Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Скрининг рака предстательной железы у больных ДГПЖ после трансвезикальной простатэктомии

GA

18 OED

На правах рукописи

УДК: 616.65-006 6-071-076

СКОБЕЛЕВ ПЕТР ПЕТРОВИЧ

СКРИНИНГ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ДГПЖ ПОСЛЕ ТРАНСВЕЗИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИЮ.

14. 00. 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполена в Московском государственном медико-стоматологическом университете и Краевом клиническом госпитале.ветеранов войн г.Краснодара.

Научный руководитель :

доктор медицинских наук,профессор

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук,профессор

доктор медицинских наук,профессор

д.ю.пушкарь

Э.Г.АСММАЗОВ А.К.ЧЕПУРОВ

Ведущее учреждение :

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Ы.5.Владимирского

Задита состоится "2S-" 2002 г. в' ' часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.П в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова ( II9992, г.Москва,ул.Б.Пироговская,д.2,строение 3 )

С диссертацией можно оанакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.Ы.Сеченова

Автореферат рааослан ® ^ 20

Ученый секретарь диссертационного

совета Д.208.040.П,

доктор медицинских наук,профессор

В.И.ТЕЛЫ1УХ0В

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Ранняя диагностика рака простаты у больных с расстройствами мочеиспускания является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. Несмотря на значительные успехи в этой области, подробно разработанный алгоритм обследования урологического больного с подозрением на заболевание простаты, вопрос о поиске оптимального метода диагностики рака простаты остается по-прежнему открытым. Это утверждение иллюстрируется тем фактом, что по литературным данным около 10% пациентов, подлежащих трансвезикальной простатэктомии по поводу ДГП, прошедших детальное обследование с использованием самых современных методов диагностики, имеют рак предстательной железы. Вывод сделан на основании анализа результатов секстантной биопсии периферической зоны простаты, выполненной у 128 больных, проходивших предоперационное обследование.

Не менее актуальной является проблема диагностики рака простаты у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству - трансуретральной резекции простаты (ТУРП) или трансвезикальной простатэктомии. До недавнего времени пациент, перенесший операцию по поводу ДГП, пропадал из поля зрения уролога, считаясь практически излеченным. Однако хорошо известно, что как после ТУРП, так и после открытого оперативного вмешательства остается некоторое количество ткани предстательной железы. Это обстоятельство делает возможным развитие у пациента в различные сроки после операции рака простаты и обуславливает необходимость динамического наблюдения за этими пациентами.

На основании данных литературы по проблеме диагностики рака простаты можно заключить, что, несмотря на большое внимание к проблеме скрининга рака простаты во всем мире, очевидны серьезные разночтения в вопросе выбора оптимальной методики скрининга и определения диагностической ценности того или иного метода обследования. Несмотря на обилие предложенных на сегодня методик выполнения биопсии предстательной железы, не выработана одна единственно правильная схема, учитывающая все индивидуальные особенности течения заболевания у каждого отдельного пациента. Имеется дефицит информации, касающейся частоты выявляемое™ рака простаты и методики скрининга у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ.

Данная диссертация призвана разрешить некоторые из вышеуказанных проблем.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить выявляемость рака предстательной железы у больных ДГПЖ, перенесших трансвезикальную простатэктомию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику уровня ПСА у больных ДГПЖ, в различные сроки после трансвезикальной простатэктомии.

2. Произвести сравнительный анализ особенностей обследования пациентов с ДГПЖ до операции и после перенесенной трансвезикальной простатэктомии.

3. Оценить возможности ультрасонографического и гистоморфологического исследования простаты у больных ДГПЖ, перенесших трансвезикальную простатэктомию.

4. Разработать алгоритм обследования данной категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Изучена частота выявляемое™ рака простаты у пациентов с ДГПЖ после трансвезикальной простатэктомии.

Доказана необходимость измерения ПСА и выполнения ПРИ с целью ранней диагностики рака предстательной железы у больных ДГПЖ после трансвезикальной простатэктомии.

Изучена динамика уровня ПСА у пациентов после операции

Оптимизирована методика биопсии простаты у данной группы.

