Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Осложнения трансуретальной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

На правах рукописи

МОСОЯН Мкртич Семенович

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аль-Шукри Сальман Хасунович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Осипов Игорь Борисович

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Защита состоится « ¿¿О» 2004 года в

часов

на заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «

2004 I ода

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) у мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность проблемы лечения этой болезни. Около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу этого заболевания (Мартов А.Г. и соавт., 2003; Камалов А.А и соавт., 2004; Mebust W., 1997; Mearini E. и соавт., 1998; Madersbaher S. и соавт., 1998; Rosette I. и соавт., 2001 и др.).

В течение последних десятилетий стандартом оперативного лечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы (Александров В.П. и соавт., 1993; Новиков И.Ф. и соавт., 1993, 2002; Левковский Н.С. и соавт., 1993, 2002; Мартов А.Г., 1996, 2003; Doll Н. и соавт., 1994; Cockett F. и соавт., 1995; Roehrborn С, 1996; Luttwak Z. и соавт., 1997 и др.). Внедрение ТУР предстательной железы позволило значительно расширить показания к оперативному лечению больных ДГПЖ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Гориловский Л.М., 1991; Горюнов В.Г. и соавт., 1992; Steg А. и соавт., 1991).

Вместе с тем, обладая высокой клинической эффективностью, ТУР предстательной железы имеет целый ряд осложнений (Тедеев В.В., 1999; Мартов А.Г., 1999; Винаров А.З., Асламазов Э.Г., 2002; Michel M. и соавт., 1996; Patel A., Fuchs G., 2000). В литературе последних лет появились работы, в которых отмечаются неудовлетворительные результаты ТУР простаты у больных, страдающих ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом и при предстательной железе больших размеров (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1997; Теодорович О.В. и соавт., 2002; Horninger W. и соавт., 1996). Несмотря на накопленный опыт выполнения ТУР простаты у больных ДГПЖ, частота неудач и осложнений после этого оперативного вмешательства составляет до 18-20% (Кан Я.Д. и соавт., 2004; Cockett А. и соавт., 1995; Hahn R. и соавт., 1996 и др.). Однако в литературе опубликовано мало работ, посвященных патогенезу осложнений и неудовлетворительных результатов транс -уретральной резекции предстательной железы у больных ДГПЖ, и не стихает дискуссия о том, какой же метод оперативного лечения больных ДГПЖ - открытая аденомэктомия или ТУР простаты лучше (Пере-

верзев А.С., 1998; Забродина Н.Б., 2001; Камалов А.А. и соавт., 2004; Steg А. и соавт., 1991; Roehrborn С, 1998; Crowley А. и соавт., 1998).

Детальное исследование патогенеза и симптоматика послеоперационных осложнений ТУР предстательной железы, определение факторов риска их возникновения и разработка методов их предотвращения являются одним из актуальных вопросов урологии и определяют цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является улучшение результатов трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы на основе анализа характера послеоперационных осложнений и совершенствования методов их профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Провести детальный анализ интраоперационных, ранних и поздних осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

3. Сравнить эффективность и частоту послеоперационных осложнений открытой чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты.

4. уточнить факторы, влияющие на развитие интраоперационных, ранних и поздних осложнений трансуретральной резекции простаты.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Преимуществом трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является возможность выполнения оперативного вмешательства при наличии выраженных интеркуррентных заболеваний, низкая травматичность вмешательства, снижение числа интрао-перационных осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, низкая послеоперационная летальность, а недостатки -длительное сохранение ирритативной симптоматики после операции и возможность рецидива заболевания.

2. Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются воспалительные заболевания мочеполовых органов, изменения в системе гемостаза, нарушение иммунитета, несвоевременная диагностика заболевания, когда у больных нарушена уродинамика верхних и нижних мочевых путей и функция почек, неправильный выбор показаний к оперативному вмешательству и технические погрешности во время выполнения операции.

3. Комплекс разработанных профилактических мер с учетом факторов риска (ликвидация инфекции, применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы перед вмешательством, повышение защитных сил организма путем проведения иммунокоррекции, правильный выбор показаний к операции) снижает число послеоперационных осложнений трансуретральной резекции предстательной железы.

