Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Выбор способа панкреатодуоденальной резекции в радикальном хирургическом лечении рака билиопанкреатодуоденальной зоны

СНЕЖКО Александр Владимирович

ВЫБОР СПОСОБА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В РАДИКАЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.14 - онкология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И . СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

(директор института - академик РАМН Ю.С.Сидоренко)

Научный консультант

• член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин

■ доктор медицинских наук, профессор Г.А. Неродо

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Б.Д. Чирвииа

■ доктор медицинских наук, профессор H.A. Огнерубов

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

Ведущая организация:

■ Волгоградский государственный медицинский университет

tyO

Защита состоится «^У » Л 2005г. в часов на заседа-

--Ф----

нии диссертационного совета Д.208.083.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» (344037, г.Ростов - на- Дону, ул. 14 линия,63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Учреждения «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт».

Автореферат разослан « » 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т.В. Шелякина

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время признано, что единственным способом, позволяющим реально увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество, а в ряде случаев добиться полного выздоровления при раке билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), является выполнение радикальной операции - панкреатодуоденальной резекции (ПДР). Стандартная панкреатодуо-денальная резекция в настоящее время - это сравнительно широко выполняемая операция. Тем не менее, ПДР остается наиболее ответственным, трудоемким и опасным вмешательством в абдоминальной хирургии (Кубышкин В.А. 2003; Traverso L.W., 1998).

Среди типичных осложнений панкреатодуоденальной резекции выделяют несостоятельность анастомозов (прежде всего панкреатодигестивного (ПДА), реже - билиодигестивного), острый послеоперационный панкреатит (ОПП), кровотечение, формирование различного рода гнойников, наружные свищи поджелудочной железы. В структуре причин смерти после прямых вмешательств на поджелудочной железе, несостоятельность панкреатокишечного анастомоза составляет до 30%, а острого послеоперационного панкреатита - до 50% (Коханенко Н.Ю., 2001; Neoptolemos JP et al., 1997; Tiberio G. et al., 1997).

Важнейшее значение в исходе панкреатодуоденальной резекции имеет выбор оптимального метода восстановительного этапа вмешательства (в первую очередь способа формирования панкреатодигестивного соустья), который характеризовался бы минимальным риском развития опасных для жизни послеоперационных осложнений. Наиболее разработаны панкреатокишечные анастомозы (ПКА), однако, за последние годы наметилась стойкая тенденция к более частому использованию панкреатогастроанастомозов (ПГА) (Котельников А.Г., 2002). Преимуществами таких соустий являются: отсутствие какого-либо натяжения по линии швов, удобства для дренирования главного панкреатического протока (11111), отсутствие активации ферментов панкреатического сока в кислой среде желудочного содержимого (Патютко Ю.И. и соавт., 2001).

Большинство авторов признают необходимым дифференцированный подход к выбору способа формирования ПДА с учетом характеристик паренхимы

поджелудочной железы и главного панкреатического протока (Малярчук В.И., 2001, Демин С.А., 2004). Представляется важным расширение критериев, учитываемых при выборе конкретной методики панкреатодигестивного соустья. Такими критериями могут служить морфологические особенности поджелудочной железы (ПЖ), заключающиеся в степени выраженности сопутствующих хронических изменений ее паренхимы, характеристик кровоснабжения и микроциркуляции в культе ПЖ, уровни секреторной активности желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, а также культи поджелудочной железы, используемых для формирования панкреатодигестивного анастомоза.

Целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны за счет снижения количества осложнений панкреатодуоденальной резекции, связанных с несостоятельностью панкреатодигестивных анастомозов и острым послеоперационным панкреатитом, путем индивидуализации подхода к использованию различных методик формирования панкреатодигестивных соустий.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции с использованием унифицированного подхода к формированию панкреатодигестивного соустья и зависимость их возникновения от анатомических особенностей анастомозируемых органов и состояния протоковой системы поджелудочной железы по материалам лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

2. Изучить особенности локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы в связи с тактикой выбора способа панкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции.

3. Исследовать секреторную активность гастроеюнопанкреатического комплекса в связи с тактикой выбора способа реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.

4. Определить показания к выбору способа панкреатодигестивного соустья при анатомических особенностях культи поджелудочной железы и тонкой кишки.

5. Разработать показания к выбору способа формирования панкреатодигестив-ного анастомоза при супрастенотическом расширении главного панкреатического протока и выраженных фиброзных изменениях паренхимы поджелудочной железы, а также при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита на основании результатов срочного ин-траоперационного морфологического исследования.

