Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальных резекций

На правах рукописи

Сидоров Алексей Николаевич

РОЛЬ ОКТРЕОТИДА В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском Научном Центре хирургии РАМН. Научный руководитель:

доктор медицинских наук О.Г. Скипенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Шаповальянц

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Шерцингер

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского, Российской Академии Медицинских наук

Зашита состоится » Су 2004 г. в часов

На заседании диссертационного совета (К.001.027.01) при Российском Научном

Центре хирургии РАМН

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер.,д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Научного Центра хирургии РАМН

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.В.Гавриленко

2004-4 27917

Шхз?

Актуальность темы. Хирургическое лечение доброкачественных

и злокачественных заболеваний поджелудочной железы является актуальной проблемой. Столетняя история плановой хирургии поджелудочной железы -

мнигочисленными поисками решения большого числа вопросов диагностического и хирургического порядка. Неотъемлемой частью общего успеха в этом направлении стало развитие анестезиологии и реаниматологии. Достижения последних лет в хирургии рака поджелудочной железы и хронического панкреатита бесспорны.

Ежегодно в мире раком ПЖ заболевает около 185000 человек (Ahlgren J.D., 1996). В 13 странах Европейского содружества заболеваемость раком ПЖ варьирует от 6 до 9 на 100000, а пятилетняя выживаемость составляет менее 5% (Esteve I., 1993). В США в 1998 г. зарегистрировано 28600 новых случаев (2% всех опухолей) и только 10-20% имеют резектабельные опухоли, а 25000 пациентов (83%) умирают в течение 12 мес. после установления диагноза (Cooperman A.M. et al., 2000). В Японии рак ПЖ занимает пятое место среди общих причин смерти от злокачественных новообразований. В России заболеваемость раком ПЖ в 1997 г. составила 8,7 на 100000 населения. В структуре онкологической заболеваемости на долю этой формы опухоли приходится 3% (Чиссов В.И. и соавт., 1999).

За последние два десятилетия произошли серьезные изменения и в хирургической философии лечения хронического панкреатита. Число этих пациентов прогрессивно увеличивается, как следствие общего роста воспалительных заболеваний поджелудочной железы, так и с улучшением результатов лечения. Лучшее понимание патофизиологических характеристик -заболевания, более качественная диагностика, улучшение результатов лечения осложнений и снижение смертности после больших резекций поджелудочной железы, способствуют более широкому применению проксимальных резекций в хирургическом лечении хронического панкреатита.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) на протяжении почти 70 лет является основным хирургическим вмешательством при злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Увеличение числа этих операций после

яркая страница абдоминальной хирургии, характеризующаяся

послеоперационную летальность до 5% (Yeo CJ et al., 1997; Neoptolemos JP et al., 1997), а в некоторых сериях операционной летальности вообще не было (Cameron JL et al., 1993). Причины такого успеха были связаны с улучшением хирургической техники, анестезиологического пособия, интенсивной послеоперационной терапии, питательной поддержки и др. Вместе с тем, частота послеоперационных осложнений после ПДР остается еще высокой, достигая 40-50%, включая большие последние исследования (Femandez-del Castillo et al., 1995; Bottger ТС et al., 1999; Tung Ping Poon R et al.,2002).

Панкреатодигестивные анастомозы являются "ахиллесовой" пятой при выполнении панкреатодуоденальной резекции и основным источником осложнений. Частота панкреатической фистулы от 10 до 20% после ПДР имеет место даже в специализированных центрах и остается на этих цифрах последние три десятилетия (Cullen JJ et al., 1994; Yeh TS et al., 1997; Trede M et al., 1998). Септические осложнения и кровотечения рассматриваются как наиболее частые следствия несостоятельности панкреатических анастомозов и ассоциируются с 20-40% уровнем смертности (Van Berge llenegouwen MI et al., 1996; Yeo CJ et al., 2002).

Одной из основных причин возникновения несостоятельности панкреатодигестивного соустья является высокие концентрации амилазы, липазы, эластазы и активного трипсина в поджелудочном секрете. В этой связи, с целью снижения секреции поджелудочной железы и предотвращения негативного воздействия поджелудочного сока на анастомоз, в качестве ингибитора было предложено использование синтетического аналога соматостатина - октреотида (Montorsi M et al., 1995; Freiss H et al., 1995). Первый собственный опыт о профилактической роли сандостатина после различных вмешательств на поджелудочной железе был опубликован ранее (Скипенко О.Г. и соавт., 1996,1997) В последующем эта работа продолжалась и по мерс накопления результатов возникла необходимость подвести итоги данного исследования.

Цель исследования: изучить влияние октреотида на частоту послеоперационных осложнений у пациентов после панкреатод)оденальных резекций.