Научная новизна. Впервые на большом материале изучена в сравнении эффективность трансуретральной резекции простаты и открытой аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Представлен анализ причин послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Определены факторы риска, предрасполагающие к развитию послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Разработаны методы профилактики, позволяющие уменьшить частоту послеоперационных осложнений при выполнении трансуретральной резекции простаты. Обоснованы методы лечения осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Уточнены показания к трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, позволяющие снизить частоту и тяжесть осложнений после выполнения этого вмешательства.

Практическое значение работы. Проведенное исследование позволило уточнить факторы, способствующие развитию усложнений в послеоперационном периоде у больных ДГПЖ после трансуретральной резекции простаты, и обосновать меры по их предупреждению и лечению.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного совета «Урология и оперативная нефрология».

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику деятельности врачей урологической клиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2003, 2004), X Российском съезде урологов (Москва, 2002) и на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов (2002,2003).

Публикации. По теме диссертации опубликована 1 научная работа.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 294 источников, в том числе 159 - на русском языке и 135 - на иностранных языках. Текст диссертации иллюстрирован 16 рисунками и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

В основу настоящего исследования положены данные комплексного исследования 976 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которые были оперированы в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в 1997-2003 гг.

В зависимости от метода оперативного лечения больные были разделены на две группы: основную и сравнения.

В основную группу были включены 626 больных ДГПЖ, которым была выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУР).

Группу сравнения составили 350 больных ДГПЖ, которым в этот же период была выполнена одноэтапная чреспузырная аденомэктомия по принятой в клинике методике. В эту группу не были включены пациенты, которым была выполнена двухэтапная аденомэктомия.

Все 976 больных ДГПЖ были обследованы в динамике: перед операцией и после оперативного лечения от 3 до 6 раз.

Средний возраст пациентов составил 69,2±4,5 лет и колебался от 56 до 89 лет.

Частота симптомов болезни преобладала у больных группы сравнения, которым была выполнена одноэтапная чреспузырная аденомэкто-мия, что подтверждено статистически (х2=256,7; р<0,001).

Для оценки выраженности симптомов заболевания и качества жизни была использована Международная система суммарной оценки симптомов заболеваний предстательной железы в баллах- 1Р88.

Оказалось, что среди больных, оперированных по поводу ДГПЖ, не было ни одного пациента с легкой (0-7 баллов) симптоматикой болезни. Умеренно выраженная симптоматика заболевания (8-19 баллов) имела место у 192 (30,7%) больных, которым была выполнена ТУР простаты, но у 66 (18,8%) больных, которым была выполнена одноэтапная чрес-пузырная аденомэктомия. Тяжелая (20-35 баллов) симптоматика заболевания была выявлена у 434 (69,3%) больных основной группы и у 284 (81,2%) больных группы сравнения.

Перед выполнением ТУР простаты только у 2 (0,3%) из 626 больных показатель максимальной скорости потока мочи превышал 15 мл/сек. И еще у 13 (2,1%) пациентов имела место легкая степень нарушения акта мочеиспускания (9шах составила от 11 до 15 мл/сек.). У большинства больных - 563 чел. (что составило 89,9%) была диагностирована средняя степень нарушения акта мочеиспускания (9шах - от 5 до 10 мл/сек), а у 48 (7,7%) больных - тяжелая степень нарушения акта мочеиспускания (Ртач менее 5 мл/сек.). Аналогичные данные были получены и у больных группы сравнения. Так, легкая степень нарушения акта мочеиспускания была выявлена только у 10 (2,9%) больных, средняя - у 304 (86,8%), а тяжелая - у 36 (10,3%) больных.

Так как на показатели урофлоуметрии кроме инфравезикальной обструкции влияют и другие факторы (нарушение иннервации мочевого пузыря, психическое состояние пациента и т.д.), то у 162 больных с сомнительным диагнозом «инфравезикальная обструкция» было выполнено перед операцией комбинированное (расширенное) обследование уродинамики, включающего изучение показателя давления — поток, подтвердившего наличие инфравезикальной обструкции.

