Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор и особенности формирования панкреатодигестивного соустья при проксимальных резекциях поджелудочной железы

На правах рукописи ЖВИТИАШВИЛИ Игорь Давидович

ВЫБОР И ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНОГО СОУСТЬЯ ПРИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6.4£3 21)14

005544813

Смоленск-2014

005544813

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Алибегов Магомедрасул Абакарович Официальные оппоненты:

Коханенко Николай Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, заведующий кафедрой факультетской хирургии им. профессора A.A. Русанова.

Ковалев Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор ФГБУ ВПО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», профессор кафедры хирургии

Ведущая организация - ФГБУ «институт хирургии им. A.B. Вишневского» МЗРФ

Защита состоится «_»_2014 г. в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

JI.B. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Невзирая на стремительное развитие хирургической панкреатологии и оперативной техники, остаются еще трудно решаемые вопросы в хирургии поджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной зоны (ПАЗ). Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) - одна из наиболее трудновыполнимых операций в абдоминальной хирургии и по настоящее время может быть доступной лишь для узкого круга специалистов в гепатобилиарной хирургии в основном в крупных центрах (Патютко Ю.И. и соавт., 2007, Вйктеуег .Ш. е1 а1., 2002).

Эволюция ПДР начинается с конца XIX века и связана с чрезвычайно высокой летальностью. Наиболее трудно решаемой проблемой является способ обработки культи ПЖ при проксимальных резекциях ПЖ (ПРГОК). В разное время применялись перевязка и окклюзия панкреатического протока, которые сопровождались огромным количеством осложнений и высокой летальностью вследствие деструктивного панкреатита (Кубышкин В.А., Вишневский В А. 2003).

Использование наружного дренирования главного панкреатического протока (ГПП) на реконструктивном этапе ПДР в современных условиях может рассматриваться как вынужденная мера, которая должна применяться при интраоперационных осложнениях и быть направлена исключительно на спасение жизни больного ^¡цшш 2008).

В настоящее время частота несостоятельности формируемого панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) составляет 12-25%, при этом почти в половине случаев последствия этого осложнения являются причиной неблагоприятного исхода операции. До сих пор нет единого мнения об использовании того или иного способа ПДА (Кубышкин В.А. соавт., 2001). Одни авторы отдают предпочтение панкреатоеюноанастомозу (ПЕА), а другие -панкреатогастроанастомозу (ПГА). По образному выражению многих хирургов, ПДА является «ахиллесовой пятой», ПДР (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003). Пристальный интерес к данной проблеме обусловлен неуклонным ростом в последние десятилетия как абсолютной заболеваемости злокачественными опухолями ПЖ и ПАЗ, так и относительным ростом этих нозологий в структуре онкологической патологии (Давыдов М.И., Аксель Е М 2011.).

В настоящее время ПДР является единственным реальным способом увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества при проксимальном раке ПЖ и опухолях ПАЗ (Макао А. е! а1., 2011).

Следует отметить, что среди всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли данной локализации отличаются наихудшими ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений

з

и летальностью. Средняя продолжительность жизни больных после радикального лечения составляет 13-18 месяцев. Пятилетняя выживаемость при раке ПЖ, по данным разных авторов, колеблется в пределах 0-21%. Причем эти показатели мало отличаются как в экономически развитых странах, так и в России, и остаются неудовлетворительными (Cameron J.L., 2003).

В связи с изложенным выше, поиск путей улучшения непосредственных и отдаленных результатов ПРПЖ все еще остается актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: улучшить непосредственные результаты проксимальных резекций поджелудочной железы путем совершенствования формирования панкреатодигестивного соустья на реконструктивном этапе операции.

Задачи исследования:

1. Оценить ближайшие результаты проксимальных резекций поджелудочной железы с формированием панкреатогастроанастомоза на реконструктивном этапе при раке головки поджелудочной железы, опухолях периампулярной зоны и хроническом панкреатите.

2. Провести сравнительную оценку панкреатогастро- и панкреатоеюноанастомозу при панкреатодуоденальной резекции.

3. Дать современную оценку факторам риска послеоперационных осложнений при проксимальных резекциях поджелудочной железы.

4. Разработать показания к формированию панкреатогастроанастомоза при проксимальных резекциях поджелудочной железы.

5. Разработать комплекс мероприятий для профилактики гастростаза после пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции.

Научная новизна исследования:

- установлены факторы риска несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза на основании уни- и мультивариантного анализа;

- проведена оценка факторов риска несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза как предикторов послеоперационной летальности;

- впервые доказано, что алгоритм профилактики несостоятельности инвагинационного однорядного панкреатогастроанастомоза достоверно снижает риск несостоятельности.

Практическая значимость:

использование алгоритма профилактики несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза с применением оригинального панкреатогастроанастомоза позволяет уменьшить частоту данного осложнения;

- применение дифференцированного подхода к методике формирования

4

панкреатодигестивного соустья, а именно анастомоза типа «duct-to-mucosa» при дилатации главного панкреатического протока 5 мм и более, уменьшает риск несостоятельности.