Задачи работы:

1. Проанализировать частоту и характер послеоперационных осложнений у (больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию.

2. Провести оценку эффективности октреотида в профилактике послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции.'

3. Выявить факторы прогноза послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию.

Научная новизна заключается в комплексной оценке эффективности применения аналога соматотропного гормона - октреотида (сандостатина) при панкреатодуоденальной резекции. Объективно выявлены факторы риска развития послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции. Доказана целесообразность применения октреотида с целью подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Реализация работы. Методика панкреатосупрессии октреотидом применяется в практической работе отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной жеяезы РНЦХ РАМН при выполнении панкреатодуоденальной резекции начиная с декабря 1994 года.

Апробация работы состоялась 24.06.2003 на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН. Основные положения и результаты доложены на 8-й Российской гастроэнтерологической неделе, 18-21 ноября 2002г., Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 53 отечественных и 77 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 6 графиками и 4 рисунками.

Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель - д.м.н. О.Г. Скипенко) Российского Научного Центра хирургии РАМН (директор - акад. Б А Константинов)

Содержание работы

Материалы и методы.

При выполнении исследования использованы данные о 66 пациентах, которые были оперированы в период с 1991 по 2003 гг. Эти результаты получены как в ходе проспективного исследования, так и при ретроспективном анализе архивных историй болезни. Всем этим пациентам произведены различные варианты ПДР по поводу злокачественных и доброкачественных новообразований поджелудочной железы и периампулярной зоны, а также хронического панкреатита. Злокачественные новообразования поджелудочной железы и периампулярной зоны имели место у 55 (83,3%) больных, а 11 (16,7%) пациентов оперированы по поводу хронического панкреатита и других доброкачественных заболеваний поджелудочной железы и периампулярной зоны.

С целью изучения влияния синтетического аналога соматостатина на течение послеоперационного периода и частоту послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальных резекций пациенты были разделены на 2 группы:

1. Основная группа - в нее вошли пациенты, получавшие интраоперационную и послеоперационную панкреатосупрессию октреотидом.

2. Контрольная группа - пациенты, оперированные без панкреатосупрессни октреотидом.

С целью фармакологической защиты поджелудочной железы использовали синтетический аналог соматостатина - сандостатин ("Моуаг1^", Швейцария), который вводили по 0,1 мг подкожно по следующей схеме: первая

инъекция - во время операции в момент пересечения поджелудочной железы и далее через каждые 8 ч. в течение 3-7 суток. С целью формирования сравниваемых групп в основную были включены 35 последовательных резекций с медикаментозной поддержкой октреотидом (табл.1). В эту группу вошли 23 мужчины в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст - 51 год) и 12 женщин в возрасте от 45 до 72 лет (средний возраст - 59,2 года). Средний возраст в группе составил 53,9±1,9 года. Показаниями к ПДР в этой группе явились: рак головки ПЖ (15), аденокарцинома БДС (10), рак дистального отдела общего желчного протока (3), муцинозная (крупнокистозная) цистаденома поджелудочной железы (1) и первичный хронический панкреатит (6).

Таблица № 1. Общая характеристика пациентов по группам

Показатели Основная группа (п=35) Контрольная группа(п=31) Р

Возраст(г) Средний 53,9±1,9 53,19±1,8 0,79

Медиана 57 56

Пол Мужской 23 (65,7%) 18(58%) 0,53

Женский 12(34,3%) 13(42%)

Диагноз Рак головки поджелудочной железы 15 (42,85%) 15 (48,35%) 0,65

Рак большого дуоденального сосочка 10 (28,57%) 10 (32,26%) 0,74

Рак дистального отдела холедоха 3 (8,57%) 2 (6,46%) 0,75

Хронический панкреатит 6(17,15%) 3 (9.68%) 0,38

Доброкачественные заболевания 1 (2,86%) 1 (3,25%) 0,93

Контрольная группа состояла из 31 последовательных ПДР. произведенных с 1991 года. В неё вошло 18 мужчин в возрасте от 29 до 65лет (средний возраст 52,4 года) и 13 женщин в возрасте от 21 до 68 лет (средний возраст 54,3 года). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 53,19+ 1,8 года. Пациенты этой выборки оперированы без назначения октреотида. Таким образом, сформированные нами группы были сопоставимы по возрасту, полу и нозологической форме поражения поджелудочной железы.

Одним из основных, и часто единственным, клиническим проявлением заболевания в обеих группах была желтуха. Для оценки тяжести желтухи сформированы 3 группы пациентов в зависимости от уровня общего билирубина: до 10 норм, 10-15 норм, более 15 норм (табл.2)

Таблица №2. Пациенты, госпитализированные с механической желтухой.