Патоморфологическое исследование удаленной во время операции ткани предстательной железы выявило, наряду с железистой и стро-мальной гиперплазией, наличие хронического воспаления в стадии обострения у 179 (18,3%) больных, хроническое воспаление вне обострения - у 437 (44,8%) больных, отсутствие воспаления в патоморфологи-ческом материале отмечено у 360 (36,9%) больных.

У больных группы сравнения перед открытой аденомэктомией клинические признаки заболевания были более выраженными. Об этом свидетельствует более высокий балл симптоматики заболевания по Международной шкале IPSS (25,3±2,9 по сравнению с 23,1±2,3 перед ТУР), снижение максимальной скорости потока мочи (6,3±0,8 мл/с по сравнению с 6,8±0,3 мл/с перед ТУР), более выраженные признаки ин-фравезикальной обструкции (Pdet при Qmax 94,2±6,0 см вод. ст. и 83,4±5,7 см вод. ст., степень ИВО по номограмме W. Schafer - 5,3±0,5 и 4,5, UAS - 60,6 и 54,7 соответственно), а также более значительный объем остаточной мочи (188,4+16,2 м по сравнению с 123,7+10,4 мл) и объем предстательной железы (98,6+6,2 см3 по сравнению с 60,1 +5,7 см3 перед ТУР).

Всем наблюдаемым нами больным ДГПЖ проведено комплексное обследование, включающее данные анамнестических, клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных методов диагностики.

Для оценки эффективности оперативного лечения больных ДГПЖ использовали критерии, рекомендованные Четвертым совещание Международного согласительного комитет по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Париж, 1997), а именно: 1) суммарный балл симптоматики по Международной шкале 1PSS; 2) качество жизни пациента по анкете QOL; 3) максимальная скорость потока мочи Qrn.iv' 4) объем предстательной железы; 5) количество остаточной мочи; 6) уровень PSA сыворотки крови; 7) количество и характер осложнений, связанных с оперативным лечением.

Для более точной интерпретации результатов определения уровня простатического специфического антигена сыворотки крови рассчитывали плотность PSA по формуле: уровень PSA/объем предстательной железы, а также измеряли уровень свободного PSA (FPSA) и общего PSA (TPSA) в сыворотке крови, а также соотношение FPSA/TPSA.

Определение показателей системы гемостаза включало изучение тромбопластинового времени по методу З.С. Баркагана. Для вычисления протромбинового индекса определяли протромбиновое время по методу Квина. Активность антитромбина 3 исследовали по методу К.М.

Бышевского. Определение концентрации фибриногена в плазме проводили микрометодом на фотоэлектроколориметре. XIII фактор определяли по методу В.П.Балуды, а ретракцию кровяного сгустка и фибрино-лиз - по методу М.А. Котовщиковой и Б. И. Кузника.

У всех больных выполняли ультразвуковое трансабдоминальное и трансректальное исследование, а также УЗИ почек и мочевого пузыря, трансректальную эхографию предстательной железы считали важным этапом обследования больных ДГПЖ, так как оно позволяет не только более точно оценить объем предстательной железы, но и изучить характер эхоструктуры этого органа, а поэтому заподозрить наличие сопутствующего хронического простатита.

У всех больных проводили урофлоуметрию с определением максимальной объемной скорости мочеиспускания, средней объемной скорости мочеиспускания и продолжительности акта мочеиспускания. Исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей осуществляли с помощью аппарата фирмы DISA (Дания), снабженного компьютером для расчета всех параметров акта мочеиспускания. У части больных выполняли исследование давление-поток на уродинамической установке «DANTEC-MENUET» (Дания).

Для достоверности полученных результатов была проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Стъюдента на компьютере. Методы статистики включали в себя оценку средней арифметической (М), средней ошибки среднего значения (m), а также частоты встречаемости признаков. Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стъюдента, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а при сравнении частотных величин - x2 - критерий Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все осложнения, появляющиеся у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при выполнении трансуретральной резекции простаты, многие авторы (Мартов А.Г., 1999; Тедеев В.В., 1999; Забродина Н.Б., 2001) подразделяют на интраоперационные (развивающиеся непосредственно во время операции), ранние (развивающиеся в течение двух недель после операции) и поздние послеоперационные (развивающиеся спустя 3 месяца и более).

