Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние адъювантных препаратов анестезиологического пособия на частоту послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии

На правах рукописи

Баскаков Данил Сергеевич

ВЛИЯНИЕ АДЪЮВАНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ НА ЧАСТОТУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

14.01.20-анестезиология и реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ь АПР 2М

Москва - 2014

005546945

005546945

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Хороненко Виктория Эдуардовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Мизиков Виктор Михайлович

ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского» РАМН, руководитель отделения общей анестезиологии и реанимации.

доктор медицинских наук,

профессор Тимербаев Владимир Хамидович

ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», заведующий научным отделением анестезиологии.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «У*3 » 2014 года в _часов

на заседании диссертационного совета Д001.051.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, г.Москва, улЛетровка, д.25, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИОР» РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул.Петровка, д.25, стр.2 ъч сил?

М*-. а /- гг.

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Решетняк В.И.

Общая характеристика работы Актуальность темы.

Современный этап развития анестезиологии-реаниматологии характеризуется активным внедрением новых лекарственных средств и постоянным совершенствованием методических подходов к анестезиологическому обеспечению оперативных вмешательств [Мороз В.В. и соавт., 2010, 2012, 2013; Лихванцев В.В. и соавт., 2010, 2012, 2013; Горобец Е.С. и соавт., 2009; Yu С.Н. et al., 2006]. Тем не менее, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) остается нередким осложнением раннего послеоперационного периода [Марченков Ю.В. и соавт., 2011; Маркин С.М. и соавт., 2003; Салтанов А.И. и соавт., 2004; Мизиков В.М., 1999; Никифоров Ю.В., 1999; Gan T.G. et al., 2003; Apfel CC et al., 2002]. ПОТР имеет ряд неблагоприятных субъективных и объективных последствий, формирует у больного негативное отношение к проводимому лечению, качеству анестезиологического пособия, отрицательно сказываются на престиже врача, медицинского персонала и лечебного учреждения в целом [Заболотских И.Б., 2009]. ПОТР может стать причиной аспирации у больных с постмедикацией и не полностью восстановившимся кашлевым рефлексом, нарушений дыхания и гемодинамики, расхождения швов операционной раны, кровотечения, а в тяжелых случаях - дегидратации и нарушения электролитного баланса. [Scuderi Р.Е., Conlay L.A., 2003] В онкогинекологической хирургии частота ПОТР составляет 27-70% [Fleming N.D. et al., 2011; Huh B.K. et al., 2010].

В последние годы изучают эффективность двух основных направлений профилактики и снижения частоты развития ПОТР: исключение из практики анестетиков и анальгетиков, обладающих эметогешшм эффектом, и использование в рамках анестезиологического пособия различных антиэметиков.

Препаратом выбора в профилактике ПОТР долгое время был дроперидол, [Корниенко А.Н. и соавт., 2008; Hesketh P.J., 1992]. Существенным недостатком дроперидола, ограничивающим его широкое использование как антиэметика, является способность замедлять посленаркозное пробуждение и вызывать экстрапирамидные нарушения [Morin A.M. et al., 1999]. С появлением новых ингаляционных и неингаляционных анестетиков [Мороз В.В. и др., 2010] , а также ряда новых препаратов из группы антагонистов серотониновых 5-ШУ рецепторов [Козлов И.А. и соавт., 2003], антагонистов рецепторов нейрокинина-1 (NK-1), частота развития ПОТР несколько снизилась, однако нежелательные симптомы могут присутствовать в 10-50% случаев [Корниенко А.Н. и соавт., 2008; Лихванцев В.В. и соавт., 2007; Салтанов А.И. и соавт., 2004; Singla Н.К. et al., 2010; Ekinci О. et al., 2011]. Следовательно, проблема профилактики ПОТР еще далека от полного разрешения.

Относительно невысокая эффективность антиэметиков в монопрофилактике привела к попыткам решения проблемы путём комбинирования разных групп препаратов [Салтанов А.И. и соавт., 2004; Habib A.S. et al., 2011]. Результаты ряда исследований показали высокую эффективность комбинаций антагониста 5-ШУрецепторов с дексаметазоном и

дроперидолом [Habib A.S. et al., 2004; Sanchez-Ledesma MJ. et al., 2002]. В настоящее время представляет интерес исследование возможности применения препаратов традиционно не относящихся к противорвотным средствам, но обладающих антиэметогенными свойствами (клонидин, эсмолол) [Zhao H. et al., 2005; Collard V. et al., 2007; Lee S.J. et al., 2010].

Учитывая вышеизложенное, поиск оптимальных комбинаций препаратов с антиэметогенным эффектом и разработка патогенетически обоснованных схем профилактики ПОТР, позволяющих обеспечить безопасность и комфортность хирургического лечения онкогинекологических больных, предотвратить развитие у них послеоперационных осложнений, связанных с ПОТР, является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования

Улучшение комфортности и безопасности течения раннего послеоперационного периода онкогинекологических больных путём выбора оптимальных способов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

Задачи исследования

1. Определить частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты у онкогинекологических больных при использовании стандартной схемы профилактики — антагонисты 5-НТ3-рецепторов, дексаметазон.

2. Оценить эффективность и безопасность применения в рамках анестезиологического пособия адъювантных препаратов - клонидина, эсмолола и дроперидола для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

3. Оценить влияние эпидуральной анестезии и послеоперационной аналгезии на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты при онкогинекологических вмешательствах.

4. Разработать оптимальные схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии.

Научная новизна исследования

Проанализированы эффективность и безопасность различных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Определена прогностическая ценность факторов риска и проведено сравнение эффективности схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в зависимости от конкретного фактора риска. Изучено влияние адъювантных компонентов анестезии на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты. Разработан научно обоснованный алгоритм выбора оптимального способа профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокого риска.

Практическая значимость работы

На основании теоретического обоснования и клинического анализа влияния основных и адъювантных компонентов анестезиологического пособия

и их комбинаций со стандартными антиэметиками на частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты у онкогинекологических больных разработаны новые улучшенные, эффективные и безопасные схемы профилактики. Обосновано применение конкретных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при наличии тех или иных факторов риска. Внедрение разработанных схем профилактики послеоперационной тошноты и рвоты позволяет повысить комфортность послеоперационного периода, снизить риск развития связанных с послеоперационной тошнотой и рвотой осложнений, уменьшить нагрузку на медперсонал и время пребывания пациенток в стационаре, что в целом улучшает качество хирургического лечения и снижает затраты на него.

Положения, представляемые на защиту

1. Стандартная схема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ондансетрон, дексаметазон) является неэффективной у 34,9% больных онкогинекологического профиля, что является настоятельным показанием к включению в схему анестезиологического пособия адъювантных препаратов, направленных на профилактику послеоперационной тошноты и рвоты.

2. Использование в качестве адъювантного компонента анестезии дроперидола в дозе 0,035±0,025 мг/кг позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты почти в 3,5 раза (до 9,4%), а клонидина в 2,7 раз (до 14,6%), что в условиях отсутствия достоверности отличий свидетельствует о сопоставимой антиэметогенной активности препаратов.

