Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Морфопатогенетические аспекты в выборе метода оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГБ ОД

На правах рукописи

ЛОВЦОВ ВАЛЕНТИН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

УДК 616.65-007.61-089:616-091.8 (04)

МОРФОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ВЫБОРЕ

МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ

14.00.27-хирургия 14.00.40-урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 1999

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

главный уролог МЗ РФ,

доктор медицинских наук, профессор О.Б.Лоран.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Л.М.Гориловский;

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Мартов;

доктор медицинских наук, профессор А.И.Темников.

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М.Сечекова.

Зашита состоится " 1999 г. в ^ часов на заседани

диссертационного Совета Д. 084.37.02 Саратовского государственног медицинского университета (410710, г. Саратов, Театральная площадь, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовгког государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Неклюдов

££/6. Я,О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Доброкачественная гиперплазия простаты - наиболее часто встречающееся урологическое заболевание мужчин пожилого возраста, ее удельный вес у мужского населения старше 50 лет достигает 50% (Лопаткин H.A., 1996), а старше 80 лет - 90-100% (Kirby R., 1996), причем прослеживается рост и омолаживание этого заболевания в последнее десятилетие (Трапезникова М.Ф., 1997).

Доброкачественная гиперплазия простаты, как и множество других хронических заболеваний, является этиологически гетерогенным заболеванием (Гориловский JI.M., 1997), имеет морфологические и клинические диагностические критерии, значительную изменчивость начала и прогрессирования. Несмотря на ряд эпидемиологических исследований факторов -риска развития доброкачественной гиперплазии простаты, установлено лишь влияние возраста и нормальной секреторной функции яичек (Kirby R., 1996), но недостаточно точно прослежены другие эпидемиологические аспекты в развитии этого заболевания. Группа ведущих экспертов по доброкачественной гиперплазии простаты заключает, что "данные эпидемиологических и фундаментальных исследований все еще недостаточны для понимания причин данного заболевания" (Мс Connell J.D., 1994). Вместе с тем, несмотря на значительную распространенность заболевания, существенные затраты на его диагностику и лечение, сравнительно небольшое число исследований посвящено эпидемиологии гиперплазии простаты.

Успехи современных исследований в познании патогенеза доброкачественной гиперплазии простаты пока позволили лишь приподнять завесу неизвестности в объяснении механизмов развития данного страдания (Пытель Ю.А., 1997). Однако в настоящее время не определены даже возрастные рамки эволюции и инволюции человеческой простаты.

В нозологической структуре урологического отделения доброкачественная гиперплазия простаты занимает третье место после

мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы. В то же время летальность больных с гиперплазией простаты стоит на первом месте и в два раза превышает общую летальность урологического стационара, составляя от 42 до 50% от всех умёрших.

В настоящее время предложено множество методов лечения этой патологии, основными из которых являются оперативные. Однако радикализм их зачастую зависит от инвазивности вмешательства, которая, в свою очередь, чревата рядом интра- и послеоперационных осложнений.

Выбор оптимального метода оперативного лечения для каждого больного остается пока неразрешенной задачей, о чем свидетельствуют значительное количество появившихся в последнее время оригинальных методов воздействия на простату и развивающуюся в ней гиперплазию. Однако большинство из них морфологически и анатомически не обоснованы, неполностью отработаны показания и противопоказания. В литературе нам не встретились работы, в которых бы авторы изучили и сравнили изменения в структуре тканей предстательной железы и близлежащих органов при том или ином оперативном методе лечения доброкачественной гиперплазии простаты.

Выбор хирургического метода лечения гиперплазии простаты является наиболее сложным и не решенным вопросом, так как от качества его в конечном итоге зависят не только возникающие осложнения, но и летальность. Последняя в настоящее время остается достаточно высокой и колеблется от 0,3% до 15% (Довлатян A.A., 1993).

При удалении узлов гиперплазии или их резекции особенно опасными осложнениями послеоперационного периода являются кровотечения из простатического ложа и обострения хронического пиелонефрита. Величина возникновения этих осложнений, по мнению многих исследователей (Люлько A.B., 1984) определяется гиповолемическими изменениями в организме и зависит от количества потери крови. Ряд авторов (Aboulker Р. et al, Гориловский J1.M., 1981) считает, что объем кровопотери находится в прямой зависимости от массы простаты, поэтому выбор метода хирургического лечения должен зависеть и от размеров гиперплазированной простаты. Однако

в литературе до конца не выработаны показания для применения того или иного метода лечения в зависимости от массы измененной простаты. Кроме того, до настоящего времени неизвестно, какое же кровотечение, -артериальное или венозное, - преобладает при удалении узлов гиперплазии? Решение этих вопросов невозможно без учета характера сосудистой архитектоники предстательной железы и экспансивно развивающейся в ней доброкачественной: гиперплазии (Гончар О.М., 1985). В литературе до настоящего времени нет единого мнения о кровоснабжении простаты в норме и при возникновении гиперплазии. Одни авторы основным источником питания железы считают нижнюю пузырную артерию, другие - среднюю прямокишечную, третьи описывают так называемую предстательную артерию, а некоторые считают, что имеется несколько основных и множество дополнительных артериальных сосудов. Мало изучен вопрос о путях венозного оттока от железы. Единичны работы о внеорганных венах простаты.

Не выяснено влияние различных методов лечения на уродинамику верхних мочевых путей. Между тем, существование даже незначительного фактора обструкции мочеточников вызывает уростаз в верхних мочевых путях, и, как следствие, вспышку пиелонефрита и почечную недостаточность.

До настоящего времени нет единого мнения об эффективности лечения после применения того или иного метода. Модификации и способы, предложенные одними авторами, часто не удовлетворяют других.

Работ, посвященных сравнительной оценке различных оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты, немного. Все авторы обосновывают свою точку зрения только клиническими наблюдениями. Единичны работы по выбору метода лечения в зависимости от массы предстательной железы. Так, для одной и той же массы доброкачественно измененной простаты в 40 грамм, применяются трансуретральная резекция, лазерная хирургия, трансвезикальная аденомэктомия, но отсутствуют конкретные рекомендации, какой же из вышеперечисленных методов лечения будет предпочтительнее в той или иной ситуации. Не определены изменения морфологической картины ткани при том или ном методе лечения этой

патологии. Не изучена зависимость развития осложнений после оперативных методов лечения больных от морфологической картины доброкачественной гиперплазии простаты. Наконец, не выработан алгоритм выбора метода оперативного лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение этиопатоморфологических аспектов доброкачественной гиперплазии простаты и улучшение результатов оперативного лечения больных этой патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить морфологическую картину предстательной железы в норме в различных возрастных группах и определить средние возрастные критерии начала инволюционных процессов в простате.

2. Исследовать гистологические изменения в тканях простаты, происходящие в периоды ее эволюции и инволюции.

3. Определить роль эпидемиологических аспектов в образовании доброкачественной гиперплазии простаты.

4. Выявить наиболее четкий этиологический фактор, способствующий развитию доброкачественной гиперплазии простаты.

5. В эксперименте определить патоморфогенетическую. роль мужских и женских половых гормонов в образовании доброкачественной гиперплазии простаты.