- использование предложенного комплекса профилактических мероприятий при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции позволяет значительно снизить частоту послеоперационного гастростаза;

- применение в клинической практике классификации международной группы по изучению панкреатической фистулы International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF), позволяет стандартизировать подход к различным степеням тяжести данного осложнения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза является наиболее частым и тяжелым осложнением проксимальных резекций поджелудочной железы и остается ведущей причиной неблагоприятных исходов.

2. Наиболее достоверными факторами риска несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза при проксимальных резекциях поджелудочной железы являются способ его формирования и диаметр главного панкреатического протока.

3. Панкреатогастроанастомоз при проксимальных резекциях поджелудочной железы является надежным и безопасным способом на реконструктивном этапе операции.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Предложенные методики выбора способа и особенностей формирования панкреатодигестивного соустья при проксимальных резекциях поджелудочной железы внедрены в практическую деятельность ОГБУЗ «Клиническая больница №1 » и ОГБУЗ КБСМП города Смоленска, а также используются в преподавании на кафедре факультетской хирургии Смоленской медицинской академии.

Апробация работы состоялась 12 апреля 2013 года на межкафедральной научно-практической конференции с участием кафедр факультетской хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, онкологии, факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и включает: введение, три главы (обзор литературы, материалы и методы исследования, анализ собственных наблюдений), заключение, выводы,

5

практические рекомендации, список литературы, включающий 1 80 источников (64 - отечественных, 116 - зарубежных), приложения. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 5 диаграммами, 12 рисунками.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

В исследование включено 116 ПРПЖ, выполненных в хирургическом отделении «Клинической больницы №1» г. Смоленска с 1992 по 2011 гт. Основными показаниями к ПДР служили рак головки ПЖ и ПАЗ, а также хронический панкреатит (ХП) с преимущественным поражением головки ПЖ.

Более чем в половине случаев (п=72) была выполнена стандартная ПДР по Kausch-Whipple или ПДР с экономной резекцией желудка (антрумэктомия). Пилоросохраняющая ПДР произведена у 38 пациентов. У 6 больных при ХП с преимущественным поражением головки ПЖ выполнена изолированная дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ (операция Beger). Среди больных, которым была выполнена ПРПЖ, преобладали лица мужского пола - 81 (68,2%), женщин - 35 (31,8%). Такое соотношение характерно для очаговых заболеваний головки ПЖ и периампулярного рака в целом (рис.1).

■ женщины

■ мужчины

<40 41 - 51 - 61 - >70 50 60 70 Возраст

Рис. 1. Возрастно-половая характеристика пациентов

Наиболее часто ПДР выполнялась по поводу рака головки ПЖ - 62 пациента (53,4%), среди них было 44 лица мужского пола и 18 женского (рис. 2).

И РакПЖ я Рак БДС и РакТОХ

■ РакДГЖ

■ хгп

® КарциноидПЖ ЦистаденомаПЖ

Рис. 2. Показания к хирургическому лечению

Панкреатодуоденальная резекция выполнена по поводу злокачественных опухолей ПЖ и ПАЗ в 94 (81,0%) случаях. Стадирование опухолевого процесса проводилось по международной классификации ТИМ (6 редакция 2006 год). У 14 больных раком головки ПЖ была выполнена ПДР с расширенной лимфодиссекцией Оэ. Инвазия воротной или верхней брыжеечной вены опухолью не являлась противопоказанием к радикальному хирургическому лечению. У 5 пациентов при опухолевой инвазии воротной вены более чем на 1/з окружности сосуда была выполнена циркулярная резекция венозного мезентерико-портального сегмента с формированием сосудистого анастомоза «конец-в-конец» непрерывным обвивным швом (Рго1епе 5.0). При выявлении инвазии опухоли на протяжении менее /3 окружности венозного сегмента в 8 случаях было выполнено краевое иссечение венозной стенки, с наложением бокового сосудистого шва. Пластика верхней брыжеечной артерии осуществлена в 1 случае.

Реконструктивный этап проксимальных резекций поджелудочной железы

Все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от сформированного ПДА на реконструктивном этапе операции. В первую группу - основную - вошли пациенты с ПГА (п=53). Вторую группу - контрольную -составили лица с различными видами ПЕА (п=63). Для рандомизации исследования был выполнен анализ различных показателей: демографических, клинико-лабораторных, а также технических аспектов формируемых ПДА в каждой группе для соблюдения критериев рандомизации. Статистически достоверно отличались показатели общего и прямого билирубина (р=0,042 и 0,048 соответственно). Данный факт может быть объяснен появлением более современных инструментальных методов диагностики, позволяющих отдифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной формы на более ранней стадии. Различия в применении аналогов соматостатина

7

(р=0,0007) обусловлено тем, что освоение как методики ПДР и алгоритма послеоперационного ведения больных было связано с периодом, когда на реконструктивном этапе отдавалось предпочтение ПЕА. Достоверные различия в послеоперационном пребывании в стационаре (р=0,024), во многом, обусловлены внедрением ПГА на реконструктивном этапе ПРПЖ.

Реконструктивный этап начинался с формирования панкреатодигестивного соустья. Панкреатоеюноанастомоз выполнялся пациентам при ПДР с 1992 до 2000 года. В контрольной группе использовалось 3 методики формирования данного соустья: термино-латеральный ПЕА (п=23), "duct-to-mucosa" (п=17), термино-терминальный ПЕА (п=23).