3. Применение в схеме анестезии эсмолола не влияет на частоту послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии. У больных, не имеющих указаний на наличие «морской болезни», эффективность адъювантного применения эсмолола возрастает в 2 раза, снижая частоту послеоперационной тошноты и рвоты до 11%.

4. Эпидуральная анестезия и послеоперационная аналгезия способствует снижению интенсивности послеоперационной тошноты и рвоты, однако частота развития данного осложнения остается высокой (25%). Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты у больных с анамнезом мигрени на фоне эпидуральной симпатической блокады существенно выше (41,2%), чем в остальной популяции (9,5%), что говорит о высокой прогностической значимости этого фактора риска.

5. В зависимости от наличия того или иного из достоверных факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты можно подобрать оптимальную схему анестезии, включающую адъюванты, позволяющие существенно улучшить результаты профилактики.

Внедрение результатов исследования

Разработанный в результате проведенного исследования алгоритм выбора схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты с использованием адъювантов анестезиологического пособия успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им. П.А.Герцена и Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ у пациентов высокого риска послеоперационной тошноты и рвоты в течение последних 3 лет. Ведение больных согласно предложенному алгоритму позволило снизить число периоперационных осложнений в 3 раза.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научных конференциях и конгрессах: XI Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» Москва, 2011; VII региональная конференция молодых учёных-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» Томск, 2012; XIII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2012; Euroanaesthesia Congress, Barcelona, Spain, 2013; VIII Всероссийский съезд онкологов «Онкология XXI века - от научных исследований в клиническую практику» Санкт-Петербург, 2013; 15-ая Всероссийская конференция с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» Москва, 2013.

Публикации результатов исследования

Теоретические положения и практические разработки по профилактике послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии отражены в 9 печатных работах, в том числе 3 научные работы опубликованы в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и 4 глав, включающих обзор литературы, главу с характеристикой собственного клинического материала, методов исследования и лечения, 2 главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 180 страницах машинописного текста, имеет классическую структуру изложения материала, иллюстрирована 28 таблицами, 3 диаграммами и 2 рисунками. Список литературы включает 249 источников, из них 47 отечественных и 202 зарубежных.

Работа выполнена в МНИОИ им. П.А.Герцена (директор - член-корреспондент РАМН, профессор А.Д. Каприн).

Содержание работы Материал и методы исследования

Исследовано 208 пациенток в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 46,7±12,3 года), которым в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2011

по 2013 гг. выполнялись обширные онкологические оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы. По категориям физического статуса АБА большинство больных относились к 1-2 классам. Распределение пациентов по характеру основного заболевания и виду оперативного вмешательства представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям онкологического процесса и характеру _ оперативного вмешательства, N=208__

Локализация опухоли Стадия онкологического процесса Характер операции Кол-во наблюд.

I II III IV

Рак яичников 11 7 27 5 Экстирпация матки с придатками, в том числе с резекцией большого сальника и подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией 37

Удаление рецидивных новообразований, в том числе с резекцией большого сальника, подвздошно-обтураторной и парааортальной лимфаденэектомией, резекцией прилежащих органов 13

Пограничные опухоли яичников 4 4 Удаление (резекция) одного или люоих придатков, резекция большого сальника 8

Рак шейки матки 51 44 10 Расширенная экстирпация матки с придатками, в том чисел экстирпация кпьти шейки матки и влагалища с парааортальной лимфаденэктомией и транспозицией яичников 92

Радикальная абдоминальная трахелэктомия 10

Удаление рецидивной опухоли малого таза, парааортальная лимфаденэкгомия 3

Рак эндометрия 16 10 7 Экстирпация матки, в том числе с придатками, резекцией большого сальника, подвздошно-обтураторной и парааортальной лимфаденэктомией 33

Рак маточных труб 1 1 Удаление маточных труб в том числе с экстирпация матки с придатками,резекцией большого сальника и подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией 2

Саркома и рак тела матки 3 Экстирпация матки с придатками в том числе расширенная с парааортальной лимфаденэктомией 3

ВСЕГО 86 65 45 5 201

Миома матки 7 Экстирпация матки, в том числе с придатками 7

Длительность оперативных вмешательств составила в среднем 3,2±1,0 ч (максимально 8 ч 40 мин), кровопотеря - 13,2±12,6 мл/кг (максимально 6000 мл).

Риск развития ПОТР обусловливался следующими достоверными факторами риска ПОТР [ЛрГе1 С.С., Ьаага Е., КоК'игаШа М., й а1. 1999]: женский пол, послеоперационное обезболивание опиоидными анальгетиками, 159 - имели некурящий статус, 58 - в анамнезе страдали «морской болезнью». Также в предоперационном периоде выполнялось обязательное выявление и регистрация возможных факторов риска ПОТР, для последующей оценки их значимости и сравнения значимости с общепринятыми факторами риска (табл. 2).

Таблица 2

Распределение достоверных и вероятных факторов риска по группам

Фактор риска Число пациентов в исследуемых группах

С (п=43) Э (п=40) Д (п=44) К (п=41) СА (п=40) всего

некурящий статус 31 30 32 34 32 159

симпатикотония 16 29 20 14 22 101

парасимпатотония 27 11 22 25 17 102

анамнез ПОТР 5 5 8 2 5 25

токсикоз в анамнезе 20 18 18 18 18 92

мигрень 18 19 19 8 19 83

«морская болезнь» 9 13 12 12 12 58

эмоциональная лабильность 11 3 9 7 9 39

постменопауза 10 19 19 25 20 93

резекция большого сальника 12 14 13 8 6 53

предоперационная химиотерапия 9 5 7 2 9 32

химиотерапия в анамнезе 3 4 3 5 5 20

Примечание: С - группа сравнения; Э - группа адьювакгного применения эсмолола; Д -группа адъювантного применения дроперидола; К - группа адъювантного применения клонидина; СА - группа сочетанной анестезии.

Характеристика компонентов и методов анестезии и профилактики ПОТР. Исследуемые были рандомизированы на 5 групп: группа С (п=43) -группа сравнения, в которой ограничивались только стандартной

профилактикой ПОТР (ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг) на этапе индукции; пациентки группы Э (п=40), дополнительно получали эсмолол (бревиблок) в виде непрерывной инфузии; пациенткам группы Д (п=44) на травматичном этапе операции внутривенно болюсно вводили дроперидол; в группе К (п=41), на травматичном этапе вмешательства внутривенно болюсно вводили клонидин, в группе СА (п=40) пациенткам проводилась сочетанная мультимодальная общая анестезия с эпидуральным компонентом аналгезии (ропивакаин).

Накануне операции в 22:00 пациентки получали стандартную премедикацию: диазепам 0,15±0,03 мг/кг внутримышечно. В день операции: диазепам 0,15±0,03 мг/кг и клемастин 0,03±0,05 мг/кг внутримышечно за 2 ч до операции, диазепам 0,15±0,03 мг/кг внутримышечно и атропин 0,01 мг/кг подкожно за 40 мин до операции.

