Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Изменения в системе гемостаза после трансуретральной резекции предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в зависимости от метода анестезии

па правах рукописи

Аверин Владимир Владимирович

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ

14.00.40 - урология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени канди дата медицинских наук

Л г^ г Р Г] П^Т]

1 'о »ч*;«

Саратов - 2009

003466761

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук Баженов Игорь Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Давыдова Надежда Степановна

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » --^ССхЗ^Я 2009г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению продолжительности жизни и численности мужского населения старше 50 лет. Это привело к заметному росту количества больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (Лоран О. Б. и соавт., 2000; Винаров А.З. и соавт., 2002; Гориловский Л. М. и соавт., 2003), одного из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. 80% мужчин обращаются к урологу по поводу данного заболевания. В лечении ДГПЖ трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы применяется в 56% случаев, а по данным некоторых авторов - до 98,3% (Гориловский Л.М. и соавт., 2003; Малышев A.B. и соавт., 2004). Обладая высокой клинической эффективностью, ТУР предстательной железы имеет осложнения, уровень которых остается достаточно стабильным. Наиболее серьезным осложнением трансуретралыюй резекции остается массивное кровотечение, требующее проведения гемотрансфузии. Значительную долю в послеоперационной легальности составляет ТЭЛА. По данным И.Ф. Новикова, у 3 пациентов из 6 умерших после ТУР предстательной железы смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии (Новиков И.Ф. и соавт., 1993); по другим данным, - это осложнение отмечалось в 0,5% случаев от общего числа оперированных больных и занимает от 30% до 50% в структуре послеоперационной летальности (Базоев В.В. и соавт., 2002; Hedlund P.O., 1987). Использование тех или иных методов анестезиологической защиты играет определенную роль в изменениях в системе гемостаза (Давыдова Ю.А., 2000; Румянцев В.Б. и соавт., 2002). Иммобилизация больного и применение миорелаксантов блокируют механизм «мышечной помпы». ИВЛ уменьшает венозный возврат (Назипов A.A., 1996; Welsh et al., 1999). Кроме того, кардиодепрессивный эффект некоторых общих анестетиков наряду с интраоперационной кровопотерей снижает систолическое давление и сердечный выброс (Давыдова Ю.А. 2000; Репин К.Ю. 2004). Все это приводит к

выраженным микроциркуляторным нарушениям, отмеченным уже через несколько минут после начала операции. Внедрение региональных методов обезболивания позволяет расширить показания к оперативному лечению (Давыдова Ю.А., 2ООО; Репин К.Ю. и соавт., 2003). Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения о течении послеоперационного периода после ТУР предстательной железы в зависимости от методов обезболивания и влиянии их на гемостазиологические свойства крови (Косоногов Л. Ф. и соавт., 1996; Румянцев В. Б. и соавт., 2002).

Цель исследования Улучшение результатов ТУР предстательной железы у больных ДГПЖ в зависимости от способа анестезиологической защиты.

Задачи исследования

1. Оценить роль и место тромбогеморрагических осложнений в общей структуре послеоперационных осложнений после ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ.

2. Исследовать, оценить и сравнить состояние системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ с использованием различных методов анестезиологической защиты.

3. Выявить особенности изменений в системе гемостаза у пациентов, оперированных с использованием СА.

4. Определить сроки ближайшего послеоперационного периода, опасные по тромбоэмболическим осложнениям у пациентов, перенесших ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ.

Научная новизна

Установлено, что частота возникновения тромбогеморрагических осложнений и их удельный вес в структуре послеоперационной летальности ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ превышают опубликованные в современной литературе. Они составляют соответственно 35,62% и 33,3%.

Исследование системы гемостаза у пациентов, перенесших ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ в условиях различных методов

анестезии, позволило выявить особенности прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев гемостаза. Установлено, что независимо от метода анестезиологической защиты, отмечается активация прокоагулянтного потенциала при ослаблении фибринолитической системы гемостаза. Наиболее выраженные изменения гемостаза отмечаются на протяжении 3-5 суток послеоперационного периода.

Установлено, что в условиях спинальной анестезии расстройства гемостаза выражены достоверно в меньшей степени. Изменений гемостаза, связанных с особенностями физиологических эффектов спинальной анестезии, не установлено.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре осложнений после ТУР предстательной железы в раннем послеоперационном периоде на долю осложнений тромбогеморрагического характера из общего числа осложнений приходится 35,62%. Удельный вес этих осложнений в структуре послеоперационной летальности составляет 33,3%.

2. При проведении ТУР предстательной железы, независимо от способа анестезии, изменения в системе гемостаза выражаются в активизации прокоагулянтного звена, увеличении уровня маркеров паракоагуляции и снижении фибринолитической активности крови.

3. При операциях в условиях спинальной анестезии эти изменения выражены достоверно в меньшей степени, чем при общей анестезии.

4. Наибольшие изменения в системе гемостаза после ТУР предстательной железы наступают на 3 - 5 -е сутки послеоперационного периода.

