Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Усовершенствованные панкреатодигестивные анастомозы при панкреатодуоденальной резекции

На правах рукописи

Анькин Алексей Васильевич

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ ПАНКРЕАТОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ершов Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Кубышкин Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Чернявский Александр Александрович

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (115093 г. Москва, Б.Серпуховская ул., д.27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М.

Актуальность

Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 3,6% в структуре опухолей человека и 11,5% среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [Трапезников Н.Н. с соавт.,2000].

Среди органов БПДЗ наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) в 6386% случаев. Это составляет 7,8% среди больных с заболеваниями пищеварительного тракта и занимает 4-е место среди причин смерти у мужчин от рака после рака лёгких, толстой кишки и предстательной железы, а у женщин - 5-е место после рака молочной железы, толстой кишки, лёгких и половых органов [Кубышкин В.А. с соавт., 2003].

Второй по частоте опухолью БПДЗ (2-26%) является рак большого дуоденального соска (БДС), который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных новообразований [Ярема И.В. с соавт., 2003; Скипенко О.Г. с соавт., 2004].

Первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречаются крайне редко (0,6-5,7% от опухолей БПДЗ) и составляют 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта [Чёрный В.А. с соавт., 1990; Брехов В.И. с соавт., 1994].

Рак желчных внепеченочных протоков (включая опухоли дистального отдела холе-доха) составляет 1-3% всех злокачественных опухолей и 3-18% новообразований БПДЗ [Мовчун А.А. с соавт., 1994].

Широкое внедрение в практику точных методов исследования позволяет улучшить диагностику заболеваний БПДЗ, в том числе бессимптомных, что позволяет увеличить возможность радикальных вмешательств [Патютко Ю.А. с соавт.,1998; Барыков Н.В., 2000; Bakkevold et al, 1993].

Радикальной операцией при злокачественных новообразованиях органов БПДЗ является панкреатодуоденальная резекция (ПДР) [Блохин Н.Н., 1982; Аглуллин И.Р., 1995; Ву-колов А.В., 2000; Алибегов Р.А. с соавт., 2003]. Реже ПДР применяется при псевдотумо-розном панкреатите, травматическом повреждении органов БПДЗ, абсцессе головки ПЖ, прорастании опухоли желудка в головку ПЖ или переходе опухоли на ДПК [Нестеренко Ю.А., 1993;Ерамишанцев А.К. с соавт., 1994; Чернявский А.А. с соавт., 2002].

По мнению большинства хирургов, имеющих большой опыт в выполнении ПДР, ведущим послеоперационным осложнением, обуславливающим до 50% летальных исходов, является несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) [Касумьян С.А. с соавт.,1998; Кубышкин В.А. с соавт.,1998; Оноприев В.И. с соавт., 2003; Begeг H.G. й э1., 1990].

Недостатки всех ранее предложенных методов вшивания культи ПЖ в кишечник состоят в том, что в местах наложения швов между серозной оболочкой кишки и тканью ПЖ возникают участки некроза. В последующем развивается панкреатит и несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза (ПЕА) [Благитко Е.М. с соавт., 1996; Кубышкин В.А. с соавт., 1998].

Активно внедряемые в последние годы панкреатогастральные анастомозы (ПГА) привлекательны в отношении низкого риска развития несостоятельности швов [Патютко Ю.И. с соавт., 2002; Кубышкин В.А. с соавт., 2004]. Однако при вшивании культи ПЖ в заднюю стенку желудка отсутствует визуальный контроль гемостаза в зоне анастомоза и культи ПЖ со стороны слизистой. В некоторых случаях это приводит к угрожающему жизни кровотечению [Кубышкин В.А. с соавт., 2003]. Кроме того, выполнение ПГА оптимально при сохраненной секреции желудка, что достигается пилоросохраняющей ПДР (ППДР). Эти вмешательства, по данным отечественных и зарубежных хирургов, почти в 80% случаев сопровождаются длительным нарушением эвакуации из желудка [Буриев

И.М. с соавт., 2000; Патютко Ю.А. с соавт., 2002; Wengeг F.A. et al, 1999]. Проблемы борьбы с гастростазом продолжают обсуждаться.

Представляется актуальным выработать основные пути профилактики указанных осложнений, предложить методы ПДА с минимальным риском развития их несостоятельности, усовершенствовать методы борьбы с гастростазом после ППДР.

Цель работы

Обосновать в эксперименте и внедрить в клинику новые методы панкреатодигестив-ных анастомозов, позволяющие снизить риск осложнений и улучшить результаты хирургического лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны, требующих панкреатодуоденальной резекции.

Задачи исследования

1. Определить роль несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов в структуре осложнений и летальности после панкреатодуоденальных резекций.

2. Разработать в эксперименте новые способы панкреатодигестивных анастомозов.

3. Оценить морфологические особенности заживления разработанных панкреатодиге-стивных анастомозов в эксперименте.

4. Определить показания к выполнению предложенных способов панкреатодигестив-ных анастомозов в клинике.

5. Внедрить разработанные способы панкреатоеюно - и панкреатогастроанастомозов в клиническую практику, оценить их эффективность.

6. Разработать способ обеспечения нутритивной поддержки при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции.

Научная новизна

Впервые в России разработан в эксперименте и внедрен в клинику способ панкреато-гастроанастомоза через разрез передней стенки желудка при пилоросохраняющей пан-креатодуоденальной резекции (положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2003126165 14/027923 от 26 08.03).

Впервые проведена морфологическая оценка особенностей заживления панкреатога-строанастомоза по сравнению с ранее предложенным способом панкреатоеюноанастомо-за.

Впервые показаны особенности процессов регенерации зоны предложенных пан-креатодигестивных анастомозов, позволившие дать практические рекомендации.

Впервые изучены отдаленные функциональные результаты предложенного способа пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с панкреатогастростомией.

Впервые обоснован дифференцированный подход к применению различных видов панкреатодигестивных анастомозов: предложенный способ панкреатогастроанастомоза, при отсутствии онкологических противопоказаний и технической возможности сохранить привратник, следует рассматривать как метод выбора при панкреатодуоденальной резекции.

Впервые разработан способ обеспечения нутритивной поддержки при пилоросохра-няющей панкреатодуоденальной резекции с заведением питательного зонда через гастро-стому (рац. предложение № 1597 от 10.09.2004г.).

Практическая значимость

Разработанные способы панкреатодигестивных анастомозов позволили снизить риск несостоятельности с 11,2% до 0% (р = 0,0466).

Визуальный контроль зоны панкреатогастроанастомоза и культи поджелудочной железы при предложенном способе его выполнения уменьшил риск возникновения кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.

Внедрение новых методов оперирования и послеоперационного ведения снизило послеоперационную летальность при панкреатодуоденальной резекции с 22,6% до 5,7% (р = 0,0446).

Предложенные методы операций позволили снизить число релапаротомий при панкреатодуоденальной резекции с 27,4% до 5,7% (р = 0,015).

Разработанный способ обеспечения нутритивной поддержки при пилоросохра-няющей панкреатодуоденальной резекции, позволил эффективно бороться с послеоперационным гастростазом.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточность панкреатодигестивных анастомозов продолжает оставаться ведущей причиной летальных исходов после панкреатодуоденальной резекции.

2. Метод выбора формирования панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоде-нальной резекции с сохранением привратника, выполненный через разрез передней стенки желудка, является оптимальным и высоконадежным, который позволяет контролировать состояние культи поджелудочной железы и гемостаз в зоне анастомоза.

3. Заживление панкреатогастроанастомоза с неизмененной поджелудочной железой сопровождается развитием некротических изменений лишь в месте наложения швов, в отличие от панкреатоеюноанастомоза, где линия некрозов отмечается по всему периметру анастомоза.

