Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы

я?

СГ.

О

с>

го

г-~ (у. На правах рукописи

ГРОМОВ Александр Игоревич

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск 1997

Работа выполнена в Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор А.Ю. Васильев

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Габуния доктор медицинских наук, профессор П.М.Котляров доктор медицинских наук, В.С.Паршин

Ведущая организация: Центральный научно-

исследовательский рентгено-радиологический институт МЗРФ

Защита диссертации состоится « ЛА^Лиг.^ 1997г. в " Учасов на заседании диссертационного совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских, наук (249020, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.А.Куликов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания предстательной железы широко распространены. Рак простаты в раде стран мира выходит на первое место в онкологической заболеваемости мужчин. За последние пять лет число впервые диагностированных случаев рака в России увеличилось на 24% (В.В. Двойрин, 1995). Нодулярная гиперплазия обнаруживается у трети мужчин старше 60 лет (A.C. Портной, 1984, О.Л. Тиктинский, 1990). До 40% молодых мужчин имеют те или иные проявления хронического простатита (М.И. Каплун, 1984, В.Н. Ткачук, 1989).

Возможностям ультразвукового исследования в диагностике заболеваний предстательной железы посвящены работы отечественных (Н.С. Игнашин, 1987, В.Н. Демидов с соавт., 1989, А.Ф. Цыб с соавт., 1994, И.Ю. Пеганов, 1995, Р.В. Янаков, А.И. Неймарк, 1995) и зарубежных авторов (F.Lee с соавт., 1988, 1990, B.D. Fornage, 1988, G.J. Griffits с соавт., 1990, M.D. Rifkin, 1991, 1996, Н.М. Pollack, 1991, 1992, J.S. Newman с соавт., 1995). Большинство из них рассматривают вопросы диагностики рака предстательной железы только на основании зхографических и морфологических сопоставлений. Однако данные об эффективности ультразвукового метода противоречивы. Большинством авторов отмечается незначительность ультразвуковых изменений при патологических процессах предстательной железы, что делает диагностику заболеваний сложной. При этом эхографическая семиотика заболеваний предстательной железы остается недостаточно разработанной. Малоизученными являются вопросы ультразвуковой диагностики хронического простатита. Не ясна до конца роль цветового допплеровского картирования в диагностическом процессе.

С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии возник интерес к определению их возможностей в диагностике заболеваний предстательной железы (А.Т. Никитин, 1982., Г.В. Молчанов,1988, J.M.A. Van Engelshoven с соавт., 1979, L. Denis с соавт., 1980, Н. Denkhaus с соавт., 1983, Н. Hricak с соавт., 1988). Дальнейшие работы показали ограничения данных методов в изучении простаты железы (C.L. Carrol с соавт., 1987, М.Е. Phillips с соавт., 1987, М. Bezzi с соавт.,1988, M.L. Schibier с соавт., 1989, R. Kier с соавт., 1993). Лучшие результаты получены при магнитно-резонансной томографии на аппаратах с высоким напряжением магнитного поля и применением ректальной катушки (M.D. Schnall с соавт., 1989, G.J. Jager с соавт., 1994). В то же время нет ответа на вопрос о преимуществах данных методов по отношению к ультразвуковому исследованию, не определено место их в общей диагностической последовательности применения лучевых исследований.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения заболеваний предстательной железы на основе комплексного применения современных методов лучевого исследования.

Основные задачи исследования:

1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования предстательной железы.

2. Определить показания и последовательность клинико-лучевого обследования больных с различными заболеваниями предстательной железы.

3. Разработать ультразвуковую семиотику и выделить наиболее типичные эхографические синдромы основных заболеваний предстательной железы. Определить закономерности изменения ультразвуковой картины в зависимости от клинических форм и ста-

дий заболеваний. Изучить возможности цветового допплеровского картирования в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний предстательной железы.

4. Уточнить роль и место рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в комплексе лучевого исследования предстательной железы.

5. Разработать рациональную методику пункции предстательной железы при подозрении на его злокачественное поражение.

6. Показать значение ультразвукового исследования предстательной железы с цветовым допплеровским картированием для лучевой диагностики и урологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Основным методом лучевого исследования предстательной железы является трансректальное ультразвуковое исследование, а его основной методикой - линейное сканирование. Трансабдоми-налыгое сканирование может применяться для решения конкретных диагностических задач, прежде всего, для определения размеров железы. Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются уточняющими методами и должны использоваться в основном для определения степени распространения опухолевого процесса.

2. Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет достоверно изучить структуру предстательной железы, характер выявленных изменений, что дает возможность во многих случаях определить морфологический субстрат патологического процесса и на основании этого повысить эффективность диагностики заболеваний предстательной железы, определить их стадию и форму.

3. Окончательным методом установления рака предстательной железы является морфологическое исследование пункционного материала. Трансректальное ультразвуковое исследование, а также

клинические и лабораторные методы исследования позволяют определить показания к проведению пункции.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному применению широкого арсенала современных методов лучевого исследования в диагностике заболеваний предстательной железы. Впервые детально изучена ультразвуковая семиотика и выделены эхографические синдромы заболеваний предстательной железы. Определены типичные варианты эхографической картины рака. Ультразвуковые данные об особенностях строения предстательной железы при различных формах нодулярной гиперплазии сопоставлены с клиническими. Установлены новые и уточнены известные ультразвуковые признаки, а также выделены типичные эхографические формы хронического простатита. Разработана эхографическая классификация кист предстательной железы, определены критерии, позволяющие определить их влияние на состояние органа и необходимость их лечения. Установлена эффективность ультразвуковой диагностики рака предстательной железы, проведено ее сопоставление с показателями эффективности клинических методов. Изучены возможности применения цветового допплеровского картирования для диагностики и дифференциальной диагностики характера изменений предстательной железы. Проведен анализ эффективности пункционных методов исследования, в том числе при применении различных типов игл. Изучены возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в исследовании предстательной железы и диагностике ее заболеваний. Проведено сравнение данных этих методов с данными ультразвукового исследования. Определено место лучевых методов и выработана рациональная последовательность их применения в диагностике заболеваний предстательной железы.

Практическая значимость. На основе проведенного исследования разработана тактика и последовательность применения ультразвукового и других методов лучевого исследования предстательной железы. Уточнены особенности использования различных методик ультразвукового сканирования, установлены их возможности и ограничения. Определено место цветового допплеровского картирования в общей диагностической схеме. Разработана рациональная методика измерения размеров и объема предстательной железы при ультразвуковом исследовании. Выделены наиболее важные диагностические признаки заболеваний предстательной железы, определена их взаимосвязь с формами и стадиями заболеваний. Установлены новые эхографические симптомы, отражающие явления застоя секрета предстательной железы, выявляющиеся при нодулярной гиперплазии и хроническом простатите. Определены показания к диагностическим пункциям предстательной железы и разработана рациональная тактика их проведения, позволяющая выполнять процедуру в амбулаторных условиях.

Апробация работы. Результаты научного исследования доложены на 1 -м и 2-м съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (1991, 1995), на трех научных конференциях Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко (1992, 1993,1996), на двух научных конференциях Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка (1994, 1996), на двух научных конференциях Военно-медицинской академии (1992, 1997), на двух научных конференциях Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя (1994, 1996), на международном симпозиуме "Рак предстательной железы" (Санкт-Петербург, 1996), на заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1996), на

международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к пятилетию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ(Москва, 1997).