Практическая значимость В работе определены доля тромбогеморрагических осложнений в общей структуре и доля в структуре причин летального исхода после ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ. Впервые на основании исследования системы гемостаза и системной гемодинамики у пациентов, перенесших ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ с использованием различных методов

обезболивания, выявлены изменения в свертывающей и противосвертывающей системах крови, направленные в сторону гиперкоагуляции. Установлено, что наиболее опасными по тромбогеморрагическим осложнениям сроками являются 3 — 5-е сутки послеоперационного периода, когда в большинстве случаев пациент переводится на амбулаторное лечение. В течение этих сроков у лиц пожилого и старческого возраста необходимо обеспечить мониторинг основных параметров системы гемостаза (ПТИ, MHO, ортофенантролиновый тест, система фибринолиза).

Выполнение ТУР предстательной железы в условиях спинальной анестезии позволяет снизить вероятность развития этих осложнений.

Внедрение в практику Метод прогнозирования тромбогеморрагических осложнений при ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ и мониторинг системы гемостаза в послеоперационном периоде внедрены в практику урологического отделения ОКБ № 1 (г. Екатеринбург), урологического отделения МУ ГКБ № 40 (г. Екатеринбург) и урологического отделения Демидовской ЦРБ (г. Нижний Тагил, Свердловская область). Результаты исследования включены в преподавательскую практику на кафедре урологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии» (Екатеринбург, 2000); на 3-й Дальневосточной региональной конференции урологов (Владивосток, 2003); на заседании Свердловского областного общества урологов (Екатеринбург, 2007); на межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008). Апробация диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук проведена на межкафедралыюм совещании ГОУ ВПО УГМА Росздрава кафедр урологии, анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, онкологии, общей хирургии лечебно-профилактического факультета (Екатеринбург, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материал изложен на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 таблицами и 39 рисунками.

Список литературы содержит 109 отечественных и 55 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для определения доли тромбогеморрагических осложнений в общей структуре осложнений раннего послеоперационного периода и в структуре причин летального исхода нами проведен анализ историй болезней 348 пациентов с ДГПЖ, пролеченных в урологическом отделении МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга в период с 2003 по 2007 гг. Пациенты были в возрасте от 48 до 85 лет; 89,37% были лицами пожилого и старческого возраста (по классификации ВОЗ). У 303 пациентов (87,07%) были сопутствующие заболевания, у 207 (59,48%) - было два и более сопутствующих заболевания.

Всем пациентам выполнена ТУР предстательной железы. Эндоскопические операции проводились с использованием оборудования фирмы "Richard Wolf' и "Karl Storz" (Германия). Применялись резектоскопы размером 24 Fr. и 26 Гг. в зависимости от диаметра уретры и размеров предстательной железы. Подача тока высокой частоты на режущую или коагулирующую петлю обеспечивалась электрохирургической диатермической установкой "Фотек" Е 353 (Россия). В качестве ирригационной жидкости в ходе оперативного вмешательства использовался 5%-ный раствор глюкозы. Введение инструмента в мочевой пузырь осуществлялось под контролем зрения, что позволяло избежать повреждения уретры. В момент прохождения резектоскопа по мочеиспускательному каналу выполнялась уретроскопия с тщательным осмотром простатического отдела уретры, определением его длины и определением границ резекции. Ориентирами зоны резекции служили: семенной бугорок - дистальная граница резекции, и шейка мочевого пузыря -

s

проксимальная граница резекции. При наличии камней в мочевом пузыре, в первую очередь проводилось их разрушение. Разрушение выполняли с использованием механических литотрипторов фирмы "Richard Wolf' (Германия). После разрушения камня фрагменты удалялись по просвету тубуса резектоскопа. Удаление узлов гиперплазированной предстательной железы начинали с той доли, которая в наибольшей степени сдавливает простатический отдел уретры. При равномерно выраженной трехдолевой структуре ДГПЖ резекция начиналась с удаления средней доли. Фрагменты резецированной ткани отмывались в ходе операции по просвету тубуса резектоскопа. Коагуляция кровоточащих сосудов осуществлялась по ходу операции, окончательный гемостаз проводился в конце операции. Оперативное вмешательство заканчивали осмотром мочевого пузыря на предмет оставленных фрагментов резецированной ткани, установлением уретрального катетера (3-просветный катетер Фоли № 20 - 24 Fr. устанавливался у пациентов без цистостомического дренажа; при наличии у пациента цистостомы устанавливался 2-просветный катетер). Организовывалась промывная система с целью орошения мочевого пузыря растворами антисептиков (фурациллин 1:5000). В случае отсутствия у пациента цистостомического дренажа, орошение мочевого пузыря проводилось в течении 2 суток, по истечении которых уретральный катетер удалялся и восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание. При наличии ранее установленного цистостомического дренажа удаление уретрального дренажа выполнялось через сутки после операции. Удаление цистостомического дренажа и восстановление самостоятельного мочеиспускания у этих пациентов осуществляли через 2 недели после операции.

