Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Панкреатогастроанастомозы в хирургии рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны

На правах рукописи

Колесников Евгений Николаевич

ПАНКРЕАТОГАСТРОАНАСТОМОЗЫ В ХИРУРГИИ РАКА ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИСТИТУТЕ МЗиСР РФ

ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Ю С СИДОРЕНКО

Научный руководитель: - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин

Научный консультант: - доктор медицинских наук,

О.И. Кит

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Орловская

доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

Ведущая организация: - Воронежская государственная

медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится июня 2005 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я, линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан « & » мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Среди всех опухолевых заболеваний рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире (Wingo P.A., Bolden S., 1995; Hraban R.H., Kern S.E. et al., 2003). При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний.

Несмотря на совершенствование используемых инструментальных и лабораторных методов диагностики, включающих ультразвуковое обследование, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, иммуноци-тохимические методы (Патютко Ю.И., 2002; Тюнин JI.A. и соавт., 2003; Новиков C.B., 2003; Zerbey A.L., 1996; Yamaguchi T., 1997), у большинства больных не удается диагностировать опухоль в ранней стадии, вследствие чего резекта-бельность последних составляет только 20-25%.

Послеоперационная летальность после выполнения панкреатодуоденаль-ных резекций остается высокой, составляя по данным разных авторов 4,3-21% (Блохин H.H., 1982; Зыков Ю.А., Никитченко С.А., 1989; Корнилов Н.Г., 1994; Данилов М.В., 1995; Мартов Ю.Б. и соавт., 1995; Новиков C.B., 1997; Патютко Ю.И., 1998; Ярема И.В., Попов Ю.П. и соавт., 2003; Скипенко О.Г., Шатве-рян Г.А. и соавт., 2004; Wade Т.Р. et al., 1996; Crucitti F. et al., 1998; Onoue. S., 2002). За последние годы в ведущих клиниках мира летальность после панкреа-тодуоденальных резекций снижена до 5% (Balcom J.N., Rattner D.W., 2001; Stephens J. et al., 2001).

Однако на протяжении десятилетий регистрируются неизменно высокие показатели послеоперационных осложнений - 35-75% (Патютко Ю.И., 1998; Ку-бышкин В.А., 2000; Бахтин В.А., Сухоруков В.П. и соавт., 2003; Pirro N., 2002). Из них наиболее частыми являются несостоятельность швов панкреатодигестивно-го анастомоза, развитие острого послеоперационного панкреатита (Радзихов-ский А.П. 1979; Телков H.A. и соавт. 1981; Данилов М.В. и соавт. 1989; Самой-ленко В.М. 1990; Мовчан К.Н. 1994; Шалимов A.A. и соавт. 1997; Мовчун A.A. и соавт., 1998; Новиков C.B., 1998; Касаткин В.Ф. и соавт., 1998; Маслов A.A., 2000; Снежко A.B., 2000; Касумьян С.А., 2001; Кубышкин В.А., 2001; Патют-

ко Ю.И., 2003; Шатверян Г.А., Ратникова Н.П. и соавт., 2004; Сажин В.П. и соавт., 2004; Yeutsu N., Lee M.D. 1984; Fortner G. 1984; Miedema B.W. 1992; Sperti С 1997; Berdah S. 1997; Kim S.W. 1997).

Исходя из вышеизложенного, разработка новых способов формирования надежных панкреатодигестивных анастомозов является актуальной.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны за счет разработки новых способов формирования панкреатодигестивных соустий.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Проанализировать группу больных, которым были выполнены пан-креатодуоденальные резекции в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1987 по 2000 г., выявив причины, приводящие к увеличению числа хирургических осложнений.

2. Разработать и применить в клинике новые способы формирования панкреатодигестивных анастомозов, определив показания к их использованию.

3. Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны с использованием разработанных способов.

Научная новизна' работы

> Впервые разработан и применен в клинической практике новый способ панкреатогастроанастомоза, заключающийся в соединении культи поджелудочной железы и изолированного желудочного сегмента (решение №2003129276/14 (031511) от 14.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования желудочно-панкреатического анастомоза »).

> Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования панкреатогастроанастомоза при выполнении панкреатодуоденаль-ной резекции у больных имеющих большой по размерам желудок и адекватное кровоснабжение в зоне выкраивания трансплантата (решение № 2003129278/14 (031513) от 12.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования панкреатогастроанастомоза с желудочной вставкой»).

> Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования панкреатогастроанастомоза при выполнении панкреатодуоденаль-ной резекции когда имелся недостаточный кровоток в системе правых желудоч-но-сальниковых сосудах (решение № 2003129279/14 (031514) от 12.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования антиперистальтического панкреатогастроанастомоза»).

> Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования панкреатогастроанастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции у больных когда приходится выполнять субтотальную резекцию желудка (при прорастающих в головку поджелудочной железы раках выходного отдела желудка) (заявка на изобретение «Способ антиперистальтической пан-креатоэнтеростомии» №2003114785/14 (015650), приоритет от 19.05.2003 г.).

