Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

ии^иьэ122

БЕЛОСЛУДЦЕВ Дмитрий Николаевич

ВЫБОР МЕТОДА АЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14 00 27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

003069122

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им Б А Королева (зав каф , д м н , профессор А П Медведев) Нижегородской государственной медицинской академии (ректор, д м н , профессор Б Е Шахов), городской клинической больнице № 5 г Н Новгорода (гл врач В Я Липатов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.П.Медведев

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор С.Г.Измайлов Доктор медицинских наук, А С.Мухин

Ведущая организация - Ярославская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится сЛ/СеЛ 2007г

часов на заседании Совета Д208 061 01 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, д 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НижГМА (г. Нижний Новгород, ул Медицинская, За)

Автореферат разослан " О^^СаЛ. 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В В Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) (Тоскин К Д , Жебровский В В , 1982, Литман И , 1982) Больные с ПОВГ составляют довольно многочисленный контингент пациентов хирургических отделений Нередко грыжи приносят больному гораздо большее страдание, чем-то заболевание, по поводу которого он был оперирован Известное высказывание Rene Stoppa (1995) о том, что "рецидив паховых грыж стал нашествием для больных и унижением для xHpyproB"(Stoppa R et al, 1995), в полной мере относится и к проблеме лечения ПОВГ

По данным отечественной и зарубежной литературы у 6 - 11% больных после лапаротомии, выполняемой по поводу различных заболеваний брюшной полости, возникают ПОВГ (Мазурик M Ф с соавт, 1985, Лешенко И Г, Панов И Ф , 1990, Mudqe V , 1998) В настоящее время операции по поводу вентральной грыжи относятся к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательстам (Антропова НВ, Шулутко AM, 1996, Жебровский В В , с соавт , 1996, Баулин H А , с соавт , 1999, Овчинников В А , с соавт, 1999, Белоконев В И , с соавт 2004, Дерюгина M С , 2001) Летальность при операциях по поводу больших и гигантских ПОВГ достигает 8 - 12% (Макаренко Т M , с соавт , 1979)

Огромный опыт выполнения герниопластики исключительно местными тканями (в основном создание дупликатур и сшивание апоневроза край в край) продемонстрировал разочаровывающие результаты от 25 до 60% рецидивов (Тимошин А Д , с соавт , 2003) Только при операциях по поводу ПОВГ малых размеров количество неудач не превышает 10% (Дерюгина M С , 2001, Paul А , et al, 1998, Korenkov M , et al, 2001) В настоящее время, очевидно, что герниопластика местными тканями, хотя и возможна в руках отдельных авторов (Баулин H А , с соавт, 1999, Зайцева M И , 1997), не дает

стабильно хороших результатов при массовом применение (Белоконев В И , с соавт, 2004)

Применение принципа ненатяжной герниопластики и использование синтетических материалов в настоящее время сделало переворот в герциологии, позволив снизить количество рецидивов при ПОВГ до 5% (Измайлов С Г., с соавт, 2004, Тимошин А Д , с соавт, 2004) Преимущества применения протезирующих методик пластики в настоящее время признано абсолютным большинством отечественных и зарубежных хирургов Однако имеются существенные различия в показаниях к протезированию брюшной стенки, выборе методики протезирования, технике выполнения операции, операционного доступа (Тимошин А Д, с соавт, 2004)

Таким образом, проблему выбора типа операции при протезировании брюшной стенки нельзя считать окончательно решенной

Цель исследования: Обоснование выбора способов аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж и определение их эффективности в профилактике раневых осложнений и рецидивов заболевания

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ ауго- и аллопластических методов герниопластики

2 Обосновать показания для различных вариантов аллопластики при лечение послеоперационных вентральных грыж

3 Сравнить результаты лечение послеоперационных вентральных грыж с применением углеродного и проленового имплантантов

4 Оценить результаты и целесообразность выполнения симультанных операций при послеоперационных вентральных грыжах

5 Определить основные направления профилактики послеоперационных осложнений

Научная новизна

Впервые определены показания для различных вариантов имплантации при послеоперационных и рецидивных грыжах передней брюшной стенки в зависимости от размеров грыж, дефекта брюшной стснки и изменения внутрибрюшного давления

Впервые обосновано преимущество разработанного комбинированного способа иластики передней брюшной стснки с использованием проленового имплантата при лечение послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров (Патент РФ № 2294153)

Практическая значимость.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных методов герниопластики определены причины рецидивов грыж и меры их профилактики

В результате сравнительного анализа результатов применения углеродного и проленового имплантагов показаны несомненные преимущества последнего в виде значительно: о снижения послеоперационных осложнений и уменьшения количества рецидивов

Разработанный и внедренный в клиническую практику комбинированный способ лечение ПОВГ больших и гигантских размеров позволил улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества раневых осложнений

Положения, выносимые на защиту.