Продолжительность операции колебалась от 10 до 75 минут и в среднем составила 37,89 мин.

В раннем послеоперационном периоде были зарегистрированы следующие осложнения:

1) инфекционно - воспалительные осложнения - в 55 случаях (15,80%);

2) кровотечения, потребовавшие переливания препаратов крови или повторного оперативного вмешательства - 27 случаев (7,76%);

3) тромбозы - 4 случая (1,15%);

4) острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1 случай (0,29%).

Из представленных данных видно, что в 8,91% случаев ранний послеоперационный период после ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ осложнился развитием тромбогеморрагических осложнений. От общего числа осложнений доля тромбогеморрагических в раннем послеоперационном периоде составила 35,63%.

Летальных исходов за отчетный период было 3, что составило 0,86%. Причинами летальных исходов были:

• ТЭЛА-1 (0,29%)

• Сепсис-1 (0,29%)

• Острая сердечно-сосудистая недостаточность -1 (0,29%)

Показано, что 33,3% всех осложнений, явившихся причиной летального

исхода, связаны с осложнениями тромбогеморрагического характера. Поскольку тромбогеморрагические осложнения являются наиболее грозными осложнениями и представляют непосредственную угрозу жизни пациента, мы решили провести исследование системы гемостаза в различные сроки раннего послеоперационного периода после ТУР простаты но поводу ДГПЖ.

С этой целью нами было проведено исследование изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови у 60 пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ. Учитывая, что различные методы анестезиологической защиты оказывают влияние на изменения в системе гемостаза, мы провели исследование с учетом этого фактора.

Все пациенты были разделены на две группы. Первую, исследуемую группу (п=42), составили пациенты с ДГПЖ, которым проводилась ТУР предстательной железы с использованием СА. Вторую, контрольную группу (п=18), составили пациенты с ДГПЖ, у которых ТУР предстательной железы выполнялась под в/в наркозом с ИВЛ.

Критериями исключения являлись; повышение уровня PSA. крови выше 4 нг/мл, прием препаратов, оказывающих влияние на свертывающую систему крови, заболевания крови.

95,24% пациентов в I группе и 88,88% пациентов во II группе были пожилого и старческого возраста. 95% пациентов имели одно или сочетание нескольких сопутствующих хронических заболеваний. Проведению предоперационной подготовки с учетом сопутствующих заболеваний придавалось большое значение. Предоперационное обследование на догоспитальном этапе было направлено на выявление заболевания и дифференциальную диагностику. С этой целью оценивали жалобы пациента, проводился сбор анамнеза. Жалобы оценивались с использованием системы суммарной оценки симптомов в баллах (I - PSS) и шкалы оценки качества жизни (QL). При физикапьном обследовании особое внимание уделялось осмотру и пальпации надлобковой области, а также пальцевому ректальному исследованию предстательной железы. Проводились общий анализ мочи, определение уровня мочевины и сывороточного креатинина. Исследование сыворотки крови на уровень PSA являлось обязательным. В исследование были включены пациенты только с нормальными показателями уровня PSA и его фракций. Трансректальное ультразвуковое сканирование позволяло детально оценить состояние и направление роста предстательной железы, произвести точное определение размеров и объема узлов. Всем пациентам с сохраненной микцией осуществлялась урофлоуметрия, позволяющая выявить обструктивное мочеиспускание. Урофлоуметрия выполнена 30 (71,42%) пациентам I группы и 13 (72,22%) пациентам II группы.

Всем пациентам выполнена ТУР предстательной железы по вышеописанной методике. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в I группе составила 45,7 мин, во II группе - 42,77 мин. В раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах мы имели тромбогеморрагические осложнения у 1 (2,38%) пациента в I группе - кровотечение, вызвавшее развитие гемотампонады мочевого пузыря. У 2 (11,11%) пациентов во II группе имели место кровотечения,

потребовавшие повторного оперативного вмешательства и переливания препаратов крови (табл. 1).

Таблица 1

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Осложнения I группа п = 42 II группа п = 18

Раннее кровотечение с тампонадой мочевого пузыря 1 (2,38 %) -

Раннее кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии - 1 (5,5 %)

Кровотечение, потребовавшее повторного оперативного вмешательства - 1 (5,5 %)

Определение состояния системы гемостаза проводилось в лаборатории гемостаза МУ ПСБ № 40. Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза осуществлялось визуальным микрометодом определения агрегации тромбоцитов по Шитиковой с добавлением агрегирующих агентов: УИА и АДФ.

Исследование свертывающей системы крови включало в себя определение ПТИ, MHO, АЧТВ, тромбинового времени, уровня фибриногена Л. Величину ПТИ оценивали по Quick в модификации В.А. Суханова. Концентрацию фибриногена определяли гравиметрическим способом.

Интенсивность процессов внутрисосудистого свертывания оценивали по концентрации продуктов деградации фибриногена с помощью теста с ортофенантролином. Антикоагуляционное звено системы свертывания крови включало определение антитромбинового резерва плазмы.

