Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
На правах рукописи
Шаманов Андрей Валерьевич
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
14.00.37 - анестезиология н реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
□□34/7781
Воронеж - 2009
003477781
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Пелроьи J/ьрырчтц JXu-хяm'vo/va кандидат медицинских наук Губкин Игорь Михайлович
Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов
Защита состоится «__»_2009 г. в «_» часов на заседании
диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394 000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «_»_2009 г.
здравоохранению и социальному развитию»
диссертационного совета
Ученый секретарь
Глухов A.A.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Значительный удельный вес желчнокаменной болезни в структуре современной соматической патологии, а также повышение уровня заболеваемости калькулезными формами холецистита, придает этой общеклинической проблеме статус одной из наиболее социально значимых (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2003).
Несмотря на углубленное представление об этиологии, патогенезе, особенностях клинической картины, количество калькулезных форм холецистита остается стабильным. При этом в структуре хирургической патологии у лиц пожилого. возраста уровень заболеваемости калькулезным холециститом достигает 80-91,3% (Гостищев В.К., 2005). Кроме того, опасность развития осложнений холециститов детерминирует повышенную операционно-анестезиологическую активность. Так, достижения хирургии привели к внедрению в широкую клиническую практику лапароскопических методов холецистэктомии, обладающих малой инвазивностью (Франтзайдес К., 2000). Достижения анестезиологии, в свою очередь, привели к применению высокоэффективных методов многокомпонентной анестезии, направленных на комплексную периоперационную антистрессовую защиту организма пациентов (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
Тем не менее, особую проблему представляет адекватное анестезиологическое обеспечение для пациентов геронтологического профиля, имеющих повышенную степень риска сердечно-сосудистых осложнений (Braunwald Е., 1992). У данной категории больных кроме закономерных возрастных изменений со стороны систем органов, в 82% случаев отмечается сопутствующая хроническая патология (Морган Дж.Э., Михаил М.С., 2005). При этом общеизвестно, что в структуре сопутствующей патологии в данной возрастной группе до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы (прежде всего, это - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) (Lynch С., 1994). Воздействие факторов операционного стресса закономерно приводит к декомпенсации интеркуррентных заболеваний, следствием чего являются тяжелые кардиальные осложнения периоперационного периода. Во многом благодаря значительному удельному весу пожилых лиц в возрастной структуре заболеваемости калькулезными формами холецистита результаты
радикального лечения данной патологии не могут считаться удовлетворительными. Так, если в возрастной группе до 60 лет послеоперационная летальность составляет около 4%, то в группе после 60-80 лет - 14-26%, а в группе после 80 лет достигает 50% (Brown D.L., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
Несмотря на это, при проведении лапароскопических вмешательств у пациентов с исходным повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего - у лиц пожилого возраста), не до конца учтена роль компонентов современной общей анестезии (искусственной вентиляции легких, миорелаксации, кардиодепрессивного действия анестетиков, атропинизации) в качестве дополнительных факторов риска кардиальных осложнений в условиях скомпрометированной системы кровообращения. Данное обстоятельство в значительной степени лимитирует эффективность операционно-анестезиологического пособия у лиц данной возрастной группы.
Указанное состояние проблемы адекватного анестезиологического обеспечения пациентов геронтологического профиля предрасполагает к применению альтернативных методов анестезии, лишенных указанных негативных факторов воздействия на сердечно-сосудистую систему. В такой ситуации патогенетически обоснованным является рассмотрение высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием в качестве альтернативы общей многокомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Однако, учитывая различные точки зрения современных клиницистов в вопросах оптимизации анестезиологического обеспечения, следует заключить, что на данном этапе развития клинической анестезиологии остается много проблем, требующих научного изучения.
Таким образом, вопрос повышения эффективности анестезиологической антистрессовой защиты организма при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, на основе применения высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием представляется в значительной степени актуальным.
Цель исследования
Повышение безопасности и эффективности анестезиологического обеспечения антистрессовой защиты организма при проведении
видеолапароскопических вмешательств у больных геронтологического профиля (с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений).
Задачи исследования:
1. Разработать метод анестезиологического пособия с повышенным уровнем безопасности для больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при проведении видеолапароскопической холецистэктомии.
2. Определить клиническую эффективность применения высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания при проведении видеолапароскопической холецистэктомии у больных геронтологического профиля.
3. Провести сравнительную оценку адекватности анестезиологического пособия в условиях применения разработанной и традиционной методик анестезии для больных геронтологического профиля.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Высокая эпидуральная анестезия в условиях самостоятельного дыхания является оптимальным анестезиологическим пособием при проведении видеолапароскопической холецистэктомии у больных геронтологического профиля.
2. Применение методики анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания обеспечивает высокий уровень антистрессовой защиты организма при проведении лапароскопической холецистэктомии.
3. Применение метода анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания обеспечивает высокий уровень безопасности при проведении лапароскопической холецистэктомии.
4. Применение метода анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания предпочтительнее традиционной анестезии у больных геронтологического профиля с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Научная новизна:
1. Произведена разработка, реализация и оценка эффективности метода анестезиологического обеспечения видеолапароскопических вмешательств у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (геронтологического профиля) на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания.
2. Создана модифицированная игла для пункции эпидурального пространства, обеспечивающая его идентификацию, что облегчает технику проведения и повышает уровень безопасности анестезиологического пособия.
3. Сформулированы показания к проведению высокой эпидуральной анестезии в качестве эффективного метода анестезиологического обеспечения видеолапароскопических вмешательств.
Практическая значимость работы
1. Показаны преимущества методики высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием для контингента больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (геронтологического профиля) по сравнению с традиционным вариантом анестезиологического пособия.
2. Разработаны показания и противопоказания к высокой эпидуральной анестезии при видеолапароскопических вмешательств, что привело к оптимизации анестезиологического пособия для пожилых больных с калькулезным холециститом.
3. Создан инструмент (эпидуральная игла), облегчающий процедуру пунктирования эпидурального пространства за счет его идентификации.
4. Доказана экономическая эффективность разработанной методики анестезиологического пособия за счет снижения длительности послеоперационного пребывания больного в стационаре.
Реализация результатов работы
Полученные результаты проведенных исследований применяются в
работе отделения анестезиологии МГКБ № 1 г. Белгорода и используются в
учебном процессе при подготовке студентов и специалистов в Институте
постдипломного медицинского образования Белгородского государственного
университета, а также на кафедре анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии (заведующий - д.м.н., профессор Лаврентьев A.A.) и анестезиологии и реаниматологии ИПМО (заведующий - д.м.н., профессор Струк Ю.В.) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2009 г.), совместных межрегиональных конференциях Воронежской областной клинической больницы и Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (г. Воронеж, 2004-2008 гг.), «Международной конференции по проблемам эндоскопической хирургии» (г. Воронеж 2007 г.), IV Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (г. Москва, 2004), И Международной конференции ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва, 2004 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из глав введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 162 источника, в том числе 110 отечественных и 72 иностранных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 4 в местной, 4 - в центральной и 1 - в реестре изданий ВАК. Получен патент на изобретение.