По результатам исследования опубликовано 34 научные работы.

Результаты исследования используются в практической работе отделений ультразвуковой диагностики Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя, Главного военного клинического госпиталя Внутренних войск МВД РФ, 15 городской больницы г. Москвы, Медицинского центра РАО "Газпром", 29 поликлиники при Федеральной службе железнодорожных войск РФ.

Структура работы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, содержит 41 рисунок, 40 таблиц и 2 схемы. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 342 источника (80 отечественных и 262 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 2000 больных с заболеваниями предстательной железы в возрасте от 50 до 70 лет. Объем проведенных лучевых исследований и характер патологических изменений, установленный на основании клинического, лабораторного и лучевых исследований, а также динамического наблюдения за пациентами, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных лучевых исследований и характер выявленных заболеваний

Клинический диагноз Вид исследования

УЗИ КТ МРТ

Без патологических изменений 240 24 2

Аденома 3074 118 10

Хронический простатит 142 27

Аденома и хронический простатит 359

Рак 65 44 22

Рак и аденома 14

Острый простатит 16

Врожденные кисты 35 21 1

Камни 43

Везикулит 12

Всего "*• г З-'^й' Г 2000. -г:234",-

Проведенные исследования были верифицированы морфологическим исследованием операционного и пункционного материала, а также динамическим наблюдением.

Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах Aloka SSD-630, Ultramark-4 Plus, Toshiba SSH-140 с использованием кон-вексных датчиков частотой 3,5 - 3,75 МГц и трансректальных, в том числе двухплоскостных, датчиков частотой 7,5 МГц. Во всех случаях было выполнено трансректальное сканирование.

В процессе обследования больных разработана методика измерения размеров и объема предстательной железы. В основу положена методика вычисления объема железы на основании формулы

объема эллипсоида V = я/6 х (Д х Т х Ш) или V= 0,52 х (Д х Т х Ш), где Д, Т, Ш соответственно длина (верхне - нижний размер), толщина (передне - задний размер) и ширина (поперечный размер) железы. При сравнении данных измерения размеров и объема железы при трансабдоминальном и трансректальном сканировани (что считали наиболее точным) отмечена достаточно высокая степень соответствия измерений при обоих методах сканирования. Несколько завышенными (на 10%) оказались цифры измерения толщины железы. При невозможности определения ее поперечного размера, когда использовалось только продольное трансректальное сканирование, объем железы рассчитывали по данным двух измерений: V=l,3x0,52x Д х Т х Т, где 1,3 - коэффициент, вычисленный при сравнении результатов определения объема железы по данным трех измерений (двухплоскостным ректальным датчиком) и по данным двух измерений (продольное трансректальное сканирование).

Для морфологической характеристики патологических изменений предстательной железы выполнено 91 пункционное вмешательство, в том числе: под контролем ультразвукового сканирования - 50, под контролем пальпации - 41. У 12 больных пункционные вмешательства выполнены с лечебной целью. Пункции под контролем ультразвукового сканирования выполняли с использованием линейного трансректалыюго датчика. Основное число (59) выполнили без специальных адаптеров - по методу "свободной руки". Для пункций применяли: тонкие иглы, предназначенные в основном для аспирации Chiba, Fransen, вакуумные (G16 - G22), режущие иглы типа Tru-Cat диаметром G14 и G16, а также автоматические режущие иглы (Gl6). Манипуляцию выполняли под местной инфильтра-ционной анестезией (53), контролируя ход иглы и введение анесте-

тика трансректальным ультразвуковым сканированием или под внутривенным наркозом (9).

Для изучения характера кровотока в нормальной и патологически измененной предстательной железе 122 больным было проведено цветовое допплеровсхое картирование на ультразвуковом аппарате Toshiba-140 с помощью двухгагоскостного датчика частотой 7 и 6 Мгц. Исследование проводили с использованием методики Color Angio (энергетический допплер), Color Capture. Для количественной оценки кровотока использовали индекс резистентности.

Компьютерно-томографическое исследование выполняли на аппарате Somatom DR-G, использовали стандартную программу для исследования органов таза (толщина выделяемого слоя и шаг подачи стола составляли 8 мм).

Магнитно-резонансную томографию проводили на МР-томографе "Gyroscan Т5" (Philips) с напряженностью магнитного поля 0,5Т. Сканирование выполняли в коронарной, аксиальной и сагиттальной плоскостях с получением Т1/Т2 изображений.

Статистическую обработку результатов выполняли с расчетом ошибки средней арифметической. Достоверность различий в группах определяли по t-критерию. Регрессионный анализ проводили с вычислением показателей линейной регрессии. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность и прогностичность положительного и отрицательного результата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 240 больных при клиническом, лабораторном и инструментальном исследовании заболевания предстательной железы были исключены. У этих лиц в возрасте до 40 лет при продольном транс-

ректальном сканировании железа имела полулунную или треугольную форму с прямой или слегка выпуклой задней и втянутой передней поверхностью. У лиц средней и старшей возрастной группы неизмененная предстательная железа приобретала овальную форму, передняя поверхность ее становилась выпуклой. При поперечном трансректальном сканировании форма железы была треугольной с уплощенной задней поверхностью и значительно выпуклой - передней. Такой же вид она имела при трансабдоминальном сканировании.

Размеры и объем неизмененной предстательной железы варьировали в зависимости от возраста. Регрессионный анализ выборки у 78 больных показал, что эта зависимость имела линейный характер и ее можно выразить формулой: У = 16,4 + 0,13 X, где X - возраст (лет), У - объем предстательной железы (см3).

При продольном трансректальном сканировании в 26,2% наблюдений в неизмененной предстательной железы удавалось дифференцировать периферическую и центральную анатомо-функциональные зоны. При этом периферическая зона занимала каудальную и заднюю часть предстательной железы и имела несколько повышенную, по сравнению с центральной, эхогенность, что и обуславливало визуализацию довольно четкой дугообразной границы между ними. Передняя фибромускулярная зона и мышечные слои уретры в 45,1% случаев обусловили сниженную эхогенность передне-верхнего отдела предстательной железы, особенно в центральных сечениях. Дифференцировать переходные зоны удавалось редко, только в 15,4% случаев, чаще при использовании поперечного транеректалыюго сканирования.

Применение цветового допплеровского картирования у 12 пациентов с неизмененной предстательной железой позволило изу-

чить сосудистую архитектонику органа. Удавалось визуализировать сосуды капсулярного артериального сплетения, особенно отчетливо по нижне-боковым поверхностям железы. Из внутренних сосудов обычно отчетливо визуализировались артерии (иногда парные), проходящие вдоль обоих семявыбрасывагощих протоков, а также уретральные артерии. Мы рассчитали среднее значение индекса резистентности у пациентов с неизмененной предстательной железой: он составил для капсулярных сосудов 0,52 ± 0,04 и для сосудов в глубине железы 0,65 ± 0,04.

Детальный анализ ультразвуковой картины предстательной железы позволил нам выделить эхографические синдромы, типичные для различных заболеваний (табл. 2).

Таблица 2

Частота эхографических синдромов заболеваний предстательной железы

Эхографические синдромы Всего п=2000 Рак п=79 Аденома п=1435 Хр. простатит п=501

абс. % абс. абс. абс.

