровопотери будет минимален при использовании в виде гемостаза обвивной лигатуры (или катетера Foley, так как данные расчетов очень близки), если масса опухоли не превышает 33 г. При большем весе аденоматозных узлов операция пройдет с наименьшей потерей крови при осуществлении гемостаза провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому.

Учитывая изменение в крови уровня P-2-микроглобулинов у больных в послеоперационном периоде, следует отметить, что у 90% из них уровень этого белка был повышен и в предоперационном периоде, что говорит об имеющихся вторичных нарушениях в почечной ткани за счет нарастания интенсивности инфравезикальной обструкции. Причем, почти у 50% больных операция проводилась при содержании в крови p-2-микроглобулинов в 1,8-2,5 раза выше нормы. Пик нарастания p-2-микроглобулинов в крови больных, отмечен на 2-3 сутки после аденомэктомии. Причем увеличение уровня этого белка отмечено во всех группах больных, независимо от применяемого гемостаза. В этот период максимальный уровень содержания P-2-мйкроглобулинов к крови, в группе больных, которым гемостаз осуществлялся провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю составил в среднем 8,9 ммоль/л., в группах с гемостазом обвивной лигатурой и провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому-8,7 ммоль/л., катетером Foley -8,2 ммоль/л., тампонадой ложа - 12,2 ммоль/л. и при окклюзии внутренних подвздошных артерий -.7,9 ммоль/л. Тенденция к снижению уровня - p-2-микроглобулинов в крови, 'отмечалась у больных на 3-4 сутки послеоперационного периода и достигала дооперационных или меньших цифр при гемостазе провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю,обвивной лигатурой,катетером Foley, провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому и окклюзией внутренних подвздошных артерий на 6-8 сутки, тампонаде ложа - на 13-15 сутки после операции.

Мы встретились с трудностью трактования урофлоуметрических данных у больных в послеоперационном периоде, так как у 80% из них к моменту выписки из стационара позыв на мочеиспускание возникал при емкости мочевого пузыря 60-90 мл, что по данным ряда авторов (Винаров А.З., 1993, Борисов В.В., 1994) является не объективным фактором оценки урофлоуметрических показателей. Однако, у всех больных при выписке на амбулаторное лечение отмечалось самостоятельное мочеиспускание.

Послеоперационный койко-день составил: для группы больных с интраоперационным гемостазом провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю -23 к/д, катетером Foley - 24 к/д, обвивной лигатурой 17 к/д, провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому - 19 к/д, тампонадой ложа - 30 к/д, окклюзией внутренних подвздошных артерий - 28 к/д. (см. табл. 3)

В послеоперационном периоде с вторичными кровотечениями, которые потребовали проведения повторной операции с осуществлением более надежного гемостаза мы встретились лри гемостазе провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю в 3,17% случаев, катетером Foley - 1,82%, обвивной лигатурой - 1,11%, провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому - 0,83%, тампонадой ложа -7,14%. Из 12 больных, которым в качестве гемостаза проводилась окклюзия внутренних подвздошных артерий, вторичного кровотечения не отмечено ни у одного.

Обострение хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде наблюдалось у 8,99% больных. При гемостазе провизорной лигатурой по Ю.А Пытелю в 9,6%, катетером Foley - 10,9%, обвивной .лигатурой - 6,7%, провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому - 5,8%, тампонадой ложа -28,6%, путем окклюзии внутренних подвздошных артерий в 16,6% случаев.

Обструктивные осложнения шеечно-уретрального сегмента, которые потребовали коррекции в виде пластических операций, отмечены у 1,98% больных. После аденомэктомии с гемостазом провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю - 1,58%, катетером Foley - 1,82%, обвивной лигатурой - 2,22%, провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому - 1,66%, тампонадой ложа -

Частота возникновения послеоперационных осложнений, летальности и длительности койко-дня у больных, перенесших трансвезикальную аденомэктомию в период 1993-апрель 1994 гг. (число(X))

Метод гемо- Кол-во Кровотечения, пиелонефрит Обструктивные Послеоперац. Леталь-

стаза операций которые потре- осложнения, коико- день ность

бовали повт. потребовавшие

операции операции ОЗМ

ран- позд- всего план 2 эт Есего

ние ние

Провизор- 63(17,80) 2 0 2(3,17) 6( 9,52) 1(1,58) 22,5 22,0 25,4 23,3 1(1,59)

