Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода анестезии при операциях на предстательной железе

РГб од 2 8 ФЕВ 2002

На правах рукописи

МУСТАФИН Халил Мужавирович

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург-2002

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ф.С.Галеев Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор М.А.Нартайлаков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Бабаев кандидат медицинских наук А.Э.Пионтек

Ведущее учреждение - Уральская государственная медицинская академия д полнительного образования, г.Челябинск.

Защита состоится "_"_2002 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.102.01

при Уральской государственной медицинской академии по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государствен» медицинской академии (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17).

г--

Автореферат разослан "_"_ 2002 г. ^

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.А. Руднов

Список сокращений

ГАГ - гликозаминогликуронаны К - кортизол КТ- кальцитонин

КА - каудальная (сакральная) анестезия

НЛА - нейролептанальгезия

пГАГ - полимерные глнкозамипогликуронаны

ПОЛ - перикисное окисление липидов

ПТГ - паратиреотропный гормон

РА - регионарная анестезия

СА - спинномозговая анестезия

ТЗ - общий трийодтиронин

Т4 - общий тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УК - уроновые кислоты

ЭА - эпидурапьная анестезия

МДА - малоновый диальдегид

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Правильный выбор анестезиологического пособия обеспечивает наименьшее влияние анестезии и операции на органы и функциональные системы, следовательно, снижает количество осложнений, длительность пребывания больного на койке, стоимость лечения, улучшает психоэмоциональное состояние пациента и дальнейшее качество жизни. Функциональные сдвиги в организме обуславливаются непосредственно влиянием медикаментов, а также совокупностью и последовательностью применения всех режимов, элементов и методов, входящих в современное комплексное анестезиологическое пособие (А.П. Зильбер, 1984; Г.А. Рябов, В.Н. Семенов, 1984; A.A. Бунятян, В.А. Светлов, 2001, J.Bonica,1981).

Крупные оперативные вмешательства на сердце, магистральных сосудах, легких и пищеводе, сложные операции на органах брюшной полости проводятся в условиях эндотрахеапьной общей анестезии, искусственной вентиляции легких, а также управления другими жизненно важными функциями организма больного. В этих случаях риск анестезии и цена анестезиологического пособия являются оправданными (В.В. Вдовенко, 1988; С.Б. Давыдов, Х.Х. Хапий, 1988; L.J. Dupre, 1982; J.S. Crawford, 1985).

Наряду с этим, продолжаются поиски менее опасных общих анестетиков, разработка различных вариантов многокомпонентной общей и регионарной анестезии, позволяющие значительно снизить дозы используемых препаратов, уменьшить их токсичность, побочные явления, повысить безопасность для больных и обеспечить экономическую эффективность.

Имеются данные о более значительном негативном влиянии общей анестезии на состояние функций организма и частоту посленаркозных и послеоперационных осложнений по сравнению с регионарными видами обезболивания (В .С.Щелкунов, 1976,

Н.А.Осипова, 1982, А.Ю.Пащук, 1987, H.Muchler, 1978, J.M.Desmonts, 1986, К. Jacobi, W. Rossler, 1986).

Центральные сегментарные блокады среди методов местной анестезии занимают особое место. Этот термин объединяет методы, обеспечивающие проводниковый блок на уровне спинальных корешков в результате распространения анестетика в таких морфологических субстратах, как ликвор и жировая клетчатка эпидурального пространства на различных уровнях (сакральный, поясничный, грудной и шейный отделы).

Общеизвестны достоинства центральных сегментарных блокад-стабильная сегментарная аналгезия, обеспечивающая надежную защиту от операционного стресса, и регионарная миорелаксация, позволяющая отказаться от проведения ИВЛ. Они рассматриваются как факторы выбора анестезии у пациентов с респираторными (Steinbrook R.A., Concepción ML, Topulos G.R. 1988; TarHan S., Moffitt E.A., Sessler A.D., 1993) и метаболическими нарушениями (Modig J., 1989; Kehlet H., 1995), а также у пациентов пожилого и старческого возраста (Э.К. Николаев, О.В. Макаров, 1997; Ward R.J., Bonica J.J., 1965; Mark J.В., Steele S.M., 1989). Однако в доступной литературе недостаточно четко приведены показания для того или иного вида анестезии при урологических операциях.