Практическая значимость работы. На основании большого клинического материала выявлены факторы, предрасполагающие к развитию несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза: диаметр главного панкреатического протока менее 3 мм, рассыпной тип строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшие размеры опухоли при отсутствии синдрома об-турации главного панкреатического протока, отсутствие изменений в паренхиме поджелудочной железы.

Применение разработанных методик формирования панкреатогастроанастомоза позволяет снизить число хирургических осложнений у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны после выполнения панкреатодуоденальной резекции при наличии вышеперечисленных факторов.

Детальная разработка способов формирования панкреатогастроанастомо-зов позволяет индивидуализировать подход к их применению в зависимости от анатомо-физиологических особенностей пациента.

Внедрение результатов исследования в практику. Индивидуальный подход к выбору метода панкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции, основанный на учете анатомо-физиологических особенностей пациента и разработанные оперативные приемы панкреатогастростомии, используются в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследо-

вательского онкологического института. Данным методам обучено два специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие у больного малого по диаметру главного панкреатического протока (менее 3 мм), рассыпного типа строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшого размера опухоли (Т1-Т2) без синдрома обтурации главного панкреатического протока и отсутствием изменений в паренхиме поджелудочной железы является противопоказанием к формированию панкреа-тоэнтероанастомоза.

2. Использование панкреатогастроанастомоза при вышеперечисленных особенностях строения культи поджелудочной железы позволяет сформировать надежное панкреатодигестивное соустье во всех случаях.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 7 апреля 2005 г.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 112 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа содержит 31 таблицу и 25 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1987 по 2005 гг. выполнено 362 панкреатодуоде-нальные резекции по поводу рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Подробное ретроспективное изучение характера послеоперационного периода и клинико-лабораторных данных по материалам историй болезни и протоколов операций у 162 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны в 1987-2000 гг.,

показало, что развитие острого послеоперационного панкреатита и, как следствие несостоятельности сформированного панкреатокишечного соустья, чаще отмечалось в группе больных у которых имелся малый по диаметру (менее 3 мм) главный панкреатический проток или рассыпной тип строения протоко-вой системы поджелудочной железы. В эту группу из 43 (26,5%) больных, вошли пациенты с опухолями Т1-Т2, без синдрома обтурации главного панкреатического протока и неизмененной тканью поджелудочной железы, а также больные которым выполнялись одноэтапные панкреатодуоденальные резекции. При хирургическом лечении больных вышеуказанной группы использовалась методика чрезбрыжеечного панкреатокишечного анастомоза «конец в петлю». Эти больные составили контрольную группу.

У 200 пациентов, радикально оперированных в период с 2000 по 2005 гг. в ходе операции учитывалось:

1) размеры опухоли;

2) диаметр главного панкреатического протока;

3) тип строения протоковой системы поджелудочной железы;

4) наличие или отсутствие синдрома обтурации главного панкреатического протока;

5) наличие или отсутствие изменений в паренхиме поджелудочной железы.

С учетом вышеперечисленных особенностей 48 больным (24%) в ходе ре-конструктивно-восстановительного этапа панкреатодуоденальной резекции накладывали панкреатогастроанастомоз по разработанным в отделении методикам. Эти пациенты составили основную группу клинических наблюдений.

В контрольной группе рак головки поджелудочной железы отмечен у 23 (53,5%) больных, рак большого дуоденального соска - у 13 (30,2%), рак дис-тального отдела холедоха - у 4 (9,3%), рак двенадцатиперстной кишки - у 1 (2,3%), рак выходного отдела желудка - у 2 (4,7%).

Гистологическое исследование показало, что опухоли во всех случаях были представлены аденокарциномой.

Общая характеристика больных в зависимости от локализации процесса, пола и возраста показана в табл. 1.

Общая характеристика больных контрольной группы (п=43)

Локализация опухоли Пол Возрастные интервалы, лет Всего больных

М Ж <40 40-49 50-59 60 и >

Рак головки поджелудочной железы 16 7 - 1 14 8 23 (53,5%)

Рак большого дуоденального соска 8 5 1 2 6 4 13 (30,2%)

Рак двенадцатиперстной кишки 1 - - - - 1 1 (2,3%)

Рак дистального отдела холедоха 3 1 - 1 2 1 4 (9,3%)

Рак выходного отдела желудка 2 - - 1 1 - 2 (4,7 %)

Всего больных 30 (69,8%) 13 (30,2%) 1 (2,3%) 5 (11,6%) 23 (53,5%) 14 (32,6%) 43 (100%)

Средний возраст больных составил 54,5±1,4 года. Мужчин было 30, женщин -13.

Распределение больных контрольной группы по стадиям в системе ТЫМ отображено в табл. 2-4.

