Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Стресс-протекция при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у онкогинекологических больных

На правах рукописи

ХРУСТАЛЕВА ЕЛЕНА ЯКОВЛЕВНА

СТРЕСС-ПРОТЕКЦИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИН АЛЬНО-ЭПИ ДУР АЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14 00 37 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ169821

Новосибирск—2008

003169821

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава и онкогинекологическом отделении ОГУЗ Новосибирском областном онкологическом диспансере

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Фомичёв Владимир Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Верещагин Иван Павлович Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Федеральное Агентство по здравоохранению и социальному развитию Красноярская Государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится « 2008 г в

часов на заседании диссертационного совета Д 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383) 222—22 86

Автореферат разослан « ^ » 1//&О^ 2008 г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

ее

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208 062 03 доктор медицинских наук

Чеканов М Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Регионарные методы анестезии, обеспечивающие безопасность пациентов при онкогинекологических операциях являются экономически более целесообразным видом обезболивания по сравнению с возможностями общей анестезии (Плакс И А и соавт, 1996, Мяжин В Ю и соавт, 1998) Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии со стресс-протекторными веществами (Бобров Ю Ф и соавт, 1984, Николаев А В , Полехин А Е , 1999, Николаев А В , Войцицкий В Е , 2001)

Наиболее острая дискуссия в литературе развернулась по поводу применения клофелина при проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (Виноградов В Л, Ларионов И Ю , 2002, Овеч-кин А М, 1999) Наличие у клофелина гипотензивного, седативного, анти-гипоксического, анальгетического и стресспротекторного эффекта, реализация избирательного угнетения ноцицептивного ответа нейронов задних рогов спинного мозга позволило использовать его в качестве компонента при эпидуральной анестезии (Корячкин В А, Страшнов В И, 1998, Козлов С П, Светлов В А, 1998) Таким образом, имеющиеся данные в литературе свидетельствуют о перспективности использования клофелина для оптимизации и уменьшения стресс-реакции при анестезиологическом обеспечении у хирургических больных Однако некоторые аспекты применения клофелина пока еще недостаточно изучены, в частности не исследовано его стресс-протекторное действие при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у онкогинекологических больных Поэтому представляется целесообразным дальнейшее клиническое исследование клофелина на различных этапах анестезиологической защиты у онкогинекологических больных с целью комплексной оценки влияния его на гемодинамику и степень стрессорной реакции, уточнения показаний и целесообразности его применения

Цель работы. Оптимизировать метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при проведении онкогинекологических операций путем стресс-протекции клофелином

Задачи исследования:

1 Оценить безопасность использования клофелина с целью стресс-протекции для оптимизации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у онкогинекологических больных

2 Изучить влияние исследуемых вариантов анестезиологического пособия на показатели общей гемодинамики у онкогинекологических больных

3 Сравнить выраженность стресс-реакции организма на этапах анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций методом

комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием и без применения стресс-протектора

4 Провести сравнительную оценку клинических особенностей течения непосредственного послеоперационного периода у онкогинекологических больных, оперированных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием клофелина и без применения последнего

5 Оценить адекватность методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с применением в схеме анестезии клофелина у онкогинекологических больных

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное изучение влияния клофелина, применяемого в качестве стресс-протектора в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных онкогинекологическош профиля, на показатели общей гемодинамики, биохимические маркеры стресса, течение непосредственного послеоперационного периода Оценена эффективность и безопасность внутримышечного применения клофелина в сочетании со спинальным и эпидуральным введением местных анестетиков Научно обоснован оптимизированный способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии со стресс-протекцией клофелином для обеспечения онкогинекологических операций Установлено, что внутримышечное применение клофелина в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии позволяет обеспечивать лучшую анестезиологическую защиту, в сравнении с возможностями традиционной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии Выявлено, что введенный внутримышечно клофелин в соответствующей дозе, не оказывает значимого отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики и оказывает более выраженное стресс-протекторное действие, а также пролонгирует анальгетический эффект местных анальгетиков

Практическая значимость. Внедрен в клиническую практику оптимизированный вариант комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для обеспечения онкогинекологических операций путем применения в схеме анестезии клофелина в качестве стресс-протектора Доказана более выраженная степень антиноцицептивной защиты онкогинекологических больных, достигаемая применением при анестезии стресс-протектора клофелина, меньшая частота возможных осложнений, обусловленных анестезией, адекватная послеоперационная аналгезия после онкогинекологических операций Выявлено, что клофелин, применяемый внутримышечно в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, не оказывает значимого отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики

Положения, выносимые на защиту:

1 Оптимальным методом анестезиологического обеспечения онкоги-некологических операций является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с внутримышечным введением клофелина на фоне спонтанного дыхания в условиях умеренной седации

2 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с использованием клофелина, в сравнении с возможностями комбинированной спинально-эпидуральной анестезии без применения последнего, обеспечивает более адекватную анестезиологическую защиту на этапах операционного периода