Таким образом, сегодня можно охарактеризовать центральные сегментарные блокады как высокоэффективные, безопасные и малотоксичные методы хирургического обезболивания. Имеется достаточно оснований говорить о клинической равноценности спинальной и эпидуральной анестезии. Однако существуют и определенные отличия, которые позволяют уточнить показания к использованию различных вариантов блокад при операциях на предстательной железе.(В.Н.Томашевский, 1996, В.И.Страшнов, 1997; Carrie L.E., 1990 ).

К настоящему времени накоплена обширная информация, объективно подтверждающая преимущества методов регионарной анестезии перед различными вариантами общего обезболивания в свете защиты организма от операци-

онного стресса (В.А. Бабаев, 1989; К.Ф.Фетисов, 1990; В.М. Егоров, Э.К. Николаев, 1998; А.А.Бунятян, В.А. Светлов, 2001; Stephen C.R., 1984; Mark J.B., Steele S.M., 1989; Metzler H., 1991). Однако в имеющейся литературе недостаточно четко приведены показания для того или иного вида анестезии при операциях на предстательной железе. Поэтому сравнительный анализ влияния различных видов анестезии на основные показатели гомеостаза организма и обоснование дифференцированного выбора анестезии при операциях на предстательной железе являются актуальной задачей.

Цель работы

Целью исследования является оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях на предстательной железе у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку эффективности, времени наступления и продолжительности спинальной, эпидуральной и каудальной анестезий при операциях на предстательной железе.

2. Изучить изменения уровня кортизола, гормонов щитовидной и па-ращитовидной желез при различных видах регионарной и общей анестезий.

3. Оценить влияние различных методов анестезии на уровни гликоза-миногликуронанов, уроновых кислот и малонового диальдегида.

4. На основании проведенных исследований оптимизировать подходы к выбору анестезиологического пособия при операциях на предстательной железе у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском.

Научная новизна исследования

В сравнительном аспекте изучены гормональный фон, изменения процессов переписного окисления липидов, уровня гликозаминогликуронанов и уроновых кислот при эпидуральной, спинальной, сакральной и общей анестезиях. Впервые разработаны методы оценки интенсивности боли и эффективности

обезболивания при операциях на предстательной железе по аналого-ранговой шкале. Показано, что показатели обмена гликозаминогликуронанов и уроновых кислот являются маркерами адаптационного ответа и характеризуют влияние операционно-анестезиологической агрессии на организм больного.

Практическое значение исследования Практическая ценность исследования состоит в том, что предложены методы оценки адекватности обезболивания при регионарных методах анестезии при операциях на предстательной железе, оптимизированы дозы анестетиков, определены время начала и средняя продолжительность спинномозговой, эпи-дуральной и каудальной анестезий. Определены показания и противопоказания, а также возможные осложнения и пути их профилактики при этих способах анестезий. Это позволило улучшить результаты лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, снизить процент послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

Реализация результатов работы Результаты исследований используются в работе реанимационно-анестезиологического отделения РКБ им. Г.Г. Куватова, а также в преподавании на кафедрах общей хирургии с курсом урологии и анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО БГМУ.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены, обсуждены и одобрены на: заседании Проблемной комиссии БГМУ по хирургическим дисциплинам (Уфа, 1997); Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы эпидурально-спинальной анестезии» (Москва, Екатеринбург, Пермь, 1997); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Уфа, 1997); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, интенсивной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции» (Уфа, 1998); Всероссийском съезде анестезиоло-

гов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), заседаниях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Республики Башкортостан; заседании Проблемной комиссии БГМУ по хирургическим дисциплинам (Уфа, 2001); заседании специализированной Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2001).

Основные положения, выносимые на защиту

1.Спинальная, эпидуральная и каудальная анестезия являются адекватными методами анестезиологического пособия при операциях на предстательной железе, и могут являться альтернативой общей анестезии при выборе обезболивания у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском.

2.Наиболее адекватным и простым в выполнении методом при операциях на предстательной железе является спинальная анестезия.

3.Спинальная анестезия оказывает наименьшее влияние на изменения уровней гормонов, гликозаминогликуронанов и уроновых кислот, продуктов перекисного окисления липидов во время операции и в послеоперационном периоде.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 126 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 13 рисунков. Список литературы содержит 131 русскоязычных и 115 иностранных источников.