Узловое образование 1100 55,0 9 1091 -

Диффузное увеличение 413 20,7 27 344 42

Диффузное изменение структуры 712 35,6 31 425 256

Гипоэхогенный фокус 247 12,4 32 194 21

Гиперэхогенные включения 1040 52,0 22 728 241

Кистозные включения 405 20,3 4 324 30

Изменения семенных пузырьков 477 23,9 24 270 158

Синдром узлового образования характеризовался наличием дополнительной массы различной структуры и эхогенности в основании предстательной железы, четко отграниченной от остальной паренхимы, и был характерен прежде всего для нодулярной гиперплазии.

Увеличение объема предстательной железы без выявления узлов относили к синдрому диффузного увеличения, который был характерен для больных с доброкачественной гиперплазией, преимущественно диффузного ее типа, а также для рака.

Тщательное изучение структуры железы с помощью высокочастотных внутриполостных датчиков позволило нам выделить следующие варианты се нарушения, которые мы отнесли к синдрому диффузного изменения структуры.

1. Повышение дифференцировки анатомо-физиологических зон железы за счет повышения эхогенности периферической и снижения эхогенности центральной зоны (184 наблюдения). Такая картина была характерна для хронического простатита в стадии обострения. Вероятно, морфологической основой данного феномена явился более выраженный отек тканей центральной зоны железы при воспалительном процессе, а также изменение характера секрета в виде его уплотнения в железах периферической зоны.

2. Общее снижение эхогенности железы, которое встретилось в 136 наблюдениях, что было характерно для хронического простатита, сопровождавшемся явлениями отека и застоя в железе, а также для раковой инфильтрации.

3. Общее повышение эхогенности предстательной железы, отмеченное в 178 наблюдениях, в основном было обусловлено выраженными процессами фиброза в железе.

4. Чередование участков сниженной и средней эхогенности (91 случай). Такая неоднородная картина паренхимы железы встречалась у больных с нодулярной гиперплазией, воспалительными изменениями и раком (7 наблюдений). В последнем случае отмеченные участки явились множественными фокусами злокачественной инфильтрации ткани предстательной железы;

5. Чередование участков повышенной и средней эхогенности (90 наблюдений), наблюдавшееся в основном у больных с хроническим простатитом и нодулярной гиперплазией.

6. Мелкосотовый характер структуры (212 наблюдений). Характеризовался появлением множественных мелких (размерами 1 - 2 мм и менее) гипоэхогенных участков, которые мы расценивали как расширенные и заполненные жидким секретом ацинусы и протоки простатических железок в результате нарушения оттока секрета из них. Такие изменения мы встретили у 25 больных с хроническим простатитом, а также у 187 больных с нодулярной гиперплазией.

Отдельное выделение синдрома гипоэхогенного фокуса было обусловлено необходимостью дифференциальной диагностики между злокачественными и незлокачественными изменениями в предстательной железе.

Синдром гиперэхогенных включений проявлялся наличием в предстательной железе петрификатов. Для камней, сопутствующих нодулярной гиперплазии, наиболее характерным было расположение их по периферии узла - между гиперплазированной тканыо и оставшейся паренхимой железы. Реже петрификаты обнаруживались внутри узлов. Часто мелкие конкременты располагались цепочками вдоль простатической уретры. В двух случаях нам удалось визуализировать конкременты в просвете простатической части уретры, а еще в двух случаях - петрификаты в семявыбрасывагощих протоках.

Синдром кистозных включений в железе объединял врожденные кисты простаты (простатической маточки, мюллеровых, воль-фовых и семявыбрасывающих протоков) (35 наблюдений), а также кисты, сопровождавшие аденому (324 наблюдения) и хронический простатит (30 наблюдений).

В синдром изменения семенных пузырьков мы отнесли все случаи изменения их формы, размеров и структуры: увеличение (451 наблюдение), кисты (37), камни (26). Расширенные семенные пузырьки в зависимости от характера секрета имели либо однородную структуру средней эхогенности (197 наблюдений), либо вид "виноградной грозди" за счет расширения многократно извитого просвета с анэхогенным содержимым (164 наблюдений), либо имело место сочетание первого и второго вариантов (90 наблюдений).

Таким образом, детальное изучение эхографической семиотики изменений предстательной железы позволило выделить новые эхографические симптомы: повышения дифференцировки анатомо-физиологических зон железы и мелкосотового изменения структуры паренхимы периферической зоны. Анализ сочетаемости имеющихся симптомов дал возможность выделить шесть эхографических синдромов и определить частоту их выявления при наиболее распространенных заболеваниях предстательной железы. Учет наличия данных синдромов и их сочетания при анализе ультразвуковой картины позволяет более обоснованно строить диагностику различных заболеваний, их форм и стадий.

Рак предстательной железы был установлен у 64 больных. При этом Т1 степень распространения опухоли имели 9 человек, Т2 -28, ТЗ - 19, Т4 - 8. Наилучшие результаты в выявлении первичной опухоли получены при проведении продольного трансректального сканирования. Однако патогномоничных ультразвуковых призна-

ков злокачественного поражения выявлено не было. Выделено семь вариантов эхографической картины рака простаты. Единичные четко очерченные фокусы сниженной эхогенности наблюдались в 20,0% случаев, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами в 26,2%, изо- и гиперэхогенные фокусы в 4,6%. В 12,3% наблюдений имело место общее неравномерное снижение эхогенности железы с сохранением формы и размеров. Такая же картина, но с увеличением размеров железы и появлением асимметричного выбухания контура наблюдалась в 12,3%, нарушение дифференциации предстательной железы в тканях малого таза (она представлялась расплывчатой гипоэхогенной массой) в 6,1%. В 18,5% эхографиче-ские изменения отсутствовали. Представленные данные свидетельствуют о том, что ультразвуковая картина рака предстательной железы разнообразна и нет какого либо ведущего варианта. Единственной закономерностью, которую можно отметить, является гипо-эхогенность поражения. Однако, выделение отмеченных выше вариантов изменений структуры при раке дает больше оснований заподозрить злокачественный процесс и провести дообследование.

Констатировать прорастание опухолью капсулы предстательной железы при раке удалось в 29,3%, в этих случаях определялось распростапение опухолевой массы за контур предстательной железы, прерыв эхографической капсулы и гиперэхогенной жировой полоски вокруг железы. Подтверждение распространения опухоли в стенку мочевого пузыря и семенные пузырьки получено соответственно в 40,0% и 33,3% случаев. Поражение тазовых лимфатических узлов было выявлено в 12,5% наблюдений.

Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы составила 82,2%, специфичность -97,8%, точность - 97,2%, прогностичность положительного резуль-

тата - 60,2%. Эти данные оказались сопоставимыми с показателями эффективности пальцевого ректального исследования. В то же время в 15 наблюдениях при раке имелось расхождение данных ультразвукового и пальцевого ректального исследования. Поэтому можно сделать вывод о необходимости применения во всех случаях всего арсенала диагностических методов для своевременной диагностики злокачественного процесса и не отдавать предпочтение какому-либо одному методу. Это подтвердили и данные об эффективности диагностики рака в зависимости от выявления патологических признаков различными методиками, рассчитанные на 108 пациентах: про-гностичность положительного результата составила 42,9%, если данные о злокачественном поражении простаты были получены только при выполнении эхографии, и повышалась до 85,7%, если данные ультразвукового сканирования сочетались с данными пальцевого ректального исследования. Таким образом, сочетание клинических и лучевых методов исследования предстательной железы заметно повышает эффективность диагностики рака и позволяет более обоснованно отбирать пациентов для пункции.