4. Проведение зонда для энтерального питания через гастростому за дуоденоеюнальное соустье при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции является эффективным методом борьбы с гастростазом.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности хирургического и реанимационного отделений городской клинической больницы №30 г.Н.Новгорода.

Результаты работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов, адъюнктов и слушателей ВМИ ФСБ РФ (сертификационный цикл, цикл пер-

первичной специализации по хирургии, цикл усовершенствования по абдоминальной и грудной хирургии).

Апробация работы и публикации

Основные результаты работы представлены на итоговых научно-практических конференциях слушателей, клинических ординаторов и адъюнктов ВМИ ФСБ России в 2003,2004 гг., конкурсе на лучшую научную работу среди клинических ординаторов и адъюнктов ФПС России в 2004 г., конференции посвященной Дню Российской науки 8 февраля 2004 г., Всероссийской конференции хирургов в г. Санкт-Петербурге 2003 г., Всероссийской конференции по парентеральному и энтеральному питанию, Москва, 13 -15 октября 2004г; научно-практическом обществе хирургов г.Н.Новгорода и совместном заседании кафедр ХБ, Г и ВЕТХ ВМИ ФСБ России 21 октября 2004 г.

По результатам опубликовано 5 работ в местной и центральной печати, получено положительное решение на выдачу патента на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и содержит 12 таблиц. В диссертации использованы материалы работ 114 отечественных и 73 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ непосредственных и отдаленных результатов пан-креатодуоденалышх резекций (включая гастропанкреатоспленодуоденохолецистэк-томии, панкреатодуоденэктомии, привратникосохраняющие панкреатодуоденальные резекции, гастропанкреатодуоденальные резекции) у 105 пациентов в возрасте от 34 до 78 лет, оперированных в период с января 1976 по июль 2004 гг.. В хирургическом отделении «МЛПУ городская клиническая больница №30» Г.Н.Новгорода (клиническая база кафедры хирургических болезней ВМИ ФСБ РФ) оперировано 100 больных; 4 пациента оперированы в городской клинической больнице №7 Г.Н.Новгорода в период с марта 1989г. по апрель 1992 гг.; один пациент был оперирован во 2-м хирургическом отделении Нижегородского онкологического диспансера (декабрь 1992 г.).

У 2-х пациентов операции выполнены по поводу псевдотуморозного панкреатита с фиброзом головки ПЖ (диагноз рака удалось исключить после микроскопического исследования препарата); в 1-м случае имелся абсцесс головки ПЖ, дуоденальный свищ; у 1 пациентки был посттравматический некроз ДПК; у 1 больного был химический ожог пищевода, желудка, осложненный некрозом ДПК и кровотечением; обширный рак головки и тела ПЖ - 2. У остальных: рак головки ПЖ - 45; рак БДС - 30; рак ТОХ - 5; рак ДПК -5; рак антрального отдела желудка с переходом на ДПК - 2; рак антрального отдела желудка с прорастанием головки ПЖ - 5; обширный рак желудка с прорастанием головки ПЖ - 3; синхронный рак тела желудка и головки ПЖ - 1; синхронный рак антрального отдела желудка и ТОХ - 1, рецидив рака ободочной кишки с прорастанием \ головку ПЖ -1,

Поскольку оценка заживления ПДА в клинике представляет трудоемкую и практически неосуществимую задачу (невозможность полноценного гистологического исследования среза зоны анастомоза у выздоровевшего пациента), мы осуществили экспериментальное исследование, направленное на изучение морфологических особенностей заживления различных вариантов предложенных нами ПДА.

Экспериментальная часть работы выполнена на 28 беспородных собаках с массой от 8,5 кг до 19,5 кг на кафедре ГиВПХ ВМИ ФСБ РФ (нач. каф. доц. Гречко В.Н.). Подбор экспериментальных животных, процедура опытов и выведение животных из эксперимента осуществлялось в соответствие с Приказом МЗ СССР №775 от 12.02.77 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм исследования животных».

В эксперименте при формировании ПДА панкреатодуоденальная резекция не выполнялась, поджелудочная железа собаки перевязывалась на уровне средней трети тела и пересекалась. Дистальная культя использовалась для анастомоза с желудком или петлей тонкой кишки.

Учитывая, что по сообщению В.А.Кубышкина и соавт.(2003г.) панкреатогастросто-мия может осложняться кровотечением в просвет ЖКТ, мы сочли целесообразным выполнять его через разрез передней стенки желудка - это позволяло визуально контролировать гемостаз в зоне формируемого анастомоза (рис.1).

Рис.1. Метод ПГА: 1-культя ПЖ в просвете желудка; 2-катетеризация вирсунгова протока во избежание его прошивания; 3-гастротомическое отверстие на передней стенке желудка; 4-держалки, за которые проводится ПЖ.

Роль «первого» ряда швов мы отдавали кисетному шву, который накладывался в первую очередь на задней стенке желудке в зоне планируемого анастомоза. Его диаметр был чуть больше диаметра культи ПЖ. После рассечения передней стенки желудка и взятия культи ПЖ на держалки в центре кисетного шва производили разрез скальпелем соответствующий диаметру культи ПЖ. Культя железы проводилась в просвет желудка за предварительно прошитые по углам культи железы швы «держалки», для удобства наложения швов культя железы должна выступать в просвет желудка примерно на 1см. Интубация вирсунгова протока в эксперименте не выполнялась из-за его малого диаметра. Затем производили вшивание культи железы по ее периметру узловыми лавсановыми швами с интервалом 4-5мм с захватом всех слоев стенки желудка и паренхимы железы толщиной до 5 мм. При этом тщательно «на глаз» контролировался гемостаз в области линии швов анастомоза, а также культи ПЖ, что нельзя определить после завершения анастомоза при вшивании культи железы без вскрытия передней стенки желудка. После этого нетуго затягивался и завязывался кисетный шов вокруг культи железы на задней стенке желудка. Затем, типично 2-х рядным узловым швом ушивали переднюю стенку желудка. При этом в угол разреза передней стенки желудка заводили желудочный зонд, который проводили за

привратник на 20 - 30 см для осуществления нутритивной поддержки и послеоперационной декомпрессии кишечника.

Рис.2.Этапы ПЕА на отключённой по Ру петле тонкой кишки (1-культя ПЖ; 2-вскрытие просвета тонкой кишки; 3-ушитый наглухо участок тонкой кишки).

Панкреатоеюностомию выполняли по методу клиники (патент на изобретение №2197904). В эксперименте ПДР также не осуществляли, а пересекали ПЖ в средней трети тела с перевязкой проксимального отдела лигатурой, а дистальная часть железы использовалась для анастомоза.

Выкраивалась изолированная по Ру петля тощей кишки 40-50 см длиной тощей кишки, в 20-25 см от связки Трейца. Конец кишки ушивался по обычной методике (УКЛ-40,полукисетные и серо-серозные швы).

Конец петли сгибался в виде дуги, так чтобы длина колена на 2-3 см превышала длину вертикального среза культи ПЖ. После этого в бессосудистом участке брыжейки выкраивалось «окно» достаточное для проведения культи ПЖ (иногда приходилось пересечь 1-2 радиарные ветви без ущерба кровоснабжению тонкой кишки). Культя ПЖ, предварительно мобилизованная на 1,5-2 см от краевого сосуда (паренхима железы после мобилизации должна кровоточить, после чего производился гемостаз) прошивалась по краям за капсулу на 2 держалки. Держалки проводились через «окно» брыжейки и за них через «окно» протягивалась культя ПЖ. Культя железы фиксировалась по окружности за капсулу железы к серозе и брыжейке кишки несколькими (6-8) узловыми швами. Конец заглушённой петли тонкой кишки фиксировался к отводящей петле циркулярно вокруг культи ПЖ. Затем скальпелем рассекалась продольно отводящая петля тонкой кишки на протяжении чуть большем поперечника культи ПЖ. После этого края культи ПЖ сшивались со вскрытым просветом тонкой кишки узловыми швами, культя железы при этом погружалась в просвет вскрытой тонкой кишки. Затем, начиная с нижнего угла, отводящая и приводящая петли тонкой кишки сшивались узловыми серо-серозными швами, закрывая зону анастомоза в виде муфты. Этапы выполнения анастомоза представлены на рис.2.