Публикации

По материалам работы опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов докладов, зарегистрировано 2 рационализаторскоих предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Работа выполнена на клиническом материале, основанном на исследовании течения анестезии и послеоперационного периода у 120 больных, оперированных в 1995-2000гг. в Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Кува-това по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Все больные были в возрасте от 60 до 83 лет, средний возраст 74,1±9,6 года. В анализ не включены больные с гиперплазией предстательной железы, которым выполнена паллиативная операция - эпицистостомия, а также пациенты с объемом предстательной железы до 60 мм 3, которым проводилась трансуретральная резекция железы.

Больные были распределены на четыре основные группы (по 30 человек) по видам анестезии. Первую группу составили больные, которым была выполнена спинальная анестезия. Во вторую группу вошли больные, оперированные под эпидуральной анестезией. В третью - больные, оперированные под кау-дальной анестезией. Четвертая группа состояла из 30 больных, которым операции выполнялись под эндотрахеальной общей анестезией с миорелаксацией и HBJ1 (атаралгезия, нейролептанальгезия).

Распределение больных по степени операционно-анестезиологического риска (ASA), по шкале оценки кардиального риска Гольдмана при некардиологических процедурах, сопутствующей патологии в группах, которым были выполнены операции на предстательной железе, представлено в табл. 1,2,3.

Распределение больных по степени операционно-анестезиологического

риска (noASA)

Вид анестезии Степень операциоино-ансстезиологического риска

III IV

Спинальная (п=30) 22 8

Эпидуральная (п=30) 17 13

Каудальная (п=30) 24 6

Эндотрахеапьная (п=30) 22 8

Итого 85 35

Из таблицы следует, что 70,8% больных соответствовали III классу ASA.

Таблица 2

Распределение больных в группах по индексу кардиалыюго риска Голд-мана при некардиологических процедурах, в баллах

Группы больных 1-я 2-я 3-я 4-я

Количество баллов 21,7±3,6 20,1±2,9 19,3±3,7 , 21,4±4,1

Распределение больных в группах по индексу кардиального риска Гольд-мана при некардиологических процедурах достоверно не различалось.

Таблица 3

Распределение больных по сопутствующей патологии в группах

Сопутствующие заболевания Группы больных

1-я (п=30) 2-я (п=30) 3-я (п=30) 4-я (п=30)

Ишемическая болезнь сердца 23 18 22 16

Постинфарктный кардиосклероз 8 6 5 10

Атеросклероз 13 24 22 24

Глаукома - 1 1 -

Бронхиальная астма 1 2 - -

Гипертоническая болезнь 12 14 18 14

Хронический бронхит 13 11 9 13

Хронический пиелонефрит, цистит 18 14 8 11

У большинства больных отмечалось сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний.

Краткая характеристика методов анестезии

Все больные за 30 минут до начала оперативного вмешательства получали стандартную премедикацию, включавшую антигистаминный препарат (димедрол - 0,3 мг/кг), атарактик (диазепам - 0,15 мг/кг), наркотический анальгетик (промедол - 0,2 мг/кг).

Волемическая поддержка при различных видах регионарной анестезии производилось растворами кристаллоидов и составила в среднем 1200,0±325,0 мл.

Пункцию спинномозгового канала производили в положении больного лежа на боку, на уровне L2-L3 срединным доступом с использованием стандартных наборов фирмы «Portex». Вводился 2% раствор лидокаина из расчета 1 мг/кг массы тела больного, средняя доза составила 3,2±0,08 мл.

Пункцию эпидурального пространства производили в положении больного лежа на боку, на уровне L2-L3 срединным доступом. Вводился 2% раствор лидокаина из расчета 5,0 мг/кг массы тела больного. Тест-доза составляла 3 мл, средняя доза составила 16,0±0,4 мл.

Каудальная анестезия выполнялась в положении больного на правом боку, с приведенными к подбородку коленями. Игла вводилась через Hiatus sacralis на глубину 2,5-3 см. Вводился 2% раствор лидокаина из расчета 6,9 мг/кг массы тела, средняя доза составила 23,4±0,7 мл.

Доза, масса и объем раствора лидокаина для различных видов анестезии представлены в табл. 4.