Уровень билирубина Основная группа 11-35 Контрольная группа п=31 Р

Количество в % Количество 8%

С желтухой 22 62,8% 28 90.3% 0,008

До 10 норм 17 77,3% 22 78.6% 0.9

10-15 норм 2 9,1% 2 7,1% 0.8

Более 15 норм 3 13,6% 4 14,3% 0.94

Средняя длительность 5 недель 6,9 недель

Согласно этим данным по тяжести желтухи пациенты одинаково были распределены по группам, большая часть из них имела уровень билирубина до 10 норм (соответственно 77,3% и 78,6%). С целью улучшения функции печени 44 (88%) пациентам с механической желтухой были выполнены различные варианты декомпрессии желчных протоков. Разгрузочные вмешательства на желчных путях осуществляли тремя способами: оперативным (21), видеоэндоскопическим (17) и пункционным (6).

Панкреатодуоденальную резекцию выполняли в двух вариантах -классическая или стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (п=44) и

пилоруссохраняющая - без резекции желудка (п=22). При ПДР по поводу злокачественных опухолей головки ПЖ вмешательства дополняли лимфаденэктомией (п=22).

Реконструктивный этап операции заключался в - применении двух вариантов реконструкции оттока панкреатического сока, желчи и желудочного пассажа: 1) желчно-поджелудочно-желудочных соустий с тощей кишкой на одной петле без межкишечного анастомоза (п=29); 2) панкреатоэнтероанастомоза на выключенной петле тощей кишки, и билиодигестивный и желудочно-тонкокишечный анастомозы формировали на другом сегменте тощей кишки, выключенном по Ру (п=37) (табл.3). У 44 пациентов наложение панкреатодигестивного соустья производили по типу «конец в конец», а у 20 - «конец в бок». В двух наблюдениях было выполнено наружное дренирование культи поджелудочной железы.

Таблица № 3. Типы реконструкции при ПДР

Типы реконструкции Основная (п=35) Контрольная(п=31)

Количество % количество %

Реконструкция на 2 петлях . 33 94,3 % 4 12,9 %

Реконструкция на 1 петле 2 5,7 % 27 87,1 У.

Оценка эффективности влияния октеротида включала подробный анализ послеоперационных осложнений: послеоперационный панкреатит, гастростаз, несостоятельность панкреатоеюноанастамоза, несостоятельность

гепатикоэнтероанастомоза, абсцесс брюшной полости, изолированное скопление жидкости в брюшной полости, прочие (кишечная непроходимость, гемоперитонеум, желудочно-кишечное кровотечение, нагноение раны) и системные нарушения (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения). Летальность оценивали при наступлении смерти в клинике.

В качестве факторов, возможно влияющих на развитие перечисленных осложнений, анализировали пол, возраст, плотность поджелудочной железы,

которую интраоперационно оценивал хирург, использование октеротида, желтуха перед операцией, ее уровень и длительность, длительность операции, лимфаденэктомия, вариант операции, тип реконструкции, кровопотеря и гемотрансфузия, амилаземия в первые сутки после операции.

Состояние паренхимы поджелудочной железы расценивали как важный показатель в возможном развитии послеоперационного панкреатита. По степени плотности поджелудочной железы исследуемые больные были распределены на три группы: «мягкая» (п=23), «средняя» (п=13), «плотная» (п=30).

Для статистической обработки применяли оценку меры связи переменных коэффициентом ранговой корреляции Спирмена и сравнительный анализ переменных с помощью критерия Манна-Уитни. Достоверность полученных результатов оценивали при значении р<0,05. Для автоматизации ' статистической обработки использовали пакет Statistica for Windows 6.0.

Результаты.

С целью выявления эффективности влияния октреотида на течение раннего послеоперационного периода были прослежены осложнения в основной и контрольной группах пациентов. Анализировали частоту, специфических и неспецифических осложнений.

Гладкий послеоперационный период имел место у 29 из 66 (43,9%) больных после ПДР, а контрольные дренажи (из подпеченочного пространства и от зоны панкреатоэнтероанастомоза) были удалены на 5-7 сутки после операции при минимальном серозно-сукровичном отделяемом из них и нормальных показателях амилазы сыворотки крови.

В послеоперационном периоде различные виды осложнений выявлены у 37 пациентов (56,1%), при этом частота осложнений была достоверно меньше у пациентов, получивших октреотид, в отличие от контрольной группы (р<0,05) (табл.4). Количество пациентов имеющих одно и более осложнений в группе I "октреотида" было меньше - 15 (42,8%), в отличие от контрольной группы - 22 (71%)(р<0,05).

Таблица №4. Частота послеоперационных осложнений и летальности.