Основные сведения о представленной работе
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий д.м.н., профессор Лаврентьев A.A.) ВГМА им. H.H. Бурденко (ректор - д.м.н., профессор Есауленко Н.Э.), на базе отделения анестезиологии-реанимации № 1 (заведующий - Шаманов A.B.) и №2 (заведующий - Ежов
В.А.) Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (главный врач - д.м.н., профессор Куликовский В.Ф.). Исследование проводилось в проспективном режиме в период с 2004 по 2007 гг. Предлагаемая в данной работе оптимизированная методика анестезиологического пособия для больных с желчнокаменной болезнью была разработана и внедрена в практику отделения анестезиологии с 2004 года по настоящее время.
Содержание работы
Клинические наблюдения и методы исследования
Методологической основой проведенного исследования является изучение влияния эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля (с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений) на:
S течение послеоперационного болевого синдрома, •S параметры системной гемодинамики,
■S показатели кислородного обеспечения тканей (газового состава крови и
кислотно-основного состояния), ■S показатели общей клинической эффективности анестезии, S показатели экономической эффективности анестезии.
Материал исследования представили 188 больных с диагнозом «Острый калькулезный холецистит» или «Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».
Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 контрастные группы:
• группа 1 - основная - 94 человека - с применением разработанной нами методики анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях сохраненного самостоятельного дыхания;
• группа 2 - сравнения - 94 человека - с применением традиционной методики анестезиологического пособия на основе внутривенной общей анестезии в условиях ИВЛ на фоне миорелаксации.
Контрастными признаками между сформированными группами
служили:
1. метод анестезии (высокая эпидуральная анестезия (группа 1) или внутривенная общая анестезия (группа 2));
2. режим интраоперационной легочной вентиляции (самостоятельное дыхание (группа 1) или искусственная вентиляция легких (группа 2)).
Обе исследуемые группы были стандартизированы по возрастной структуре, половому составу, методике оперативного вмешательства (видеолапароскопической холецистэктомии), премедикации,
послеоперационного обезболивания и консервативного лечения желчнокаменной болезни, проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.
Критериями включения в исследуемые группы были:
• диагноз «Калькулезный холецистит» при наличии показаний к плановой операции (видеолапароскопической холецистэктомии);
• возрастная группа 65-85 лет;
• риск сердечно-сосудистых осложнений III степени по классификации Всероссийского научного общества кардиологов (2001 г.) и по классификации «Факторов риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях» Morgan G.E., Mikhail M.S. (2005).
Критериями исключения из исследуемых групп были:
• срочные и экстренные операции по поводу лапароскопической холецистэктомии;
• наличие осложнений в виде перфорации желчного пузыря, перитонита;
• применение комбинированных вариантов анестезиологического пособия (высокая эпидуральная анестезия + внутривенная общая анестезия);
• применение ИВЛ у пациентов в условиях эпидуральной анестезии.
Протокол анестезиологического пособия в группе 1 представлен следующим образом:
1. Премедикация: димедрол 1% - 1 мл + атропин 0,1% - 1 мл внутримышечно за 40 минут до операции;
2. Интраоперационное анестезиологическое пособие:
• интраоперационная седация: диазепам 5-10 мг (1-2 мл) внутривенно
медленно;
• эпидуральная анестезия: пункция эпидурального пространства на уровне ТЬ 6-9; выполнялась следующая последовательность манипуляций: антисепатическая обработка кожи (5% спиртовой раствор йода —► спирт —> стерильный физиологический раствор) —* инфильтрационная анестезия мягких тканей в проекции предстоящего прокола эпидурального пространства (2% раствор лидокаина) —> пункция эпидурального пространства с введением местного анестетика (2% раствор лидокаина). Объем вводимого 2% раствора лидокаина (с адреналином в соотношении 1 : 100 000): тест-доза - 60 мг (3 мл), основная доза 100-240 мг (5-12 мл);
• инфузионная терапия в объеме 600-1800 мл (центральная или периферическая вена); соотношение инфузионных сред: коллоиды (реополиглюкин, рефортан) - 30%, кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера - 70% общего объема;
• респираторная поддержка (оксигенотерапия): ингаляция кислорода через маску в условии сохраненного самостоятельного дыхания, РЮг= 30-50%.
3. Послеоперационная анальгезия: кеторол 1-2 мл внутривенно или внутримышечно + промедол 1% - 1 мл внутримышечно; далее - инъекции промедола по 0,5-1 мл внутримышечно ситуационно.
Протокол анестезиологического пособия в группе 2 представлен
следующим образом:
1. Премедикация: димедрол 0,1%-1 мл + промедол 1%-1 мл + атропин 0,1%-1 мл внутривенно за 40 минут до операции;
2. Интраоперационное анестезиологическое пособие (внутривенная общая анестезия):
• вводный наркоз: диазепам 0,1 мг/кг + кетамин 2 мг/кг внутривенно;
• миорелаксация: тракриум 25-50 мг внутривенно;
• поддержание наркоза: фентанил 1% - 8-14 мл + кетамин 200-700 мг внутривенно;
• инфузионная терапия (аналогично группе 1);
• ИВЛ с оксигенотерапией, РЮ2 = 30-50%; проходимость дыхательных путей обеспечивалась с помощью интубации трахеи после наступления миорелаксации;
• выведение из наркоза.
и
3. Послеоперационная анальгезия (аналогично группе 1).
Необходимо отметить, что в процессе исследования и практического выполнения анестезиологического пособия в группе 1 было произведено усовершенствование технического средства его обеспечения - иглы для пункции эпидурального пространства (см. рис. 1.). Применение разработанной модификации иглы привело к значительному облегчению идентификации эпидурального пространства и, как следствие, техники выполнения анестезиологического пособия (см. ниже).
Игла представляет собой трубку с изогнутым под углом 90° концом (проксимальным по отношению к больному) с выходным отверстием напротив изгиба. При этом игла 1 для эпидуральной анестезии с мандреном 2 содержит напротив выходного отверстия 3 дополнительное отверстие 4, размером 0,3-0,5 мм, расположенное на боковой поверхности стенки иглы, причем форма отверстия может быть произвольной. Данное дополнительное отверстие вследствие своего бокового расположения не обтурируется в процессе пунктирования, что обеспечивает надежное определение изменения сопротивления при прохождении иглы через ткани, несмотря на то, что манипуляция проводится по классической методике. Таким образом, создан эффективный инструмент для точного определения момента попадания иглы в
V
Рис. 1. Модифицированная эпидуральная игла
(патент РФ № 2242941 от 27 декабря 2004 г.)
эпидуральное пространство. В результате применения разработанной модификации иглы в значительной степени облегчилось выполнение эпидуральной анестезии, что улучшило результативность комплексного анестезиологического пособия (см. «Результаты собственных исследований и их обсуждение»).
Методы исследования адекватности анестезии и антистрессовой защиты организма пациентов в результате применения изучаемых методик анестезиологического пособия были направлены на оценку следующих групп показателей:
1. болевой синдром (степень тяжести, продолжительность, количественная оценка);
2. показатели системной гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений);
3. показатели кислородного обеспечения тканей и маркеры гипоксии:
• показатели газового состава крови (рОг, рСОг, сатурация артериальной крови);
• показатели кислотно-основного состояния (рН, ВЕ).
4. общеклинические показатели (перистальтика кишечника);
5. статистические показатели обработки данных по указанным выше группам показателей.
Все исследуемые показатели оценивались в динамическом режиме в 7 этапов (точек временного отсчета). В группах были выделены следующие этапы исследования (таблица 1).