Доза, масса и объем анестетика при различных видах регионарной анестезин (М ± ш, п=30 в каждой группе)

Доза,масса, объем 2 % лидокаина Анестезия

Спинальная Эпидуральная Каудальная

Общая доза препарата, мг/кг 1,0±0,01 5,0±0,01 6,9i0,03

Масса анестетика, мг 63,2±1,5 316,0±4,7 468,5±12,6

Объем препарата, мл 3,2±0,08 16,0±0,4 23,4±0,7

При общей анестезии индукция осуществлялась раствором тиопентал натрий 3-4 мг/кг, интубация трахеи производилась после введения сукцинилхоли-на 2 мг/кг, поддержание анестезии дробным введением фентанила 0,0025-0,003 мг/кг, дроперидола 0,07-0,1 мг/кг или диазепама 0,14 мг/кг на фоне ингаляции N20. Миогшегия осуществлялась дробным введением ардуана 0,05-0,08 мг/кг.

Во время выполнения всех видов обезболивания проводился мониторинг АД, пульса, ЭКГ, фотоплетизмограммы, Sp02 аппаратом «Viridia М 3» фирмы «Hewlett Packard».

Характеристика методов исследования

Для оценки эффективности регионарных видов анестезий применялись следующие диагностические методы:

1. Определяли интенсивность интраоперационной боли по аналого-ранговой шкале (рис. 1) .

9 Юс

rnn

m

.т

10 20 30 40 50 60 70 SO 90

III: I Г 100 .9i) SO 60 5d 40 30 20 10 О %

- ранговая шкала -аналоговая шкала -% боли

-визуальная шкала -%эффективности

Рис. 1. Аналого-ранговая шкала оценки интенсивности боли и эффективности обезболивания

Клинически эффективной анальгезией считали ту, которая оценивалась пациентами по аналогоранговой шкале интенсивности боли от 0 до 40% и эффективности обезболивания от 60 до 100%, что соответствовало на ранговой шкале от 0 до 4 см.

2. Оценивали уровень моторной блокады по шкале Bromage.

3. Время наступления анестезии и ее продолжительности при различных методах регионарной анестезии определяли методом хронометрии, а степень сенсорной блокады, время развития анальгетического эффекта и его продолжительность - по прикосновению тупым и острым концом иглы («pin-prick test» Е. Lanez et al., 1979).

4. Всем больным перед операцией проводили клинико-лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови (общий белок, белковые фракции, клубочковую фильтрацию, билирубин, глюкозу), электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки и специальные исследования по показаниям.

5. Уровни кортизола (К), тиреоидных гормонов, гликозаминоглику-ронанов (ГАГ), уроновых кислот (УК) и малонового диальдегида (МДА) оце-

1

нивали на дооперационном этапе обследования (исходные данные), в наиболее травматичный момент операции- 1-й этап, непосредственно после операции - 2-й этап и на 7 сутки после операции - 3-й этап исследования. С учетом суточного колебания уровня гормонов, кровь забиралась из периферической вены на догоспитальном этапе и во время плановых операций с 10 до 13 часов.

Определение уровня гормонов проводилось радиоиммунологическим методом. Концентрации кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), кальцитонина (КТ) определялись в сыворотке крови с помощью радиоиммунологических наборов, для определения концентрации трийодтиронина (Т-3) и тироксина (Т-4) в сыворотке крови использовались наборы реагентов для радиоиммунного анализа IMMUNOTECH (Czech Republic). Конечная обработка результатов исследований проводилась на установке для радиоиммунохимического анализа "Гамма-12" (Венгрия) с компьютерным обеспечением.

ГАГ и УК осаждались этанолом, отделялись от белков трихлоруксусной кислотой и определялись карбозольной реакцией Дише. Определение МДА проводилось реакцией с тиобарбитуровой кислотой, которая образовывала с ним при высокой температуре в кислой среде окрашенный триметиновый комплекс. Результаты исследования уровней ГАГ, УК и МДА оценивали по разности величин оптических плотностей опытных и контрольных проб на спектрофотометре СФ-26. Количество МДА рассчитывали, используя молярный коэффициент экстинкции этого комплекса - е = 1,56-105 см''-M"1 .