Анализ результатов диагностических пункций предстательной железы показал их невысокую эффективность. Чувствительность и прогностичность отрицательного результата пункций под контролем ультразвукового исследования составила соответственно 57,1% и 50,0%, а для пункций под контролем пальпации - 60,0% и 61,5%. Низкие показатели эффективности объясняются в первую очередь качеством применяемых игл. Особенно неудовлетворительные результаты были получены в период освоения методики при использовании тонких аспирационных игл. Применение же режущих автоматов позволило получить материал практически во всех случаях. При проведении трансректальных пункций имели место два

случая местных инфекционных осложнений, а при трансперинеаль-ных пункциях под контролем эхографии их не было.

Нодулярная гиперплазия в зависимости от направления разрастания предстательной железы проявлялась при ультразвуковом исследовании двумя вариантами: увеличение ее преимущественно вперед за счет появления двухдолевого узла (железа приобретала практически шаровидную форму), что соответствовало кишечной форме аденомы по клинической классификации (542 наблюдения), и рост предстательной железы преимущественно вверх за счет гиперплазии средней доли с появлением дополнительного выпячивания, оттесняющего мочевой пузырь, что соответствовало пузырной форме аденомы (532 наблюдения).

В зависимости от характера структуры предстательной железы при ее гиперплазии выделены следующие эхографические формы:

1. Преимущественно узловая форма гиперплазии (805 больных), а) гомогенная, б) негомогенная, или многоузловая.

2. Преимущественно диффузная форма гиперплазии (225). а) гомогенная, б) негомогенная.

3. Гиперпластический процесс без увеличения железы, сопровождающийся только изменением ее структуры (44).

На характер эхографической картины предстательной железы при нодулярной гиперплазии влияли и другие сопутствующие процессы: воспаление узлов (аденомит) - в виде снижения их эхогенно-сти (396 случаев), деструкция узлов (инфаркты, дегенеративные изменения), которая проявлялась наличием неправильной формы участков сниженной эхогенности и кистозных включений, имеющих неровные контуры и многокамерную структуру (54 случая), кисты (290 наблюдений), камни (454 наблюдения).

В делом, трансректальное ультразвуковое исследование позволяет диагностировать нодулярную гиперплазию предстательной железы и дать ей подробную характеристику: определить размеры и объем узла, направление преимущественного роста и характер его структуры, изучить состояние оставшейся паренхимы железы и выявить сопутствующие кисты и камни, что имеет значение в определении тактики лечения больных.

Хронический простатит по данным тщательного анализа ультразвуковой картины специфических эхографических признаков не имел. Данный диагноз можно было предположить на основании совокупности выявленных ультразвуковых симптомов и обязательно в связи с клинической картиной заболевания.

Изучив частоту выявления различных эхографических симптомов при хроническом простатите, мы выделили наиболее характерные виды изменений: равномерное снижение эхогенности предстательной железы (32,4%); мелкосотовый характер структуры ее паренхимы (24,6%); повышение дифференцировки анатомо-функциональных зон железы (17,6%); подчеркнутость анатомических элементов железы (уретры, семявыбрасывающих протоков) (34,5%); расширение вен парапростатического сплетения (70,4%) и семявыбрасывающих протоков(32,4%), наличие в паренхиме однородных гиперэхогенных полей (23,7%), кистозных полостей (18,3%), цепочек мелких гиперэхогенных включений в периуретральной зоне (34,5%), полей мелких гиперэхогенных включений в боковых отделах основания предстательной железы (19,7%), относительно крупных кальцинатов (24,6%). У 16,2% пациентов какие-либо изменения отсутствовали.

Для хронического простатита в стадии альтерации (83 человека) было характерно снижение эхогенности предстательной желе-

зы за счет отека или появление мелкосотового рисунка при застое секрета, расширение вен парапростатического венозного сплетения, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков. В пролифе-ративиой стадии (41 больной) отмечалось появление мелких гиперэ-хогенных образований в периуретральной ткани или в боковых отделах краниальной части предстательной железы. Характерным признаком для обеих этих стадий была подчеркнутость анатомических элементов железы (уретры, семявыбрасывающих протоков). В 25 случаях отмечалась выраженная дифференцировка анатомо-функциональных зон железы. В склеротической стадии (18 больных) структура была неоднородной с наличием нечетко очерченных относительно крупных участков повышенной эхогенности и средней звукопроводимости, а также петрификатов.

Для больных в стадии активного воспалительного процесса (58 человек) характерным было равномерное или неравномерное снижение эхогенности предстательной железы, расширение эякуля-торных протоков и вен парапростатического сплетения. В большинстве случаев наблюдалась выраженная болезненность при введении датчика в прямую кишку. При исследовании больных в стадии латентного воспалительного процесса (52 человека) явления отека и застоя в простате не были выражены. Удавалось визуализировать лишь отмеченные выше мелкие гиперэхогенные участки, камни, кисты и склеротические поля. У 14 больных (12%) нам не удалось отметить каких-либо эхографических изменений у больных с выраженным воспалением предстательной железы.

На основании анализа ультразвуковой картины предстательной железы, а также сопоставления ее с клиническими и лабораторными данными, нами выделены следующие эхографические формы хронического простатита:

1. Преимущественно отечная форма, характеризовавшаяся заметным снижением эхогенности предстательной железы с подчерк-нутостью анатомических ориентиров и зон (37 человек).

2. Преимущественно конгестивная форма, сопровождавшаяся застойными явлениями в предстательной железе и семенных пузырьках на фоне общего снижения эхогенности, появлением мелкосотового рисунка за счет растянутых ацинусов, расширением вен пара-простатического венозного сплетения (26 человек).

3. Преимущественно "каменная" форма, картина которой обусловлена, в основном, наличием мелких гиперэхогенных включений в периуретральной ткани и периферических отделах основания предстательной железы, а также относительно крупных петри-фикатов (56 человек).

4. Преимущественно склеротическая форма, обусловленная участками склероза в паренхиме и по ходу простатической уретры, гиперэхогенными включениями и петрификатами (16 человек).

Таким образом, эхографические проявления хронического простатита очень разнообразны и отражают различные патологические изменения, возникающие в железе в результате длительного воспалительного процесса. Выявляемые при ультразвуковом исследовании изменения позволяют высказаться об основном на момент исследования морфологическом компоненте воспалительного процесса и, в ряде случаев, судить о степени его активности.

Кисты предстательной железы были обнаружены у 405 (20,3%) пациентов, в том числе в неизмененной железе - у 11, на фоне хронического простатита - у 31, нодулярной гиперплазии - у 324, рака - у 4.