Вводная анестезия в 4-х группах была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике (табл. 3). В группе Э, помимо вышеназванных препаратов, в индукцию назначался эсмолол 0,96±0,13 мг/кг, болюсно под контролем АД и ЧСС, с целью насыщения препаратом.

Таблица 3

Средние дозы препаратов для вводной анестезии _в исследуемых группах, N=208 (М±8Р)_

Препарат Средняя доза (мг/кг)

Мидазолам 0,09±0,03

Пропофол 0,56*0,31

Фентанил 0,002±0,0003

Рокурония бромид 0,68±0,14

Во всех группах в качестве основного гипнотического компонента анестезии использовали комбинацию препаратов бензодиазепинового ряда (мидазолам) и пропофола, т.к. они наряду с гипнотическими обладают также антиэметогенными свойствами и способствуют достоверному снижению частоты ПОТР [Салтанов А.И. и соавт., 2004; БЫпп Н.К. й а1., 2011; Ри]п У. й а1., 2008]. Мидазолам назначали болюсно, при необходимости, на фоне инфузии пропофола. Во всех группах пациенткам перед выходом из анестезии вводили трамадол 100 мг внутривенно и парацетамол 500 мг внутривенно капельно.

В группе С (п=43) поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг с интервалом 15-20 мин и ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства (табл. 4).

У пациенток группы Э (п=40), также как и в группе С, поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг с интервалом 15-20 мин и ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 с момента интубации трахеи до окончания оперативного

вмешательства. Кроме того, после введения насыщающей дозы эсмолола (0,96±0,13 мг/кг) на этапе индукции продолжали его введение инфузионно (табл. 4).

Пациентки группы Д (п=44), в отличии группы С, на травматичном этапе вмешательства получали дроперидол по 1,25-2,5 мг. В дальнейшем дозы других препаратов для анестезии корректировали в зависимости от степени реализации эффектов дроперидола.

Аналогично поступали и в группе К (п=41), где на травматичном этапе вмешательства пациентки получали клонидин до 0,1 мг. Коррекция доз анестетиков осуществлялась в зависимости от выраженности эффектов клонидина.

Таблица 4

Средние общие дозы препаратов анестезии у исследованных групп

больных (М±8Р)

Препараты Средние общие дозы препаратов в группах (мг/кг/ч)

С (п=43) Э (11=40) Д (п=44) К (п=41) СА (п=40)

Мидазолам 0,04±0,015 0,031±0,015* 0,032±0,012* 0,025±0,008*1А 0,03±0,013*

Пропофол 1,85±0,72 1,54±0,57* 1,33±0,58** 1,42±0,47* 1,35±0,61*

Фснтанил 0,035 ±0,0009 0,0032 ±0,0008 0,0033 ±0,00083 0,003 ±0,0007*А 0,0022 ±0,0006*'А*

Эсмолол 0,92±0,29

Дроперидол 0,0093±0,0090

Клониднц 0,00038±0,00013

Ропивакаип 0,23±0,06

Рокуроний 0,5±0,13 0,49±0,12 0,48±0,16 0,5±0,13 0,44±0,16

Примечание: С - группа сравнения; Э - группа адьювантного примеиения эсмолола; Д - групп; адьювшггного применения дроперидола; К - группа адьювантного применения клонидина; СА -группа сочетанной анестезии; * - р<0,05 по сравнению с группой С; 1 - р<0,05 по сравнению < группой Э;А - р<0,05 по сравнению с группой Д;р<0,05 по сравнению с группой К.

Пациенткам группы СА (п=40) проводили сочетанную внутривенную общую и эпидуральную анестезию. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли на уровне ТЬд-ТЬц, катетер проводили краниально на 3-4 см. Раствор ропивакаина гидрохлорида (наропин) 0,75% разводили официнальным изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 0,375%. Поддержание анестезии в группе СА осуществляли сочетанным введением ропивакаина эпидурально (вводили 15 мг после интубации трахеи, следующий болюс 15 мг через 40 минут, далее по 15 мг каждый час) и фентанила внутривенно болюсно при необходимости, перед травматичными этапами вмешательства.

В группах: С, Э, Д, К в послеоперационный период обезболивание осуществляли с использованием раствора тримепередина (промедол 2%), который вводили по требованию пациенток под контролем врача. В группе СА пациентки также по требованию получали тримепередин 20 мг, но как дополнительный компонент к эпидуральной аналгезии.

Характеристика методов диагностики и анализа полученных результатов

Предоперационное обследование включало тщательный сбор анамнеза и жалоб. Подробно выяснялся характер и доза постоянно получаемых пациенткой лекарственных средств, её приверженность к терапии, наличие аллергических и побочных реакций. У пациенток скрупулезно выявлялись возможные факторы риска ПОТР. Диагностический комплекс лабораторного и инструментального обследования включал клинический анализ крови, биохимический анализ крови, каогулограмму, общий анализ мочи, поверхностную ЭКГ, при необходимости трансторакальную ЭхоКГ с доплерэхокардиографией, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и ультразвуковое доплерографическое исследование сосудов ■ нижних конечностей. Лабораторное обследование пациенток проводили на всех этапах анестезии и операции. Экспресс-методом оценивали показатели кислотно-основного состояния (КОС), газового состава и электролитов крови (Rapidlab 348, Bayer Health Саге, Германия), Hb и Ht (АВХ Micros 60, АВХ Diagnostics, Франция). Для оценки уровня антистрессовой защиты пациентов и адекватности анестезии помимо изменений показателей КОС (рН, ВЕ), электролитов и параметров кровообращения, проводили анализ динамики уровней глюкозы (ECO Twenty, Саге diagnostica, Германия) и кортизола в сыворотке крови. Концентрацию кортизола определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением стандартного набора «Стероид ИФА-кортизол» (ЗАО «Алкор-Био»). Уровень седации оценивался с использованием методики вызванных акустических потенциалов (Alaris АЕР ТМ Monitor, Alaris Medical System, США). Оценка эффективности схем профилактики ПОТР начиналась с момента экстубации пациенток. В течение первых 24 часов послеоперационного периода выполнялась фиксация инцидентов ПОТР. Единичным инцидентом ПОТР считали развитие у пациентки одного или нескольких из перечисленных состояний: позыв на рвоту, факт рвоты, клинически значимую тошноту, самостоятельное требование лекарства от тошноты. Более 5 из вышеназванных состояний за сутки расценивали как тяжёлый случай ПОТР. Для объективизации клинической значимости тошноты использовалась 100 миллиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Пациенткам предлагалось оценить интенсивность тошноты, выставив специальный бегунок в определенной точке шкалы. Расстоянию в мм от начала шкалы соответствовала интенсивность тошноты в баллах, крайние точки шкалы были определены как «нет тошноты» и «настолько сильно тошнит, насколько это возможно себе представить». Клинически значимой считали тошноту интенсивностью выше среднего, что соответствовало 60 баллам по ВАШ. Интенсивность ПОТР оценивали путём подсчёта вышеназванных эпизодов у пациенток за сутки.