Гистологическое исследование препаратов производилось зав. патологоанатомиче-ским отделением ДКБ Г.Н.Новгорода д.м.н. А.Г. Монаховым и заведующим патологоана-томическим отделением Нижегородского областного противотуберкулезного диспансера д.м.н. В.О.Никольским.

У 8 пациентов операции выполнены без панкреатодигестивного соустья: 2 гастро-панкреатоспленодуоденэктомии, 1 панкреатоспленохолецистодуоденэктомит с гастрэкто-мией и расширенной лимфаденэктомией; 5 гастропанкреатодуоденальных резекций (в 1-м случае культя ПЖ ушита наглухо, в 4-х дренирована через вирсунгов проток наружу). Четыре операции из этой группы выполнялись в неотложном порядке. Умерло 2 пациента от продолжающегося перитонита.

У 97 пациентов при ПДР (или ППДР) выполнены различные варианты ПДА. Для сравнительной оценки эффективности предложенных нами ПДА нами были выделены две группы пациентов.

35 больных составили основную группу исследования. У 11 из них выполнен ПГА по собственному способу, у 24 -ПЕА по способу, разработанному в клинике.

У 62 больных, составивших контрольную группу исследования, выполнялись ПЕА по различным методикам (конец в бок петли тонкой кишки, отключенной по Ру с деком-прессивной еюностомой, конец в бок петли тонкой кишки, инвагинационный - конец поджелудочной железы в конец петли тонкой кишки отключенной по Ру).

Пациенты основной и контрольной групп не имели достоверных различий по полу и возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, стадии онкологического процесса (таб. 1,2,3).

Средний возраст больных в основной группе составил 51,7± 6,7 лет. В контрольной группе 50,6 ± 5,7 лет.

В основной группе было 24 (68,6%) мужчины и 11 (31,4%) женщин, в контрольной -45 (72,6%) мужчин и 17 (27,4%) женщин. Всего мужчин было 69 (71,1%), женщин - 28 (28,9%).

Распределение больных по полу и возрасту в группах сравнения

Больные Распределение по возрастным группам в годах

30- -39 40- -49 50- -59 60- -69 70- -79 Всего

(п= 97)

Осн Кон Осн Кон Осн Кон Осн Кон Осн Кон Осн Кон

т. т. т. т. т. т.

Мужчины - 2 1 5 18 37 2 1 3 - 24 45

Женщины - 2 1 2 9 12 1 1 - 11 17

Итого 0 4 2 7 27 49 3 2 3 0 35 62

Таблица 2

Сопутствующие заболевания в группах сравнения

Сопутствующие заболевания Количество наблюдений

I группа (п=35) (%%) II группа (п=62) (%%)

ИБС (без инфаркта в анамнезе) 4(11,4) 2(3,2)

Постинфарктный кардиосклероз 2(5,7) 2(3,2)

Гипертоническая болезнь 7(20) 6(9,7)

Хрон. бронхит, эмфизема легких 3 (8,6) 4(6,5)

Ревматические пороки сердца 1 (2,9) 2 (3,2)

Нарушения сердечного ритма 2(5,7) 4(6,5)

ЖКБ 3(8,6) 5(8,1)

Спаечная болезнь 2(5,7) 3 (4,8)

Мочекаменная болезнь, кисты почек 2(5,7) 2(3,2)

Механическая желтуха 6(17,1) 10(16,1)

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 1 (2,9) 2(3,2)

Варикозная болезнь 2(5,7) 3 (4,8)

Злокачественная опухоль другой локализации 1 (2,9) 1 (1,6)

Анемия 4(11,4) 6 (9,7)

Сахарный диабет 1 (2,9) 2(3,2)

Общее число сопутствующих заболеваний 41 54

Число больных с сопутствующей патологией 26(743%) 46(74,2%)

Стадия онкологического процесса определялась в соответствии с классификацией ТММ 1997 г.

Сравнительная характеристика стадии онкологического процесса в группах исследования

Стадия заболевания(ШМ) Основная группа(п=33)* Контрольная группа(п=62)

I 3(8,6%) 14(22,6%)

II 11 (31,4%) 35 (56,5%)

Ш 12(34,3%) 12(19,4%)

IV 7(25,7%) 1(1,5%)

*- не вошли 2 пациента с псевдотуморозным панкреатитом, диагноз рака у которых был снят после гистологического исследования

Распределение больных в зависимости от степени гистологической дифференци-ровки опухоли было следующим: у 87 пациентов была выявлена аденокарцинома разной степени дифференцировки, у 3 — анаплазированный рак, у 4 - перстневиднокле-точный рак, у 2 -цистаденокарцинома, у 1 - нейробластома ДПК.

Как видно из таблицы 3 в основной группе преобладали пациенты с III-IV ст. онкозаболевания. Отчасти это было связано с тем, что у всех пациентов основной группы выполнялась лимфодиссекция. Если в удаленных лимфоузлах не относящихся к регионарным выявлялись метастазы опухоли (лимфоузлы аорто-кавального окна и т.п.), то процесс относили к IV стадии при раке БПДЗ и IVA стадии при раке желудка. Отдаленные органные метастазы отмечались у одного пациента основной группы (в Y сегмент печени и желчный пузырь - операция выполнялась в связи с распадом опухоли), а также у одного пациента контрольной группы был изолированный метастаз рака желудка в головку поджелудочной железы. Кроме того, мы стали активнее оперировать пациентов с распространением опухоли на магистральные сосуды, другие органы и обширном раке желудка.

Анализируя исходные данные в основной и контрольной группах, можно отметить, что возрастные, половые параметры, наличие сопутствующей патологии, степень распространенности опухолевого процесса не имели существенных отличий. Основное различие было в значительном увеличении объема оперативных вмешательств в основной группе, что связано, прежде всего, с применением ЛД и комбинированных вмешательств. Все это позволяло провести объективный анализ влияния разработанных способов панкреатодигестивных анастомозов на летальность, частоту и характер послеоперационных осложнений.

В таблице 4 представлены показания к операциям и характер оперативных вмешательств в основной и контрольной группах исследования.

Показания к операции и объем вмешательств в основной и контрольной группах

Примечание: СДРЖ - субтотальная дистальная резекция желудка, ПГКЭ — правосторонняя гемиколэктомия, ХЭ — холецистэктомия

гастрэктомия,

Так как, анализируемые данные относились к бинарным (дихомотическим) признакам, полученным в клинических испытаниях в двух несвязанных (независимых) группах, для анализа статистической достоверности различия частот в 2 независимых группах объектов исследования, с учетом общего числа наблюдений и числа объектов по каждому признаку, нами был использован непараметрический метод - точный критерий Фишера.

Расчет показателя при малом числе наблюдений (п<30) и единичных частотах в отдельных группах проводился по таблице четырех полей (таб.5):

Таблица 5

Эффект

Всего

№1

А+Ь

№2

C+d

Итого

а+с

b+d

n=a+b+c+d

с использованием формулы:

a! xb! *с! xd! хп! ' , где а!, (а+b!) и т.д. - факториалы соответствующих чисел.

В случае, если значение F было меньше заданного в исследовании уровня значимости (0,05), то различия считались статистически достоверными, и, напротив, при F больше 0,05 различия рассматривались как случайные.

Расчеты по данной методике, приведенные в работе, выполнены с использованием программы STATISTICA 6,0. (О.Ю.Реброва. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ SТАТISТIСА.Изд-во «Медиа-сфера», М., 2003.). Обработка данных проводилась на персональном компьютере «Pentium IV» в среде «Windowsxp».