Характер осложнений Основная группа (п=35) Контрольная группа (п=31) Р

п % п %

П/о панкреатит 2 5,7 9 29 0,01

Гастростаз 4 11,4 4 12,9 0,85

Несостоятельность ПЭА 4 11,4 10 32,2 0,039

Несостоятельность ГЭА 5 14,3 5 16,1 0,84

Абсцесс 3 8,6 6 19,3 0,21

Скопление жидкости 1 2,8 3 9,7 0,25

Системные 2 5,7 11 35,5 0,002

Прочие 5 14,3 10 32,3 0,08

Релапаротомии 8 22,8 6 19,3 0,73

Пациенты с осложнениями 15 42,9 22 70,9 0,021

Летальность 1 2,8 6 19,3 0,03

Послеоперационный панкреатит как специфическое осложнение, являющееся одной из причин несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза, в основной группе наблюдали у двух пациентов против 9 в контрольной (р<0,05). Несосгоятельность-панкреатодигесгивного анастомоза в исследуемых группах были у 4 и 10 больных соответственно (р<0,05). Другие осложнения, которые не менее часто встречаются после панкреатодуоденальных резекций, такие как гастростаз, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, скопления жидкости в брюшной полости и внутрибрюшные абсцессы были сопоставимы в основной и контрольной группах. Все вышеперечисленные осложнения рассматриваются нами как специфические. Системные осложнения, включающие нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так же отмечены достоверно чаще в контрольной группе (2 против 11) (р<0,05). Неспецифические осложнения, к которым мы отнесли кишечную непроходимость, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, гемоперитонеум, - объединенные в общую группу «прочие хирургические осложнения», также не отличались достоверно по частоте в исследуемых группах.

Большинство послеоперационных осложнений были излечены консервативными мероприятиями, а часть ликвидированы чрезкожными пункциями под ультразвуковым контролем или компьютерной томографии (п -9). У 14 пациентов потребовалось выполнение релапаротомии для ликвидации осложнений, причем у четверых повторно. В то же время, частота летальных исходов по группам существенно отличалась и составила в первой и второй группе соответственно 2,8% и 19,3% (р=О,ОЗ). Летальные исходы у 7 (10,6%) из 66 пациентов были обусловлены у 5 из них поздно диагностируемым (в срок до 3-5 суток), но агрессивно протекающим перитонитом вследствие несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза. Два пациента погибли, соответственно, от тромбоза печеночной артерии после лимфаденэктомии и острой послеоперационной сердечно-сосудистой недостаточности.

Наличие послеоперационного панкреатита после ПДР рассматривалось нами как один из наиболее важных показателей послеоперационного течения. Гиперамилаземия была выявлена нами у 41 (62,1%) пациента из 66: в основной группе у 14 (40%) больных и в контрольной - у 27 (87%).

На основании послеоперационного мониторинга за уровнем сывороточной амилазы крови максимальные значения этого показателя наблюдали на первые сутки послеоперационного периода, что составило 358,1 и 833,2, ед/л, соответственно в основной и контрольной группах, при этом исходный уровень в обеих группах был сопоставим. В последующие трое суток уровни амилазы в двух группах оставались повышенными, с тенденцией к полной нормализации в сроки 7-8 суток (график №1).

График № 1. Динамика снижения альфа амилазы в крови

0 -1-1-1-1-1-1-1-1

1 сут 2 сут 3 сут 4 суг 5 сут 6 сут 7 сут 8 сут

Полученные результаты показали, что наложение панкреатодигестивного состья с культей поджелудочной железы, имеющей плотную паренхиму, более чем в 9 раз уменьшает частоту несостоятельности созданного анастомоза по сравнению с культей ПЖ, сохранившей мягкую паренхиму - соответственно I из 23 (4,3%) и 6 из 15 (40,0%). Проведенное исследование позволило разделить 66 пациентов, подвергшихся ПДР, на 3 основных типа морфологических изменений паренхимы культи ПЖ и ей главного протока:

1) «благоприятный» - с плотной, фиброзноизменённой тканью железы и расширением её главного протока до 7 мм и более (п=26);

2) «относительно благоприятный» - с умеренным уплотнением паренхимы ПЖ и диаметром главного панкреатического протока от 4 до б мм (п=22);

3) «неблагоприятный» - когда ткань железы мягкая, сочная, главный проток её диаметром менее 3 мм с тонкой нежной стенкой (п=18).

Таблица №4. Зависимость частоты несостоятельности ПЭА от плотности паренхимы в основной и контрольной группах.

«тип» культи ПЖ Основная Контрольная Р

Всего больных Из них несостоятельность ПЭА Всего больных Из них несостоятельность ПЭА

Число % Число %

«благоприятный» 11 0 0 12 1 8,3 <0,05

«относительно благоприятный» 14 2 14,3 11 5(2) 50,0 (18,2) <0,05

«неблагоприятный» 10 2(1) 20,0 (10,0) 5 4(2) 80,0 (40,0) <0,05

Итого 35 4(1) 11,4 (2,8) 28 10(4) 35,7 (14,3) <0,05

Примечание: В скобках число и % умерших больных.