3 Использование клофелина в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии вызывает меньшее депрессивное влияние на параметры общей гемодинамики как во время проведения операции, так и в непосредственный послеоперационный период

4 Использование клофелина в схеме анестезиологического пособия способствует развитию более выраженного и пролонгированного анальге-тического эффекта в непосредственном послеоперационном периоде

Внедрение результатов работы: Оптимизированный метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии внедрен и применяется в практике отделений анестезиологии и реанимации НУЗ Дорожной клинической больницы г Новосибирска, ОГУЗ Новосибирском областном онкологическом диспансере Теоретические и практические данные, полученные при данном исследовании, используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ГШВ Новосибирского Государственного университета МЗ РФ

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на конференции «Современные аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), научно-практической крнкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна — 2007» (Новосибирск, 2007), конференции «Современные аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2007), конференции «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в РФ» (Москва, 2007), конференции «Современные аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них одна в центральной печати

Личное участие автора. Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода 148 больных, у которых выполнялись сложные онкогинекологические операции

Объем и структура диссертации. В структуру диссертационной работы, изложенной на 124 страницах машинописного текста, включены введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы Работа содержит 12 рисунков и 14 таблиц Указатель литературы содержит 108 отечественных и 80 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, методов обследования п лечения

Клинико-лабораторные исследования проведены нами на базе онкоги-некологического отделения ОГУЗ Новосибирского областного онкологического диспансера у 148 пациенток, которым было выполнено анестезиологическое обеспечение при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний женской половой сферы В зависимости от модификации анестезии все больные поделены на 2 группы

В 1-й группе (группа сравнения) у 70 больных операции проведены под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (КСЭА), без добавления стресс-протектора (клофелин)

Во 2-й группе (основная группа) у 78 больных проведен оптимизированный вариант комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с внутримышечным введением 0,002 мг/кг клофелина за 30 минут до анестезии Всем больным продолжена в послеоперационном периоде эпиду-ральная блокада местным анестетиком (МА)

Распределение больных в исследуемых группах по возрасту, согласно возрастной классификации ВОЗ, представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение групп больных по возрасту

Общее количество больных (п = 148)

1-я (п = 70) 2-я (п = 78)

До 40 лет 6 (4,05 %) 4 (2,7 %)

От 41 до 60 лет 48 (32,43 %) 44 (29,73 %)

От 61 до 70 лет 12(8,11 %) 24 (16,23 %)

От71 до 80 лет 4 (2,7 %) 6 (4,05 %)

Основная группа больных представлена в возрастной категории от 41 до 60 лет в обеих изучаемых группах, что говорит о сравнимости групп по данному критерию

Таблица 2

Объем хирургических вмешательств у наблюдаемых больных

Виды хирургических, операций Количество наблюдений

п ск

Простая экстирпация матки с придатками 62 42,9

Простая экстирпация матки без придатков 26 15,59

Надвлагалищная ампутация «иди с придатками 12 8,18

Надвлагалищная ампутация матки без придатков 18 13,16

Удаление придатков матки 21 14,18

Электроножевая вульвэкгомия 9 6,08

Всего 148 100

При анализе результатов, представленных в табл 2 (стр 8), лидирующее место (42,9 %) занимают хирургические вмешательства в объеме простой экстирпации матки с придатками, что приводит к наиболее радикальному выполнению оперативного лечения В 12 случаев (8,11 %) объем операции был расширен резекцией большого сальника В 2 случаях (1,35 %) были перевязаны подвздошные артерии из-за угрозы кровотечения Незначительное количество такого объема оперативного вмешательства, как электроножевая вульвэкгомия — 6,08 %, соответствует распределению данного вида оперативных вмешательств в стационаре

Общая характеристика сопутствующей патологии обследованных больных представлена в таблице 3

Таблица 3

Характеристика сопутствующей патологии

Характер патологии Количество больных

1-я группа (п = 70) 2-я группа (п = 78)

Заболевания сердечно-сосудистой системы 32 (45,7 %) 36 (46,2 %)

Заболевания органов дыхания 4 (5,7 %) 8 (10,3 %)

Болезни обмена и эндокринных желез 18 (25,7 %) 28 (35,9 %)

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 6 (8,6 %) 8 (10,3 %)

Прочие 16 (22,9 %) 12 (15,4 %)

Сочетание 2-х и более патологий 66 (94,3 %) 71 (91,1 %)

К графе прочие относятся заболевания желудка, печени, первично — множественные опухоли, аллергия (в том числе на медикаменты), заболевания суставов

.По сопутствующей патологии обследуемых больных наиболее часто встречаемыми заболеваниями являлась патология сердечно — сосудистой системы (синдром артериальной гипертензии, миокардиодистрофия, ише-мическая болезнь сердца) и болезни обмена веществ (ожирение II — III ст, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе) Ожирение относится к патогномоничному симптому при злокачественных новообразованиях матки (Бобров Ю Ф исоавт,1984) Обменные нарушения, как правило, влекут за собой нарушения в сердечно — сосудистой системе, объемное образование в малом тазу приводит к нарушению кровообращения органов малого таза У больных отмечались дисфункции мочевого пузыря с выраженными дизурическими расстройствами и вторичной восходящей инфекцией мочевыводящих путей Группы больных были сравнимы по сопутствующей патологии