1 Применение сетчатых имплантатов в лечении больных с ПОВГ значительно снижает количество рецидивов заболевания

2 Показания для различных видов имплантации синтетических сетчатых протезов при ПОВГ в зависимости от размера грыжевого выпячивания и дефекта передней брюшной стенки

3 Применение в клинике разработанного способа ненатяжной пластики брюшной стенки при ПОВГ приводит к снижению раневых

послеоперационных осложнений, рецидивов ¡аболевания и тем самым улучшает результаты лечения больных с данной патологией

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы неоднократно обсуждались в клинике Госпитальной хирургии им Б Л Королева, на заседаниях Нижегородского научного общества хирургов, доложены на конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (Нижний Новгород, 17 февраля 2000), конференции «Актуальные аспекты госпитальной хирургии», посвященной 80-летию профессора В В Сумина (Ижевск, 25 - 26 мая 2000), научно-практической конференции, посвященной 50-летию клиники Госпитальной хирургии НГМА (Н Новгород, 4-5 октября 2001), на 4-ой международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 27 - 28 ноября 2001), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), областной конференции хирургов «Современные подходы к лечению грыж» (Н Новгород, 15 апреля 2005)

Внедрение в практику.

Результаты выполненных научных исследований внедрены в практику хирургических отделений МЛПУ ГКБ № 5, хирургических отделений стационара № 1 ФГУ «Приволжский Окружной Медицинский Центр Росздрава»

Материалы диссертации используются на занятиях со студентами НГМА на кафедре Госпитальной хирургии им Б А Королева

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в центральной печати Получен патент РФ на изобретение № 2294153

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Текст диссертации иллюстрирован 10 таблицами и 27 рисунками Указатель литературы включает 131 отечественных и 51 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 306 больных с ПОВГ, которые были оперированы в 4-том хирургическом отдетении МЛПУ ГКБ № 5 г Нижнего Новгорода с 1993 года Все пациенты были разделены на две группы

В контрольную группу вошли 164 больных, оперированных с 1993 по 2003 годы с применением аугопластических методов пластики передней брюшной стенки, у которых удалось проследить отдаленные результаты лечения

В основную группу вошли 142 пациента, оперированных по поводу ПОВГ с октября 1997 по декабрь 2006 года с применением аллопластики С 1997 года при лечении грыж в основном применялся углеродный имплантат, а с 2001 года проленовый Поэтому основная группа разделена на две подгруппы

В первую подгруппу вошли 50 пациентов, которым в качестве пластического материала применен углеродный имплантат, во вторую - 92 пациента, оперированных с использованием проленового имплантата

Распределение больных по возрастным категориям во всех группах больных представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение исследуемых больных по возрастным категориям

Возраст Контрольная группа п=164 Основная группа

1 подгруппа п=50 2 подгруппа п=92

До 45 лет 20 (12,2%) 2 (4%) 4 (4,3%)

От 45 до 59 лет 53 (32,3%) 26 (52%) 42 (45,6%)

От 60 до 74 лет 83 (50,6%) 20 (40%) 39 (42,4%)

Старше 75 лет 8 (4,9%) 2 (4%) 7 (7,6%)

Проведенный статистический анализ контрольной и основной групп по возрастному показателю проводился методом нахождения доверительного интервала для разности средних значений (О Ю Реброва, 2003) Среднее значение для контрольной группы равно 59,73, а для основной - 59,79 При расчете доверительного интервала выбраны

- доверительный коэффициент ДК = 0,99,

- величина t распределения Стьюдента = 2,588, т к число степеней свободы 300 <df< 400

Получившийся доверительный интервал имеет границы [-3,44, +3,56], то есть содержит «0», а это значит, что различия между группами по возрастному признаку с вероятностью 0,99 отсутствуют Однако при сравнении среднего квадратичного отклонения (СКО) основной и контрольной групп различия видны СКО основной группы = 9,79, СКО контрольной группы = 11,53 Это объясняется тем, что в контрольной группе относительное число пациентов моложе 45 лет больше, чем в основной группе

В своей работе мы пользовались классификацией 3 В Ковалевой (1999), в которой, в отличие от классификации Chevrel J Р и Rath А М (2000) учитывается и размер грыжевого мешка, и размер грыжевого дефекта По

размерам грыжевых ворот ПОВГ разделяются на В1 - до 5 см, В2 - от 5 до 10 см, ВЗ - от 10 до 15 см и В4 - более 15см По максимальному размеру грыжевого выпячивания до 10 см - Г1, от 10 до 20 см - Г2, от 20 до 30 см -ГЗ и более 30 см - Г4 К ПОВГ малых размеров относятся сочетание В1 и Г1, средних - В1, Г2, В2, Г1 В2, Г2 К большим В1, ГЗ, В2, ГЗ, ВЗ, ГЗ, ВЗ, Г2, ВЗ, Г1 К гигантским - любое значение «В» в сочетание с Г4 и любое значение «Г» в сочетание с В4

Таблица 2

Количество ПОВГ различных размеров в исследуемых группах

Размер ПОВГ Контрольная группа п-164 Основная группа

1 подгруппа п=50 2 подгруппа п=92

Малых размеров 27 (16,5%) 1 (2%) 4 (4,3%)

Средних размеров 75 (45,7%) 19 (38%) 31 (33,7%)