Нами отмечено уменьшение как частоты несостоятельности панкреатоеюноанастомоза в основной и контрольной (соответственно 11,4% и 35,7%) группах, так и послеоперационной летальности (соответственно 2,8% и 14,3%) (табл.4)

Эта зависимость в сравниваемых группах больных во многом определялась и состоянием культи поджелудочной железы. При прочих равных условиях (применение октреотида) при «благоприятной» культе у 11 пациентов не возникло несостоятельности анастомоза, а в контрольной группе это имело место лишь у 1 из 12 (8,3%) пациентов. Более существенные различия отмечены у больных с «неблагоприятным» типом культи поджелудочной железы, а именно - в 4 раза снижение частоты несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза (20% и 80%) и послеоперационной летальности (10% и 40%). Уменьшение частоты несостоятельности панкреатоеюноанастомоза мы связываем отчасти с тем, что применяемый октреотид предупреждал развитие послеоперационного панкреатита, особенно у больных с «неблагоприятной» или «относительно благоприятной» культей поджелудочной железы.

Гастростаз, отмеченный у 8 (12,1%) больных обеих групп встречался в 2 раза чаще (у 4 из 22 - 18,2%) при пилороссохраняюших операциях в сравнении с классической техникой резекции (у 4 из 44 - 9,1%). Нами не выявлено существенной зависимости частоты гастростаза от применения октреотида. Консервативная терапия позволила у всех пациентов получить благоприятный исход.

Средний койко-день после операции составил 28,1 ±5, причем в основной группе он был статистически меньше (25,2±4), чем в контрольной (31,7±6), что связано как с частотой, так и тяжестью послеоперационных осложнений (р<0,05).

С целью прогнозирования послеоперационных осложнений нами был проведен корреляционный анализ 17 факторов по Спирмену (табл 5). На частоту послеоперационных осложнений достоверно влияли следующие факторы: гиперамилаземия (р=0,047) , плотность поджелудочной железы (р=0,027), назначение октреотида (р=0,009) и два чисто хирургических фактора - тип реконструкции ПДР (р=0,031) и вариант панкреатоеюноанастомоза (р=0,028).

Таблица № 5. Влияние различных факторов на частоту осложнений

Существенным параметром прогноза осложнений рассматривали гиперамилаземию на 1 сутки послеоперационного периода, имевших место у 41 пациента из общей группы, которая увеличивала частоту различных осложнений. У пациентов с более плотной паренхимой поджелудочной железы значительно уменьшалось количество осложнений и такая же зависимость отмечена при назначении октреотида

Восстановление пассажа панкреатического сока, желчи и пиши на одной петле тощей кишки, по нашим данным, имело большее число осложнений после панкреатодуоденальной резекции, а формирование панкреатоеюноанастомоза по типу «конец в бок» способствовало снижению числа осложнений. Вместе с тем, инвагинационная техника не имела преимуществ перед обычным вариантом выполнения панкреатоеюнального соустья.

Другие характеристики исходного, интраоперационного и послеоперационного состояния пациентов достоверно не влияли частоту развития послеоперационных осложнений Так, проведенный анализ показал,

что осложнения одинаково часто встречались и у мужчин и у женщин (р=0,84) и не зависели от возраста (р*=0,8) оперируемых пациентов.

Наличие желтухи (р=О,85), а также ее длительность (р=0,66), являющиеся важными характеристиками исходного состояния пациентов, тем не менее, не влияли на частоту несостоятельности панкреатоеюноанастомоза (р'Ю.б), послеоперационный койко-день (р=0,26) и другие осложнения (р=0,66) (табл.6).

Таблица №6. Влияние длительности желтухи на послеоперационные осложнения и койко-день.

Кроме того, нами не выявлено корреляционной зависимости и со следующими факторами: продолжительность операции (р=0,94), расширенная лимфаденэктомия (р=0,4), пилоруссохраняюшая техника (р=0,8), диаметр вирсунгова протока (р=О,48), интраопераиионная кровопотеря (р=0,27) и объем гемотрансфузии (р=0,64).

Назначение октреотида в послеоперационном периоде способствовало снижению частоты развития послеоперационного панкреатита в основной и контрольной группах - соответственно 5,7% и 29 % (р=0,01).

Таким образом, панкреатодуоденальная резекция является сложным хирургическим вмешательством, сопровождающимся высоким процентом послеоперационных осложнений и летальных исходов. Наиболее частыми осложнениями являются острый панкреатит, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза и системные осложнения. На возникновение послеоперационного панкреатита и развитие несостоятельности панкреатоеюноанастомоза достоверно влияют состояние паренхимы поджелудочной железы, тип реконструкции и тип панкреатоеюноанастомоза.