Таблица 2

Распределение больных раком головки поджелудочной железы по стадиям в системе ТКМ (п=23)

Стадия там абс ч %

I Т1Ы0М0 6 13,95

Т2ЫОМО И 25,6

II тзыомо 4 9,3

III Т2Ы1М0 2 4,65

Таблица 3

Распределение больных раком большого дуоденального соска по стадиям в системе TNM (п=13)

Стадия там абс. ч. %

I тшомо 4 9,3

II Т2Ы0М0 5 11,6

тзшмо 2 4,7

III Т21М1М0 1 2,3

тзшмо 1 2,3

Распределение больных раком дистального отдела холедоха по стадиям в системе TNM (п=4)

Стадия там абс. ч. %

1 Т1Ы0М0 1 2,3

2 Т2Ы0М0 2 4,7

3 ТШ1М0 1 2,3

Кроме того, у одного больного был рак двенадцатиперстной кишки II стадии (ТЗЫОМО), и у 2-х больных рак выходного отдела желудка ША (Т4М)М0) и IV (Т4Ы1М0) стадии.

Из таблиц видно, что большинство больных раком указанных локализаций прооперированы в I и II стадиях заболевания - 83,7%.

Реконструктивный этап включал в себя формирование панкреатодиге-стивного, билиодигестивного и желудочнокишечного анастомозов. Во всех случаях формирования панкреатодигестивного анастомоза применялась методика чрезбрыжеечного панкреатокишечного анастомоза «конец в петлю». Вокруг панкреатического соустья из большого сальника формировалась тамбурная полость.

Основную группу клинических наблюдений составили 48 больных, у которых при выполнении реконструктивно-востановительного этапа панкреато-дуоденальной резекции формировали панкреатогастроанастомоз по разработанным в отделении методикам, с учетом анатомических особенностей культи поджелудочной железы.

Рак головки поджелудочной железы отмечен у 28 (58,3%) больных, рак большого дуоденального сосочка - у 12 (25%), рак дистального отдела холедоха - у 2 (4,2%), рак двенадцатиперстной кишки - у 3 (6,25%), рак выходного отдела желудка - у 3 (6,25%).

Гистологическое исследование показало, что опухоли во всех случаях были представлены аденокарциномой.

Общая характеристика больных в зависимости от локализации процесса, пола и возраста больных показана в табл. 5.

Общая характеристика больных основной группы (п=48)

Локализация опухоли Пол Возрастные интервалы (лет) Всего больных

М Ж <40 40-49 50-59 60и>

Рак головки поджелудочной железы 20 8 - 2 17 9 28 (58,4%)

Рак большого дуоденального соска 8 4 - 1 7 4 12 (25%)

Рак двенадцатиперстной кишки 2 1 - - 2 1 3 (6,2%)

Рак дистального отдела холедоха 2 - - 1 1 - 2 (4,2%)

Рак выходного отдела желудка 2 1 - 1 - 2 3 (6,2%)

Всего больных 34 (70,8%) 14 (29,2%) (0%) 5 (10,4%) 27 (56,3%) 16 (33,3%) 48 (100%)

Средний возраст больных составил 53±1,6 года. Мужчин было 34, женщин -4.

Распределение больных основной группы по стадиям в системе ТЫМ отображено в табл. 6-7.

Таблица 6

Распределение больных раком головки поджелудочной железы по стадиям в системе TNM (п=28)

Стадия там абс. ч. %

I тжомо 7 14,6

тгыомо 14 29,2

II тзтмо 5 10,4

III Т2Ы1М0 2 4,2

Таблица 7

Распределение больных раком большого дуоденального соска по стадиям в системе ПЧМ (п=12)

Стадия там абс. ч. %

I тшомо 3 6,2

II Т2Ы0М0 4 8,3

ТЗИОМО 2 4,2

III Т2№М0 2 4,2

ТЗЫ1М0 1 2,1

У 2-х больных раком дистального отдела холедоха была I (ТШОМО) и II (Т2М)М0) стадии заболевания. Из 3-х больных раком двенадцатиперстной кишки у одного была I (Т2Ы0М0), а у двоих - II (ТЗИОМО) стадия. Из 3-х больных раком выходного отдела желудка двое имели III А (Т4Ы0М0), один - IV (Т4Ы1М0) стадию заболевания.

Первая часть панкреатодуоденальной резекции выполнялась по принятой в клинике методике.

Реконструкция пищеварительного тракта включала в себя последовательное формирование панкреатогастро-, билиодигестивного и желудочнокишечно-го анастомозов.

Всем больным в ходе реконструктивно-востановительного этапа панкреатодуоденальной резекции накладывали панкреатогастроанастомоз по разработанным в отделении методикам.

Этиопатогенез развития острого послеоперационного панкреатита и как следствие несостоятельности швов панкреатодигестивного анастомоза связан, прежде всего, со следующими факторами:

1) анатомическими особенностями культи поджелудочной железы и ана-стомозируемыми с ней органами;

2) значительным травмированием ткани поджелудочной железы на этапах мобилизации, обработки её культи, что сопровождается повреждением аци-нарной ткани, кровеносных сосудов и приводит к ишемии, обуславливающей возникновение очагов некроза в железе и запуск механизмов аутолиза;

3) отсутствием герметичности между анастомозируемыми культей поджелудочной железы и участком желудочно-кишечного тракта;

Существующие способы панкреатодигестивных соустий при панкреатодуоденальной резекции обеспечивают благоприятные результаты далеко не во всех случаях.