Методика формирования оригинального панкреатогастроанастомоза

После удаления панкретодуоденального комплекса культя ПЖ мобилизуется от селезеночных сосудов на протяжении 3-4 см (больше - может нарушиться кровоснабжение в оставшейся части ПЖ, а меньше 3 см - не хватит для безопасного и надежного погружения в просвет желудка). На верхний и нижний полюсы культи ПЖ накладываются швы-держалки. Далее формируется гастротомическое отверстие на задней стенке желудка, последнее должно быть на '/з меньше диаметра среза культи ПЖ. Такое соотношение обеспечивает плотное «обхватывание» мощной стенкой желудка культи ПЖ, что обеспечивает дополнительный герметизм соустью. Затем накладывается по одному отдельному узловому шву на верхний и нижний углы ПЖ и желудок. Задняя губа анастомоза формируется двумя отдельными узловыми швами, при этом необходимо отступить 3 см. от края среза культи ПЖ. Перед погружением культи ПЖ в просвет желудка важно катетеризировать Г1111. Это необходимо во избежание его прошивания, а также для профилактики сдавления его вследствие отека паренхимы ПЖ в раннем послеоперационном периоде. В конце культя ПЖ погружается в желудок на 3 см и фиксируется двумя узловыми швами по передней полуокружности анастомоза. Для формирования анастомоза используем атравматичный нерассасывающийся шовный материал 4.0 (Prolene).

Для оценки и анализа несостоятельности панкреатодигестивного соустья с целью стандартизации диагностических и лечебных мероприятий, а также для сравнения с результатами ведущих мировых специалистов использована классификация панкреатической фистулы международной группы по изучению данной проблемы - International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) (C. Bassi. et al., 2005). В соответствии с этой классификацией выделяют 3 степени тяжести панкреатической фистулы: степень «А» - это наружный панкреатический свищ, не имеющий явного клинического значения, не требующий изменения стандартного лечения; степень «В», по сравнению с предыдущей степенью, характеризуется дополнительно наличием парапанкреатических жидкостных образований, улавливающий дренаж функционирует, но имеется задержка эвакуации жидкости из зоны несостоятельности; степень «С» - несостоятельность ПДА, осложненная распространенным перитонитом. При степени «В» требуется малоинвазивное

8

лечение, при степени «С» - необходима релапаротомия.

В 38 случаях при ППДР выполнялся однорядный дуоденоеюноанастомоз. Для профилактики гастростаза после ППДР использовался разработанный в клинике алгоритм. При формировании дуоденоеюноанастомоза отсекали ДПК, отступив 1,5-2,0 см от привратника, и непосредственно перед формированием анастомоза выполняли дозированную инструментальную пилородилатацию. Для раннего энтерального питания операцию заканчивали формированием гастростомы с заведением зонда в отводящую петлю тощей кишки на 30-40 см. Начиная со 2-х суток после операции проводили раннее энтеральное питание раствором глюкозы 5%, смесью «Nutricomb».

Лабораторные и инструментальные методы исследования

До операции и в послеоперационном периоде для диагностики заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны и послеоперационных осложнений использовались стандартные клинические, лабораторные, инструментальные и морфологические методы, а так же клиническая семиотика заболеваний.

Лабораторные методы диагностики

Клинические анализы крови и мочи в до- и послеоперационном периоде применялись по общепринятым методикам. На показатели «красной крови»: эритроциты, гемоглобин, тромбоциты ориентировались до операции с целью определения сроков операции, при необходимости производили гемотрансфузию с целью подготовки к оперативному лечению. В послеоперационном периоде большое значение имели показатели лейкоцитоза, при оценке общего состояния пациента и динамического контроля при наличии инфекционных осложнений.

Биохимический анализ крови проводился по методикам, принятым в отечественной медицине с использованием реактивов KONE. Большое значение уделяли показателям, отражающим функцию печени и степень тяжести (механической желтухи) МЖ: общий и прямой билирубин, AJIT, ACT, щелочная фосфатаза. В зависимости от наличия, степени выраженности и длительности МЖ все пациенты условно были разделены на 2 группы. В первую группу п=85 вошли больные с тяжелой МЖ, у которых гипербилирубинэмия составляла более 150 мкмоль/л и длительностью желтухи свыше двух недель (73,3% больных). Вторую группу п=31 составили пациенты с безжелтушной формой и легкой степенью МЖ - содержание общего билирубина в сыворотке крови до 150 мкмоль/л и длительность желтухи до 2-х недель (26,7% пациентов).

Определение онкомаркеров (СА 19-9, АФП, РЭА) проводилось для дифференциальной диагностики опухолевого процесса и доброкачественного поражения ПЖ (СА 19-9), а также для определения вероятного метастазирования в печень (РЭА).