В таблице 1 отражены частота и характер у наблюдаемых нами больных осложнений трансуретральной резекции простаты по сравнению с данными литературы на основании метаанализа 5 рандомизированных исследований, выполненных A. Patel и G. Fuchs (2000).

Таблица ]

Частота и характер осложнений трансуретральной резекции простаты

у больных доброкачественной гипе рплазией предстательной железы

XapaKiep осложнений Наши данные По данным метаанализа 5 рандом изированных исследований (Patel А., Fuchs О., 2000)

1. Интраоперационные осложнения

1) кровотечение, требующее гемотрансфузии 22 (3,5%) 6.4%

2) повреждения мочевых путей 4 (0,6%) 0,9%)

II. Осложнения в раннем послеоперационном пе риоде

1) повторное (вторичное) кровотечение 23 (3.8%) 3.4%

2) ТУР-синдром 7(1,1%) 2,0%

3) инфекционно-воспалительные осложнения 98(15,6%) 15,2%

4) выраженная дизурия 239 (38,2%) 35,1%

5) ретроградная эякуляция 488 (77,9%) 85,0%

6) задержка мочеиспускания 10(1,6%) 7,9%

III. Осложнения в позднем послеоперационном периоде

1) стриктуры уретры 4 (0.6%) 2,0%

2) склероз шейки мочевого пузыря 23 (3,7%) 4.1%

3) недержание мочи 6(1,0%) 1.3%

4) сохранение ирритативной симптоматики 39 (6,2%) 22,5%

5) обострение пиелонефрита 27 (4,3%) 7.1%

6) повторные операции из-за рецидива ДГПЖ 12(1,9%) 8,1%

Интраоперационные осложнения у наблюдаемых нами 628 больных ДГПЖ во время выполнения ТУР наблюдались реже, чем на это указывают другие авторы. Мы наблюдали интраоперационные осложнения у 26 (4,1%) из 628 больных, в том числе массивное кровотечение, требующее проведения гемотрансфузии, было отмечено у 22 (3,5%) больных, и повреждение целостности уретры - у 4 (0,6%) больных.

Частота и уровень интраоперационной кровопотери зависели от объема простаты, наличия гипертонической болезни и нарушения в системе коагуляции.

Если при объеме предстательной железы от 31 до 70 см/ массивное кровотечение во время ТУР имело место у 10 из 588 больных (1,7%), то при объеме предстательной железы от 71 до 100 см3 - у 12 из 38 больных (31,6%), то есть в 18,6 раз больше (р<0,001).

В раннем послеоперационном периоде у 23 (3,8%) больных после ТУР было отмечено повторное (вторичное) кровотечение, у 7 (1,1%)

был зарегистрирован ТУР-синдром, у 10 (1,6%) после удаления уретрального катетера имела место задержка мочеиспускания, у 98 (15,6%) были диагностированы инфекционно-воспалительные осложнения, а у 239 (38,2%) пациентов в раннем послеоперационном периоде сохранялась выраженная дизурия.

При анализе причин внутрипузырного кровотечения в раннем послеоперационном периоде удалось выявить, что до операции у 4 из 23 больных имело место тромбоцитопения, у 10 - снижение протромбино-вого индекса до 70% и ниже, а у 3 пациентов имели место хронические заболевания печени.