Распределение больных по степени физического состояния в исследуемых группах (табл 4) примерно равное, что говорит о сравнимости исследуемых групп

Таблица 4

Распределение больных в группах по классификации ASA

Физическое состояние 1-я группа n = 70 2-я группа п = 78 Всего

ASA II 56 (37 84 7с) 63 (42 57 %) 119(80 41 %)

ASA III 14 (9 46 %) 15 (10 13 %) 37 (19 59 %)

Все больные были прооперированны в плановом порядке и перед оперативным вмешательством им проводили предварительную премедикацию На ночь и за 30 минут до момента транспортировки больных в операционную назначались бензодиазепины (0,5 % р-р реланиума 0,78 мг/кг) Основной группе больных (п = 78) дополнительно внутримышечно вводилось 0,002 мг/кг клофелина за 30 минут до анестезии

Премедикация на операционном столе состояла из атропина сульфата (0,07 мг/кг), димедрола (1 мг)

Чтобы уменьшить возможные неблагоприятные влияния симпатической блокады на гемодинамику, всем больным проводили превентивную инфу-зионно-трансфузионную терапию в режиме, обеспечивающим эффект ги-перволемической гемодилюции в соотношении 1 2 (коллоиды кристаллоиды), в объеме 800-1000 мл (774 ± 56 мл) Общий интраоперационный объем инфузии у больных в группе составил 2045,6±22,7 мл Пункцию эпиду-рального и интратекального пространства осуществляли лежа на боку Во всех случаях использовался двухсегментарный метод проведения КСЭА Мы использовали эпидуральные иглы Tuohy 16-18 G и эпидуральный катетер 16-18 G фирмы «SIMS Portex Ltd» (Великобритания) Спинальные иг-

лы 25, 26 G типа «Пенсил Пойнт» фирмы «SIMS Portex Ltd» (Великобритания)

Для обеспечения спинального компонента комбинированной спиналь-но-эпидуральной анестезии мы использовали от 2,0 до 6,0 (3,4 ± 0,05) мл 0,5 % изобарического раствора бупивакаина, что составляет 0,21±0,04 мг/кг массы тела

В случае необходимости расширения зоны анестезии через эпидураль-ный катетер в эпидуральное пространство дробными дозами вводили изобарический 0,5 % раствор бупивакаина в среднем 11,0 ± 0,5 мл Затем ниже, на уровне L3-L4, выполняли спинномозговую анестезию иглами 20-25G К моменту прокола твердой мозговой оболочки плоскость среза иглы стремились направлять продольно волокнам оболочки Истечение ликвора из павильона иглы через 30 секунд — абсолютный признак ее точной локализации в субарахноидальном пространстве

Во время всего периода операции проводилась респираторная поддержка путем инсуфляции увлажненной воздушно-кислородной смеси через лицевую маску, газотоком 4-6 л/мин Ингаляция кислорода явилась эффективной мерой предупреждения гипоксии, поэтому оксигенация осуществлялась сразу же после укладки больной в операционное положение Этого было вполне достаточно для профилактики гипоксемии, в условиях спонтанного дыхания

Седация в течение оперативного вмешательства обеспечивалась однократным введением мидазолама 0,14 мг/кг и дробным болюсным введением кетамина в общей дозе 1 мг/кг

Тщательный мониторинг и меры профилактики позволяли избегать в течение анестезии опасных колебаний артериального давления

Уменьшение суммарной и объемной доз местного и общих анестетиков способствовало сокращению риска возникновения возможных осложнений, таких как артериальная гипотония, распространенный спинальный блок, тошнота и рвота и другие проявления интоксикации местным анестетиком, при проведении КСЭА

Перевод больных был возможен через 7 ± 5,2 мин после окончания оперативного вмешательства, нами отмечено отсутствие вторичного постнаркозного сна

В раннем послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось путем введения в эпидуральный канал 0,5 % раствора бупивакаина в объеме 4,0 мл, в режиме по требованию, и его средний расход составил 0,72 ± 0,07 мг/ч Помимо эпидуральной анальгезии использовалось назначение ненаркотических аналгетиков

Таким образом, использование эпидурального блока местным анестетиком позволило не только реализовать анальгетический компонент анестезий, но и обеспечивать клинически выгодные эффекты симпатической бло-

кады Эти достоинства изучаемого варианта КСЭА, в частности возможность пролонгирования симпатической блокады с помощью местного анестетика, сохранялись на этапах непосредственного и ближайшего послеоперационного периодов

Для оценки адекватности анестезиологического обеспечения наряду с методами клинического наблюдения течением и эффективностью анестезии и состоянием больных использован комплекс инструментально-лабораторных методов, включавший исследование гемодинамики, показателей глюкозы крови и концентрацию кортизола в плазме крови