Инструментальные методы диагностики

Трансабдоминальное УЗИ и доплерографическое исследование аппаратом HITACHI «EUB-525» (Japan). Данный метод являлся скрининговым и выполнялся всем пациентам. В первую очередь УЗИ органов брюшной полости проводилось с целью дифференциальной диагностики механической и паренхиматозной желтухи, оценки основных параметров МЖ (диаметр внугри-и внепеченочных желчных протоков, размеры желчного пузыря), выявления объемных образований в головке ПЖ и печени, увеличенных регионарных и отдаленных лимфоузлов. В 13 случаях для билиарной декомпрессии использовали чрескожную гепатохолецистостомию под УЗ-контролем. В послеоперационном периоде проводилась пункция и дренирование жидкостных образований брюшной полости под УЗ-контролем.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось по общепринятым правилам в до- и послеоперационном периоде. До операции в составе комплексного обследования, для выявления отдаленных метастазов и тяжелой сопутствующей патологии. В послеоперационном периоде для выявления экстраабдоминальных осложнений (пневмония, плеврит).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография аппаратом Olympus «GIF - PQ20». Первый метод до операции входил в состав комплексного обследования всех пациентов. Данный метод при наличии опухоли БДС и ДНК позволял сразу выявить и впоследствии морфологически верифицировать заболевание посредством биопсии. В послеоперационном периоде позволял проводить визуальную оценку ПГА. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выполнялась по строго ограниченным показаниям при неясных клинических ситуациях, когда не возможно было отличить опухоль от ХП. У 6 пациентов при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия для билиарной декомпрессии.

Компьютерная томография органов брюшной полости аппаратом General Electic «СТ Мах 640» и магнитная спиральная компьютерная томография 16-сканевым томографом Toshiba. Данный метод диагностики является «золотым стандартом» в диагностике очаговых образований головки ПЖ и ПАЗ. Позволял не только выявить опухоль головки ПЖ, но и определить ее резектабельность (инвазию в верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, забрюшинные лимфоузлы).

Лечебно-диагностическая лапароскопия. Несмотря на некоторые отрицательные стороны этого способа (большая инвазивность и травматичность по сравнению с эндоскопическими и рентгенологическими методами), он обладает очевидными преимуществами. Имеется возможность визуально оценить распространенность опухолевого процесса, выявить отдаленные метастазы (в печени, париетальной брюшине), сразу снять вопрос о радикальном хирургическом лечении, решить вопрос о билидигестивном анастомозе, взять полноценную биопсию, а также оценить состояние паренхимы печени. В 64 случаях диагностическая лапароскопия окончена формированием лапароскопической холецистостомии.

ю

Морфологические методы

Цитологическое исследование до операции с применением пункционно-аспирационной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ было выполнено у 23 пациентов по стандартной методике исследования нативных препаратов.

Гистологическое исследование проводилось в срочном и плановом порядке. Во время операции в большинстве случаев для дифференциальной диагностики и определения объема оперативного вмешательства проводилось срочное интраоперационное гистологическое исследование подозрительных на опухоль участков. Исследование проводилось по стандартной методике криоподготовки и окрашивания материала красителем гематоксилин-эозином. Плановое гистологическое исследование удаленного панкреатодуоденального комплекса, линий пересечения желудка, тощей кишки, холедоха, ПЖ проводилось всем пациентам в обязательном порядке. В исследовании материала так же применялся краситель гематоксилин-эозин. При наличии опухоли обязательно определялась степень ее дифференцировки.

Статистические методы

Для статистической обработки полученных результатов использовался пакет статистического анализа данных в системе STATISTICA 6.0 фирмы STATSOFT Inc. (США). Для анализа общей частоты осложнений и частоты несостоятельности ПДА был применен метод ранговых корреляций Спирмена (непараметрическая статистика). Для оценки факторов риска несостоятельности ПДА использовался метод общих линейных моделей. Для сравнения всех показателей в двух группах пациентов был применен метод сравнения двух независимых групп (непараметрическая статистика) с определением U-критерия Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Механическая желтуха и способы ее коррекции

Среди осложнений рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны и ХП наиболее часто встречалась механическая желтуха. В исследовании данное осложнение отмечалось у 93 (80,2%) пациентов. Содержание общего билирубина в сыворотке крови пациентов колебалось от 7,7 до 460,0 мкмоль/л, среднее - 147,8±16,8 мкмоль/л. В зависимости от уровня общего билирубина в сыворотке крови и длительности МЖ больные были разделены на 2 группы. Первая группа больные с тяжелой МЖ п=85, вторая - п=31, пациенты с легкой степенью МЖ или ее отсутствием. В связи с этим у пациентов 1-ой группы радикальной операции предшествовала билиарная декомпрессия. Всего было использовано 4 метода билиарной декомпрессии. Абсолютными показаниями к дренированию желчевыводящих путей являлись уровень общего билирубина в сыворотке крови 150 мкмоль/л и более, длительность желтухи более 2-х недель. Самой частой операцией для декомпрессии желчевыводящих путей являлась ЛХС - 64 случая. У двух пациентов выполнение ЛХС осложнилось

подтеканием желчи в свободную брюшную полость, что потребовало лапаротомии и выполнения открытого наружного дренирования холедоха по Керу.