ная лига-

тура по

Ю.А.Пытелю

Катетер Рп1 Ш/ 55(15,54) 1 0 1(1,82) 6(10,90) 1(1,82) - - 23,9 23,9 1(1,82)

г и icy Обвивная 90(25642) 1 0 1(1,11) 6(6,67) 2(2,22) 17,8 15,5 18,8 17,37 1(1,11)

лигатура 1(0,83)

Провизор- 120(33,9) 0 1 1(0,83) 7(5,83) 2(1,66) 17,8 16,8 21,0 18,53

ная лига-

тура по

Горилов-

скому

Тампонада 14( 3,95) 0 1 1(7,14) 4(28,57) 1 ( 7,14) 32,0 - 27,0 29,5 -

ложа мар-

лей

Окклюзия 12(3,39) 0 0 0 2 (16,6) 0 26,0 - 29,0 27,5

ВПА

ВСЕГО 1354(100) . 4" 2 6(1,69) 31( 8,99) 7(1,98) 23,22 18,1 24,2 21,8. 4.(1,13)

Частота возникновения послеоперационных осложнений, летальности и длительности койко-дня у больных, перенесших трансвезикальную аденомэктомию в период 1932-1984 гг. (чиоло(%))

Метод гемо- Кол-во Кровотечения, пиелонефрит СОотруктивные Послеоперац. Леталь-

стаза операций которые потре- ооложнения, потребовавшие коико- день ность

бовали повт.

операции операции озм

ран- позд- всего план 2 ЭТ всего

ние ние

Провизор- 79(32,78) 2 1 3(3,79) 18(22,78) 7(8,83 28,3 37,1 33,7 33 4(5,06)

ная лига-

тура по

Ю.А.Штелга 3(4,92)

Катетер Foley Провизор- 61(25,31)" 2 0 2(3,28) 9(14,75) ' 4(6,55) 44 • 32,3 30,7 35,7

7(2,9) 0 0 0 1(14,28) 0 25,5 - - 25,5

ная лига-

тура по

Горилов-

скому 9(9,89)

Тампонада 91(37,78) б 4 9(9,89) 30(52,97) 15(18,5) 37,3 41,8 32,7 37,3

ложа марлей Окклюзия '

3(1,24) 0 0 0 0 0 - - 38,5 38., 5 0

ВПА ВСЕГО 241(100) 9 5 14(5,81) 58(24,07) 29 (Ю,79) .33,8 37,1 33,9 34,9 18(6,04)

го . о

7,14%. При осуществлении гемостаза путем окклюзии внутренних подвздошных артерий, из 12 больных таких осложнений не встречено ни у одного оперированного.

Как видно с самым большим количеством осложнений в послеоперационном периоде нам пришлось встретиться при тампонировании ложа. Однако, следует учитывать, что этот гемостаз применялся нами при безуспешных попытках остановить кровотечение другими методами.

Летальность составила 1,13%. При гемостазе провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю - 1,59%, катетером Foley - 1,82%, обвивной лигатурой - 1,11%, провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому - 0,83%. Из 14 больных, которым проводилась тампонада ложа марлей и 12 больных с окклюзией внутренних подвздошных артерий, не умер ни один.

Для сравнения в таблице 4 приведена частота возникновения послеоперационных осложнений , летальности и длительности койко-дня у больных перенесших трансвезикальную аденомэктомию в период 1982-1984 гг.

ВЫВОДЫ.

1. На основании анатомических исследований установлено, что предстательная железа не имеет магистрального кровоснабжения, ее питание осуществляется 14 артериями, бассейны которых соединяются между собой многочисленной сетью внутри- и внеорганных анастомозов. Артериальная сеть, кровоснабжающая аденоматозные узлы, связана артерио-венозными коммуникациями с перипростатическим венозным сплетением, которое после энуклеации аденоматозных узлов дает диффузное венозное кровотечение.

2. В клинической практике анатомически обоснованным методом гемостаза при трансвезикальной аденомэктомии нужно считать ретригонизацию шейки мочевого пузыря, так как при наложении лигатур по всему периметру ложа аденомы достигается полная аваскуляризация зоны операции.

3. Выполненная ретригонизация шейки мочевого пузыря после аденомэктомии может привести к частичной механической обструкции мочеточников, что является причиной обострения хронического пиелонефрита в

послеоперационном периоде. Установлено, что нарушение уродинамики происходит при натяжении шейки с силой более 500 г.

4. На основании клинико-математического анализа установлено, что объем кровопотери при трансвезикальной аденомэктомии прямо пропорционален массе удаляемой опухоли и неодинаков при различных методах гемостаза.