Больших размеров 46 (28%) 24 (48%) 41 (44,6%)

Гигантские грыжи 16 (3,8%) 6 (12%) 16 (17,4%)

Недостатком комбинированной пластики с надапоневротическим расположением протеза является необходимость широкой отслойки подкожной клетчатки и кожи от апоневроза Это нарушает их кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, приводит к длительной экссудации в ране, формирования сером и некрозов подкожной клетчатки и кожи с последующим развитием гнойных раневых осложнений и длительно существующих свищей Кроме того, контакт синтетического протеза с подкожной клетчаткой сам по себе значительно увеличивает и длительно поддерживает процессы экссудации

Наиболее распространенным способом пластики с надапоневротической установкой сетки является ушивание грыжевых ворот «край в край» и укрепление линии шва сверху протезным материалом Однако данная методика при грыжах больших и гигантских размеров противоречит концепции «ненатяжной» герниопластики, и приводит к

значительному повышению внутрибрюшного давления и связанных с этим осложнений

В связи с этим, нами был разработан собственный способ комбинированной пластики при ПОВГ больших и гигантских размеров, сочетающий в себе принципы ненатяжной пластики и позволяющий изолировать имплантат от свободной брюшной полости и подкожной клетчатки (Патента РФ на изобретение № 2294153)

Суть методики заключается в следующем После иссечения старого послеоперационного рубца производится тщательное выделение грыжевого мешка и краев апоневроза Затем грыжевой мешок вскрывается по средине Важно сохранить примерно равные части грыжевого мешка При наличии нескольких дефектов по ходу рубца, они соединяются в единый дефект (рис 1а) Разделяются сращения между грыжевым мешком, большим сальником и другими органами брюшной полости

После этого производится внутрибрюшной этап операции, который включает в себя тщательную ревизию и устранение патологии в органах брюшной полости, нуждающихся в хирургической коррекции После санации и дренирования брюшной полости переходим непосредственно к пластике передней брюшной стенки

Производим подготовку частей грыжеЕого мешка к пластике Удаляются имеющиеся гранулемы, старые лигатуры и участки жировой клетчатки При многокамерных грыжах и грыжевых мешках «неправильной» формы производим дополнительные разрезы мешка с последующей пластикой последнего для получения максимально ровного и большого грыжевого мешка После этого одну половину грыжевого мешка подшиваем изнутри к брюшине противоположной стороны грыжевого дефекта на 3 - 4 см латеральнее края апоневроза Подшивание производим непрерывным или узловыми швами, нерассасывающимися нитями При этом в шов берется обязательно внутренний листок влагалища прямой мышцы живота при срединной локализации, или на всю толщину мышечно-апоневротического

и

слоя брюшной стенки После этого этапа брюшная полость становится закрытой грыжевым мешком (рис 16)

Рис 1 Способ лечения больших и гигантских ПОВГ Объяснение в тексте

1 кожа, 2 прямая мышца живота, 3 наружный листок влагалища прямой мышцы живота, 4 внутренний листок влагалища прямой мышцы живота, 5 брюшина, 6 грыжевой мешок

Следующим этапом выкраивается полипропиленовый имплантат, по форме дефекта апоневроза, но больший по площади, так, чтобы имплантат заходил за края апоневроза на 3 - 4 см Затем выкроенный имплантат подшивается узловыми или непрерывным швами, нерассасывающейся нитью, с одной стороны по линии предыдущего шва лоскута грыжевого мешка, то есть на расстоянии 3 - 4 см от края апоневроза и укрепляется вторым рядом швов по краю апоневроза С другой стороны, сетчатый имплантат подшивается поверх апоневроза на 3 - 4 см, также двурядным швом (рис 2а) Сверху над сеткой подшивается оставшаяся половина грыжевого мешка (рис 26)

Рис 2 Способ лечения больших и гигантских ПОВГ Объяснение в тексте

1 кожа, 2 прямая мышца живота, 3 наружный листок влагалища прямой мышцы живота, 4 внутренний листок влагалища прямой мышцы живота, 5 брюшина, 6 грыжевой мешок, 7 имплантат

Операция заканчивается тщательным ушиванием всех карманов подкожной жировой клетчатки и кожи Дренирование раны производим при необходимости, так же как и при других операциях, перфорированными трубчатыми дренажами с активной аспирацией Дренирование зоны имплантата производим лишь в редких случаях при повышенной кровоточивости раневой поверхности

В контрольной группе больных, из 164 операций выполнены пластика в виде создания различных дупликатур апоневроза - 66 (40,2%), пластика апоневроза узловыми швами - 92 (56,1%), пластика по Буровкину - 6 (3,7%)

В первой подгруппе основной группы, с применением углеродного имплантата в 26 случаях (52%) выполнено иадапоневротическая пластика, у 15 больных (30%) - закрытие дефекта сеткой, комбинированная пластика с предбрюшинным или подмышечным расположением имплантата - 3 (6%) и комбинированная пластика по разработанной нами методике у 6 больных (12%)