Непосредственные результаты проксимальных резекций поджелудочной железы

Послеоперационные осложнения развились у 66 человек, что составило 56,9 %. В последней серии ПРПЖ с 2000-по 2011 год (п=53) с применением ПГА на реконструктивном этапе операции удалось достичь хороших результатов: послеоперационные осложнения снизились до 35,8% (15), при летальности 1,9% (1), что соответствует уровню крупных зарубежных и российских центров, занимающихся хирургией ПЖ. Анализ всех имеющихся осложнений (в обеих группах) показал, что наиболее часто они были связаны с культей ПЖ - 20,7% (п=24). Несостоятельность ПДА - 15 (12,9%) случаев. Немного реже встречались внутрибрюшные абсцессы - 3 (2,6%), в 2-х случаях внутрибрюшные абсцессы были обусловлены несостоятельностью билиодигестивного анастомоза, панкреонекроз - 4 (3,4%), аррозивное кровотечение из культи ПЖ - 2 (1,7%). Высок удельный вес несостоятельности анастомозов вообще - 21,5% (п=25). На долю гнойно-септических осложнений приходится 37,1% (п=43). У 7 (6,0%) оперированных пациентов в послеоперационном периоде развилось желудочно-кишечное кровотечение, гастростаз - в 4 (3,4%) случаях после ППДР.

Общая послеоперационная летальность суммарно в обеих группах составила 9,5% (11). В серии из 53 последовательно выполненных ПДР с применением ПГА на реконструктивном этапе летальность составила 1,9% (1), причем 45 последовательно выполненных ПДР без летального исхода. Непосредственными причинами летальных исходов послужили: в 6 случаях -диффузный перитонит, следствие несостоятельности ПДА - в 4, несостоятельности БДА - в 1, сочетания вышеуказанных осложнений - в 1; профузное ЖКК привело к смерти 3 пациентов, двусторонняя пневмония и аррозивное кровотечение из культи ПЖ явились причиной летального исхода 2-х больных соответственно.

При анализе всех случаев осложнений дифференцированно в каждой группе отмечается двукратное уменьшение их частоты в основной группе -35,8% по сравнению с контрольной - 75,6% (р=0,0374). Обращает на себя внимание уменьшение частоты несостоятельности ПДА - 1,9% против 22,2% (р=0,0029). Значительные отличия связаны с внедрением ПГА и использованием прецизионной хирургической техники. Частота других осложнений статистически не достоверна в обеих группах. Хотя в основной группе преобладает число больных с послеоперационным гастростазом - 3 против 1 случая, но разница статистически не достоверна (р=0,6729). Это, в первую очередь, связано с различными методиками ПДР (из 38 ППДР 35 приходится на основную группу, кроме того, в эту же группу включено 6 пациентов с изолированной дуоденумсохраняющей резекцией головки ПЖ).

Число релапаротомий значительно меньше в основной группе: 4 против

12

14 в контрольной (р=0,0179). Казалось бы, наиболее опасным осложнением ПРПЖ является несостоятельность ПДА, но самой частой причиной релапаротомии являлась несостоятельность БДА с развитием желчного перитонита, абсцессов и желчных затечников в брюшной полости. При тщательном анализе причин релапаротомии в каждой группе значительно отличались показания к ней. Основным показанием к релапаротомии в контрольной группе было тяжелое течение несостоятельности БДА, на втором месте - несостоятельность ПДА. Такое соотношение может быть связано, во-первых, с тем, что 11 человек с несостоятельностью ПДА имели степень «А» и «В», при которых приемлемы консервативное и малоинвазивное лечение; во-вторых, возможно с более активным хирургическим взглядом на процесс желчеистечения по улавливающим дренажам на этапах освоения и внедрения ПДР в клинике. В основной группе в 1 случае релапаротомия выполнялась по поводу аррозивного кровотечения из культи ПЖ в просвет желудка. В двух случаях в основной группе отмечалось аррозивное внутрибрюшное кровотечение на 3-й и 5-е сутки после ПДР у больных с расширенной лимфодиссекцией Б3.

Анализ несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза

В соответствии с критериями КвРР наибольшее число случаев несостоятельности ПДА имело степень «С» (6), меньше всего больных со степенью «А» (4). С промежуточной степенью «В» было 5 пациентов (рис. 3).

Рис.3. Частота встречаемости различных степеней несостоятельности панкреатодигестивного соустья

В раннем послеоперационном периоде в основной группе имелась лишь одна несостоятельность ПГА степени «А». Все остальные случаи несостоятельности ПДА отмечались в контрольной группе. Из 15 случаев

13

несостоятельности ПДА в 6 (40%) случаях имелась стадия «С». Всем пациентам данной группы была выполнена релапаротомия по поводу распространенного или отграниченного перитонита в сроки от 3 до 11 суток с момента ПДР.

Следует отметить, что при консервативном лечении несостоятельности ПЕА из 9 больных умер один (11,1%), а при активном хирургическом вмешательстве из 6 больных умерло 3 (50,0%). Возможно, не совсем корректно сравнивать результаты лечения этих двух групп больных, поскольку релапаротомия выполнялась у наиболее тяжелых больных (все пациенты со стадией «С» по КвРР), однако эти цифры еще раз подчеркивают эффективность консервативного и малоинвазивного подхода при стадиях «В» и «С». В 4 случаях (26,7%) сформировался наружный панкреатический свищ, при этом с 4-5-х суток после операции отмечалось светлое прозрачное отделяемое по улавливающему дренажу в объеме 150-200 мл с высокой амилазной активностью (стадия «А» по 18СРР).

