Выбор метода анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у геронтологических больных

Полехин, Аркадий Егорович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у геронтологических больных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Полехин, Аркадий Егорович Новосибирск 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у геронтологических больных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

на правах рукописи

РГБ ОД

ПОЛЕХИН АРКАДИЙ ЕГОРОВИЧ

- 5 ШР

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена на курсе анестезиологии и реаниматологии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фомичёв

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

В.Н. Кохно В. П. Шевченко

Ведущая организация:

Алтайский медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится " , ¿■С-йЗ/^'К'*?- 2002 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.062.03

доктор медицинских наук, профессор

Майер Е. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современные достижения анестезиологии, базирующиеся на создании новых технологий и средств для реализации общей и регионарной анестезии, позволили существенно расширить хирургические возможности при выполнения сложных и травматичных операций у больных с тяжелыми нарушениями жизненно-важных функций, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста с онкогинекологической патологией (Боровских H.A., 1993; Рагозин A.B., 1997; Караваев Ю.Н., 1999; Гурьянов В.А., 2000; Карвало X., 1993; Guedj Р, Eldor J, Gozal Y., 1992; Nagashima N.. Fukutome Т., 1996).

Однако современные методики общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) не лишены существенных, клинически значимых недостатков: многокомпонентное™ анестезиологических технологий, когда трудно избежать полипрагмазии, необходимости использования больших доз наркотических аналгетиков, седативных средств, ингаляционных анестетиков, миорелаксантов и достаточно высокой степени вероятности проявления их паранаркотических эффектов. Существенным недостатком традиционных методов комбинированной общей анестезии с ИВЛ также является замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты в послеоперационном периоде. "Прорыв" защиты, неадекватность нейро-вегетативной блокады, эффекты угнетения функции внешнего дыхания и других систем, способствуют развитию осложнений (Ходжаев В.Г. с соавт., 1985; Фомичёв В.А. с соавт., 1991; Фомичёв В.А., 1999). Кроме того, послеоперационное обезболивание путём парентерального введения наркотических аналгетиков у больных, оперированных в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ, вызывает депрессию дыхания и сознания (Семенихин A.A., Шуматов В.Б., 1987). Регионарные методы анестезии, благодаря блокаде ноцицептивной импульсации на периферии или на сегментарном уровне, лишены указанных недостатков (Eldor J., 1995; Robinson J., Fernando R., 1997; Mc.Loughlin L., 1998; Jenkins J., 2000).

Известно, что регионарные методы анестезии (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), продлённая эпидуральная анестезия (ПЭА), субарахноидальная анестезия), по сравнению с общей сбалансированной анестезией с ИВЛ, позволяют не только обеспечивать адекватную аналгезию, но и значительно снизить суммарные дозы наркотических аналгетиков и седативных средств. Кроме того,

оказывается реальным требование ранней активизации больных i достижение адекватной анестезиологической защиты у оперированны? в послеоперационном периоде. Эпидуральная блокада обеспечивает не только аналгезию местными анестетиками (МА), но и воспроизводил эффект фармакологической симпатической блокады с благоприятными лечебными и профилактическими последствиями, оправданными i интересах обеспечения безопасности оперативных вмешательств j онкохиругических больных.

В этой связи актуальность и практическая значимость научного поиска оптимизации регионарных методов анестезии в гериатрическои онкогинекологии представлялась отвечающей запросам медицинской практики (Алиев О.М. 1990; Давыдова Н.С., 1996; Овечкин A.M., 2001) Кроме того, есть основания утверждать, что к настоящему времена далеко не полностью разработаны особенности реализации регионарных методов анестезии, не определены показания и противопоказания к ним, не исследованы возможные особенности клинического течения после их применения. Нуждаются в уточнении критерии адекватности анестезиологического обеспечения периоперационного периода при проведении регионарных методог анестезии. Весьма актуальными представляются исследования метаболических реакций организма на этапах операционного и послеоперационного периодов в условиях клинического применения обоснованных вариантов регионарной анестезии.

Указанные аргументы позволяют утверждать, что оптимизация регионарных методов анестезии в комплексе анестезиологического обеспечения периоперационного периода у онкогинекологическш больных пожилого и старческого возраста представляет актуальную задачу в анестезиологии и реаниматологии, требующая новых, научно обоснованных решений.

Цель исследования: Обосновать эффективность вариантов анестезиологической защиты и выбор рациональной тактики анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у геронтологических больных.

Задачи исследования: 1. Оценить эффективность анестезиологической защиты при использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, продлённой эпидуральной анестезии и общей сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией лёгких у геронтологических больных с онкогинекологической патологией.

2. Изучить влияние исследуемых вариантов анестезиологического пособия на показатели гемодинамики, газов крови, кислотно-основного состояния и биохимические параметры.

3. Провести сравнительную оценку клинических особенностей течения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии бупивакаином при онкогинекологических операциях в условиях спонтанного дыхания у геронтологических больных.

4. Оценить эффективность методики продлённой эпидуральной аналгезии бупивакаином при реализации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных.

5. Определить приоритеты оптимальности анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна:

Дана комплексная клинико-лабораторная оценка влияния трёх вариантов анестезиологического обеспечения на показатели общей гемодинамики у геронтологических больных онкогинекологического профиля. Научно обоснован оптимизированный способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, адаптированный для патогенетических особенностей геронтологических больных с онкогинекологической патологией. Установлено, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия позволяют обеспечивать высокую адекватность анестезиологической защиты, по сравнению с возможностями традиционной общей сбалансированной анестезии препаратами нейролептаналгезии и искусственной вентиляцией лёгких закисно-кислородной смесью. Выявлено, что бупивакаин, введённый субарахноидально и эпидурально на фоне спонтанного дыхания, не реализует значимого отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики, газов крови, кислотно-основного состояния и биохимические параметры.

Оптимизированные варианты комбинированной спинально эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезш бупивакаином, способны реализовать более высокое качестве антиноцицептивной защиты онкохирургических больных, снизит! частоту возможных осложнений, обусловленных анестезией, I обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию после онкогинекологических операций у геронтологических больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оптимальными методами анестезиологического обеспеченш онкогинекологических операций у больных пожилого и старческого возраста являются регионарные методы анестезии (комбинированна; спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральна* анестезия) на фоне спонтанного дыхания в условиях умеренно} седации.

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия в сравнении с возможностями общей сбалансированной анестезии препаратами нейролептаналгезии л искусственной вентиляцией лёгких закисно-кислородной смесью обеспечивают более адекватную анестезиологическую защиту на этапах периоперационного периода.

3. Исследуемые варианты регионарной анестезии не сопровождаются клинически значимыми депрессивными эффектами на параметры общей гемодинамики, кислотно-основного состояния, газов крови и отклонения биохимического гомеостаза на фоне спонтанного дыхания.

4. Технологии регионарной анестезии (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия) в большей степени отвечают запросам гериатрической онкогинекологии, чем общая сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких, хотя несколько увеличивают технологическую загруженность метода анестезиологического обеспечения.

Внедрение результатов работы: Оптимизированные варианты анестезиологического обеспечения (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия) внедрены и применяются в практике отделений анестезиологии и реанимации ГУ Дорожной клинической больницы г. Новосибирска, Муниципальной клинической больницы № 25 г. Новосибирска, Муниципальной клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Теоретические и практические данные, полученные при данном исследовании, используются в лекционных курсах кафедры

анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирской Государственной академии МЗ РФ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги (Новосибирск, 1999); обществе акушерских анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 1999); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); Первой Балтийской конференции Европейской Ассоциации Регионарной Анестезии (Рига, 2000); Всероссийской научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии "Регионарная анестезия - возвращение в будущее" (Новосибирск, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 - в зарубежной печати.

Объём и структура диссертации: Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 119 работ отечественных и 114 иностранных авторов.

Личное участие автора. Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода 212 геронтологических больных, у которых выполнялись сложные онкогинекологические операции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных, методов обследования и

лечения

Работа выполнена на базе 1-го онкогинекологического отделения Муниципальной клинической больницы № 1, г. Новосибирска. Клинико-лабораторные исследования проведены на этапах анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у 212 больных в возрасте от 60 до 87 лет, с хирургическими заболеваниями органов малого таза. В соответствии с целью и задачами исследованиями, в зависимости от вариантов анестезиологического обеспечения, наблюдения у больных были разделены на три группы, с выделением группы сравнения (условно, «контрольная» 1-я группа).

В 1-й группе больных, (п=31), операции были проведены под общей сбалансированной анестезией препаратами НЛА и ИВЛ закисно-кислородной смесью.

Во 2-й группе (109 больных) использована КСЭА и продолжена е послеоперационном периоде эпидуральная блокада МА.

В 3-й группе для обеспечения операционного и послеоперационногс периодов у 72 больных применялась ПЭА.

Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1, из которой видно, что среди оперированных преобладали больные в возрасте от 60 до 74 лет.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст больных (лет) ~руппы больных

1-я (п=31) 2-я (п=109) 3-я (п=72)

Средний возраст 65,1 65,1 66,1

От 60 до 74 28 (90,3%) 102 (93,6%) 65 (90,3%)

Старше 75 3 (9,7%) 7 (6,4%) 7 (9,7%)

Всего: 31 (100%) 109(100%) 72(100%)

Физический статус больных по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) и нозологическая характеристика оперированных больных представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2

Характеристика физического статуса больных по ASA

"руппы больных

1-я (п=31) 2-я (п=109) 3-я (п=72)

ASAII 15 (48,4%) 62 (56,8%) 36 (50%)

ASA III 16(51,6%) 47(43,1%) 36 (50%)

Всего: 31 (100%) 109 (100%) 72(100%)

В табл. 4 представлено распределение геронтологических больных по объёму хирургических вмешательств. Среди онкогинекологических операций во всех группах превалировали хирургические вмешательства в объёме простой экстирпации матки.