С целью снижения частоты развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатодигестивного анастомоза, у пациентов с небольшими опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны (Т1-Т2) без синдрома обтурации главного панкреатического протока, когда ткань

поджелудочной железы не изменена, при малом по диаметру главном панкреатическом протоке, а также в случаях рассыпного типа строения протоко-вой системы поджелудочной железы при обязательном соблюдении принципа необходимой надежности формируемых соустий, нами были разработаны варианты панкреатогастроанастомозов, позволяющие в клинике индувидуализи-ровать подход к формированию панкреатогастросоустий в зависимости от анатомо-физиологи-ческих особенностей пациента, ранее перенесенных операций на желудке, а также при прорастающих в головку поджелудочной железы раках выходного отдела желудка.

При наличии вышеперичисленных условий, на реконструктивно-восстановительном этапе панкреатодуоденальной резекции, формировали изолированный изоперистальтический панкреатогастроанастомоз (рис. 1).

Способ осуществляли следующим образом: выполняли панкреатодуоденальную резекцию, в ходе которой желудок при удалении препарата пересекали сразу за привратником. Отступали от дистального края пересеченного желудка на 6 см проксимально. На протяжении 2-3 см мобилизовали краевые сосуды не затрагивая основной ствол правой желудочно-сальниковой артерии и вены. Пересекали тело желудка по большой кривизне перпендикулярно ей на протяжении 5 см. Затем продолжали разрез тела желудка в дистальном на-

Рис. 1. Анастомоз между желудком и культей поджелудочной железы.

правлении по большой кривизне на протяжении 5 см. Сшивали переднюю и заднюю стенки пересеченного желудка между собой двухрядными узловыми швами, формируя изолированный сегмент, в нижней части которого оставляли участок без швов равный по размерам площади среза культи поджелудочной железы. Культю поджелудочной железы зашивали монофиламентной нитью отдельными узловыми швами. В зоне, где определялся панкреатический проток ткань поджелудочной железы не прошивали. В виду малого диаметра главный панкреатический проток не дренировали. Вшивали срез поджелудочной железы в изолированную часть желудка двухрядным узловым швом.

В ходе выполнения панкреатодуоденальной резекции у больных при наличии большого по размерам желудка, что особенно характерно для дуоденального стеноза, при адекватном кровоснабжении в зоне выкраивания трансплантата, рекомендуем панкреатогастроанастомоз с желудочной вставкой (рис. 2).

Рис. 2. Сформирован анастомоз между желудком, желудочной вставкой и культей поджелудочной железы

Способ осуществляли следующим образом: выполняли панкреатодуоде-нальную резекцию, в ходе которой желудок при удалении препарата пересекали сразу за привратником. Отступали от дистального края пересеченного желудка на 4 см проксимально. Пересекали на этом уровне правые желудочно-сальниковые сосуды. Приступали к выкраиванию изолированного участка по

большой кривизне желудка. Пересекали тело желудка по большой кривизне перпендикулярно ей на протяжении равном ширине среза культи поджелудочной железы. Отступя от первого разреза проксимально на 10 см, выполняли подобный разрез стенки желудка. Затем разрезом, параллельным большой кривизне соединяли концы ранее произведенных разрезов, формируя полнослой-ный лоскут из большой кривизны желудка на левых желудочно-сальниковых сосудах. Сшивали между собой переднюю и заднюю стенки сформированного желудочного лоскута двухрядным узловым швом в продольном направлении. Формировали трубчатый трансплантат, торцевые отверстия которого равные диаметру среза культи поджелудочной железы оставляли без швов. Трансплантат, на левых желудочно-сальниковых сосудах, разворачивали на 90° по часовой стрелке. Срез культи поджелудочной железы вшивали в проксимальный конец желудочного трансплантата двухрядным узловым швом. Затем вшивали дистальный конец трансплантата в переднюю стенку средней трети культи желудка двухрядным узловым швом.

В случаях, когда имелся умеренный по размерам желудок и недостаточный кровоток в системе правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудах использование вышеперечисленных способов панкреатогастростомии необоснованно. В этих ситуациях использовали антиперистальтический панкреатога-строанастомоз (рис. 3).

Способ осуществляли следующим образом: выполняли панкреатодуоде-нальную резекцию, в ходе которой желудок при удалении препарата пересекали на границе нижней и средней трети. Отступали вверх по торцевому отверстию желудка, перпендикулярно большой кривизне, на высоту равную ширине среза культи поджелудочной железы. Рассекали тело желудка в продольном направлении, параллельно большой кривизне, на расстоянии 10 см. Сшивали между собой переднюю и заднюю стенки пересеченного желудка двухрядным узловым швом, формируя изолированный сегмент. Торцевую часть желудочного сегмента, равную по ширине срезу культи поджелудочной железы, оставляли без швов. Вшивали срез культи поджелудочной железы в торцевую часть желудочного сегмента антиперистальтически двухрядным узловым швом.

Рис. 3. Сформирован антиперистальтический панкреатогастроанастомоз.

При прорастающих в головку поджелудочной железы раках выходного отдела желудка, когда необходимо выполнять панкреатодуоденальную резекцию и субтотальную резекцию желудка показан панкреатогастроанастомоз с антиперистальтической кишечной вставкой (рис. 4).