Система фибринолиза оценивалась по времени лизиса эуглобулиновой фракции крови по Н. Kowarzik и лизиса с каолином по Т. Astrup.

Тесты системы гемостаза проводились перед операцией, на 1-е, 3-й и 5-е сутки после операции.

Сравнительная характеристика изменений ге.мостазз при ТУР простаты в условиях спинальнон и общей анестелш (обсуждение полученных результатов)

При оценке сосудисто-тромбоцитарного гемостаза выявлено, что достоверных изменений агрегации тромбоцитов с АДФ и УИА в обеих группах не происходит. Достоверные изменения зарегистрированы в коагуляционном гемостазе (табл. 2).

Таблица 2

Изменения показателей вторичного коагуляционного гемостаза по отношению к исходному уровню (в %)

Показатель Группы Этапы исследования

1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки

ПТИ I 97,51 ±2,09* 103,1±1,46* 103,93±1,56**

II 102,6±0,91* 108,34±1,39* 109,42±0,15**

MHO I 93,8±1,88** 89,38±4,95 87,61±1,01***

II 100,85±0,94** 91,42±1,04 • 93,33±1,02***

Фибриноген А 1 106,01±4,05 129,79±4,19* 132,66±5,18*

II 104,18±6,68 140,41±6,45* 140,76±6,93*

Ортофенан -тролиновый тест I 141,7±8,4 171,49±7,41** 174,87±8Д8**

II 146,77±12,91 207,25±8,26** 222,37±14,86**

Тромбиновое время I 90,89±3,17 105,56±11,9 98,85±4,35

II 82,4±4,69 85±4,44 84,65±6,89

* изменения достоверны при сравнении исследуемых групп (р < 0,05) ** изменения достоверны при сравнении исследуемых групп (р < 0,01) *** изменения достоверны при сравнении исследуемых групп (р < 0,001)

Изменения достоверны по отношению к исходному уровню

В 1-е сутки после операции как в I, так и во II группах значимых изменений в системе гемокоагуляционного звена гемостаза не происходит, за

исключением тромбинового времени. В 1-е сутки в обеих группах происходит достоверное укорочение тромбинового времени по отношению к исходному уровню. Однако различия данного показателя между группами недостоверны.

На 3-й сутки после операции в обеих группах отмечены увеличение ПТИ и соответственно уменьшение показателя MHO. Несмотря на это, изменения ПТИ и MHO по отношению к исходному уровню недостоверны. Мы отметили достоверное различие между группами. При анализе изменений уровня фибриногена А в обеих группах зарегистрировано достоверное его увеличение, начиная с 3-х суток. При сравнении изменений в группах выявлено достоверное различие (29,79 % в I группе и 40,41 % во II группе).

При анализе показателей тромбинового времени выявлено, что в то время, как в I группе тромбиновое время на 3-й сутки возвращается на уровень исходных показателей, во II группе происходит его значительное и достоверное ускорение на 15 % от исходного и сохраняется до 5-х суток.

Согласно представленным данным, можно судить о том, что на 3-й сутки после операции происходят изменения в коагуляционном звене гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Эти изменения более выражены у пациентов II группы. На фоне возрастания коагуляционного потенциала отмечено увеличение показателя ортофенантролинового теста, указывающего на активацию внутрисосудистого свертывания. Увеличение показателей ортофенантролинового теста на 3-й сутки достоверно отличается от исходного уровня в обеих группах. При сравнении наступивших изменений выявлено, что у пациентов во II группе эти изменения достоверно более выражены, чем у пациентов в I группе.

На 5-е сутки по-прежнему сохраняются повышенный уровень ПТИ и снижение уровня MHO. Уровень фибриногена А остается повышенным на 32,66 % в I группе и на 40,76 % во II группе (отличие достоверно, р < 0,05).

Тромбиновое время в I группе по-прежнему находится в пределах исходного уровня. Во II группе тромбиновое время остается достоверно сниженным на 15,35 %.

Показатель ортофенантролинового теста в I группе увеличивается па 74,87 %, в то время как во II группе увеличение происходит на 122,37 % (р < 0,01).

Полученные результаты, указывающие на увеличение коагуляционного потенциала и повышение активности внутрисосудистого свертывания, говорят об увеличении риска возникновения тромбогеморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Однако при использовании в качестве обезболивания СА мы не отметили выраженных изменений со стороны коагуляционного гемостаза.