Таблица 3 (к стр.8)

Нозологическая характеристика оперированных больных

Нозология Г руппы больных

1-я (п=31) 2-я (п= 109) 3-я (п=72)

Рак тела матки 15 (48,3%) 59(54,1%) 28 (38,9%)

Кистома яичников 11 (35,5%) 22 (20,2%) 27 (37,5%)

Фибромиома тела матки 2 (6,5%) 16(14,7%) 12(16,7%)

Рак цервикального канала - 3 (2,85) -

Рак шейки матки - 3 (2,9) -

Рак яичников 2 (6,5%) 3 (2,8%) 3 (4,2%)

Полипоз полости матки 1 (3,2%) 3 (2,8%) 2 (2,8%)

Всего: 31 (100%) 109 (100%) 72(100%)

Таблица 4 (к стр.8)

Объём хирургических вмешательств у наблюдаемых больных

по группам

Нозология Г руппы больных

1-я (п=31) 2-я(п=]09) 3-я (п=72)

Простая экстирпация матки 14(45,2%) 88 (80,7%) 50 (69,5%)

Надвлагалищная ампутация матки 12 (38,7%) 18(16,5%) 16(22,2%)

Удаление придатков матки 5 (16,1%) 3 (2,8%) 6 (8,3%)

Всего: 31 (100%) 109(100%) 72(100%)

Все больные прооперированны в плановом порядке, перед хирургическим вмешательством им проводили стандартную премедикацию: на ночь назначались бензодиазепины (реланиум, феназепам) и клофелин в возрастных дозировках. Премедикация на операционном столе состояла из внутривенного введения атропина сульфата (0,07 мг/кг), промедола (0,15-0,2 мг) и димедрола (0,2-0,3 мг). Индукцию в наркоз у больных 1-й группы осуществляли тиопенталом в дозе 5-7 мг/кг массы тела. Интубация трахеи выполнялась после миорелаксации дитилином (1,6±0,3 мг/кг) и последующего введения ардуана (0,05±0,01 мг/кг/ч). ИВ Л проводилась закисно-кислородной смесью (2:1) с использованием сниженных концентраций фторотана (0,4-0,6 об%). Поддержание анестезии обеспечивалось внутривенным введением реланиума (0,07 мг/кг/ч), фентанила (4-6 мкг/кг/ч) и

дроперидола (0,04 мг/кг/ч). Во 2-й и 3-й группах в качестве М/ использовали изобарический 0,5% раствор бупивакаина.

Во второй группе обследованных при проведении КСЭ/ применялись два способа: односегментный ("two in one") - в 51,4е/ случаев, наборами для спинально-эпидуральной анестезии ("SIMS Portex") и двухсегментарный в 48,6% случаях наборами "Минипак-Г ("SMS Portex") и спинальными иглами типа "Pencil Point" 25-27С ("Becton Dickinson"). В обоих случаях пункции проводились i положении больных сидя: при односегментном способе на уровне L з -L 4, при двухсегментарном - эпидуральную пункцию и катетеризации осуществляли по стандартной методике на уровне L 2 - L з, поел« оценки тест-дозы, на сегмент ниже спинальной иглой с использование?* интрадьюсера, пунктировали субарахноидальное пространство. Дш обеспечения спинального компонента при КСЭА использовал* изобарический 0,5% раствор бупивакаина (3,4±0,05 мл) Интраоперационный объём эпидурально введённого 0,5% раствор; бупивакаина составил 11,0±0,5 мл. Для расширения зоны анестезии ш один сегмент требовалась на 50% меньшая доза анестетика, чем прр ПЭА.

В 3-й группе эпидуральную пункцию осуществляли на уровне L 2 -L 4, по стандартной методике наборами "Минипак-1" ("SIMS Portex") Общая доза 0,5% раствора бупивакаина составила 20,5±0,5 мл. С целые седации, для нивелирования эффекта "присутствия" больного ш собственной операции и коррекции позиционного дискомфорта во 2-й v 3-й группах больных применялось внутривенное капельное введение седативных препаратов: реланиум (0,15±0,05 мг/кг) и кетамин (1,3±0,08 мг/кг/ч). Инфузионная терапия проводилась изотоническим раствором NaCI и раствором Рингера, в 1- группе интраоперационный объём ее составил в среднем 2060±157 мл, во 2-й и 3-й группах больные использовались растворы полиглюкина и 7,5% раствора NaCI, методом превентивной гиперволемической гемодилюции. Во 2-й группе общин интраоперационный объём инфузии составил 2262,3±41,8 мл, в 3-й группе - 2150,56±62,4 мл. Инфузию 7,5% раствора натрия хлорида использовали у 19,2 % больных 2-й группы в дозе 205±4,8 мл и в 3-й группе - у 8,3 % в дозе 200±2,1 мл.

Всем больным определяли следующие показатели системной гемодинамики: систолическое артериальное давление (АДС). диастолическое артериальное давление (АДЦ), среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное

венозное давление (ЦВД) (у 20 больных из каждой группы) и проводили исследование гормонального стресс-ответа. Уровень глюкозы крови определяли (у 20 больных из каждой группы) глюкозооксидазным методом на аппарате "Cobas Emira" (Швецария): на четырёх этапах 1 -исходные данные, 2 - начало операции, 3 - наиболее травматичный этап операции, 4 - после окончания операции и экстубации больного (1-я группа). Определение содержания кортизола сыворотки крови производилась на трёх этапах: 1 - исходные данные, 2 - наиболее травматичный этап операции, 3 - после окончания операции, иммуноферментным методом на аппарате "Bio-tek instruments, inc, Elx 800" (США). У 10 больных в каждой группе определяли показатели газов артериальной крови (раОг, раСОо) и КОС: рН, SB, ВЕ, с помощью анализатора КОР ЭЦ-60 (Кверти-мед, Россия). Степень насыщения гемоглобина кислородом (у 20 больных из каждой группы) контролировали аппаратом "Criticare 503" (США).

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи критериев Стьюдента и Вилкоксона, с использованием программы STATISTICA - 99 Edition, версия 5,5 А , Stat. Soft, Inc (USA).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования параметров гемодинамики на этапах анестезиологического обеспечения (табл. 5) свидетельствуют о том, что наиболее выраженная степень депрессии АДС, АДД, САД зарегистрирована во 2-й группе больных, которым проводилась КСЭА. Далее по степени изменений следовала 3-я группа больных, в которой была применена ПЭА. Минимальная депрессия параметров гемодинамики наблюдалась у больных 1-й «контрольной» группы, оперированных в условиях общей сбалансированной анестезии с ИВЛ. Во всех исследуемых группах отмечено статистически достоверное (р<0,05) максимальное снижение АДС, АДД, САД к 3-му этапу исследования, которое в 1-й «контрольной» группе составило: АДС -15,5%, АДД - 14,4%, САД - 14,1%, во 2-й группе АДС - 24,0%, АДД -24,8%, САД - 24,8%, в 3-й группе больных - 22Д%/20,9%/21,5% соответственно относительно исходных данных.

При анализе ЧСС в группах наблюдения отмечалась разнонаправленная динамика. ЧСС в условиях КСЭА и ПЭА достоверно снижалась к наиболее травматичному этапу операции (3-й этап) на 11,4% и 9,0% (р<0,05) соответственно группам исследования по отно-

Таблица f (кстр.11-13]

Изменение основных параметров системной гемодинамики в исследуемых группах (М±т)

Группы Этапы

1 2 3 4

АДС (мм.рт.ст.) 1-я (п=31) 156,8±3,5 145,9±5,1* 132,4±3,9* 138,4±2,9*

2-я (п=109) 153,0±2,0 126,56±2,3*# 116,2±1,9*# 123,2±1,6*#

3-я (п=72) 152,0±2,4 136,3±2,8*# 118,7±2,3*# 127,1±2,1*#

АДД (мм.рт.ст.) 1-я (п=31) 98,7±2,8 92,6±3,2 84,5±2,5* 89,8±2,8*

2-я (п=109) 95,6±1,3 78,0±1,6*# 71,8±1,4*# 76,7±1,2*#

3-я (п=72) 93,6±1,4# 85,6±1,7*# 73,9±1,6*# 79,4±1,6*#

САД (мм.рт.ст.) 1-я (п=31) 116,8±2,6 109,6±3,6* 100,3±2,9* 105,3±2,7*

2-я (п=109) 114,7±1,6 94,8±1,7# 86,3±1,6*# 92,2±1,3*#

3-я (п=72) 113,1±1,7 102,5±1,9*# 88,8±1,8*# 95,1±1,8*#

ЧСС (уд/мин) 1-я (п=31) 81,7±2,2 85,9±2,4 81,2±2,3 81,1±2,3

2-я (п=109) 78,5±1,0 74,9±1,4*# 69,5±0,9*# 72,4±0,8*#

3-я (п=72) 81,9±1,5 82,3±1,7 74,4±1,4*# 76,1±1,4*#

ЦВД (мм.вод.ст.) 1-я (п=20) 50,0±2,2 82,1±3,3* 84,3±2,8* 86,6±2,4*

2-я (п=20) 48,7±1,4 61,3±1,6*# 58,4±1,9# 55,3±1,9#

3-я (п=20) 51,4±1,4 62,2±1,8*# 59,4±1,6# 54,6±1,6#

* - р < 0,05 достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа, # - р < 0,05 достоверное отличие показателя по сравнению с 1-й «контрольной» группой.

шению к 1-му этапу, при недостоверном повышении (р>0,05) ЧСС на 2-м этапе у больных 3-й группы. Изменения ЧСС в условиях общей

сбалансированной анестезии с ИВЛ были минимальными от уровня исходных данных в процессе наблюдения. На 2-м этапе исследования отмечалось недостоверное повышение ЧСС на 5,3% (р>0,05) и незначительное снижение данного показателя к окончанию операции по отношению к исходным данным (р>0,05). К окончанию операции показатели АДС, АДД, САД и ЧСС повышались на 4 - 7% в сравнении с 3-м этапом во всех группах исследования, приближаясь к исходным данным, не достигая их. Рассматривая динамику ЦВД, следует отметить, что исходные показатели ЦВД во всех группах больных были ниже физиологической нормы, обусловленные, вероятно, наличием исходной скрытой гиповолемии. Наиболее значимые изменения ЦВД происходили в 1-й «контрольной» группе, где отмечался последовательный рост ЦВД на 64,2%; 68,6% и 73,2% соответственно этапам исследования относительно исходных данных (р<0,05). Повышение ЦВД можно объяснить влиянием проводимой ИВЛ, а также положением Тренделенбурга. Во 2-й и 3-й группах больных изменения ЦВД имели однонаправленную динамику. После повышения (р<0,05) данного показателя на 2-м этапе на 26,0% и 21,0% относительно исходных значений соответственно группам, отмечено постепенное снижение ЦВД к 4-му этапу исследования на 12,2% и 9,7% (р>0,05).

Повышение ЦВД (р<0,05) в исследуемых группах на 2-м этапе связано с проведением превентивной гиперволемической гемодилюции, а снижение показателей ЦВД (р>0,05) к 3-4-му этапу во 2-й и 3-й группах связано с эффектами симпатического блока, что, в свою очередь, нивелировало негативное влияние положения Тренделенбурга. При анализе показателей гемодинамики в наблюдаемых группах отмечено, что характер и выраженность изменений на этапах исследования зависели от варианта анестезиологического пособия. При проведении КСЭА и ПЭА изменения гемодинамики были обусловлены симпатолитическими эффектами спинального и эпидурального блока МА, а в 1-й «контрольной» группе больных - медикаментозным влиянием общей сбалансированной анестезии с ИВЛ.