Проводился анализ анестезиологических карт Также, на протяжении всего анестезиологического пособия проводился мониторинг показателей общей гемодинамики систолического (АДс), диастолического (АДц), среднего (сАД) артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa 02) посредством монитора Nihon kohden (Япония) На этапах (1-й — за 30 минут до оперативного вмешательства, 2-й — наиболее травматичный этап оперативного вмешательства (удаление препарата), 3-й — после окончания операции и 4-й — через 60 минут после поступления больной в палату отделения) определялись биохимические факторы стресс-ответа

Забор крови осуществлялся из кубигальной вены Кортизол в крови определяли у 10 больных в каждой группе иммуноферментным методом на аппарате «Вю-tek instruments, me, Elx 800» (США) У всех обследуемых больных в обеих группах содержание глюкозы в крови определялись глюкозоокси-дазным методом посредством прибора «Cobas Ешга» (Швецария)

Для оценки показателей «качества» регионарных видов анестезии хирургической бригадой мы использовали три критерия оценки «качества» анестезии и условий работы хирургической бригады отличное, хорошее, удовлетворительное

В раннем послеоперационном периоде проводился анализ показателей общей гемодинамики, уровень седации и потребность в введении наркотических и ненаркотических анальгетиков Оценка болевых ощущений проводилась по шкале вербальных оценок боли (ШВО) Используемые параметры оценки болевых ощущений суммировали по 4 баллам 0 — боли нет, 1 балл — нет боли в покое, слабая боль при движении, 2 балла — слабая боль в покое и умеренная при движении, 3 балла — умеренная боль в покое и сильная при движении, 4 балла — сильная боль в покое и очень сильная при движении (ОсиповаН А,2001) Также в раннем послеоперационном периоде проводилась оценка выраженности седативного медикаментозного эффекта по шкале Ramsay

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи критериев Стьюдента, с использованием программы BIOSTAT (версия 5 1) Различия считали достоверными при р<0,05

При анализе вариантов комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с применением клофелина и без использования последнего нами использованы общепринятые методы и тесты, позволяющие достоверно оценить адекватность применяемых методик Комбинированное использование объективных данных (лабораторные и частично аппаратные методики контроля над больными в послеоперационном периоде) помогли уменьшить субъективизм при оценке силы послеоперационной боли самими больными

Результаты исследования н нх обсуждение

Одной из качественных характеристик адекватности анестезии является состояние гемодинамики Результаты исследования параметров гемодинамики на этапах анестезиологического обеспечения (табл 5) свидетельствуют о том, что наибольшее влияние на эти показатели вызывает классический вариант комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

Несмотря на постепенное снижение показателей артериального давления, по сравнению с исходными параметрами на всех этапах исследования в обеих группах больных, на фоне развития симпатического блока за счет введения местного анестетика в субдуральное пространство, во 2-й группе больных отмечалось более плавное и менее выраженное снижение всех показателей артериального давления по сравнению с 1-й группой больных (группой сравнения) Это обусловлено тем, что, активируя альфа2-рецепторы ЦНС или пресинаптические альфа2-рецепторы на окончаниях симпатических нервов, клофелин приводит к снижению чрезмерной активности симпатоадреналовой системы, уменьшению функциональной нагрузки на сердце и потребности тканей в кислороде (В А Светлов, С П Козлов, 1996г, В П Радушкевич, и совт, 1999г)

Полученные результаты свидетельствуют о более адекватной анестезиологической защите, обусловленной избирательным угнетением ноци-цептивного ответа нейронов задних рогов спинного мозга на фоне использования клофелина Зарегистрированное снижение показателей артериального давления не превышало допустимых значений на фоне проводимой превентивной инфузионно-трансфузионной терапии в режиме, обеспечивающем эффект гиперволемической гемодилюции Отмеченное обстоятельство свидетельствует об отсутствии сколько-нибудь значимого влияния на показатели гемодинамики использования в схеме анестезии внутримышечного введения альфа2-адреностимулятора (клофелин) Сохраняющееся снижение показателей гемодинамики в обеих исследуемых группах на 4 этапе исследования, по сравнению с исходными параметрами, связано с сохранением эпидурального блока, что свидетельствует об адекватности анестезии

Таблица 5

Показатели общей гемодинамики на этапах исследования

Показатели Группы больных Этапы

1 2 3 4

АДс, мм. рт. ст 1-я (л = 70) 148,8+3,5 115,9+5,1*'** 97,4+1,9* 110+1,25*

2-я (п = 78) 143,0±2,6 116,56±1,2*'** 124,2±2,9* 123,2+2,2*

АДд, мм. рт. ст 1-я (п = 70) 92,7±2.8 92,6+3,2 74,5±0,5*'** 76,3+1,07*

2-я (п = 78) 85,6±1,3 78,0+1,6*'** 72,8+1,4* 76,7+1,2*

сАД, мм. рт. ст. 1-я (л = 70) 120,8+2,6 109,6+3,6* 85,9+1,9*'** 92,1+1,03*'**

2-я (п = 78) 114,3+1,6 97,28+1,7*'** 98,5+1,6* 99,95+1,3*

ЧСС, уд. В мин. 1-я (п = 70) 81,7±2,2 85,9±2,4 71,2+2,3* 89,1+3,08*'**

2-я (и = 78) 82,3±1,0 74,9+1,4* 72,5+0,9* 72,4±0,8*

* — р< 0,05 достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа, ** — р< 0,05 достоверное отличие показателя по сравнению с показателями предыдущего этапа. с