Использование октреотида, с целью фармакологической защиты, существенно снижает частоту несостоятельности анастомоза с поджелудочной железой, уменьшая общее число послеоперационных осложнений, особенно у пациентов с высоким риском ("мягкая" паренхима поджелудочной железы с узким вирсунговым протоком - "неблагоприятный" тип железы.).

Заключение.

В послеоперационном периоде различные виды осложнений наблюдали у 37 пациентов (57,6%), при этом частота осложнений была меньше у пациентов получивших октреотид, в отличие от контрольной группы (р<0,05). Частота послеоперационного панкреатита, несостоятельности панкреатоеюноанастомоза и системных осложнений были меньше в основной группе, чем в контрольной (р<0.05) Летальный исходы чаще имели место в контрольной группе, чем в основной, соответственно 19,3 и 2,8%.

Анализируя влияние определенных факторов на развитие осложнений, нами было установлено, что плотность поджелудочной железы, назначение октреотида, тип реконструкции панкреатодуоденальной резекции и вариант панкреатоеюноанастомоза достоверно влияли на частоту послеоперационных осложнений. Восстановление пассажа панкреатического сока, желчи и пищи на одной петле тощей кишки, по нашим данным, имело большее число осложнений после панкреатодуоденальной резекции, а формирование панкреатоеюноанастомоза по типу «конец в бок» способствовало снижению осложнений. Возникновение гиперамилаземии на 1 сутки послеоперационного периода увеличивала частоту различных осложнений. Все другие характеристики исходного, интраоперационного и послеоперационного

состояния пациентов не имели корреляционной зависимости с частотой

осложнений. Назначение октреотида в послеоперационном периоде способствовало снижению частоты развития послеоперационного панкреатита в основной группе (5,7%), в сравнении с пациентами не получавшими данный препарат (29%). Кроме того, послеоперационный панкреатит увеличивал частоту несостоятельности панкреатоеюноанастомоза. Наличие желтухи до операции у большинства пациентов не влияло на частоту несостоятельности

панкреатоеюноанастомоза, послеоперационный койко-день и другие осложнения. Наиболее полезным было профилактическое применение октеротида у больных с «мягкой» паренхимой поджелудочной железы. Таким образом, фармакологическая терапия октреотидом после

панкреатодуоденальной резекции, по нашим данным, способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности, что улучшило результаты лечения.

Выводы

1. Профилактическое использование октреотида у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний поджелудочной железы и хронического панкреатита, достоверно снизило частоту послеоперационных осложнений с 70,9% до 42,9%, а летальность - с 19,3% до 2,8%.

2. Наиболее частыми осложнениями после панкреатод>оденалыюй резекции являются несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза, послеоперационный панкреатит и системные осложнения. При использовании октреотида частота этих осложнений в основной группе составила 11,4%, 5,7%, 5,7% соответственно и было достоверно меньше, чем в контрольной, где эти осложнения встречались в 32,3%, 29% и 35.5% - соответсвенно.

3. Факторами прогноза, достоверно влияющими на развитие послеоперационных осложнений, являются плотность паренхимы поджелудочной железы, гиперамнлаземня в первые сутки, тип реконструкции и тип панкреатоэнтероанастомоза.

4. Другие факторы, такие как пол, возраст, наличие желтухи, ее уровень и длительность, расширенная лимфаденэктомия, длительность операции.

кровопотеря, объем гемотрансфузии, сохранение пилорического отдела желудка, достоверно не влияли на течение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Подкожное введение октреотида интраоперационно в дозе 100 мг и последующие 4 суток после операции через каждые 8 часов является оптимальной схемой ведения послеоперационной терапии с целью профилактики послеоперационного панкреатита.

2. В комплексной профилактике и лечении послеоперационного панкреатита и борьбы с гастростазом рекомендуется пролонгированное назогастральное дренирование в сроки не менее 5-7 суток.

3. Назначение октреотида наиболее важно у пациентов с повышенным риском развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкретоегоноанастомоза - с «мягкой» поджелудочной железой и узким

> Вирсунговым протоком. При «мягкой» поджелудочной железе частота повышения а-амилазы достоверно выше, так как, при таком типе культи экзокринный резерв больше.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (соавторы: Скипенко О.Г., Шатверян ГА., Мовчун А.А., Беджаняи А.Л., Бунатян А.Г.). Анналы хирургической гепатологии. Том 7,2002, № 1. Стр. 32-36.