Получены дополнительные сведения о возможности возникновения рака простаты после трансвезикальной простатэктомии с уровнем ПСА < 4 нг./мл.

Предложен алгоритм скрининга за больными ДГПЖ после трансвезикальной простатэктомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Скрининг рака предстательной железы у больных с ДГПЖ, в разные сроки после трансвезикальной простатэктомии должен проводиться с применения метода определения уровня ПСА, пальцевого ректального исследования и секстантной биопсии простаты под контролем пальца.

2. РПЖ диагностируется в послеоперационном периоде у значительного количества пациентов, перенесших трансвезикальную простатэктомию по поводу ДГПЖ без предварительного определения уровня ПСА сыворотки крови.

3. Чувствительность и специфичность определения ПСА в качестве скринингового теста у больных с ДГПЖ, перенесших трансвезикальную простатэктомию, достаточно высока.

4. Применение единого алгоритма скрининга рака предстательной железы у данной категории пациентов приводит

к увеличению эффективности обследования и повышению выявляемое™ РПЖ.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Определена вероятность и установлен процент раннего обнаружения рака предстательной железы у мужчин, которые перенесли в анамнезе трансвезикальную простатэктомию по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Предложен алгоритм скрийинга для выявления ранних стадий рака предстательной железы у больных с ДГПЖ, перенесших в отдаленные сроки трансвезикальную простатэктомию. Полученные результаты исследования доказывают, что ежегодное выполнение ПРИ и измерение ПСА, начиная через 6 месяцев после трансвезикальной простатэктомии по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, абсолютно необходимы для всех мужчин в программе скрининга для выявления ранних форм рака предстательной железы. Более широкое использование метода секстантной биопсии простаты, под контролем пальца с применением современных скоростных устройств, позволяет улучшить диагностику рака предстательной железы. Произведен сравнительный анализ особенностей обследования пациентов с ДГПЖ и больных, перенесших трансвезикальную простатэктомию.

Предложенный алгоритм скрининга позволит значительно улучшить диагностику рака предстательной железы на ранних стадиях у данной категории пациентов и, при внедрении его на уровне популяции, окажет заметное влияние на показатель выживаемости.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Сформулированные в данной работе принципы скринингового обследования больных ДГПЖ в разные сроки после трансвезикальной простатэктомии используются в урологической клинике МГМСУ (г.Москва), в урологическом отделении Краснодарского краевого клинического госпиталя ветеранов войн (КККГВВ).

Работа выполнена в клинике урологии МГМСУ (заведующий кафедрой, д.м.н. профессор О.Б.Лоран), на базе КККГВВ (главный врач Н.Н.Куренная), в урологическом отделении № 1 (заведующий отделением П.С.Певзнер).

Автор считает своим приятным долгом выразить особую признательность научному руководителю - д.м.н., профессору Д.Ю.Пушкарь, без внимательного и требовательного участия которого данная работа была бы менее содержательной. Хочется поблагодарить своего учителя П.С.Певзнер за ряд ценных советов и замечаний.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Кубанского научного общества урологов (г. Краснодар, 1998, 1999); в докладе на III Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкологических заболеваний» (г.Москва, 1999); научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (г.Москва, 1999); в докладе на Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (г.Самара, 1999); на лекциях МГМСУ. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры урологии и общей хирургии МГМСУ ГКБ № 50 от 18 мая 2001 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации к печати в журнал «Урология и Нефрология» подана печатная работа: "Современные возможности скрининга рака простаты у пациентов с ДГПЖ до и после оперативного лечения".

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа выполнялась в соответствии с планом научных работ МГМСУ.

ОБЬЕМ И СТРУКРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 118 страницах машинопичного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника, из которых 179 зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В период с августа 1998 г по июль 1999 г. 107 пациентов, перенесших в разные сроки (от 1 года до 16 лет) трансвезикальную простатэктомию без предварительного измерения ПСА до операции, прошли скрининговое обследование, включавшее пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение концентрации сывороточного общего простат-специфического антигена (ПСА) и трансректальную секстантную биопсию предстательной железы с последующей гистологической верификацией.