При исследовании основных показателей газов крови и КОС (табл. 6) отмечена однонаправленная динамика парциального давления кислорода в артериальной крови (раОг) во всех группах. В частности, во всех группах наблюдения зарегистрировано исходно низкое парциальное давление кислорода артериальной крови, не выходящее за физиологические пределы для данного контингента больных. На 2-м этапе исследования отмечено достоверное повышение ра02 (р<0,05) во всех группах больных: во 2-й - на 67,8%, в 3-й - на 53,8% и в

Таблица 6 (к стр. 13-16)

Динамика газов артериальной крови и КОС в исследуемых группах на этапах исследования (М±ш)

Группы Этапы

1 2 3 4

«ч Ö 9 Ё. S S 1-я (п=10) 77,0±1,3 96,2±1,7* 97,4±1,5* 80,1±1,1*

2-я (п=10) 78,7±1,3# 132,1±0,9*# 113,0±0,9* 80,4±1,4

3-я (п=10) 76,1±1,2# 116,9±1,4* 112,4±1,5* 78,2±0,1

$} и Б. а s 2 1-я (п=10) 41,7±2,3 32,9±1,3* 32,5±1,2* 45,4±1,6*

2-я (п=10) 43,5±1,2 47,9±1,3*# 49,5±1,3*# 46,9±0,9*

3-я (п=10) 39,8±0,74 45,1±1,9*# 50,4±1,7*# 45,2±1,8*

К 1-я (п=10) 7,44±0,01 7,52±0,01* 7,52±0,02* 7,34±0,03*

2-я (п=10) 7,45±0,009 7,38±0,01*# 7,38±0,007*# 7,39±0,01*#

3-я (п=10) 7,45±0,01 7,37±0,02*# 7,33±0,02*# 7,38±0,01*#

ВЕ (ммоль/л) 1-я (п=10) +3,7±0,7 +4,9±0,8 +4,6±0,8 -1,8±0,5*

2-я (п=10) +5,8±0,5# +3,1±0,6* +3,0±0,6* +2,9±0,6*#

3-я (п=10) +3,8±0,5 +1,2±0,8*# -0,1±0,6*# +1,1±0,5*#

SB (ммоль/л) 1-я (п=10) 27,5±0,6 28,7±0,7 28,5±0,8 22,7±1,3*

2-я (п=10) 28,9±0,5# 26,2±0,6*# 27,1±0,6*# 26,9±0,5*#

3-я (п=10) 27,5±0,9 25,5±0,7# 24,3±0,5*# 25,2±0,4*#

<ч О Со <а е. сп 1-я (п=20) 97,3±0,3 98,4±0,1* 98,7±0,1* 98,3±0,3*

2-я (п=20) 97,4±0,4 98,1±0,2 98,7±0,1* 98,8±0,1*#

3-я (п=20) 97,1±0,4 98,2±0,2* 98,6±0,2* 98,8±0,1*#

1-й «контрольной» группе на 24,9% по отношению к исходным данным. Во всех группах больных отмечалось снижение данного показателя на 3-м этапе (р<0,05), за исключением незначительного повышения в 1-й «контрольной» группе (26,46% в сравнении с 1-м этапом (р<0,05)). К окончанию операции раС>2 снижалось, стремясь к исходным значениям во 2-й и 3-й (р>0,05) и в 1 «контрольной» группах (р<0,05). Необходимо отметить, что уровень раС>2 в условиях общей сбалансированной анестезии с ИВЛ был значительно ниже, чем при КСЭА и ПЭА. На всех этапах исследования поддерживался физиологический уровень раС>2, что свидетельствовало о достаточном обеспечении организма кислородом во всех группах больных. На первом этапе во всех исследуемых группах отмечался компенсированный метаболический алкалоз, связанный с особенностями метаболических сдвигов и превалирование у геронтологических больных с онкопатологией катаболических процессов. В 1-й группе на 2-м и 3-м этапах исследования зарегистрирован субкомпенсированный респираторный и метаболический алкалоз, связанный с проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. На четвёртом этапе (после экстубации больных) субкомпенсированный респираторный и метаболический алкалоз трансформировался в компенсированный респираторно-метаболический ацидоз, обусловленный гиповентиляцией при данном варианте анестезиологического пособия у геронтологических больных. При проведении КСЭА и ПЭА - на 2-м и 3-м этапах и после окончания операции (4-й этап) регистрировался компенсированный респираторный ацидоз и метаболический алкалоз, обусловленный эффектами гиповентиляции в связи умеренной седацией у исследуемых больных. Полученные результаты и отсутствие декомпенсированных метаболических ацидотических сдвигов позволяют заключить о минимальном воздействии методов КСЭА и ПЭА на основные показатели газов крови и КОС у геронтологических больных на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде по сравнению с регистрируемыми у больных при применении общей сбалансированной анестезии с ИВЛ.

На основании анализа динамики насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови (БаОг), можно утверждать о стабильности показателя сатурации во всех группах больных. Пределы БаОг составляли от 97,2% до 98,8%, что соответствовало физиологическим уровням. Во 2-й и 3-й группах исходное 8а02 достоверно повышалось до окончания операции (4-й этап) на 1,4 -1,6% (р<0,05). Аналогичная

динамика насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови была отмечена до 3-го этапа (р<0,05) в 1-й «контрольной» группе; к 4-му этапу исследования отмечалось достоверное снижение на 0,4% 8аС>2 в сравнении с 3-м этапом наблюдения. В условиях КСЭА и ПЭА отмечен более высокий уровень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в сравнении с общей сбалансированной анестезией сИВЛ.

Для оценки эффективности анестезиологической защиты нами исследовались уровень гликемии и содержание в крови кортизола. Динамика гликемии (рис. 1) на этапах исследования в изучаемых группах позволяет заключить, что реализация наиболее адекватной операционной защиты больных достигалась в условиях КСЭА (2-я группа), в которой зарегистрирован наименьший прирост уровня глюкозы (р<0,05) к 4-му этапу, составляющий 12,3% от исходных значений. При проведении ПЭА (3-я группа) прирост гликемии был более выраженным (на 30,0% от исходных значений (р<0,05)), однако показатели гликемии в этих группах не превышали физиологических пределов. Наименьшая степень антистрессорной защиты отмечена в 1-й «контрольной» группе, в которой увеличение содержания глюкозы крови к окончанию операции составило 57,0% (р<0,05) от исходных значений, превышая показатели нормы.

Рис 1. Динамика уровней гликемии по группам больных.

Динамика уровней кортизола в крови (рис.2), как маркёра выраженности стресса, позволяет утверждать, что наиболее адекватная анестезиологическая защита больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде достигалась в условиях КСЭА (2-я группа).

этапы

1-я контрольная —□— 2-я группа - ^ - 3-я группа

Рис 2. Динамика показателей кортизола по группам больных на этапах исследования.

В частности, на 2-м этапе исследования в этой группе зарегистрировано повышение уровня кортизола крови на 27,5% (р<0,05) от исходных значений и к окончанию операции отмечено снижение кортизола крови на 1,4% (р>0,05) в сравнении со 2-м этапом, причём данный показатель не превышал уровня стресс-нормы.

Наименьшая степень адекватности анестезиологической защиты среди трех изучаемых вариантов анестезии, учитывая динамику кортизола, отмечена в 1-й «контрольной» группе при проведении общей сбалансированной анестезии с ИВЛ. На 2-м, наиболее травматичном этапе, и к окончанию операции, отмечен достоверный рост кортизола крови на 70,9%, и 76,8% (р<0,05) соответственно в сравнении с исходными данными, что значительно превышало физиологические уровни гормона в крови.

выводы

1. Эффективность анестезиологической защиты предлагаемых вариантов анестезиологического пособия при онкогинекологических операциях у геронтологических больных, оцениваемая по показателям кортизола и глюкозы крови убывает в следующей последовательности: комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (рост уровня кортизола не превышал 27,5% и глюкозы - 12,7%), продлённая эпидуральная анестезия (прирост уровня кортизола на 37,8% и гликемии до 30%), общая сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких (максимальный прирост уровней кортизола и гликемии на 76,8% и 57% соответственно).

2. Предлагаемые варианты анестезиологического обеспечения при онкогинекологических операциях у больных пожилого и старческого возраста не вызывают клинически значимой депрессии параметров гемодинамики и кислотно-основного состояния, не создают условий для развития гипоксемии и гипоксии.

3. Спинальный компонент комбинированной спинально-эпидуральной анестезии обеспечивает более высокое качество анестезиологической защиты и создаёт оптимальные условия проведения онкогинекологических операций по сравнению с возможностями продлённой эпидуральной анестезии. При реализации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии на фоне превентивной гиперволемической гемодилюции не отмечено возникновение кардиоваскулярных расстройств.

4. Продленная эпидуральная блокада 0,25% раствором бупивакаина после реализации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии по сравнению с возможностями общей сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией лёгких обеспечивает раннюю активизацию и перевод больных в палату (через 10 мин и 45 мин после операции), более адекватную и управляемую аналгезию.

5. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является управляемым и надёжным вариантом регионарной анестезии и методом выбора при выполнении хирургических вмешательств на органах малого таза у геронтологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анестезиологические технологии (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, продлённая эпидуральная анестезия) с использованием современных местных анестетиков (бупивакаин, анекаин, маркаин) и технических средств, являются методами выбора анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у больных пожилого и старческого возраста.

2. Осуществление методов комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, продлённой эпидуральной анестезии и оперативное вмешательство, следует начинать только после коррекции гиповолемии и стабилизации показателей гемодинамики.

3. При реализации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных с онкогинекологической патологией отдавать предпочтение двухсегментарному методу, в связи с меньшей вероятностью осложнений в процессе проведения спинальной пункции.

4. Для уменьшения вероятности неудачи осуществления спинального компонента в процессе выполнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии необходимо соблюдать временной интервал, необходимый для получения ликвора из тонких спинальных игл, не допускать смещения спинальной иглы во время введения местного анестетика в субарахноидальное пространство.

5. Тест-доза местного анестетика при реализации односегментного способа комбинированной спинально-эпидуральной анестезии должна быть уменьшена до 1,5 — 2,0 мл 0,5% бупивакаина.

6. При проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии для профилактики развития кардиоваскулярных расстройств осуществлять превентивную гиперволемическую гемодилюцию внутривенным введением гипертонического (7,5%) раствора хлорида натрия в дозе 3-4 мл/кг массы тела больного.

7. Для проведения регионарных методов анестезии (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, продлённая эпидуральная анестезия) необходима высокая квалификация анестезиолога и организация условий технического и фармакологического обеспечения, позволяющих обеспечить готовность к предупреждению и преодолению возможных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полехин А.Е., Бунина А.А, Кузнецов Д.И., Краюшкин С.А. Продлённая эпидуральная анестезия с применением смеси местных анестетиков у больных пожилого и старческого возраста. // Тезисы докладов VII научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины",- Новосибирск, 1997.-С. 63.

2. Полехин А.Е., Бунина A.A., Кузнецов Д.И., Николаев A.B. Эпидуральная анестезия маркаином (бупивакаином) в онкогинекологии. // Тезисы докладов VIII научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины". - Новосибирск, 1998. - С. 36.