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием /-критерия Стьюдента. Результаты считались достоверными при р < 0,05, в сравнении с первым этапом исследования. При обработке данных использовались персональная IBM «Pentium» и программное обеспечение «Ехе! 5,0» (MS).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка времени наступления анестезин и продолжительности

ее действия

СА ЗА КА

6,30 12.27 10,49

87,4 124,8 107,8

¡'ис 2. Длительность латентного периода и продолжительность анестезии по Оанныц apm-prick lest»

Длительность латентного периода и продолжительность спинномозговой, эпи-дуральной и каудальной анестезий по зонам иннервации кожных дерматомов («pinprick test») представлены в табл. 5 и рис. 2.

Длительность полной анестезии составила в зоне оперативного вмешательства 78,3+10,4 минуты при спинномозговой анестезии, 105,4±21,6 минуты при эпиду-ральной анестезии и 107,8±23,8 минуты при каудальной анестезии. Этого времени было достаточно для проведения оперативного вмешательства, длительность которого составила 62,7±5,5 минуты (п=120).

16

Таблица 5

Характеристика развития сенсорной блокады при различных видах регионарной анестезии (М±ш)

Сегменты Латентный период (мин) Продолжительность анестезии (мин)

Спинномозговая анестезия (п=30)

ТЫ0-ТЫ2 6,30±0,11 74,4±10,8

Ы-Ь5 5,21±0,08 78,3± 10,4

51-85 6,04±0,13 80,4± 11,9

Эпидуральная анестезия (п=30)

ТЫ 0-ТИ 12 12,27±1,41 101,4+23,1

Ы-Ь5 11,81±1,03 105,4±21,6

81-85 8,34±0,76 124,8+25,7

Каудальная анестезия (п=30)

ТЫ0-ТЫ2 10,49±1,14 98,4±21,5

Ь1-Ь5 9,76±1,21 107,8±23,8

81-85 7,63+1,20 118,5+22,8*

Учитывая проведенные нами исследования, оперативное вмешательстве необходимо начинать не ранее чем через 6 минут после спинномозговой блока ды, не ранее чем через 14 минут после эпидуральной анестезии и через 12 ми нут после каудальной анестезии.

Наибольшая эффективность по данным визуальноаналогоранговой шкалы отмечалась при спинномозговой анестезии (96,6 %). Менее эффективны были другие регионарные методы анестезии (эпидуральная-76,1%, каудальная-75,3%), что потребовало дополнительного введения наркотических анальгетиков.

Изучение эффективности анестезии на этапах хирургического вмешательства свидетельствует об адекватности всех вышеперечисленных методов эегионарной анестезии при операциях на предстательной железе. Однако следует отметить, что по времени, затрачиваемом для выполнения анестезии, по тростоте выполнения, по характеристике развития сенсорной и моторной блокады и по эффективности обезболивания преимуществом обладает спинальная шестезия.

Оценка гормональных изменений при различных видах анестезии

Изучение гормонального профиля у больных с доброкачественной гипер-шазией предстательной железы на дооперационном этапе обследования пока-ало, что исследуемые гормоны находились в диапазоне нормальных значений.

При спинальной анестезии имело место лишь достоверное повышение ровня кортизола на втором этапе исследования с нормализацией его к треть-му этапу (табл. 6.).

При использовании эпидуральной анестезии уровень кортизола досто-ерно был повышен в самый травматичный момент операции (на 46,3%) и к ее кончанию (на 54,2%). Кроме того, в этой группе имело место достоверное по-ышение уровня ТТГ к окончанию операции, повышение уровня Т4 на седьмые утки после операции и повышение уровня КТ на 1 и 2-м этапах исследования .

Аналогичные изменения имели место при выполнениии операции с ис-ользованием каудальной анестезии.