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде из 10 оперированных животных с ПГА при макроскопическом и микроскопическом исследовании явлений недостаточности панкреатогас-тронастомоза не выявлено.

При выполнении панкреатоеюноанастомоза две собаки погибли из-за перитонита развившегося вследствие несостоятельности ПЕА на 5 и 7-е сутки после операции.

У животных, успешно перенесших операцию, после выведения их из эксперимента были выполнены гистологические исследования зоны панкреатодш естивных анастомозов на 8-е, 15-е, 40-е сутки после операции.

Микропрепарат анастомоза культи ПЖ с тонкой кишкой на 8-е сутки после операции представлял следующее: ткань ПЖ в зоне анастомоза с тонкой кишкой долькового строения. В зоне контакта ткани ПЖ со стенкой кишки отмечаются фибринозные некрозы, участки кровоизлияний, диффузная лимфоплазмотическая инфильтрация с примесью сегмен-тоядерных лейкоцитов. Участок ткани ПЖ обращенный в просвет кишки покрыт некротическими массами, фибрином с примесью сегментоядерных лейкоцитов. В строме ПЖ диффузная лимфоплазмотическая инфильтрация небольшой примесью сегментоядер-ных лейкоцитов, периваскулярный отёк. Эпителиальные клетки, выстилающие ацинарные отделы ПЖ, с дистрофическими изменениями; вакуолизацией цитоплазмы; неровными контурами ядер. В отдельных протоках ПЖ определяются скопления сегментоядерных лейкоцитов.

Ткань стенки тонкой кишки в зоне анастомоза: слизистая оболочка с явлениями гиперсекреции слизи бокаловидными клетками. Собственная пластинка слизистой оболочки кишки с диффузной лимфоплазмоклеточной инфильтрацией с примесью сегментоядерных лейкоцитов. В мышечных слоях стенки определяются лимфоплазмоклеточные инфильтраты, периваскулярный отёк, полнокровие в сосудах микроциркуляторного русла.

Микропрепарат анастомоза культи ПЖ с желудком на 8-е сутки после операции представлял следующее: ткань ПЖ в зоне анастомоза с желудком долькового строения, умеренная диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация стромы с явлениями перива-скулярного отёка. В зоне контакта ПЖ со стенкой желудка отмечаются лимфоплазмокле-точные инфильтраты в зоне швов участки фибриноидного некроза и небольших кровоизлияний. Эпителиальные клетки ацинарных протоков с дистрофическими изменениями, проявляющимися вакуолизацией цитоплазмы. Протоки ПЖ заполнены бесструктурными массами розового цвета без скоплений сегментоядерных лейкоцитов. Поверхность ткани ПЖ, обращенная в просвет желудка покрыта фибрином с примесью сегментоядерных лейкоцитов.

Ткань стенки желудка в зоне прилегающей к анастомозу: в эпителии отмечается гиперсекреция слизи, собственная пластинка слизистой оболочки желудка с диффузной лимфоплазмотической инфильтрацией. В мышечных слоях явления периваскулярного отёка, умеренная диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация.

По сравнению с тонкокишечным анастомозом отсутствует примесь сегментоядерных лейкоцитов в инфильтрате стромы ПЖ, сегментоядерных лейкоцитов в протоках ПЖ. В зоне контакта тканей отмечаются фибриноидные некрозы и кровоизлияния только в зоне прошивания шовным материалом, в отличие от анастомоза с кишкой, где они наблюдаются в обширной зоне по ходу всего контакта тканей.

Таким образом, имеется отличие в заживлении ПГА и ПЕА при выполнении его с неподготовленной «влажной» («рыхлой») ПЖ. Наиболее критическими в этом отношении являются первые 2 недели послеоперационного периода при ПЕА, когда присутствуют явления некроза в зоне линии швов анастомоза. При ПГА на 8-е сутки отмечается лишь лейкоцитарная инфильтрация в зоне анастомоза.

К сороковым суткам, если не развилась недостаточность ПДА, не было принципиальных отличий микроскопической картины панкреатодигестивных соустий, когда формировался надежный фиброзно-мышечный рубец. Учитывая, что основные деструктивные изменения имеются в местах проведения лигатур, следует пользоваться узловым швом, атравматичной нитью, а вместо второго ряда швов при ПЕА использовать муфту из серозной оболочки кишки, которая при наличии несостоятельности первого ряда швов снизит риск разгерметизации анастомоза.

В эксперименте не получено достоверных различий в частоте возникновения несостоятельности ПДА при неизмененной ПЖ с явным преимуществом заживления ПГА (р>0,05 = 0,5238).

Следует учитывать, что выполнение ПДА в эксперименте выполнялось на неизмененной ПЖ. Общеизвестно, что при опухолевых заболеваниях паренхима железы уплотняется, причем, чем менее изменена ПЖ, тем более вероятен риск несостоятельности пан-креатодигестивных соустий, поэтому и результаты применения ПЕА в эксперименте по разработанному способу можно было оценить как вполне удовлетворительные.

Полученные данные позволили рекомендовать разработанные анастомозы в клинической практике.

В клинике ПГА выполнили при ППДР у 11 больных. В отличие от экспериментального исследования выполнялась мобилизация панкреатодуоденального комплекса по об-

щепринятой методике. При этом выполнялась ЛД по ходу общей печеночной артерии до чревного ствола, удаление лимфоузлов гепатодуоденальной связки, верхних брыжеечных сосудов, аорто-кавального окна. Поражение лимфоузлов печеночной артерии и гепато-дуоденальной связки отмечено у 3 пациентов, у одной больной во всех лимфоузлах, включая парааортальные, были выявлены метастазы.

Переход опухоли на начальный отдел ДПК, желудок, лимфогенные метастазы, при удалении которых необратимо нарушилось кровоснабжение привратника, служило показанием к переходу на ГПДР с ПЕА. Гастродуоденальная артерия перевязывалась во всех случаях в месте отхождения от общей печеночной артерии. При мобилизации ДПК перевязывали правую желудочно-сальниковую артерию в месте ее отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Удаляя большой сальник, сохраняли дугу и аркады правой желудочно-сальниковой артерии идущие к привратнику. Правая желудочная артерия перевязывалась в месте отхождения от общей печеночной артерии, привратник при этом не скелетировали.

Двенадцатиперстную кишку отсекали на 3 - 4 см ниже привратника, без пережатия зажимом оставляемой части кишки. Место пересечения кишки укрывали салфеткой смоченной физиологическим раствором, чтобы не травмировать оставшуюся часть ДПК. Пересечение ДПК обычно производили после мобилизации головки ПЖ от воротной вены и уверенности в операбельности опухоли по местному распространению. За время окончательной мобилизации и удаления панкреатодуоденального комплекса, а так же начального отдела тощей кишки можно было судить о жизнеспособности оставшегося отдела ДПК. Становилась отчетливо видна демаркационная линия, по которой ДПК ререзицировалась. О жизнеспособности начального отдела ДПК судили и по артериальному кровотечению из края тканей по линии резекции. На 11 выполненных ППДР во всех случаях удалось сохранить жизнеспособный участок ДПК длиной 1,5-2 см ниже привратника, о чем свидетельствовало отсутствие недостаточности швов в послеоперационном периоде.