Наибольшее количество пациентов мы обследовали в сроки до 3 лет после операции. Средний возраст больных - 74,6 года, распределение больных по возрасту приведено в табл. 9. У

подавляющего большинства пациентов не было нарушений мочеиспускания, которые заставили бы их обратиться к врачу.

Помимо данных, полученных в ходе скринингового обследования, изучению подверглись архивные данные пациентов, перенесших трансвезикальную простатэктомию, а также гистологические препараты, пересмотренные в отделении патологии Краевого центра. Производился пересмотр серийных ступенчатых срезов предстательной железы с шагом среза шириной 6 мм. Стекла со срезами макропрепарата, окрашенные гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону, пересматривались на малом (10x10 - 100-кратное) и большом (10x40 - 400-кратное) увеличении. Во всех срезах подтверждена доброкачественная гиперплазия простаты.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту

Возраст, годы А', ( %)

60-65 4 (3,8)

66-73 46 (42,9)

74-79 38 (35,5)

80 и более 19 (17,8)

ВСЕГО 107 (100)

В таблице представлены данные о времени выполнения оперативного вмешательства и количества пациентов. Из данных табл.2 видно, что 68% мужчин были обследованы в течение первых 3 лет после операции.

Двум больным, находившимся на стационарном лечении в отделении и перенесшим в различные сроки трансвезикальную

простатэктомию по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, была выполнена ТУР простаты в связи с выраженной обструкцией. Они также были обследованы по нашей скрининговой программе.

Таблица 2

Сроки проведения трансвезикальной простатэктомии по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы,

количество обследованных мужчин

Сроки проведения трансвезикальной простатэктомии по поводу ДГП Кол-во обследованных пациентов (%)

1972 1 (0,9)

1979 1 (0,9)

1980 1 (0,9)

1981 1 (0,9)

1983 2 (1,9)

1986 1 (0,9)

1988 4 (3,8)

1989 3 (2,8)

1990 3 (2,8)

1991 4 (3,8)

1992 4 (3,8)

1993 3 (2,8)

1994 2 (1,9)

1995 28 (26,2)

1996 45(42,1)

1997 4 (3,8)

ВСЕГО 107 (100)

Всем больным независимо от уровня ПСА выполнена биопсия простаты, о чем будет подробно сказано ниже.

У больных с морфологически подтвержденным раком предстательной железы после секстантной биопсии, независимо от уровня ПСА, дополнительно выполнены радионуклидное сканирование костей скелета и трансректальная ультрасонография простаты (для уточнения возможностей этих методов в скрининге РПЖ у пациентов после операции).

исследования выполнялись пошагово с частотой срезов по 3 мм (6 мм - в основной группе).

После операции наблюдение в контрольной группе было продолжено в течение 3,5 - 5 лет после трансвезикальной простатэктомии. Скрининговое обследование включало в себя измерение ПСА, ПРИ, и урофлоуметрию. Секстантная биопсия простаты производилась лишь у больных с повышенным уровнем ПСА сыворотки.

Пациенты были рандомизированы на две группы наугад при случайной выборке.

Всем пациентам основной группы перед ПРИ и секстантной биопсией простаты осуществлялся забор крови из кубитальной вены (5 мл). Отобранная кровь сразу отсылалась на исследование ПСА.

Всем пациентам основной группы после забора крови на определение уровня ПСА производилось пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Осмотр проводился на гинекологическом кресле.

В процессе осмотра осуществлялась примерная оценка размеров простаты, форма, консистенция, наличие узлов, уплотнений.