Показатели гормонального профиля при аденомоэктомиях с различными видами анестезии (М+ш)

Показатель 1 -й этап (на высоте операции) 2-й этап (окончание операции) 3-й этап (7-е сутки после операции)

Спинальная анестезия (п=30)

ТЗ, нмоль/л 1,70±0,08 1,67±0,10 1,73±0,09

Т4, нмоль/л 68,9±2,2 69,8±2,6 73,4±2,4

ТТГ, мЕД/л 2,14±0,10 2,17±0,11 2,16±0,10

К, нмоль/л 419,5±49,3 537,9±51,4 445,3±53,0

КТ, пмоль/л 12,24±2,14 13,71±2,27 10,31±2,15

Эпидурапьная анестезия (п=30)

ТЗ, нмоль/л 1,69±0,12 1,63 ±0,10 1,70±0,11

Т4, нмоль/л 67,3±2,6 67,7±2,4 79,1±2,2

ТТГ, мЕД/л 2,14±0,09 1,91±0,08 2,16±0,11

К, нмоль/л 512,9±51,3 549,7±51,8 471,3±49,8

КТ, пмоль/л 18,78±3,38 19,64±3,42 10,36±1,94

Каудальная анестезия (п=30)

ТЗ, нмоль/л 1,67±0,09 1,65±0,11 1,73±0,14

Т4, нмоль/л 68,4±2,7 74,3±3,0 82,2±3,1

ТТГ, мЕД/л 2,08±0,08 1,89±0,07 2,13±0,09

К, нмоль/л 532,5±53,8 545,2±54,1 521,1±55,9

КТ, пмоль/л 21,35±3,38 22,47±3,40 11,54±1,92

Эндотрахеальная анестезия (п=30)

ТЗ, нмоль/л 1,65±0,09 1,59±0,11 1,36±0,09

Т4, нмоль/л 68,5±2,6 67,4±2,8 52,9±2,9

ТТГ, мЕД/л 2,16±0,08 2,40±0,09 2,17±0,11

К, нмоль/л 423,4±48,6 542,6±53,2 531,3±54,1

КТ, пмоль/л 25,12±4,53 28,64±4,67 11,83±2,04

Примечание: э/сирным шрифтом отмечена достоверность различий с исходными данными(р<0,05)

При общей анестезии отмечалось достоверное повышение уровня корти-зола на 2 этапе, который сохранялся и на 7-е сутки после операции. Кроме того, к концу операции достоверно понижался уровень тиреоггропного гормона. Как на 1-м, так и на 2-м этапах операции достоверно был повышен уровень КТ. На 7-е сутки после операции оставались пониженными уровни ТЗ и Т4.

Таким образом, при спинальной анестезии имело место только однократное достоверное увеличение уровня кортизола к концу операции. При эпиду-ральной и каудальной анестезиях достоверно увеличивались концентрации кортизола, кальцитонина и тиреотропного гормона на этапах операции и на 7-е сутки содержание Т4. При общей анестезии помимо подобных изменений отмечались достоверное снижение ТЗ и Т4 и увеличение кортизола на 7-е сутки после операции.

Обмен гликозаминогликуронанов и уроновых кислот

В 1-й группе больных (спинальная анестезия) уровень полимерных гликозаминогликуронанов (пГАГ) на 2-м этапе исследования повышался на 40,3%.

Таблица 7

Показатели гликозаминогликуронанов и уроновых кислот при аденомэк-_томиях с различными видами анестезии (М±ш)_

Показатель 1-й этап (наиболее травматичный) 2-й этап (окончание операции) 3-й этап (7-е сутки после операции)

Спинальная анестезия (п=30)

ГАГ, мкмоль/л 43,2±1,4 47,3±1,5 43,7±1,1

пГАГ, мкмоль/л 17,4±0,9 22,6±1,1 17,1±1,0

УК, мкмоль/л 25,8±1,2 24,7±1,1 26,6±1,1

Эпидуральная анестезия (п=30)

ГАГ, мкмоль/л 43,8±1,2 41,5±1,3 42,9±1,5

пГАГ, мкмоль/л 16,0±0,8 11,9±1,0 13,0±0,9

УК, мкмоль/л 27,8±1,1 29,6±0,9 29,9±0,9

Каудальная анестезия (п=30)

ГАГ, мкмоль/л 43,7±1,3 42,9±1,4 44,6±1,3

ПГАГ, мкмоль/л 18,7±0,8 14,0±0,9 14,8±0,9

УК, мкмоль/л 25,0±1,1 28,9±1,0 29,8±0,9

Эндотрахеальная анестезия (п=30)

ГАГ, мкмоль/л 42,4±1,4 43,2±1,2 40,4±1,1

ПГАГ, мкмоль/л 13,1±0,9 13,1±1,0 10,2±1,0

УК, мкмоль/л 29,3±1,3 30,1±0,9 30,2±1,0

Примечание: жирным шрифтом отмечена достоверность различий с исходными данными(р<0,05).