3. Полехин А.Е., Бунина A.A., Кузнецов Д.И., Федоров В.А., Павлов A.B., Бровкина Г.И. Оценка использования комбинированной спинально- эпидуральной анестезии при операциях на органах малого таза у пожилых пациентов. // Сборник научно-практических работ Муниципальной клинической больницы № 1 "Актуальные вопросы медицины". - Новосибирск, 1999. - т. 3. - С. 70-72.

4. Полехин А.Е., Фомичев В.А. Анестезиологическое обеспечение онкогинекологических операций у больных с артериальной гипертензией. // "Консилиум". - Новосибирск, 1999. - С. 87-89.

5. Полехин А.Е., Фомичев В.А. Опыт применения спинально-эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях. // Материалы конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги «Новые технологии в хирургии». - Новосибирск, 1999. - С. 116-119.

6. Полехин А.Е., Межин В.Ю., Фёдоров В. А., Фомичёв В.А, Хегай A.A. Гипертонический солевой раствор как компонент волемической поддержки в условиях спинально-эпидуральной анестезии. // Сборник научно-практических работ Муниципальной клинической больницы № 1 "Актуальные вопросы медицины". - т. 4. - Новосибирск, 2000. - С. 127-128.

7. Полехин А.Е., Фомичёв В.А., Межин В.Ю. Применение 7,5 % раствора натрия хлорида в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. // Тезисы докладов VH всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - С-Петербург, 2000. - С. 217-218.

8. Полехин А.Е., Фомичёв В.А. Анестезиологическое обеспечение геронтологических больных в онкогинекологии // 1-й съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего востока, Тезисы докладов. - Новосибирск, 2000. - С. 187-191.

9. Полехин А.Е., Фомичёв В.А., Бунина A.A., Федоров В.А. Регионарные методы анестезии в МКБ № 1 // Сибирский лекарь, № 2 (12). - Новосибирск, 2001. - С.5-6.

10. Полехин А.Е., Фомичёв В.А., Бунина A.A., Федоров В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в онкохирургии у пожилых. // "Регионарная анестезия - возвращение в будущее". Сборник материалов конференции. - Москва, 2001. -С. 89-90.

11. Николаев A.B., Полехин А.Е. Премедикация даларгином у онкобольных. // Медико-фармацевтический сибирский журнал "Консилиум". - Новосибирск, 1998. - С. 22.

12. Николаев A.B., Полехин А.Е., Кузнецов Д.И., Войцицкий В.Е. Пролонгированное эпидуральное обезболивание даларгином при вторичных изменениях в костях таза у онкологических больных. // УШ научно-практическая конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины". - Новосибирск, 1998. - С. 35.

13. Николаев A.B., Полехин А.Е. Войцицкий В. Е. Эпидуральное использование даларгина, клофелина и бупивакаина для купирования болей у больных в финальных стадиях онкологического процесса // Паллиативная медицина и реабилитация. - Москва, 1999. - № 2. - С. 16.

14. Polechin А.Е., Mejne V. Y., Fiodorov V.A., Fomichev V.A. Combined-spinal-epidural anaestesia for aged patients in oncogynecology. // 1st ESRA Baltic Meeting. - Riga, 2000. - P. 74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA - American Society of Anesthesiologists.

Sa O2 - насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови.

SB - стандартный бикарбонат.

АДД - диастолическое артериальное давление.

АДС - систолическое артериальное давление.

BE - отклонение оснований.

КОС - кислотно-основное состояние.

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

МА - местный анестетик.

HJIA - нейролептаналгезия.

ПЭА - продлённая эпидуральная анестезия.

раОг - парциальное давление кислорода в артериальной крови.

раСОг - парциальное давление двуокиси углерода в артериальной

крови.

САД - среднее артериальное давление. ЦВД - центральное венозное давление. ЧСС - частота сердечных сокращений.

Соискатель:

А.Е. Полехин

Оглавление диссертации Полехин, Аркадий Егорович :: 2002 :: Новосибирск

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.4

ВВЕДЕНИЕ.6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ

ВЫБОРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В

ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ОНКОГИНЕКОЛОГИИ (Обзор литературы). 13

I 1 Факторы риска при онкогинекологических операциях у лиц пожилого и старческого возраст а 15

1 2 Осложнения анестезиологического обеспечения у лиц пожилого и старческого возраста 18

1 3 Выбор метода анестезиологической защиты у лиц пожилого и старческого во фас га в онкогинекологии 32-

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В РАБОТЕ.

2 1 Краткая клиническая характеристика обследованных больных 44-45 2 1 1 Методика и клиническая оценка общей сбалансированной анестезии с

ИВЛ 45

2 1 2 Методы реализации комбинированной спинально-шидуральной анестезии и результаты их применения 49-59 2 1 3 Вариант и клинические эффекты продленной нждуральной анестезии

2 2 Использованные методы оценки адекватности вариантов регионарной анестезии и общей сбалансированной анестезии с ИВЛ 65-

ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА НА ЭТАПАХ ПРОВЕДЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХ МЕТОДОВ И ОБЩЕЙ СБАЛАНСИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ С ИВЛ.

3 1 Общая характеристика групп обследованных больных 68-69 3 2 Параметры гемодинамики на этапах общей сбалансированной анестезии с ИВЛ и регионарных методов анестезии 70

3.3. Параметры КОС и газов крови на этапах общей сбалансированной анестезии с ИВЛ и регионарных методов анестезии.76

3.4. Уровни насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в условиях общей сбалансированной анестезии с ИВЛ и регионарных методов анестезии.84

3.5. Особенности метаболических сдвигов в условиях общей сбалансированной анестезии с ИВЛ и регионарных методов анестезии.

3.5.1. Динамика гликемии в условиях общей сбалансированной анестезии с ИВЛ и регионарных методов анестезии.86

3.5.2. Уровни кортизола в крови в условиях общей сбалансированной анестезии с ИВЛ и регионарных методов анестезии.88

3.6. Клиническая оценка адекватности анестезиологического пособия и анализ осложнений.

3.6.1 Оценка качества анестезии в условиях общей сбалансированной анестезии с ИВЛ и регионарных методов.91

3.6.2. Анализ осложнений.92

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Полехин, Аркадий Егорович, автореферат

Актуальность темы исследования

Современные достижения анестезиологии, базирующиеся на создании новых средств для анестезии и аппаратуры для реализации общей и регионарной анестезии способствовали существенному расширению хирургических возможностей для выполнения сложных и травматичных операций. Это позволило сделать допустимыми хирургические вмешательства у больных с тяжелыми нарушениями жизненно-важных функций, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста с онкогинекологической патологией (Gucdj Р, Eldor J, Gozal Y., 1992; Воровских НА., IW3; Карвадо X., 1993; Рагозин Д.В., 1997; Караваев Ю Н. 1999; I урьянов В.А., 2000).

Однако современные методики общей анестезии с ИВЛ не лишены существенных клинически значимых недостатков. К числу таковых можно отнести: многокомпонентность, анестезиологические технологии, когда трудно избежать полипрогмазии, необходимости использования больших доз наркотических аналгетиков и седативных средств, достаточно высокую степень вероятности проявления неблагоприятных эффектов ингаляционных анестетиков и миоре-лаксантов, проявления их паранаркотических эффектов и других нежелательных последствий применяемых средств. Существенным недостатком традиционных методов комбинированной общей анестезии с ИВЛ также является замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты в непосредственном послеоперационном периоде. "Прорыв" защиты, неадекватность нейро-вегетативной блокады, эффекты угнетения функции внешнего дыхания и других систем, способствуют развитию легочных и других осложнений (Ходжаев В.Г. и соавт., 1985; Фомичёв В.А. с со-авт., 1991; Фомичёв В.А. 1999). Кроме того, послеоперационное обезболивание традиционными способами, в частности, путем парентерального введения наркотических аналгетиков у больных, оперированных в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ, вызывают депрессию дыхания и сознания. Установлено что степень угнетения внешнего дыхания после брюшнополостных операций может достигать пределов 30-60% от дооперационных показателей (Щелкунов В. С., 1976; Семенихин А.А., Шуматов В.Б., 1987). Регионарные методы анестезии благодаря блокаде ноцицегггивной им:,ульсации на периферии или на сегментарном уровне лишены данных недостатков (Eldor J. 1995; Robinson J., Fernando R„ 1997; Mc.Loughlin L. 1998; Jenkins .!. 2000).

В этой связи поиск новых путей оптимизации анестезиологического обеспечения онкохирургических операций и ведения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста способствовали установлению дополнительного компонента клинически значимой полезности и использования вариантов регионарной анестезии. Исследования в области анатомии и физиологии оболочек спинного мозга и новейшие технолог ии производства шл, способствовали созданию наборов для комбинированной спинально-шидуральной и мшдуральной анестезии, которые представляют значительные удобства, широкий выбор возможностей интраоперационного и послеоперационной) обезболивания (Светлов В.А., Козлов С.П., 1996-1999; Morris G.N., Kin-sella М. Thomas Т А. 199Х; Yisser W./V. 1999; Waegerle J.D. 1999; Cook T.M. 2000).

Известно, что регионарные методы анестезии (комбинированная спинально-эпидуральная, продлённая эпидуральная, субарахноидальная) не только позволяют обеспечивать адекватную аналгезию, но и отличаются некоторыми существенными преимуществами. В частности, при этом, возможно значительно снизить суммарные дозы наркотических аналгетиков и седативных средств, по сравнению с общей сбалансированной анестезией с ИВЛ. Кроме того, оказывается реальным требование ранней активизации больных и достижение адекватной анестезиологической защиты у оперированных в непосредственном и раннем послеоперационном периодах. Катетеризация эпидурального пространства позволила проводить не только зпидурально вызванную анальгезию местными анестетиками, но и воспроизводить эффект фармакологической симпатической блокады. Известно, что на этом фоне проявляются благоприятные лечебные и профилактические эффекты, оправданные в интересах обеспечения безопасности послеоперационного периода у онкохиругических больных.

До настоящего времени проблема выбора безопасного и в тоже время эффективного метода анестезии в онкологии является одной из актуальных в современной анестезиологии (Семенихин А.А. и соавт., 1986; Жданов И.Г. и со-авт., 1988; Плакс И.А. и соавт. 1996). В хирургической онкологии доминирующей остаётся концепция многокомпонентной анестезии (Лян Н.В. и соавт., 1985; Долидзе Н.Р., Рухадзе Г.А., 1988; Щербаков И.В. с соавт., 1992; Водо-славская JI.3. с соавч., 1996).Однако, в последние годы эпидуральная анестезия приобретает ведущее место при операциях ампутации и экстирпации матки, удалении опухолей придатков и является методом выбора при операциях на органах малого газа (Тулеутаев М. Д. 1992; Галлингер ').!(). 1995; Gucdj Р, Eldor J, Cio/al Y., 1992; Nagashima N., Fukutome Т., 1996). Эпидуральная анестезия у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, по сравнению с возможностями методов общей анестезии, существенно снижает частоту послеоперационных осложнений (Гуляев Г.В., 1981; Водославская Л/3. с еоаш., 1996).