Рис. 4. Сформированы анастомозы между желудком, кишечной вставкой и культей поджелудочной железы

Способ осуществляли следующим образом: выполняли панкреатодуо-денальную резекцию с субтотальной резекцией желудка. Отступали 20 см от проксимального конца тонкой кишки. Пересекали тонкую кишку, формируя изолированный кишечный сегмент сохраняя питающие его сосуды. Трансплантат, на питающих его сосудах, разворачивали на 180° по часовой стрелке. Вшивали в дистапьный конец против хода перистальтики срез культи поджелудочной железы двухрядными узловыми швами. Затем вшивали проксимальный конец сегмента тонкой кишки в культю желудка двухрядными узловыми швами.

Таким образом, в основной клинической группе на реконструктивно-восстановительном этапе панкреатодуоденальной резекции было выполнено:

• изоперистальтический панкреатогастроанастомоз - 31 больной (64,58%);

• панкреатогастроанастомоз с желудочной вставкой - 12 больных (25%);

• панкреатогастроанастомоз с антиперистальтической кишечной вставкой - 3 больных (6,25%);

• антиперистальтический панкреатогастроанастомоз - 2 больных (4,17%).

Результаты исследований

Исходно у больных раком поджелудочной железы в крови и в брюшинной жидкости определяли содержание основных панкреатических ферментов -амилазы, липазы, трипсина. У больных с панкреатогастроанастомозом по сравнению с пациентами с панкреатоеюноанастомозом ввиду более выраженной динамики снижения трипсина в брюшинной жидкости происходила быстрая и эффективная нормализация функционирования калликреин-кининовой системы. Данный факт способствует нормализации проницаемости тканевых барьеров органов брюшной полости и снижению послеоперационного отека. У больных с панкреатоеюноанастомозом на 5-е сутки после операции ввиду высокого содержания калликреина создается ситуация, способствующая патологическому расширению сосудов и нарастанию отека органов и транссудации. В данный временной период необходим особо тщательный контроль за состоятельностью наложенных анастомозов.

Общие изменения в организме в ранний послеоперационный период обусловлены вначале ферментной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. Экссудация в ткани и пространства в брюшной полости вызывает вы* раженные нарушения белково-энергетического состояния организма. В связи с этим, дальнейший интерес представляло проведение оценки эндотоксикоза и белково-энергетического состояния больных раком поджелудочной железы в ранний послеоперационный период. Анализ показателей белково-энергетического состояния организма у больных в интраоперационный период позволил выявить высокую степень белково-энергетической недостаточности. В послеоперационный период в первые 10 дней выраженные изменения катаболическо-го характера сохранялись как у больных с панкреатоеюноанастомозом, так и у пациентов с панкреатогастроанастомозом. Безусловно, для компенсации нарушенных сторон метаболизма, вызвавших белково-энергетическую недостаточность, у больных раком поджелудочной железы требуется больший временной период и специально подобранная нутритивная терапия.

Оценивая динамику изменения клеточно-биохимических показателей брюшинной жидкости в ранний послеоперационный период, можно утверждать о снижении активности экссудации и транссудации в брюшную полость у больных как с панкреатоеюноанастомозом, так и с панкреатогастроанастомозом. У больных с панкреатоеюноанастомозом общий белок брюшинной жидкости снижался на 24,8% (р<0,05), содержание фибриногена - на 17,6% (р<0,05), удельный объем эритроцитов - на 19,6% (р<0,05), плотность распределения нейтрофилов - на 31,7% (р<0,05). У больных с панкреатогастроанастомозом общий белок брюшинной жидкости снижался на 26,5% (р<0,05), содержание фибриногена - на 39,6% (р<0,05), удельный объем эритроцитов - на 26,9% (р<0,05), плотность распределения нейтрофилов - на 42,6% (р<0,05). » Таким образом, у больных с панкреатогастроанастомозом в ранний послеопе-

рационный период имело место более выраженное снижение фибриногена и 4 плотности распределения нейтрофилов в брюшинной жидкости.

В динамике наблюдения у больных с панкреатоеюноанастомозом наблюдалось снижение гастрина крови на 21,9% (р<0,05), а у пациентов с панкреато-

гастроанастомозом - повышение на 41,4% (р<0<05). Повышение гастрина крови как модулятора панкреатической секреции у больных с панкреатогастроана-стомозом является благоприятным фактором для стимуляции в дальнейшем внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Итак, у больных с панкреатогастроанастомозом по сравнению с пациентами с панкреатоеюноанастомозом в ранний послеоперационный период нормализация содержания панкреатических ферментов в крови и в брюшинной жидкости, состояния калликреин-кининовой системы регуляции сосудистого тонуса, снижение воспалительных изменений брюшинной жидкости происходило в более короткие сроки. Снижение степени эндотоксикоза и выраженности бел-ково-энергетической недостаточности организма у больных в ранний послеоперационный период происходило в равной степени без выраженных отличий.

Сравнительный анализ результатов выполнения панкреатодуоденальных резекций в обеих группах показал, что в основной группе больных, структура послеоперационных осложнений и причин смерти в раннем послеоперационном периоде существенно отличались от аналогичных в контрольной группе.