2. Лимфаденэктомия в хирургии рака периампулярной зоны, (соавторы: Беджанян А.Л., Шатверян ГА., Скипенко О.Г.). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5, Том XII, 2002.

Стр.б7. Приложение №17. Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели 18-21 ноября 2002г. Москва

3. Факторы прогноза осложнений после ПДР. (соавторы: Беджанян А.Л., Шатверян Г.А., Берсенева Е.А., Скипенко О.Г.). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5, Том XII, 2002. Стр.67. Приложение №17. Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели 18-21 ноября 2002г. Москва.

Типография РНЦХ РАМН. Заказ Тираж экз.

РНБ Русский фонд

2004-4 27917

Актуальность темы. Хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний поджелудочной железы является актуальной проблемой. Столетняя история плановой хирургии поджелудочной железы - яркая страница абдоминальной хирургии, характеризующаяся мнигочисленными поисками решения большого числа вопросов диагностического и хирургического порядка. Неотъемлемой частью общего успеха в этом направлении стало развитие анестезиологии'и реаниматологии. Достижения последних лет в хирургии рака поджелудочной железы и хронического панкреатита бесспорны.

Ежегодно в мире раком ПЖ заболевает около 185 ООО человек (Ahlgren J.D., 1996). В 13 странах Европейского содружества заболеваемость раком ПЖ варьирует от 6 до 9 на 100 ООО населения, а пятилетняя выживаемость составляет менее 5% (Esteve I., 1993). В США в 1998 г. зарегистрировано 28 600 новых наблюдений рака поджелудочной железы (2% всех опухолей) и только в 10-20% опухоли резектабельны, а 25 000 (83%) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза (Cooperman A.M. et al., 2000). Медиана выживаемости этих больных в пределах 4-6мес, а пятилетний рубеж переживают только 4% больных(\\^^о P.A., 1995; Cancer FACTS). В Японии рак ПЖ занимает пятое место среди общих причин смерти от злокачественных новообразований. В России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1997 г. составила 8,7 на 100 000 населения, причём среди мужчин - 9,6, среди женщин - 8,0 на 100 000. В структуре онкологической заболеваемости на долю этой формы опухоли приходится 3% (Чиссов В.И. и соавт., 1999).

За последние два десятилетия произошли серьезные изменения и в хирургической философии лечения хронического панкреатита. Число этих пациентов прогрессивно увеличивается, как следствие общего роста воспалительных заболеваний поджелудочной железы, так и в связи с улучшением , результатов лечения. Лучшее понимание патофизиологических характеристик заболевания, более качественная диагностика, улучшение результатов лечения осложнений и снижение смертности после больших резекций поджелудочной железы, способствуют более широкому применению проксимальных резекций в хирургическом лечении хронического панкреатита.

Первая удачно выполненная ПДР была произведена немецким хирургом Kausch в 1912 году. Позже, в 1935 году, Wipple и соавт. сообщили о ПДР по поводу рака фатерова соска, после чего эта операция становится стандартной процедурой в лечении онкологических заболеваний головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. В последующем публикации о подобных вмешательствах были нечастыми, и только лишь после 80-х годов увеличение числа этих операций позволило уменьшить послеоперационную летальность до 5% (Yco C.J. et al., 1997; Neoptolemos J.P. et al., 1997), a в некоторых сериях операционная летальности отсутствовала (Cameron J.L. et al., 1993). Причины такого успеха были связаны с улучшением хирургической техники, анестезиологического пособия, интенсивной послеоперационной терапии, ранним энтеральным питанием и др. Вместе с тем, частота послеоперационных осложнений после ПДР остается еще высокой, г достигая 40-50%, включая большие последние исследования (Fernandez-del Castillo et ai., 1995; Bottger T.C. et al., 1999; Tung Ping Poon R. et al., 2002).

Панкреатодигестивные анастомозы являются "ахиллесовой" пятой при выполнении панкреатодуоденальной резекции и основным источником осложнений. Частота образования панкреатических свищей после ПДР составляет 10 - 20% даже в специализированных центрах и остается на этом уровне последние три десятилетия (Cullen J.J. et al., 1994; Yeh T.S. et al., 1997; Trede M. et al., 1998). Септические осложнения и кровотечения рассматриваются как наиболее частые следствия несостоятельности панкреатических анастомозов и ассоциируются с 20

40% уровнем смертности (Van Berge Henegouwen M.I. et al., 1996; Yeo C.J. et al., 2002).

С накоплением опыта ПДР и благодаря успехам интенсивной терапии уровень смертности от несостоятельности панкреатического анастомоза заметно снизился. Возникновение панкреатической фистулы остается серьезным осложнением, которое требует длительного стационарного лечения и поднимает его стоимость. На возможное развитие несостоятельности панкреатодигестивного соустья влияют несколько факторов: непосредственно связанные с поджелудочной железой (строение паренхимы, функция поджелудочной железы, размер главного панкреатического протока), интраоперационные показатели (оперативная техника, кровотечение и др.) и факторы пациента (пол, возраст, желтуха, соматическое состояние и др.).