6. Изучить внутри- и внеорганное кровоснабжение предстательной железы и развивающейся в ней доброкачественной гиперплазии.

7. Изучить пути венозных сосудов простаты в норме и при развитии доброкачественной гиперплазии.

8. В эксперименте определить фактор обструкции мочеточников, который присущ оперативным методам лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты.

9. Провести сравнительную оценку и предложить наиболее эффективный

метод терапии сопутствующего хронического простатита у больных доброкачественной гиперплазией простаты.

10. Определить зависимость и вывести формулы, отражающие объем кровопотери от массы простаты, при хирургических методах лечения больных.

11. Найти надежный способ остановки кровотечения в ходе оперативного лечения при больших размерах гиперплазированной простаты и профузном кровотечении из ложа железы.

12. Определить состояние верхних мочевых путей при различных оперативных методах лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты.

13. Изучить тканевую трансформацию гиперплазированной простаты в результате применения различных методов лечения этой патологии.

14. Провести анализ причин осложнений применяемых методов лечения больных в зависимости от гистологического строения доброкачественной гиперплазии простаты.

15. Предложить алгоритм выбора метода оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

По приоритетности и научной новизне работа вошла в государственную программу и выполнена в соответствии с тематикой и планом научной деятельности Саратовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации - 01980005304).

Впервые выявлено, что гиперпластические и диспластические процессы предстательной железы встречаются в более ранней (25 лет) возрастной группе, в отличие от ранее принятой точки зрения.

Обнаружено, что простата в период эволюционных и инволюционных изменений проходит несколько периодов морфологической перестройки.

Описана зависимость сгромально-железистых соотношений предстательной железы в течение человеческой жизни в виде математической формулы.

Впервые определен средний возрастной критерий начала инволюционных процессов в предстательной железе, который составляет 25 лет.

Установлена очевидность разнонаправленности влияния эстрогенов и андрогенов на отдельные компоненты ткани простаты, приводя их к значительным структурным изменениям. Увеличение эстрогенного воздействия в большей степени действует на стромальный компонент, приводя к гиперпластическим процессам. Изменение андрогенного фона мужского организма в сторону увеличения этого гормона приводит к гиперплазии, пролиферативным изменениям железистого компонента.

Впервые произведена сравнительная оценка различных методов лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты на основании гистологических данных о структуре измененной железы, полученных данных о кровоснабжении и путях венозного оттока крови от простаты.

Определены изменения ангиоархитектоники предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков, прямой кишки при оперативных методах лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты.

Впервые выявлено, что опосредованную роль в питании предстательной железы (кроме указанных в литературе) имеют средняя крестцовая артерия, глубокие артерии бедра и их ветви, и артерии, окружающие подвздошную кость.

Установлено влияние различных методов лечения на уродинамику верхних мочевых путей. Впервые выявлен фактор обструкции мочеточников, в той или иной степени присущий различным способам гемостаза. Разработаны указания для предупреждения уростаза в верхних мочевых путях при различных методах остановки кровотечения.

Отмечена математическая зависимость между массой гиперплазированной простаты и объемом кровопотери при лазерной хирургии, трансуретральной резекции и аденомэктомии с применении различных методик гемостаза. Разработана тактика борьбы с профузным кровотечением.

Впервые определена зависимость послеоперационных осложнений от гистологической характеристики доброкачественной гиперплазии простаты.

Предложен алгоритм выбора метода оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Инволюционные процессы в простате начинаются с 25-летнего возраста и характеризуются изменением соотношения железисто-стромальных компонентов предстательной железы.

2. Смена фона половых гормонов является ведущим фактором, влияющим на морфо-функциональное состояние предстательной железы. Эстрогены и андрогены оказывают разнонаправленное влияние на отдельные компоненты ткани простаты, приводя к значительным структурным нарушениям. Изменение эстрогенного фона мужского организма в сторону увеличения этого гормона в большей степени действует на стромальный компонент, приводя к гиперпластическим процессам. Увеличение андрогенного воздействия в большей степени приводит к гиперплазии, пролиферативным изменениям железистого компонента.

3. Национальность, место жительства, характер труда и питания, никотиновая и алкогольная зависимости, а также ранее перенесенные соматические заболевания существенным образом не влияют на образование доброкачественной гиперплазии простаты.

4. Применение аппарата "Интрамаг" и форетических свойств его магнитных полей является эффективным методом терапии сопутствующего иронического простатита у больных доброкачественной гиперплазией 1ростаты.

5. Объем кровопотери прямо пропорционален массе удаленной деброкачественной гиперплазии простаты и неодинаков при различных оперативных методах лечения. При ТУР простаты у= 107,8+11,9х, при ¡азерной хирургии у=3,7+0,95х. При чреспузырной аденомэктомии с емостазом: по Л.М.Гориловскому у=38+1,89х, обвивной лигатурой '=44,71+3,04х, катетером Foley у=19,07+3,12х, (где у - объем кровопотери,

; - масса простаты).

6. При оперативном лечении методы гемостаза, низводящие шейк.} мочевого пузыря, вызывают обструкцию мочеточников и уростаз в верхние мочевых путях. Обструкция мочеточников возникает при гемостаз« провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю при ее натяжении с силой 500-550 г при натяжении обвивной лигатуры или провизорных лигатур пс Л.М.Гориловскому с силой 2700-2800 г. При применении катетера Ро1е> обструкция не возникает даже при тракции его с силой до 3000 г.

7. При трансвезикальной операции в тех ситуациях, когда первые попытки остановить кровотечение нерезультативны, следует использовать тампонирование ложа, что сокращает время операции, и, самое главное, избавляет больного от еще большей кровопотери. Однако если тампонадой кровоточащего ложа все же не удалось достичь полного гемостаза, необходимо применять окклюзию внутренних подвздошных артерий в виде их эмболизации.

8. В выборе метода оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты, учитывая многофакторность заболевания, следует руководствоваться предложенным нами алгоритмом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Морфологическая характеристика предстательной железы в различных возрастных группах имеет ряд особенностей и отражает эволюционно-инволюционные процессы.

2. Инволюционные процессы в простате начинаются с 25-летнего возраста и характеризуются изменением соотношения железисто-стромальных компонентов железы.

3. Смена фона половых гормонов является основным фактором, влияющим на морфо-функциональное состояние предстательной железы. Эстрогены и андрогены оказывают разнонаправленное действие на отдельные компоненты ткани простаты, приводя к их значительным структурным изменениям. Увеличение эстрогенного воздействия в большей степени действует на стромальный компонент, приводя к гиперпластическим

процессам. Изменение андрогенного фона мужского организма в сторону увеличения этого гормона приводит к гиперплазии, пролиферативным изменениям железистого компонента.

4. Предстательная железа не имеет магистрального кровоснабжения, ее питание осуществляется 14 артериями, бассейны которых соединяются между собой многочисленной сетью внутри- и внеорганных анастомозов. Артериальная сеть, кровоснабжающая узлы гиперплазии, связана артерко-венозными коммуникациями с перипростатическим венозным сплетением.