В современной литературе активно обсуждается вопрос о методике и технике биопсии. В нашем случае после забора крови на ПСА, пальцевого ректального исследования, всем 107 пациентам после перенесенной трансвезикальной простатэктомии биопсия простаты выполнялась в положении больного на гинекологическом кресле с раздвинутыми в стороны и согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Мошонку фиксируют ладонью, прижав кверху к промежности. Специальной обработки промежности не требуется. Перчатки обрабатывают стандартными растворами (для обработки рук хирургов) типа «Гигасепт»,

«Октенидерм», «Сагросепт» и т.п., выдерживают экспозицию в течение 1 минуты. Процедура выполняется под местным обезболиванием (2-% гель лидокаина) на фоне профилактического однократного введения антибиотика (клафоран или фортум в дозе 1,0 г). Накануне назначалась очистительная клизма "до чистой воды". После биопсии на 3 дня назначали любые из имеющихся в наличии антибиотиков per os. Во всех случаях использовалось современное скоростное устройство для биопсии "Magnum" фирмы «BARD», США, иглами 1820 (рис. 2), что позволяло выполнить безопасную манипуляцию и получить столбик ткани достаточного диаметра. Диаметр столбика ткани при использовании данной иглы - примерно 1,2 мм. Устройство для биопсии позволяет регулировать глубину и изменять длину получаемого столбика (15 и 22 мм соответственно). В нашем случае длина составляла 22 мм. Биоптаты брались из верхушки, середины и основания каждой доли. При подозрительных на рак изменениях при пальцевом исследовании биопсия бралась из очага уплотнения (1-2 биоптата), дополнительно брались биоптаты парауретрально из верхушки, середины, основания обеих долей. Вследствие поперечного распространения раковых клеток через заднюю стенку капсулы простаты иглу вводили более поперечно в латеральных и срединных парауретральных плоскостях, контейнер).

Рис. 1. Устройство для биопсии предстательной железы с иглой и схема забора кусочка ткани.

Все пациенты перенесли биопсию хорошо. 6 человек (5,6%) отмечали дискомфорт во время биопсии Болезненности при выполнении биопсии не отметил ни один из обследованных пациентов. У двоих (1,9%) пациентов имело место незначительное кровотечение из прямой кишки (по-видимому связанное с травмированием геморроидальных узлов или уретры), купировавшееся самостоятельно в течение часа после окончания биопсии.

Трем пациентам мы выполнили повторную секстантную биопсию простаты, поскольку при выполнении гистологического анализа у них была обнаружена ПИН высокой степени.

В контрольной группе биопсия простаты выполнялась лищь двум из 52 пациентов, у которых было отмечено повышение уровня ПСА сыворотки крови до 7,9 нг/мл и до 17,1 нг/мл. Согласно литературным данным, Кее^Ь с соавт. (1994) показал, что продуктивность повторной биопсии у пациентов с первоначальной отрицательной биопсией при подозрении на рак простаты составила

составила 17% с уровнем ПСА от 4 до 10 нг./мл., в сравнении с 33% у тех пациентов, уровень ПСА которых превысил 10 нг./мл. (р=0,002).

Учитывая высокую частоту первично множественных очагов рака в предстательной железе (80% и более случаев) и степени дифференцировки карциномы на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную, мы пользовались системой Глисона. основанной на железистой архитектонике двух наиболее часто встречающихся признаков опухоли и проводимой при относительно малом увеличении микроскопа.

Из 107 пациентов, которым без предварительного определения ПСА была выполнена трансвезикальная простатэктомия по поводу ДГПЖ, у 21 (19,6%) после операции диагносцирован рак предстательной железы (рис. 2).

21 (РПЖ)

86

(Нет РПЖ)

Рис. 2. Количество больных с РПЖ, у которых рак диагносцирован в послеоперационном периоде после трансвезикальной простатэктомии, выполенной по поводу ДГПЖ.

В контрольной группе из 52 пациентов с предварительным измерением ПСА до трансвезикальной простатэктомии спустя 2,8 лет лишь у двух больных (3,9%) обнаружено повышение ПСА до 7,9

нг./мл. и до 17.1 нг./мл. соответственно. При секстантной биопсии у них выявлен рак простаты.

Формирование высокой степени ПИН произошло у 3 из 107 человек (2,8%), при повторной секстантной биопсии простаты у них выявлена аденокарцинома.

Таблица 3 показывает число случаев обнаружения рака простаты и сроки выполнения трансвезикальной простатэктомии у исследуемых больных.