Проскар перед ТУР предстательной железы в течение 3-4 мес. получали 75 наблюдаемых нами больных ДГПЖ. Группу сравнения составили 65 больных ДГПЖ, не получавшие перед ТУР проскар. Объем предстательной железы у больных обеих групп был одинаковым

Оказалось, что интраоперационная кровопотеря у больных, получающих перед ТУР проскар, составила 105,3+8,8 мл, а у больных группы сравнения - 220,4+19,7 мл (р<0,001). Ни у одного из 75 больных основной группы во время ТУР не потребовалась гемотрансфузия, тогда как она была выполнена у 5 (7,7%) из 65 больных группы сравнения. В раннем послеоперационном периоде вторичное кровотечение имело место только у 1 (1,3%) из 75 больных основной группы, но у 4 (6,2%) из 65 больных группы сравнения (р<0,05). Полученные нами данные свидетельствуют о снижении кровопотери у больных ДГПЖ под влиянием проскара как во время ТУР предстательной железы, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к трансуретральной резекции простаты следует назначать проскар, который за счет угнетения роста сосудов в предстательной железе и уменьшения их просвета, связанного со склерозом предстательной железы, уменьшает кровоточивость во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Длительность назначения проскара в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к ТУР простаты должна быть не менее 3-4 мес.

Длительно не проходящая дизурия в раннем послеоперационном периоде была выявлена у 239 (38,2%) больных после ТУР простаты. У больных этой группы средний суммарный балл симптоматики заболевания ло Международной шкале 1Р88 в течение первых двух недель послеоперационного периода оставался достаточно высоким (до операции он составил 23,1 +2,3 балла, а в раннем послеоперационном периоде - 19,8+3,1 балла), а у 102 (42,7%) из 239 больных этой группы средний

балл симптоматики даже превышал дооперационный, составив 26,9±2,2 балла.

При анализе влияния ТУР простаты у больных ДГПЖ на частоту обструктивных и ирритативных симптомов заболевания оказалось, что это оперативное вмешательство существенно уменьшает обструктив-ные симптомы (снижение на 74%), но лишь незначительно - иррита-тивные симптомы (снижение на 33%).

Среди 239 больных этой группы с сохранившейся ирритативной симптоматикой после ТУР на основании морфологических исследований удаленной в процессе ТУР ткани простаты сочетание ДГПЖ с воспалительными изменениями в ткани простаты было выявлено у 176 (73,6%) из них, а выраженные склеротические изменения в ткани простаты - у 39 (16,3%) больных.

Для улучшения ирритативной симптоматики после ТУР простаты в раннем послеоперационном периоде у 132 (55,2%) из 239 больных этой группы был назначен альфа-1-адреноблокатор тамсулозин (омник), а 107 (44,8%) больных с сохранившейся ирритативной симптоматикой альфа- 1-адреноблокаторы не получали и составили группу сравнения.

После приема тамсулозина уже через 3 недели сумма баллов симптоматики по шкале 1Р88 снизилась с 23,0±5,7 до 8,6±2,0, то есть на 62,6%, а у больных группы сравнения - с 22,7±4,3 до 18,2+3,1, то есть только на 19,8% (р<0,01).

Осложнения в позднем послеоперационном периоде после ТУР были выявлены у 111 (17,7%) наблюдаемых нами больных, в том числе стриктуры уретры - у 4 (0,6%) больных, склероз шейки мочевого пузыря - у 23 (3,7%), недержание мочи - у 6 (1,0%), сохранение ирритативной симптоматики - у 39 (6,2%), обострение пиелонефрита - у 27 (4,3%), а рецидив ДГПЖ, потребовавший выполнения повторной операции -у 12 (1,9%) больных.

Стриктуры уретры и склероз шейки мочевого пузыря проявили себя спустя 6-16 месяцев после выполнения ТУР простаты. Основными причинами данных осложнений были механическая травма уретры во время ТУР (у 4 больных) и обострения простатита в раннем послеоперационном периоде на фоне существующего и дооперативного лечения хронического простатита (у 23 больных). Мы отметили, что склероз шейки мочевого пузыря в позднем послеоперационном периоде значительно чаще возникает у пациентов с небольшими размерами простаты перед ТУР, когда при удалении железы удаляют и часть неизмененной шейки мочевого пузыря. Так, при объеме предстательной железы до 40 см (78 больных) склероз шейки мочевого пузыря после ТУР был выявлен у 18

(23,1%) больных, а при объеме простаты свыше 40 см3 (548 больных), только у 5 (0,9%) больных (р<0,001). После ТУР на месте удаленной части шейки развивается воспаление и замещение ее грубой рубцовой тканью. Наличие хронического простатита перед ТУР также способствует развитию склероза шейки мочевого пузыря после операции. Хронический простатит может быть причиной нагноения ложа с последующим образованием грубой рубцовой ткани и формированием стеноза. Эти данные были подтверждены после повторной операции и изучении иссеченного участка ткани шейки мочевого пузыря, обнаружившего в них очаги воспаления.