5. Установленная математическая зависимость свидетельствует, что при аденоме массой менее 33 г. не отмечается существенной разницы в объеме кровопотери при использовании различных методов гемостаза, в то же время при больших размерах опухоли наименьшая кровопотеря наблюдается при остановке кровотечения лигатурами по Л.М.Гориловскому.

6. Для остановки профузного фибринолитического кровотечения после удаления аденомы простаты больших размеров целесообразно применение интраоперационной эмболизации внутренних подвздошных артерий.

7. Наши исследования показывают, что дифференцированный подход к исполнению того или иного метода гемостаза и его анатомическая обоснованность позволили в 3,4 раза сократить число послеоперационных кровотечений, в 2,7 раза уменьшить число возникновения атак пиелонефрита в послеоперационном периоде, в 5,5 раза уменьшить количество обструктивных осложнений пузырно-уретрального сегмента, требующих реконструктивных операций, в 5,8 раза снизить летальность и на 12,2 дня уменьшить послеоперационный койко-день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При трансвезикальной аденомэктомии, применяя любые методики гемостаза, следует учитывать массу гиперплазированной- простаты.

2. Применение провизорной лигатуры по Ю.А.Пытелю возможно при массе узлов гиперплазии не более 40 грамм и в условиях отсутствия воспаления как нижних, так и верхних мочевых путей.

3. Применение катетера Foley показано: при удалении опухоли массой до 31 грамма, при выполнении второго этапа аденомэктомии, а так же при емкости

мочевого пузыря менее 100 мл., когда осуществление гемостаза в ложе опухоли другими методами, затруднено ограниченным полем действия.

4. Обвивная лигатура показана при опухоли от 33 до 60 грамм и при емкости мочевого пузыря более 120 мл. Противопоказанием к ее наложению являются более крупные (более 60 грамм) размеры гиперплазии простаты.

5. Провизорные лигатуры по Л.М.Гориловскому показаны в качестве гемостаза при опухоли массой от 34 до 120 грамм, емкости мочевого пузыря более 120 мл. Относительным противопоказанием к проведению этого гемостаза являются меньшая (чем 120 мл.) емкость мочевого пузыря и воспаление в последнем.

6. В целях профилактики послеоперационного пиелонефрита, связанного с обструкцией мочеточников, натяжение гемостатических лигатур не должно превышать нижеуказанных пороговых цифр: при провизорной лигатуре по Ю.А.Пытелю - 500 грамм; при наложении лигатур по всему периметру ложа опухоли - 2700 грамм.

7. В ситуациях, когда любые попытки остановить кровотечениев ходе транвезикальной аденомэктомии не результативны, необходимо прибегать к тампонаде ложа опухоли, либо выполнять окклюзию внутренних подвздошных артерий.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ

ДИССЕРТАЦИИ ;

1. О причинах пиелонефрита при аденомэктомии простаты (экспериментальное исследование) II Тез.докл. Пленума Всероссийского научного общества урологов.-Курск,-1993.-С.161-162 / совместно с Райкевичем Н.П., Понукалиным А.Н., Глыбочко П.В./.

2. Экспериментальная оценка некоторых способов гемостаза при аденомэктомии // Тез.докл. Пленума Всероссийского научного общества урологов.-Курск,-1993.-С.111-112/ совместно с Понукалиным А.Н./.

3. Влияние методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей // Тез. научно-практич. конф."Вопросы клинической медицины".-Саратов,1994. / совместно с Райкевичем Н.П., ПонукалинымА.Н./.

4. Уродинамика при лечении аденомы предстательной железы методом локальной гипертермии // Тез. докл. Пленума Всероссийского научного общества ' урологов.-Саратов,-1994.-С.51-52 / совместно с Липским B.C., Спириным .В.А., Попковым В.М., Капковым С.Г., Блюмбергом Б.И./.

5. Микроангиография предстательной железы // Тез. докл. Пленума Всероссийского научного общества урологов. -Саратов,-1994.-С.67-68 / совместно с Райкевичем Н.П., Понукалиным А.Н., Гладковым В.А., Назаровым М.И., Капковым С.Г./.

6. Выбор метода гемостаза при трансвезикальной аденомэктомии простаты. Метод. рекомендации.-Саратов,-1995.-.27с.

7.Рационализаторское предложение N 2042 от 21.02.94 г.Прибор для . интраоперационного измерения степени натяжения гемостатической лигатуры • при аденомэктомии.

8. Рационализаторское предложение N 1604 от 17.10.88 г.Электрод для операций на мочевом пузыре.