В остальных 5 случаях - 33,3% (стадия «В») - с помощью УЗИ выявляли острые жидкостные скопления в брюшной полости. В 3 случаях имелись сформированные абсцессы (2 - подпеченочных, 1 - поддиафрагмальный), в 2 случаях - острое скопление жидкости негнойного характера (до 4-х суток с момента операции). После пункции содержимого под контролем УЗИ исследовали его на а-амилазную активность. В 4 случаях проводилось пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ, в I случае трижды выполняли повторные пункции. Во всех 5 случаях были получены положительные результаты: ни одному пациенту не потребовалось повторного оперативного вмешательства, летальности в данной подгруппе не было.

Важными моментами являются адекватная постановка дренажей и постепенное удаления дренажа от зоны ПДА. Это помогает избежать релапаротомии и развитии степени «С» панкреатической фистулы.

Общая частота несостоятельности панкреатодигестивного соустья составила менее 12,9%. Наиболее часто данное осложнение отмечено в группе пациентов с термино-латеральным ПЕА - 8,6% (10). Три случая несостоятельности - 2,6% - отмечено в группе пациентов с термино-терминальным ПЕА. У одного пациента несостоятельность была отмечена при формировании изолированного анастомоза "ёисЫо-тисойа" и инвагинационного ПГА, в последнем случае несостоятельность проявилась в виде наружного панкреатического свища. При изолированном сшивании ГПП с просветом желудка несостоятельности не наблюдалось. Оценивать полученные результаты, исходя только из технических особенностей формирования ПДА, было бы не совсем корректно. Необходимо обязательно принимать во внимание объективные морфологические критерии, такие как консистенция Г1Ж, а также диаметр Вирсунгова протока.

Анализ факторов риска несостоятельности панкреатодигестквиого соустья

Для оценки и анализа результатов ПДА использовались следующие

14

показатели:

1. Консистенция ПЖ;

2. Диаметр ГПП;

3. Применение сандостатина;

4. Нозологическая форма:

5. Вид панкреатодигестивного соустья.

Нозологическая форма

В нашем исследовании ПРПЖ выполнялись по поводу 7 нозологических форм. Чаще ПРПЖ выполнялись по поводу злокачественных опухолей головки ПЖ и ПАЗ. Среди пациентов с несостоятельностью ПДА довольно ожидаемо преобладали больные раком головки ПЖ 46,7%. Не встречалось данное осложнение в довольно большой подгруппе пациентов с ХП.

Анализ проводился вначале путем сравнения двух групп больных - с доброкачественными (I группа) и злокачественными заболеваниями (II группа) с использованием и- критерия Манна-Уитни для определения корреляции между несостоятельностью ПДА и летальностью в двух подгруппах. При данном виде анализа не было получено достоверных различий в частоте развития несостоятельности ПДА (р=0,3473) и послеоперационной летальности 0=0,3235).

Возможно, такой столь неожиданный результат обусловлен количественными отличиями в группах, что несколько затрудняет анализ полученных данных.

Консистенция поджелудочной железы

В зависимости от консистенции ПЖ все пациенты были разделены на две группы:

I. Мягкая - склеротические изменения отсутствуют;

II. Плотная - выражены склероз и фиброз паренхимы органа в различной степени.

Несостоятельность ПДА в I группе встречалась в 13 (87%) случаях, а во II в 2 (13%) (р=0,0278). При статистической обработке полученных данных унивариантным методом анализа (табл. 19) была получена обратная корреляционная связь между консистенцией ПЖ и изучаемыми показателями: частота несостоятельности ПДА (р=0,012), релапаротомия 0=0,0091), а также летальность (р=0,0011).

Применение сандостатина

Данный препарат угнетает секрецию различных гормонов (энтероглюкагона, гастрина, холецистокинина, вазоинтестинального пептида, нейротензина, бомбезина), снижает выработку и секрецию соляной кислоты, иепсиногена в желудке, панкреатических ферментов и бикарбонатов кишечного секрета. Блокируя действие панкреатических ферментов (в первую очередь трипсина и липазы), сандостатин обрывает патологическую цепочку аутолитических процессов и возможный риск несостоятельности ПДА.

15

Методика применения довольно проста и стандартна. Непосредственно перед пересечением паренхимы ПЖ внутривенно вводили 100 мкг, в послеоперационном периоде доза оставалась прежней, но вводили её подкожно в течение 7-9 дней. В нашем исследовании у 44 пациентов в обеих группах независимо от консистенции ПЖ. Однако к оценке полученных результатов подходили дифференцированно, в зависимости от консистенции ПЖ. В общей массе пациентов применение сандостатина не влияло на развитие несостоятельности ПДА (р=0,248), а в группе пациентов с мягкой консистенцией паренхимы ПЖ - значительно снижало риск развития несостоятельности ПДА (р=0,005).

Диаметр главного панкреатического протока

В исследовании ширина ГПП варьировала от 2 до 14 мм. Этот параметр наряду с консистенцией культи ПЖ практически всегда влиял как на методику формирования ПДА, так и на прогнозирование ранних послеоперационных осложнений. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от диаметра Вирсунгова протока. В первую группу (п=69) вошли пациенты с диаметром ГПП до 5 мм, вторую группу (п=47) составили пациенты, у которых поперечный размер ГПП был 5 мм и более. В первой группе пациентов формировались три вида анастомозов: ПЕА «конец-в-бок», ПЕА «конец-в-конец» и инвагинационный ПГА. При расширении панкреатического протока более 5 мм отдавали предпочтение методике «duct-to-mucosa». При однофакторном анализе была получена обратная корреляционная связь между диаметром ГПП и частотой несостоятельности ПДА, то есть чем больше ГПП, тем ниже риск несостоятельности панкреатодигестивного соустья. Коэффициент корреляции Spearmen - 0,29 (р=0,0023).