В этой связи актуальность и практическая значимость научного поиска представлялась отвечающей запросам медицинской практики (Алиев О.М. 1990; Давыдова Н С . 1996; Овечкнн A.M., 2001). Кроме того, есть основания утверждать, что к настоящему времени далеко не полностью разработаны особенности реализации регионарных методов анестезии, не определены показания и противопоказания к ним, не исследованы возможные особенности клинического течения после их применения, нуждаются в уточнении критерии адекватности анестезиологического обеспечения периоперационного периода на фоне регионарных методов анестезии.

Весьма актуальными представлялись исследования метаболических реакций организма на этапах операционного и послеоперационного периодов в условиях клинического применения обоснованных вариантов регионарной анестезии.

Не изучены частота и характер периоперационных осложнений в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения у геронтологических больных при онкогинекологической патологией.

Указанные аргументы позволяют утверждать, что использование различных регионарных методов анестезии в комплексе анестезиологического обеспечения периоперационного периода у онкогинекологических больных геронтоло-гического возраста представляет актуальное направление в анестезиолог.и и реаниматологи, требующее новых, научно обоснованных решений. Целью работы явилось обоснование эффективности вариантов анестезиологической защиты и выбор рациональной тактики анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у геронтологических больных.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность анестезиологической защиты при использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, продлённой эпидураль-ной анестезии и общей сбалансированной анестезии с искусственной вентиляцией лёгких у геронтологических больных с онкогинекологической патологией.

Научная новизна;

Дана комплексная клинико-лабор горная оценка влияния трёх вариантов анестезиологического обеспечения на показатели общей гемодинамики у герон-тологических больных онкогинекологического профиля. Научно обоснован оптимизированный способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, адаптированный для патогенетических особенностей геронтологических больных с онкогинекологической патологией. Установлено, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия позволяют обеспечивать высокую адекватность анестезиологической защиты, по сравнению с возможностями традиционной общей сбалансированной анестезии препаратами нейролептаналгезии и искусственной вентиляцией лёгких закисно-кислородной смесью. Выявлено, что бупивакаин, введённый субарахноидально и эпидурально на фоне спонтанного дыхания, не реализует значимого отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики, газов крови, кислотно-основного состояния и биохимические параметры.

Практическая значимость. При реализации регионарных методов анестезии в качестве местного анестетика признан отвечающий требованиям безопасности и адекватности изобарический 0,5% раствор бупивакаина. Разработаны и уточнены показания и противопоказания, преимущества и недостатки при использовании предлагаемых грех вариантов анестезиологического обеспечения перио-перационного периода онкогинекологических операций у геронтологических больных. Оптимизированные варианты комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии бупивакаином, способны реализовать более высокое качество антиноцицептивной защиты он-кохирургических больных, снизить частоту возможных осложнений, обусловленных анестезией, и обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию после онкогинекологических операций у геронтологических больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оптимальными методами анестезиологического обеспечения онкогине-кологических операций у больных пожилого и старческого возраста являются регионарные методы анестезии (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия) на фоне спонтанного дыхания в условиях умеренной седации.

2 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпи-дуральная анестезия в сравнении с возможностями общей сбалансированной анестезии препаратами нейролептаналгезии и искусственной вентиляцией лёгких закисно-кислородной смесью обеспечивают более адекватную анестезиологическую защиту на этапах периоперационного периода.

3. Исследуемые варианты регионарной анестезии не сопровождаются клинически значимыми депрессивными эффектами на параметры общей гемодинамики, кислотно-основного состояния, г азов крови и о!клонения биохимического гомеостаза на фоне спонтанного дыхания.

4. Технологии регионарной анестезии (комбинированная спинально-шидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия) в большей степени отвечают запросам гериатрической онкогинекологии, чем общая сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких, хотя несколько увеличивают технологическую загруженность метода анестезиологического обеспечения.

Внедрение результатов работы; Оптимизированные варианты анестезиологического обеспечения (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продлённая эпидуральная анестезия) внедрены и применяются в практике отделений анестезиологии и реанимации ГУ Дорожной клинической больницы г. Новосибирска, Муниципальной клинической больницы № 25 г. Новосибирска, Муниципальной клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Теоретические и практические данные, полученные при данном исследовании, используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Новосибирской Государственной академии МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 в зарубежной печати.

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у геронтологических больных"

ВЫВОДЫ

1. Эффективность анестезиологической защиты предлагаемых вариантов анестезиологического пособия при онкогинекологических операциях у герон-тологических больных, оцениваемая по показателям кортизола и глюкозы крови убывает в следующей последовательности: комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (рост уровня кортизола не превышал 27,5% и глюкозы - 12,7%), продлённая эпидуральная анестезия (прирост уровня кортизола на 37,8% и гликемии до 30%), общая сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией лёгких (максимальный прирост уровней кортизола и гликемии на 76,8% и 57% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При реализации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных с онкогинекологической патологией отдавать предпочтение двухсег-ментарному методу, в связи с меньшей вероятностью осложнений в процессе проведения спинальной пункции.

5. Тест-доза местного анестетика при реализации односегментного способа комбинированной спинально-эпидуральной анестезии должна быть уменьшена до 1,5 - 2,0 мл 0,5% бупивакаина.

6. При проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продлённой эпидуральной анестезии для профилактики развития кардиоваску-лярных расстройств осуществлять прсзептивную гиперволемичсекую гсмоди-люцию внутривенным введением гипертонического (7,5%) раствора хлорида натрия в дозе 3-4 мл/кг массы тела больного.

7. Для проведения регионарных методов анестезии (комбинированная спи-нально-эпидуральная анестезия, продлённая эпидуральная анестезия) необходима высокая квалификация анестезиолога и организация условий технического и фармакологического обеспечения, позволяющих обеспечить готовность к предупреждению и преодолению возможных осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Полехин, Аркадий Егорович

1. Абрагам К.А., Буйневич Гавриленко J1.H. Непосредственные результаты хирургического лечения онкогинекологических больных старше 60 лет. // Вопросы онкологии. - 1985. - Т. XXXI, № 6. - С. 91-96.

2. Александров В. Вл., Александров Вл. В., Шерстов Ю.А. Перидуральная анестезия в гериатрической хирургии. // Хирургия, № 10. 1987. - М. Мед. -С.106-110.

3. Алиев О.М. Длительная лечебная эпидуральная блокада. // Автореф. Дис. док. мед. наук. М., 1990. - С.44.

4. Алиев О.М. Наш опыт применения эпидуральной блокады в целях обезболивания и лечения. // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии. Тезисы докладов научно-практической конференции. Екатеринбург,. 1996.-С. 9- 10.

5. Альес В.Ф., Андреев А.Г., Астамиров М.К. Транспорт кислорода и газовый состав крови в норме и у больных, находящихся в критических состояниях // Информационный сборник, серия Медицина, выпуск Реаниматология и интенсивная терапия. М., 1998.- № 2. - С. 7.

6. Беляев Д.Г. Клиническая структура болевого синдрома после нижнего чревосечения у онкологических больных. // Анест. и реаниматол. 1986. - № 1. -С. 17-20.

7. Боровских Н.А. // Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и анальгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. // Автореф. Дис.док. мед. наук. С. -Пб. 1993. -С.43.

8. Бриндебау Ф. Фармакология старых и новых местных анестетиков. // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии 10 Всемирный конгресс анестезиологов. (Пер. с англ.) Архангельск. - 1993. - С. 122-127.

9. Витенбек И. А., Золотарёва А. И., Коваленко Г. А., Подольская Я.В. Пе-ридуральная анестезия морфином и тримекаином. анализ 2000 наблюдений. // Вестн. хир. 1985. - № 12. - С. 110-114.

10. Витенбек И. А. Сочетанная спинально-перидуральная анестезия как вариант проводникового обезболивания в период оперативного вмешательства. // Вестник хир. 1981. - №. 1. - С. 123-128.

11. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Гиршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложнения эпидуральной аналгезии местными анестетиками и наркотическими анальгетиками. // Анест. и реаниматол.-1987,- №5. С. 62-66.

12. Галлингер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. // Анест. и реаниматол.- 1995.- № 2. С.60-62.

13. Галлингер Э.Ю., Селезнёв М.Н., Бабалян Г.В. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии лидокаином и бупивакаином при операциях на сосудах нижних конечностей. // Анест. и реаниматол.- 1997.-№ 5. С.60-62.

14. Гальдеманн Г. // Проблемы кровообращения и анестезии в гериатрии. М., 1981. - 163 с.

15. Гориловский Л.М. // Очерки гериатрической урологии. М., 1995. - С. 142.

16. Городецкий В.М. Особенности анестезиологического подхода к гериатрическим пациентам. // Клиническая гериатрия. 1996. - № 2. - С. 43 - 47.

17. Гриндчик И.Е., Хачатурова Э.А., Смирнова В.И., Михайлянц Г.С., Лебедев А.В. Эпидуральная анестезия при операциях на дистальном отделе прямой кишки и промежности. // Анест. и реаниматол.- 1987,- № 5. С.58-60.

18. Гуляев Г.В. Обоснование выбора обезболивания при онкологических операциях. // Тезисы всесоюзного симпозиума " Актуальные вопросы обезболивания в онкологии". Ленинград, 1981. - С. 21.

19. Давыдов С Б., Колоцкая О.Д., Хапий Х.Х., Самойлов К.А., Тищенко Н.В. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика. //Регионарная анестезия и анальгезия. М., 1987. С. 16-21.

20. Дамир Е.А., Мельник Г.М. // Основы практической анестезиологии М., 1966.-С. 307-318.

21. Долидзе Н.Р., Рухадзе Г.А. К использованию нейролептнаркоза при операциях у онкологических больных. // Тезисы всесоюзного симпозиума "Акту129альные вопросы обезболивания в онкологии" . 1981. - Ленинград. - С. 23.

22. Долидзе Н.Р., Рухадзе Г.А. Методики общей анестезии с ИВЛ при онкологических операциях. // Материалы симпозиума "Карцинома эндометрия" 1988. Батуми, Тбилиси. - С. 15-16.

23. Долина О.А., Гурьянов В.А., Тюков В.Л., Большакова Т.Д., Аляутдин Р.Н.

24. Клофелин как компонент общей анестезии при операциях у больных пожилого и старческого возраста // Анест. и реаниматол. 1991,- № З.-С. 6-10.

25. Жданов И.Г., Степаненко Е.М., Поляков В.М. Сравнительная оценка эпидуральной анестезии и нейралептаналгезии у онкологических больных. //

26. Анест. и реаниматол.- 1988,- № 1. С.47-49.

27. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.- М.: Медицина, 1984. 480 С.

28. Иванов B.C., Прянишникова Н.Т., Дёмина Л.М. О механизме действия местных анестетиков. // Регионарная анестезия и аналгезия. М., 1987. - С.9.14.

29. Карвало X. // Комбинированная регионарная и общая анестезия. // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. 10 Всемирный конгрессанестезиологов. (Пер. с англ.) Архангельск. 1993. - С. 128-130.