Исследование антикоагуляционного звена системы гемостаза проводилось путем определения антитромбинового резерва плазмы. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменения показателей антикоагуляционного звена по отношению к исходному уровню (в %)

Показатель Группы Этапы исследования

1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки

Антитромбиновый резерв плазмы I 121,13±5,72 104,64±4,04 114,75±5,96*

II 116,80±5,67 85,67±6,63 94,77±7,83*

* изменения достоверны при сравнении исследуемых групп (р < 0,05)

Изменения достоверны по отношению к исходному уровню

В 1-е сутки после операции отмечено достоверное, по отношению к исходному уровню, увеличение антитромбинового резерва плазмы у пациентов I группы на 21,13 %, в то время как во II группе выявлено увеличение его всего на 16,8 %. На 3-й и 5-е сутки в I группе происходит снижение показателя по отношению к первым суткам, хотя он остается на более высоком уровне по

отношению к исходному показателю. Во II группе на 3-й и 5-е сутки происходит достоверное снижение уровня антитромбинового резерва плазмы, что говорит об истощении антикоагуляционного звена свертывающей системы крови. Снижение антикоагулянтных свойств крови объясняется недостатком компенсаторных возможностей противосвертывающей системы организма у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания. Следует отметить, что у пациентов II группы был выявлен напряженный коагуляционный потенциал; истощение антикоагуляционного звена мы наблюдаем у пациентов этой же группы. Изменения в системе фибринолиза различны в обеих группах. Хотя в обеих группах и отмечена тенденция к увеличению времени лизиса, во II группе пациентов это увеличение выражено значительно и достоверно больше, чем в I группе (табл. 4).

Таблица 4

Изменения показателей системы фибринолиза по отношению

к исходному уровню (в %)

Показатель Группы Этапы исследования

1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки

Эуглобулиновый I 106,25±2,1*** 105,55±3,6*** 113,22*2,8'

лизис II 129,52±3,5*** 135,?6±5,5*** 132,80±7,3*

Лизис I 87,62±10,4*** 141,2±11,4*** 153,1±15,7***

с каолином II 135±7,56*** 234,2±14,7*** 252,Ш9,8***

* изменения достоверны при сравнении исследуемых групп (р < 0,05) ** изменения достоверны при сравнении исследуемых групп (р < 0,01) *** изменения достоверны при сравнении исследуемых групп (р < 0,001)

г' Изменения достоверны по отношению к исходному уровню

В 1-е сутки после операции в 1 группе время эуглобулинового лизиса достоверно увеличилось на 6,25 %, а время лизиса с каолином даже уменьшилось на 12,38 %. Во II группе отмечено достоверное увеличение времени эуглобулинового лизиса и лизиса с каолином на 29,52 % и 35 %

соответственно. Полученные данные говорят об изменениях в системе фибринолиза в сторону снижения его активности, которые наступают уже на первые сутки во II группе и достоверно отличаются от полученных данных у пациентов I группы.

На 3-й и 5-е сутки после операции в I группе происходит дальнейшее увеличение времени эуглобулинового лизиса. Достоверность отмечена на 5-е сутки лишь на 13,22 %, а изменений времени лизиса с каолином по отношению к исходному уровню достоверно не происходит.

Иная картина во II группе. Уже в 1-е сутки после операции время эуглобулинового лизиса и лизиса с каолином достоверно увеличивается на 29,52 % и 35 % соответственно. В последующем, на 3-й и 5-е сутки зарегистрировано значительное, достоверное увеличение обоих показателей, причем увеличение времени эуглобулинового лизиса на 3-й сутки увеличилось более чем на 35 %, а время лизиса с каолином - более чем в 2,5 раза. При сравнении показателей системы фибринолиза между группами выявлена достоверность в изменениях на всех этапах исследования.

Увеличение времени описанных тестов свидетельствует о снижении фибринолитической активности крови. Этот факт можно расценивать как повышенную готовность к локальному внутрисосудистому свертыванию. Изменения в системе фибринолиза имеются в обеих группах и имеют тенденцию к снижению фибринолитической активности крови. Однако данные изменения на протяжении всего раннего послеоперационного периода в значительной степени выражены во II группе и достоверно отличаются от I группы.

При оценке полученных результатов были отмечены наибольшие изменения в системе коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза. В I группе пациентов, оперированных с использованием СА, тромбиновое время оставалось примерно на одном уровне, а антитромбиновый резерв плазмы имел тенденцию к увеличению. Во II группе пациентов, оперированных под

внутривенным наркозом, с 1-х суток выявлено снижение тромбинового времени, сохраняющееся на всех этапах исследования. А антитромбиновый резерв плазмы лишь в 1-е сутки имел незначительное увеличение с последующим его уменьшением па 3-й и 5-е сутки. В системе фибринолиза в обеих группах отмечена тенденция к снижению его активности. Однако во II группе эти изменения были выражены в большей степени.

Можно рассматривать гиперкоагуляцию и снижение фибринолитической активности как проявление системного воспалительного ответа. Однако в нашем исследовании мы получили изменения в обеих группах и отметили, что эти изменения в наибольшей степени достоверно выражены во II группе. Следовательно, имеется зависимость изменений в системе гемостаза от способа анестезиологической защиты. И если исходить из полученных нами данных, выполнение ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ с использованием РА имеет меньшую (на 7,72%) вероятность развития тромбогеморрагических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Тромбогеморрагические осложнения в общей структуре ранних послеоперационных осложнений после ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ занимают второе место после инфекционно-вопалительных и составляют 35,62% от общего числа осложнений и 8,91% от общего числа операций. Летальность после ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ составила 0,86%. Удельный вес тромбогеморрагических осложнений в структуре летальности составил 33,33%.