5. Венозные сосуды окружают предстательную железу и шейку мочевого пузыря в виде сплетений, которые располагаются от симфиза до бифуркации общих подвздошных вен. При развитии доброкачественной гиперплазии простаты анатомическое строение мочеполового венозного сплетения резко изменяется. Сосуды увеличиваются в размерах, однако диаметр венозных стволов остается прежним. Простата при гиперпластических процессах оказывается окруженной стволами вен различного калибра практически со всех сторон.

6. При оперативном лечении методы гемостаза, низводящие шейку мочевого пузыря, вызывают обструкцию мочеточников и уростаз в верхних мочевых путях. Обструкция мочеточников возникает при гемостазе провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю при ее натяжении с силой 500-550 г, при натяжении обвивной лигатуры или провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому с силой 2700-2800 г. Применение катетера Foley не вызывает обструкцию даже при тракции его с силой до 3000 г.

7. Объем кровопотери при хирургических методах лечения прямо пропорционален массе удаляемой ткани и неодинаков при различных методах остановки кровотечения.

8. При трансвезикальной аденомэктомии анатомически обоснованным методом гемостаза нужно считать низкую тригонизацию шейки мочевого пузыря (по Л.М.Гориловскому), так как при наложении лигатур по всему периметру ложа гиперплазированной простаты достигается полная аваскуляризация зоны операции.

9. Для остановки массивного кровотечения после удаления гиперплазии простаты больших размеров целесообразно применение эмболизации внутренних подвздошных артерий.

10. Послеоперационный период у больных с атипическими формами строения доброкачественной гиперплазии простаты, а также явлениями воспаления в простате, влечет за собой более частое возникновение как воспалительных, так и геморрагических осложнений.

11. В алгоритме выбора метода лечения больных следует учитывать не только характер роста и объем доброкачественной гиперплазии простаты, но и влияние оперативных методов лечения на верхние мочевые пути, а также гистологическую структуру измененной простаты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Международных консультациях по урологическим заболеваниям в рамках 1-го Международного конгресса по проблемам недержания мочи (Монте-Карло, 1998); 5-м Международном конгрессе "Реабилитация в медицине и иммунореабилитация" (Танерифе, 1999); 6-м Международном конгрессе "Актуальные вопросы урологии" (Харьков, 1998); 3-м Международном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии, андрологии, гинекологии: наука и практика" (Москва, 1998); Международной конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Алушта, 1998); 2-й Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, 1997); 2-м Международном симпозиуме по мужской генитальной хирургии (Москва, 1999); Всероссийской научно-практической конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии" (Челябинск, 1999); 2-й Международной конференции "Прогрессивные технологии в медицине" (Пенза, 1999); научно-практической конференции "Вопросы клинической медицины" (Саратов, 1994); научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной фармакотерапии" (Саратов, 1997); 58-й конференции молодых ученых (Саратов, 1997); Пленумах правления Всероссийского

научного общества урологов (Ростов-на-Дону, 1992, Курск, 1993, Саратов, 1994, Харьков, 1998, Саратов, 1998); заседаниях научных обществ хирургов, гистологов и урологов Саратовского государственного медицинского университета (1991-1999 г.г).

ПУБЛИКАЦИИ

Основное содержание работы отражено в 39 статьях, методических руководствах и рекомендациях. По материалам исследования утверждено два рационализаторских предложения, поданы две заявки на изобретение и полезную модель.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений 8-й городской больницы г. Саратова, в лечебно-диагностическую практику МСЧ Саратовских аккумуляторного и агрегатного заводов, МСЧ Саратовского авиационного завода, Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, ТМО Энгельсского района Саратовской области, Дорожной клинической больницы Приволжской железной дороги (г. Саратов), МСЧ Саратовского подшипникового завода, МСЧ Саратовского производственного объединения "Нитрон", поликлиники ГУП "Саратовтрансавто", Саратовского областного госпиталя для ветеранов войн, Тамбовской областной больницы, ТМО 2-й городской больницы г. Тамбова. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтения лекций по урологии, анатомии, оперативной хирургии, гистологии, патологической анатомии и судебной медицины студентам I-VI курсов, а также слушателям факультета усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (одна глава), экспериментальной части (две главы), клинических наблюдений (три главы),

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 86 рисунками, список литературы содержит 405 источников, из них 208 работ отечественных и 197 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Морфологические и этиологические исследования.

(Морфологическая часть работы консультирована д.м.н., профессором

Н.В.Богомоловой).

Материалом для исследования органометрической, морфологической и цитологической картины предстательной железы и яичек в различные возрастные периоды послужили 170 трупов мужского пола, возрастом от 15 до 104 лет, умерших насильственной и скоропостижной смертью не более чем за 24 часа до момента забора материала.

Для изучения этиологических предпосылок образования доброкачественной гиперплазии простаты служили анамнестические данные об умерших, которые являлись критериями (маркерами) скорости инволюции изучаемых желез. Рассмотрены шесть групп факторов: национальность, место постоянного жительства, характер труда, питание, вредные привычки, перенесенные заболевания.

Для изучения общей морфологии использованы традиционные и оригинальные, методы изучения общей морфологии: анатомические (антропометрия, органометрия), гистологические, гисто-топографические (определение соотношений отдельных компонентов), биостатические (подсчет элементов в единице площади), стереометрические (метод точечного счета), макро- и микроангиограмметрические, позволяющие получить четкие характеристики изучаемого объекта.

2. Экспериментальные исследования на животных.

Материалом для исследования влияния мужских и женских половых гормонов на образование доброкачественной гиперплазии простаты послужили 70 животных - половозрелые (от 12 до 22 месяцев) самцы крыс. На 10

животных изучено строение половых желез крысы в различные возрастные (от 12 до 28 месяцев) периоды - они составили группу сравнения. На 20 особях изучено влияние женских половых гормонов на образование доброкачественной гиперплазии простаты. На 40 животных исследовано влияние мужских половых гормонов на образование гиперплазии простаты. Причем, эти 40 животных (получавшие мужские половые гормоны) были разделены на две группы (по 20 особей в каждой). Одна группа - во время всего периода наблюдения имела возможность жить половой жизнью, другая -была изолирована от самок.

3. Анатомические исследования.

Материалом для анатомических исследований послужили 65 трупов мужского пола различного возраста и 30 прижизненных пенальных флебограмм.

На 20 трупах (по 10 в серии) изучены ангиоархитектоника предстательной железы и близлежащих органов и изменение ее при развитии гиперплазии простаты, а также исследовано кровоснабжение самой доброкачественной гиперплазии простаты.

Изменение сосудистой сети предстательной железы и близлежащих органов (мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков) при различных методах гемостаза в ходе оперативных методов лечения больных гиперплазией простаты изучены в пяти сериях исследований на 25 трупах (по пять трупов в каждой серии). Изучались изменения ангиоархитектоники после применения следующих методов гемостаза: катетер Foley; провизорная лигатура по Ю.А.Пытелю; гемостаз посредством окклюзии внутренних подвздошных артерий (в который вошли два метода остановки кровотечения: перевязка артерий и их эмболизация) и в серии исследований при гемостазе, осуществляемым лигатурами, блокирующими кровоток по всему периметру ложа гиперплазированной простаты (посредством обвивного шва после энуклеации узлов гиперплазии и при наложении провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому).