Рецидив доброкачественной гиперплазии предстательной железы, потребовавший в отдаленном периоде выполнения повторной трансуретральной резекции простаты, был выявлен у 12 (1,9%) больных. Мы полагаем, что у всех этих пациентов имел место так называемый «ложный» рецидив, связанный с недостаточным удалением ткани во время ТУР, особенно в апикальной и вентральной частях простаты. У всех 12 больных этой группы была выполнена повторная ТУР, так как рецидив ДГПЖ вызывает нарушение уродинамики и способствует обострению воспалительного процесса в почке.

Наиболее частыми осложнениями после ТУР простаты у больных ДГПЖ являются инфекционно-воспалительные, которые были выявлены у 98 (15,6%) больных в раннем послеоперационном периоде и у 27 (4,3%) больных в позднем послеоперационном периоде. Наиболее частым осложнением было обострение хронического пиелонефрита - у 34 (5,4%) больных в раннем послеоперационном периоде и у 27 (4,3%) - в позднем послеоперационном периоде. Реже были выявлены острый ор-хоэпидидимит (у 4 больных), цистит (у 13 больных) и обострение воспалительного процесса в ложе предстательной железы.

Много факторов влияет на развитие инфекционно-воспалительных осложнений после ТУР простаты у больных ДГПЖ: несвоевременная диагностика заболевания, наличие сопутствующего хронического простатита, изменения в системе гемостаза в раннем послеоперационном периоде, отсутствие проведения предоперационной противовоспалительной терапии, состояние иммунитета и другие. Как правило, не один фактор, а их совокупность влияют на развитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных ДГПЖ.

В таблице 2 приведены сравнительные данные об осложнениях после ТУР и открытой простатэктомии у наблюдаемых нами больных ДГПЖ.

'1 а 6 л и ц а 2

Сравнительный анализ осложнений после трансуретральной резекции простаты _и открытой просгатэктомии у больных ДГПЖ_

Характер осложнений После ТУР простаты (п=626) После открытой про-статэктомии (п=350)

I Интраоперационные осложнения

!) кровотечения, требующие гемотрансфузии 22 (3,5%) 34 (9,7%)

2) повреждения мочевых путей 4 (0,6%) 9 (2,6%)

11 Осложнения враньем послеоперационном периоде

1)повторное(вторичное) кровотечение 23 (3,8%) 5(1,4%)

2) ТУР-синдром 7(1,1%) -

3) инфекционно-воепалительные осложнения 98(15.6%) 54(15,4%)

4) выраженная дизурия 239 (38,2%) 6(1,7%)

5) ретроградная эякуляция 488 (77,9%) не изучена

6) задержка мочеиспускания 10(1,6%) 3 (0,9%)

111 Осложнения в позднем послеоперационном периоде

1) стриктуры уретры 4 (0,6%) 2 (0,6%)

2) склероз шейки мочевого пузыря 23 (3,7%) 32 (9,1%)

3) недержание мочи 6(1,0%) 1 (0.3%)

4) обострение пиелонефрита 27 (4,3%) 8 (2.3%)

5) повторные операции из-за рецидива ДГПЖ 12(1,9%) -

Следовательно, и трансуретральная резекция простаты, и открытая чреспузырная адеиомэктомия являются высокоэффективными методами лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Преимуществом трансуретральной резекции простаты у больных ДГПЖ является возможность выполнения оперативного вмешательства при наличии выраженных интеркуррентных заболеваний, низкая травматичность вмешательства, снижение числа интраоперацион-ных осложнений (кровотечения, повреждения мочевых путей), сокращение сроков пребывания больного в стационаре, низкая послеоперационная летальность и малое число обструктивных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, а недостатком - длительное сохранение ирритативной симптоматики после операции, медленное улучшение качества жизни и возможность рецидива заболевания, так как у некоторых больных удаляется лишь часть гиперплазированной ткани предстательной железы.