2. При проведении ТУР предстательной железы, независимо от способа анестезии, изменения в системе гемостаза выражаются в активизации прокоагулянтного звена, увеличении уровня маркеров паракоагуляции и снижении фибринолитической активности крови.

3. При операциях в условиях СА изменения в системе гемостаза выражены достоверно в меньшей степени, чем при ОА, о чем свидетельствуют тесты

коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза, указывающие на более напряженный гемостаз при проведении операции под OA.

4. Наибольшие изменения в системе гемостаза после ТУР предстательной железы наступают на 3-й - 5-е сутки послеоперационного периода, что диктует необходимость в эти сроки обеспечить полноценный мониторинг основных параметров гемостаза (ПТИ, MHO, ортофенантролиновый тест, время эуглобулинового лизиса и лизиса с каолином).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансуретральную резекцию рекомендуем начинать с узла, сдавливающего простатический отдел уретры в наибольшей степени.

2. При отсутствии цистостомического дренажа оптимальный срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, при отсутствии активного кровотечения, - двое суток.

3. При наличии цистостомического дренажа, удаление уретрального катетера рекомендуем на следующие сутки после операции. Дальнейшее лечение пациента возможно в амбулаторных условиях. Удаление цистостомического дренажа и восстановление мочеиспускания целесообразны спустя 2 недели после операции.

4. В перечень предоперационного обследования необходимо включить выполнение коагулограммы.

5. Результаты нашего исследования, доказывающие, что изменения в системе гемостаза при СА выражены достоверно в меньшей степени, позволяют нам рекомендовать СА в качестве метода выбора при анестезиологической защите пациента.

6. Пациентам пожилого и старческого возраста необходимо обеспечить мониторинг ПТИ, MHO, ортофенантролинового теста и системы фибринолиза на 3 - 5-е сутки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аверин, В.В. Тур-синдром как ближайшее осложнение после эндоскопических операций./В.В. Аверин, М.А. Франк, В.Н. Перспслкин//Сб. научных работ сотрудников МУ «ГКБ №40».-Екатеринбург, 2005.-С.119- 121.

2. Аверин, В.В. Профилактика осложнений после трансуретральной резекции простаты у больных ДГПЖ и хроническим простатитом./М.А. Франк, В.И. Мирошниченко, А.И. Гомжин, В.В. Аверин, А.Ю. Симонов// Материалы пленума Правления Российского общества урологов. - Саратов, 2004. -С.161-163.

3. Аверин, В.В. Трансуретральная резекция простаты у больных с хроническим пиелонефритом единственной почки./М.А. Франк, В.В. Аверин//Достижения и перспективы развития урологии: Материалы научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2000. - С.304 - 305.

4. Аверин, В.В. Профилактика тромбогеморрагических осложнений при ТУР простаты./В.Н. Журавлев, Н.С. Давыдова, И.В. Баженов, М.А. Франк, В.И. Мирошниченко, В.В. Аверин// Материалы межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины». - Новосибирск, 2008 - С. 104 - 1 Об.

5. Аверин, В.В. Опасность тромбогеморрагических осложнений при трансуретральной резекции простаты/ В.Н. Журавлев, В.В. Аверин //Уральский медицинский журнал.- 2006.- №8. - С. 18 - 20.

6. Аверин, В. В. Состояние системы гемостаза при трансуретральной резекции простаты / В.Н. Журавлев, М.А. Франк, В.В. Аверин// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007, - № 6. - С. 60 - 62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВО - инфравезикальная обструкция

MHO - международное нормализованное отношение

OA - общая анестезия

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания

ПТИ - протромбиновый индекс

РА - регионарная анестезия

РФМК- растворимые фибринмономерные комплексы

CA - спинальная анестезия

ТУР - трансуретральная резекция

ТЭЛ А - тромбоэмболия легочной артерии

УИА - универсальный индуктор агрегации

PSA - простатический специфический антиген

Подписано в печать 03.04.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №257. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

Актуальность проблемы

ДГПЖ — одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста, которым страдает около 50% в возрасте 50 — 60 лет, и более 75% мужчин старше 70 лет [12,15,25,30,53,72,74]. Прогрессирующее развитие ДГПЖ лежит в основе возникновения ряда осложнений: инфравезикальной обструкции, острой или хронической задержки мочеиспускания, возникновение камней мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса, присоединения инфекции мочевыводящих путей, развития двухстороннего уретерогидронефроза и ХПН [2,136,153].