Во 2-й группе больных (эпидуральная анестезия) содержание пГАГ достоверно снижалось на 2 и 3-м этапах исследования (на 26,1% и 19,3% соответственно). Кроме того, на 2-м этапе исследования уровень УК повышался на 14,2%, а на 3-м этапе на 15,4%.

В 3-й группе больных (каудальная анестезия) уровень пГАГ снижался на 2 и 3-м этапах исследования (на 32,1% и на 8,1% соответственно). Кроме того, на 7-е сутки после операции отмечалось достоверное увеличение уровня УК на 15,0%.

В 4-й группе больных (эндотрахеальная анестезия) отмечалось достоверное снижение на 7,3% уровня ГАГ на 7-е сутки после операции. Только в этой группе больных отмечалось достоверное снижение уровня пГАГ на всех этапах исследования: на 1-м этапе на 18,7%; на 2-м этапе на 18,7% и на 26,6% - на 3-этапе исследования. Содержание УК достоверно повышалось на 2-м этапе исследования и оставалось на этом уровне на 7-е сутки после операции.

Группы больных по видам анестезии, оказывающим влияние на измене-

ния в системе ГАГ-УК от наименьшего к наибольшему, расположились следующим образом: спинальная, каудальная, эпидуральная и общая.

Исследование содержания МДА на различных этапах операции и на 7-е сутки после оперативного вмешательства при выполнении регионарной анестезии не выявило достоверных различий на всех этапах исследований. При проведении общей анестезии отмечалось достоверное увеличение МДа к концу операции, что может рассматриваться как неблагоприятный фактор при оперативном вмешательстве.

Повышение процессов перекисного окисления липидов и снижение общих ГАГ на фоне повышения уроновых кислот свидетельствуют о преобладании катаболических процессов в соединительной ткани и о неблагоприятном воздействии на нее.

Осложнения различных видов анестезии при аденомэктомиях Нами у 120 больных проведен анализ осложнений при различных мето-зах анестезии при операциях на предстательной железе. Они представлены в габл. 8.

Таблица 8

Осложнения при различных видах регионарной анестезии у больных после

операций на предстательной железе (п=90)

Группы больных

Осложнения 1-я 2-я 3-я 4-я (п=30)

(п=30) (п=30) (п=30)

Головные боли 4 2 2 1

Гипотензия (20-30% к исход- 1 2 1 1

ному)

Нарушения проводимости 0 3 4 3

Брадикардия 0 1 0

Продленное апноэ 0 0 0 2

Пневмония 0 0 0 1

Изменение сегмента ST на 0 0 0 2

ЭКГ

Наименьшее количество осложнений отмечалось при спинномозговой анестезии, наибольшее количество осложнений выявлено во 4-й группе больных.

Постпунционная головная боль была отмечена в 4-х случаях после спи-нальной анестезии, в 2-х случаях после эпидуральной и в 2-х случаях после каудальной анестезий. Можно констатировать, что при спинно-мозговой анестезии они явились следствием использования на ранних этапах исследования спинальных игл типа «ланцет» диаметром 22G (Бельгия). В последующем мы использовали в своей работе иглы Whitacre «Pesil point needle» меньшего диаметра (25G) фирмы «Sims ро11:ех»(Великобритания).

При общей анестезии осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы в 1-м случае являлась гипотензия, в 2-х случаях - депрессия сегмента ST, в 1-м случае зафиксирована экстрасистолия по типу тригемении. Отклонения устранены назначением инфузионной, кардиогенной, антиаритмической терапии.

У больных, оперированных под общей анестезией, в 2-х случаях наблюдалось продленное апноэ, потребовавшее проведения ИВЛ в течение 3 часов после операции. У 1 больного развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденная рентгенологически.

В связи с возникшими осложнениями в данной группе больных среднее пребывание их в стационаре увеличилось до 18+2,1 койко-дня против 12±1,2 койко-дня при регионарных методах анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективной по степени сенсорного и моторного блока, технически простой и быстро выполнимой при операциях на предстательной железе является спинномозговая анестезия.