При выполнении реконструктивного этапа операции первым накладывали ПГА (положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2003126165 14/027923 от 26.08.03). Культя ПЖ обычно в 2-3 см от места впадения селезеночной вены в воротную вену обрабатывалась типично 8-образными швами до достижения гемостаза. Для наложения анастомоза мобилизовалось 1,5-2 см культи ПЖ. В отличие от метода, применяемого в эксперименте мы, как правило, дренировали вирсунгов проток перфорированным хлорвиниловым дренажом, который фиксировали к железе небольшим кисетным атравматичным швом, наложенным вокруг протока. Дренаж оставляли выступающим на 8-9 см над поверхностью железы. Он служил для того, чтобы при наложении анастомоза в просвете желудка случайно не прошить вирсунгов проток. В наших наблюдения диаметр вирсунг'ова протока варьировал от 2 до 4 мм. В последствии дренаж оставался в просвете желудка (так называемый «потерянный» дренаж). Через некоторое время он самопроизвольно отходил с пищевыми массами. В одном случае он был удален при эндоскопическом исследовании через 1,5 года после операции.

Затем выполняли дуоденоеюноанастомоз 2-х рядным узловым швом «конец в конец». Начальный отдел тощей кишки проводили в позицию ДПК. При выполнении соустья следили за адекватностью кровоснабжения анастомозируемых кишок, при необходимости нежизнеспособные ткани резецировали.

Гепатикоеюноанастомоз выполняли в 20-25 см от дуоденоеюнального соустья инвагинационным способом. При расширенном холедохе к дренированию желчных путей обычно не прибегали. При диаметре холедоха менее 10 мм, перед выполнением анастомоза срезали его косопоперечно. При этом если линия резекции холедо-ха проходила ниже места впадения пузырного протока в холедох, то выполняли его дренирование через культю пузырного протока за билиодигестивный анастомоз пер-

форированным хлорвиниловым дренажом, который удалялся обычно через 10-14 дней после пробного пережатия на сутки. В одном случае был сохранен желчный пузырь с декомпрессионной холецистостомой, которая удалена через 2 недели. Устанавливались дренажи в подпеченочное пространство, за селезенку и в малый таз.

Антибактериальную профилактику осуществляли интраоперационно внутривенным введением цефалоспоринов Ш-поколения. В послеоперационном периоде назначали комбинацию антибактериальных препаратов (цефотаксим 1,0 г х 3 раза в/в + амикацин 0,5г х 2 раза в сутки в/в + метрогил 5% 100,0 х Зраза в/в) в течение 8-10 суток. При развитии инфекционных послеоперационных осложнений проводили смену антибактериальных препаратов.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода явилось нарушение эвакуации из желудка до 12-15 суток, разрешившееся консервативно. Подобное осложнение после ППДР в 80% случаев отмечают также отечественные и зарубежные хирурги [№Ьщег БА. et а1.,1999].

Всем пациентам в послеоперационном периоде выполняли контрастную рентгеноскопию желудка с оценкой эвакуации бария за дуоденоеюноанастомоз. Это исследование выполняли при снижении количества отделяемого по назогаст-ральному зонду до 300-500 мл. У 4 пациентов эвакуация восстановилась к 7 — 8 суткам, у 7 задержка эвакуации отмечалась до 12-15 суток.

У 3-х последних из оперированных мы завели тонкий зонд через гастросто-мическое отверстие в зоне шва передней стенки желудка на 40 см за дуоденоею-нальный анастомоз (удостоверение на рационализаторское предложение №1597 от 10.09.04г. ВМИ ФСБ РФ) - рис.3. Через зонд в течение 12 - 15 суток осуществляли полноценное энтеральное питание препаратом «Нутризон», «Нутрикомп» по принятой методике, кроме того, через зонд возвращали потери из назогастрально-го зонда. На 13-е, 16-е сутки зонд был удален без осложнений. Подобный метод способствовал более раннему разрешению пареза кишечника: стул был уже на 2 - 3 сутки после операции, раньше стабилизировался гомеостаз. Объективным показателем эффективности проводимого способа явилось то, что к моменту разрешения гастростаза у пациентов с нутритивной поддержкой был положительный азотный баланс, общий белок крови превышал нижнюю границу нормы. В группе пациентов без нутритивной поддержки отмечался отрицательный азотный баланс, гипопротеинемия.

В качестве медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита применяли 5-фторурацил по 250 мг каждые 12 часов первые 3-4 суток. Ин-траоперационно или сразу же после операции вводили внутривенно по 20 — 30 тыс. ед. контрикала, продолжая его введение по 30 тыс. ед. внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-4 суток. У 4 пациентов использовали сандостатин до 400600 мкг/сутки в течение 3 — 4 суток. В послеоперационном периода проводили мониторинг уровня а-амилазы сыворотки крови, мочи и отделяемого из дренажей, что наряду с клинической симптоматикой (затянувшийся парез кишечника, панкреато-генная интоксикация) позволяло своевременно заподозрить явления послеоперационного панкреатита и усилить комплекс лечебных мероприятий. В группе пациентов с ПГА у двоих была отмечена гиперамилазурия. Консервативная терапия позволила избежать повторных оперативных вмешательств.

Сравнительная оценка осложнений при ПГА и ПЕА в основной группе.*

* Достоверных различий в развитии осложнений не отмечено.

ПЕА выполняли по разработанному в эксперименте методу. При небольшом диаметре вирсунгова протока (до 3 мм) его дренировали фиксированным к стенке протока перфорированным «потерянным» дренажом, для профилактики попадания протока в шов. Роль второго ряда швов играла муфта, образующаяся над сформированным анастомозом из сшитых между собой участков тонкой кишки.

Из 24 ПЕА выполненных по разработанному методу недостаточности швов отмечено не было.

При сравнительной оценке послеоперационных осложнений в основной группе исследования достоверных различий в их возникновении не отмечено, хотя при ППДР преобладали явления гастростаза (таб.6).

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений основной и контрольной групп представлена в таблице 7.

Число пациентов с гладким течением послеоперационного периода в основной группе составило 12(34,2%), в контрольной группе - 14 (22,4%). Послеоперационный койко-день составил 28,4 ± 3,2 и не имел достоверных отличий с основной группой - 21,8 ± 3,8(ППДР) и 24,5 ± 3,8 (ЩЦР).

Следует подчеркнуть, что большинство осложнений имело сочетанный характер. Так, например, послеоперационный панкреатит мог осложниться панкреонекрозом, недостаточностью ПЕА, поддиафрагмальным абсцессом, аррозивным кровотечением, послеоперационной пневмонией, нагноением послеоперационной раны.

Рис.3 Схема завершения ППДР с ПГА: 1 - культя ПЖ; 2 - гастростома; 3 - дуоденоеюноа-настомоз; 4 - гепатякоеюноанастомоз; 5 - зонд для проведения энтерального питания.

Общее число релапаротомий в основной группе составило 2(5,7%), в контрольной 17(27,4%), различия достоверны (р<0,05 = 0,015).

В основной группе умерло двое больных. Пациент 72 лет скончался в раннем послеоперационном периоде на фоне ДВС-синдрома в связи с массивной интраоперационной кровопотерей, вызванной резекцией воротной вены из-за прорастания опухолью. Смерть больного с опухолью антрального отдела желудка с прорастанием в головку ПЖ и правую половину толстой кишки наступила через 10 часов после операции на фоне остро возникшего нарушения ритма по типу пароксизмальной тахикардии приведшего к острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Причинами смерти в контрольной группе исследования явились:

-недостаточность нескольких анастомозов (гастроеюно - и холедохоеюноанастомоза - 2 больных; панкреатоеюно - и холедохоеюноанастомоза - 1;

-деструктивный панкреатит культи ПЖ в сочетании с недостаточностью ПЕА, перитонит -2;

-недостаточность ПЕА, перитонит - 3;

-недостаточность ПЕА, аррозивное кровотечение из культи ПЖ - 1; -асфиксия рвотными массами - 1; -недостаточность культи ДНК - 1; -печеночно-почечная недостаточность - 2.

Таким образом, внедрение разработанных методов ПДА позволило снизить риск развития их недостаточности с 11,2% до 0 (р<0,05 = 0,0466 ), несмотря на возросший объем оперативных вмешательств. Достоверно снизилось и число повторных оперативных вмешательств с 17(27,4%)в контрольной группе до 2 (5,7%) в основной группе (р<0,05 = 0,015).