30. Корячкин В.А., Страшное В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия.- СПб. Пособие для врачей. - 2000. - 95 С.

31. Косумян В. X. Опыт применения спиномозговой анестезии в условиях центральной районной больницы. // Вестн. хир. 1985. - № 10. - С. 110-112.

32. Крохалёв Г.А., Парамонов В.В., Кожевников Г.А., Сухих Г.В, Поторочин

33. А.В., Мурашкина Н.А. Длительная перидуральная анестезия при хирургическом лечении больных с опухолями женских половых органов. // Тезисывсесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы обезболивания в онкологии". Ленинград. - 1981 - С. 35.

34. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. // М., Медицина. 1993. -224 С.

35. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. // Руководство для врачей. СПб., 1992.-С. 544.

36. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. — М.: Медицина, 1982.- 288 с.

37. Лисецкий В. А. Кабам А. П. Лютое Б. Н., Рыбченко В. А. Осложнения во время наркоза у онкологических больных. // Анест. и реаниматол.— 1982, № 5.— С. 75-76.

38. Лунд П.К. Перидуральная анестезия. М., Медицина, 1975. - С. 320.

39. Лысаков А.И., Шуваев И.А. Влияние анестезиологического пособия у онкологических больных на ближайший послеоперационный период и отдалённые результаты. // Тезисы всесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы обезболивания в онкологии". Ленинград. 1981.

40. Лян Н.В., Тютрин И.И., Удут В.В. О повышенной чувствительности онкологических больных к ганглиоблокаторам во время обезболивания. // Вестн. хир. 1985, № 10.-С. 92-96.

41. Матвеев А.Т. Регионарная аналгезия в лечении болевых синдромов. // Ав-тореф. Дис. док. мед. наук. Пермь, 1990. - С. 35.

42. Медведев В.В., Волчек Ю.З., Шустов С.Б., Лянда М.Ю. Краткий справочник по клиническим лабораторным исследованиям. СПб.:

43. Гиппократ, 2000. С. 63-66.

44. Меньших М.С. Выбор препаратов для общей анестезии у больных с нарушениями ритма сердца. // Анест. и реаниматол.- 1999,- № 3,- С. 18-22.

45. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. // Болевой синдром. J1. 1990. - С. 334.

46. Назаров В.Ф., Трофименко В.П. Спинальная и продлённая эпидуральная анестезия в гинекологии. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии". Екатеринбург. - 1996. - С. 59-60.

47. Назипов А.А. Интестинальная гемодинамика у больных во время операции в условиях эпидуральной анестезии. // Анест. и реаниматол.- 1985.- № 4.-С. 47-49.

48. Недашковский Э.В., Фёдорова В.А. // Тенденции развития регионарного обезболивания в многопрофильной больнице. "Актуальные проблемы спи-нально-эпидуральной анестезии". Екатеринбург. - 1996. - С.62.

49. Николаев Э.К. // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии. Тезисы докладов научно-практической конференции Екатеринбург. 1996.-С. 7.

50. Оболенцев Н.И., Дарвиш Амир Азиз, Витин А. А. Анестезия при экстренных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны у пожилого и старческого возраста. // Анест и реан. -1992 № 2. С. 51- 54.

51. Овечкин A.M. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? // Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии "Регионарная анестезия возвращение в будущее". Москва, 2001., с. 7-16.

52. Осипов С.А., Червякова И В, Киселевич В.Е. и др. Сравнительная оценка действия местных анестетиков в сочетании с с морфином при их эпиду-ральном введении // Анест. и реаниматол,1993.- № 1,- С. 70-73.

53. Павлова З.В., Исакова М. Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. М„ 1980. - С. 128.

54. Павлова З.В. // Длительная перидуральная анестезия в онкологии. М., 1976.-С. 152.

55. Поломошнов В.К., Королюк В.А. и др. // Регионарные методы анестезии у больных хирургического профиля // Тезисы Всемирного пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. Омск, 1997. С. 43.

56. Пащук А.Ю. Состояние и перспективы регионарного обезболивания. // Съезд анестезиологов-реаниматологов УССР, 4-й: Тезисы докладов. -Днепропетровск. 1984,- С. 338-340.

57. Пащук А.Ю. Регионарная анестезия в современном обезболивании. // Сб. научн. тр.: Регионарная анестезия и анальгезия. М., 1987. С. 14-16.

58. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М„ 1987,- 160 С.

59. Плакс И.А., Галеева Ф.С., Уразбахтина З.А., Мустафин Х.М. Спинальная анестезия в многопрофильной больнице. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии",- Екатеринбург. 1996. - С. 67- 68.

60. Позмогов А.П., Баран Л.А., Ганул В.Л. и др.; Анестезиологическое обеспечение при абдоминальных вмешательствах у пожилых.иПод ред. А.И. Поз-могова, Л.А. Барана. К.: Здоров'я, 1988.- С. 60-61.

61. Полехин А.Е., Фомичев В.А. н Анестезиологическое обеспечение онкоги-некологических операции у больных с артериальной гипертонией. 1999. -С. 87-89.

62. Полехин А.Е., Фомичёв В.А. Анестезиологическое обеспечение геронтологических больных в онкогинекологии // 1 -й съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего востока, Тезисы докладов. Новосибирск, 2000. - С. 187- 191.

63. Полехин А.Е., Фомичёв В.А., Межин В.Ю. Применение 7,5 % раствора натрия хлорида в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. // Тез. Докл. VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. С-Петербург. - 2000 - С. 217-218.

64. Поляков С.А., Алемасова Г.М. Состояние факторов неспецифической резистентности у онкологических больных при использовании некоторых видов общей анестезии. //Анест. и реаниматол. 1990. - № 2. с.60-63.

65. Рагозин А.В., Семениченко Г.Г., Козлов С.П., Светлов В.А. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады при абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов. // Анест. и реаниматол.-1997,-№5,-С. 55-59.

66. Радушкевич B.J1., Барташевич Б.И., Шаповалова Н.В., Караваев Ю.Н. Эпидуральная блокада в современной анестезиологии и интенсивной терапии. -Воронеж. 1999. - 191 с.

67. Рид А., Каллан Д. Клинические случаи в анестезиологии. Москва, Медицина, -1995,- 352,-с.

68. Рябов Г. А. и соавт. // Экстренная анестезиология. 1983. - М., Медицина. - С. 304.

69. Савушкин Н.В. Эпидуральная анестезия в комбинированном обезболивании при оперативных вмешательствах у пожилых. // Сборник научных трудов, под. ред. проф. Э.К. Николаева и проф. Егорова. Возрастные аспекты анестезии и ИТ. Свердловск. - 1984 - С. 57-62.

70. Садчиков Д.В., Елютин Д.В., Мильцын А.С. Премедикация различными фуппами гипотензивных препаратов при подготовке больных с сопутствующей артериальной гипертензией к плановому оперативному лечению. // Вестник хирургии. 1998. - Т. 157. - № 1. - С. 63-65.

71. Светлов В. А., Козлов С. П., Шатров А. И. Выбор анестезии у гериатрических пациентов при операциях на нижних конечностях. // Анест. и реаниматол. 1995.-№2.-С. 53-56.

72. Светлов В.А., Козлов С.П., Марупов A.M. Возможности и перспективы регионарной анестезии в современной анестезиологической практике. // Анест. и реаниматол.-1995.- № 2.-С.48-53.

73. Светлов В.А., Козлов С.П. // Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад: I. Эпидуральная анестезия. Анест. и реаниматол.1997,-№ 5. С.45-55.

74. Светлов В.А., Козлов С.П. Регионарная (проводниковая) анестезия новое решение старых проблем. // Анест. и реаниматол,- 1996.- № 4. - С.53-61.

75. Светлов В.А., Козлов С.П. Спинальная анестезия шаг назад или шаг вперёд? - Анест. и реаниматол.- 1997,- № 5. - С.45-52.

76. Светлов В.А., Козлов С.П. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад: II. Спинальная анестезия. // Анест. и реаниматол.1998.- № 5. С.37-42.

77. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г. Субарахноидальная анестезия пределы возможностей. // Анест. и реаниматол. 1999.-№ 5. - С.38-44.

78. Семенихин А.А. Шуматов В.Б., Трофимов Г.А. Оценка эффнктивности эпидуральной аналгезии наркотическими анальгетиками. // Анест. и реаниматол,- 1986,- №3,- С. 24-27.

79. Семенихин А.А. Шуматов В.Б., Трофимов Г.А. Оценка эффективности эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками. // Анест. и реаниматол.-1986.-№ 3.- С. 24-27.

80. Семенихин А.А., Шуматов В.Б. Функциальное состояние вегетативной нервной системы при эпидуральном введении наркотических аналгетиков // В сб.: Регионарная анестезия и аналгезия. М., 1987. С. 27-30.

81. Скарван К. Анестезия при крупных сосудистых операциях. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск-Тромсе, 1998.-С. 71-74.

82. Суслов В.В., Карпенко А.С., Ковельский Д.Ф. // Эпидуральная анестезия в гериатрической урологии. Киев, 1978.

83. Тогайбаев А.А. Султанбаев Б.К. Современные виды комбинированной анестезии в хирургии больных пожилого и старческого возраста. // Сборник научных трудов. Возрастные аспекты анестезии и ИТ, Свердловск. - 1984. - С. 62.

84. Тулеутаев М. Д. Применение клофелина в качестве компонента при спино-мозговой анестезии. // Вестн. хир. 1992. № 4. - С. 113-114.

85. Тулеутаев М.Д., Цин А.Ф., Кабанова З.К., Татиков Т.М. Применение пери-дуральной анестезии с использованием опиатов у онкологических больных. // Здравоохранение Казахстана. 1989. - № 5. - С. 46-48.

86. Ю2.Усалева Э.Н, Салтанов А.И, Амиросланов А.Т, Герштейн Е.С. Сравнительная характеристика методов обезболивания при операциях по поводу опухолей локализованных на конечностях. // Анест. и реаниматол.- 1992. № 4. -С.11-14.

87. Фархутдинов Р. Р., Бикбулатов H. Т. Свободно-радикальные процессы в норме и при патологии. // Ц Сов. мед.— 1983.— № 9.— С. 69—73.

88. Фомичев В. А., Полянская Е.А., Щербаков И. В. Осложнения эпидураль-ной анестезии и эндотрахеального наркоза. // Вестн. хир. 1991. - № 3. - С. 83 - 85.

89. Фомичев В.А. // Современные направления региональной анестезии. Материалы региональной научно-практической конференции "Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии". Новосибирск. - 1999. -С. 38-41.

90. Фомичев В.А. Экстрадуральные блокады при общей анестезии у хирургических больных. Дис. д-ра мед. наук. Новосибирск. -1997.

91. Фомичев В.А., Королёв В.В., Щербаков И.В. // Опыт применения эпиду-ральной анестезии в многопрофильной больнице. Анест. и реаниматол. -1990. -№5.-С.74 - 75.