В связи с осведомленностью и более ранним обращением мужского населения к врачу мы значительно реже встречаем больных с далеко зашедшими осложнениями. У большинства из них развитие ДГПЖ не представляет непосредственной угрозы для жизни. Однако возникающие нарушения могут заметно ухудшать ее качество [15,29,53,153]. Несмотря на наличие эффективных препаратов, используемых в консервативной терапии этого заболевания, оперативный метод лечения, по данным разных авторов, используется в 56 — 98 % случаев [46,53]. В течение десятилетий стандартом оперативного лечения ДГПЖ остается ТУР предстательной железы [15,53,56,60,96,118], сочетая в себе достаточный радикализм и эффективность, характерные для открытого оперативного вмешательства. Метод обладает рядом безусловных преимуществ, среди которых: меньшая инвазивность, возможность повторения операции без повышения риска для больного, расширение показаний к оперативному лечению у лиц пожилого и старческого возраста с выраженными интеркуррентными заболеваниями, меньшее количество осложнений, более короткий период реабилитации [56,87,101].

ТУР предстательной железы, несмотря на эффективность, в раннем послеоперационном периоде может сопровождаться рядом осложнений. Так кровотечение, требующее проведение гемотрансфузии, встречается у 2 — 10% больных [8.15,59,70,101,104,158], тромбозы глубоких вен достигают 2%, ТЭЛА развивается у 0,2% больных, с летальным исходом у 0,002% [8,69,41,128,106], ин-фекционно - воспалительные осложнения - в 8,6 — 23% случаев [8,13,27,59,70,95,101,160]. Частота возникновения «ТУР - синдрома», по данным разных авторов варьирует от 0,5 до 2% [8,59,61,101,126,160]. Летальность после ТУР простаты составляет — по данным разных авторов от 0,25 до 7% [8,46,69,87,95,104,126,130,141]. Значительная доля в структуре смертности принадлежит тромбоэмболическим осложнениям - до 50% [8,41,69,128]. Влияние оперативного вмешательства несомненно сказывается на состояние системы гемостаза пожилых пациентов. Это объясняется поступлением в кровь тканевых активаторов свертывания [9,56,88]. Кроме того, недостаток компенсаторных возможностей у данной категории пациентов вызывает снижение активности антикоагуляционной и фибринолитической систем организма [88]. Проведения ТУР предстательной железы у пациентов пожилого и старческого возраста диктует необходимость разработки методов профилактики послеоперационных осложнений. Такими мероприятиями являются антибактериальная подготовка, использование биполярной ТУР предстательной железы, уменьшение продолжительности операции,

Одним из основных мер профилактики осложнений и снижения послеоперационной летальности является предупреждение тромбогеморрагических осложнений, в возникновение которых, наряду с операционной агрессией, немаловажная роль принадлежит и анестезиологическому обеспечению операции. Поэтому выбор метода анестезиологического пособия, в плане минимизации опасности тромбогеморрагических осложнений имеет несомненное значение.

В настоящее время одним из основных методов анестезиологического пособия при ТУР являются проводниковые методы анестезии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [19,39,49,50,66,81,82]. Влияние этих методов

• 8 -на систему гемостаза изучено крайне недостаточно, особенно при урологических- операциях. Имеются? лишь единичные публикации о влиянии региональных методов обезболивания на систему гемостаза [35,50,87,88], преимущественно у контингентов гинекологических больных. Между тем, особенности; физиологических эффектов этих методов анестезии (периферическая вазодиля-тация, снижение скорости: кровотока в периферических сосудах) могут оказать негативное влияние на систему гемостаза и увеличить опасность тромбогемор-рагическйх осложнений.,

Учитывая опасность этих осложнений, существенный удельный вес их в структуре послеоперационной летальности, а также отсутствие серьезных исследований гемостаза у данного контингента больных в ближайшем послеоперационном периоде, специальное исследование системы гемостаза представляется нам.весьма актуальным Цель работы

Улучшить результаты ТУР предстательной железы у больных ДГГТЖ в зависимости от вида анестезии. Задачи исследования:

1. Оценить роль и место тромбогеморрагических осложнений в общей структуре послеоперационных осложнений после ТУР предстательной железы по поводу Д1ИЖ.

2. Оценить состояние системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ с использованием различных методов анестезиологической защиты.

3. Выявить особенности изменений в системе гемостаза у пациентов, оперированных с использованием СА.

4. Определить сроки ближайшего послеоперационного-периода, наиболее опасные по возникновению тромбоэмболических осложнений у пациентов перенесших ТУР предстательной железы по поводу Д1ШЖ.

Научная новизна

Установлено, что частота возникновения тромбогеморрагических осложнений и их удельный вес в структуре послеоперационной летальности ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ превышают опубликованные в современной литературе. Они составляют соответственно 35,62% и 33,3%.

Исследование системы гемостаза у пациентов, перенесших ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ в условиях различных методов анестезии позволила выявить особенности прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев гемостаза. Установлено, что, независимо от метода анестезиологической защиты, отмечается активация прокоагулянтного потенциала при ослаблении фиб-ринолитической системы гемостаза. Наиболее выраженные изменения гемостаза отмечаются на протяжении 3 — 5 суток послеоперационного периода.