При анализе результатов лечения пациентов было установлено, что в основной группе больных несостоятельность панкреатодигестивного соустья не развилась ни в одном случае, тогда как в контрольной группе несостоятельность панкреатокишечного анастомоза наблюдалась в 13,95% случаев (статистически значимые различия - р <0,05).

Частота острого послеоперационного панкреатита в контрольной группе больных встречалась достоверно в 4 раза чаще (р<0,05), чем в основной группе (16,28 и 4,17% соответственно) (рис. 5).

Все вышеперечисленное объясняется тем, что при наличии малого по диаметру главного панкреатического протока (<1 < 3 мм), рассыпного типа строения протоковой системы поджелудочной железы, небольших по размерам опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны (Т1-Т2) без синдрома об-турации главного панкреатического протока и неизмененной тканью поджелудочной железы, использование панкреатогастроанастомозов позволило достоверно (р<0,05) снизить число хирургических осложнений.

□ Острый послеоперационный панкреатит в контрольной группе (16,28%) ВОстрый послеоперационный панкреатит в основной группе (4,17%)_

Рис. 5. Частота острого послеоперационного панкреатита после пан-креатодуоденальной резекции

При пересадке поджелудочной железы в желудок в его кислой среде происходит временная нейтрализация панкреатических ферментов в отличие от панкреатокишечного анастомоза, где вышеуказанные группы ферментов активируются за счет кишечной энтерокиназы.

Индивидуализированный подход к выбору методики формирования пан-креатогастроанастомозов позволил сформировать надежный панкреатодиге-стивный анастомоз во всех случаях.

Дальнейшее развитие хирургического направления, заключающегося в индивидуализации тактики и патогенетическом подходе к профилактике послеоперационных осложнений, которое в последние годы разрабатывается в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, позволило достоверно (р<0,05) снизить летальность в основной группе пациентов в 4 раза по сравнению с контрольной (4,17 и 16,28% соответственно).

Предлагаемые способы позволили достоверно (р<0,05) сократить число больных с осложненным течением послеоперационного периода в основной группе на 15% по сравнению с контрольной группой (более чем в 2 раза), что было связано со снижением числа хирургических осложнений.

Гладкое течение послеоперационного периода у больных основной группы (89,58%) позволило сократить койко-день пребывания больных в стационаре более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Кроме того, вышеуказанным пациентам в более ранние сроки возможно было начать последующие химиотерапевтическое лечение.

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что формирование панкреатоэнтероанастомоза у больных панкреатодуоденальным раком с малым диаметром главного панкреатического протока (менее 3 мм), рассыпным типом строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшими по размерам опухолями при отсутствии синдрома обтурации главного панкреатического протока и отсутствием изменений в паренхиме поджелудочной железы, сопровождается несостоятельностью пан-креатодигестивного анастомоза в 13,95% случаях и развитием острого послеоперационного панкреатита - в 16,28% случаях (р<0,05).

2. Использование панкреатогастроанастомозов позволило достоверно (р<0,05) сократить число больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода более чем в 2 раза в основной группе по сравнению с контрольной (10,42 и 25,58% соответственно).

3. Использование панкреатогастроанастомозов позволило достоверно в 4 раза (р<0,05) снизить частоту острого послеоперационного панкреатита в основной группе по сравнению с контрольной (4,17 и 16,28% соответственно).

4. При анализе результатов лечения пациентов было установлено, что в основной группе больных несостоятельность панкреатодигестивного соустья не развилась ни в одном случае, тогда как в контрольной группе несостоятельность панкреатокишечного анастомоза наблюдалась в 13,95% случаев (р<0,05).

5. Использование панкреатогастроанастомозов позволило достоверно (р<0,05) снизить летальность в основной группе пациентов в 4 раза по сравнению с контрольной (4,17 и 16,28% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинике при наличии следующих показаний: малый по диаметру (менее 3 мм) главный панкреатический проток, рассыпной тип строения прото-ковой системы поджелудочной железы, небольшие по размерам опухоли (Т1-Т2), без синдрома обтурации главного панкреатического протока и неизмененной тканью поджелудочной железы, одноэтапные панкреатодуоденальные резекции, рекомендуем в ходе выполнения реконструктивно-востановительного этапа панкреатодуоденальной резекции использовать методику изоперисталь-тического желудочно-панкреатического анастомоза.

2. При выполнении панкреатодуоденальной резекции у больных имеющих большой по размерам желудок и адекватным кровоснабжением в зоне выкраивания трансплантата рекомендуем использовать методику панкреато-гастроанастомоза с желудочной вставкой.

3. В случаях, когда имелся умеренный по размерам желудок и недостаточный кровоток в системе правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудах, что является противопоказанием к использованию вышеперечисленных способов панкреатогастростомии, рекомендуем методику антиперистальтического панкреатогастроанастомоза.