Во второй подгруппе основной группы больных, с применением проленового имплантата выполнены иадапоневротическая пластика - 28 (30,4%), закрытие дефекта сеткой - 9 (9,8%), комбинированная пластика с предбрюшинным или подмышечным расположением имплантата - 24 (26,1%), пластика по разработанной методике - 29 (31,5%), пластика по Ramirez - 2 (2,2%) В этой группе больных, при грыжах малых и средних размеров, выполнялась комбинированная пластика с надапоневротическим или с предбрюшинным (подмышечным) расположением имплантата, т е «натяжные» методики При грыжах больших и гигантских размеров применены «ненатяжные» методы

Во второй подгруппе основной группы для пластики передней брюшной стенки нами использованы следующие виды имплантатов «Ethicon» у 34 (36,9%) больных, «USSC» у трех (3,2%) и «Линтскс» у 55 пациентов (59,7%)

Симультанные операции выполнены 31 больному, что составило 11,5% В контрольной группе - у 17 (10,4%), в первой подгруппе основной группы у 8 (16%), во второй подгруппе у 6 (6,5%) больных Наиболее распространенными симультанными операциями были холецистэктомии -22, что составило 70,9% от общего числа симультанных операций Кроме этого, в качестве симультанных операций выполнены аппендектомия - 2 (6,5%), паховое грыжесечение - 3(9,7%), экстирпация матки с придатками, вентрофнксация, правосторонняя гемиколэктомия, резекция яичника по одной операции (3,2%)

Грыжи малых размеров наблюдались в 32 случаях, что составило 10,5%, средних размеров - 125 (40,8%), больших - 111 (36,3%), гигантских -38 (12,4%) В контрольной группе ПОВГ больших и гигантских размеров составили 31,8%, в первой подгруппе основной группы - 60%, и во второй подгруппе-61,9%

Всем больным, которым выполнена аллопластика брюшной стенки, в послеоперационном периоде проводилось однократное, а при необходимости динамическое УЗИ зоны операции Как правило, первое исследование выполняли на 5 - 6 сутки после операции Задачей УЗИ является по возможности установить состояние имплантата, а также выявить образования, характеризующие течение раневого процесса Это ограниченные и неограниченные скопления жидкости, являющиеся признаками серомы, гематомы, абсцесса При наличии небольших скоплений жидкости производили динамическое УЗИ через 2-3 дня При обширных жидкостных образованиях выполнялась их пункция через переднюю брюшную стенку или через рану, с последующим УЗИ контролем

Большинство больных, оперированных нами аллопластическими способами, находятся под постоянным динамическим наблюдением Контрольные осмотры больных производятся в клинике через 1, 3, 6 месяцев после операции и далее каждые 6 месяцев

Раневые осложнения в контрольной группе наблюдались у 32 больных, что составило 19,5% Серома выявлена у 5 пациентов (3%), гематома у 4 (2,4%), некроз кожи в зоне швов - 2 (1,2%), инфильтрат в ране - 12 (7,3%) и нагноение у 9 больных (5,5%) Какой либо зависимости между частотой возникновения раневых осложнений и размерами Г10ВГ мы не выявили

В первой подгруппе, где выполнялись операции с применением углеродного имплантата, в раннем послеоперационном периоде летальных исходов и общих осложнений не наблюдалось

Раневые осложнения зафиксированы у 16 больных (32%) Гематома в ране у 2 пациентов (4%), нагноение раны - 2 (4%), некроз кожи в зоне швов -2 (4%) У 9 пациентов (18%) наблюдались обширные парапротезные серомы, потребовавшие дополнительного дренирования раны У 4 из них (8%) в последующем сформировался парапротезный свищ, что в последующем потребовало повторного оперативного лечения и удаления имплантата Кроме этого, в двух случаях раннего нагноения послеоперационной раны, после длительно1 о безуспешного консервативного лечения, было выполнено удаление протеза

Во второй подгруппе основной группы, в которой пластика выполнялась с помощью проленового имплантата наблюдалось одно общее осложнение в виде острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде Летальных исходов не было

При сравнении непосредственных результатов лечения больных в исследуемых группах, мы выявили повышение процента раневых осложнений при использовании углеродного имплантата по сравнению с аутопластическими методами с 19,5 до 30%, что однако при статистическом анализе не явилось статистически значимым (р>0,05) При применении

проленового имплантата процент раневых осложнений статистически значимо снизился до 7,6% (р=0,01), что возможно связано с тщательным соблюдением мер профилактики раневых осложнений в данной группе больных

Таблица 3

Ранние раневые послеоперационные осложнения

Контрольная группа п=164 Основная группа

1 подгруппа п=50 2 подгруппа п=92

Серома 5 (3%) 9 (18%) 7 (7,6%)

Гематома 4 (2,4%) 2 (4%) -

Некроз кожи 2 (1,2%) 2 (4%) -

Инфильтрат 12 (7,3%) - -

Нагноение 9 (5,5%) 2 (4%) -

Всего 32 (19,5%) 15 (30%) 7 (7,6%)