Изучение внутри- и внеорганного кровоснабжения предстательной железы и гиперплазированной простаты осуществлялось по следующей методике. Бедренные артерии обнажались, пунктировались, и по их просвету в аорту вводились ангиографические катетеры, над которыми артерии лигировались. Затем выполнялась срединная лапаротомия. В левом боковом канале вскрывался листок брюшины, мобилизовалась и перевязывалась аорта выше отхождения нижней брыжеечной артерии. Нижняя полая вена канюлировалась. Отмывалась кровь из артериальной системы органов малого таза. После этого через катетеры в аорту вводилась подогретая до 38°С рентгеноконтрастная масса (смесь свинцового сурика в растворе желатина и глицерина, по методике, предложенной в 1966 году В.И.Прозоровским для судебномедицинских исследований). Через 40 минут после затвердения взвеси в сосудах извлекался органный комплекс, состоящий из предстательной железы, мочевого пузыря, прямой кишки и семенных пузырьков. Выделенный комплекс фиксировался шелковыми лигатурами на картонном планшете; мочевой пузырь наполнялся воздухом, и выполнялись рентгенограммы.

Для изучения изменения ангиоархитектоники при применении различных способов гемостаза введение контрастного вещества в сосудистое русло производилось после осуществления того или иного метода остановки кровотечения.

Изучение путей венозного оттока крови от предстательной железы и узлов гиперплазии производилось на 30 прижизненных пенальных флебограммах. В 15 случаях изучался венозный отток от предстательной железы, в 15 случаях - от гиперплазированной простаты.

4. Экспериментальное моделирование нарушения уродинамики.

Опосредованное влияние различных методов гемостаза, применяющихся при оперативных методах лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты, на функцию верхних мочевых путей изучалось на 20 трупах при гемостазе катетером Foley, обвивной лигатурой, провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому и при наложении провизорной лигатуры по Ю.А.Пытелю с помощью теста Whitaker'a (метод перфузионной пиеломанометрии,

заключающийся в перфузии жидкости по нефростомическому дренажу и измерении внутрилоханочного давления) (\УЫ1акег 1Ш., 1973). В результате обструкции верхних мочевых путей повышается внутрилоханочное давление, а при отсутствии обструкции оно остается на стабильно низком уровне. Если в ходе исследования внутрилоханочное давление достигало 22 см водного столба и выше, констатировалось наличие обструкции мочеточника. Если давление не превышало 15 см водного столба, обструкция отвергалась. Постоянная перфузия жидкости (10 мл/мин) осуществлялась при помощи дозатора лекарственных веществ, работающего в автоматическом режиме. Сила натяжения трансуретральных лигатур или катетера контролировалась сконструированным нами "прибором для интраоперационного измерения степени натяжения гемостатической лигатуры при аденомэктомии".

5. Клинические исследования.

В клинике изучены результаты оперативных методов лечения 509 больных доброкачественной гиперплазией простаты. Результаты предоперационной подготовки в виде купирования сопутствующего гиперплазии простаты хронического простатита при помощи аппарата "Интрамаг" изучены у 332 больных. Кроме того, для сравнительной характеристики изучен архивный материал (241 история болезни), отражающий результаты чреспузырных операций, произведенных в период 1982-1984 гг.

Таким образом, клинический материал составил 1082 больных.

Объем гиперплазии предстательной железы в предоперационном периоде вычислялся по данным ультразвукового исследования. Кровопотеря при различных методах оперативного лечения определялась индикатором дефицита циркулирующей крови, разработанным в 1988 году фирмой "Рик" (Мышкин К.И. и соавт., 1988).

Зная объем и массу узлов гиперплазии простаты и точный объем интраоперационной кровопотери, представлялось возможным ответить на вопрос: имеется ли пропорциональная зависимость кровопотери от массы

удаляемой гиперплазии и изменяется ли она от метода оперативного лечения и применяемого гемостаза?

Показателем функционального состояния почек в послеоперационном периоде считали уровень р2-микроглобулина. Сопоставляя данные пред- и послеоперационного значения этого белка в крови больных, становилось возможным в той или иной степени определить отрицательный фактор воздействия различных методов оперативного лечения и применяемого гемостаза на верхние мочевые пути.

Проанализированы морфологические изменения ткани простаты после оперативных методов лечения больных, частота и характер осложнений в зависимости от метода лечения и гистологической характеристики доброкачественной гиперплазии простаты. Проведена сравнительная оценка хирургических методов лечения больных гиперплазией простаты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений, а также проведенные расчеты позволяют нам охарактеризовать оперативные методы лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты с позиций возрастных изменений и морфологической перестройки оперируемого органа, анатомической обоснованности применяемого метода, влиянием на верхние мочевые пути пациента, объемом интраоперационной кровопотери, количеством и качеством послеоперационных осложнений и их зависимости от морфологической структуры самой простаты.

Данные этиологических и морфологических исследований позволяют констатировать, что в изучаемых группах ни национальность, ни место жительства, ни характер труда и питания, а также никотиновая и алкогольная зависимости и ранее перенесенные соматические заболевания не являются ведущими факторами в образовании доброкачественной гиперплазии простаты и существенным образом не влияют на механизмы тканевых и клеточных перестроек в структуре простаты. Однако прослеживается воздействие возрастного фактора на образование гиперплазии простаты. Микроскопически

доброкачественная перестройка простаты определялась «ами у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет з 3% случаев: от 31 до 40 лет - в 10%; от 41 до 50 -в 53%; от 51 до 60 - з 71 %; от 61 до 70 - 88%; от 71 до 80 - в 92%; старше 80 лет - в 100?^ случаев.

Зависимость массы простаты от возраста имеет вид линейной и подчиняется формуле: Н3=15,482+0,326Нг0,254-10--Нг, где Н3 - масса ПЖ в граммах, Н) - возраст, лет. Содержание железистого компонента простаты в различном возрасте имеет математическую зависимость: Н5=-1,94+5,94Нг0,15Н12+0,0001Н,3-4,1351п(2и(Нг22,5)/48), где Н5 - процент железистого компонента, Н) • возраст, лет.

Таким образом, можно говорить об эволюции человеческой простаты до 25-летнего возраста, и инволюции - после.

Эти данные подтверждаются и выявленными морфологическими изменениями других половых желез мужчин и, вероятно, связаны с изменениями гормонального фона организма в течение человеческой жизни. Таким образом, мы установили неоднозначные изменения в структуре половых желез с течением жизни человека. Наиболее характерными признаками нарушения морфологической картины простаты в возрастной группе до 40 лет явились дисплазии и гиперплазии различной степени выраженности: от изменения высоты эпителиальных структур до появления многорядных участков эпителия. С увеличением возраста простата претерпевает ряд серьезнейших изменений. Причем, процессы перестройки столь стремительны, что в возрасте от 40 до 60 лет преобладающими являются не только диспластический процесс, а уже различные типы строения нодулярных аденом: железистых, стромальных, смешанных. Дезорганизация железы включает в себя и атипические формы: базально-клеточную гиперплазию, аденоз, криброзную и смешанную формы. Следует отметить, что явления воспаления в простате сопутствовали любой форме гиперплазии в 50% случаев.