4. В случаях, когда в ходе панкреатодуоденальной резекции приходится выполнять субтотальную резекцию желудка (при прорастающих в головку поджелудочной железы раках выходного отдела желудка) рекомендуем методику антиперистальтической панкреатоэнтеростомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдельные варианты панкреатогастроанастомозов // Научная мысль Кавказа. Приложение №2. 2005. С. 155-159 (соавт.: В.Ф. Касаткин, A.B. Снеж-ко, A.A. Маслов).

2. К вопросу о выборе способа панкреатодигетивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции // Научная мысль Кавказа. Приложение №4.

2005. С. 117-124 (соавт.: В.Ф. Касаткин, A.B. Снежко, A.A. Маслов, О.Я. Да-нильчук, Н.Б. Чижиков).

3. Панкреатогастроанастомоз при пилоросохраняющей панкреатодуоде-нальной резекции // Вестник ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение №2. 2005. С. 83-88 (соавт.: В.Ф. Касаткин, A.B. Снежко, A.A. Маслов).

4. К вопросу о выборе способа формирования панкреатодигестивного анастомоза // III съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда. Ч. И. Минск., 2004. С. 145 (соавт.: В.Ф. Касаткин, A.B. Снежко, A.A. Маслов, C.B. Круглов, Ю.А. Фоменко).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 526. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Р- 9 4 4 6

РНБ Русский фонд

2006-4 5963

Актуальность темы исследования. Среди всех опухолевых заболеваний рак поджелудочной железы занимает 13-е место в мире (Wingo P.A., Bolden S., 1995; Hraban R.H., Kern S.E. et al., 2003). При этом протоковая аденокарцинома занимает 4-5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний.

Несмотря на совершенствование используемых инструментальных и лабораторных методов диагностики, включающих ультразвуковое обследование, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, иммуноцитохимические методы (Патютко Ю.И., 2002; Тюнин JI.A. и соавт., 2003; Новиков C.B., 2003; Zerbey A.L., 1996; Yamaguchi T., 1997), у большинства больных не удается диагностировать опухоль в ранней стадии, вследствие чего резектабельность последних составляет только 20 - 25%.

Послеоперационная летальность после выполнения ПДР остается высокой, составляя по данным разных авторов 4,3-21% (Блохин H.H., 1982; Зыков Ю.А., Никитченко С.А., 1989; Корнилов Н.Г., 1994; Данилов М.В., 1995; Мартов Ю.Б. и соавт., 1995; Новиков C.B., 1997; Патютко Ю.И., 1998; Ярема И.В., Попов Ю.П. и соавт., 2003; Скипенко О.Г., Шатверян Г.А. и соавт., 2004; Wade Т.Р. et al., 1996; Crucitti F. et al., 1998; Onoue. S., 2002). За последние годы в ведущих клиниках мира летальность после ПДР снижена до 5% (Balcom J.N., Rattner D.W., 2001; Stephens J. et al., 2001).

Однако на протяжении десятилетий регистрируются неизменно высокие показатели послеоперационных осложнений — 35-75% (Бахтин В.А., Сухоруков В.П. и соавт., 2003; Кубышкин В.А., 2000; Патютко Ю.И., 1998; Pirro N., 2002). Из них наиболее частыми являются несостоятельность швов панкреатодигестивного анастомоза (ПДА), развитие острого послеоперационного панкреатита (ОПП) (Радзиховский А.П. 1979; Телков H.A. и соавт. 1981; Данилов М.В. и соавт. 1989; Самойленко В.М. 1990; Мовчан К.Н. 1994; Шалимов A.A. и соавт. 1997; Мовчун A.A. и соавт., 1998; Новиков СВ., 1998;

Касаткин В.Ф. и соавт., 1998; Маслов A.A., 2000; Снежко A.B., 2000; Касумь-ян С.А., 2001; Кубышкин В.А., 2001; Папотко Ю.И., 2003; Шатверян Г.А., Ратникова Н.П. и соавт., 2004; Сажин В.П. и соавт., 2004; Sperti С 1997; Вег-dah S. 1997; Kim S.W. 1997; Miedema B.W. 1992; Fortner G. 1984; Yeutsu N., Lee MD. 1984).

Исходя из вышеизложенного, разработка новых способов формирования надежных панкреатодигестивных анастомозов является актуальной.

Целью проведенного исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденаль-ной зоны за счет разработки новых способов формирования панкреатодигестивных соустий.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Проанализировать группу больных, которым были выполнены панкреатодуоденальные резекции в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 1987 по 2000 г., выявив причины, приводящие к увеличению числа хирургических осложнений.

2. Разработать и применить в клинике новые способы формирования панкреатодигестивных анастомозов, определив показания к их использованию.

3. Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны с использованием разработанных способов.

Научная новизна исследования:

Впервые разработан и применен в клинической практике новый способ панкреатогастроанастомоза, заключающийся в соединении культи поджелудочной железы и изолированного желудочного сегмента (решение №2003129276/14 (031511) от 14.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования желудочно-панкреатического анастомоза»).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования ПГА при выполнении панкреатодуоденалыюй резекции у больных имеющих большой по размерам желудок и адекватное кровоснабжение в зоне выкраивания трансплантата (решение №2003129278/14 (031513) от 12.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования панкреатогастроанастомоза с желудочной вставкой»).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования ПГА при выполнении панкреатодуоденальной резекции когда имелся недостаточный кровоток в системе правых желудочно-сальниковых сосудах (решение №2003129279/14 (031514) от 12.01.2005 г. о выдаче патента на изобретение «Способ формирования антиперистальтического панкреатогастроанастомоза»).