Мулътивариантный анализ факторов риска несостоятельности панкреатодигестивного соустья и послеоперационной летальности

При унивариантном анализе 4 из 5 исследуемых показателей имели достоверное влияние на несостоятельность ПДА: консистенция ПЖ (р-0,0124), диаметр ГПП (р=0,023), применение сандостатина (р=0,005), вид ПДА (р=0,0029). При мультивариантном анализе определение факторов риска несостоятельности ПДА выполняли с помощью определения критерия Уилкса (F) и исследования 95% доверительного интервала. При мультивариантном анализе несостоятельности ПДА достоверность влияния доказана только в отношении диаметра ГПП - расширение Вирсунгова протока свыше 5 мм снижает риск несостоятельности панкреатодигестивного соустья {р=0,035671, ДИ -0,266-0,009) и способа, формируемого анастомоза. Вид ПДА являлся определяющим фактором риска несостоятельности анастомоза (р=0,007339, ДИ -0,180-0,029). Послеоперационную летальность также оценивали путем унивариантного и мультивариантного анализов. При первом способе был выявлен ряд факторов, влияющих на послеоперационную летальность: применение сандостатина (р=0,011375), консистенция ПЖ (р=0,000023), несостоятельность ПДА (р=0,037959).

При мультивариаитиом анализе послеоперационной летальности выявлено, что применение сандостатина (/>=0,007752, ДИ - 0,35923-0,054727) достоверно снижало послеоперационную летальность ПДР и операции независимо от консистенции культи ПЖ. Также консистенция культи ПЖ (р=0,05057, ДИ - 0,173098-0,001929) являлась достоверным фактором риска послеоперационной летальности.

Подводя итог, можно сказать, что наиболее объективным методом оценки полученных результатов является мультивариантный анализ. При этом виде анализа выявлены факторы риска несостоятельности ПДА: узкий ГПП (менее 5 мм) и вид формируемого панкреатодигестивного соустья, а также доказано, что предикторами послеоперационной летальности, являются мягкая консистенция паренхимы ПЖ и не применение сандостатина во время операции и в послеоперационном периоде.

Таким образом, улучшение ближайших результатов ПРПЖ в первую очередь достигается совершенствованием методик и дифференцированным подходом к формированию панкреатодигестивного соустья.

ВЫВОДЫ

1. Применение панкреатогастроанастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции и операции Begвт позволяет значительно снизить тяжесть клинического течения несостоятельности анастомоза и обусловленных ею других внутрибрюшных осложнений. Всего осложнения после проксимальных резекций поджелудочной железы наблюдались у 56,9% больных, частота релапаротомий - 12,1%, летальность - 9,5%. При использовании панкреатогастроанастомоза на реконструктивном этапе частота осложнений снизилась до 35,8%, частота релапаротомий до 7,5%, а летальность до 1,9%, причем 45 последовательно выполненных панкреатодуоденальных резекций без летального исхода.

2. Использование панкреатогастроанастомоза на реконструктивном этапе при проксимальных резекциях поджелудочной железы позволило снизить частоту несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза с 22,2% в контрольной группе до 1,9% в основной (р=0,0029), а частоту релапаротомий с 22,2% до 7,5% соответственно (р=0,0104). Кроме того, важными преимуществами панкреатогастроанастомоза является техническая простота его выполнения и возможность эндоскопического контроля в послеоперационном периоде.

3. На основании унивариантного анализа достоверными факторами риска несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза являлись: консистенция поджелудочной железы (р=0,0124), диаметр главного панкреатического протока (р=0,023), применение сандостатина (р=0,005), вид панкреатодигестивного соустья (р=0,0029). Однако мультивариантный анализ показал, что наиболее достоверными факторами риска несостоятельности являлись: диаметр главного панкреатического протока (р=0,035671) и вид панкреатодигестивного соустья (р=0,007339).

17

4. Наиболее сложной проблемой реконструктивного этапа проксимальных резекций поджелудочной железы остается формирование панкреатодигестивного анастомоза. Использование панкреатогастроанастомоза позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. При мягкой консистенции паренхимы поджелудочной железы и нерасширенном главном панкреатическом протоке следует выполнять инвагинационный панкреатогастроанастомоз по предложенной в клинике методике. При выраженных фиброзных изменениях в паренхиме поджелудочной железе и расширенном главном панкреатическом протоке -анастомоз типа "duct-to-mucosa".

5. Пилоросохраняющая методика панкреато дуоденальной резекции технически проще выполнима и послеоперационный период при ней протекает легче. Профилактикой гастростаза является предложенный алгоритм выполнения операции: 1) формирование короткой культи двенадцатиперстной кишки (1,5-2 см); 2) дозированная инструментальная пилородилатация; 3) формирование гастростомы; 4) применение раннего энтерального питания (со 2-х суток после операции).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжелой степени механической желтухе с целью улучшения функционального состояния печени первым этапом следует использовать декомпрессионные вмешательства. Одномоментную операцию следует выполнять при легкой степени механической желтухи с уровнем общего билирубина до 150 мкмоль/л.