Таблица 1
Этапы исследования
Этап № Группа 1 Группа 2
1 до операции
2 после выполнения эпидуральной вводный наркоз, начало адекватной
анестезии миорелаксации, интубация трахеи, начало ИВЛ
3 после наложения карбоксиперитонеума
4 после начала ингаляции О2
5 завершение карбоксиперитонеума
6 после операции
7 через 1 сутки после операции
Различия в названии этапа 2 не нарушают принципов стандартизации исследований, т.к., несмотря на различие применяемых методов анестезии, рассматриваемые точки временного отсчета в обеих группах хронологически синхронизированы и патогенетически эквивалентны.
В качестве методик количественной оценки болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery M., Pasero С., 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005.
Для оценки параметров системной гемодинамики использовался кардиомонитор, разработанный корпорацией «Hewlett-packard». Также применялось измерение артериального давления с помощью механических тонометров «Microlife СЕ 0044» или «Little Doctor», а также пульсиметрия традиционным методом.
Парциальное давление кислорода (pO¿) и диоксида углерода (рС02) в венозной крови определялись с помощью анализатора газового состава крови AVL «Compact 2 Blood gas analyzer».
Сатурация артериальной крови (Sta02) определялась с помощью пульсоксиметрического датчика в составе кардиомониторного комплекса «Hewlett-packard». Также с этой целью применялся пульсоксиметр «Тритон ОП 31 А».
Показатели pH и сдвига буферных оснований (BE) определялись с помощью анализатора электролитного состава крови AVL «984-S Electrolyte analyzer», либо с помощью биохимического анализатора крови «Reflotron» (Mannheim boheringer).
Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием персонального компьютера Acer на основе процессора Celeron Processor 1750 МГц 256 МБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows ХР Professional версия 2002 года Service Pack 1 и стандартным пакетом прикладных программ (MS Excel ХР). Оценка достоверности различий полученных числовых данных производилась с использованием
параметрического ¿-критерия Стьюдента (при наличии нормального распределения значений исследуемого показателя) или непараметрического и -критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (при отсутствии нормального распределения значений показателя). Различия сравниваемых значений показателей оценивались с помощью критерия согласия Пирсона -/_2 и считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (Р - 0,05).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В процессе исследования было установлено, что пациенты обоих исследуемых групп (контрольной - с применением традиционной методики общей анестезии в условиях искусственной вентиляции легких и основной - с применением высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания) в равной степени имели исходный повышенный риск сердечнососудистых осложнений. Однако, при дальнейшем наблюдении в контрольной и основной группах на фоне применения различных методик анестезии были выявлены существенные различия динамики показателей, влияющих как на риск сердечно-сосудистых осложнений, так и на общеклиническую эффективность проводимого лечения - послеоперационного болевого синдрома, параметров системной гемодинамики и кислородного обеспечения тканей, клинико-экономических показателей.
При оценке послеоперационной боли в основной группе выявлены более поздняя манифестация (на 2,25±0,25 часа), более низкая продолжительность (на 13±0,7 часов) и интенсивность болевого синдрома (на 1-2,5 балла) (таблица 2, рисунок 2).
Таблица 2.
Время первого требования анальгетика в исследуемых группах
Время после окончания операции,ч Группа 1 (п=94) Группа 2(п=94)
4,00±0,3 1,75±0,8
о а а
с о ш
ИГ" н И
Г"
и,
Ь,: 1ГЗ, )
к /
и .С 5 ПТ
■к ГО,!
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 время после окончания операции, ч
-а— Группа 1
-Группа 2 - - - - предельно допустимый уровень
Рис. 2. Динамика болевого синдрома после лапароскопической холецистэктомии
Также выявлен выраженный опиоидсберегающий эффект относительно контрольной группы (таблица 3).
Таблица 3.
Необходимый расход анальгетика в исследуемых группах
Расход промедола, мг/сут Группа 1 (п=94) Группа 2 (п=94)
25±0,5 55±0,8
р < 0,05
При оценке параметров системной гемодинамики в основной группе в отличие от контрольной выявлено отсутствие гипертензионных реакций по систолическому и диастолическому компоненту (рисунки 3-4), а также отсутствие развития тахикардии (рис. 5.).
1 2 3 4 5 6 этапы исследования
—а—группа 1 - -¿г - группа 2
105 100
95 90
I
Л-90-
85
/
80 Л-80-
75 70
я 65 ч
60
<«5-
Л-9&-
■Аг^в-
1 2 3 4 5 6 этапы исследования
—*—группа 1 - -й- - группа 2
Рис.3.1. Динамика
систолического артериального давления при лапароскопической холецистэктомии
Рис.3.2. Динамика
диастолического артериального давления при лапароскопической холецистэктомии
3 4 5 этапы исследования
—а—группа 1
--й- - группа 2
Рис. 5. Динамика частоты сердечных сокращений в периоперацмонном периоде при лапароскопической холецистэктомии
В совокупности полученные результаты свидетельствуют о предотвращении развития гипердинамического типа кровообращения, а, следовательно, и снижении риска сердечно-сосудистых событий в основной группе в отличие от контрольной.
При оценке показателей кислородного обеспечения тканей (р02, рССЬ, рН, ВЕ, сатурации артериальной крови) в основной группе в отличие от контрольной выявлено отсутствие эпизодов гипоксемии (рисунки 6.-7.1.), эффективная профилактика гиперкапнии (рисунок 7.2.) без необходимости применения искусственной вентиляции легких, отсутствие тенденции к гипероксии на фоне оксигенотерапии.
100 98 96
2 94 и 92
90
88
£
97
г98-
¥г92
3 4 5
этапы исследования
Рис. 6. Дин
—л—группа 1
--й- - группа 2
яои крови при
лапароскопическои холецистэктомии
55 50
й. 45
40 35 30
\ А
\
А
33,с
50,4гУ 50,ФУ 50,4
•л-тГГ"
АЪ
1 2 3 4 5 6 7 этапы исследования
—±—группа 1 - -¿г - группа 2
50 48 46
5 44
6 42
| 40
<ч 38 О
о 36 34 32 30
М5- ''М-1
ГА 41 \
// V
/У £
А 35
1 2 3 4 5 6 этапы исследования
—а—группа 1 - -¿г - группа 2
Рис.7.1. Динамика парциального давления кислорода венозной крови при лапароскопической холецистэктомии
Рис.7.2. Динамика парциального давления углекислого газа венозной крови при лапароскопической холецистэктомии
Также не отмечалось физиологически значимых сдвигов в системе кислотно-основного состояния (рисунки 8.1.-8.2.).
При оценке общеклинических показателей эффективности анестезии в основной группе в отличие от контрольной выявлено эффективное сокращение длительности послеоперационного лечения (на 0,4 сут., что составляет 8% средней длительности пребывания в стационаре).
Только в основной группе выявлено отсутствие необходимости в послеоперационной медикаментозной стимуляции кишечника (рисунок 9.).
20 15 %10 5 0
Рис. 9. Необходимость медикаментозной стимуляции кишечника после лапароскопической холецистэктомии
/ / / У
X 0 X / —-^
группа 1 группа 2
Кроме того, установлена существенная экономическая эффективность предлагаемой методики анестезии по сравнению с традиционной. Учитывая стоимость операции, анестезиологического пособия, одного койко-дня и среднее количество койко-дней, средняя стоимость всего курса лечения в группе 1 составляет 5710 руб., в группе 2 - 7100 руб. Экономическая эффективность в группе 1 относительно группы 2 составляет 30% (+1390 руб). Следовательно, разработанный метод анестезии отличается большей экономической эффективностью относительно традиционного за счет более низкой себестоимости и сокращения длительности пребывания в стационаре.