В связи с этим длительность пребывания больных в стационаре при применении углеродного имплантата увеличилась с 13,9±3,2 до 18,9±3,7 по сравнению с аутопластикой (р<0,05) Применение проленового имплантата, несмотря на меньшее число осложнений, не привело к снижению длительности пребывания больных в стационаре по сравнению с аутопластическими методами (13,9±3,0 и 13,9±3,2 при р<0,05 соответственно)

При выполнении симультанных операций, в контрольной и второй подгруппе основной группы произошло увеличение длительности пребывания больных в стационаре до 17,4±3,2 и 17,0±2,9 соответственно (р<0,05) Ни одного специфического осложнения в данных группах больных нами выявлено не было, поэтому факт удлинения сроков лечения, возможно,

объясняется более длительным сроком ориентировочного пребывания в стационаре при данной сопутствующей патологией

Как уже было отмечено выше, в контрольную группу вошли только те пациенты, у которых удалось проследить отдаленные результаты лечения Сроки наблюдения составляют от 4 до 14 лет При анализе этой группы больных, рецидивы выявлены у 64, что составило 39% В зависимости от размеров ПОВГ количество рецидивов распределилось следующим образом при ПОВГ малых размеров - 6 (22,2%), средних размеров - 23 (30,7%), больших размеров - 23 (50%) и гигантских ПОВГ - 12 (75%)

В отдаленные сроки у 6 (3,7%) больных наблюдались лигатурные свищи, потребовавшие хирургического лечения

В основной группе отдаленные результаты прослежены у 114 пациентов (80,3%) Рецидивы наблюдались у 9 пациентов (7,9%)

При сравнении отдаленных результатов лечения выявлено снижение количества рецидивов при применении углеродного имплантата по сравнению с аутопластическими методами с 39 до 16,7% (р<0,05), и еще меньшее количество рецидивов при применение проленового имплантата -4,1% (р<0,05)

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения

Контрольная группа п=164 Основная группа

1 подгруппа п=42 2 подгруппа п=72

Рецидив 64 (39%) 7 (16,7%) 2 (4,1%)

Лигатурные (парапротезные) свищи 6 (3,7%) 4 (9,52%) 4 (5,5%)

Поздний абсцесс - 1 (2,4%) -

Удаление имплантата - 7 (14%) -

У больных, которые были оперированы по предложенному нами способу, раневые осложнения в нидс обширных сером, потребовавших дополнительного дренирования, выявлены у одного из 29, что составило 3,4%. При методах аллопластики, когда проленовый импяантат контактировал с подкожной клетчаткой, подобные осложнения выявлены у пяти больных из 28, что статистически значимо (р<0.05) повысило процент подобных осложнений до17,8%.

Рис. 3. Зависимость раневых осложнений от способа размещения п рол елового имплантата.

Длительно не заживающие парапротезные свищи при применении изоляции протеза также уменьшились с 10,7 до 3,4% (р<0,05).

Рецидивы при применении проленового имплантата наблюдались у трех пациентов, что составило 4,1%. У одного больного рецидив выявлен после операции по поводу ПОВГ гигантских размеров с выполнением пластики но разработанной нами методике, у второго после операции по поводу грыжи малого размера, с предбрюшинной комбинированной пластикой и у третьего после вшивания сетки в дефект апоневроза.

Сравнить отдаленные результаты лечения ПОВГ с применением проленового имплантата в -зависимости от способа расположения имплантата и размеров грыжи пока не представляется возможным из-за единичного числа рецидивов в данной группе больных (р>0,05).

ВЫВОДЫ

1 При сравнительном анализе аутонластических и аллопластических методов операции с применением современных синтетических имплантатов выявлено значительное снижение количества рецидивов ПОВГ с 39 до 4,1% в отдаленные сроки при отсутствии увеличения ранних раневых осложнений

2 При выполнении аллопластических операций у больных с ПОВГ малых и средних размеров возможно выполнение ушивания брюшной стенки «край в край» с различными вариантами укрепления шва имплантатом При ПОВГ больших и гигантских размеров необходимо выполнение «ненатяжных» методик операций

3 Анализ операций с применением углеродного имплантата показал значительное увеличение неудовлетворительных результатов лечения (увеличение числа раневых осложнений с 19,4 до 30%) На сегодняшний день, при наличии других современных синтетических материалов, углеродный имплантат в герниологии применятся не должен

4 Выполнение симультанных операций не приводит к ухудшению результатов лечения ПОВГ и не дает каких либо специфических осложнений Однако эти операции должны выполняться через единый доступ и с учетом степени операционного риска

5 Достоверной зависимости частоты рецидивов в зависимости от метода имплантации сетки мы не выявили Однако, при применении метода изоляции проленового имплантата от подкожной клетчатки выявлено снижение числа раневых осложнений с 17,8 до 3,4%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении операций по поводу ПОВГ следует отдавать предпочтение аллопластическим методам оперативного лечения независимо от размеров грыжи, сопутствующей патологии и количества рецидивов 2 Определяя показания к различным вариантам аллопластики в первую очередь следует учитывать размеры грыжи При грыжах малых и средних