Полученные данные обработаны с помощью пакета компьютерных статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 9.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA)). Анализ данных проводили при использовании следующих непараметрических статистических критериев: для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно, использовали критерий Мана-Уитни. Для проверки нулевой гипотезы, что наблюдаемая случайная величина подчиняется теоретическому закону распределения, использовали критерий х2 (хи-квадрат).

Оценка результатов исследования и их обсуждение

Проведенное исследование позволило выявить преимущества и недостатки разных схем профилактики ПОТР у пациенток высокого риска развития данного осложнения. Сравнительный анализ эффективности схем профилактики показал, что успех профилактической антиэметической терапии непосредственно зависит от наличия тех или иных факторов риска ПОТР.

Пациенткам группы С были успешно выполнены онкогинекологические операции в запланированном объеме. Всем больным этой группы проводили внутривенную общую анестезию (BOA) на основе мидазолама, пропофола, фентанила. На этапе индукции с целью профилактики ПОТР внутривенно вводили ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг. Анализ эффективности стандартной схемы профилактики ПОТР, применённой в группе сравнения, проводили в течение 24 часов после экстубации трахеи. ПОТР развилась у 15 из 43 пациенток (34,9%), т.е. более чем у трети больных. Из них тошнота выше 60 баллов по ВАШ беспокоила 3, нетяжёлые случаи рвоты (или позывы на рвоту) возникли у 10 пациенток (всего 19 эпизодов), тяжёлые случаи ПОТР развились у 2 пациенток (всего 25 эпизодов). Таким образом, в группе сравнения зарегистрировано суммарно 44 эпизода рвоты или позывов на рвоту, т.е. среди пациенток с ПОТР на каждую приходится в среднем 2,93 эпизода. Достоверными факторами риска для данной группы являлись:, анамнестические указания на ПОТР, эмоциональная лабильность. Анамнестические указания на ПОТР имели всего 5 пациенток в группе сравнения и 4 из них столкнулись с ПОТР, что составило 80%. Среди 38 пациенток, не имевших указаний на ПОТР в анамнезе, неприятное осложнение развилось у 11 (29%). Т.о., анамнез ПОТР проявил себя как значимый фактор риска даже на столь малой выборке (р=0,024). Из 11 эмоционально лабильных пациенток ПОТР страдали 7 (63%), в то время как из 32 эмоционально устойчивых осложнение развилось у 8 (25%). Лабильность психики проявила себя как значимый фактор риска ПОТР (р=0,02). Такие факторы как некурящий статус, фертильный возраст, предстоящая резекция большого сальника, химиотерапевтическое лечение перед операцией или в анамнезе, вегетативный статус, мигрень, токсикоз во время беременности, анамнез «морской болезни» в исследуемой группе не имели прогностической значимости отдельно и в сочетании между собой (табл. 5).

Таблица 5

Прогностическая значимость различных комбинаций факторов __риска ПОТР для группы С, N=43_

Комбинации факторов риска ПОТР Пациенты с ПОТР п=15 Пациенты без ПОТР п=28 Достоверность отличий

Количество факторов(0 f/n Количество факторов(0 f/n

Анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность 11 0,73 5 0,18 р=0,0037

Анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника, некурящий статус, «морская болезнь», фертильный возраст 46 3,1 58 2,0 р=0,0033

Анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника, некурящий статус, фертильный возраст 42 2,8 51 1,8 р=0,0025

Анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника, некурящий статус, «морская болезнь» 33 2,2 35 U5 р=0,0047

Анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, некурящий статус, «морская болезнь», фертильный возраст 40 2,7 50 1,8 р=0,0087

Анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника, «морская болезнь», фертильный воздаст 34 2,3 37 1,3 р=0,0041

Резекция большого сальника, некурящий статус, фертильный возраст 31 2,1 46 1,6 р=0,1206

Резекция большого сальника, фертильный возраст 19 1,3 27 1 р=0,1367

Примечание: ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

В группе Э пациенткам проводили BOA на основе мидазолама, пропофола, фентапила. Все пациентки на этапе индукции, как и в группе сравнения, получали стандартную профилактику ПОТР ондансетгроном 8 мг и дексаметазоном 8 мг и дополнительную - эсмололом (бревиблок), который использовали как адъювантный компонент анестезии. Насыщающую дозу эсмолола (0,96±0,13 мг/кг) пациенткам вводили на этапе индукции, затем осуществлялась пролонгированная инфузия препарата в течение всей анестезии и операции (0,59±0,24 мг/кг/ч). Анализ эффективности схемы профилактики группы Э проводили аналогично группе сравнения. ПОТР возникла у 8 из 40 пациенток (20%). Из 8 пациенток, страдавших ПОТР, клинически значимая тошнота выше 60 баллов по ВАШ была у 1 пациентки, нетяжёлые случаи рвоты (позывы на рвоту) имели 6 (10 эпизодов), тяжёлая ПОТР развилась у 1 пациентки (7 эпизодов). Таким образом, в группе Э зарегистрировано суммарно 17 эпизодов рвоты или позывов на рвоту, т.е. среди пациенток с ПОТР на каждую приходится в среднем 2,13 эпизода. Достоверными фактором риска для пациенток данной группы являлся анамнез морской болезни. Пациентки, страдавшие «морской болезнью» столкнулись с ПОТР в 38,5% (5/13) случаев, в то время как пациентки без анамнеза укачивания страдали ПОТР в 11,1% (3/27) случаев (р=0,04). Пациентки, перенесшие резекцию большого сальника,

страдали ПОТР в 35,7% (5/14) случаев. У больных, которые избежали удаления большого сальника, ПОТР имела место в 11,5% (3/26) случаев. Поскольку значимость полученных отличий составила р=0,068, можно говорить о тенденции к влиянию этого фактора риска на частоту развития ПОТР в исследуемой группе. Такие факторы как некурящий статус и симпатикотония не имеют прогностической значимости по отдельности, но в сочетании демонстрируют тенденцию к достоверности, а в сочетании с резекцией большого сальника достоверно повышают риск развития ПОТР и должны учитываться при построении прогноза в данной группе (табл. 6).