В зависимости от формы, положения кист и взаимоотношения их с анатомическими элементами предстательной железы выде-

лены приобретенные и врожденные кисты. Приобретенные кисты были связаны в основном с нодулярной гиперплазией (324 наблюдения), имели небольшие размеры, овальную форму и локализовались по капсуле аденоматозного узла или находились внутри его, имея неправильную форму и множественные перегородки в результате дегенеративных процессов. В 46 наблюдениях кисты сопровождали другие патологические изменения - хронический простатит и рак. В 35 случаях кисты располагались в основании железы, срединно, имели каплевидную или веретенообразную форму, с тонкой ножкой, проходящей влоль семявыбрасывающего протока. Отмеченное расположение и форма кист позволили расценить их как врожденные кисты предстательной железы (простатической маточки, мюллеро-вых, вольфовых или семявыбрасывающих протоков). Содержимое кист в большинстве наблюдений было однородным, анэхогенным, в восьми случаях в нем определялась мелкодисперсная взвесь. В связи с тем, что у семи больных кисты предстательной железы имели клинические проявления (гемоспермия, выраженные боли), были предприняты пункционные вмешательства. Количество аспирированной жидкости составило от 4 до 35 мл. В трех случаях она была сукровичной, в одном при пункции получен гной. В двух наблюдениях были обнаружены сперматозоиды, что говорило о принадлежности кист к семявыбрасывающим протокам. При динамическом наблюдении было установлено, что в пяти случаях кисты рецидивировали практически до прежнего объема. Лучшие результаты были достигнуты при пункционном лечении крупных кист.

С целью изучения возможностей цветового допплеровского картирования в диагностике заболеваний предстательной железы проанализированы результаты трансректального ультразвукового исследования простаты с использованием энергетического допплера

122 пациентов. Для изучения сосудистой архитектоники более успешным было использование продольного ультразвукового сканирования, для изучения спектральных характеристик кровотока - поперечного сканирования. Для оценки характера васкуляризации в патологически измененной железе мы использовали качественную оценку, сравнивая кровоток в ней со сложившимся у нас впечатлением об его уровне в периферической зоне неизмененной предстательной железы с градацией кровотока по шкале от 0 до 2 (0 - отсутствие визуализации сосудов в соответствующем участке - гипова-скуляризация, 1 - обычный кровоток - средняя васкуляризация, 2 -гиперваскуляризация). Для количественной оценки кровотока мы выбрали индекс резистентности (Ш) измеряя его раздельно в визуализируемых сосудах внутри патологически измененного участка и окружающих его. Данные о характере кровотока при основных заболеваниях предстательной железы представлены в таблице 3.

Таблица 3

Допплерографическис показатели при различных заболеваниях

предстательной железы

Характер патологии Степень Ш сосу- М окру-

васкуляриз дов внут- жающих

ации ри участка сосудов

(абс.число)

0 1 2

Нодулярная гиперплазия (п=58) 16 27 15 0,71+0,02 0,69±0,03

Хронический простатит (п=28) 6 16 6 0,58+0,03 0,57±0,04

Рак нелеченный (п=10) 1 5 4 0,51±0,06 0,64±0,03

Рак леченный (п=14) 5 7 2 0,67±0,03 0,76±0,03

Для впервые выявленного рака предстательной железы более характерна была повышенная или средняя васкуляризация - 9 случаев из 10. При изучении характера кровотока в участках злокачественного поражения мы получили статистически достоверное снижение III (0,51 ± 0,06) по сравнению с кровотоком во внутренних артериях неизмененной предстательной железы (0,65 ± 0,04) (р< 0,05). Однако, в связи с большим разбросом показателей М мы считаем, что количественные характеристики кровотока могут иметь только вспомогательное значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Для больных раком предстательной железы (14 человек), которые были подвергнуты комплексному лечению (лучевому, медикаментозному), было характерно снижение уровня кровотока во всей железе (5 наблюдений).

При нодулярной гиперплазии предстательной железы (58 больных) сосудистая архитектоника железы изменялась за счет огибания сосудами узлов и каждого отдельно выявляемого узла при многоузловой форме гиперплазии. В самой ткани аденомы обычно удавалось визуализировать несколько довольно крупных сосудов. Определенное значение имело цветовое допплеровское картирование для определения характера кровотока в оставшейся паренхиме предстательной железы - хирургической капсуле. В 28 наблюдениях было выявлено его заметное повышение, что позволило предоставить хирургам дополнительную информацию для планирования проведения операции. Мы отметили статистически недостоверное повышение Ш (р>0,05) как в сосудах внутри узлов, так и огибающих их, по сравнению с сосудами неизмененной предстательной железы.

При обследовании больных с хроническим простатитом (28 больных) мы не обнаружили характерных особенностей кровотока в них. В большинстве наблюдений (16 из 28) он был средним.

Компьютерная томография была неэффективна в выявлении локализованных форм рака предстательной железы. Только в трех случаях (6,8%) удалось увидеть участок сниженной плотности с неровными контурами внутри железы, и в трех наблюдениях случаях среди больных стадий Т2 - ТЗ удалось выявить локальную асимметричную деформацию наружного контура железы на небольшом протяжении. Решить вопрос о распространении ракового процесса на стенку мочевого пузыря и семенные пузырьки в большинстве случаев не представлялось возможным. Наличие даже начальных явлений сопутствующей нодулярной гиперплазии железы сглаживало границу между ней и мочевым пузырем. Поэтому мы могли достаточно уверенно говорить о прорастании раком стенки мочевого пузыря только в трех наблюдениях, когда его внутренняя поверхность в области шейки была неровной, мелкобугристой. Только в двух случаях удалось отчетливо выявить плотную массу в области нижних концов семенных пузырьков. Хорошие результаты давало компьютерно-томографическое исследование в оценке лимфогенно-го распространения рака. Достаточно легко можно было выявить в малом тазу увеличенные лимфатические узлы, которые представлялись как округлые структуры плотностью 30 - 40 Н.

При компьютерно томографическом исследовании диагноз нодулярной гиперплазии был установлен в 61% случаев, когда имелось значительное увеличение железы и преимущественно внутрипу-зырный рост узла, что проявлялось заметным оттеснением стенки мочевого пузыря. Небольшие, преимущественно внепузырные формы аденомы могли не обнаруживаться при компьютерной томографии. Только в редких случаях (7%) аденоматозный узел мог быть определен за счет разной плотности узла и окружающей паренхимы или наличия множественных кальцинатов по его контуру.

Компьютерная томография позволяла определить сопутствующие нодулярной гиперплазии кистозные изменения в 7,1%, когда размеры кист превышали 6 мм, петрификаты практически любых размеров, но только в тех случаях, когда они содержат кальций. В 24 наблюдениях (42,9%) выявляемые при ультразвуковом исследовании гиперэхогенные включения, сопровождавшие нодулярную гиперплазию, не имели отражения на компьютерных томограммах и, вероятно, не являлись кальцинатами. Хорошие возможности давала компьютерная томография в оценке состояния семенных пузырьков.

Выделено три варианта компьютерно-томографической картины нодулярной гиперплазии предстательной железы:

1. Деформация предстательной железы за счет наличия дополнительного образования (узла) в верхнем ее отделе, который не отделен от остальной паренхимы, распространяющегося вверх и оттесняющего стенку мочевого пузыря - 72 больных.

2. Визуализация аденоматозиого узла за счет снижения его плотности, либо наличия границы сниженной плотности между узлом и оставшейся паренхимой железы - хирургической капсулой - 8 больных.

3. Визуализация контуров аденоматозиого узла за счет наличия дугообразной цепочки мелких кальцинатов между ним и хирургической капсулой железы- 6 больных.

У 32 больных с нодулярной гиперплазией какие-либо изменения при компьютерной томографии отсутствовали.

Единственными изменениями, которые удалось выявить при компьютерной томографии у больных с хроническим простатитом явились кальцинаты в паренхиме железы (8 наблюдений) и расширение семенных пузырьков (6 больных).