Полученные результаты экспериментального исследования влияния мужских и женских половых гормонов на образование доброкачественной

гиперплазии простаты позволяют констатировать, что смена фона половых гормонов является ведущим фактором, влияющим на морфо-функциональное состояние предстательной железы. Эстрогены и андрогены оказывают разнонаправленное влияние на отдельные компоненты ткани простаты, приводя к значительным структурным преобразованиям. Изменение эстрогенного фона мужского организма в сторону увеличения этого гормона в большей степени действует на стромальный компонент, приводя к гиперпластическим процессам. Увеличение андрогенного воздействия приводит к гиперплазии и пролиферативным изменениям железистого компонента.

Анатомические исследования по изучению кровоснабжения простаты и близлежащих органов и эксперименты по моделированию нарушения уродинамики показывают, что предстательная железа (в норме и при образовании гиперплазии) имеет богатое кровоснабжение из многочисленных источников. Кроме указанных в литературе, мы находим, что опосредованную роль в питании простаты осуществляют еще три артерии. Таким образом, основное кровоснабжение предстательной железы осуществляет: нижняя пузырная артерия, средняя прямокишечная, средняя пузырная, внутренняя срамная артерии. Дополнительными источниками кровоснабжения являются: верхняя пузырная артерия, верхняя прямокишечная, добавочная срамная, артерии семявыносящих протоков, нижняя ягодичная артерия, запирательные артерии, ягодично-срамной ствол, средняя крестцовая, глубокие артерии бедра и их ветви и артерии, окружающие подвздошную кость. Все вышеперечисленные артерии через анастомозы образуют на поверхности предстательной железы бесчисленные артериальные сплетения дуг и петель, состоящих из артериол 2-6-го порядков, так называемое капсулярное сплетение. Из него берут начало внутриорганные артерии простаты: межжелезистые, железистые и уретральные. При контрастировании сосуяоп гкпегплалг-грованнок предстательной железы особых изменений внеорганной архитектоники кэ отмечается. Однако ход вкутрнорганных сосудов несколько изменяется. Крупные артериальные сосуды облитеркруются, но компенсаторно

развивается густая сеть мелких артерий, капилляров неравномерного диаметра, местами они полностью облитерированы. В ткани, окружающей узел гиперплазии простаты, имеются тоненькие артериальные стволики, идущие концентрически вокруг узла.

Густая сеть сосудов предстательной железы широко анастомозирует с сосудами мочевого пузыря, семенных пузырьков, прямой кишки. Ни в одном случае мы не наблюдали магистральных артерий, подходящих к простате. Это позволяет утверждать, что для надежного гемостаза во время хирургических методов лечения больных необходимо блокировать все сосуды ложа, что еще раз подтверждается при изучении венозного оттока от гиперплазированной предстательной железы. Мы находим, что простата и образующиеся в ней узлы гиперплазии оказываются окруженными венозными стволами различного калибра практически со всех сторон. Повреждение венозного сплетения может вызвать значительную геморрагию, особенно при удалении гиперплазии простаты крупного размера, поэтому надежный гемостаз при оперативных методах должен отвечать требованию полной окклюзии всех сосудов ложа.

При установке катетера Foley, применяющегося при трансуретральной резекции простаты и открытой операции, хотя мелкие артериальные стволы 2-4-го порядков, подходящие к железе со стороны задней стенки и дна мочевого пузыря и остаются неблокированными, все же большинство сосудов выключаются из кровоснабжения при установке баллона над ложем и осуществлении натяжения катетера с силой 1000-2000 г.

Провизорная лигатура по Ю.А.Пытелю, применяемая при трансвезикальной операции, блокирует кровеносные сосуды, располагающиеся вблизи ее наложения, однако включается коллатеральный кровоток, сохраняется кровоснабжение через уретральную группу сосудов.

Лигатуры, накладываемые по всему периметру ложа простаты (обвивная лигатура к провизорные лигатуры по Л.М.Гориловскому), применяемые пои эткрытой операции, блокируют все основные и дополнительные сосуды, подходящие к железе. Вокруг нее образуется единая гзаскулярная зон;! на расстоянии 0.-5-1.0 см л.'тергльнее наложенных лигзтуп.

аваскулярнзация шейки мочевого пузыря достигается при натяжении лига^р с силой 400-500 г. ?го свидетельствует о том, что даже при незначительном трансуретральном натяжении с помощью обвнвцой лигатуры и проьизорных лигатур по Л.М.Горилсвскому достигается надежная окклюзия сосудов, подходящих к оперируемому органу.

После перевязки внутренних подвзаошкых артерий нельзя рассчитывать на должный гемостатический эффект, так как через сети хорошо выраженных внеорганных анастомозов кровоснабжение железы остается стабильным.

Предварительной интраоперационной окклюзией внутренних подвздошных артерий, в виде их эмболизации, достигается достаточная аваскуляризация области операции. Блокируется как основной, так и коллатеральный кровоток, достигается надежный гемостатический эффект.

Фактор обструкции мочеточников присущ провизорной лигатуре по Ю.А.Пытелю при ее натяжении с силой более 500 г, тогда как обвивная лигатура и лигатуры по Л.М.Гориловскому вызывают стаз мочи в верхних мочевых путях при тракции с силой более 2700 г. Для осуществления гемостаза в клинических условиях обвивной лигатурой и провизорными лигатурами Гориловского достаточно их небольшое натяжение, поэтому оперирующий хирург вряд ли встретится с фактором обструкции при этих методах борьбы с геморрагией. Однако для остановки кровотечения не всегда достаточным оказывается натяжение лигатуры по Пытелю с силой 500 г, поэтому этот метод гемостаза может применяться лишь при массе узлов гиперплазии не более 40 г и в условиях отсутствия воспаления как нижних, так и верхних мочевых путей.

Проведенные нами исследования и их математическая обработка показали, что величина кровопотери при различных оперативных методах лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты неодинакова. При трансуретральной резекции простаты зависимость будет иметь вид линейной и выражаться уравнением у=107,8+11,9х, где у - объем кровопотери, х - масса узлов гиперплазии. Объем кровопотери при лазерной хирургии простаты подчиняется формуле: у=3,7+0,95х, а изучаемые параметры также имеют

прямую зависимость. При чреспузырной аденомэктомии величина кровопотери при гемостазе провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю находится вне зависимости от массы доброкачественной гиперплазии простаты. По нашим данным, при средней массе узлов гиперплазии в 23 г она составляет 180 мл. При гемостазе катетером Foley зависимость объема кровопотери от массы аденоматозных узлов имеет вид: у= 19,07+3,12х. При гемостазе обвивной лигатурой это соотношение принимает вид у=44,71+3,04х, а при наложении провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому: у=38+1,89х.

Таким образом, зависимость объема кровопотери от массы простаты для трансуретральной резекции, лазерной хирургии, а также при чреспузырной аденомэктомии с осуществлением гемостаза посредством катетера Foley, обвивной лигатуры и провизорных лигатур по Л.М.Гориловскому имеет вид линейной (рис.1). Исходя из этих данных, объем кровопотери будет минимален при эндоскопических методах лечения посредством лазерной хирургии, а в ходе трансвезикальной аденомэктомии при гемостазе обвивной лигатурой (или катетером Foley, так как данные расчетов очень близки), если масса аденоматозных узлов не превышает 33 г. При большей массе узлов гиперплазии чреспузырная операция пройдет с наименьшей потерей крови при осуществлении гемостаза провизорными лигатурами по Л.М.Гориловскому.