Таким образом, в процессе настоящего исследования выявлены следующие положительные эффекты применения предлагаемой методики эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием при лапароскопической холецистэктомии, направленные на профилактику и снижение степени риска сердечно-сосудистых осложнений: ^ устранение дополнительных потенциальных факторов риска сердечнососудистых осложнений (искусственной вентиляции легких, миорелаксации, кардиодепрессивного действия анестетиков); ^ профилактика развития гипердинамического типа кровообращения (снижение гемодинамической нагрузки на миокард);
профилактика нарушений кислородного обеспечения тканей (сохранение оптимальных параметров газового состава крови и кислотно-основного состояния);
^ повышение эффективности послеоперационной анальгезии; ^ отсутствие потребности в послеоперационной стимуляции кишечника.
На основе анализа полученных результатов следует заключить, что разработанный метод эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием является эффективным средством комплексной антистрессовой защиты организма пациента. При этом отсутствуют дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, характерные для традиционной анестезии. Таким образом, разработанный метод может быть рекомендован к
применению в качестве метода выбора анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии у контингента больных геронтологического профиля.
Выводы
1. Разработанный метод анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания обеспечивает оптимальный уровень безопасности для больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при проведении видеолапароскопической холецистэктомии.
2. Высокая эпидуральная анестезия в условиях самостоятельного дыхания является достоверно эффективным и безопасным методом анестезиологического пособия при проведении видеолапароскопической холецистэктомии у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
3. Применение разработанного метода высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания предпочтительнее традиционной анестезии при проведении видеолапароскопических вмешательств у больных геронтологического профиля.
Практические рекомендации
1. Высокая эпидуральная анестезия в условиях самостоятельного дыхания рекомендуется в качестве метода выбора анестезиологического обеспечения видеолапароскопических вмешательств у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе, геронтологического профиля.
Разработанная модифицированная игла для пункции и идентификации эпидурального пространства рекомендуется к применению в качестве оптимального средства технического обеспечения спинномозговой анестезии.
Разработанный метод анестезиологического обеспечения антистрессовой защиты организма при видеолапароскопической холецистэктомии может быть рекомендована к применению при наличии противопоказаний к проведению традиционной анестезии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Обоснование выбора метода высокой эпидуральной анестезии для анестезиологического обеспечения видеолапароскопических вмешательств у пациентов геронтологического профиля / A.B. Шаманов [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, №1 .-С,- 126-132.
2. Опыт применения эпидуральной анестезии при видеолапароскопических холецистэктомиях / A.B. Шаманов [и др.] // Вестник РУДН. - 2002. - № 4. -С. 107-108.
3. Преимущество эпидуральной анестезии при видеолапароскопических операциях / A.B. Шаманов [и др.] // Научные ведомости БелГУ. - 2002. -№1. - С. 20-23.
4. Преимущество эпидуральной анестезии при видеолапароскопических холецистэктомиях / A.B. Шаманов [и др.] // Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии: сб. науч. тр. - Воронеж, 2002. - С. 52-53.
5. Альтернативный метод анестезии при видеолапароскопических операциях / A.B. Шаманов [и др.] // Актуальные проблемы современной хирургии: сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 28.
6. Преимущество эиидуральной анестезии при видеолапароскопических вмешательствах / A.B. Шаманов [и др.] // IV Всероссийский съезд эндоскопических хирургов и 2 международная конференция Российской ассоциации эндоскопической хирургии: сб. науч. тр. - М., 2003. - С. 159.
7. Шаманов A.B. Преимущества эпидуральной анестезии при видеолапароскопических операциях / A.B. Шаманов, В.М. Воронин, И.О. Малышева // Эндоскопическая хирургия. - 2004. -№1. - С. 190-191.
8. Шаманов A.B. Эпидуральная анестезия как альтернативный метод анестезиологического пособия при видеолапароскопических холецистэктомиях / A.B. Шаманов, В.Ф. Куликовский, A.A. Лаврентьев // Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии: сб. науч. тр. - М., 2006. -С. 31-35.
Патент на изобретение
1. Куликовский В.Ф., Шаманов A.B., Воронин В.М. Эпидуральная игла:
патент на изобретение № 2242941 от 27.12.2004, Белгородский государственный университет.
Тираж 100 экз.
Отпечатано с готового оригинала-макета в ЗАО «К.Проект» 394 ООО, г. Воронеж, ул. Ленинградская, д.2
Оглавление диссертации Шаманов, Андрей Валерьевич :: 2009 :: Воронеж
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЕДЕНИЕ
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Концепция антистрессовой защиты организма в основе современного анестезиологического пособия
1.1.1. факторы и биологические последствия операционного стресса
1.1.2. роль болевого синдрома в развитии операционно-ансстезиологического стресса
1.1.3. анестезиологическое пособие с позиции антистрессовой защиты организма
1.2. Анестезиологические аспекты лапароскопических вмешательств
1.3. Эпидуральная анестезия на современном этапе развития клинической медицины
1.4. Особенности анестезиологического обеспечения пациентов геронтологи ческого профиля
1.5. Особенности анестезиологического обеспечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
1.6. Современные проблемы анестезиологического обеспечения лапароскопических операций
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА1ШЯ
2.1. Общая характеристика проводимых исследований
2.2. Оценка общеклинических данных
2.3. Методы оценки болевого синдрома
2.4. Методы оценки показателей системной гемодинамики
2.5. Методы оценки показателей кислородного обеспечения тканей
2.5.1. методы изучения газового состава крови
2.5.2. методы изучения кислотно-основного состояния
2.6. Статистические методы
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Влияние эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием на течение послеоперационного болевого синдрома при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля
3.2. Влияние эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием на параметры системной гемодинамики при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля
3.3. Влияние эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием на показатели кислородного обеспечения тканей при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронт о. 101 ического профиля
3.1.1. влияние изучаемых методов анестезии на показатели газового состава крови
3.1.2. влияние изучаемых методов анестезии на показатели кислотно-основного состояния
3.4. Оценка общей клинической эффективности высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля
3.5. Оценка экономической эффективности высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Шаманов, Андрей Валерьевич, автореферат
Значительный удельный вес желчнокаменной болезни- в структуре современной соматической патологии,* а также повышение уровня заболеваемости калькулезными- формами "холецистита, придает этой' общеклинической проблеме статус одной из наиболее социально значимых.
Несмотря на углубленное представление об этиологии, патогенезе, особенностях клинической картины, количество калькулезных форм холецистита остается стабильным. При этом в структуре хирургической патологии у лиц пожилого возраста уровень заболеваемости калькулезным • холециститом достигает 80-91,3% (Гостищев В.К., 2005). Кроме того, опасность развития осложнений холециститов детерминирует повышенную операционно-анестезиологическую> активность. Так, достижения, хирургии привели к внедрению в широкую клиническую практику лапароскопических методов холецистэктомии, обладающих малой инвазивностью. Достижения анестезиологии, в свою очередь, привели к применению высокоэффективных методов многокомпонентной анестезии, направленных на комплексную периоперационную антистрессовую защиту организма пациентов.