2. При выборе способа формирования панкреатодигестивного анастомоза необходимо, в первую очередь, учитывать консистенцию паренхимы поджелудочной железы и диаметр главного панкреатического протока. При мягкой консистенции и узком главном панкреатическом протоке наиболее предпочтителен инвагинационный панкреатогастроанастомоз.

3. У пациентов с мягкой консистенцией поджелудочной железы для снижения риска несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза и послеоперационной летальности необходимо применение сандостатина.

4. Для выбора рациональной тактики лечения несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза следует использовать международную классификацию несостоятельности - International Study Group of Pancreatic Fistula.

Список опубликованных работ no теме диссертации

1. Алибегов, P.A. Оптимизация способов обработки культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Хирургия. - 2009. - № 9. - С. 41-45.

2. Алибегов, P.A. Факторы прогноза и качества жизни больных,

18

перенесших панкреатодуоденальную резекцию [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Анналы хирургической генатологии. - 2009. Т. 14. - № 1. - С. 96-102.

3. Алибегов, P.A. Выбор и особенности формирования панкреатодигестивного соустья при проксимальных резекциях поджелудочной железы [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169. - № 6. - С. 72-74.

4. Алибегов, P.A. Опыт операции Бегера в лечении хронического панкреатита [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, А.Н. Хлусов, И.Д. Жвитиашвили // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XV международного конгресса хирургов-гепатологов Стран СНГ. - Казань, 2008. - С. 151.

5. Алибегов, P.A. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны, осложненного механической желтухой [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях: материалы межрегионального сборника научных трудов. - Смоленск, 2009.-С. 11-13.

6. Алибегов, P.A. Панкреатогастростомия - оптимальная альтернатива панкреатодигестивного анастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, A.A. Бескосный, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Актуальные вопросы хирургии и онкологии: материалы всероссийской научной конференции. — Н. Новгород, 2010. - С. 33-38.

7. Алибегов, P.A. Панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфодиссекцией при раке поджелудочной железы [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Тезисы докладов XV Российского онкологического конгресса. - М., 2011. - С. 163164.

8. Жвитиашвили, И.Д. Выбор метода реконструктивного этапа проксимальных резекций поджелудочной железы [текст] / И.Д. Жвитиашвили // Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского -2011 -Т 6 -№2 -С. 361-362.

9. Алибегов, P.A. Радикальное хирургическое лечение рака терминального отдела холедоха [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Диагностика и лечение опухолей внутри- и внепеченочных желчных протоков: материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Минск, 2011. - С. 3-4.

10. Алибегов, P.A. Выбор способа обработки культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции [текст] / P.A. Алибегов, Д.В. Нарезкин, O.A. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Научно-практический медицинский журнал «Медицинские вести регионов». - Смоленск, 2008 -№4. - С. 3-6.

11. Алибегов, P.A. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и

19

периампулярной зоны, осложненного механической желтухой [текст] / Р.А. Алибегов, Д.В. Нарезкин, О.А. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы III конгресса Московских хирургов. - М., 2009. - С. 83-84.

12. Алибегов, Р.А. Хирургическая тактика при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных обтурационной желтухой [текст] / Р.А. Алибегов, Д.В. Нарезкин, О.А. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы IV конгресса Московских хирургов. - М., 2011. - С. 245-246.

13. Алибегов, Р.А. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны, осложненного механической желтухой [текст] / Р.А. Алибегов, Д.В. Нарезкин, О.А. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Всероссийская конференция хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова: сборник научных трудов. - Махачкала, 2010. - С. 8.

14. Alibegov, R.A. Early postoperative complications after pancreatoduodenectomy [text] / R.A. Alibegov, D.V. Narezkin, O.A. Sergeev, T.I. Prokhorenko, I.D. Zhvitiashvili // Hepatogastroenterology. - 2012. - Vol. 59. - P. 3.

15. Alibegov, R.A. Vascular tumor isolation in pancreatoduodenectomy [text] / R.A. Alibegov, D.V. Narezkin, O.A. Sergeev, T.I. Prokhorenko, I.D. Zhvitiashvili // Hepatogastroenterology. - 2012. - Vol. 59. - P. 4.

16. Алибегов, Р.А. Ранние послеоперационные осложнения панкреатодуоденальных резекций [текст] / Р.А. Алибегов, Д.В. Нарезкин, О.А. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Международный научно-практический журнал «Хирургия Восточная Европа». - 2012. - Т. 3. - № 3. -С. 321.

17. Алибегов, Р.А. Применение метода сосудистой изоляции опухоли при панкреатодуоденальной резекции [текст] / Р.А. Алибегов, Д.В. Нарезкин, О.А. Сергеев, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XIX международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Иркутск, 2012. - С. 102.

18. Алибегов, Р.А. Повышение радикальности пакреатодуоденальной резекции при раке головки поджелудочной железы [текст] / Р.А. Алибегов, Д.В. Нарезкин, О.А. Сергеев, И.Д. Жвитиашвили, Т.И. Прохоренко // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: материалы юбилейного XX международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Донецк, 2013. -С. 260-261.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 16.01.2014 г. Заказ № 197/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70