Таблица б

Прогностическая значимость различных комбинаций факторов

риска ПОТР для группы Э, N=40

Сочетание факторов риска ПОТР Пациенты с ПОТР п=8 Пациенты без IIOTP п=32 Достоверность отличий

Количество факторов (f) f/n Количество факторов(0 fin

Анамнез «морской болезни», резекция большого сальника 10 1,25 17 0,53 р=0,0123

Анамнез «морской болезни», резекция большого сальника, некурящий статус, симпатикотония 24 3 61 1,9 р=0,0057

Анамнез «морской болезни», резекция большого сальника, некурящий статус 17 2,1 39 U р=0,0086

Анамнез «морской болезни», резекция большого сальника, симпатикотония 17 2,1 39 U р=0,0089

Анамнез «морской болезни», некурящий статус, симпатикотония 19 2,4 53 1,7 р=0,0228

Резекция большого сальника, некурящий статус, симпатикотония 19 2,4 54 1,7 р=0,0234

Некурящий статус, симпатикотония 14 1,75 44 1,4 р-0,0886

Примечание: ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

Пациенткам группы Д проводили BOA по той же методике, что и в группах С и Э (мидазолам, пропофол, фентанил). Профилактику ПОТР осуществляли на этапе индукции: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг и на травматичном этапе операции дроперидол 1,25-2,5 мг (0,030±0,023 мг/кг) внутривенно болюсно. Анализ эффективности схемы проводили также как и в предыдущих группах в течение 24 часов после экстубации трахеи. ПОТР имела место у 8 из 44 пациенток (18,2%). Из 8 пациенток, страдавших ПОТР, случай клинически значимой тошноты был у 1 пациентки, нетяжёлые случаи рвоты (или позывы на рвоту) у 6 пациенток (12 эпизодов), тяжёлый случай ПОТР (7 эпизодов) у 1 пациентки. Таким образом, в группе дроперидола зарегистрировано суммарно 19 эпизодов рвоты или позывов на рвоту, т.е. среди пациенток с ПОТР на каждую приходится в среднем 2,38 эпизода. Ни один из исследованных факторов риска не показал достоверных результатов для группы Д, ни одна из комбинаций факторов риска не являлась прогностически значимой (табл. 7). Однако частота развития ПОТР достоверно зависела от

дозы введенного дроперидола (р=0,04). Так, средние болюсные дозы дроперидола для пациенток страдавших ПОТР составили 0,022±0,006 мг/кг, в то время как для пациенток, не столкнувшихся с ПОТР - 0,032±0,025 мг/кг. Таким образом, при введении дроперидола в дозе меньшей, чем 0,02 мг/кг (0,018±0,001 мг/кг), частота развития ПОТР составила 41,7% (5/12), а повышение дозы дроперидола более 0,02 мг/кг (0,03 5±0,025 мг/кг) снижало (р=0,01) риск развития ПОТР до 9,4% (3/32).

Таблица 7

Прогностическая значимость различных комбинаций факторов

риска ПОТР для группы Д, N=44

Сочетание факторов риска ПОТР Цациенты с НОТР п=8 Пациенты без ПОТР п=36 Достоверность отличий

Количество факторов(0 1/п Количество факторов(0 №1

Некурящий статус, отсутствие мигрени, «морская болезнь», фертильный возраст, резекция большого сальника, отсутствие токсикоза во время беременности 30 3,75 103 2,86 р=0,1282

Некурящий статус, отсутствие мигрени, «морская болезнь», резекция большого сальника, отсутствие токсикоза во время беременности 25 3,13 83 2,31 р=0,0893

Не курящий статус, отсутствие мигрени, фертильиый возраст, резекция большого сальника, отсутствие токсикоза во время беременности 27 3,37 94 2,61 р=0,1143

Некурящий статус, отсутствие мигрени, «морская болезнь», фертильный возраст, отсутствие токсикоза во время беременности 27 3,37 93 2,58 р=0,1133

Некурящий статус, отсутствие мигрени, «морская болезнь», фертильный возраст, резекция большого сальника 24 3 83 2,3 р=0,1946

Некурящий статус, «морская болезнь», фертильный возраст, резекция большого сальника, отсутствие токсикоза во время беременности 24 3 84 2,3 р=0,2194

Отсутствие мигрени, «морская болезнь», фертильный возраст, резекция большого сальника, отсутствие токсикоза во время беременности 23 2,88 78 2,17 р=0,2031

Некурящий статус, отсутствие мигрени, «морская болезнь», отсутствие токсикоза во время беременности 22 2,75 73 2,03 р=0,0838

Некурящий статус, отсутствие мигрени, отсутствие токсикоза во время беременности 19 2,38 64 2 р=0,0854

Некурящий статус, отсутствие мигрени, отсутствие токсикоза во время беременности, резекция большого сальника 22 2,75 74 2,06 р-0,0769

Примечание: ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

Также как и в описанных выше группах (С, Э, Д), пациенткам группы К проводили BOA на основе мидазолама, пропофола, фентанила. В целях профилактики ПОТР наряду со стандартным использованием на этапе индукции ондансетрона 8 мг и дексаметазона 8 мг, в качестве адъювантного компонента анестезии на травматичном этапе операции всем больным группы К методом титрования внутривенно медленно вводили клонидин 0,05-0,1 мг (0,0013±0,0004 мг/кг). Анализ эффективности схемы проводили аналогично группам С, Э и Д. ПОТР имела место у 6 из 41 пациентки (14,6%). Из них случай клинически значимой тошноты зарегистрирован у 1 пациентки, нетяжёлые случаи рвоты развились у 4 (5 эпизодов), тяжёлый случай ПОТР у 1 (6 эпизодов), что в сумме составило 11 эпизодов в группе. Таким образом, среди пациенток с ПОТР на каждую приходится в среднем 1,83 эпизода, что существенно меньше, чем в группе сравнения и группах Э и Д.

Проведённый анализ факторов риска ПОТР не показат наличия достоверных прогностических критериев ПОТР для данной группы при отдельном анализе каждого фактора. Однако комбинация факторов: некурящий статус, симпатикотония и анамнез токсикоза беременных показала достоверную прогностическую значимость. Показано, что наиболее важными факторами в комбинации являются некурящий статус и симпатикотония. Исключение одного из этих факторов из совокупного анализа способно привести к утрате достоверности результатов (табл.8).

Таблица 8

Прогностическая значимость различных комбинаций факторов

риска ПОТР для группы К, N=41

Сочетание факторов риска ПОТР Пациенты с ПОТР п=6 Пациенты без ПОТР п=35 Достоверность отличий

Количество факторов (f) f/n Количество факторов(П f/ll

Некурящий статус, симпатикотония, токсикоз беременных в анамнезе 14 2,33 52 1,49 р=0,0176

Некурящий статус, симпатикотония 10 1,67 38 1,09 р=0,0130

Симпатикотония, токсикоз беременных в анамнезе 8 1,33 24 0,69 рЮ,0499

Некурящий статус, токсикоз беременных в анамнезе 10 1,67 42 и р=0,0901

Примечание: ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

В группе СА пациенткам проводили обезболивание с использованием сочетания внутривенной общей анестезии на основе мидазолама, пропофола, фентанила и эпидуральной анестезии раствором 0,375% ропивакаина гидрохлорида (0,23±0,06 мг/кг/ч). В послеоперационный период осуществляли пролонгированную эпидуральную аналгезию (паропин 0,2% в эпидуральный катетер со скоростью 4-6 мл/ч). Все пациентки для профилактики ПОТР на этапе индукции получали: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг. Анализ эффективности данной схемы профилактики ПОТР проводили по прежней методике. ПОТР имела место у 10 из 40 пациенток, т.е. в 25% случаев. При этом ни одна из них не имела тошноты интенсивностью выше 60 баллов. Нетяжёлые случаи рвоты (или позывы на рвоту) были у 9 пациенток (9

эпизодов), тяжелая ПОТР развилась у 1 пациентки (6 эпизодов). Таким образом, в группе СА зарегистрировано суммарно 15 эпизодов рвоты или позывов на рвоту, т.е. среди пациенток с ПОТР на каждую приходится в среднем 1,5 эпизода.