12 3 4

ЭТАПЫ

И 1-я группа И2-я группа

Рис. 1. Динамика показателей глюкозы плазмы крови на этапах исследования

* — достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа (р < 0,05), # — достоверное отличие показателя по сравнению с 1-й «контрольной» группой (р < 0,05).

В рамках доказательной базы, для получения более убедительных данных по сравнительной оценке адекватности антиноцицептивной защиты при использовании изучаемых видах анестезиологического обеспечения, нами исследована динамика плазменных маркеров стресса: уровня глюкозы (рис. 1) и кортизола плазмы крови (рис. 2) на этапах исследования. Качество антиноцицептивной защиты при применении оптимизированной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии достоверно выше. Это подтверждается более низкими показателями глюкозы плазмы крови в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах у больных, где в схеме анестезии использовался стресс -протектор.

800

этапы

01-я группа Р 2-я группа

Рис. 2. Динамика показателей кортизола по грушам больных на этапах исследования.

* — достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа (р < 0,05), # — достоверное отличие показателя по сравнению с 1-й «контрольной» группой (р < 0,05).

При анализе рис. 2, в 1-й группе больных, где стресс-протектор не использовался, нами отмечен статистически достоверный рост кортизола плазмы крови выше исходных значений на 3 этапе исследования — 0,21 % (р < 0,05) и на 4-м этапе — 13,05 % (р < 0,05). Максимальну ю разницу показатель в группах исследования достигал к 4-му этапу исследования (через 1 час после окончания оперативного вмешательства). В 1-й группе больных уровень кортизола плазмы крови статистически достоверно превышал данный показатель во 2-й группе больных на 27,13 % (р<0,05).

Диаграмма на рисунке 3 отражает длительность пролонгированного анальгетического эффекта в непосредственном послеоперационном периоде в исследуемых группах больных.

2-я группа больных

1-я группа больных

#

О 50 100 150 200 250 300 350 400

время (мин)

Рис. 3. Длительность аналъгешческого эффекта в непосредственном послеоперационном периоде.

# — достоверное отличие показателя по сравнению с 1-й «контрольной» группой (р < 0,05).

Во 2-й группе больных отмечается статистически достоверное замедление наступления послеоперационной боли на 58,91 % (206,9+6,71) минут по сравнению с группой сравнения. В раннем послеоперационном периоде нами проводился анализ уровня болевых ощущений по шкале вербальных оценок боли (ШВО). Наличие у клофелина гипотензивного, седативного, антигипоксического, анальгетического и стресспротекторного эффекта, наличие избирательного угнетения ноцицептивного ответа нейронов задних рогов спинного мозга позволило использовать его в качестве компонента при эпидуральной анестезии (Корячкин В. И., Страшнов В. И., 1998, Козлов В. А. и соавт., 1998).

Наше исследование подтверждает данный факт. На фоне проведения оптимизированного варианта анестезии отмечается статистически достоверное замедление наступления послеоперационной боли на 206,9±6,7! минут (58,91 %) по сравнению с контрольной группой.

Также отмечается статистически достоверная меньшая интенсивность болевых ощущений у больных, где в схеме анестезии применялся стресс-протектор. Данные проявления обусловлены замедлением проведения кло-фелином болевого импульса, более пролонгированного действия анестетиков и анальгетиков.

На рис. 4. представлены результаты субъективной оценки болевых ощущений у исследуемых групп больных.

1балл

2 балла 3 балла

сила болевых ощущений (ШЕЮ)

4 балла

И1-группа В2-групла

Рис. 4. Субъективная оценка болевых ощущений (ШВО) в непосредственном послеоперационном периоде у исследуемых групп больных.

* — достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа (р < 0,05), # — достоверное отличие показателя по сравнению с 1-й «контрольной» группой (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Использование клофелина в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии безопасно, так как не вызывает депрессии гемодинамики и снижает количество осложнений в непосредственном послеоперационном периоде по сравнению с группой сравнения (озноб и мышечная дрожь встречались в 15,38 % и 18,57 % и случаев соответственно). ; 2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия со стресс-протекцией клофелином не оказывает значимого отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики и вызывает на 12,13 % меньшее угнетение САД по сравнению со стандартной схемой комбинированной спи-нально-эпидуральной анестезии и урежение частоты сердечных сокраще-( ний на 4,78 %.

| 3. В условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии ; при онкогинекологических операциях стресс-протекция клофелином уменьшает гликемию во время операции на 8 %, а в послеоперационном периоде на 10 % от исходного, а уровень кортизола на 0,67 % и 11,88 % соответственно.