размеров возможно применение «натяжных» методик с полным сопоставлением апоневроза При грыжах больших и гигантских размеров следует выполнять «ненатяжные» мегодики либо операции типа Ramirez, направленные на увечичение объема свободной брюшной полости Постоянный мониторинг внутрибрюшного давления считаем необязательным при соблюдении вышеописанных условий

3 Выполняя грыжесечение у больных с ПОВГ и наличием сопутствующей хирургической патологии со стороны органов брюшной полости, считаем обязательным выполнение симультанных операций

4 Выбирая способ расположения имплантата наиболее нерациональным считаем его расположение в подкожной клетчатке Разработанный нами способ пластики позволяет уменьшить экссудацию и избежать спаечного процесса на имплантате за счет изоляции имплантата от подкожной клетчатки и свободной брюшной полости

5 Для профилактики послеоперационных раневых осложнений рекомендуем комплекс мероприятий, состоящих из следующих направлений

- до операции выявление и санация очагов латентной инфекции,

- максимально возможное сокращение времени пребывания больного в стационаре до операции,

- периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами 2-3 поколения,

- уменьшение травмы тканей во время операции, в том числе и за счет минимального отслоения подкожной клетчатки,

- завершение операции дренированием раны с активной аспирацией и последующий ультразвуковой мониторинг раны,

- одевание на больного эластического бандажа после первой перевязк, чем достигается уменьшение «мертвого» пространства между слоями брюшной стенки и ранняя активизация больного

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Симультанные операции при грыжах брюшной стенки // Сборник научных трудов, посвященных 45-летию кафедры госпитальной хирургии им Б А Королева «Хирургия наука и труд» - Н, Новгород, 1999 - С 42-43 / соавт Хавина Е М , Потапов Н В

2 Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж // Сборник научных трудов, посвященных 45-летию кафедры госпитальной хирургии им Б А Королева «Хирургия наука и труд» - Н, Новгород, 1999 - С 38-40 / соавт Хавина Е М, Козырева Д Ф , Потапов Н В , Фирсова В Г

3 Первый опыт применения имплантата «Карбоникус - И» при лечении послеоперационных вентральных грыж // Сборник научных трудов, посвященных 45-летию кафедры госпитальной хирургии им Б А Королева «Хирургия наука и труд» - Н, Новгород, 1999 - С 40-42 / соавт Потапов Н В

4 Применение углеродного имплантата в лечение больных с послеоперационными и рецидивными грыжами // Вестник хирургии им И И Грекова - С Петербург, 2000, - № 5, - С 90-91

5 Применение углеродных материалов в лечении послеоперационных грыж // Тезисы конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа - Н Новгород, 2000 - С 88-89 / соавт Потапов Н В

6 Применение углеродного имплантата в лечении послеоперационных и рецидивных грыж // Сборник научных статей и тезисов докладов межрегиональной конференции, посвященной 80-летию заслуженного деятеля науки УР, д м н, проф В В Сумина «Актуальные аспекты хирургии», выпуск 2 - Ижевск, 2000, - С 107-109 / соавт Потапов Н В , Климова О Ю

7 Применение углеродного имплантата в лечении послеоперационных и рецидивных грыж // Материалы 4-ой Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению

эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» - Москва, 2001, - С 299 /соавт Потапов II В , Климова О 10

8 Применение сетчатых эндопротезов в лечении грыж передней брюшной стенки // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» - Казань, 2003 -С 288 /соавт ХазовМ В.

9 Выбор метода аллопластики брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы научно-практической конференции посвященной 95-летию академика РАМН Королева Б А, (компьютерный сборник) - Н Новгород, 2005

10 Дифференцированный подход к выбору метода герниопластики вентральных грыж // Материалы научно-практической конференции посвященной 95-летию академика РАМН Королева Б А , (компьютерный сборник) - Н Новгород, 2005 / соавт Федоровцев В А , Медведев А П, Хавина Е М , Березова Л Е

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1 Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров Патент РФ на изобретение №2294153 Соавт Медведев А П, ХазовМ В

Оригинал-макет подписан в печать 2 04 2007 г Формат 60 х 84 '/, Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Печать офсетная Уел -печ л 1 Тираж 200 экз Зжаз 1405

Нижегородский гуманитарный центр, 603122, Н Новгород, ул Ванеева, 203

Отпечатано в типографии Нижегородского гуманитарного центра

Актуальность. Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982; Литман И., 1982). Больные с ПОВГ составляют довольно многочисленный контингент пациентов хирургических отделений. Нередко грыжи приносят больному гораздо большее страдание, чем-то заболевание, по поводу которого он был оперирован. Известное высказывание Rene Stoppa (1995) о том, что "рецидив паховых грыж стал нашествием для больных и унижением для xnpyproB"(Stoppa R et al., 1995), в полной мере относится и к проблеме лечения ПОВГ.