92. Ю9.Фомичёв В.А., Щербаков И.В., Полянская Е.А. Осложнения эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза // Вестник хирургии. 1991. - № 5. -С. 66-68.

93. Фрид И.А. Актуальные вопросы выбора анестезиологического пособия в онкохирургии. // Тезисы всесоюзного симпозиума " Актуальные вопросы обезболивания в онкологии". Ленинград. - 1981. - С. " ^-74.

94. Ш.Хапий Х.Х., Давыдов С.Е. Современные методы регионарной анестезии: осложнения, их профилактика и лечение: Обзор, информ. М., 1988.

95. Хартиг В. // Современная инфузионная терапия. М. 1982.

96. ПЗ.Ходжаев В.Г., Арыков Р.А., Николаенко В.А. Некоторые механизмы дыхательной недостаточности после онкохирургических операций на органахбрюшной полости. // Анест. и реаниматол.- 1985.- № 1.- С. 9-11.

97. Цыбырне К., Кравчик Г. Л. // Обезболивание и интенсивная терапия в гериатрической практике. — Кишинев, 1984.

98. Штефан X. Анализ газов крови. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии, Освежающий курс лекций (6-й выпуск). 10 Европейский конгресс анестезиологов. (Пер. с нем.), Архангельск. - 2000. - С. 132-140.

99. Щелкунов В. С. // Перидуральная анестезия.— Л., 1976.

100. Щербаков И.В., Межин В.Ю., Кузнецов Д.И., Вардосанидзе К.В. Выбор метода общей анестезии у больных с онкопатологией брюшной полости. // Анест. и реаниматол. 1992. - № 5-6. - С. 48-50.

101. Эпштейн С.Л., Кирьянов В.А., Николаев И.В. // Маркаин-Иеауу и прогнозируемая высокая спинальная анестезия при холецистэктомии. Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 2. - С. 46-47.

102. Юдин С. С. II Избранные произведения. Вопросы обезболивания в анестезии. — М„ 1960. — С. 27—346.

103. Adejumo S.W, Leach A.A. A new combined spinal-epidural apparatus. // Anaesthesia. 1997 Dec; 52(12): 1239-40.

104. Alam S. Spinal-epidural-general anesthesia. // Reg Anesth. 1996 Nov-Dec; 21(6): 608-9.

105. Albrighl G. A., Forster R. M. The safety and efficacy of combined spinal and epidural analgesia/anesthesia (6,002 blocks) in a community hospital. // Reg Anesth Pain Med. 1999 Mar-Apr;24(2): 117-25.

106. Allan P. Reed, MD//Clinica cases in Anesthesia. 1995. - P. 196-213.

107. Atanassoff P.G, Castro Bande M. Subarachnoid anesthesia: 100 years of an established technique. // Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000, May ; 47 (5) : 198 -206.

108. Birnbach D.J, Danzer B.I. Comments on combined spinal-epidural anesthesia. // Reg. Anesth. 1996 May-Jun; 21(3): 275.

109. Bonica J.J. Greenwald HP, Bergner M. The prevalence of pain in four cancers. // Cancer. 1987 Nov 15;60(10):2563-9.

110. Bonica J.J. Autonomic innervation of the viscera in relation to nerve block.// Anesthesiology. 1968 Jul-Aug;29(4):793-813.

111. Bonica J.J. History, current status and future of regional anesthesia. // Ann Chir Gynaecol. 1984;73(3): 108-17.

112. Bonica J.J. The management of pain. Philadelphia, 1953.

113. Bonica J.J., Berges P.L., Morlkawa K: Circulatory effects of peridural block I: Effects of level of anesthesia and dose of lidocaine. // Anesthesiology. -1970:33:619-26.

114. Bonnel F., Fuentes JM. Screwing into the pedicles of the lower lumbar spine (L3-L4-L5) and the lumbosacral joint. // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1984;70(6):479-82

115. Bougher R.J, Ramage D. Spinal subdural haematoma following combined spi-nal-epidural anaesthesia. // Anaesth Intensive Care. 1995 Jun; 23 (3): 373-5.

116. Bromage P R. Physiology and pharmacology of epidural analgesia. // "Anesthesiology", 1967, v. 28. №3, p. 592-622.

117. Brown A. G., Visram A.R., Jones R.D. et al. // Anesth. Intensiv. Care. 1994. -Vol. 22, № 2. - P. 150-154.

118. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. // Anaesthesia. 1981 Jan;36 (1 ):70.

119. Carrie L.E.S. Extradural, Spinal or Combined Block for obstetric Surgical Anaesthesia. // Brit. J.Anaesth.-1990. -Vol.65. P.225-233.

120. Cherng Y. J., Wang Y. P., Liu et al. // Combined spinal and epidural anesthesia for abdominal hysterectomy in a patient with myotonic dystrophy. Case report. // Reg Anesth. 1994 Jan-Feb; 19 (1 ):69-72.

121. Chretien A, Martin R, Frigon C, Tetrault JP. //Onset of spinal block is more rapid with isobaric than hyperbaric bupivacaine. Can J Anaesth. 2000 Jan; 47(l):43-6.

122. Christensen PH, Johnstad B. Serious neurological complications associated with spinal/epidural anesthesia. // Tidsskr Nor Lacgeforen. 1998 Jan 20; 118(2): 2446.

123. Coates M. B. Combined subarachnoid and epidural techniques. //

124. Anaesthesia. 1982 Jan;37(l):89-90.

125. Cook T.M. Combined spinal epidural anaesthesia. // Anaesthesia. 1999, Mar; 54(3) :299-300.

126. Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia. 2000 Jan; 55 (1): 42-64.

127. Covino В G Rationale for spinal anesthesia.// Int Anesthesiol Clin. 1989.

128. Davies M. J., Scott D A., Cook P T Continuous monitoring of artena oxygen saturation with pulse oximetry during spinal anesthesia. // Region. Anesth. -1987.-Vol. 12, №2. P 63—69

129. De krey J.A , Schroeder C.F ,Buechel D. Continuous brachial plexus block. // Ibid 1969 -Vol.30, №3 -P 332-335

130. Eichhorn J H Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring //Anesthesiolidy 1989 Vol 70, № 5 -P572-577

131. Eisenach J C., Lysak S , Viscomi J Epidural clonidine analgesia following surgery phase I //Ibid 1989 - Vol 71 -P 640-646

132. Eisler K., Gradinger R., Hipp R, Kolb E. Zur Bedeuturng der Meningitis als Komplikation der Spinalanaesthe-sie // Anaesthesist 1987 - Vol. 36, № 2 - P76—77

133. Eldor J, Gozal Y, Guedj P, Pode D, Cotev S. Combined spinal-epidural anesthesia with a specialized needle. // Reg. Anesth. 1991 Nov-Dec; 16 (6): 348 9.

134. Eldor J, Guedj P, Cotev S. Combined spinal-epidural anesthesia. // Harefuah. 1991 Feb 15, 120(4): 193-4

135. Eldor J Combined spinal-epidural-general anesthesia //Med Hypotheses 1995 Jul, 45(1 ):86-90.

136. Eldor J. The evolution of combined spinal-epidural anesthesia needles. // Reg. Anesth. 1997 May-Jun; 22(3):294-6.

137. Elmas C., Elmas Y. Endotracheal intubation in thoracic catheter peridural anesthesia // Reg. Anaesth. 1989. - Vol. 12, № 1. - P. 58-62.

138. Fagundes F. E. S., Fernan-des A. A. O., Ferreira E. G. A., Orosco C. A., Souza P. N. S., Almeida Neto J. A., Ruas I. M. A. Disntmias em anestesia peridural. // Rev. bras. Anestesiol. 1986. - Vol. 36, № 6. P. 74—75.

139. Farquhar J., Fairclough J. Sciatic block in lower limb surgery. // Injury. 1990 Mar; 21(2): 107-9.

140. Fedenci L., Fusi S., Conflitti A., Colet-ta A., Pecchi A. Ipotensione ed anastesia spinale Studio clinico per una dose ottimale di anestetico. // Minerva anestesion. 1987 - Vol 53 - № 3. P. 63—68

141. Fox M. A., Webb R. K., Singleton R. et al. The Australian Incident Monitoring Study. Problems associated with vascular access: an analysis of 2000 incident reports. // Anaesth. Intensive Care. 1993. - Vol. 21, № 5. - P. 646-649.

142. Green N. M. Epidural anaesthesia. // Anesth. Analg. 1985. - Vol. 64 - P. 715730

143. Greenberg С P Practical, cost-effective regional anesthesia for ambulatory surgery // Journal of clinical anesthesia 1995 - № 7 - p 614-621

144. Guedj P, Eldor J, Gozal Y Comparative study of conventional spinal anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia in gynecological surgery. // Ann Fr Anesth Reanim. 1992; 11(4):399-404.

145. Herbstman C.H, Jaffee J.B, Tuman K.J, Newman L.M. An in vivo evaluation of four spinal needles used for the combined spinal-epidural technique. // Anesth Analg. 1998 Mar; 86 (3): 520-2.

146. Higuchi T, Imagawa A, Murahashi M, Нага H, Wakayama Y. Spinal epiduralabscess associated with epidural anesthesia: gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging and its usefulness in diagnosis and treatment. // Intern Med. 1996 Nov; 35 (11): 902-4.

147. Hoist D, Mollmann M, Karmann S, Wendt M. Circulatory reactions under spinal anesthesia. The catheter technique versus the single dose procedure. // Anaesthe-sist. 1997 Jan; 46(1): 38-42.

148. Ianchulev I., lanev E. 2 cases from the practice of intensive treatment // Khirur-giia (Sofiia). 1991. - Vol. 44, № 1. - P. 23-27.

149. Jackson C., Mahon W. Inappropriate antihypertensive therapy in the elderly. // Lancet.- 1986,-Vol. 2,- P. 1318.

150. Jenkins J. Combined spinal-epidural techniques and the awake/asleep debate. // Anaesthesia. 2000 Jan; 55( 1 ):91.

151. Joshi G.P, Mc.Carroll S.M. Combined spinal-epidural anesthesia using needle-through-needle technique. // Anesthesiology. 1993 Feb; 78(2):406-7.

152. Kehlet H. The endocrine-metabolic response to postoperative pain. // Reg. An-aesth. 1982. Vol. 7, № 1. - P. 38-48.

153. Kobori M , Heglshi H ., Hosoyamada A. Effects of total spinal block on the circulatory system and myocardial oxygen demand and supply balance. // Masui. -1994. -Vol. 43. № 4. P. 472-478.

154. Krone E. J., Meinertz T. Metabolic syndrome as a cardiovascular risk factor. // Herz. 1995 Feb;20( 1 ):2-4.

155. Kubina P, Gupta A, Oscarsson A, Axelsson K, Bengtsson M. Two cases of cauda equina syndrome following spinal-epidural anesthesia. // Reg Anesth.1997 Sep-Oct; 22(5):447-50.