4 В непосредственном послеоперационном периоде при оптимизированном варианте комбинированной спинально-эпидуральной анестезии отмечается замедление наступления послеоперационной боли на 3,45±0,1 часа по сравнению со стандартным вариантом анестезии

5 У больных 2 группы, где в схеме анестезии внутримышечно использовался клофелин, в первые послеоперационные сутки отмечается уменьшение силы болевых ощущений (превалировали умеренные болевые ощущения, у 47,4 % больных, а сильную боль испытывали 10,3 % пациенток), по сравнению с больными контрольной группы (51,1 % — умеренная боль в покое и сильная при движении, а интенсивную боль испытывали 25,7 % пациенток)

6 При оптимизированном варианте комбинированной спинально-эпидуральной анестезии отмечаются менее выраженные изменения параметров общей гемодинамики и достигается более качественная анестезиологическая защита, как во время операции, так и в ранний послеоперационный период

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества антиноцицептивной защиты и безопасности анестезиологического обеспечения онкогинеколошческих операций методом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии следует отдавать предпочтение дополнительному компоненту анестезиологической защиты в виде внутримышечного применения клофелина

2 Для снижения доз применяемых препаратов, а вследствие и уменьшения их токсического воздействия, целесообразно рекомендовать внутримышечное введение клофелина для потенцирования анальгетического и седативного эффекта местных анестетиков и седативных препаратов, используемых в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях

3 Для снижения количества некоторых анестезиологических осложнений (озноб, мышечная дрожь) при обеспечении онкогинекологических операций методом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, а также с целью достижения у больных меньшей депрессии дыхания и угнетения сознания в непосредственном послеоперационном периоде, можно рекомендовать использование клофелина в схеме комбинированной спи-нально — эпидуральной анестезии

4 Целесообразно использование клофелина как компонента упреждающей анальгезии в схеме комбинированной спинально — эпидуральной анестезии у онкогинекологических больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хрусталева Е Я, Фомичев В А Опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии со стресс-протекцией при операциях в онкогинекологии / Сибирский консилиум материалы III межрегиональной научно-практической конференции Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии — Новосибирск, 2006 — С 83-84

2 Хрусталева Е Я, Наров Ю Э, Фомичев В А , Красильников С Э, Истории Е JI Ранний послеоперационный период у онкогинекологических больных после региональной анестезии со стресс-протекцией / Многопрофильная больница проблемы и решения материалы II всероссийской научно-практической конференции — Ленинск — Кузнецкий, 2006 — С 174-175

3 Хрусталева Е Я, Фомичев В А, Наров Ю Э, Красильников С Э, Бакунин М JI Эпидуральное и внутримышечное применение клофелина в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях / Многопрофильная больница проблемы и решения материалы II всероссийской научно-практической конференции — Ленинск — Кузнецкий, 2006 — С 175-176

4 Хрусталева Е Я, Фомичев В А, Истории Е Л Послеоперационный период у онкогинекологических больных после спинально-эпидуральной / Сибирский консилиум материалы IV межрегиональной научно-практической конференции Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии — Новосибирск, 2007 — С 74

5 Хрусталева Е Я, Фомичев В А, Наров Ю Э Применение клофелина на фоне спинально-эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях / Сибирский консилиум материалы IV межрегиональной научно-практической конференции Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии — Новосибирск, 2007 — С 75

6 Хрусталева Е Я, Фомичев В А, Наров Ю Э Применение клофелина в условиях спинально-эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях / Всероссийский конгресс анестезиологов — реаниматологов и главных специалистов сборник тезисов всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов Современные достижения и будущее анестезиологии — реаниматологии в Российской Федерации — Москва, 2007 — С 44

7 Хрусталева Е Я, Фомичев В А Применение клофелина при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях / Вестник новых медицинских технологий Периодический и научно-практический журнал Том XV, № 1 — Тула, 2008 — С 96

Соискатель Е Я Хрусталева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA — American Society of Anesthesiologists

Sa 02 — насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

АДц — диастолическое артериальное давление

АДс — систолическое артериальное давление

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ГБ — гипертоническая болезнь

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КСЭА — комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

МА — местный анестетик

ПЭА — продленная эпидуральная анестезия

РА — регионарная анестезия

сАД — среднее артериальное давление

САС — симпато-адреналовая система

СМ К — спинномозговой канал

ССС — сердечно-сосудистая система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭА — эпидуральная анестезия

Подписано в печать 0^08 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Изд №90п/08 Заказ № 166п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29 E-mail sibmedisdat@ramblerru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29

Актуальность темы;. Хирургическое вмешательство является практически обязательным- и преимущественно первым: -этапом комбинированного или комплексного лечения рака матки и яичников; Данная^ категория больных характеризуется проявлениями синдрома* эндогенной интоксикации, снижением функциональных резервов организма; ; его адаптационных резервов и наличием су б- и декомпенсированной сопутствующей патологии, что требует от анестезиолога более тщательного подхода к выбору анестезиологического * пособия; проведению корригирующей подготовки, как в дооперационном; периоде, так и во время проведения» анестезии. (Киртаев А.Г. и соавт., 1997; Позмогов А.П. и соавт., 1988); . Сбалансированная" регионарная анестезия в наибольшей степени позволяет объединить все очевидные преимущества как; общей так» и местной анестезии при? сохранённом самостоятельном дыхании и надёжной стабильности* гемодинамики и метаболизма (Осипов;С.А. и соавт., 1993; Рагозин А.В- и соавт., 1997; Solo М., 1988; Ianchulev I., Iancv Е., 1991).