Время латентного периода в зоне оперативного вмешательства с использованием 2% раствора лидокаина при спинномозговой анестезии составило 6,04 ±0,13 минуты, 12,34±0,76 при эпидуральной и 10,49±1,20 минуты при каудаль-ной анестезии. Длительность анестезии составила соответственно 78,3+10,4; 105,4±21,6; .107,8123,8 минуты.

2. Минимальные гормональные изменения отмечались при операциях, выполненных под спинальной анестезией. Более выраженный и однотипный характер эти изменения имели место при эпидуральной и каудальной анестезиях в процессе операции. При общей анестезии в отличие от регионарной изменения гормонального статуса не приходили в норму и на 7-е сутки после операции.

3. Содержание гликозаминогликуронанов при спинальной анестезии было достоверно выше, чем при других видах регионарной и общей анестезиях, а содержание уроновых кислот ниже. В отличие от регионарных методов при общей анестезии отмечалось достоверное увеличение малонового диапьдегида в конце операции.

4. На основании проведенных исследований оптимальным методом анестезии при операциях по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском является спинномозговая анестезия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методический подход к выбору метода анестезии больным при операциях на предстательной железе должен быть в соответствии со степенью операционно-анестезиологического риска, что позволяет предупредить или ограничить развитие осложнений.

2. Оптимальным вариантом анестезии при операциях на предстательной железе у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском является спинальная анестезия.

3. Следует учитывать, что наибольшая эффективность обезболивания отмечается при спинномозговой анестезии (96,6 %), меньшая - при эпидураль-ной-76,1% и каудапьной анестезии-75,3%.

5. Оперативное вмешательство (аденомэктомию) необходимо начинать не ранее чем через 6 минут после спинномозговой анестезии, через 14 минут после эпидуральной и через 12 минут после каудалыюй анестезии.

6. Оптимальными являются следующие дозы 2% раствора лидокаина: для спинномозговой анестезии 1 мг/кг массы тела; для эпидуральной анестезии 5 мг/кг массы; для каудапьной анестезии 6,9 мг/кг массы тела.

7. Общее обезболивание при аденомэктомиях может быть использовано при наличии противопоказаний к регионарным методам анестезии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мустафин Х.М., Галеев Ф.С., Медведев Ю.А. и др. Гемодинамика, транспорт кислорода и противоинфекционная резистентность при сакральной и общей анестезии в урологии //Актуальные проблемы спиналыю-эпидуральной анестезии: Тез. докл. Научн.-практ. конф. - Екатеринбург, 1997.-С. 62-63.

2. Мустафин Х.М., Галеев Ф.С., Рощенко В.А. и др. Опыт использования комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в оперативной урологии //Там же - С.63-64.

3. Мустафин Х.М., Галеев Ф.С., Мавлютов В.И. и др. Сравнительное исследование влияния сакральной анестезии на показатели гемодинамики, транспорта кислорода при операциях на тазобедренном суставе //Актуальные вопросы ортопедии и травматологии. — Уфа, 1997.-С. 104-105.

4. Мустафин Х.М., Фомина М.А., Ахметов И.Р. Выбор метода анестезии при операциях на нижних конечностях и тазобедренном суставе //Сборник научных трудов Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова.-Уфа, 1999.- С.61-63.

5. Мустафин X. М., Галеев Ф. С., Пахомов Д.В. и др. Влияние видов анестезии на уровень гормонов и ГАГ //VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - СПб., 2000. - С.52.

6. Рощенко В.А., Галеев Ф. С., Мустафин X. М. и др. Визуальноанало-горанговая шкала в оценке боли //Там же - С.53.

7. Рощенко В.А., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М. и др. Способ анестезии при гинекологических, урологических, травматологических операциях на нижнем этаже брюшной полости: //Удостоверенное рац. предложение № 1847, выданное БГМУ от 5.12.97 г.

Мустафин Халил Мужавирович

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛБ№ 0177 от 10.06.96г.

Подписано в печать 28.12.01 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Компьютерный набор. Отпечатано на ризографе. Гарнитура Times. Усл.печ.л. 1,24. Уч.-изд.л. 1,26. Тираж 100 экз. Заказ 19.

Редакционно-издательский отдел Башкирского медицинского университета. 450000. г.Уфа, ул.Ленина, 3 Отпечатано на множительном участке Башкирского университета 450074. Уфа, ул. Фрунзе, 32. Тел.: (3472)236-710