Таблица 9

Прогностическая значимость различных комбинаций факторов риска ПОТР для группы СА, N=40

Сочетание факторов риска ПОТР Пациенты с ПОТР п=10 Пациенты без ПОТР п=30 Достоверность отличий

Количество факторов(0 На Количество факторов(0 Г/п

Некурящий статус, симпатикотония, ПОТР в анамнезе, мигрень, «морская болезнь», предоперационная химиотерапия 35 3,5 65 2,17 р-0,0068

Некурящий статус, симпатикотония, ПОТР в анамнезе, мигрень, предоперационная химиотерапия 30 3 58 1,93 р=0,0157

Некурящий статус, симпатикотония, мигрень, «морская болезнь», предоперационная химиотерапия 32 3,2 63 2,1 р-0,0078

Симпатикотония, ПОТР в анамнезе, мигреиь, «морская болезнь», предоперационная химиотерапия 26 2,6 42 1.4 р=0,0109

Некурящий статус, симпатикотония, ПОТР в анамнезе, мигрень, «морская болезнь» 32 3,2 59 1,97 р=0,0065

Некурящий статус, ПОТР в анамнезе, мигрень, «морская болезнь», предоперационная химиотерапия 28 2,8 50 1,67 р=0,0057

Некурящий статус, ПО ГР в анамнезе, мигрень, «морская болезнь» 25 2,5 44 1,5 р=0,0069

Некурящий статус, симпатикотония, ПОТР в анамнезе, «морская болезнь», предоперационная химиотерапия 27 2,7 53 1,8 р=0,0181

Некурящий статус, симпатикотония, ПОТР в анамнезе, «морская болезнь» 17 1,7 32 1,1 р-0,0208

ПОТР в анамнезе, «морская болезнь» 17 1,7 31 1,03 р=0,0185

Некурящий статус, ПОТР в анамнезе 12 1,2 25 0,83 р=0,0855

Иауряший статус, «морская болезнь» 14 1,4 30 1 р=0,0866

Симпатикотония, предоперационная химиотерапия 10 1 21 0,7 р=0,2823

Примечание: ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

Проведённый пофакторный анализ показал, что для данной группы можно выделить объективный высокопрогностичный фактор риска ПОТР -анамнез мигрени. При анализе частоты ПОТР среди пациенток с анамнезом мигрени выявлено, что из 19 больных осложнение имело место у 8 (42,1%). Из 21 пациентки, которые не имели указаний на мигрень, ПОТР страдали только 2

(9,5%). Анамнез мигрени оказался настолько сильным прогностическим признаком ПОТР для пациенток анализируемой группы, что проявил достоверность с р=0,018 даже на столь малой выборке больных. Анамнез ПОТР в группе СА имели 5 пациенток и 3 из них столкнулись с этим неприятным осложнением повторно, что составило 60%. Из 35 пациенток не имевших анамнеза ПОТР, осложнением страдали 7 - 20%. Отличия нельзя считать достоверными, однако, была обнаружена тенденция к значимости (р=0,05). Остальные предполагаемые факторы риска не проявили прогностическую значимость при одиночном статистическом анализе. Однако комбинация таких факторов, как некурящий статус, симпатикотония, анамнез ПОТР, морская болезнь, предоперационная химиотерапия, не показавших достоверность индивидуально, продемонстрировала высокую прогностическую значимость. Значимыми оказались также сочетания 3 факторов: некурящий статус, морская болезнь, анамнез ПОТР и 2 факторов: анамнез ПОТР, «морская болезнь» (табл. 9).

Для оценки эффективности был проведён сравнительный анализ схем профилактики ПОТР. Критериями оценки эффективности служили: количество пациенток столкнувшихся с ПОТР и средняя интенсивность ПОТР в группах.

Исходя из названных критериев, наиболее эффективной схемой профилактики являлась комбинация ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, клонидин 0,0013±0,0004 мг/кг. На фоне данной схемы профилактики ПОТР имела место у 6 из 41 пациентки (14,6%), что достоверно отличалось от схемы сравнения (ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг; р=0,03). Среди пациенток с ПОТР на каждую приходилось в среднем 1,83 эпизода клинически значимой тошноты, рвоты, позыва на рвоту (р<0,05), что было существенно меньше, чем среди пациенток получавших схему сравнения. Ни один из исследуемых факторов риска при пофакторном анализе не проявил достоверной значимости. Схема профилактики ПОТР, основанная на сочетании ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, дроперидол 0,030±0,023 мг/кг проявила сопоставимую со схемой клонидина эффективность. ПОТР имела место у 8 из 44 пациенток (18,2%), что проявило тенденцию по отношению к схеме сравнения (р=0,08) и не отличалось достоверно от схемы с включением клонидина (р=0,66). Среди пациенток с ПОТР на каждую приходилось в среднем 2,38 эпизода клинически значимой тошноты, рвоты, позыва на рвоту, что было достоверно ниже, чем на фоне использования схемы сравнения (р<0,05) и несколько выше, чем на фоне применения схемы профилактики с включением клонидина (р<0,05). Необходимо отметить, что при введении дроперидола в дозе меньшей, чем 0,02 мг/кг (0,018±0,001 мг/кг), частота развития ПОТР составила 41,7% (5/12), а повышение дозы дроперидола более 0,02 мг/кг (0,035±0,025 мг/кг) снижало риск развития ПОТР до 9,4% (3/32), что достоверно отличалось от схемы сравнения (р=0,01) и не отличалось от схемы с включением клонидина (р=0,5). Среди пациенток получавших данную схему профилактики, также как и среди пациенток получавших схему с включением клонидина, ни один фактор риска не проявил прогностической значимости. Однако была выявлена высокая эффективность данной схемы среди пациенток с мигренью в анамнезе. Так,