Тем не менее, особую проблему представляет адекватное анестезиологическое обеспечение для пациентов геронтологического профиля, имеющих повышенную степень риска сердечно-сосудистых осложнений. У данной категории больных кроме закономерных возрастных изменений со- стороны систем органов, в 82% случаев отмечается сопутствующая хроническая патология (Морган Дж.Э., Михаил М.С.,' 2005). При этом общеизвестно, что в структуре сопутствующей патологии в данной возрастной группе до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы (прежде всего, это гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) (Lynch С., 1994). Воздействие факторов операционного стресса закономерно приводит к декомпенсации интеркуррентных заболеваний, следствием чего являются тяжелые кардиальные осложнения периоперационного периода. Во многом благодаря значительному удельному весу пожилых лиц в возрастной структуре заболеваемости калькулезными формами холецистита результаты радикального лечения данной патологии не могут считаться удовлетворительными. Так, если в возрастной группе до 60 лет послеоперационная летальность составляет около 4%; то в группе-после 60-80 лет - 14-26%, а в группе после 80 лет достигает 50% (Brown D.L., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005).
Несмотря на это, при проведении лапароскопических вмешательств у пациентов- с исходным повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего - у лиц пожилого возраста), не до конца учтена роль компонентов современной общей* анестезии (искусственной вентиляции легких, миорелаксации, кардиодепрессивного действия анестетиков, атропинизации) в качестве дополнительных факторов риска кардиальных осложнений в условиях скомпрометированной системы кровообращения. Данное обстоятельство в значительной- степени лимитирует эффективность операционно-анестезиологического пособия у лиц данной возрастной группы.
Указанное состояние проблемы адекватного анестезиологического обеспечения пациентов геронтологического профиля предрасполагает к применению альтернативных методов анестезии, лишенных указанных негативных факторов воздействия на сердечно-сосудистую систему. В такой ситуации патогенетически обоснованным является рассмотрение высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием в качестве альтернативы общей многокомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Однако, учитывая различные точки зрения современных клиницистов в вопросах оптимизации анестезиологического обеспечения, следует заключить, что на данном этапе развития клинической анестезиологии остается много проблем, требующих научного изучения.
Таким образом, вопрос повышения эффективности анестезиологической антистрессовой защиты организма при лапароскопической холецистэктомии у пациентов геронтологического профиля, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, на основе применения высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием представляется в значительной степени актуальным.
Цель исследования
Повышение безопасности и эффективности анестезиологического обеспечения антистрессовой защиты организма при проведении видеолапароскопических вмешательств у больных геронтологического профиля (с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений).
Задачи исследования
1. Разработать метод анестезиологического пособия с повышенным уровнем безопасности для больных с высоким риском сердечнососудистых осложнений при проведении видеолапароскопической холецистэктомии.
2. Определить клиническую эффективность применения высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания при проведении видеолапароскопической холецистэктомии у больных геронтологического профиля.
3. Провести сравнительную оценку адекватности анестезиологического пособия в условиях применения разработанной и традиционной методик анестезии для больных геронтологического профиля.
Научная новизна
1. Произведена разработка, реализация и оценка эффективности метода анестезиологического обеспечения видеолапароскопических вмешательств у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (геронтологического профиля) на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания.
2. Создана модифицированная игла для пункции эпидурального пространства, обеспечивающая его идентификацию, что облегчает технику проведения и повышает уровень безопасности анестезиологического пособия.
3. Сформулированы показания к проведению высокой эпидуральной анестезии в качестве эффективного метода анестезиологического обеспечения видеолапароскопических вмешательств.
Практическая зн ачимость работы
1. Показаны преимущества методики высокой эпидуральной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием для контингента больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (геронтологического профиля) по сравнению с традиционным вариантом анестезиологического пособия.
2. Разработаны показания и противопоказания к высокой эпидуральной анестезии при видеолапароскопических вмешательств, что привело к оптимизации анестезиологического пособия для пожилых больных с калькулезным холециститом.
3. Создан инструмент (эпидуральная игла), облегчающий процедуру пунктирования эпидурального пространства за счет его идентификации.
4. Доказана экономическая эффективность разработанной методики анестезиологического пособия* за счет снижения длительности' послеоперационного пребывания больного в стационаре.
Положения, выносимые на защиту
1. Высокая эпидуральная анестезия в условиях самостоятельного дыхания является оптимальным анестезиологическим пособием при проведении видеолапароскопической холецистэктомии у больных геронтологического профиля.
2. Применение методики анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания обеспечивает высокий уровень антистрессовой защиты организма при проведении лапароскопической холецистэктомии.
3. Применение метода анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания обеспечивает высокий уровень безопасности при проведении лапароскопической холецистэктомии.
4. Применение метода анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания предпочтительнее традиционной анестезии у больных геронтологического профиля с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Реализация работы
Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе отделения анестезиологии МГКБ № 1 г. Белгорода и используются в учебном процессе при подготовке студентов и специалистов в Институте постдипломного медицинского образования Белгородского государственного университета, а также на кафедре анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии (заведующий — д.м.н., профессор Лаврентьев A.A.) и госпитальной хирургии (заведующий - д.м.н., профессор Пархисенко Ю.А.) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2009 г.), совместных межрегиональных конференциях Воронежской областной клинической больницы и Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (г. Воронеж, 2004-2008 гг.), «Международной конференции по проблемам эндоскопической хирургии» (г. Воронеж 2007 г.), IV Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (г. Москва, 2004), II Международной конференции ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва, 2004 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 4 в местной, 4 - в центральной и 1 - в реестре изданий ВАК. Получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из глав введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 162 источника, в том числе 110 отечественных и 72 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ"
ВЫВОДЫ
1. Разработанный метод анестезиологического пособия на основе высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания обеспечивает оптимальный уровень безопасности для больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при проведении видеолапароскопической холецистэктомии.
2. Высокая эпидуральная анестезия в условиях самостоятельного дыхания является достоверно эффективным и безопасным методом анестезиологического пособия при проведении видеолапароскопической холецистэктомии у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
3. Применение разработанного метода высокой эпидуральной анестезии в условиях самостоятельного дыхания предпочтительнее традиционной анестезии при проведении видеолапароскопических вмешательств у больных геронтологического профиля.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
1. Высокая эпидуральная анестезия в условиях самостоятельного дыхания рекомендуется в качестве метода выбора анестезиологического обеспечения видеолапароскопических вмешательств у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе, геронтологического профиля.
2. Разработанная модифицированная игла для пункции и идентификации эпидурального пространства рекомендуется к применению в качестве оптимального средства технического обеспечения спинномозговой анестезии.
3. Разработанный метод анестезиологического обеспечения антистрессовой защиты организма при видеолапароскопической холецистэктомии может быть рекомендована к применению при наличии противопоказаний к проведению традиционной анестезии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шаманов, Андрей Валерьевич
1. Анестезиология и реаниматология. Практические занятия / под ред. J1.B. Усенко. - Киев: Вища,школа, 1983'. - 351 с.
2. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты-общей анестезии / Ф.Ф. Белоярцев. М.: Медицина, 1974.-С. 114-130.
3. Бунятян A.A. Анестезиология и реаниматология, 2-е изд. / A.A. Бунятян, Г.А. Рябов; А.З. Маневич. М., 1984. - 640,с.
4. Бурлаков Р.И. Искусственная вентиляция легких / Р.И. Бурлаков, Ю.Ш. Гальперин, В.М. Юревич. М.: Медицина, 1986. - 430 с.
5. Бутров A.B. Общая анестезия при заболеваниях системы крови / A.B. Бутров, BiM. Городецкий. -М.: Издательство УДН, 1986. 182 с.