Установлено, что в условиях спинальной анестезии расстройства гемостаза выражены достоверно в меньшей степени. Изменений гемостаза, связанных с особенностями физиологических эффектов спинальной анестезии не установлено.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре осложнений после ТУР предстательной железы в раннем послеоперационном периоде на долю осложнений тромбогеморрагического характера приходится 35,62%. Удельный вес этих осложнений в структуре послеоперационной летальности составляет 33,3%.

2. При проведении ТУР предстательной железы, независимо от способа анестезии, изменения в системе гемостаза выражаются в активизации прокоагулянтного звена, увеличении уровня маркеров паракоагуляции и снижении фиб-ринолитической активности крови.

3. При операциях в условиях спинальной анестезии эти изменения выражены достоверно в меньшей степени, чем при общей анестезии.

4. Наибольшие изменения в системе гемостаза после ТУР предстательной железы наступают на третьи — пятые сутки послеоперационного периода.

Практическая значимость

Среди различных методов оперативного лечения ДГПЖ ТУР предстательной железы в настоящее время занимает ведущее место. Обладая достаточно высокой эффективностью, ТУР предстательной железы имеет ряд преимуществ по сравнению с открытым оперативным вмешательством:

1. отсутствие повреждений здоровых тканей при доступе к предстательной железе;

2. более легкое течение послеоперационного периода;

3. четко контролируемый гемостаз во время оперативного вмешательства;

4. меньшая опасность проведения оперативного вмешательства у пациентов с выраженными интеркуррентными заболеваниями.

Установлено, что наиболее опасными по тромбогеморрагическим осложнениям сроками являются 3-5 сутки послеоперационного периода, когда в большинстве случаев пациент переводится на амбулаторное лечение. В течение этих сроков у лиц пожилого и старческого возраста необходимо обеспечить мониторинг основных параметров системы гемостаза (ПТИ, MHO, ортофенан-тролинового теста и системы фибринолиза).

Выполнение ТУР предстательной железы в условиях спинальной анестезии , позволяет снизить вероятность развития этих осложнений.

Внедрение в практику

Метод прогнозирования тромбогеморрагических осложнений при ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ и мониторинг системы гемостаза в послеоперационном периоде внедрены в практику урологического отделения ОКБ № 1 (г. Екатеринбург), урологического отделения МУ ГКБ № 40 (г. Екатеринбурга), урологического отделения Демидовской ЦРБ (г. Нижний Тагил). Результаты исследования включены в преподавательскую практику на кафедре урологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научно — практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии» (Екатеринбург 2000), на 3-й Дальневосточной региональной конференции урологов (Владивосток 2003), на заседании Свердловского областного общества урологов (Екатеринбург 2007), на межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008). Апробация диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук проведена на межкафедральном совещании ГОУ ВПО УГМА Росздрава кафедр урологии, анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, онкологии, кафедры общей хирургии лечебно - профилактического факультета (Екатеринбург 2008).

Выводы

1. Тромбогморрагические осложнения в общей структуре ранних послеоперационных осложнений после ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ занимает второе место после инфекционно-вопалительных и составляет 35,62% от общего числа осложнений и 8,91% от общего числа операций. Летальность после ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ составила 0,86%. Удельный вес тромбогеморрагических осложнений в структуре летальности составил 33,33%.

2. При проведении ТУР предстательной железы, независимо от способа анестезии, изменения в системе гемостаза выражаются в активизации прокоагу-лянтного звена, увеличении уровня маркеров паракоагуляции и снижении фиб-ринолитической активности крови.

3. При операциях в условиях СА изменения в системе гемостаза выражены достоверно в меньшей степени, чем при ОА.

4. Наибольшие изменения в системе гемостаза после ТУР предстательной железы наступают на третьи — пятые сутки послеоперационного периода, что диктует необходимость в эти сроки обеспечить полноценный мониторинг основных параметров гемостаза.

Практические рекомендации

1. Выполнение трансуретральной резекции предстательной железы по поводу ДГПЖ рекомендуем начинать с узла, сдавливающего простатический отдел уретры в наибольшей степени.

2. При отсутствии цистостомического дренажа, оптимальным сроком дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, при отсутствии активного кровотечения, считаем двое суток.

3. При наличии цистостомического дренажа, удаление уретрального катетера рекомендуем на следующие сутки после операции. Дальнейшее лечение пациента возможно в амбулаторных условиях. Удаление цистостомического дренажа и восстановление мочеиспускания целесообразно спустя 2 недели после операции.

4. В перечень предоперационного обследования необходимо включить выполнение коагулограммы.

5. Результаты нашего исследования, доказывающие, что изменения в системе гемостаза при выполнении операции с использованием СА, выражены достоверно в меньшей степени. Это позволяет нам рекомендовать СА, как метод выбора при анестезиологической защите пациента.

6. Наибольшие изменения в системе гемостаза после ТУР предстательной железы наступают на 3 - 5 сутки. В эти сроки необходимо обеспечить мониторинг ПТИ, MHO, ортофенантролинового теста и системы фибринолиза.