По данным отечественной и зарубежной литературы у 6 - 11% больных после лапаротомии, выполняемой по поводу различных заболеваний брюшной полости, возникают ПОВГ (Мазурик М.Ф. с соавт., 1985; Лешенко И.Г., Панов И.Ф., 1990; Mudqe V., 1998). В настоящее время операции по поводу вентральной грыжи относятся к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательстам (Антропова Н.В., Шулутко A.M., 1996; Жебровский В.В., с соавт., 1996; Баулин Н.А., с соавт., 1999; Овчинников В. А., с соавт., 1999; Дерюгина М.С., 2001; Белоконев В.И., с соавт. 2004). Летальность при операциях по поводу больших и гигантских ПОВГ достигает 12 - 21% (Тоскин В.П., Жебровский В.В., 1983; Кочнев О.С., с соавт., 1991; Ролыпиков И.М., с соавт., 2001).

Огромный опыт выполнения герниопластики исключительно местными тканями (в основном создание дупликатур и сшивание апоневроза край в край) продемонстрировал разочаровывающие результаты от 25 до 60% рецидивов (Тимошин А.Д., с соавт., 2003). Только при операциях по поводу ПОВГ малых размеров количество неудач не превышает 10% (Дерюгина

М.С., 2001; Paul A., et al., 1998; ICorenkov M., et al., 2001). В настоящее время, очевидно, что герниопластика местными тканями, хотя и возможна в руках отдельных авторов (Баулин Н.А., с соавт., 1999; Зайцева М.И., 1997), не дает стабильно хороших результатов при массовом применение (Белоконев В.И., с соавт., 2004).

Изучение причин столь неудовлетворительных результатов герниопластики местными тканями выявило серьезные патогенетические предпосылки развития рецидива грыжи. Дистрофические изменения в брюшной стенке больного грыжей тем существеннее, чем дольше существует грыжа, и чем больше размер грыжевого дефекта. Обусловленные грыжей ограничения функции мышц брюшной стенки приводят к их атрофии, соединительнотканному перерождению, уменьшают пластичность. Структура фасций и апоневроза также изменяется, замещаясь рубцовой и более бедной коллагеном соединительной тканью. В итоге герниопластика выполняется заведомо неполноценными тканями. Дистрофические изменения в тканях еще более усугубляются за счет создания дупликатуры и неизбежного натяжения тканей (Тимошин А.Д., с соавт., 2004).

Применение принципа ненатяжной герниопластики и использование синтетических материалов в настоящее время сделало переворот в герниологии, позволив снизить количество рецидивов при ПОВГ до 2 - 5% (Измайлов С.Г., с соавт., 2004; Тимошин А.Д., с соавт., 2004). Преимущества применения протезирующих методик пластики в настоящее время признано абсолютным большинством отечественных и зарубежных хирургов. Однако имеются существенные различия в показаниях к протезированию брюшной стенки, выборе методики протезирования, технике выполнения операции, операционного доступа (Тимошин А.Д., с соавт., 2004).

В настоящее время все аллопластические методы операций разделяются на три основных группы: пластика с надапоневротическим размещением имплантата «onlay», с предбрюшинным расположением имплантата «sublay», и закрытие дефекта брюшной стенки синтетическим материалом «inlay» (Тимошин А.Д., с соавт., 2004). Однако первые две методики можно отнести к ненатяжным только при небольших грыжевых воротах.

При грыжах больших и гигантских размеров большие сложности представляет способ изоляции протеза от органов брюшной полости, наиболее известными являются использование большого сальника и метод В.И.Белоконева с использованием лоскутов влагалища прямых мышц живота (Белоконев В.И., с соавт., 2004). К сожалению, большой сальник при многократно рецидивирующих грыжах чаще всего оказывается непригоден для изоляции имплантата.

При надапоневротическом способе размещения сетки необходимость широкой отслойки подкожной клетчатки с кожей от апоневроза нарушает кровообращение и лимфаотток в клетчатке, что приводит к длительной эксудации из раны. Кроме того, сам протез, являясь инородным телом при контакте с подкожной клетчаткой также увеличивает эксудацию. Все это приводит к возникновению краевых некрозов кожи и клетчатки, обширным серомам с образованием парапротезных свищей и последующим нагноением раны.

Таким образом, проблему выбора типа операции при протезировании брюшной стенки нельзя считать окончательно решенной.

Цель работы: Обоснование выбора способов аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж и определение их эффективности в профилактике раневых осложнений и рецидивов заболевания.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ ауто- и аллопластических методов герниопластики.

2. Обосновать показания для различных вариантов аллопластики при лечение послеоперационных вентральных грыж.

3. Срав нить результаты лечение послеоперационных вентральных грыж с применением углеродного и проленового имплантантов.

4. Оценить результаты и целесообразность выполнения симультанных операций при послеоперационных вентральных грыжах.

5. Определить основные направления профилактики послеоперационных осложнений.

Научная новизна.

Впервые определены показания для различных вариантов имплантации при послеоперационных и рецидивных грыжах передней брюшной стенки в зависимости от размеров грыж, дефекта брюшной стенки и изменения внутрибрюшного давления.

Впервые обосновано преимущество разработанного комбинированного способа пластики передней брюшной стенки с использованием проленового имплантата при лечение послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров (Патент РФ № 2294153).