6. Вайсберг JI.A. Анестезиологическое обеспечение бронхологических методов диагностики и лечения / Г.И. Лукомский, // Бронхопульмонология; М.: Медицина, 1982. - G. 372-387.
7. Вальдман-A.B. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы. ее антиноцицептивной. регуляции / А.В: Вальдман // Вестник АМН СССР. 1980. - № 9. - С. С. 11-17.
8. Введенский Н.Е. Возбуждение, торможение и наркоз 190 Г г. / Н.Е. Введенский. М., 1951".
9. Виноградов В.М. Основы клинической анестезиологии / В.М. Виноградов, П.К. Дьяченко. Д.: Медицина, 1961. - С. 186-207.
10. Влияние различных видов анестезии на< центральную и периферическую гемодинамику у при кесаревом сечении / H.H. Расстригин и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1981. №6. -С. 14-17.
11. Водно-электролитный1 и кислотно-основной баланс (краткое руководство) / М.М. Горн и др.. СПб.-М.: «Невский диалект» «Издательство БИНОМ», 1999. - 320 с.
12. Выжигина М.А. Современные аспекты анестезии в хирургии легких / М.А. Выжигина, Г.Н. Гиммельфарб. Ташкент: Медицина УзССР, 1988.-207 с.
13. Гологорский В.А. О проблеме адекватности' анестезии / В.А. Гологорский, Т.Ф. Гриненко, Л.Д. Макарова // Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 2. - С. 13-17.
14. Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного пред операцией / В.А. Гологорский // Спаравочник по анестезиологии и реаниматологии. М., 1982. - С. 138-139.
15. Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев. М.: ГЭОТАР Медицина, 2005. - 617 с.
16. Гриппи М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи. М:: Восточная книжная компания, 1997. - 344 с.
17. Дарбинян Т.М. Премедикация, наркоз и дыхание / Т.М. Дарбинян, А.Л. Тверской, М.Г. Натансон. -М.: Медицина, 1973. 295 с.
18. Дарбинян Т.М. Механизмы наркоза / Т.М. Дарбинян, В.Б. Головчинский. М.: Медицина, 1972.
19. Галлеев. М.: Медицина, 1987. - 617 с. ,23. Закусов В.В. Общая фармакология / В.В. Закусов, И.В. Комиссаров, В.Н. Синюхин. - М., 1978. - С. 22-63.
20. Зильбер А.П. Регионарные функции легких / А.П. Зильбер. -Петрозаводск, 1971. 280 с.
21. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер. — М.: Медицина, 1984. 353 с.
22. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1989.-518 с.
23. Иванов B.C. О механизме действия местных анестетиков / B.C. Иванов, Н.Т. Прянишникова, JI.M. Демина // Регионарная анестезия и аналгезия. М., 1987. - С. 9-14.
24. Интенсивная терапия: пер. с. англ. / под ред. А.И. Мартынова. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 639 с.
25. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы регуляции болевой* чувствительности / JI.B. Калюжный. М.: Медицина, 1984. - 250 с.
26. Клиническая анестезиология: пер. с англ. в 3 т. / под ред. A.A. Бунятяна. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2005. - 1064 с.
27. Клиническая патофизиология / В.А. Алмазов и др.. М.: ВНУМЦ, 1999.-464 с.
28. Кустов В.М. Опыт применения проводниковой анестезии при выполнении операций на конечностях / В.М. Кустов // Регионарная анестезия и аналгезия. — М., 1987. — С. 14-21.
29. Лиманский Ю.П. Физиология боли / Ю.П. Лиманский. — Киев: Здоровья, 1986.-450 с.s
30. Малышев В.Д. Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений / В.Д. Малышев. М.: Медицина, 1985. - 192 с.
31. Маневич А.З. Общие и специфические компоненты анестезии / А.З. Маневич // Хирургия. 1973. - №4. - С.' 19-24.
32. Маневич А.З. Осложнения'анестезии / А.З. Маневич // Анестезиология и реаниматология. М., 1984. — С. 324-335.
33. Манухина Е.Б. Стресс-лимитирующая» система оксида азота / Е.Б. Манухина, И.Ю. Малышев // Российский физиологический* журнал им. И.М. Сеченова. 2000. - Т. 86, №10. - с. 1283-1292.
34. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии / В.А. Гологорский и др. // Анестезиологиям реаниматология. — 1980. № 2. - С. 13-17.
35. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии / В.В. Михайлов.- М.: Медицина, 2001. 704 с.
36. Об адекватности анестезии / B.JI. Ваневский и др. // Анестезиология и реаниматология. 1984. - № 5. - С. 8-11.
37. Овечкин A.M. Общие рекомендации и принципы успешного лечения боли / А.М. Овечкин. М.: Медицина, 2000. - 200 с.
38. Овечкин A.M. Лечение послеоперационной боли качественная клиническая практика / A.M. Овечкин, A.B. Гнездилов, A.B. Юрасов.- М.: Медицина, 2003. 213 с.
39. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика / С.Б. Давыдов и др. // Регионарная анестезия и аналгезия. М., 1987. - С. 16-27.
40. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание / А.Ю. Пащук. М.: Медицина, 1982.-378 с.
41. Патофизиология / под ред. В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга. -Томск, 2001.-716 с.
42. Патофизиология водно-электролитного(обмена* и кислотно-основного состояния / под ред. Г.А. Порядина. М.: РГМУ, 2002. - 50 с.
43. Пембертон« Дж.Г. Моторика тонкой кишки в хирургическом аспекте / Дж. Г. Пембертон, К.Э. Кали // Гастроэнтерология: пер. с англ. / под ред. B.C. Чадвика, С.Ф. Филипса. -М., 1985. С. 316-326.
44. Перидуральная анальгезия морфином как компонент анестезии / A.A. Семинихин и др. // Анестезиология и реаниматология. 1984. - № 3. -С. 41-43.
45. Послеоперационная интенсивная терапия / Ю.Н. Шанин, и др.. JL: Медицина, 1978. - 224 с.
46. Привес М.Г. Анатомия человека / М.Г Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. -М.: Медицина, 1985. 8Шс.
47. Прогностическая комплексная оценка операционного риска / H.H. Александров и др. // Актуальные вопросы обезболивания в онкологии. Л., 1981. - С. 5-6.
48. Путнань Г.В. О лечебном применении новокаина в пожилом1 и старческом возрасте / Г.В. Путнань // Врачебное дело. 1975. - № 9. -С. 105-107.
49. Радушкевич В.Л. Реанимация и интенсивная терапия в практике врача скорой медицинской помощи / В.Л. Радушкевич, Б.И. Барташевич, Ю.Н. Караваев. Воронеж, 2000. - 304 с.
50. Руководство по анестезиологии / A.A. Бунятян и др.. М.: Медицина, 1994. - 656 с.
51. Руководство по анестезиологии / Т.М. Дарбинян и др.. — М.: Медицина, 1973. 638 с.
52. Руководство по кардиологии / под ред. И.И. Чазова. — М., 1982. 437 с.
53. Руководство по клинической физиологии дыхания / Л.Л. Шик и др.. Л.: Медицина,,!980. - 240 с.
54. Руководство по пульмонологии / Н.В. Путов и др.. — Л., 1994. — 300 с.
55. Сапин М.Р. Анатомия человека / М.Р. Сапин. М.: Медицина, 1996. -1120 с.
56. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека в 3 т. / Р.Д. Синельников. -М.: Медицина, 1973. 3567 с.
57. Сметнев С.А. Применение перидуральной анестезии лидокаином в остром периоде инфаркта миокарда / С.А. Сметнев, М.Я. Руда // Кардиология. 1984. - № 8. - С. 57-63.
58. Соловьев В.Н. Фармакокинетика / В.Н. Соловьев, A.A. Фирсов, В.М. Фишман. М.: Медицина, 1980. - 405 с.
59. Спинномозговая анестезия: центральные сегментарные блокады / A.A. Лаврентьев и др.. Воронеж, 2004. - 250 с.
60. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / A.A. Бунятян и др.. М.: Медицина, 1982. - 400 с.
61. Справочник по пульмонологии / Н.В. Путов и др.. М.: Медицина, 1987.-370 с.
62. Справочник-путеводитель практикующего врача: 2000 болезней от А до Я / под ред. член-корр. РАМН И.Н. Денисова. М.: ГЭОТАР Медицина, 2003 - 1500 с.
63. Стресс и патология / под ред. Г.В. Порядина. М.: РГМУ, 1999. - 270 с.
64. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса / К.В. Судаков. -М.: Медицина, 1981. 154 с.
65. Сумин С.А. Неотложные состояния / С.А.Сумин. М.: МИА, 2006. -752 с.
66. Сумароков A.B. Болезни миокарда / A.B. Сумароков, B.C. Моисеев. -М., 1978.-327 с.
67. Сумароков A.B. Клиническая кардиология / A.B. Сумароков, B.C. Моисеев. М.: Медицина, 1986. - 354 с.
68. Стручков В.И. Общая хирургия / В.И. Стручков. М.: Медицина, 1981.-567 с.
69. Терапия / под ред.1 академика РАМН А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 1000 с.
70. Тимошин А.Д. Видеолапароскопическая холецистэктомия / А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, A.B. Юрасов. М.: Медиа-лайн, 2003. -315 с.
71. Трещинский А.И. Из истории отечественной анестезиологии / А.И. Трещинский, Я. Л. Заманский, М.Н. Тверской. Киев: Здоровья, 1986. -258 с.
72. Ухтомский A.A. Физиологический покой и лабильность как биологические факторы / A.A. Ухтомский. Л., 1952. — 335 с.
73. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: пер. с англ. / Дж. Уэст. М.: Мир, 1988.-200 с.
74. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия: пер. с англ. под ред. И.С. Осипова / К. Франтзайдес. СПб.-М.: «Невский диалект» -«Издательство БИНОМ», 2000. - 320 с.
75. Фролов Б.А. Физиология и патология кислотно-основного состояния / Б.А. Фролов. -М.: Медицина, 1998. 260 с.
76. Фрейлих В.М. Влияние фторотана на функции сердечно-сосудистой системы / В.М. Фрейлих, И.М. Неймарк // Анестезиология и реаниматология. — 1981. — № 6. — С. 17-20.
77. Хапий Х.Х. Регионарная анестезия и аналгезия / Х.Х. Хапий. М.: Медицина, 1987. - 500 с.
78. Харкевич Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. М.: Медицина, 1987. - 600 с.
79. Хирургический стресс и гомеостаз 7 В.Ю. Островский и др. // Медицинский реферативный журнал. 1978. - №i 11. — С. 1-10.
80. Хирургия / под ред. B.C. Савельева.и Ю.М. Лопухина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 1000 с.
81. Холодов Л.Е. Клиническая фармакокинетика: руководство / Л.Е. Холодов, В.П.Яковлев. -М.: Медицина, 1980. -515 с.
82. Шанин С.С. Длительная эпидуральная анестезия в лечении острого панкреатита / Ю.Н. Шанин // Вестник хирургии. 1983. - № 6. - С. 47-50.
83. Шелкунов B.C. Перидуральная анестезия / B.C. Шелкунов. Л.: Медицина, 1986. -450 с.
84. Эндоскопическая хирургия / под ред. Академика РАМН т РАН B.C. Савельева. -М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 576,с.
85. Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии / С.С. Юдин // Избранные произведения. М.1, 1960. - С. 356-359.*
86. Bennet D.R. (editor-in-chief). АМА Drug evaluation / D.R. Bennet. -American medical association, 1994. 478 p.
87. Benumof J.L. (eds). Clinical procedures in anesthesia and'intensive care / J.L. Benumof. Lippincott, 1992. - 600 p.
88. Bevan D.R. Muscle relaxants in clinical anesthesia / D.R. Bevan, J.C. Bevan. Mosby Year-Book, 1998.-345 p.
89. Bevan D.R. Reversal of neuromuscular blockade / D.R. Bevan, F. Donati, A.F. Kofman // Anesthesiology. 1998'. - P. 38-45.
90. Blackburn J.P. Explosions / J.P. Blackburn, Scurr C., Feldman S. (ed.) //xL
91. Scientific foundations of anaesthesia. 1990. - 4 ed. - Heimann. - P. 208-213.
92. Blitt C.D. Monitoring in anesthesia and critical care medicine, 3rd ed. / C.D. Blitt, R.L. Hines (eds). Churchill Livingstone, 1995. -360 p.
93. Bonica J.J. The management of pain / J J. Bonica. Lea & Febiger, 1990. -570 p.tV»
94. Braunwald E. Heart disease, 4 ed. / E. Braunwald. Saunders, 1992. -340 p.
95. Brown D.L. Risk and outcome in anesthesia*/ D.L. Brown. — Lippincott, 1992.-590 p.
96. Bruner J.M.R. Electricity, safety and the patient / J.M.R. Bruner, P.F. Leonard. Mosby Year Book, 1989. - 240 p.
97. Butterworth J.F. Atlas of procedures in anesthesia and critical care / J.F. Butterworth. Saunders, 1992. - 700 p.
98. Cardiac pharmacology / D.A. Schwinn et al.. J.B. Lippincott, 1994. -547 p.
99. Cheng E.Y. Manual'of anesthesia and the medically compromised patient / E.Y. Cheng, J. Kay (eds). Lippincott, 1990. - 667 p.
100. Chernov B. Critical care pharmacology / B. Chernov. Williams & Wilkins, 1995.-578 p.
101. Cogan M.G. Fluid and electrolytes: physiology and patology / M.G. Cogan. Appleton & Lange, 1991.-250 p.
102. Cousins M.J. Neuroblockade in clinical anesthesia and management of pain / M.J. Cousins, P.O. Bridenbaugh. Lippincott, 1992. - 770 p.
103. Covino B.G. Effects of anesthesia / B.G. Covino et al. // American physiological society. — 1985. — P. 545-554.
104. Crosby D.L. The ageing surgical patient: anaesthetic, operative and medical management / D.L. Crosby, G.A.D. Rees, D.G.Seymour. John Wiley & Sons, 1992.-567 p.
105. Dorsch J.A. Understanding anesthesia equipment 3rd ed. / J.A. Dorsch, S.E. Dorsch. Williams & Wilkins, 1993. - 576 p.
106. Echrenwerth J. Anesthesia equipment: principles and applications / J. Echrenwerth, J.B. Echrenwerth (eds). Mosby year book, 1993. - 208 p.
107. Feldman S.A. Mechanisms of drag in anaesthesia, 2nd ed. / S.A. Feldman, W: Paton, C. Scurr (eds.). Hodder & Stoughton, 1993. - 345 p.
108. Fragen R.J. (ed.) Drug infusion in anesthesiology / RJ. Fragen. Raven Press, 1991:-455 p.
109. Frantzides C. Laparoscopic and thoracoscopic surgery / C. Frantzides. -Saint-Louis, 2000. 320 p.
110. Frost A.M. Preanesthetic assessment / A.M. Frost // Anesthesiol. Clin; North Am. 1990. - №4. - P. 31-35.
111. Ganong W.F. Review of medical physiology, 16th ed. / W.F. Ganong. -Appleton and Lange, 1993. 219 p.
112. Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgery: an update / L. Goldman // Anesth. Anaig., 1985. № 80. - p. 810.
113. Greene N.M. Physiology of spinal anesthesia / N.M. Greene. Williams & Wilkins. 1993;-800 p. ,
114. Guyton A.C. Textbook of medical physiology, 8th ed. / A.C. Guyton. -. Saunders, 1991. 760 p. '
115. Heavner J.E. Technical manual: of anaesthesiology: an introduction / J.B. I-leavner et al.. Raven press, 1989. - 587 p.
116. Henslev F.A. A practical approach to cardiac anesthesia, 2nd ed. / F.A. Hensley, D.E. Martin.-Little, Brown, 1995.
117. Mull C.J. Pharmacokinetics for anesthesia / C.J. Hull. Butterworth-I-Teinemann, 1991.-349 p.
118. Kaplan J.A. Cardiac anesthesia, 3rd ed. / J.A. Kaplan. Saunders, 1992.,-215 p.
119. Katz J. Atlas of Regional anesthesia/ J; Katz. Appleton & Lange, 1994. -770 p.
120. Katz J. Anesthesia and uncommon diseases, 3rd ed. / J. Katz, J. Benumof, L.B. Kadis. Saunders, 1990: - 346 p.124'.Katz R.L. (ed). Muscle relaxants: basic and clinical aspects / R.L. Katz. -Grune & Stratton, 1985. 400 p.
121. Krescliel S.W. (editor). Anesthesia and the geriatric patient / S.W. Kreschel. Grunne & Stratton, 1984. - 698,p.
122. Lake C.L. (ed) Clinical monitoring for anesthesia and critical'care, 2nd ed. /
123. G.L. Lake. Saunders, 19941 - 456 p.
124. Lisbon A. Anesthetic considerations in setting up a-new medical facility. International anesthesiology clinics / A. Lisbon. 1981'. - 567 p.
125. Little D.M. Classical anesthesia files / D.M. Little. Wood'Library -Museum of anesthesiology, 1985. - 126 p.
126. Lowe H.J. The quantitative practice of anesthesia: use of the closed circuit /
127. H.J. Lowe, E.A. Ernst. William & Wilkins,, 1981.-565 p.
128. Lynch C. Clinical cardiac electrophysiology / C. Lynch. Lippincott, 1994: - 747 p.
129. Lyons A.S. Medicine: an.illustrated history / A.S. Lyons, R.G. Petrucelli. -Abrams, 1978.-198 p.
130. Mangano D.T. Preoperative cardiac assessment1 / D.T. Mangano. -Lippincott, 1990.-231 p.
131. Marino P.L. The ICU Book / P:L. Marino. William & Wilkins, 1998. -639 p.
132. May W.S. Capnography in the operating room / W.S. May et al. Raven Press, 1985.-100 p.
133. Muravchick S. The anesthetic plan: from physiologic principles-to clinical strategies / S. Muravchick. Mosby year book, 1991. - 206 p. " ,
134. Moore D.C. Regional block: a handbook for use in the clinical practice of medicine and surgery / D.C. Moore. Thomas, 1978. - 500 p.
135. Morgan G.E. Clinical anesthesiology, second edition / G.E. Morgan, M.S. Mikhail. Prentice-Hall International Inc., 2005. - 1064 p.
136. Narins R.G. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach / R.G. Narins, M. Emmet. Medicine, 1998. - 214 p.
137. Nunn J.F. Applied respiratory physiology, 4 ed. / J.F. Nunn. -Butterworths, 1993. 339 p.
138. Parbrook G.D. Basic physics and measurement in anesthesia, 3rd ed. / G.D. Parbrook, P.D. Davis, E.O. Parbrook. Appleton & Lange, 1991. - 456 p.
139. Parikh S.S. Postoperative delirium in the elderly / S.S. Parikh, F. Chung // Anesth. Analg., 1995. P. 56-67.
140. Petty C. The anesthesia machine / C. Petty. Churchill livingstone, 1987. -- « 387 p.
141. Prithvi R. Illustrated manual of regional anesthesia / Pritvi R., H. Nalte, M. Stanton-Hicks. Springer-Verlag, 1988. - 382 p.144iRaj P.R. Practical management of pain / P.R. Raj. Mosby year book,1992.-255 p.
142. Rose B.D. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 4th ed. / B.D. Rose. McGraw-Hill, 1994. - 500 p.
143. Royston D. Monitoring in anesthesiology: current standarts and never techniques / D. Royston, T.W. Feely (eds). // Int. Anesthesiol. Clin.1993.- №3.-P. 43-55.
144. ScuiT C. Scientific foundations of anesthesia, 4th ed. / C. Scurr, S. Feldman.- Heinemann, 1990. 537 p.
145. Shapiro B.A. Clinical application of blood gases, 5th ed. / B.A. Shapiro, R. Kozlowsky-Templin, W.T. Peruzzi. Mosby Year Book, 1993. - 670 p.
146. Smith N.T. Drug interaction in anesthesia / N.T. Smith, A.N. Corbascio. -Lea & Febriger, 1986. 677 p.
147. Smith W.D.A. Under the influence: a history of nitrous oxide and oxygen anesthesia / W.D.A. Smith. Macmillan WLM, 1982. - 396 p.
148. Stansky D.R. Drug disposition in anesthesia / D.R. Stansky, W.D. Watkins.- Grunne & Stratton, 1985.-587 p.
149. Stepheh C.R. Geriatric anesthesia: principles and practice / C.R. Stepheh, R.A.E. Assaf (editors). Butterworths, 1986. - 400 p.
150. Stoelting R.C. Pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. / R.C. Stoelting. Lippinscott, 1991. - 233 p.
151. Sykes W.S. Essays on the first hundred years of anesthesia, 3 vols. / W.S. Sykes, R.H. Ellis. Churchill Livingstone, 1982. -390 p.
152. Symposium on complications and medico-legal aspects of anaesthesia / Br.J. Anaest., 1987.-813 p.
153. Tremper K.K. Pulse oxymetry / K.K. Tremper, SJ. Barker // Anesthesiology. 1989. - P. 70-98.
154. Wall P. Textbook of pain, 3rd ed. / P. Wall., Melzack R. (eds). Churchill Livingstone, 1993.-298 p.
155. Ward C.S. Anaesthetic equipment: physical principles and maintenance, 2nd ed. /C.S. Ward. Bailliere Tindall, 1985. - 700 p.
156. Warfield C.A. Principles and practice of pain management / C.A. Warfield. McGraw-Hill, 1983. - 340 p.
157. West J.B. Respiratory physiology, 4th ed. / J.B. West. William & Wilkins, 1990.-537 p.
158. Winnie A.P. Plexus anesthesia. Perivascular techniques of brachial plexus block, vol. 1 / A.P. Winnie. Saunders, 1983. - 600 p.
159. Wood M. Drugs and anesthesia: pharmacology for the anesthesiologist, 2nd ed. / M. Wood, A.J.J. Wood. William & Wilkins, 1990. - 732 p.