Изучив параметры и графики количественного содержания р?-микроглобулинов в крови у больных, подвергшихся различным оперативным методам лечения по поводу доброкачественной гиперплазии простаты, мы полагаем, что наименьшей инвазивностью в отношении верхних мочевых путей обладает лазерная хирургия, а наибольшей - открытая чреспузырная аденомэктомия с гемостазом посредством тампонирования ложа.

На рис.2 в возрастающем порядке отражено влияние оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии простаты на верхние мочевые пути пациентов.

Рис. 1 Зависимость интраоперационной кровопотери от массы ДГП при хирургических методах лечения

Объем кровопотери (мл) 250 л а

200 150

100

50

Эндоскопические методы а - ТУР (у=107,8+11,9х) b - лазерная хирургия (у=3,7+0,95х) Открытая операция с - катетер Foley (у=19,07+3,12х) d - обвивная лигатура (у=44,71+3,04х) е - лиг, по JI.M. Гориловскому (у=38+1,89х)

го ■и

IiI I"IIt 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

масса ДГП (г)

Рис. 2

Инвазивность оперативных методов лечения больных ДГП в

отношении ВМП

Инвазивность оперативного вмешательства в отношении ВМП

от- —- гемостаз путем тампонады ложа

кры- —— гемостаз провизорной лигатурой по Ю.А.Пытелю

тая -гемостаз обвивной лигатурой по Л.М.Гориловскому

аденом- - гемостаз катетером Foley

эктомия -гемостаз путем окклюзии ВПА

ТУР простаты лазерная хирургия

Таким образом, практически все рассматриваемые методы лечения ольных доброкачественной гиперплазией простаты отрицательно влияют на остояние верхних мочевых путей в ближайшем послеоперационном периоде.

Каждый метод оперативного лечения обладает своей инвазивностью, оэтому показания к его выполнению должны строиться, принимая во нимание и состояние верхних мочевых путей пациента.

Рис. 3 Алгоритм вьбора оперативного лечения богънькДГП

m саяааымй с фаномаивм

д «ейног о блока

•«мм

я m

мам* 40 сикубк от 4« до to си «у в.

1 1

тарная полим фуно»м

H* £Ù*piM»M

C6nyTCl*ynt|M л**олвг«м ВМ П nicy It дм« •ьфамнш! иэмаманмй ■МП

1 1

ТУ* cipynypa Д ГП

rowoens no Л.Н.Горилоасюну

wnpaipireNâiMbA

Нямуб. м fem*

011ФЫПМ ompuiw

WMt M см.куб.

лмгатуроА

П. И. Гормло мтц

nrw«

•ПА

•0*1 хо Оопм 120

си. «у в. GM.BV&

1 1

г • мост по mmm пуп и

Л.МТоряПоаскоиу опижиа 8ПА

Ю 0>

■•л» »нет«*

багиъио-•«л*

•паращн

типи по П. К .Гормяовеюму

Обнаруженные различия гистологической характеристики гиперплазированной простаты при возникновении осложнений после трансуретральной резекции, лазерной хирургии и чреспузырной аденомэктомии, позволяют констатировать, что основным критерием возможных осложнений следует считать не только сам метод хирургического лечения заболевания, но также гистологические характеристики доброкачественной гиперплазии. В структуре простаты при возникновении ранних кровотечений после трансуретральной резекции простаты преобладает типическая стромальная гиперплазия, при открытой операции - атипическая форма в виде криброзной гиперплазии. При развитии поздних кровотечений превалирующими формами строения железы являются: при трансуретральной резекции - типическая смешанная гиперплазия; при лазерной хирургии и открытом оперативном вмешательстве -атипическая криброзная гиперплазия. При вспышке послеоперационного пиелонефрита в результате любого оперативного лечения в гистологической структуре преобладают атипические формы доброкачественной гиперплазии простаты. Фактор воспаления простаты присущ всем рассматриваемым осложнениям, тяжесть которых .находится в прямой зависимости от его гистологических признаков.

Таким образом, проведенная работа позволила нам разработать алгоритм выбора метода оперативного вмешательства у больных доброкачественной гиперплазией простаты с учетом многофакторности этого заболевания и большим количеством методов его лечения (рис.3).

ВЫВОДЫ

1. Морфологическая картина предстательной железы у мужчин различных возрастных групп имеет ряд особенностей и в значительной степени отражает эволюционно-инволюционные процессы. В отличие от существующей точки зрения, гиперпластические и диспластические

процессы в простате начинают появляться в более ранней возрастной группе (25 лет).

2. В период эволюционных и инволюционных изменений в течение человеческой жизни простата проходит несколько периодов морфологической перестройки. Изменяются стромально-железистые соотношения, которые подчиняются строгой математической зависимости.

3. Анализ 170 секционных исследований показал, что национальность, место жительства, характер труда и питания, никотиновая и алкогольная зависимости, а также ранее перенесенные соматические заболевания существенным образом не влияют на механизмы тканевых перестроек в структуре простаты.

4. Ведущим фактором в развитии доброкачественной гиперплазии простаты является зависимость предстательной железы от уровня половых гормонов.

5. Экспериментальными исследованиями установлено, что под действием эстрогенов объем предстательной железы уменьшается. Эстрогенизация приводит к максимальной перестройке стромального компонента органа. Андрогены вызывают увеличение размеров предстательной железы. Андрогенизация способствует гиперплазии и пролиферативным изменениям железистого компонента простаты.

6. Предстательная железа не имеет магистрального кровоснабжения. Ее питание осуществляется 14 артериями, бассейны которых соединяются между собой многочисленной сетью внутри- и внеорганных анастомозов. Артериальная сеть, кровоснабжающая узлы гиперплазии, связана артерио-венозными коммуникациями с перипростатическим венозным сплетением.

7. Венозные сосуды окружают предстательную железу и шейку мочевого пузыря в виде сплетений, которые располагаются от симфиза до бифуркации общих подвздошных вен. При развитии доброкачественной гиперплазии простаты анатомическое строение мочеполового венозного сплетения резко изменяется. Сосуды увеличиваются в размерах, однако диаметр венозных стволов остается прежним. Простата при гиперпластических процессах

называется окруженной стволами вен различного калибра практически со icex сторон.

8. При оперативном лечении, методы гемостаза, низводящие шейку ючевого пузыря, вызывают обструкцию мочеточников и уростаз в верхних ючевых путях, которые возникают при гемостазе провизорной лигатурой по Э.А.Пытелю при ее натяжении с силой 500-550 г, а при натяжении обвивной игатурой или провизорных лигатур Л.М.Гориловского с силой 2700-2800 г. 1ри применении катетера Foley обструкция мочеточников не возникает даже ри тракции его с силой до 3000 г.

9. Форетические свойства магнитных полей аппарата "Интрамаг" вляются эффективным методом терапии сопутствующего хронического ростатита у больных доброкачественной гиперплазией простаты.