Практическая значимость. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов различных методов герниопластики определены причины рецидивов грыж и меры их профилактики.

В результате сравнительного анализа результатов применения углеродного и проленового имплантатов показаны несомненные преимущества последнего в виде значительного снижения послеоперационных осложнений и уменьшения количества рецидивов.

Разработанный и внедренный в клиническую практику комбинированный способ лечение ГТОВГ больших и гигантских размеров позволил улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества раневых осложнений.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Применение сетчатых имплантатов в лечении больных с ПОВГ значительно снижает количество рецидивов заболевания.

2. Показания для различных видов имплантации синтетических сетчатых протезов при ПОВГ зависят от размера грыжевого выпячивания и дефекта передней брюшной стенки.

3. Применение в клинике разработанного способа ненатяжной пластики брюшной стенки при ПОВГ приводит к снижению раневых послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и тем самым улучшает результаты лечения больных с данной патологией.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы неоднократно обсуждались в клинике Госпитальной хирургии им. Б. А. Королева, на заседаниях Нижегородского научного общества хирургов, доложены на конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (Нижний Новгород, 17 февраля 2000), конференции «Актуальные аспекты госпитальной хирургии», посвященной 80-летию профессора В. В. Сумина (Ижевск, 25 - 26 мая 2000), научно-практической конференции, посвященной 50-летию клиники Госпитальной хирургии НГМА (Н. Новгород, 4-5 октября 2001), на 4-ой международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 27 - 28 ноября 2001), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань,

2003), областной конференции хирургов «Современные подходы к лечению грыж» (Н. Новгород, 15 апреля 2005).

Внедрение в практику. Результаты выполненных научных исследований внедрены в практику хирургических отделений МЛПУ ГКБ № 5, хирургических отделений стационара № 1 ФГУ «Приволжский Окружной Медицинский Центр Росздрава».

Материалы диссертации используются на занятиях со студентами НГМА на кафедре Госпитальной хирургии им. Б. А. Королева.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в центральной печати. Получен патент РФ на изобретение № 2294153.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 10 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 131 отечественных и 51 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При сравнительном анализе аутопластических и аллопластических методов операции с применением современных синтетических имплантатов выявлено значительное снижение количества рецидивов ПОВГ с 39 до 4,1% в отдаленные сроки при отсутствии увеличения ранних раневых осложнений.

2. При выполнении аллопластических операций у больных с ПОВГ малых и средних размеров возможно выполнение ушивания брюшной стенки «край в край» с различными вариантами укрепления шва имплантатом. При ПОВГ больших и гигантских размеров необходимо выполнение «ненатяжных» методик операций.

3. Анализ операций с применением углеродного имплантата показал значительное увеличение неудовлетворительных результатов лечения (увеличение числа раневых осложнений с 19,4 до 30%). На сегодняшний день, при наличии других современных синтетических материалов, углеродный имплантат в герниологии применятся не должен.

4. Выполнение симультанных операций не приводит к ухудшению результатов лечения ПОВГ и не дает каких либо специфических осложнений. Однако эти операции должны выполняться через единый доступ и с учетом степени операционного риска.

5. Достоверной зависимости частоты рецидивов в зависимости от метода имплантации сетки мы не выявили. Однако, при применении метода изоляции проленового имплантата от подкожной клетчатки выявлено снижение числа раневых осложнений с 17,8 до 3,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении операций по поводу ПОВГ следует отдавать предпочтение аллопластическим методам оперативного лечения независимо от размеров грыжи, сопутствующей патологии и количества рецидивов.

2. Определяя показания к различным вариантам аллопластики в первую очередь следует учитывать размеры грыжи. При грыжах малых и средних размеров возможно применение «натяжных» методик с полным сопоставлением апоневроза. При грыжах больших и гигантских размеров следует выполнять «ненатяжные» методики либо операции типа Ramirez, направленные на увеличение объема свободной брюшной полости. Постоянный мониторинг внутрибрюшного давления считаем необязательным при соблюдении вышеописанных условий.

3. Выполняя грыжесечение у больных с ПОВГ и наличием сопутствующей хирургической патологии со стороны органов брюшной полости, считаем f обязательным выполнение симультанных операций.

4. Выбирая способ расположения имплантата, наиболее нерациональным считаем его расположение в подкожной клетчатке. Разработанный нами способ пластики позволяет уменьшить экссудацию и избежать спаечного процесса на имплантате за счет изоляции имплантата от подкожной клетчатки и свободной брюшной полости.

5. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений рекомендуем комплекс мероприятий, состоящих из следующих направлений:

- до операции выявление и санация очагов латентной инфекции;

- максимально возможное сокращение времени пребывания больного в стационаре до операции;

- периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами 2-3 поколения;

- уменьшение травмы тканей во время операции, в том числе и за счет минимального отслоения подкожной клетчатки;

- завершение операции дренированием раны с активной аспирацией и последующий ультразвуковой мониторинг раны;

- одевание на больного эластического бандажа после первой перевязки, чем достигается уменьшение «мертвого» пространства между слоями брюшной стенки и ранняя активизация больного.