Разработанные методы оперирования, дифференцированный подход к выбору метода ПДА, новые методы медикаментозной профилактики и лечения опосредованно снизили послеоперационную летальность при ПДР с 22,6% до 5,7% (р= 0,0446), что позволило считать цель работы достигнутой.

Сравнительная характеристика осложнений в основной и контрольной группах исследования.

Вид осложнения Количество осложнений

Основная группа (п=35) Контрольная группа (п=62)

Недостаточность панкреатодигестивного соустья 7*

Недостаточность ГЭА - 1

Недостаточность би-лиодигестивного соустья 3 5

Аррозивное кровотечение 2

ДВС-синдром 1 1

Поддиафрагмальный абсцесс 2 5

Послеоперационный панкреатит 7 14

Внутрибрюганое кровотечение, гематома 2 4

Инфильтрат брюшной полости 5 9

Нарушение эвакуации из желудка 9 5

Недостаточность культи ДПК - 1

Ограниченное скопление жидкости под диафрагмой 2

Печеночно-почечная недостаточность - 3

Нагноение п/о раны - 4

Послеоперационная пневмония 1 3

Всего 32 64

* - различия достоверны р=0,0464

Отдаленные результаты

В отдаленном периоде после ППДР обследованы все пациенты. Два раза в год они госпитализировались в хирургическое отделение. Выполнялась гастрофиброскопия, рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма, общеклинические и биохимические исследования крови.

При ФГС зона анастомоза наблюдалась в течение первого года после операции, обычно по лигатурам по периметру анастомоза.

Рис 4 Рентгенологическое исследование желудка с барием через 5 лет после привратникосохраняющей ПДР: пищевод, кардия свободно проходимы. Желудок натощак содержит немного жидкости, нормотоничен, эчастичен, смещаем. Контуры желудка ровные Эвакуация за дуоденоеюнальный анастомоз свободная, через 3 минуты. Пассаж бария по начальным петлям тонкого кишечника не нарушен.

При рентгеноскопии желудка с барием, у всех пациентов при обследовании в первые полгода после операции отмечалось восстановление нормальной эвакуации из желудка, которая сохранялась на протяжении последующего наблюдения. Эвакуация была порционной, через 2-5 минут барий поступал за привратник и начинал выполнять тощую кишку (рис 4). Ни у кого из пациентов не отмечено развитие демпинг-синдрома

В течение первого года после операции масса тела возвратилась к норме или превысила дооперационную у 7 пациентов, у 3 она на 10-15% ниже нормы У этих же пациентов отмечается стеаторея, несмотря на прием ферментативных препаратов, что связано с предшествующей дисфункцией поджелудочной железы и пострезекционным дефицитом ферментов Развития сахарного диабета не отмечено.

У 1 пациента с раком головки поджелудочной железы в течение первых 6 месяцев после операции развилась диссеминация опухоли. Он скончался при повторной госпитализации от прогрессирующей опухолевой и печеночной недостаточности. Через 20 месяцев умерла пациентка с опухолью БДС. Остальные пациенты живы на сегодняшний день. Максимальный срок наблюдения за пациентом 5 лет.

Приступили к прежней работе 4 пациента. 2 пациента находятся на 2-й группе инвалидности в связи с небольшим сроком от оперативного вмешательства. Остальные - пенсионеры, инвалиды 3 группы.

Среди пациентов перенесших ПДР с ПЕА по собственному методу отдаленные результаты прослежены у всех пациентов

Наиболее благоприятные результаты отмечены у пациентов с псевдотуморозным панкреатитом — сроки наблюдения составляют 6 лет и 2 года. Больные прибавили в массе тела выше дооперационной. У одного развился инсулинозависимый сахарный диабет. Оба пациента работают на прежней работе.

Масса тела достигла предоперационной лишь у 2 пациентов, у 1 была выше дооперационной. В остальных наблюдениях к исходу 1 года после операции она на 20-30 % не достигала исходной.

Среди онкологических больных 5 летняя выживаемость зарегистрирована у 4 пациентов раком БДС, у 1 пациента раком головки ПЖ. Медиана выживаемости при раке БДС составила 25 месяцев, при раке головки ПЖ - 16,4 месяца. Среди пациентов оперированных по поводу распространенного рака желудка пятилетней выживаемости не отмечено. 2 пациента наблюдаются более 3 лет. Медиана выживаемости составила 13 месяцев.

Отдаленные результаты в контрольной группе изучены у 42 пациентов.

У 6 пациентов отмечено развитие демпинг-синдрома средней степени. У 9 пациентов развился сахарный диабет, причем 6 больных принимали до 32 ед. инсулина в сутки.

Медиана выживаемости при раке БДС составила 18 мес, 3 пациента наблюдались более 5 лет. Медиана выживаемости при раке головки поджелудочной железы составила 14 месяцев. Свыше 5 лет прожил 1 пациент (3,5%).

Достоверного увеличения выживаемости среди пациентов основной и контрольной группы в связи с небольшим числом наблюдений не отмечено.

Выводы

1. Сложность формирования панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоде-нальной резекции и высокая частота их несостоятельности остаётся основной причиной послеоперационных осложнений и высокой летальности.

2. Среди методов панкреатодигестивных анастомозов панкреатогастроанастомоз при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника, выполненный через разрез передней стенки желудка, является оптимальным и высоконадежным методом, который позволяет контролировать состояние культи поджелудочной железы и гемостаз в зоне анастомоза. Этот метод позволяет использовать разрез передней стенки желудка для наложения питательной гастростомы.

3. Заживление панкреатогастроанастомоза с неизмененной поджелудочной железой сопровождается развитием некротических изменений лишь в месте наложения швов, в отличие от панкреатоеюноанастомоза, где линия некрозов отмечается по всему периметру анастомоза.

4. Риск развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза наиболее вероятен в первые 8-суток послеоперационного периода и сохраняется до 15 суток. К 40-м суткам после операции морфологическая структура панкреатогастроанастомоза и пан-креатоеюноанастомоза не имеет существенных различий.

5. Предложенный способ панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции на отключённой по Ру петле тонкой кишки обеспечивает надёжное укрепление линии анастомоза, которое в случае частичной несостоятельности швов в зоне анастомоза, предотвращает развитие перитонита. Этот способ панкреатоеюноана-стомоза целесообразно использовать в случаях невозможности применения панкреа-тогастростомии (большая распространённость опухолевого процесса, техническая невозможность выполнения пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции).

6. Избирательное применение предложенных способов панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции позволило уменьшить число несостоятельности анастомозов с 11,2% до 0%(р=0,0466) и послеоперационную летальность достоверно снизить с 22,6% до 5,7%.

7. Разработанный способ обеспечения нутритивной поддержки при привратникосохра-няющей панкреатодуоденальной резекции с заведением питательного зонда в тощую кишку через гастростому прост технически, удобен для пациента и позволяет эффективно бороться с нарушениями эвакуации в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. При выполнении пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с малоиз-мененной паренхимой поджелудочной железы для выполнения панкреатогастроа-настомоза, в связи с особенностями его заживления, целесообразно использовать однорядный узловой шов.

2. Для снижения риска недостаточности швов панкреатоеюноанастомоза при неизмененной железе, в связи с некротическими изменениями в зоне первого ряда швов, целесообразно дополнительное укрытие линии швов брыжейкой и муфтой из петли тонкой кишки, отключенной по Ру.

3. Для снижения риска кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта панкреа-тогастроанастомоз при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции целесообразно выполнять через разрез передней стенки желудка, что позволяет визуально контролировать гемостаз.

4 Для борьбы с послеоперационным гастростазом при пилоросохраняющей панкреа-тодуоденальной резекции целесообразно использовать питательный зонд, заведенный через гастростому на 30-40 см за дуоденоеюнальное соустье.