ВЫВОДЫ

1. Преимуществом трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является возможность выполнения оперативного вмешательства при наличии выраженных интеркуррентных заболеваний, незначительная травма-

тичность вмешательства, снижение числа интраоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, низкая послеоперационная летальность, а недостатком - длительное сохранение ирритативной симптоматики после операции и возможность рецидива заболевания, так как у некоторых больных удаляется не вся гипер-плазированная ткань предстательной железы.

2. Основными факторами риска, предрасполагающими к развитию послеоперационных осложнений трансуретральной резекции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, являются воспалительные заболевания мочеполовых органов, изменения в системе гемостаза, нарушения иммунитета, несвоевременная диагностика заболевания, когда у больных нарушена уродинамика верхних и нижних мочевых путей и функция почек, неправильный выбор показаний к оперативному вмешательству и технические погрешности во время выполнения операции.

3. Уровень интраоперационной кровопотери у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы во время трансуретральной резекции простаты зависит от объема предстательной железы, наличия гипертонической болезни и нарушений в системе коагуляции.

4. Выздоровление после трансуретральной резекции простаты, выполненной у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом, наступает медленнее, чем после ТУР у больных без воспалительного процесса в предстательной железе.

5. Основными причинами обструктивных осложнений в позднем послеоперационном периоде являются механическая травма уретры и шейки мочевого пузыря во время трансуретральной резекции простаты и обострение хронического простатита в раннем послеоперационном периоде.

6. Летальность после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы значительно ниже (0,15%), чем после открытой аденомэктомии (1,1%), что связано с низкой травматичностью ТУР по сравнению с открытой аде-номэктомией, надежным контролем за гемостазом, а поэтому и менее выраженной интраоперационной кровопотерей, коротким временем оперативного вмешательства.

7. Комплекс разработанных профилактических мер с учетом факторов риска (ликвидация инфекции путем проведения рациональной антибиотикотерапии перед операцией, применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы перед вмешательством, повышение защитных сил ор-

ганизма путем проведения иммунокоррекции, правильный выбор показаний к операции) позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений трансуретральной резекции предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансуретральную резекцию простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы целесообразно выполнять при объеме предстательной железы до 70 см , а также после длительного, но неэффективного медикаментозного лечения, и наличии интер-куррентных заболеваний, когда открытая аденомэктомия противопоказана.

2. Для снижения кровопотери во время операции и в раннем послеоперационном периоде больным ДГПЖ перед трансуретральной резекцией простаты в течение 3-4 мес. следует назначать ингибитор 5-альфа-редуктазы проскар, что облегчает выполнение операции и уменьшает кровопотерю из-за подавления роста мелких сосудов предстательной железы.

3. Для предупреждения ТУР-синдрома во время вмешательства необходимо: 1) ограничивать высоту столба промывной жидкостью 60 см; 2) использовать только изотонические растворы для ирригации; 3) технически правильно выполнять оперативное пособие в пределах хирургической капсулы простаты и не повреждать венозные синусы; 4) ограничивать длительность операции.

4. При сохранении ирритативной симптоматики после трансуретральной резекции простаты следует назначать больным блокаторы аль-фа-1-адренорецепторов, применение которых способствует быстрому затиханию симптомов нарушенного акта мочеиспускания и улучшает качество жизни больных.

5. У всех больных ДГПЖ перед трансуретральной резекцией простаты необходимо изучать состояние иммунитета для выявления возможного иммунодефицита и проведения коррекции иммунологической недостаточности.

6. Для снижения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом и хроническим пиелонефритом следует проводить перед ТУР простаты противовоспалительное и иммунокоррегирующее лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосоян М.С. Осложнения трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы // X Российский съезд урологов: Материалы. - М., 2002. - С. 758-769.

МОСОЯН М.С. Осложнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.40. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2004.-17 с.

Подписано в печать с оригинал-макета 05.11.2004. Объем 1 уел п. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб., Ст. Петергоф, Университетский пр, 26.

3 1 29