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продленная эпидуральная анестезия*- одна; из - наиболее эффективных; методик борьбы. с болью среди тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Данный: способ обезболивания можно модифицировать разнообразными путями, что дает возможность применять^ его в самых разных клинических случаях. Использование: для эпидурального введения: комбинаций? местного анестетика, с опиоидами (морфин, фентанил) или с агонистом а2-рецепторов' (клофелином) позволяет снизить дозы местного анестетика и значительно улучшить обезболивание в послеоперационном периоде (Добрыднев И. и соавт., 1997; Tuleutaev M.D. et. all., 1993).

Регионарные методы анестезии обеспечивают безопасность пациентов, позволяют увеличить количество операций и являются экономически более целесообразным видом обезболивания по сравнению с возможностями общей анестезии (Плакс И.А. и соавт., 1996; Мяжин В.Ю. и соавт., 1998). Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии со стресс-протекторными веществами (Бобров Ю.Ф. и соавт., 1984; Николаев А.В., Полехин А.Е., 1999; Николаев А.В., Войцицкий В.Е., 2001).

Из стресс-протекторных препаратов в хирургической и анестезиологической практике получили распространение ганглиоблокаторы- (Долина О. А. и соавт., 1982; Галлеев Ф.С., Фахрутдинов P.P., 1987; Голуб И.Б. и соавт., 1998; Волошенко Е.В., 2000; Назаров И.П. и соавт., 2003).

Наиболее острая дискуссия в литературе развернулась по поводу, применения клофелина при проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (Виноградов В.JL, Ларионов И.Ю., 2002; Овечкин A.M., 1999). Наличие у клофелина' гипотензивного, седативного, антигипоксического, анальгетического и стресспротекторного эффекта, реализация избирательного угнетения ноцицептивного ответа нейронов задних рогов спинного мозга позволило использовать его в качестве компонента при эпидуральной анестезии. (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1998; Козлов С.П., Светлов В.А., 1998). Таким образом, имеющиеся данные в литературе свидетельствуют о перспективности использования клофелина для оптимизации и уменьшения стресс-реакции при анестезиологическом обеспечении у хирургических больных. Однако некоторые аспекты применения клофелина пока еще недостаточно изучены, в частности не исследовано его стресс-протекторное действие при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у онкогинекологических больных. Поэтому представляется целесообразным дальнейшее клиническое исследование клофелина на различных этапах анестезиологической защиты у онкогинекологических больных с целью комплексной оценки влияния его на гемодинамику и степень стрессорной реакции, уточнения показаний и целесообразности его применения. Цель работы.

Оптимизировать метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при проведении онкогинекологических операций путем стресс-протекции клофелином. Задачи исследования:

1. Оценить безопасность использования клофелина с целью стресс-протекции для оптимизации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у онкогинекологических больных. I

2. Изучить влияние исследуемых вариантов анестезиологического пособия на показатели общей гемодинамики у онкогинекологических больных.

3. Сравнить выраженность стресс-реакции организма на этапах анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций методом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием и без применения стресс-протектора.

4. Провести сравнительную оценку клинических особенностей течения непосредственного послеоперационного > периода у онкогинекологических больных, оперированных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием клофелина и без применения последнего.

5. Оценить адекватность методики комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с применением в схеме анестезии клофелина у онкогинекологических больных.

Научная новизна; Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное изучение влияния клофелина; применяемого в качестве стресс-протектора в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных онкогинекологического профиля, на показатели общей гемодинамики, биохимические маркеры стресса:; течение непосредственного послеоперационного периода. Оценена: эффективность и безопасность внутримышечного применения клофелина в сочетании со спинальным и эпидуральным введением местных анестетиков; Научно обоснован оптимизированный? способ комбинированной спинально-эпидуральной ; анестезии» со стресс-протекцией; клофелином для обеспечения онкогинекологических операций. Установлено; что внутримышечное применение клофелина, в схеме: комбинированной, спинально-эпидуральной анестезии позволяет обеспечивать лучшую анестезиологическую защиту, вхравнении с возможностями традиционной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Выявлено;, что; введенный внутримышечно' клофелиш в соответствующей дозе, не оказывает значимого отрицательного влияния, на показатели* общей; гемодинамики- и оказывает более выраженное стресс-протекторное действие, а также пролонгирует анальгетический эффект местных анальгетиков.