Таблица 3

Сроки проведения Кол-во обследовпн-ных Обнаружение рака трансвезикальной мужчин, А' (%) простаты, N (%)

простатэктомии по поводу ДГП

1972 1 (0,9) 1 (0,93)

1979 1 (0,9) -

1980 1 (0,9) -

1981 1 (0,9) -

1983 2(1,9) 1 (0,93)

1986 1 (0,9) -

1988 4 (3,8) 1 (0,93)

1989 3 (2,8) 1 (0,93)

1990 3 (2,8) 1 (0,93)

1991 4 (3,8) 2 (1,87)

1992 4 (3,8) -

1993 3 (2,8) 1 (0,93)

1994 2(1,9) 1 (0,93)

1995 28 (26,2) 5 (4,67)

1996 45 (42,1) 7(6,53)

1997 4 (3,8) -

ВСЕГО 107 (100) 21 (19,6)

Таблица 4 показывает уровень ПСА у пациентов с отрицательной (отсутствие РПЖ) и положительной (доказанный РПЖ) биопсией простаты.

Таблица 4

Показатель Секстантные биопени отсутств.РПЖ доказан.РПЖ Р

N. (%) 86 (80,4) 21 (19,6)

Диапазон ПСА (нг./мл.) 0,1 - 15,9 0,8-73,8

Средний показатель ПСА 2,19 17,6 0,0001

Таблица 5

Распределение больных с раком предстательной железы по возрасту и уровню ПСА, N=21 (100%).

Возраст, лет 60-65 66-73 74-79 80 и> ВСЕГО

N (%) - 8 (38,0) 4 (19.1) 9 (42.9) 21 (100)

Диапазон ПСА (нг./мл.) - 4,75-73,8 0,8-9,6 0,9-43.2

Средний показатель - 22.5 4.95 19,0

Р >0,05 <0.05 >0.005

В таблице 6 представлено распределение 21 пациента с РПЖ по возрастным группам.

Исходя из вышеперечисленных результатов скрининга была расчитана специфичность и чувствительность ПСА, она оказалась достаточно высокой (табл. 6).

Таблица 6

Чувствительность (%) Специфичность (%)

80,9 77,8

В основной группе пациентов из 107 человек имело место 4 (3,8%) случая диагносцированного РПЖ с нормальным уровнем ПСА. Все эти больные имели изменения при ПРИ. В то же время в контрольной группе из 52 человек биопсия проводилась только на основании повышенного уровня ПСА, независимо от данных ПРИ. Здесь выявлено - 2 (3,9%) случая доказанного РПЖ.

Нами сделан вывод, что у больных, перенесших трансвезикальную простатэктомию, при суспициозном ПРИ и нормальном уровне ПСА показана биопсия простаты.

Сравнивая динамику ПСА после операции в основной (26,2% больных с повышенным ПСА после операции) и контрольной (3,9% больных с повышенным ПСА после операции) группах, можно предположить, что некоторые пациенты из основной группы до операции имели нераспознанный рак простаты.

Таким образом, измерение ПСА до операции значительно снижает риск развития РПЖ в послеоперационном периоде с 19,6% в основной группе до 3,9% в контрольной группе. (р=0,01).

У больных контрольной группы зафиксирован нормальный уровень ПСА в предоперационном периоде. В то же время у 2 больных в разные сроки после операции развился РПЖ. Исследование у данных больных было выполнено сечением по 3 мм, тогда как в основной группе после операции сечение ткани делалось через 6 мм, что значительно уменьшало вероятность обнаружения рака.

При сканировании костей скелета локусы метастазирования рака простаты были классические, причем отмечалась множественность поражения.

Можно отметить, что лишь у 4 пациентов (3,8%) с раком предстательной железы были обнаружены метастазы рака в кости скелета. Следует отметить, 3 из них предъявляли жалобы на боли в костях, и показатели ПСА у них были выше 25 нг./мл. (25-73,8 нг./мл.). Лишь у 1 (0,9%) метастазы в кости были обнаружены при уровне ПСА 10,8 нг./мл. и отсутствии жалоб на боли в костях. Эти показатели соответствуют данным Оез1егИпд (1991), \/уаукитага, С1еауе с соавт. (1996), 1_еугат и др. авторов о необходимости сканирования костей лишь при соответствующей симптоматике и уровня ПСА выше 20 нг./мл.