156. Lambert D. H. Complications of spinal anesthesia. // Intern, Anesthesiol. Clin, -1989. Vol. 27. № I. - P. 51-55.

157. Lambert D. H. Factors influencing spinal anesthesia. // Int Anesthesiol Clin. 1989 Spring;27( l):13-20.

158. Ley F. P., Kehlet H., Brown N. S., Scott D. B. Effects of posture and baricity on spinal anaesthesia with 0.5% bupivacaine 5 ml. A double-blind study. // Br J Anaesth. 1988 Aug;61(2): 139-43.

159. Lipfert P., Arndt J. O. The circulatory effect of conduction anesthesia near the spinal cord. Pathogenesis, prophylaxis and therapy of heart circulation complications // Anaesthesist. 1993 Nov;42( 11 ):773-87.

160. Lobers A. et al. Ann. Anesth. franc., 1974, Vol. 15, P. 1-8.

161. Lynch J., et all. Use of a 25-gauge Whitacre needle to reduce the incidence of postdural puncture headache. // Br. J. Anaesth. 1991,- V.67.- P.690-693.

162. Mark J. В., Steele S. M. Cardiovascular effects of spinal anesthesia. // Int. Anesth. Clin. 1989. - Vol.27, № 1. - P. 31 -39.

163. Mc.Loughlin L. The combined spinal-epidural technique. // Reg. Anesth Pain Med. 1998 Sep-Oct; 23(5): 521-4.

164. Mihic D.N. // Die postspinalen Kopfschmerzen, die Langsrichtung der Durafasern. Anaesthesist. 1986. Vol. 35 № 4. P. 54-54.

165. Morris GN, Kinsella M, Thomas ТА. Pencil-point needles and combined spinal epidural block. Why needle through needle? // Anaesthesia. 1998, Nov; 53(11): 1132.

166. Nagashima N, Fukutome T. Combined spinal-epidural anesthesia for intraabdominal gynecological surgeries. // Masui. 1996 Sep; 45(9): 1153-9.

167. Nakamura K., Yokoyama K. Spinal and extradural analgesia-anesthesia Risk of anesthesia in patients with heart disease. // Masui. 1994. - Vol. 43, № 2. — P. 177 181.

168. Nolte H. Zur Problematik der Cardiotoxizitat von Bupivacain 0,75%. // Anaesthesist 1986. Vol. 35, № 7. - P. 57-59.

169. Norlander O. Combined epidural and general anesthesia for abdominal opera-tionsa good technique.// Acta Anaesthesiol Belg. 1988;39(3):203-8.

170. Norlender O. Combined epidural and general anesthesiaok // Acta Anaesthesiol Belg. 1988;39(3): 142-149.

171. Okano K, Kondo H, Tsuchiya R, Naruke T, Sato M, Yokoyama R. Spinal epidural abscess associated w'th epidural catheterization: report of a case and a review of the literature. II Jpn J Clin Oncol. 1999 Jan; 29( 1): 49-52.

172. Olsson G. L., Hallen B. Cardiac arrest during anaesthesia. A computer-aided study in 250,543 anaesthetics. // Acta Anaesthesiol Scand. 1988 Nov;32 (8):653-64.

173. Oyama Т., Matsuki A. Plasma Cortisol level during epidural anaesthesia and surgery in man.// Anestheology. 1971. Vol. 20.- № 4. P. 140-144.

174. Palitzsch J., Becker J., Roth D., Roth S. Untershungen zur Steuerbarkeit der Lumbalen Katheter. Periduralanaesthesie. // Anaesth. Reanim. - 1981. - Vol. 6. -№3.-P. 124-130.

175. Palot M., Visseaux H., Botmans C., Pire J. C. Epidemiology of complications of obstetrical epidural analgesia. // Cah Anesthesiol. 1994; 42(2):229-33.

176. Pande J. M. Bupivacaine (marcain) for region blocks. // Ind.J. Anaest. 1986. -Vol. 34, №6. P. 315-318.

177. Park W. Y. Factors influencing distribution of local anesthetics in the epidural spase. // Region. Anesth. 1988 - 13. - № 2. - 49-57.

178. Pasch Th. Die Uberwachung des Patienten in der Narkoze. // Anaesthesist. -1986. Vol. 35, № 12. P. 708-720.

179. Payne K. A., Moore S. W. Subarachnoid microcatheter anesthesia in small children. // Reg Anesth. 1994Jul-Aug; 19 (4):237-42.

180. Polechin A.E., Mejne V. Y., Fiodorov V.A., Fomichev V.A. Combined-spinal-epidural anaestesia for aged pathients in oncogynacology. // 1st ESRA Baltic Meeting, 2000, Riga, Latvia. P. 74.

181. Rawal N, Holmstrom B, Crowhurst J.A, Van Zundert A. The combined spinal-epidural technique. // Anesthesiol Clin North America. 2000, Jun; 18 (2):267-95.

182. Rawal N, Van Zundert A, Holmstrom B, Crowhurst JA. Combined spinal-epidural technique. // Reg Anesth. 1997 Sep-Oct; 22(5):406-23.

183. Reddy E.R, Jacob J.C, Murray G.P, Reddy H. Residents' corner. Answer to case of the month № 65. Spinal epidural abscess after epidural anesthesia. //Can Assoc Radiol J. 1999 Oct; 50(5): 352-4.

184. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. // Neurosurg Rev. 2000 Dec; 23(4): 175-204.

185. Reina MA, Lopez A, de Andres J A. Hypothesis concerning the anatomical basis of cauda equina syndrome and transient nerve root irritation after spinal anesthesia. // Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999 Mar;46 (3):99-105.

186. Reynolds F. // Adverse effects of local anaesthetics. Brit. J. Anaesth. 1987. -Vol. 59, № 1. P. 78-95.

187. R<>' ;nson J, Fernando R. Combined spinal-epidural anaesthesia. // Anaesthesia.1. Sep;52(9):929.

188. Rowley C, Jeyapalan I, Elton C.D. Postdural puncture headache after combined spinal-epidural analgesia and anaesthesia. // Br J Anaesth. 1998 Oct; 81(4): 6589.

189. Russell W.J. Specific risk factors of spinal epidural haematoma. // Can J Anaesth. 1997 Dec; 44(12): 1319.

190. Rykowski JJ, Hilgier M, Herrman L. Unilateral injection with the patient in lateral position. Simpler pain blockade in pancreatic cancer. // Lakartidningen. 1996 May 22; 93(21): 2075-7.

191. Salo M. The relevance of metabolic and endocrine responses to anesthesia and surgery.//Acta Anaesthesiol Belg. 1988; 39(3): 133-41.

192. Savolaine E. R., Pandya J. В., Greenblatt S. H., Conover SR. // Anesthesiology. -1988. Vol. 68. № 2. - P. 217-220.

193. Schmidt A, Nolte H. Subdural and epidural hematomas following epidural anesthesia. A literature review. // Anaesthesist. 1992; 41(5): 276-84.

194. Schroter J, Wa Djamba D, Hoffmann V, Bach A, Motsch J. Epidural abscess after combined spinal-epidural block. // Can J Anaesth. 1997 Mar; 44(3): 300-4.

195. Scott DB, Littlewood DG eds. Modification of the circulatory effects of extradural block combined with general anesthesia by the addition of adrenaline to lignocaine solutions. // Br. J. Anesth. 1977:49:917.

196. Seeling W., Altemeyer K.H., BergS. et al. Continuous thoracic peridural anesthesia for intra- and postoperative analgesia. // Anaesthesist. 1982; 31(9):439-48.

197. Silva T.S, Popat MT. Combined spinal-epidural anesthesia in parturient with Harrington rods. // Reg Anesth. 1994 Sep-Oct; 19 (5): 360.

198. Simsa J. Use of 29-gauge spinal needles and a fixation device with combined spinal epidural technique. // Acta Anaesthesiol Scand. 1994 Jul;38 (5):439-41.

199. Smith. D.C., Crul J.F. Oxygen desaturation following sedation for regional analgesia. Br J Anaesth. 1989 Feb; 62 (2):206-9.

200. Soresi A.L. Episubdural anesthesia. // Anesthesia and Analgesia, 1937,16,306311.

201. Steinbrook R. A. Respiratory effects of spinal anesthesia. // Int Anesthesiol Clin. 1989 Spring;27( l):40-5.

202. Steinbrook R. A., Concepcion M., Topulos G. P. Ventilatory responses to hyper-capnia during bupivacaine spinal anesthesia. // Anesth Analg. 1988 Mar;67(3):247-52.

203. Tarhan S. Risk of anesthesia in patients with heart disease. // Cleve Clin Q. 1981 Spring; 48 (l):50-4.

204. Tobias J. D., Flannagan J., Brock J., Brin E. Regional anesthesia: alternative to general anesthesia for urologic surgery. // Urology. 1993 Apr;41(4):362-5.

205. Traynor C, Paterson JL, Ward ID, Morgan M, Hall GM. Effects of extradural analgesia and vagal blockade on the metabolic and endocrine response to upper abdominal surgery. // Br J Anaesth. 1982 Mar;54(3):319-23.

206. Tsutsui T, Muranaka K, Setoyama K. Clinical evaluation of combined spinal-epidural anesthesia by needle-through-needle approach in 485 urgical cases. // Masui. 2000 Sep; 49(9):970-5.

207. Urban M.K., Gordon M.A. Intraoperative hemodynamic changes are not good indicators of myocardial ischemia. // Anesth. Analg.-1993.-Vol. 76.

208. Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H. Risks and complications following peridural anesthesia. // Anaesthesist. 1997 Sep; 46 Suppl 3:S 179-86.

209. Veroli P. Prevention and treatment of hypotension during spinal anesthesia. // Cah Anesthesiol. 1993;41(6):603-5.

210. Visser WA. Combined spinal epidural anaesthesia. // Anaesthesia. 1999, Mar; 54(3): 300.

211. Wada T, Shimazaki Y, Yamashita S, Yamada M, Iwamoto H, Ito S, Sekido K,1. Q ьг

212. Aida N, Inaba Y, Shinbo T. A case of idiopathic spinal epidural hematoma with a fluctuation of the symptoms. // No To Hattatsu. 1997 Sep; 29 (5): 384-9.

213. Waegerle J.D. Combined spinal-epidural anesthesia/analgesia. // CRNA. 1999, Nov; 10 (4): 155-64.

214. Ward RJ. Kennedy WF Jr, Bonica JJ, Akamatsu TJ, Martin WE, Grinstein A. Cardiovascular and respiratory effects of subarachnoid block in the presence of acute blood loss. // Anesthesiology. 1968 Jan-Feb; 29 (1): 29-35.

215. Watson A., Alien P. R. Influence of thoracic epidural analgesia on outcome after resection for esophageal cancer. // Surgery. 1994 Apr;l 15 (4):429-32.

216. Yagi S. Hida K, Iwasaki Y, Abe H, Akino M, Saito H. Cervical epidural hematoma caused by cervical twisting after epidural anesthesia: a case report. // No Shinkei Geka. 1998 Jul; 26 (7): 627-32.