Компьютерно-томографическое исследование выявило врожденные кисты в предстательной железе у 11 из 18 больных. Они определялись в виде полостей, заполненных жидкостью, плотностью 5 - 10 Н, с ровными, четкими контурами, однородной структуры. Расположение и размеры выявленных образований соответствовали данным, полученным при трансрсктальном ультразвуковом исследовании, однако возможно было обнаружить только кисты диаметром больше 1 см. Применение увеличения изображения и более тонких срезов (2 или 4 мм) повышало выявляемость кист, давало возможность визуализировать жидкостные образования до 0,6 см, однако и такая методика уступала диагностической информативности трансректального ультразвукового исследования.

При магнитно-резонансной томографии предстательная железа определялась на всех сканах, несколько хуже в коронарной проекции. Контуры железы визуализировались четко на Т2-изображениях, особенно при поперечном сканировании, за счет разности в интенсивности сигнала от предстательной железы и пара-простатических вен. Структура паренхимы железы была неоднородная, особенно на Т2-изображениях. Четко составить впечатление о границах анатомо-функциональных зон железы не удавалось, но все-таки периферическая зона имела сигналы высокой интенсивности на Т2-изображениях, центральная и передняя фибромускулярная зона - сигналы более низкой интенсивности. Граница между периферической и центральной зоной железы не была достаточно четкой. Визуализировать уретру, семявыбрасывающие протоки, семенной бугорок в неизмененной предстательной железе не удавалось.

Исследование показало хорошие возможности магнитно-резонансной томографии в изучении структуры семенных пузырь-

ков. Сканирование в коронарной проекции позволяло визуализировать их практически на всем протяжении, а использование Т2-режима - отчетливо проследить их внутреннее строение - увидеть извитой проток, заполненный жидким секретом.

Магнитно-резонансная томография имела преимущества перед компьютерно-томографическим исследованием в изучении структуры предстательной железы и выявлении фокусов злокачественного поражения. При исследовании 22 больных раком предстательной железы злокачественные фокусы определялись в 9 наблюдениях (41,0%): в семи случаях они были гипо- и в двух гиперинтен-сивиыми. При поражении капсулы (6 больных) отмечалось асимметричное распространение гипоинтенсивной массы за пределы железы. У трех больных нам удалось установить распространение опухоли на семенные пузырьки, поскольку на фоне их расширения в нижнем конце определялась дополнительная масса с низкой интенсивностью сигнала при исследовании в Т2-режиме в коронарной проекции. Именно эта особенность магнитно-резонансного изображения - высокая интенсивность сигнала от заполненных жидким содержимым семенных пузырьков и низкая интенсивность сигнала опухолевых масс - делают возможности магнитно-резонансной томографии наилучшими в определении опухолевой инвазии в семенные пузырьки.

При поражении стенки мочевого пузыря у двух больных отмечено выраженное ее утолщение, неровность внутренней поверхности. Данные о поражении лимфатических узлов и костей таза получены соответственно в двух и одном случае.

При проведении магнитно-резонансной томографии 10 пациентам с нодулярной гиперплазией нам удалось визуализировать контуры узлов у 7 из них, несколько лучше на поперечных скалах в

Т2-режиме. При этом граница между аденоматозными узлами и оставшейся паренхимой железы прослеживалась достаточно четко. В этом отношении магнитно-резонансное исследование по своей разрешающей способности приближалось к возможностям трансрек-талыюго ультразвукового исследования с применением высокочастотных датчиков. У 5 больных можно было выявить гипоинтенсив-ный ободок вокруг узлов, обусловленный наличием склеротической ткани, амилоидных телец и кальцинатов. Хорошо прослеживалась структура узлов, их неоднородность при многоузловой форме аденомы. Контуры их в семи случаях были ровные, в трех - неровные. При этом узлы имели как гипер-, так и гипоинтенсивный характер. На сагиттальных сканограммах можно было определить направление преимущественного роста узлов, а при внутрипузырном росте проследить оттеснение стенки мочевого пузыря. У некоторых пациентов при увеличении предстательной железы контуры аденоматоз-ных узлов не дифференцировались, что, вероятно, было обусловлено преимущественно диффузной формой гиперплазии. У части пациентов удалось проследить сопутствующие нодулярной гиперплазии кисты, у двух - камни, у четверых - увеличение семенных пузырьков в результате застоя. Кисты имели гиперинтенсивный вид на Т2-томограммах. камни были арезонансные во всех режимах.

Проведение магнитно-резонансного исследования 3 больным с кистами предстательной железы позволило отчетливо визуализировать их как гиперинтенсивное образование при сканировании в Т2-режиме и гипоинтенсивное - в Т1.

При сравнении данных лучевого исследования предстательной железы мы пришли к мнению, что основным методом ее инструментального исследования является трансректальное ультразвуковое сканирование. При этом наибольшую информацию о состоя-

нии органа мы получали при продольном сканировании высокочастотными датчиками. Трансректальное исследование в поперечной плоскости имело меньшие возможности в оценке состояния анатомических элементов (уретры, семявыбрасывающих протоков), в дифференцировке зон железы и выявлении мелких патологических включений (кист, петрификатов). Преимуществом поперечного сканирования явилось возможность более достоверно изучить симметричность предстательной железы и семенных пузырьков, более отчетливо проследить распространенность патологического процесса, взаимоотношение его с капсулой железы, распространение на окружающую клетчатку малого таза, а также визуализировать семявы-водящие протоки. Возможности трансабдоминального сканирования ограничены его низким разрешением. Оно практически не позволяет дифференцировать внутренние структуры простаты и визуализировать небольшие патологические изменения. При данном исследовании предстательная железа практически всегда представляется однородной массой, за исключением гипоэхогенной части, соответствующей мышечным слоям, окружающим начальный отдел мочеиспускательного канала. Хорошо удавалось визуализировать только относительно крупные петрификаты и кистозные полости. Расположение петрификатов по капсуле аденоматозного узла позволяло иногда увидеть сам узел. Таким образом, трансабдоминальное ультразвуковое исследование занимает определенное место в ультразвуковой диагностике заболеваний предстательной железы и позволяет решить в ряде случаев конкретную диагностическую задачу, в основном установить общие размеры железы и косвенно судить о наличии иодулярной гиперплазии и объеме аденоматозных узлов.

Компьютерная томография в изучении внутренней структуры простаты имеет возможности более низкие, чем даже трансабдоминальное ультразвуковое исследование. В 87% случаев структура простаты оставалась однородной. Удавалось визуализировать лишь кальцийсодержащие конкременты (в 45 наблюдениях) и относительно крупные кистозные полости (в 24 случаях). Достаточно успешно удавалось определить степень распространения опухолевого процесса при проникновении его в околопростатическую жировую клетчатку. Наиболее эффективным данное исследование оказалось в диагностике метастатического поражения тазовых лимфатических узлов, костей таза и позвоночника.

Магнитно-резонансная томография по своей разрешающей способности приближается к трансректальному ультразвуковому исследованию. Она позволяет изучить внутреннюю структуру предстательной железы, дифференцировать в ряде случаев анатомо-физиологические зоны, контуры аденоматозных узлов, выявлять неоднородность структуры железы при ее раковом поражении. Возможность получения изображения органа в трех плоскостях делает метод наиболее выгодным в изучении распространения патологических процессов. Успешно позволяет диагностировать поражение тазовых лимфатических узлов и костей таза и позвоночника. Однако, мы не обнаружили принципиальных преимуществ данного метода перед ультразвуковым. Высокая стоимость магнитно-резонансного исследования ограничивает его применение.