среди пациенток, имеющих анамнез мигрени, ПОТР развилась в 11% (2/19) случаев, что достоверно отличалось от группы CA (42,1% (8/19), р=0,027) и проявило тенденцию к значимости по сравнению с группой С (33% (6/18), р=0,09%). Среди 11 пациенток с анамнезом мигрени, получивших 0,035±0,025 мг/кг дроперидола ни одна не столкнулась с ПОТР, что было достоверно меньше, нежели среди пациенток страдающих мигренью группы С (р=0,03). Из 21 пациентки группы Д, получивших 0,035±0,025 мг/кг дроперидола и не имеющих мигренозного анамнеза, с ПОТР столкнулись 3 (14%) пациентки, что не отличалось достоверно от других групп. Меньшую эффективность проявила схема ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч. Анализ эффективности данной схемы профилактики показал, что у 8 из 40 пациенток группы (20%) развилась IIOTP, что достоверно не отличалось от схем сравнения (р=0,13), клонидина (р=0,5) и дроперидола (р=0,2). Однако интенсивность ПОТР среди пациенток на фоне применения данной схемы была достоверно ниже, чем среди пациенток на фоне схемы сравнения и составила в среднем 2,13 эпизода тошноты, рвоты или позыва на рвоту (р<0,05). Интенсивность ПОТР среди пациенток на фоне данной схемы профилактики была сопоставима с пациентками на фоне схем с включением клонидина (р=0,1) и дроперидола (р=0,4). Для пациенток получавших схему с включением эсмолола основными прогностическими факторами риска ПОТР являлись: «морская болезнь» (р=0,04) и резекция большого сальника (р=0,068). Необходимо отметить, что частота ПОТР в группе Э среди пациенток, не имевших анамнеза «морской болезни», составила 11% (3/27), что достоверно отличалось от пациенток группы сравнения (32% (9/25), р=0,04). Схема с включением сочетанной анестезии также не проявила высокой эффективности в профилактике ПОТР. Осложнение развилось у 10 из 40 пациенток, т.е. в 25% случаев, что не отличалось достоверно от пациенток на фоне стандартной схемы (р=0,3), схемы с включением клонидина (р=0Д), и эсмолола (р=0,6), дроперидола 0,035±0,025 мг/кг (р=0,09) Однако, интенсивность ПОТР в данной группе была наименьшей, среди пациенток с ПОТР на каждую приходилось в среднем 1,5 эпизода тошноты, рвоты, позыва на рвоту, что достоверно отличалось от пациенток, получавших схему сравнения (р<0,05), но не отличалось от пациенток, получавших схемы с включением клонидина (р=0,2), дроперидола (р=0,1), эсмолола (р=Ч),4). Проведённый анализ факторов риска показал, что для данной группы можно выделить объективный высокопрогностичный фактор риска ПОТР - анамнез мигрени (р=0,02). Анамнез ПОТР проявил только тенденцию (р=0,05). Остальные предполагаемые факторы риска не проявили прогностической значимости при статистическом анализе одного фактора.

На основании полученных данных были разработаны подходы к прогнозированию и профилактике ПОТР и создан научно обоснованный, доступный и информативный алгоритм диагностики и тактики периоперационного ведения пациентов с высоким риском ее развития. Алгоритм направлен на определение прогностически значимых факторов риска ПОТР и выбор оптимальной схемы антиэметической профилактики. Схема

профилактики ПОТР ондаисетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч малоэффективна в присутствии таких факторов риска, как анамнез «морской болезни», резекция большого сальника, некурящий статус и симпатикотония. При наличии анамнеза «морской болезни» она совсем не работает. Среди таких пациенток частота ПОТР составила 38,5% и была достоверно выше, чем среди пациенток, не имевших подобного анамнеза. Однако данная схема, по сравнению со стандартной, достоверно снижает частоту ПОТР среди пациенток, не имеющих анамнеза «морской болезни», а также эффективна среди пациенток, имеющих анамнез ПОТР и парасимпатотоников (рис.1). Схема профилактики ПОТР ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, дроперидол 0,030±0,023 мг/кг весьма эффективна для профилактики ПОТР в онкогинекологии. Наибольшую эффективность эта комбинация показала при использовании дроперидола в дозе 0,035±0,025 мг/кг. В этом случае снижение частоты ПОТР было наибольшим относительно группы сравнения. Достоверных факторов риска развития ПОТР для данной группы исследования выявлено не было. Схема показала высокую эффективность в отношении пациенток с анамнезом ПОТР, мигренью, перенесших резекцию большого сальника, эмоционально лабильных больных и может быть условно рекомендована симпатотоникам. В снижении частоты и интенсивности ПОТР схема профилактики ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг, кпонидин 0,0013*0,0004 мг/кг показала самую высокую эффективность. Достоверным фактором риска для группы, где использовалась эта схема, стало сочетание некурящего статуса пациенток и симпатикотонии. При этом проведенный анализ показал, что симпатикотония явилась прогностически значимым фактором риска в группе только за счёт высокой эффективности данной комбинации препаратов в профилактики ПОТР среди парасимпатотоников. Частота ПОТР среди симпатотоников соответствовала таковой в группе сравнения (группа С). Данная схема также эффективно действовала у пациенток с такими факторами риска как анамнез ПОТР, эмоциональная лабильность, резекция большого сальника (рис. 1). Схема профилактики ПОТР ондансетрон 8 мг и дексаметазон 8 мг, на фоне сочетанной анестезии эффективно снижала частоту ПОТР у пациенток, не имеющих анамнеза мигрени, перенесших резекцию большого сальника и парасимпатотоников. Факторами риска ПОТР для группы являлись анамнез мигрени, симпатикотония, анамнез ПОТР (рис.1).

Разработанный алгоритм выбора схемы профилактики ПОТР с использованием адъювантов анестезиологического пособия направлен на снижение риска и улучшение качества хирургического лечения больных онкогинекологического профиля. Данный алгоритм дает возможность оптимизировать комплекс профилактических мероприятий с целью предотвращения ПОТР, позволяет подобрать оптимальный способ анестезиологического пособия и эффективную комбинацию традиционных антиэметиков и адъювантных препаратов анестезиологического пособия.

Предлагаемый атгоритм позволяет повысить безопасность и комфортность раннего послеоперационного периода у пациентов высокого

риска развития ПОТР. У многих пациенток, прооперированных в МНИОИ с использованием разработанного алгоритма, неприятное осложнение не развилось, не смотря на неоднократные случаи ПОТР в анамнезе.

Заключение

Таким образом, рассмотренные в работе методы профилактики ПОТР, обладают различной активностью против факторов риска. Проведенный нами анализ позволил научно обосновать подходы к методам профилактики ПОТР для пациентов с повышенным риском развития этого неприятного осложнения.

Тактика выбора оптимального метода профилактики ПОТР определяется объёмом операции и характером выявленных у пациента на этапе подготовки к операции факторов риска. Пациенткам, подлежащим резекции большого сальника, могут быть показаны три схемы профилактики: стандартная схема (ондансетрон 8 мг; дексаметазон 8мг) на фоне сочетанной анестезии, а также стандартная схема профилактики с добавлением дроперидола или клонидина. Схема с добавлением дроперидола также более всего показана пациенткам, имеющим мигренозный анамнез. Для больных, имеющих анамнез ПОТР, оптимальны схемы с добавлением клонидина, либо дроперидола, либо эсмолола. Эмоциональные пациентки реже страдают ПОТР, если к схеме профилактики добавить препараты с продолжительным антипсихотическим эффектом, такие как клонидин и дроперидол.