Практическая?! значимость. Внедрен; в клиническую практику оптимизированный вариант комбинированной спинально-эпидуральной-анестезии при обеспечении онкогинекологических операций путем применения в схеме анестезии клофелина в качестве стресс-протёктора: Доказана^ более выраженная; степепь антиноцицептивной защиты онкогинекологических больных, достигаемая применением .при - анестезии; стресс-протектора клофелина, меньшая частота возможных осложнений, обусловленных анестезией, адекватная послеоперационная аналгезия после онкогинекологических операций. Выявлено, что клофелин, применяемый внутримышечно в схеме комбинированной* спинально-эпидуральной* анестезии, не:оказывает значимого отрицательного влияния;на.показатели, общей гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальным методом; анестезиологического- обеспечения! онкогинекологических операций является, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с внутримышечным введением клофелина .на» фоне спонтанного дыхания в условиях умеренной* седации.

2. Комбинированная; спинально-эпидуральная анестезия; . с использованием клофелина, в. сравнении с возможностям» комбинированное спинально-эпидуральной анестезии без применения последнего, обеспечивает более адекватную анестезиологическую защиту на этапах операционного периода.

3. Использование клофелина в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии- вызывает меньшее депрессивное влияние на» параметры общей гемодинамики как во время проведения операции, так и в непосредственномшослеоперационном. периоде:

4. Использование клофелина5 в; схеме анестезиологического пособия способствует, развитию более выраженного1 и пролонгированного анальгетического эффекта в непосредственном послеоперационном периоде. , .

Внедрение результатов работы: Оптимизированный; метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии внедрен; и: применяется. в практике, отделений анестезиологии, и реанимации; НУЗ Дорожной клинической больницы г. Новосибирска, ОГУЗ Новосибирском областном- онкологическом диспансере. Теоретические, и практические данные, полученные при данном' исследовании, используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ГШВ Новосибирского Государственного университета МЗ РФ. if г

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: конференции «Современные аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна - 2007» (Новосибирск, 2007); конференции «Современные аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2007); конференции «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в РФ» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Личное участие автора. Использованные материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода 148 больных, у которых выполнялись сложные онкогинекологические операции.

Объем и структура диссертации. В структуру диссертационной работы, изложенной на 124 страницах машинописного текста, включены: введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа содержит 12 рисунков и 14 таблиц. Указатель литературы содержит 108 отечественных и 80 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Использование клофелина в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии безопасно, так как не вызывает депрессии гемодинамики и снижает количество осложнений в непосредственном послеоперационном периоде по сравнению с группой сравнения (озноб и мышечная дрожь встречались в 15,38% и 18,57% и случаев соответственно).

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия со стресс-протекцией клофелином не оказывает значимого отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики и вызывает на .12,13% меньшее угнетение САД по сравнению со стандартной схемой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и урежение частоты сердечных сокращений на 4,78%.

3. В условиях комбинированной , спинально-эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях стресс-протекция клофелином уменьшает гликемию во время операции на 8%, а в послеоперационном периоде на 10%) от исходного, а уровень кортизола на 0,67% и 11,88% соответственно.

4. В непосредственном послеоперационном периоде при оптимизированном варианте комбинированной спинально-эпидуральной анестезии отмечается замедление наступления послеоперационной боли на 3,45±0,1 часа по сравнению со стандартным вариантом анестезии.

5. У больных 2 группы, где в схеме анестезии внутримышечно использовался клофелин, в первые послеоперационные сутки отмечается уменьшение силы болевых ощущений (превалировали умеренные болевые ощущения, у 47,4% больных, а сильную боль испытывали 10,3% пациенток), по сравнению с больными контрольной группы (51,1% - умеренная боль в покое и сильная при движении, а интенсивную боль испытывали 25,7% пациенток).

6. При оптимизированном варианте комбинированной спинально-эпидуральной анестезии отмечаются менее выраженные изменения параметров общей гемодинамики и достигается более качественная анестезиологическая защита, как во время операции, так и в ранний послеоперационный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества антиноцицептивной защиты и безопасности анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций методом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии следует отдавать предпочтение дополнительному компоненту анестезиологической защиты в виде внутримышечного применения клофелина.

2. Для снижения доз применяемых препаратов, а вследствие и уменьшения их токсического воздействия, целесообразно рекомендовать внутримышечное введение клофелина для потенцирования анальгетического и седативного эффекта местных анестетиков и седативных препаратов, используемых в схеме комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях

3. Для снижения количества некоторых анестезиологических осложнений (озноб, мышечная дрожь), при обеспечении онкогинекологических операций методом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, а также с целью достижения у больных меньшей депрессии дыхания и угнетения сознания в непосредственном послеоперационном периоде, можно рекомендовать использование клофелина в схеме комбинированной спинально - эпидуральной анестезии.

Целесообразно использование клофелина как компонента упреждающей анальгезии в схеме комбинированной спинально -эпидуральной анестезии у онкогинекологических больных.