Список опубликованных работ

1. Ершов В.В., А.Д.Рыбинский, Аньнки А.В. Непосредственные результаты ПДР// «Актуальные вопросы клиники и лечения в многопрофильном стационаре» Матер. У1 Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА, 22-23 апреля 2003 г. С. 142.

2. Ершов В.В., Анькин А.В. Усовершенствование панкреатодигестивных анастомозов при ПДР// Материалы конференции посвященной Дню Российской науки, Н Новгород 8 февраля 2003г., С.38

3. Ершов В.В., Рыбинский АД, Аньнки А.В. Способ панкреатогастростомии при панкреатодуоденальной резекции//Материалы итоговой XXXVII конференции слушателей ВМИ ФПС РФ, Н.Новгород, 2003, С. 116-117.

4 Панкреатодуоденальная резекция (показания к операции, выбор метода панкреатодиге-стивного соустья) // НМЖ. - 2004- №3-С. 94-98.

5. Ершов В.В., Рыбинский АД, Аньнки А.В. Пути совершенствования панкреатодуоде-нальной резекции. // Материалы 19-й Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Сочи 3-5 ноября 2004 г., С. 123

6.Усовершенствованные панкреатодигестивные соустья при панкреатодуоденальной резекции // Хирургия - принято в печать.

Изобретения

1. Способ панкреатогастростомии при ПДР - положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2003126165 14/027923 от 26.08.03.

Рационализаторские предложения

1.Способ панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Удостоверение № 1371 13. 01. 03 г., выдано ВМИ ФПС РФ при НижГМА

2. Способ нугритивной поддержки при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Удостоверение № 1597 10.10. 04 г., выдано ВМИ ФСБ РФ

Принято к исполнению 04/11/2004 Исполнено 04/11/2004

Заказ № 426 Тираж: 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat.ru

Актуальность темы

Одной из серьёзных проблем современной онкологии является лечение больных опухолями БПДЗ.

Данная зона включает ПЖ, ДПК, БДС, ТОХ.

Несмотря на выдающиеся достижения современной хирургии, радикальное оперативное лечение опухолей БПДЗ всё ещё не получило достаточного распространения. Между тем, эта патология не является редкой. Хирургическое вмешательство при ней остаётся пока единственным способом, позволяющим радикально излечить больного.

Опухоли БПДЗ составляют 3,6% в структуре опухолей человека и 11,5% среди злокачественных опухолей ЖКТ[93].

Среди органов БПДЗ наиболее часто поражается ПЖ - 63-86% . Это составляет 7,8% среди больных с заболеваниями пищеварительного тракта. И занимает 4-е место среди причин смерти у мужчин от рака после рака лёгких, толстой кишки и предстательной железы, а у женщин — 5-е место после рака молочной железы, толстой кишки, лёгких и половых органов[15,58,91,146, 149].

Второй по частоте опухолью БПДЗ (2-26%) является рак БДС, который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных новообразований[114].

Первичные злокачественные опухоли ДПК встречаются крайне редко (0,6-5,7% от опухолей БПДЗ) и составляют 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта [18,100].

Рак желчных внепеченочных протоков (включая опухоли ТОХ) составляет 1-3% всех злокачественных опухолей и 3-18% новообразований БПДЗ[14,45].

Широкое внедрение в практику точных методов исследования позволяет улучшить диагностику и случайное обнаружение заболеваний БПДЗ, в том числе бессимптомных, что позволяет увеличить возможность радикальных вмешательств [8,47,68,79,119,121,150,184].

Вопрос об эффективном методе лечения больных с заболеваниями БПДЗ не решён до сих пор. Злокачественные новообразования данной локализации малочувствительны к химиолучевой терапии [7]. Разрабатываются и оцениваются новые методы. Так A.B. Павловский с соавторами (1999) предлагает производить внутриартериальную химиоэмболизацию при раке ПЖ [77].

На сегодняшний день общепризнанной является точка зрения, что методом выбора при лечении опухолей БПДЗ является хирургический [17,38,85,87,101,118,136].

Большое распространение в последние годы получил хронический панкреатит. Хирургическому лечению подлежат 40% больных хроническим панкреатитом при неэффективности консервативной терапии. Операции выполняются по поводу болевого синдрома, осложнений панкреатита (механическая желтуха, дуоденостаз) и при подозрении на озлокачествление [6,16,28,36,37,60,63,69,71,73,95,102,124,127,129,147,151,152,156,163,173].

Радикальной операцией при новообразованиях органов БПДЗ является ПДР [29,68,72,79]. Данный вид оперативного вмешательства также используется при прорастании опухоли желудка в головку ПЖ или переходе опухоли на ДПК. Он выполняется обычно с СДРЖ. ПДР в сочетании с ГЭ применяется редко. Показанием к ней служит обширная опухоль тела и антрального отдела желудка с прорастанием головки ПЖ и (или) опухоль тела желудка с изолированным метастазом в головку ПЖ [65,99,105]. ПДР также применяется при травматическом повреждении органов БПДЗ[39,92].

В настоящее время, когда методика выделения и удаления гастропан-креатодуоденального комплекса разработана достаточно хорошо, остаётся дискутабельным вопрос о способе реконструкции. Именно с этим этапом операции, как правило, связаны проблемы послеоперационных осложнений в ближайшем и отдалённом периоде, функциональная активность ПЖ.

По мнению большинства хирургов, имеющих большой опыт в выполнении ПДР, ведущим послеоперационным осложнением, обусловливающим 50% летальных исходов, является несостоятельность ПДА[67,72,88,99].

Недостатки всех ранее предложенных методов вшивания культи ПЖ в кишечник состоят в том, что в местах наложения швов, между серозной оболочкой кишки и тканью ПЖ, возникают участки некроза. В последующем развивается панкреатит и несостоятельность ПЕА[22,25,38,44,46,54,78,81, 139,148,159]. Кроме того, панкреатический сок свободно выделяется в просвет кишки, омывает область анастомоза, что также неблагоприятно влияет на заживление [80,82].

Активно внедряемые в последние годы ПГА привлекательны в плане низкого числа несостоятельности швов [57,58,81]. Однако при вшивании культи ПЖ в заднюю стенку желудка отсутствует визуальный контроль за адекватностью гемостаза и культи ПЖ в зоне анастомоза со стороны слизистой. В некоторых случаях это приводит к угрожающему жизни кровотечению [59].

Кроме того, выполнение ПГА оптимально при сохраненной секреции желудка, что достигается ППДР. Эти вмешательства по данным американских хирургов почти в 80% случаев сопровождаются длительным нарушением эвакуации из желудка. Проблемы гастростаза продолжают обсуждать-ся[181].

Представляется актуальным выработать основные пути профилактики указанных осложнений, предложить методы ПДА с минимальным риском развития их несостоятельности, усовершенствовать методы борьбы с гастро-стазом после ППДР.

Цель исследования

Обосновать в эксперименте и внедрить в клинику новые методы пан-креатодигестивных анастомозов, позволяющие снизить риск осложнений и улучшить результаты хирургического лечения заболеваний билиопанкреато-дуоденальной зоны, требующих панкреатодуоденальной резекции.

Задачи исследования

1. Определить роль несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов в структуре осложнений и летальности после панкреатодуоденальных резекций.

2. Разработать в эксперименте новые способы панкреатодигестивных анастомозов.

3. Оценить морфологические особенности заживления разработанных панкреатодигестивных анастомозов в эксперименте.

4. Определить показания к выполнению предложенных способов панкреатодигестивных анастомозов в клинике.

5. Внедрить разработанные способы панкреатоеюно — и панкреатогастроа-настомозов в клиническую практику, оценить их эффективность.

6. Разработать способ обеспечения нутритивной поддержки при пилоросо-храняющей панкреатодуоденальной резекции.