Выводы

1. Оценка результатов мониторинга инцидентов послеоперационной тошноты и рвоты у больных онкогинекологического профиля, получавших стандартную профилактику - ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг показала низкую ее эффективность. Послеоперационная тошнота и рвота имела место в 34,9% случаев, т.е. у 1/3 больных, составляя 2,93 эпизода для каждой пациентки.

2. Наиболее эффективными для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у больных онкогинекологического профиля являются схемы, в которых наряду со стандартной профилактикой (ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг), в качестве адъювантов анестезиологического пособия используются клонидин и дроперидол, позволяющие снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты до 14,6% и 18,2% соответственно. Использование схемы с дроперидолом максимально эффективно снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты у больных с анамнезом мигрени до 11%.

3. Сочетание ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг и эсмолол 0,92±0,29 мг/кг/ч не оказывает статистически значимого влияния на частоту послеоперационной тошноты и рвоты, она имеет место в 20% случаев. Использование эсмолола не эффективно при наличии «морской болезни» в анамнезе, частота послеоперационной тошноты и рвоты у таких больных составляет 38,5%. При отсутствии анамнеза «морской болезни», схема с включением эсмолола высокоэффективна и позволяет сократить частоту послеоперационной тошноты и рвоты до 11%.

4. Сочетанная внутривенная общая и эпидуральная анестезия с послеоперационной эпидуральной аналгезией является оптимальной в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты для больных без мигрени в анамнезе и позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты до 9,5%. Данная схема не показана пациенткам с анамнезом мигрени, при наличии которого частота послеоперационной тошноты и рвоты возрастает до 42,1%.

5. На основании полученных данных разработан алгоритм выбора схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в зависимости от наличия конкретных факторов риска. Использование алгоритма позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты в 3 раза, а, следовательно, повысить безопасность и комфортность больных на этапах хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. При опросе и сборе анамнеза у некурящих больных женского пола, которым планируется хирургическое лечение по поводу онкологических заболеваний органов репродуктивной системы, целесообразно активное выявление факторов риска ПОТР, к которым относятся анамнез послеоперационной тошноты и рвоты, мигрени, «морской болезни», эмоциональная лабильность, необходимость резекции большого сальника.

2. При выявлении комбинаций факторов риска послеоперационной тошноты и рвоты помимо стандартной профилактики блокаторами 5-НТз рецепторов и дексаметазоном показано дифференцированное включение в схему анестезии адъювантных препаратов (эсмолол, дроперидол, клонидин) или проведение сочетанной анестезии.

3. Наличие у больных послеоперационной тошноты и рвоты в анамнезе позволяет эффективно использовать схему профилактики с любым из исследованных адъювантов анестезии: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг в сочетании с эсмололом 0,92±0,29 мг/кг/ч (или дронеридолом 0,035±0,025 мг/кг, или клонидином 0,0013±0,0004 мг/кг)

4. Для пациенток с анамнезом мигрени схемой выбора является сочетание ондансетрона 8 мг, дексаметазона 8 мг с дроперидолом 0,035±0,025 мг/кг. Использование эпидурального компонента анестезии и послеоперационной аналгезии не влияет на частоту послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории больных, но высокоэффективно у пациенток без мигренозного анамнеза.

5. Эмоционально лабильным больным показаны схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты на основе дроперидола или клонидина в сочетании с блокаторами 5-НТ3 рецепторов и дексаметазоном.

6. При планируемой резекции большого сальника потенциально эффективными являются следующие схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: ондансетрон 8 мг, дексаметазон 8 мг на фоне сочетанной анестезии, а также с включением в качестве адъюванта клонидина 0,0013±0,0004 мг/кг или дроперидола 0,035±0,025 мг/кг.

7. В случаях, когда по каким-либо причинам сбор анамнеза затруднён, с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты целесообразно использовать комбинации блокаторов 5-НТЗ рецепторов, дексаметазона с дроперидолом или клонидином, ввиду высокой эффективности и универсальности этих схем в отношении разных факторов риска.

Факторы риска, при наличии которых схема не эффективна

Факторы риска, при наличии которых схема эффективна

Морская болезнь

онданселрон 8 мг дексаметазон 8 мг эсмолол 0,92±0.29

Резекция большого сальника

Анамнез ПОТР

Си м пат и ко го и и я

Некуря щи й статус

Мигрень в анамнезе

Резекция большого сальника

Парасимпатикотония

Мигрень в анамнезе

Анамнез ПОТР

Эмоциональная лабильность

Симпатикотония

Рисунок 1. Алгоритм выбора схемы профилактики ПОТР с использованием адъювантов анестезиологического пособия.

Список публикаций по теме диссертации

1. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э. Сравнение эффективности комбинации ондансетрона и дексаметазона в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты при полостных и лапароскопических операциях в онкогинекологии.// Онкохирургия. - 2011. - ТЗ. - №4. - С.12-13.

2. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э. Влияние объёма оперативного вмешательства, предоперационной химиолучевой терапии и эмоционального статуса на частоту послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологииУ/ Сиб. онкол. журнал. - 2012. - прил_№1. - С.20-21.

3. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э., Толпинец A.B., Кудрявцев С.Б. Оценка влияния эпидурального компонента анестезии и аналгезии на частоту послеоперационной тошноты и рвоты .//Тезисы ХШ-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов/ под ред. Ю.С. Полушина, СПб., 2012. -С.47-48.

4. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э. Послеоперационная тошнота и рвота в онкохирургии. Современные взгляды на решение старой проблемы.//Общая реаниматология. - 2013. - Т. 9. - № 2. - С.66-72.

5. Khoronenko V., Baskakov D. A history of migraine as a significant risk factor for PONV in patients undergoing combined general-epidural anesthesia.// EurJAnaesth - 2013. - Vol.30. - e-Sup.51. - Issue-p7-7.

6. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э. Адъювантные препараты анестезиологического пособия в профилактике и лечении послеоперационной тошноты и рвоты в онкогинекологии.//Вопросы онкологии. - 2013. - Т.59. - прил. к №3. - С.699-700.

7. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э. Адъювантные препараты анестезиологического пособия в профилактике и лечении послеоперационной тошноты и рвоты.//Общая реаниматология. - 2013. - Т.9. - №4. - C.36-4L

8. Баскаков Д.С., Хороненко В.Э. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты с учётом анамнеза мигрениУ/Тезисы докладов 15-ой Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях. - 2013. - С.16

9. Хороненко В.Э., Баскаков Д.С. Влияние мигрени в анамнезе на развитие тошноты и рвоты после общей и сочетанной анестезии.//Анестезиология и реаниматология. - 2014. - №2. - С.41-44.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВОА - внутривенная общая анестезия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОС - кислотно-основное состояние

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

АЕР - вызванные слуховые потенциалы

АвА — американское общество анестезиологов

ВЕ - буферная ёмкость (избыток или недостаток оснований) крови

ГЧК-1- нейрокинин-1

рН — концентрация ионов водорода

БрОг — насыщение крови кислородом

5-НТ3 - 5-гидрокситриптамин 3

Подписано в печать:

25.03.2014

Заказ № 9424 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru