Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Ранняя диагностика рака предстательной железы с помощью гистосканирования

На правах рукописи

Обухов Александр Александрович

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПОМОЩЬЮ ГИСТОСКАНИРОВАНИЯ.

14.01.23 - урология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

005536089

3 1 ОКТ 2013

МОСКВА-2013 год.

005536089

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Глыбочко Петр Витальевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор отделения лучевой диагностики НИИ урологии Минздрава России

Игнашин Николай Семенович

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Теодорович Олег Валентинович

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Защита диссертации состоится 2013 года в ■/Г часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (117997 г. Москва, Нахимовский проспект Д.49).

Автореферат разослан 2013

года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) заболеваемость раком предстательной железы неуклонно растет во всем мире, а в нашей стране в онкологической заболеваемости оно занимает 3 место после злокачественных объемных образований легких и желудка. До 40% мужчин в возрасте от 60 до 70 лет и уже 70% мужчин старше 80 лет имеют различные стадии рака простаты. Более 50% заболевших обращаются к врачу с уже запущенным заболеванием в Т3-Т4 стадии и метастазами. В настоящее время доля рака простаты среди всех онкологических заболеваний мужчин в развитых странах составляет около 15%, в развивающихся - около 4%. Например, в Швеции доля рака простаты достигает 37% среди всех раковых заболеваний мужчин (Guidelines of European Assosation of Urology, 2013).

Использование современных диагностических неинвазивных методик таких, как определение простатического специфического антигена, ТРУЗИ, допплерографическое исследование, КТ, МРТ и MP-спектроскопия не всегда позволяет заподозрить и верифицировать онкологический процесс на ранних стадиях, поэтому в настоящее время большую актуальность приобрела проблема максимально ранней диагностики рака предстательной железы. Например, по данным Европейской ассоциации урологов, определение уровня ПСА сыворотки крови — чувствительный диагностический тест, но низкоспецифичный в отношении рака предстательной железы, чувствительность ТРУЗИ при раке простаты в режиме серой шкалы составляет 62%, специфичность — 54%. Как правило, рак простаты на стадиях ТрТг при ТРУЗИ в режиме серой шкалы и допплерографии неразличим. Так же, по данным Европейской ассоциации урологов, чувствительность магнитно-резонансной томографии составляет от 77% до 82%, а специфичность - 88%. Но на ранних стадиях, так же как при ТРУЗИ и допплерографии, чувствительность МРТ составляет около 60%.

Ввиду того, что тест на определение уровня ПСА сыворотки крови обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, в мировой практике выполняется большое количество биопсий предстательной железы в связи с изменениями, вызванными доброкачественной гиперплазией простаты, простатитом. В свою очередь, диагностическая ценность стандартной полифокальной биопсии простаты из 12 точек по данным различных авторов колеблется от 52% до 71% (Guidelines of European Assosation of Urology, 2013). Также необходимо отметить, что повсеместно увеличивается количество повторных биопсий предстательной железы, в связи с чем сегодня существует огромное количество пациентов, которым выполняется первая, вторая, третья и так далее биопсия предстательной железы по поводу увеличения уровня ПСА. Данных за наличие рака не получено ни при одной из биопсий простаты, а уровень ПСА продолжает увеличиваться. Дальнейшая тактика в отношении подобных пациентов не выработана (Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы, 2008 год).

В связи с этим, с целью улучшения диагностики и выявляемое™ онкологического процесса в предстательной железе на ранних стадиях, разработана и успешно применяется революционная установка гистоскан (Hi sto Scanning). Это запатентованная технология дифференцировки, характеристики и визуализации тканей простаты, основанная на анализе обратного рассеивания ультразвука. Данный аппарат с высокой степенью точности может провести ультразвуковое сканирование предстательной железы, выявляя в ней участки ткани, подозрительные на рак. Таким образом, гистоскан позволяет заподозрить рак предстательной железы (стадии Т1-Т2). Определение расположения и объёма опухолевой ткани путем выведения этих данных в виде З-d модели и карты простаты позволяет выполнять прицельный забор ткани при биопсии, позволяет уменьшить количество столбиков ткани биопсийного материала, а так же осуществлять контроль нерадикальных методов лечения рака предстательной железы.

Таким образом, актуальность широкого внедрения в клиническую практику данной методики для ранней диагностики рака простаты очевидна. Выполнение биопсии простаты под контролем гистоскана улучшит выявляемость рака простаты на ранних стадиях, а тем самым позволит применять радикальные методы лечения и продлить жизнь пациенту.

Цель исследования: Улучшить результаты диагностики и лечения больных раком предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Оценить предстательную железу по данным гистосканирования у здоровых лиц.

2. Описать характерные изменения в предстательной железе при гистосканировании у больных раком и доброкачественной гиперплазией простаты.

3. Сравнить данные гистосканирования с результатами морфологического исследования простаты после радикальной простатэктомии.

4. Определить чувствительность и специфичность методики гистосканирования в сравнении с другими неинвазивными методами диагностики рака предстательной железы.

5. Оценить информативность мультифокальной биопсии простаты с использованием данных гистосканирования.

6. Определить место гистосканирования в диагностическом алгоритме рака предстательной железы.

Научная новизна:

• изучена и описана картина гистосканирования предстательной железы здоровых лиц и пациентов, страдающих разными заболеваниями предстательной железы (доброкачественная гиперплазия простаты, рак предстательной железы).

• изучены возможности гистосканирования в диагностике локализованных стадий рака предстательной железы.

• проведен сравнительный анализ данных гистосканирования и морфологического исследования биоптатов предстательной железы.

Практическая значимость:

• Гистосканирование простаты - новый неинвазивный высокоинформативный метод диагностики рака предстательной железы.

• Гистосканнинг простаты должен использоваться не только при стадировании заболевания, но и для выявления ранних форм рака предстательной железы в виде показания к трансректальной биопсии предстательной железы.

• Получение дополнительного гистологического материала из зон, подозрительных при гистосканировании, значительно повышает выявляемость рака предстательной железы.

• Выделение подозрительных участков при гистосканировании в предстательной железе позволяет планировать выполнение радикальных методик лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гистосканирование на сегодняшний день наиболее эффективная неинвазивная методика ранней диагностики рака предстательной железы.

2. Диагностическая ценность полифокальной биопсии простаты с использованием гистосканирования значительно выше, нежели чем без него.

3. Включение в диагностический алгоритм рака предстательной железы гистосканирования приведет к улучшению ранней диагностики рака простаты.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, из них 6 - в ВАК рецензируемых журналах.

Апробация.

Результаты проведенного исследования по теме диссертации доложены на XII съезде Российского Общества Урологов 19 сентября 2012 года, на VII съезде Российского Общества Онкоурологов, 3-5 октября 2012 г. в г. Москве, а так же на EMUC 2012 - 4th European Multidisciplinary Meeting on Urological Cancers, 16-18 november, 2012, Barcelona. Результаты доложены на заседании кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 20.06.2013 года.

Личное участие автора. Автор осуществлял планирование исследования, разработал оригинальную схему базы данных, позволяющую хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискатель лично производил обследование пациентов с помощью гистосканирования, выполнял биопсии предстательной железы, принимал участие в последующем оперативном лечении большинства пациентов. Соискатель осуществил статистическую обработку и анализ полученных результатов исследований, разработал практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Наша работа была направлена на выявление лиц, страдающих раком предстательной железы, верификацию диагноза при помощи как общеизвестных методов диагностики (простатоспецифический антиген (ПСА), пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое сканирование, трансректальная допплерография сосудов простаты), так и нового метода - гистосканирования. В ходе работы проводился сравнительный анализ диагностических возможностей стандартных методов исследования и гистосканирования при раке и гиперплазии простаты. Кроме того, проводилось определение диагностической ценности метода в

отношении раннего выявления рака, точности стадирования процесса и оценка влияния полученных результатов на планирование полифокальной биопсии простаты и выбор дальнейшей тактики лечения.

В первую очередь нами была выделена и обследована ретроспективная группа пациентов (далее первая группа пациентов) - 67 больных с подозрением на рак предстательной железы, которым выполнялась биопсия простаты в клинике урологии Первого МГМУ им. Сеченова в период с 2009 по 2011 годы, до начала использования гистосканирования. Им был выполнен стандартный диагностический комплекс для пациента с подозрением на рак предстательной железы, состоящий из клинического и биохимического анализов крови, определения простатического специфического антигена (общей фракции и по показаниям свободной (PSA total > 4 нг/мл), плотности PSA), общего анализа мочи, Зх-стаканной пробы, урофлоуметрии, трансабдоминального и трансректального ультразвукового исследования простаты, а так же допплерографического исследования сосудов предстательной железы, после чего выполнена трансректальная полифокальная биопсия.

Затем для непосредственного решения целей и задач нашего исследования мы обследовали с помощью аппарата гистоскан 701 пациента. Всем этим больным выполнен стандартный, упомянутый выше, диагностический комплекс. Еще раз уточним: клинические и биохимические анализы крови, определение простатического специфического антигена (общей фракции и по показаниям свободной (PSA total > 4 нг/мл), плотность PSA), общий анализ мочи, Зх-стаканная проба, урофлоуметрия, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование простаты, а так же допплерографическое исследование сосудов предстательной железы.

Распределение уровня простатоспецифического антигена у исследуемых нами лиц составило от 1,09 нг/мл до 209 нг/мл.

Пациенты с повышенным уровнем ПСА, которым выполнялось гистосканирование, были разделены нами на 3 группы в зависимости от уровня его повышения. Так же в нашем исследовании мы выделили первую группу больных - 67 пациентов для сравнения результатов биопсии простаты с и без гистосканирования и две контрольные группы.

В первых четырёх группах (пациенты с подозрением на рак предстательной железы) всем больным выполнена биопсия предстательной железы. Подробнее разберём группы пациентов.

Первая группа - группа сравнения - 67 пациентов, вошедших в наше исследование ретроспективно, биопсия предстательной железы которым выполнялась до появления в нашей клинике гистосканирования.

Вторая группа — это группа, которую составляли пациенты с уровнем повышения ПСА до 10 нг/мл. Количество этой группы - 456 человек, что составило 60,2% всех обследованных пациентов. На начальном этапе мы планировали, что нижняя граница уровня ПСА для данной группы составит 4 нг/мл (так как по данным Европейской ассоциации урологов подозрительным на рак простаты считается уровень ПСА свыше 4 нг/мл). Но в ходе исследования были выявлены больные, которым после выполнения гистосканирования, не смотря на нормальный уровень ПСА крови (уровень ПСА менее 4 нг/мл), была показана биопсия простаты.

Третья группа - пациенты с уровнем повышения ПСА от 10 нг/мл до 20 нг/мл, она включала 112 человек - что составило 14,3% всех обследованных пациентов.

Четвертая группа - больные с уровнем повышения ПСА более 20 нг/мл, она составила 70 человек - что составило 9,0% всех обследанных пациентов.

Пятая группа - «условно контрольная группа» - пациенты с повышением уровня ПСА от 1,8 нг/мл до 4,8 нг/лм. Это больные гиперплазией предстательной железы. В данной группе им после выполнения гистосканирования выполнялась трансуретральная резекция предстательной железы.

Шестая - контрольная группа - здоровые молодые люди - добровольцы в возрасте от 21 до 28 лет, уровень ПСА которых ниже 1,0 нг/ мл. В шестой группе биопсия предстательной железы не выполнялась.

Распределение пациентов по группам отражено в таблице №1.

Таблица 1.Распределение пациентов исследования по группам.

Группы пациенто в Количеств о пациентов в группе Процентное соотношен ие пациентов группе, % Уровень ПСА пациенто в в группе, нг/мл Средний возраст пациенто в в группе, годы Выполненная операция

I 67 8,5 4,2-34 65,2 Биопсия простаты без данных гистосканирован ия

II 456 60,2 1,09-10 64,3 Биопсия простаты с данными гистосканирован ия

III 112 14,3 10-20 67,2 Биопсия простаты с данными гистосканирован ия

IV 70 9,0 Более 20 69,5 Биопсия простаты с данными гистосканирован

ия

V 42 5,4 1,8-4,8 64 ТУР простаты

VI 21 2,6 Менее 0,5 24,3 -

С внедрением гистосканирования каждый пациент с повышенным уровнем ПСА (или с нормальным уровнем ПСА, но с подозрением на рак простаты по данным других методов обследования) определялся в одну из вышеуказанных групп. Далее больные обследовались соответственно схеме, разработанной для данного исследования. Она представляла собой классическое обследование пациента с подозрением на рак простаты. Первым этапом выполнялось пальцевое ректальное обследование. У семи из 456 пациентов второй группы (1,5%) определялись подозрительные участки на рак предстательной железы. В третьей группе из 112 пациентов у 17 (15,3%) были обнаружены подозрительные участки на рак при пальцевом ректальном исследовании. В четвертой группе у 63 больных (87,5%) из 70 при ПРИ обнаружились подозрительные участки, то есть у 87,5 % пациентов данной группы. В пятой группе - в «условно-контрольной» ни у одного из 20 больных при пальцевом ректальном исследовании не определялись подозрительные участки. В шестой группе при ПРИ подозрительных участков ни у одного из обследуемых не было.

У пациентов первой группы из 67 больных у 15 (22,3%) определялись подозрительные на рак простаты участки при пальцевом ректальной исследовании.

Данные представлены в таблице № 2.

Таблица 2. Определение подозрительных участков при ПРИ у пациентов исследуемых групп.

Количество Процентное

Группы Количество Уровень пациентов, у отношение к

пациентов пациентов в ПСА которых общему

группе определяются числу

подозрительные пациентов в

на рпж участки группе

при ПРИ

I 67 4,2-34 15 22,3%

II 456 1,09-10 7 1,5%

III 112 10-20 17 15,3%

IV 70 Более 20 61 87,5%

V 42 1,8-4,8 4 10%

VI 21 Менее 0,5 0 -

Затем следовало классическое ультразвуковое исследование в серой шкале - трансабдоминально и трансректально, после чего выполнялось допплерографическое исследование. Отмечалось наличие или отсутствие подозрительных очагов на рак простаты по данным проведенных обследований. Здесь необходимо сказать, что изменения по данным ТРУЗИ и допплера, характерные для простатита и аденомы предстательной железы мы не учитывали.

Из 456 пациентов второй группы изменения, характерные для рака простаты по данным ТРУЗИ и допплерографического исследования кровотока сосудов простаты, мы не обнаружили ни у одного из пациентов. В третьей группе, где границы ПСА составляют 10-20 нг/мл, ультразвуковые признаки рака простаты не обнаружены ни у одного из больных, так же, как и во второй группе. В четвертой группе у 30 пациентов из 70, то есть у 43,8% обнаружены ультразвуковые признаки, характерные для рака простаты. В пятой группе ни у одного из пациентов при ТРУЗИ и допплерографии простаты изменений, характерных для аденокарциномы предстательной железы выявлено не было. У молодых людей шестой (контрольной) группы никаких изменений не обнаружено.

У пациентов первой группы из 67 больных у 11 определялись классические гипоэхогенные участки, подозрительные на рак простаты, что составляет 16,4% от всех пациентов данной группы. Эти данные отражены в таблице № 3.

Таблица 3. Определение подозрительных на рак простаты участков,

выявляемых при ТРУЗИ и допплерографии.

Количество

пациентов, у

которых Процентное

Группы Количество Уровень определяются отношение к

пациентов пациентов в ПСА подозрительные общему

группе пациентов участки при числу

ТРУЗИ и пациентов в

допплерографии группе

I 67 4,2 - 34 11 16,4%

II 456 1,09-10 0 -

III 112 10-20 0 -

IV 70 Более 20 30 43,7%

V 42 1,8-4,8 0 -

VI 21 Менее 0,5 0 -

Вторым этапом нашего исследования следовало выполнение гистосканирования с построением карты предстательной железы для биопсии.

Гистосканирование - это запатентованная технология дифференцировки, характеристики и визуализации тканей простаты, основанная на анализе обратного рассеивания ультразвука. Данный аппарат с высокой степенью точности может провести ультразвуковое сканирование предстательной железы, выявляя в ней участки ткани, подозрительные на рак.

Технология Ы51о8еапш1^ основана на сравнении гистологического исследования и акустических характеристик ткани у 40000 пациентов. Различные типы ткани простаты обладают различными акустическими характеристиками. Данные акустические характеристики уникальны. Благодаря таким физическим параметрам, как отсутствие четких границ между различными по гистологическому строению тканей, неидентичный рост этих тканей, особенности васкуляризации и различная плотность тканей. Изменения, обнаруженные с помощью Н151о8сапшгщ, неразличимы при традиционном ультразвуковом исследовании в серой шкале и в допплеровском режиме.

Установка для гистосканирования состоит из специального 3-0 ультразвукового аппарата и специальной приставки - гистосканера, которая на основе данных акустического исследования ткани даёт заключение об её гистологическом строении по средством выведения данных в виде 3-с1 модели, где четко определяется пространственное раположение и объём подозрительной на рак простаты ткани. После обработки данных гистоскан позволят получить карту предстательной железы, где обозначены участки, подозрительные на рак. Это даёт возможность выполнять прицельную биопсию предстательной железы.

Таким образом, гистоскан позволяет заподозрить рак предстательной железы (стадии Т1-Т2). Определение расположения и объёма опухолевой ткани путем выведения этих данных в виде 3-е! модели и карты простаты позволяет выполнять прицельный забор ткани при биопсии, что, в свою очередь, способствует уменьшению количества столбиков ткани биопсийного материала, а так же поможет осуществлять контроль нерадикальных методов лечения рака предстательной железы. Мы рассматриваем возможность прицельного наведения с помощью карты гистосканирования при проведении фокальной терапии рака предстательной железы.

Гистосканирование начинается с выполнения трансректального ультразвукового исследования на аппарате pro-focus фирмы BK-Medical.

Трансректальное ультразвуковое исследование выполняется в двух проекциях: предстательная железа выводится в поперечной проекции, а затем в сагиттальной. После этого происходит сканирование предстательной железы в сагиттальной плоскости. Оно возможно благодаря тому, что датчик усановлен на специальную магнитную катушку, на которой он совершает оборот в 1800 градусов, находясь в прямой кишке.

После этого данные ультразвукового сканирования простаты обрабатываются аппаратом Histoscanning. При обработке гистоскан создает три проекции простаты. Первые две — сагиттальная и поперечная получаются при ультразвуковом сканировании аппаратом pro-focus фирмы BK-Medical.

Затем аппарат Histoscanning (далее гистоскан) на основе этих данных самостоятельно строит третью - виртуальную плоскость простаты — фронтальную (краниальную). На основании данных трех проекции гистоскан создает 3-D модель предстательной железы, которую возможно ориентировать в пространстве так, как это необходимо исследователю.

После создания всех проекций предстательной железы и построения 3-D модели исследователь дополнительно уточняет границы простаты, которые он предварительно выставляет самостоятельно. Затем данные ультразвукового сканирования простаты обрабатываются аппаратом гистоскан. Таким образом, на 3-D модели мы получали подозрительные на рак простаты участки. Затем выполнялось построение карты предстательной железы для выполнения биопсии, где так же отмечены участки, подозрительные на рак простаты.

Третьим этапом нашего исследования было то, что пациентам с высоким онкологическим риском - то есть некоторым пациентам 3-й и 4-й группы выполнялось МРТ с эндоректальной катушкой, а нескольким из них так же дополнительно выполнялась КТ органов малого таза.

Четвертым этапом нашего обследования стало выполнение пациентам 2-й, 3-й и 4-й групп (1-ая, 5-ая и 6-ая группы контрольные) трансректальной полифокальной биопсии простаты под УЗИ-контролем.

Здесь необходимо отметить, что, в отличии от пациентов первой группы, в данном случае биопсия простаты выполнялась согласно картам предстательной железы, полученным при гистосканировании. Каждая изучаемая предстательная железа для удобства оценки результатов методики была разделена на 6 зон - секстант. Гистоскан дает информацию в кубических сантиметрах об объеме каждого из этих секстант, а так же об объеме патологической ткани в данном секстанте. Затем аппарат производит суммирование и выдает общий объем железы, а так же суммарный объем очагов, подозрительных на рак простаты в конкретной изучаемой предстательной железе. Эта информация, благодаря компьютерной обработке, более точная, нежели объем железы, замеряемый при банальном ультразвуковом исследовании.

Необходимо заметить, что количество секстант для каждого пациента постоянно, и равно 6. Но количество участков, взятых при биопсии варьировало, и зависило от объёма и количества подозрительных зон по данным гистосканирования. Биоптаты, взятые из этих зон, обозначались нами как подозрительные. Мы оценивали наличие или отсутствие подозрительного очага по данным гистосканирования в конкретном секстанте, и в дальнейшем морфологическую картину этого участка — это первый способ сравнения данных гистологического исследования и морфологического заключения. Морфологическое заключение в исследовании являлось «золотым стандартом» выявления рака простаты. В дальнейшем данные всех исследований сопоставлялись друг с другом.

Также, для оптимизации и упрощения подсчета результатов обследования пациентов с помощью гистоскана, нами был разработан второй способ оценки чувствительности и специфичности гистосканирования. Во-первых, мы подсчитали для каждого из пациентов количество столбиков ткани,

взятых при полифокальной биопсии простаты из подозрительных участков и суммировали это количество. Это были как стандартные столбики ткани, взятые из подозрительных участков, так и дополнительные столбики, взятые так же из подозрительных участков. Например, общее количество подозрительных столбиков ткани простаты у пациентов второй группы составило 2684. Во-вторых, таким же образом, мы подсчитали для каждого из этих же пациентов количество столбиков ткани, взятых при полифокальной биопсии простаты из неизменных участков по данным гистоскана. Это количество столбиков ткани простаты составило 3700. То есть, количество неподозрительных столбиков ткани простаты составляет 3700. Это количество составляют стандартные столбики ткани простаты.

Далее мы оценивали морфологическую картину во всех столбиках ткани предстательной железы и сравнивали её с результатами гистосканирования.

Получив эти данные, мы подсчитали чувствительность и специфичность метода выявления рака предсательной железы аппаратом гистоскан.

И в дополнение к вышесказанному, для оценки морфологической картины в подозрительных участках по данным гистсоканирования, мы выработали третий способ, который заключался в выполнении нами дополнительной после радикальной просатэктомии постоперационной биопсии, при которой мы забирали участки как из подозрительных зон, так и из неизмененной ткани по данным гистоскана. Для этого удаленная железа была специально нами размечена на квадранты, размерами 5 мм на 5 мм. Данная разметка позволила правильно пространственно спроецировать подозриельные участки, полученные по данным гистосканирования, на предстательную железу. Пронумеровав столбики ткани, мы отправляли их на морфологическое исследование, которое выполнялось «слепым методом», то есть специалисты-морфологи не знали, какие участки простаты они обследуют.

Затем мы сравнивали данные морфологического исследования с данными гистосканирования. Это сравнение выполнялось нами совместно со

специалистами-морфологами после выполнения радикальной простатэктомии. Здесь необходимо отметить, что существуют несколько методик послеоперационной оценки предстательной железы. Мы использовали следующую методику: во-первых, вся простата нарезалась морфологом как « раскрытая книга» - разрезы органа производились от основания до верхушки толщиной среза по 2-3 мм и выполнялись не до конца, то есть, если сравнивать с раскрытой книгой, оставалась зона «переплета данной книги». Результаты морфологического исследования полностью подтверждают данные гистосканирования — по гистоскану узел располагается в правой доле, макроскопически при морфологическом исследовании узел прилегает к капсуле предстательной железы в правой доле.

Таким образом, мы выполнили 638 биопсий предстательной железы с использованием данных гистосканирования, морфологические заключения которых нами сравнивались с данными 67 биопсий простаты, выполненных без данных гистосканирования, а также выполнили 53 морфологических исследования после простатэктомии.

Результаты исследования и их обсуждение.

Мы обследовали 701 пациента с подозрением на рак предстательной железы с помощью гистосканирования.

Во-первых, нами в исследовании была проанализирована и описана картина нормальной предстательной железы. В норме при гистосканировании предстательная железа выглядит на серой шкале без очагов, подозрительных на рак простаты, расположенных в периферических отделах простаты и с прокрашенной зоной уретры, а на построенной при гистосканировании карте выглядит как простата с чистой периферической зоной (серого цвета), где в центральной зоне (участок проекции уретры) появляются участки, прокрашенные красным или розовым цветом (ложные подозрительные участки - вариант нормы).

Во-вторых, при анализе ранней диагностики рака простаты с помощью гистосканирования были получены следующие данные. Основную массу из обследованных нами пациентов составляли больные, у которых исходный уровень ПСА не превышал 10 нг/мл. Группа больных с возможностью ранней диагностики рака предстательной железы. У подавляющего большинства данной категории пациентов ни одна из общепризнанных на сегодняшний день неинвазивных методик диагностики рака предстательной железы не давала никакой информации о наличии подозрения на рак простаты. Количество этой группы - 456 человек - что составило 64,3% всех обследованных пациентов. На начальном этапе мы планировали, что нижняя граница уровня ПСА для данной группы составит 4 нг/мл (так как по данным Европейской ассоциации урологов подозрительным на рак простаты считается уровень ПСА свыше 4 нг/мл). Но в ходе исследования были выявлены пациенты, которым после выполнения гистосканирования, не смотря на нормальный уровень ПСА крови (уровень ПСА менее 4 нг/мл), была показана биопсия простаты.

Биопсия предстательной железы у пациентов с подозрением на рак простаты выполнялась нами согласно данным карты простаты, полученной при гистосканировании. Количество столбиков ткани предстательной железы, взятых при биопсии, для каждого пациента было индивидуальным и варьировало в зависимости от объёма и количества участков, подозрительных на рак простаты по данным гистоскана. Как правило, мы при трансректальной биопсии выполняли забор 12 традиционных столбиков ткани и плюс в дополнение к ним по одному или несколько столбиков, в зависимости от наличия подозрительных участков по данным гистосканирования.

Здесь необходимо отметить то, что при выполнении классической полифокальной биопсии предстательной железы у 317 пациентов второй группы (вторая группа - пациенты с подозрением на рак простаты с уровнем ПСА до 10 нг/мл) подозрительные участки по данным гистосканирования

полностью попадали в зоны забора ткани простаты. Соответственно, у данных пациентов мы не брали дополнительные столбики, а стандартные столбики ткани простаты, взятые из подозрительных участков обозначались нами как подозрительные.

Но у остальных 139 пациентов из второй группы подозрительные участки, или частично или полностью не попадали в зоны забора ткани при стандартной биопсии. У этих пациентов мы осуществляли взятие дополнительных столбиков при биопсии простаты, которые обозначались нами как подозрительные. Таким образом, для всех пациентов второй группы суммарно мы получили всего 6384 столбика ткани предстательной железы, из которых 3804 - это стандартные столбики ткани простаты, а 2580 - это дополнительные столбики ткани простаты.

Для оптимизации и упрощения подсчета результатов обследования пациентов с помощью гистоскана нами был разработан следующий метод. Во-первых, мы подсчитали для каждого из пациентов количество столбиков ткани, взятых при полифокальной биопсии простаты из подозрительных участков. И суммировали это количество. Это были как стандартные столбики ткани, взятые из подозрительных участков, так и дополнительные столбики, взятые так же из подозрительных участков. Общее количество подозрительных столбиков ткани простаты у пациентов второй группы составило 2684 столбика. Во-вторых, таким же образом, мы подсчитали для каждого из этих же пациентов количество столбиков ткани, взятых при полифокальной биопсии простаты из неизменных участков по данным гистоскана. Это количество столбиков ткани простаты составило 3700. То есть количество неподозрительных столбиков ткани простаты составляет 3700. Это количество составляют стандартные столбики ткани простаты.

Далее мы оценивали морфологическую картину во всех столбиках ткани предстательной железы и сравнивали её с результатами гистосканирования.

При сравнении результатов мы получили следующие данные. Из 2684 столбиков ткани предстательной железы, взятых из подозрительных

участков, в 2389 кусочках мы получили верифицированный рак простаты. В 157 кусочках ткани простаты из 2684 подозрительных морфологически был выявлен ПИН высокой степени. В 138 столбиках из 2684 подозрительных была получена формулировка - «отсутствие рака или ПИН III степени».

Так же из 3700 неподозрительных столбиков ткани простаты мы обнаружили в 22 столбиках рак предстательной железы.

Получив эти данные, мы подсчитали чувствительность и специфичность метода гистосканирования в раннем выявлении рака предстательной железы. Вот какие результаты мы получили — общее количество столбиков ткани простаты, взятых при биопсии суммарно у всех пациентов второй группы составило 6384. Количество столбиков ткани простаты, в которых определяются подозрительные участки при гистосканировании составило 2684. Количество столбиков ткани простаты, в которых определяются подозрительные участки при гистосканировании, в которых по данным морфологии подтверждён рак составило 2389.

Соответственно, при статистической обработке получены следующие данные о чувствительности гистосканирования в ранней диагностике рака предстательной железы. Чувствительность гистосканирования составляет 89%, специфичность в свою очередь - 96%.

Количество столбиков ткани простаты, в которых определяются подозрительные участки при гистосканировании, в которых по данным морфологии выявлен ПИП высокой степени составило 157 столбиков. Из чего определен ложноположительный результат гистосканирования, который составил 11%, а ложноотрицаельный результат составил 0,6%.

Так же нами в тесном сотрудничестве с морфологами была разработана методика для макроскопической верификации диагноза при морфологическом исследовании. Мы разработали методику подсчета секстант в простате. Секстанты мы получали при построении карты предстательной железы после выполнения гистосканирования, когда железы автоматически разделялись на 6 зон. Соответственно, для второй группы

общее количество секстант определяется по следующей формуле: количество пациентов в группе умножить на шесть, получается 456 х 6 = 2736.

Для каждого конкретного пациента, так же в дополнение к оценке столбиков ткани, проводилась оценка результатов гистосканирования предстательной железы по секстантам, то есть мы оценивали карту простаты, на которой были нанесены участки, подозрительные на рак простаты. В каждом конкретном случае определялось количество пораженных секстант и затем сравнивалась морфологическая картина в этих секстантах.

В дальнейшем после биопсии простаты, в тесном сотрудничестве со специалистами-морфологами, нами устанавливалось соответствие между расположением опухолевого очага по данным гистосканирования и при морфологическом исследовании биоптатов ткани простаты.

Были получены следующие данные. Во второй группе было выполнено 456 исследований — это пациенты с повышением уровня ПСА до 10 нг/мл. Для второй группы общее количество секстант составляет 2736 (6*456=2736). Из общего количества секстант, 1642 — это секстанты, в которых определялись подозрительные участки, по данным

гистосканирования. При оценке морфологических данных положительный результат получен в 1445 секстантах. То есть в 1445 секстантах из 1642, в которых по результатам гистосканирования определялись подозрительные участки, подтвержден морфологически рак простаты. Таким образом, при статистической обработке полученных данных чувствительность гистосканирования во второй группе при помощи оценки по секстантам подтверждает данные по чувствительности при оценки биопсийных столбиков и равняется 88 %.

Таким образом, проанализировав данные полученные после морфологической оценки результатов гистосканирования, мы в первую очередь уточнили свои данные по чувствительности и специфичности методики. Чувствительность гистосканирования в ранней диагностике рака простаты составила 88%, а специфичность в свою очередь составила 96%.

Наши данные наглядно демонстрируют, что гистосканирование - это на сегодняшний день наиболее эффективный неинвазивный метод для диагностики и определения локализации раннего рака предстательной железы. Также гистоскан позволяет планировать биопсию, создавая карту предстательной железы, и в дальнейшем планировать лечение. По нашим данным, гистосканнинг высокоэффективен при выявления очагов, подозрительных на рак предстательной железы на его ранних стадиях. При этих стадиях ни пальцевое ректальное исследование, ни данные ультразвука — ТРУЗИ и допплерографии не дают такой информации о новообразовании предстательной железы.

Пациентам с низким онкологическим риском и локализованным раком простаты выполнялась радикальная простатэктомия. После выполнения радикальной простатэктомии в тесном сотрудничестве со специалистами -морфологами нами совместно оценивались и сопоставлялись результаты гистосканирования с результатами патологоанатомичесого исследования органа. Нами была внедрена в практику методика выполнения постоперационной биопсии предстательной железы «слепым методом». Суть методики состояла в том, что после выполнения радикальной простатэктомии удаленная железа была специально нами размечена на квадранты, размерами 5 мм на 5 мм. Далее согласно карте предстательной железы, выполнялась постоперационная биопсия. При биопсии забирались участки как подозрительные по данным гистосканирования на рак простаты, так и не пораженные по гистосканированию. Пронумеровав столбики ткани, мы отправляли их на морфологическое исследование, которое выполнялось «слепым методом», то есть специалисты-морфологи не знали, какие участки простаты они обследуют. Таким образом, было проведено 53 сравнения. В 2 случаях было установлено макроскопическое совпадение рака простаты с данными гистосканирования. Здесь хотелось бы отметить, что макроскопичсеки участки рака простаты визуализируются крайне редко. По данным постоперационной биопсии было установлено совпадение данных

гистосканирования с данными морфологического исследования в 88% случаев, что дополнительно подтверждает наши данные о чувствительности и специфичности методики у пациентов первой группы.

Далее, проанализировав данные полученные после морфологической оценки результатов гистосканирования у пациентов третьей группы, мы получили данные по чувствительности и специфичности методики гистосканирования. Чувствительность методики гистосканирования в диагностике рака простаты для пациентов третьей группы составила 96%, а специфичность в свою очередь составила 97%. Также мы можем сравнить чувствительность и специфичность методики гистосканирования и магнитно-резонансной томографии. Гистосканирование превосходит существующие на сегодняшний день неинвазивные методики диагностики рака предстательной железы.

Получив заключения после морфологической оценки результатов гистосканирования у пациентов четвертой группы, мы получили данные по чувствительности и специфичности методики гистосканирования. Чувствительность методики гистосканирования в диагностике рака простаты для пациентов четвертой группы составила 99%, а специфичность в свою очередь составила 97%. Также мы можем сравнить чувствительность и специфичность методики гистосканирования и магнитно-резонансной томографии.

Хотелось бы отметить, что для оценки эффективности биопсии простаты без гистосканирования и с применением гистоскана была выделена первая группа пациентов - ретроспективная оценка. Итак, эффективность биопсии простаты без гистосканирования составляла 50%, с помощью гистосканирования возросла на 22% и составила, соответственно, 72%.

Таким образом, наши данные подтверждают европейские и наглядно демонстрируют, что гистосканирование - это на сегодняшний день лучший неинвазивный метод для диагностики и определения локализации раннего рака предстательной железы. (Таблица 3.)

Таблица 3. Сравнительная таблица по диагностической ценности различных неинвазивных методов диагностики рака простаты.

Метод диагностики рака простаты Чувствительность, % Специфичность, %

Пальцевое ректальное исследование 55-69 89-97

Трансректальное ультразвуковое исследование(с допплерографией) 60-85 49-79

Магнитно-резонансная томография органов малого таза (эндоректальная катушка) 77-82 88-92

Гистосканирование 88-99 96-97

ВЫВОДЫ.

1. В норме предстательная железа на карте гистосканирования представлена в виде простаты с чистой периферической зоной (серого цвета), где в центральной зоне (область проекции уретры) появляются участки, окрашенные красным или розовым цветом.

2. Раком предстательной железы на карте гистосканирования являются участки, прокрашенные красным или розовым цветом, суммарный объем которых в одном секстанте превышает 0,2 см3. Окрашивание зоны уретры не свидетельствует о наличии рака простаты. При гиперплазии предстательной железы на карте гистосканирования визуализируются окрашенные участки в зоне уретры (вариант нормы),

а так же появляются мелкие разрозненные окрашенные участки, суммарный объём которых в секстанте не превышает 0,2 см3.

3. При клинико-морфологическом сопоставлении результатов гистосканирования и данных морфологического исследования в 91% случаев установлено полное совпадение локализации и объема очагов рака простаты.

4. Чувствительность гистосканирования при выявлении рака предстательной железы у пациентов с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл составила 88%, специфичность - 96%. Чувствительность гистосканирования у пациентов с уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл составила 96%, специфичность — 97%, у пациентов при ПСА свыше 20 нг/мл чувствительность - 99%, специфичность - 97%.

5. Информативность биопсии предстательной железы с использованием данных гистосканирования на 22% выше, чем без предварительного картирования простаты гистосканом.

6. Гистосканрование - это дополнительный неинвазивный метод ранней диагностики рака простаты, который позволяет повысить информативность биопсии предстательной железы, и не предназначен для оценки экстракапсулярного распрастронения рака простаты, состояния парапростатической клетчатки и регионарной лимфаденопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения информативности биопсии предстательной железы у пациентов с подозрением на рак показано выполнение гистосканирования с представлением данных в виде цветной карты.

2. В ходе выполнения биопсии простаты рекомендовано производить забор ткани предстательной железы из участков, подозрительных при гистосканировании.

3. Не рекомендовано отказываться от выполнения биопсии простаты у

пациентов с подозрением на рак предстательной железы по данным ПСА, ПРИ, у которых нет подозрительных участков при гистосканировании.

4. В случае наличия подозрительных участков на рак при гистосканировании, и отсутствия подозрения по данным ПСА, ПРИ, ТРУЗИ рекомендовано выполнять биопсию простаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа, H.A. Амосов. Опыт применение аппарата Histoscanning в ранней диагностике рака предстательной железы. // Медицинский алфавит, Радиология № 19 - 2011 - с. 40-42.

2. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа, H.A. Амосов. Опыт применения аппарата Histoscanning в ранней диагностике рака предстательной железы. // Онкоурология -2012. - № 1. - с. 72-76.

3. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, Т.М.Ганжа, А.А.Обухов Опыт применения аппарата Histoscanning в диагностике рецидива рака предстательной железы после ВИФУ аблации. // Онкоурология - 2012. - № 2. - с. 72-76.

4. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, Т.М.Ганжа, А.А.Обухов. Опыт применение аппарата HistoScanning в диагностике рецидива рака простаты после ВИФУ-аблации. // Медицинский алфавит, Радиология № 5 - 2012 - с. 39-43.

5. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, Т.М.Ганжа, А.А.Обухов, H.A. Амосов. Опыт применения гистосканирования в ранней диагностике рака предстательной железы. // Ультразвуковая и функциональная диагностика № 2 — 2012 - с. 100-105.

6. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Ю.В.Кудрявцев, Г.Е.Крупинов, Т.М.Ганжа, А.А.Обухов Ранняя диагностика рака предстательной железы с помощью аппарата Histoscanning // Урология № 5 - 2012 - с. 70-77.

7. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, Т.М.Ганжа, А.А.Обухов Опыт применения аппарата Histoscanning в диагностике рецидива рака предстательной железы после ВИФУ аблации.// Уральский медицинский журнал № 1 - 2012 - с. 110-114.

8. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, Е.В. Шпоть, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа. Гистосканирование в ранней диагностике рака предстательной железы // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов - 2012 - с. 39-40.

9. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа. Гистосканирование как метод мониторига пациентов после ВИФУ-аблации предстательной железы // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов - 2012 - с. 38-39.

10. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа. Биопсия простаты под Histoscanning-контролем // Материалы XII съезда Российского общества урологов -2012 - с. 288-289.

11. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа. Histoscanning в ранней диагностике рака предстательной железы // Материалы XII съезда Российского общества урологов - 2012 - с. 288.

12. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа. Диагностика локализованного рака предстательной железы с помощью гистосканирования // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов - 2013 - с. 41-42.

13. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа. Гистосканирование в диагностике рецидива

рака предстательной железы после HIFU -аблации // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов - 2012 - с. 43-44.

14. P.V. Glybochko, Yu.G. Aliaev, A.V. Amosov, G.E. Krupinov, A.A. Obukhov, T.M. Ganzha. Histoscanning in monitoring of patients after HIFU-ablationW Materials of the EMUC 2012 - 4th European Multidisciplinary Meeting on Urological Cancers, 16-18 november, 2012, Barcelona.

15. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, А.В.Амосов, Г.Е.Крупинов, Н.И. Сорокин, Д.В. Чиненов, А.А.Обухов, Т.М.Ганжа. Гистосканнинг в ранней диагностике рака предстательной железы.// Медицинский вестник Башкортостана № 2 — 2013 - с. 261-268.

Подписано в печать 23.10.2013г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1351 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39