По данным ТРУС, у 3 (2,8% из 21 пациента), с морфологически подтвержденным раком предстательной железы, были данные за очаговое поражение простаты. Причем не наблюдалось четкой корреляции находок при ТРУС с уровнем ПСА.

Таблица 7 показывает, как распределились больные по стадиям рака простаты и итогу Глисона.

Таблица 7

Распределение больных с раком предстательной железы

по стадиям и баллу по шкале Глисона

Стадия N(%)

т„ 1 (4,8)

Т,ь 1 (4,8)

т2а 8 (38,1)

Т2Ь 1 (4,8)

Т2с 3 (14,3)

Т3а 3 (14,3)

Тзь 1 (4,8)

Тзс 1 (4,8)

Т4а 2 (9,5)

ВСЕГО 21 (100)

Итог Глисона 2-4 (хорошо выражен) 5-6 (достаточно выражен) 7 (слабо выражен) 8-9 (плохо выражен) Не выражен ВСЕГО 4 3 5 7 2 21

На основании результатов, полученных в ходе исследования, нами разработан алгоритм скрининга для выявления ранних стадий рака предстательной железы у больных ДГПЖ после трансвезикальной простатэктомии .

Транвезикальная простатэктомия с предварительным^исследованием ПСА

.Обследование через 6 мес. ПРИ + ПСА 1

Суспиц. ПРИ Суспиц. ПРИ при

или ПСА>4 нг./мл. ПСА ¿4 нг./мл.

Нормальное ПРИ илиПСА<4 нг./мл.

I

Биопсия

Доказанный РПЖ

Отсутствие данных за РПЖ

Повторять с периодичностью 1 раз в год

Повторная биопсия спустя 10-15 суток

I 1

Определение Доказанный Отсутствие клинической -«— РПЖ данных за РПЖ стадии ,

I 1

Лечение в Повторное обследование

соответствии ПСА + ПРИ + биопсия

со стадией через 3 месяца

Б данной работе произведен сравнительный анализ пальцевого ректального исследования, трансректальной ультрасонографии и биопсии предстательной железы у больных с ДГП до и после трансвезикальной простатэктомии.

ПРИ у больных с доброкачественной гиперплазией является первой ступенью диагностики и дает весьма важную и полезную

информацию. Однако, объем и ценность полученной в ходе исследования информации во многом зависит от квалификации врача, его личного опыта.

У пациентов, перенесших трансвезикальную простатэктомию по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, методике ПРИ, по нашему мнению, нужно уделять особое внимание. Учитывая пожилой возраст при осмотре у этих больных может возникнуть головокружение или даже ортостатический коллапс. Учитывая вышеизложенное, осмотр удобнее проводить на гинекологическом кресле. В этом случае процедура легче переносится больными, предстательная железа оптимально доступна осмотру. После перенесенной ранее операции в простате могут возникать рубцовые изменения, напоминающие опухоль. Может пальпироваться ложе в виде площадки, характерная выпуклость с наличием или отсутствием срединной бороздки отсутствует.

Методика трансректальной биопсии простаты у пациентов, перенесших трансвезикальную простатэктомию по поводу доброкачественной гиперплазии, несколько отличается от стандарта. Как правило, эти больные пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, миокардит, гипертония), и это нужно учитывать при проведении профилактики гнойно-септических осложнений в индивидуальном порядке. Перед проведением биопсии необходима тщательная психологическая подготовка больных, т.к. жалоб они не предъявляют, знают, что аденома удалена, знакомы с отрицательным результатом гистологического исследования и не всегда соглашаются на повторное обследование.

Расстояние между ампулой прямой кишки и уретрой уменьшается после проведенной операции, поэтому при биопсии существует вероятность травмы простатической части уретры, шейки мочевого пузыря с повреждением сосудов и возникновением

гематурии. Пациенту необходимо объяснять возможность возникновения данных осложнений. Когда пальпируется ложе в виде площадки, у исследователя может создаваться обманчивое впечатление об отсутствии патологических изменений в предстательной железе.