10. Объем интраоперационной кровопотери прямо пропорционален ассе удаленной простаты и неодинаков при различных хирургических етодах лечения. При ТУР у= 107,8+11,9х, при лазерной хирургии =3,7+0,95х. При чреспузырной аденомэктомии с гемостазом: обвивной игатурой у=44,71+3,04х, катетером Foley у=19,07+3,12х, по .М.Гориловскому у=38+1,89х, где у - объем кровопотери, х - масса ростаты.

11. Для остановки профузного фибринолитического кровотечения после халения гиперплазии простаты больших размеров целесообразно применение лболизации внутренних подвздошных артерий.

12. Верхние мочевые пути неодинаково реагируют на различные методы ¡рапии доброкачественной гиперплазии простаты. По возрастанию {вазивности в отношении верхних мочевых путей они располагаются в ■едующем порядке: лазерная хирургия, трансуретральная резекция, открытое ¡еративное вмешательство.

13. При применении трансуретральной резекции и лазерной хирургии .фаженность гистологических изменений в тканях простаты прямо юпорциональна "агрессивности" применяемых методик.

14. Возникновение осложнений зависит не только от метода лечения болевания, но и морфологических особенностей доброкачественной

гиперплазии простаты. В гистологической структуре простаты при возникших осложнениях преобладают атипические формы строения, среди которых доминирует криброзная гиперплазия. Фактор воспаления простаты присущ всем осложнениям, которые находятся в прямой зависимости от его морфологической выраженнности.

15. В алгоритме выбора метода лечения больных следует учитывать не только характер роста и объем доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но и влияние оперативных методов лечения на верхние мочевые пути, а также гистологическую структуру измененной простаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая огромный удельный вес доброкачественной гиперплазии простаты, особенно у лиц трудоспособного возраста, необходимо ввести в план диспансерного обследования больных изучение гормонального фока и цитологическое исследование секрета предстательной железы.

2. В период подготовки больных к плановым методам лечения доброкачественной гиперплазии простаты, необходимо проведение курса мероприятий по купированию сопутствующего хронического простатита.

3. При проведении хирургического лечения больным с атипическими формами доброкачественной гиперплазии простаты следует учитывать большую вероятность развития послеоперационных осложнений, чем у больных с типичной гистологической структурой простаты.

4. В выборе оперативного метода лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты следует руководствоваться предложенным алгоритмом.

5. При оперативных методиках лечения, используя любые варианты гемостаза, необходимо учитывать массу гиперплазированной простаты.

6. С целью профилактики послеоперационного пиелонефрита, связанного с обструкцией мочеточников, натяжение гемостатических лигатур при трансвезикальной аденомэктомии не должно превышать нижеуказанных

пороговых цифр: при провизорной лигатуре по Ю.А.Пытелю - 500 г; при наложении лигатур по всему периметру ложа железы - 2700 г.

7. В ситуациях, когда любые попытки остановить кровотечение в ходе трансвезикальной аденомэктомии нерезультативны, необходимо прибегать к тампонаде простатического ложа либо выполнять окклюзию внутренних подвздошных артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ

ДИССЕРТАЦИИ

1. О причинах пиелонефрита при аденомэктомии простаты (экспериментальное исследование) (совм. с Райкевичем Н.П., Понукалиным

A.Н., Глыбочко П.В.) / / Тез. докл. Пленума Всероссийского общества урологов, - Курск. - 1993. С. 161-162.

2. Экспериментальная оценка некоторых способов гемостаза при аденомэктомии (совм. с Понукалиным А.Н.) // Тез. докл. Пленума Всероссийского общества урологов - Курск - 1993 . С. 111-112.

3. Влияние методов гемостаза на уродинамику верхних мочевых путей (совм. с Райкевичем Н.П., Понукалиным A.M.) // Тез. научно-практической конференции "Вопросы клинической медицины". - Саратов - 1994.

4. Урсдинамика при лечении аденомы предстательной железы методом локальной гипертермии (совм. с Липским B.C., Спириным В.А., Попковым

B.М., Капковым С.Г., Блюмбергом Б.И.) / / Тез. докл. Пленума Всероссийского научного общества урологов - Саратов - 1994 - С. 51-52.

5. Микроангиография предстательной железы (совм. с Райкевичем Н.П., Понукалиным А.Н., Гладковым В.А., Назаровым М.И., Капковым С.Г.) // Тез. докл. Пленума Всероссийского научного общества урологов - Саратов -1994 - С. 67-68.

6. Выбор метода гемостаза при трансвезикальной аденомэктомии простаты: Методические рекомендации - Саратов - 1995 - 27 с.

7. "Прибор для интраоперационного измерения степени натяжения гемостатической лигатуры при аденомэктомии". Рационализаторское предложение №2442 от 21.04.94.

8. "Электрод для операции на мочевом пузыре".Рационализаторское предложение №1604 от 17.10.88.

9. Морфологические изменения в гиперплазированной предстательной железе после локальной трансуретральной радиочастотной гипертермии //В

сборнике научных работ "Анатомо-хирургическое и экспериментальное обоснование оперативных вмешательств" - Саратов - 1996 - С. 61.

10. Анатомо-морфологические изменения венозного оттока крови от предстательной железы при развитии гиперплазии простаты //В сборнике научных работ "Анатомо-морфологическое и экспериментальное обоснование оперативных вмешательств" - Саратов - 1996 - С. 62.

11. Препарат проскар (Финастерид М) в лечении гиперплазии предстательной железы (совм. с Блюмбергом Б.И., Назаровым М.И.) / /Тез. докл. научно-практ. конф. "Актуальные проблемы современной фармакотерапии". Саратов, 1997 - С. 15.

12. Заноцин (офлоксацин) в терапии больных гиперплазией предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом (совм. с М.И. Назаровым, Блюмбергом Б.И.) / / Тез. докл. научно-практ. конф. "Актуальные проблемы современной фармакотерапии". Саратов, 1997 - С. 4950.

13. Метод локальной трансуретральной гипертермии в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом (совм. с Капковым С.Г.) / / Тез. докл. 58-й конференции молодых ученых. Саратов, 1997, - С. 56-57.

14. Метод локальной трансуретральной гипертермии в лечении хронического простатита (совм. с Капковым С.Г.) / / Тез. докл. 58-й конференции молодых ученых. Саратов, 1997 - С.71-72.

15. Клинико-морфологическое обоснование метода локальной трансуретральной гипертермии в лечении доброкачественной гиперплазии-предстательной железы (совм. с Спириным В.А, Капковым С.Г., Степановым С.А.) // Методическое руководство для врачей,- Саратов, 1997 - 17 с.

16. Метод трансуретральной локальной гипертермии в лечении больных ДГПЖ, осложненной хроническим простатитом (совм. с Капковым С.Г.) // Тез. докл. II Международной научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни". Москва, 1997 - С. 135.

17. Клинико-анатомическое обоснование выбора метода гемостаза при открытой аденомэктомии (совм. с Понукалиным А.Н., Гладковым В.А., Блюмбергом Б.И., Михайловым И.В., Роговиной Н.В.) / / Материалы VI Международного конгресса "Актуальные вопросы урологии". Харьков, 1998 -С. 240-243.

18. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы Проскаром и субъективная оценка его влияния на сексуальные функции (совм. с Блюмбергом Б.И., Михайловым И.В., Рыжковой М.Л., Роговиной Н.В.) // Материалы VI Международного конгресса "Актуальные вопросы урологии". Харьков, 1998 - С. 283-285.

19. Гипертермальная терапия в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (совм. с Понукалиным А.Н., Митряевым Ю.И., Михайловым И.В., Филатовым А.И., Роговиной Н.В.) / / Материалы VI Международного конгресса "Актуальные вопросы урологии". Харьков, 1998 -С. 248-250.

20. Влияние препарата Заноцин на сопутствующий хронический простатит у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (совм. с Михайловым И.В., Блюмбергом Б.И., Рыжковой M.JI., Филатовым

A.И., Роговиной Н.В.) / / Материалы VI Международного конгресса "Актуальные вопросы урологии". Харьков, 1998 - С..266-268.

21. К методике визуальной высокоэнергетической лазерной хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (совм. с Спириным

B.А., Липским B.C., Михайловой Л.А., Михайловым И.В.) // Материалы VI Международного конгресса "Актуальные вопросы урологии". Харьков, 1998 -

C. 246-248.

22. Методика сочетания лазерной хирургии и трансуретральной электрорезекции у больных доброкачественной гиперплазией простаты (совм. с Спириным В.А., Липским B.C., Михайловой Л.А., Михайловым И.В.) // Материалы VI Международного конгресса "Актуальные вопросы урологии". Харьков, 1998 - С. 255-257.

23. Влияние медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии простаты на" сексуальные функции (совм. с Блюмбергом Б.И., Филатовым А.И.) / / 3-й Международный симпозиум "Новое в дерматовенерологии, андрологии, гинекологии: наука и практика". Москва, 1998 - С. 38.

24. Актуальные вопросы оперативной урологии, (совм. с Митряевым Ю.И., Понукалиным А.Н.) / / Учебно-методическое пособие. Изд. Сар. Гос. мед. университета. Саратов, 1998 - 37 с.

25. Сексуальная функция при применении Тамсулозина в медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (совм. с Блюмбергом Б.И., Спириным В.А., Липским B.C., Волиным М.В.) / / Сателлитный Симпозиум Пленума Правления Общества урологов России. Тамсулозин - селективный альфа 1А-адреноблокатор в лечении больных с ДГП. Современный опыт и перспективы. Саратов, 1998 - С. 22-23.

26. Опыт применения Тамсулозина (селективного альфа-1А-адреноблокатора "ОМНИК") в Саратовской области (совм. с Блюмбергом Б.И., Спириным В.А., Липским B.C., Роговиной Н.В.) / / Сателлитный Симпозиум Пленума Правления Общества урологов России. Тамсулозин -селективный альфа 1 А-адреноблокатор в лечении больных с ДГП. Современный опыт и перспективы. Саратов, 1998 - С. 21-22.

27. Простата и ее гиперплазия. Возрастные аспекты (совм. с Богомоловой Н.В., Щербаковым Д.В.). / / Международная конференция. Актуальные вопросы онкологии. Алушта, 1998 - С. 56-57.

28. Клинико-морфлогическое обоснование выбора современных методов лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты // V Международный конгресс "Реабилитация в медицине и яммунореабилитация": Тез. докл. Тенерифе, Канарские острова Испания, 1999 г. С. 77-78.

29. Применение морфометрического метода в оценке биологического зозраста предстательной железы человека (совм. с Алексеевым Ю.Д., Неклюдовым Ю.А., Степановым С.А.): Учебно-методическое пособие. Изд-ше Саратовского гос. мед. университета, - Саратов - 1999 - 7 с.

30. Применение аппарата "Интрамаг" в терапии простатита nepej аденомэктомией (совм. с Есиным А.Д.) // Международный конгресс "Прогрессивные технологии в медицине" - Пенза - 2-5 июня 1999. Сб. докл

- С. 37-39.

31. Некоторые аспекты гипертермальной терапии в лечении больны> доброкачественной гиперплазией простаты (совм. с Алексеевым Ю.Д. Роговиной Н.В., Волиным М.В.) / / Международный конгресс "Прогрессивные технологии в медицине" - Пенза - 2-5 июня 1999. Сб. докл.

- С. 33-35.

32. Состояние верхних мочевых путей после применения различных методов лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты (совм. с Блюмбергом Б.И., Роговиной Н.В., Волиным М.В.) / / Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии" - Челябинск - 1999 - С. 87.

33. К терапии уретропростатита перед аденомэктомией (совм. с Есиным А.Д.) / / Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии" -Челябинск - 1999 - С. 89.

34. Урогенитальные хламидиоз у больных доброкачественной гиперплазией простаты (совм. с Попковым В.М., Блюмбергом Б.И., Роговиной Н.В.) / / Тез. докл. научно-практической конференции урологов Дона - Ростов-на-Дону - 1999 - С. 34.

35. Хронический простатит у больных доброкачественной гиперплазией простаты. Морфологическое исследование (совм. с Понукалиным А.Н., Богомоловой Н.В., Блюмбергом Б.И., Роговиной Н.В.) / / Тез. докл. научно-практической конференции урологов Дона - Ростов-на-Дону - 1999 - С. 67.

36. Эпидемиологические аспекты доброкачественной гиперплазии простаты (совм. с Митряевым Ю.И., Понукалиным А.Н., Алексеевым Ю.Д., Блюмбергом Б.И.) / / Тез. докл. научно-практической конференции урологов Дона - Ростов-на-Дону - 1999 - С. 59.

37. Терапия сопутствующего хронического уретропростатита у больных доброкачественной гиперплазией простаты перед аденомэктомией (совм. с Есиным А.Д.) / / Тез. докл. научно-практической конференции урологов Дона - Ростов-на-Дону - 1999 - С. 81.

38. Метод комбинированной консервативной терапии в лечении больных доброкачественной гиперплазией простаты, осложненной хроническим простатитом (совм. с Блюмбергом Б.И., Попковым В.М., Роговиной Н.В., Рыжковой М.Л.) // Тез. докл. научно-практической конференции урологов Дона - Ростов-на-Дону - 1999 - С. 99.

39. Трансуретральная микроволновая гипертермия в лечении резистентных форм хронического простатита (совм. с Попковым В.М., Капковым С.Г., Блюмбергом Б.И., Спириным П.В.) // Тез. докл. научно-практической конференции урологов Дона - Ростов-на-Дону - 1999 - С. 103.

Кроме того, в печать поданы 7 работ и методические рекомендации.

Выражаю глубокую признательность и благодарность проф. Н.В.Богомоловой, проф. Н.В.Островскому, доц. В.А.Спирину, проф. Ю.И.Митряеву, к.м.н. А.Н.Понукалину, к.т.н. Л.Б.Дворкину, к.м.н. Ю.Д.Алексееву, ординатору Роговиной Н.В. за помощь, оказанную в выполнении настоящего диссертационного исследования.

Формат 60x90 1/16 Бумага типографская №1. Печать офсетная. Тираж 150 экз. Заказ № 77. Подразделение оперативной полиграфии Саратовского ЦНТИ, 410600, г. Саратов, ул. Советская, 60