Научная новизна

Впервые в России разработан в эксперименте и внедрен в клинику способ панкреатогастроанастомоза через разрез передней стенки желудка при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции (положительное решение на выдачу патента на изобретение по заявке №2003126165 14/027923 от 26.08.03).

Впервые проведена морфологическая оценка заживления панкреатога-строанастомоза по сравнению с ранее предложенным способом панкреатое-юноанастомоза.

Впервые показаны особенности процессов регенерации зоны предложенных панкреатодигестивных анастомозов, позволившие дать практические рекомендации.

Впервые изучены отдаленные функциональные результаты предложенного способа пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции пан-креатогастростомией.

Впервые обоснован дифференцированный подход к применению различных видов панкреатодигестивных анастомозов: предложенный способ панкреатогастроанастомоза, при отсутствии онкологических противопоказаний и технической возможности сохранить привратник, следует рассматривать как метод выбора при панкреатодуоденальной резекции.

Впервые разработан способ обеспечения нутритивной поддержки при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с заведением питательного зонда через гастростому (рац. предложение № 1597 от 10.09.2004г. выдано ВМИ ФСБ России).

Практическая значимость

Разработанные способы панкреатодигестивных анастомозов позволили снизить риск несостоятельности с 11,2 до 0% (р = 0,0466).

Визуальный контроль зоны панкреатогастроанастомоза и культи поджелудочной железы при предложенном способе его выполнения уменьшил риск возникновения кровотечения в просвет желудка.

Внедрение новых методов оперирования и послеоперационного ведения снизило послеоперационную летальность при панкреатодуоденальной резекции с 22,6% до 5,7% (р = 0,0446).

Обоснован дифференцированный подход к применению различных видов панкреатодигестивных анастомозов: предложенный способ панкреатога-стростомии, при отсутствии онкологических противопоказаний, следует рассматривать как метод выбора при панкреатодуоденальной резекции.

Предложенные методы операций позволили снизить число релапаро-томий при панкреатодуоденальной резекции с 27,4% до 5,7% (р = 0,015).

Разработанный способ обеспечения нутритивной поддержки при ППДР, позволил эффективно бороться с послеоперационным гастростазом.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточность панкреатодигестивных анастомозов продолжает оставаться ведущей причиной летальных исходов после панкреатодуоденальной резекции.

2. Среди способов панкреатодигестивных анастомозов панкреатогастроа-настомоз при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника, выполненный через разрез передней стенки желудка, является оптимальным и высоконадежным методом, который позволяет контролировать состояние культи поджелудочной железы и гемостаз в зоне анастомоза.

3. Заживление панкреатогастроанастомоза с неизмененной поджелудочной железой сопровождается развитием некротических изменений лишь в месте наложения швов, в отличие от панкреатоеюноанастомоза, где линия некрозов отмечается по всему периметру анастомоза.

4. Риск развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза наиболее вероятен в первые 8-суток послеоперационного периода и сохраняется до 15 суток.

5. Предложенный способ панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции на отключённой по Ру петле тонкой кишки обеспечивает надёжное укрепление линии анастомоза, которое в случае частичной несостоятельности швов в зоне анастомоза, предотвращает развитие перитонита. Этот способ целесообразно использовать в случаях невозможности применения панкреатогастростомии (большая распространённость опухолевого процесса, техническая невозможность выполнения пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции).

6. Проведение зонда для энтерального питания через гастросюму за дуо-деноеюнальное соустье при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции является эффективным методом борьбы с гастростазом.

Апробация работы и внедрение в практику

Основные результаты работы представлены на итоговых научно-практических конференциях слушателей, клинических ординаторов и адъюнктов ВМИ ФСБ России в 2003,2004гг., конкурсе на лучшую научную работу среди клинических ординаторов и адъюнктов ФПС России в 2004г., Всероссийской конференции хирургов в г. Санкт-Петербурге 2003г., научно-практическом обществе хирургов г.Н.Новгорода, 21.10.2004г., совместном заседании кафедр ХБ, Г и ВПХ ВМИ ФСБ России в 2004г. Способ нутритив-ной поддержки представлен на 8-м международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию(13 - 15 октября 2004г. г. Москва. "Экспериментальное обоснование выбора нутритивной поддержки в хирургии поджелудочной железы") и на обществе хирургов(21 октября 2004г.).

По результатам опубликовано 5 работ в местной и центральной печати.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности хирургического отделения городской клинической больницы №30 г.Н.Новгорода. Основные положения работы используются в учебном процессе на факультете переподготовки врачей ВМИ ФСБ РФ на цикле усовершенствования по специальности «Хирургия». Снят учебный фильм: "Техника выполнения панкреатодуоденальной резекции с оригинальным панкреа-тогастроанастомозом".

Автор приносит искреннюю благодарность своим учителям: доктору медицинских наук Владимиру Васильевичу Ершову, доктору медицинских наук, профессору Алексею Дмитриевичу Рыбинскому.

ВЫВОДЫ

1. Сложность формирования панкреатодигестивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции и высокая частота их несостоятельности остаётся основной причиной послеоперационных осложнений и высокой летальности.

2. Среди методов панкреатодигестивных анастомозов панкреатогаст-роанастомоз при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника, выполненный через разрез передней стенки желудка, является оптимальным и высоконадежным методом, который позволяет контролировать состояние культи поджелудочной железы и гемостаз в зоне анастомоза. Этот метод позволяет использовать разрез передней стенки желудка для наложения питательной гастростомы.

3. Заживление панкреатогастроанастомоза с неизмененной поджелудочной железой сопровождается развитием некротических изменений лишь в месте наложения швов, в отличие от панкреатоеюноанастомоза, где линия некрозов отмечается по всему периметру анастомоза.

4. Риск развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза наиболее вероятен в первые 8-суток послеоперационного периода и сохраняется до 15 суток. К 40-м суткам после операции морфологическая структура панкреатогастроанастомоза и панкреатоеюноанастомоза не имеет существенных различий.

5. Предложенный способ панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции на отключённой по Ру петле тонкой кишки обеспечивает надёжное укрепление линии анастомоза, которое в случае частичной несостоятельности швов в зоне анастомоза, предотвращает развитие перитонита. Этот способ панкреатоеюноанастомоза целесообразно использовать в случаях невозможности применения панкреатогастростомии (большая распространённость опухолевого процесса, техническая невозможность выполнения пи-лоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции).

6. Избирательное применение предложенных способов панкреатодиге-стивных анастомозов при панкреатодуоденальной резекции позволило уменьшить число несостоятельности анастомозов с 11,2% до 0%(р=0,0466) и послеоперационную летальность достоверно снизить с 22,6% до 5,7%(р=0,0446).

7. Разработанный способ обеспечения нутритивной поддержки при привратникосохраняющей панкреатодуоденальной резекции с заведением питательного зонда в тощую кишку через гастростому прост технически, удобен для пациента и позволяет эффективно бороться с нарушениями эвакуации в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с малоизмененной паренхимой поджелудочной железы для выполнения панкреатогастроанастомоза, в связи с особенностями его заживления, целесообразно использовать однорядный узловой шов.

2. Для снижения риска недостаточности швов панкреатоеюноанастомоза при неизмененной железе, в связи с некротическими изменениями в зоне первого ряда швов, целесообразно дополнительное укрытие линии швов брыжейкой и муфтой из петли тонкой кишки, отключенной по Ру.

3. Для снижения риска кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта панкреатогастроанастомоз при пилоросохраняющей панкреато-дуоденальной резекции целесообразно выполнять через разрез передней стенки желудка, что позволяет визуально контролировать гемостаз.

4. Для борьбы с послеоперационным гастростазом при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции целесообразно использовать питательный зонд, заведенный через гастростому на 30-40 см за дуоде-ноеюнальное соустье.