Наши исследования показали, что после трансвезикальной простатэктомии по поводу доброкачественной гиперплазии ТРУС имеет ограниченное значение для выявления развития ранних форм рака предстательной железы. Это связано с наличием нечетких дифференциально-диагностических критериев рака простаты после перенесенной аденомэктомии, отсутствием гипоэхогенных зон, наличием многофокусных форм рака, когда на фоне общего снижения эхогенности трудно обнаружить отдельные участки, вызывающие подозрение. Кроме того, эти ограничения для ТРУС вызваны наличием изо- и гиперэхогенных форм рака, либо различными постоперационными склеротическими и Рубцовыми изменениями в железе, маскирующими гипоэхогенный раковый фокус. Таким образом, у данной категории пациентов выполнение трансректальной ультрасонографии в качестве скрининга малоэффективно.

ВЫВОДЫ

1. Определение концентрации ПСА сыворотки крови пациентам с ДГПЖ до операции снижает риск выявления рака простаты у этих больных в послеоперационном периоде на 15,7%.

2. Изменение величины шага при выполнении пошаговых гистологических срезов со стандартных 6 мм до 3 мм, значительно улучшает выявляемость рака простаты.

3. Первый срининг-осмотр для выявления признаков рака простаты у больных, перенесших трансвезикальную простатэктомию по поводу ДГПЖ целесообразно проводить уже через 6 месяцев после операции. В программу осмотра обязательно должны быть

включены ПРИ, определение уровня ПСА сыворотки крови и, при показаниях, биопсия предстательной железы.

4. Диагностическая ценность трансректальной

ультрасонографии в программе ранней диагностики рака простаты у пациентов, перенесших трансвезикальную простатэктомию по поводу ДГПЖ, очень мала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем пациентам, перенесшим трансвезикальную простатэктомию, необходимо проведение скринингового ежегодного обследование на рак предстательной железы, включающего в себя пальцевое ректальное исследование и измерение концентрации ПСА сыворотки крови.

2. Более широкое использование метода трансректальной секстантной биопсии у больных ДГПЖ после трансвезикальной простатэктомии, позволяет улучшить диагностику ранних стадий рака предстательной железы.

3. Применение современных скоростных устройств для биопсии простаты позволяет сделать эту манипуляцию максимально удобной для врача и пациента и осуществить забор достаточного количества ткани.

4. Практикующим врачам следует учитывать особенности обследования пациентов с ДГПЖ, перенесших трансвезикальную простатэктомию. К таки особенностям следует отнести низкую диагностическую ценность ультрасонографии и индивидуальность пальпаторной картины при ПРИ.

Проведение радионуклидного сканирования костей скелета у больных с установленным раком предстательной железы, перенесшим в анамнезе трансвезикальную простатэктомию, считаем необходимым лишь при соответстующей симптоматике и уровне ПСА >20 нг./мл.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. П.П.Скобелев, Д.Ю.Пушкарь, П.С.Певзнер, Ю.Ю.Белокопытов, Н.Ю.Белозеров. Выявление рака предстательной железы у больных, перенесших трансвезикальную простатэктомию по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Материалы III Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкологических заболеваний».-М„ 1999. -с.87-88.

2. П.П.Скобелев, Д.Ю.Пушкарь, Н.Н.Куренная, П.С.Певзнер. Скрининг рака предстательной железы в отдаленные сроки после трансвезикальной простатэктомии по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. II Приложение к журналу «Клиническая геронтология». - М., 1999. - с.28-29.

3. П.П.Скобелев, Д.Ю.Пушкарь, П.С.Певзнер, Н.Н.Куренная. Скрининг РПЖ методом определения ПСА, пальцевого ректального исследования, секстантной биопсии простаты у больных, перенесших трансвезикальную простатэктомию по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

II Материалы Первого Российского съезда геронтологов и гериатров. - Самара, 1999. - с 317-318.

4. Ю.Ю.Белокопытов, П.П.Скобелев, Д.Ю.Пушкарь, П.С.Певзнер. Наш опыт лечения рака предстательной железы. II Материалы III Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. - М., 1999. -с.96-97.