Впервые разработан и применен в клинической практике способ формирования ПГА при выполнении панкреатодуоденалыюй резекции у больных когда приходится выполнять субтотальную резекцию желудка (при прорастающих в головку поджелудочной железы раках выходного отдела желудка) (заявка на изобретение «Способ антиперистальтической панкреатоэнтеростомии» №2003114785/14 (015650), приоритет от 19.05.2003 г.).

Практическая значимость работы. На основании большого клинического материала выявлены факторы предрасполагающие к развитию несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза: диаметр главного панкреатического протока менее 3 мм, рассыпной тип строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшие размеры опухоли при отсутствии синдрома обтурации главного панкреатического протока, отсутствие изменений в паренхиме поджелудочной железы.

Применение разработанных методик формирования панкреатогастроанастомоза позволяет снизить число хирургических осложнений у больных раком органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны после выполнения пан-креатодуоденальной резекции при наличии вышеперичисленных факторов.

Детальная разработка способов формирования панкреатогастроана-стомозов у больных раком органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны позволяет индивидуализировать подход к их применению в зависимости от анатомо-физиологических особенностей пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие у больного малого по диаметру главного панкреатического протока (менее 3 мм), рассыпного типа строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшого размера опухоли (Т1-Т2) без синдрома обтурации главного панкреатического протока и отсутствием изменений в паренхиме поджелудочной железы является противопоказанием к формированию панкреатоэнтероанастомоза.

2. Использование панкреатогастроанастомоза при вышеперечисленных особенностях строения культи поджелудочной железы позволяет сформировать надежное панкреатодигестивное соустье во всех случаях.

Апробация диссертации диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 7 апреля 2005 г.

Публикации: Материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Внсдрсннс результатов исследования в практику здравоохранения. Индивидуальный подход к выбору метода панкреатодигестивного анастомоза при панекреатодуоденалыюй резекции, основанный на учете анатомо-физиологических особенностей пациента и разработанные оперативные приемы панкреатогастростомии, используются в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данным методам обучено два специалиста на рабочем месте.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 112 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа содержит 31 таблицу и 25 рисунков.

выводы

1. Доказано, что формирование панкреатоэнтероанастомоза у больных панкреатодуоденальным раком с малым диаметром главного панкреатического протока (менее 3 мм), рассыпным типом строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшими по размерам опухолями при отсутствии синдрома обтурации главного панкреатического протока и отсутствием изменений в паренхиме поджелудочной железы, сопровождается несостоятельностью панкреатодигестивного анастомоза в 13,95% случаях и развитием острого послеоперационного панкреатита в 16,28% случаях (статистически значимые различия р<0,05).

2. Использование панкреатогастроанастомозов позволило достоверно (р<0,05) сократить число больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода более чем в 2 раза в основной группе по сравнению с контрольной (10,42 и 25,58% соответственно).

3. Использование панкреатогастроанастомозов позволило достоверно в 4 раза (р<0,05) снизить частоту острого послеоперационного панкреатита в основной группе по сравнению с контрольной (4,17 и 16,28% соответственно).

4. При анализе результатов лечения пациентов было установлено, что в основной группе больных несостоятельность панкреатодигестивного соустья не развилась ни в одном случае, тогда как в контрольной группе несостоятельность панкреатокишечного анастомоза наблюдалась в 13,95% случаев (статистически значимые различия р<0,05).

5. Использование панкреатогастроанастомозов позволило достоверно (р<0,05) снизить летальность в основной группе пациентов в 4 раза по сравнению с контрольной (4,17 и 16,28% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинике при наличии следующих показаний: малый по диаметру (менее 3 мм) главный панкреатический проток, рассыпной тип строения протоковой системы поджелудочной железы, небольшие по размерам опухоли (Т1-Т2), без синдрома обтурации главного панкреатического протока и неизмененной тканью ПЖ, одноэтапные ПДР, - рекомендуем в ходе выполнения реконструктивно-востановительного этапа ПДР использовать методику изоперистальтического желудочно-панкреатического анастомоза.

2. При выполнении панкреатодуоденальной резекции у больных имеющих большой по размерам желудок и адекватным кровоснабжением в зоне выкраивания трансплантата рекомендуем использовать методику пан-креатогастроанастомоза с желудочной вставкой.

3. В случаях, когда в ходе панкреатодуоденальной резекции приходится выполнять субтотальную резекцию желудка (при прорастающих в головку поджелудочной железы раках выходного отдела желудка) рекомендуем методику антиперистальтической панкреатоэнтеростомии.

4. В случаях, когда имелся умеренный по размерам желудок и недостаточный кровоток в системе правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудах, что является противопоказанием к использованию вышеперечисленных способов панкреатогастростомии, рекомендуем методику антиперистальтического панкреатогастроанастомоза.