Анализ полученных данных позволил определить последовательность применения лучевых методов исследования в диагностике рака предстательной железы (схема 1).

Схема 1

Последовательность применения лучевых методов исследования в диагностике рака предстательной железы

Пальцевое ректальное исследование

Данные о возможности злокачественного поражения

Пункционная

биопсия

Получение морфологического подтверждения

Уточнение степени распространения процесса: повторное ТРУЗИ, сцинтигра-фия костей, КТ,МРТ

Лечение

ТРУЗИс цветовым допплеровским картированием ■ -

Уровень простатического специфического! антигена крови

Отсутствие морфологических данных за рак

Повторный диагностический комплекс через 3 мес.

Контрольный диагностический ( комплекс через 6 мес.

Данные о возможности злокачественного! поражения

Представленная последовательность предполагает, что выявление при пальцевом ректальном исследовании подозрительных плотных участков или характерных для рака изменений при ультразвуковом исследовании уже является основанием для пункции железы. В зависимости от того, подтверждают ли эти данные результаты эхографии, пункция выполняется под контролем ультразвукового сканирования или пальца введенного в прямую кишку. При отрицательном отаете предлагается выполнять повторную пункцию под тем же контролем. Если и повторный ответ будет отрицательным, необходимо осуществлять динамическое наблюдение. При получении морфологических данных о наличии воспаления в железе контрольные исследования и повторную пункцию рекомендуется выполнять после курса противовоспалительного лечения. Рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии отводится роль уточняющих методов, прежде всего для выявления распространения опухолевого процесса.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим лучевым методом исследования предстательной железы является трансректальное ультразвуковое сканирование. Основными эхографическими синдромами заболеваний железы являются: узловое образование (55,0% больных), диффузное увеличение (20,7%), диффузное изменение структуры (35,6%), наличие гипо-эхогенного фокуса (12,4%), гиперэхогенные включения в железе (52,0%), кистозные включения (20,3%) и синдром изменения семенных пузырьков (23,9%).

2. Эхографическая картина рака предстательной железы разнообразна. В 86,9% случаев наблюдаются различные варианты ги-поэхогенного поражения. В то же время в 4,6% случаев опухоль яв-

ляется изо- или гиперэхогенной, а в 18,5% не меняет характер эхост-руктуры железы. Чувствительность ультразвукового исследования в выявлении рака составила 82,2%, специфичность - 97,8%, прогно-стичность положительного результата - 60,2%.

3. Окончательный диагноз рака предстательной железы может быть установлен только на основании морфологического исследования. Основной методикой получения морфологического материала является пункция. Применение режущих игл позволяет получить гистологический материал в 73,3%, а автоматических режущих игл практически в 100%о случаев.

4. При нодулярной гиперплазии предстательной железы трансректальное ультразвуковое исследование позволяет получить практически исчерпывающие данные о ее макроморфологии, размерах и объеме аденоматозного узла, особенностях его строения и соотношениях с оставшейся паренхимой (хирургической капсулой), что имеет важное значение в выборе лечебной тактики. Основными зхографическими формами нодулрной гиперплазии являются: преимущественно узловая, наблюдавшаяся 75% случаев, преимущественно диффузная и гиперпластический процесс без увеличения железы, сопровождающийся только изменением ее структуры (4%).

5. Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет выявить признаки морфологических изменений, сопутствующих хроническому простатиту: гиперемию, отек, венозный и секреторный застой, наличие камней и кист. Основными зхографическими формами хронического простатита являются: преимущественно отечная, которая наблюдалась в 26,0% случаев, застойная (18,3%), "каменная" (43,0%) и склеротическая (12,7%). Установить наличие или отсутствие хронического простатита с помощью только лучевых методов исследования невозможно.

6. Цветовое допплеровское картирование с использованием энергетического допплера позволяет изучить сосудистую архитектонику предстательной железы. Для впервые выявленного рака характерно наличие среднего или повышенного кровотока, а после проведенного курса лечения - среднего и пониженного кровотока. Отмечено статистически достоверное снижение индекса резистентности в сосудах опухоли (0,51±0,06) по сравнению с сосудами неизмененной предстательной железы (0,65+ 0,04) (р< 0,05). Однако эти данные могут рассматриваться лишь как дополнительные в дифференциальной диагностике.

7. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в оценке структуры предстательной железы ограничены. Она не позволила установить диагноз нодулярной гиперплазии в 39,0% и локализованных форм рака в 86,4% из-за одинаковой рентгеновской плотности ткани паренхимы железы и патологических объемных образований. В то же время компьютерная томография в дополнение к ультразвуковому исследованию предоставляет ценные данные о распространенности патологического процесса на смежные ткани и органы, а также о поражении лимфатических узлов и костей таза, что имеет важное значение при стадировании заболевания, проведении адекватной терапии и определения прогноза.

8. Магнитно-резонансная томография на аппаратах со средней напряженностью магнитного поля имеет преимущества перед рентгеновской компьютерной томографией в изучении внутренней структуры предстательной железы, метод позволяет дифференцировать границы доброкачественных гиперпластических узлов в 70,0% и в 41,0% случаев выявить фокусы злокачественного поражения. Магнитно-резонансная томография является методом выбора в определении местного распространения опухолевого поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование предстательной железы должно быть трансректальным. Для изучения структуры железы в первую очередь необходимо применять продольное сканирование. Исследование в поперечной плоскости является дополнительным и служит в основном для определения симметричности железы, характера и направления распространения объемных патологических процессов. При невозможности трансректалъпого исследования нужно иметь в виду, что трансабдоминальное сканирование может ответить только на отдельные конкретные вопросы, прежде всего о размерах и объеме железы.

2. Выявление любых форм снижения эхогенности предстательной железы: общего равномерного, единичных или множественных фокусов следует считать подозрительным на ее злокачественное поражение и является показанием для диагностической пункции. При отсутствии эхографических данных показанием к пункции является наличие изменений при пальцевом ректальном исследовании или повышение уровня простатического специфического антигена в крови.

3. Наиболее эффективной методикой пункции предстательной железы является чрезпромежностная пункция автоматическими иглами О 14 - 16 под контролем ультразвукового сканирования. При наличии ультразвуковых признаков злокачественного поражения необходима троекратная пункция подозрительного участка, а также дополнительный забор материала из контрлатеральной доли. При отсутствии в железе эхографических изменений, подозрительных на рак, необходима многократная пункция с взятием материала из шести точек, по три из каждой доли. Учитывая низкий процент ос-

ложений при этой методике, ее можно выполнять в амбулаторных условиях.

4. Цветовое допплеровское картирование следует считать ценной дополнительной методикой исследования предстательной железы. При возможности его следует применять во всех случаях для выявления локальных участков повышения кровотока, изменения количественных его показателей и нарушения нормальной сосудистой архитектоники органа.

5. Другие лучевые методы исследования предстательной железы следует применять для определения распространения ракового процесса: компьютерную томографию - для изучения поражения лимфатических узлов таза, костей таза и позвоночника, магнитно-резонансную томографию - для определения степени поражения семенных пузырьков и мочевого пузыря.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трансректальное исследование высокого разрешения при аденоме предстатательной железы// Тез. докл. 1-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -М., 1991. -С. 123. В соавт. с К.Е. Романовым.

2. Трансректальное ультразвуковое исследование в выявлении объемных образований предстатательной железы и малого таза при диспансеризации лиц средней и старшей возрастных групп// Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы: Тез. докл. научн. конф. -С-Пб, 1992. -С. 6-7.

3. Возможные альтернативы традиционному рентгенологическому исследованию при проведении диспансеризации личного состава CA и ВМФ// Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы: Тез. докл. научн. конф. -С-Пб, 1992. -С. 8.В соавт. с И.Н. Ивановым, A.B. Мартыненко.

4. Комплексная эхографическая и компьютерно-томографическая диагностика аденомы предстательной железы// Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. научн. конф. -М., 1992. -С. 365-367. В соавт. с A.B. Мартыненко.

5. К методике ультразвукового исследования предстательной железы// Актуальные вопросы авиационной и военной медицины: Тез. докл. научн. конф. -М., 1993. -С. 93-94. В соавт. с A.B. Мартыненко.

6. Компьютерно-томографическая и ультразвуковая диагностика опухолевых поражений мочевого пузыря// Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении:

Тез. докл. научн. конф. -М., 1993. -С. 281-282. В соавт. с A.B. Мар-тыненко, К.А. Сытником.

7. Сравнительная оценка возможностей продольного и поперечного трансректального ультразвукового сканирования предстательной железы// Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. научн. конф. -М., 1993. -С. 32-33. В соавт. с И.А. Заверняевым.

8. Эхографическая характеристика врожденных кист предстательной железы// Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез. докл. научн. конф. -М., 1994. -С. 72-74.

9. Опыт применения трансректального ультразвукового исследования в диагностике заболеваний органов малого таза у мужчин средней и старшей возрастной группы// Современные методы диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез. докл. научн. конф. -М., 1994. -С. 75-78.

10.Лучевая диагностика доброкачественных объемных образований предстательной железы// Тез. докл. 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: -М., 1995. -С. 102. В соавт. с A.B. Мартыненко, К.Е. Романовым.

11 .Возможности ультразвуковой диагностики причин дизурии, обусловленной патологией предстательной железы// Тез. докл. 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: -М., 1995. -С. 103. В соавт. с К.Е. Романовым.

12.К вопросу о показаниях к ультразвуковому исследованию предстательной железы// Возможности современной лучевой диагностики в медицине: Тез. докл. научн. конф. -М., 1995. -С. 138-139.

13.0ценка эффективности диагностической ¡гункции предстательной железы при использовании различных игл// Современные аспекты

диагностики и лечения во врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации: Тез. докл. научн. конф. -М., 1995. -С. 18-19.

14.К вопросу о возможностях ультразвуковой диагностики рака предстательной железы// Актуальные проблемы клинической онкологии: Тез. докл. научн. конф. -М., 1995. -С. 29. В соавт. с Г.В. Сидоренко.

15.Эхографическая и компьютерно-томографическая характеристика кист предстательной железы// Мед. радиол. -1995. -№4. -С. 3236. В соавт. с A.B. Мартыненко, М.А. Маканиным, В.Б. Муравьевым, К.Е. Романовым

16.Магнитно-резонансная томография (0,5 Т) в диагностике заболеваний предстательной железы// Мед. радиол. -1996. -№3. -С. 55-59. В соавт. с П.С. Карусиновым, A.B. Мартыненко, А.И. Глушко-вым.

17.0пыт организации работы отделения ультразвуковых исследований// Актуальные вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе: Тез. докл. научн. конф. -М., 1996. -С. 15-16. В соавт. с A.B. Мартыненко.

18.К вопросу об эхографической семиотике хронического простатита// Актуальные вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе: Тез. докл. научн. конф. -М., 1996. -С. 135-136. В соавт. с В.В. Юршиным, М.А. Маканиным.

19.Первый опыт использования энергетического допплера в диагностике заболеваний внутренних органов// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез. докл. научн. конф. -М., 1996. -С. 8-9. В соавт. с Ю.В. Алифановым.

20.Алгоритм применения лучевых методов исследования при подозрении на рак предстательной железы// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез. докл. научн. конф. -М., 1996. -С. 83-84. В со-авт. с К.Е. Романовым.

21.Возможности методов и алгоритм лучевой диагностики при обструкции верхних мочевых путей// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: Тез. докл. научн. конф. -М., 1996. -С. 186-188. В соавт. с A.B. Мартыненко, К.Е. Романовым, К.А. Сытником.

22.Комплексная лучевая диагностика рака предстательной железы// Рак предстательной железы: Тез. научн. работ межд. симпоз.-С-Пб., 1996. -С. 12-13. В соавт. с A.B. Мартыненко.

23.Возможности оценки состояния семенных пузырьков с помощью лучевых методов исследования// Рак предстательной железы: Тез. научн. работ межд. симпоз.-С-Пб., 1996. -С. 14. В соавт. с A.B. Мартыненко.

24.Методика измерения размеров предстательной железы при различных методиках ультразвукового сканирования// Рак предстательной железы: Тез. научн. работ межд. симпоз.-С-Пб., 1996. -С. 15.

25.Варианты эхографической картины при камнях предстательной железы// Интенсивные методы лечения в клинической практике: Тез. докл. научн. конф. -М., 1996. -С. 153-154. В соавт с Г.В. Сидоренко, A.B. Мартыненко.

26.Эхографическая семиотика рака предстательной железы/ Протокол докл. на заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 28.03.96 г.// Ультразв.

диагн. -1996. -№3. -С. 73-74. В соавт. с В.Б. Муравьевым, М.А. Маканиным.

27.Эхографические проявления хронического простатита/ Протокол докл. на заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 28.03.96 г.// Ультразв. диагн. -1996. -№3. -С. 74. В соавт. с В.В. Юршиным, В.Б. Муравьевым, М.А. Маканиным.

28.Характеристика эхографических проявлений хронического простатита// Ультразв. диагн. -1996. -№4. -С. 37-41. В соавт. с В.В. Юршиным, В.Б. Муравьевым, М.А. Маканиным.

29.Варианты эхографической картины рака предстательной железы// Ультразв. диагн. -1997. -№1. -С. 35-40. В соавт. с В.Б. Муравьевым, М.А. Маканиным.

30.Возможности энергетического допплера в диагностике рака предстательной железы// Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих: Тез. докл. научн. конф. -С-Пб. -1997. -С. 20-21.

31.Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний предстательной железы// Современные возможности лучевой диагностики повреждений и заболеваний у военнослужащих: Тез. докл. научн. конф. С-Пб. -1997. -С. 21-22. В соавт. с A.B. Мартыненко

32.Цветовое допплеровское картирование с использованием энергетического допплера в оценке патологии предстательной железы// Воен.-мед. журн. -1997. -Т.318. -№4. -С. 33-37. В соавт. с А.Ю. Васильевым.

33.Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике объемных образований предстательной железы// Новые информа-

ционные технологии в радиологии: Тез. докл. научн. конф. -М., 1997. -С. 21-22. В соавт. с П.С. Карусиновым, А.И. Глушковым.

34.Методика измерения размеров предстательной железы при ультразвуковом исследовании// Урология. -1997. -№4. (принята к публикации). А /]

О