Одной из основных причин возникновения несостоятельности панкреатодигестивного соустья является высокие концентрации амилазы, липазы, эластазы и активного трипсина в поджелудочном секрете. В этой связи, с целью снижения секреции поджелудочной железы и предотвращения негативного воздействия поджелудочного сока на анастомоз, в качестве ингибитора было предложено использование синтетическогог аналога соматостатина - октреотида (Montorsi М. et al., 1995; Freiss Н. et al., 1995).

Профилактическое угнетение секреции ПЖ с помощью сандостатина позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. Вместе с тем, доказать эту эффективность либо ее отсутствие непросто, т.к. на течение послеоперационного периода оказывают влияние множество всевозможных субъективных и объективных факторов. Предпринятые с этой целью исследования, как и следовало ожидать, имели полярные результаты. Проведенные в середине 90-х годов в Европе мультицентровые исследования по оценке эффективности сандостатина в плановой хирургии поджелудочной железы дали позитивный результат. (Buchler M.W. et al., 1992; Pederzoli P. et al., 1994; Montorsi M. et al. 1995;

Friess H. et al., 1995). С другой стороны американские работы не столь оптимистичны в оценке роли октреотида после ПДР (Lowy A.M. et al., 1997; Yeo C.J. et al., 2000). Первый собственный опыт о профилактической роли сандостатина после различных вмешательств на поджелудочной железе был опубликован ранее (Скипенко О.Г. и соавт., 1996, 1997). В последующем эти исследования продолжались и по мере л накопления результатов возникла необходимость подвести итоги.

Цель исследования: изучить влияние октреотида на частоту послеоперационных осложнений у пациентов после панкреатодуоденальных резекций.

Задачи работы:

1. Проанализировать частоту и характер послеоперационных осложнений у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию.

2. Провести оценку эффективности октреотида в профилактике послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции.

3. Выявить факторы прогноза послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию.

Научная новизна заключается в комплексной оценке эффективности применения аналога соматотропного гормона октреотида (сандостатина) при панкреатодуоденальной резекции. Объективно выявлены факторы риска развития послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции. Доказана целесообразность применения сандостатина с целью подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. л

Реализация работы. Методика панкреатосунрессии октреотидом применяется в практической работе отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН при выполнении панкреатодуоденальной резекции начиная с декабря 1994 года.

Апробация работы состоялась 24.06.2003 на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН. Основные положения и результаты доложены на 8-й Российской гастроэнтерологической неделе, 18-21 л ноября 2002г., Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включая обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций , и списка литературы. Последний включает 58 отечественных' и 85 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 6 графиками и 4 рисунками.

ВЫВОДЫ л

I • (

Профилактическое использование октреотида у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний поджелудочной железы и хронического панкреатита, достоверно снизило частоту послеоперационных осложнений с 70,9% до 42,9%, а летальность - с 19,3% до 2,8%.

Наиболее частыми осложнениями после панкреатодуоденальной резекции являются несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза, послеоперационный панкреатит и системные осложнения. При использовании октреотида частота этих осложнений в основной группе' составила 11,4%, 5,7%, 5.7% соответственно и было достоверно меньше, чем в контрольной, где эти осложнения встречались в 32,3%, 29% и 35,5% - соответсвенно.

Факторами прогноза, достоверно влияющими на развитие послеоперационных осложнений, являются плотность паренхимы поджелудочной железы, гиперамилаземия в первые сутки, вариант реконструкции и тип панкреатоеюноанастомоза.

Другие факторы, такие как пол, возраст, наличие желтухи, ее уровень и длительность, расширенная лимфаденэктомия, длительность операции, кровопотеря, объем гемотрансфузии, сохранение пилорического отдела желудка, достоверно не влияли на течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подкожное введение октреотида интраоперационно в дозе 100 мг и последующие 4 суток послеоперационного периода через каждые 8 часов является оптимальной схемой ведения послеоперационной л терапии с целью профилактики послеоперационного панкреатита.

В комплексной профилактике и лечении послеоперационного панкреатита и борьбы с гастростазом рекомендуется пролонгированное назогастральное дренирование в сроки не менее 57 суток.

Назначение сандостатина наиболее важно у пациентов с повышенным риском развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности ПЭА - с «мягкой» поджелудочной железой и узким вирсунговым протоком. При «мягкой» поджелудочной железе частота повышения а-амилазы достоверно выше, т.к. при таком типе культи экзокринный резерв поджелудочной железы больше. л

I '