6. Определить показания к применению различных вариантов панкреатогаст-роанастомозов при неизмененной паренхиме поджелудочной железы и узком главном панкреатическом протоке, позволяющих предупредить развитие острого послеоперационного панкреатита.

7. Провести исследование ряда показателей раннего послеоперационного периода после панкреатодуоденальной резекции с различной тактикой реконструктивного этапа хирургического лечения.

8. На основании изучения непосредственных результатов радикального хирургического лечения рака билиопанкреатодуоденальной зоны с использованием разработанных методик исследования и способов формирования панкреатодиге-стивных анастомозов доказать преимущества дифференцированного подхода к выбору реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.

Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:

• определены показания к применению разработанного способа формирования панкреатического компрессионно-лигатурного фистулоеюноанастомоза при анатомических особенностях культи поджелудочной железы и тонкой кишки (Патент РФ №2155000);

• определены показания к применению разработанного способа панкреатоки-шечного соустья при выраженном супрастенотическом расширении главного протока поджелудочной железы и панкреатокишечного анастомоза при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита;

• определены показания к применению разработанных способов панкреатогаст-роанастомозов (изолированного панкреатогастроанастомоза (Патент РФ №2254074), панкреатогастроанастомоза с желудочной вставкой (Патент РФ

№2254067), антиперистальтического панкреатогастроанастомоза (Патент РФ №2254068)) для предупреждения развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного соустья;

• разработана методика интраоперационной морфологической оценки паренхимы поджелудочной железы и обосновано ее использование для определения тактики реконструктивного этапа пакнкреатодуоденальной резекции (Патент РФ №2212188);

• изучены особенности локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в связи с выбором способа формирования панкреатодигестивного анастомоза;

• проведено исследование динамики внешнесекреторной функции поджелудочной железы, воспалительных изменений брюшины, некоторых показателей белкового обмена у пациентов с различной тактикой реконструктивного этапа панкреа-тодуоденальной резекции в раннем послеоперационном периоде;

• исследована секреторная активность гастроеюнопанкреатического комплекса у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в связи с выбором способа реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции;

• предложен алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа формирования панкреатодигестивного соустья в зависимости от клинико-анатомических взаимоотношений анастомозируемых органов и данных морфологического исследования, функциональных проб гастропанкреатодуоденального комплекса и особенностей локального кровотока поджелудочной железы.

Практическая значимость работы. В клинику внедрен разработанный алгоритм исследований у больных злокачественными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, позволяющий обоснованно использовать индивидуальный подход к выбору способа формирования панкреатодигестивного анастомоза в реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции.

Разработанные способы формирования панкреатодигестивных соустий позволяют предупредить несостоятельность анастомозов и развитие острого послеоперационного панкреатита при сохранении внешнесекреторной активности поджелудочной железы.

Учет морфологических особенностей поджелудочной железы, данных функциональной активности гастропанкреатоеюнального комплекса и локального кровотока позволяет прогнозировать и предупреждать функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после выполнения панкреатодуоденальной резекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование в хирургическом лечении больных раком билиопанкреато-дуоденальной зоны индивидуального подхода к выбору метода формирования панкреатодигестивного соустья на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции, является эффективным средством профилактики несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов, острого послеоперационного панкреатита и связанных с ними гнойно-септических осложнений.

2. Предложенные способы выполнения реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции позволяют сформировать надежное панкреатодиге-стивное соустье при различных вариантах анатомических и функциональных взаимоотношений анастомозируемых органов.

3. Результаты оценки анатомических особенностей анастомозируемых органов, особенности локального кровотока поджелудочной железы, определение секреторной активности гастроеюнопанкреатического комплекса, проведение интраоперационного морфологического исследования поджелудочной железы позволяют обоснованно осуществить дифференцированный выбор того или иного способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные методы радикального хирургического лечения рака билиопанкреатодуоденальной зоны применяются в работе клиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института, в клинике Ростовского медицинского университета, Ростовской областной клинической больницы, городской клинической больницы №20.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический инсти-

тут 17 мая 2005 г.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных работах.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики исследуемых групп и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 216 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа содержит 50 таблиц и 58 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на изучении клинического опыта последовательного выполнения 362 панкреатодуоде-нальных резекций по поводу злокачественных опухолей билиопанкреатодуоде-нальной зоны в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте в период с 1987 по 2004 г.г. При выполнении ПДР у первых 58 пациентов в период научного поиска отрабатывалась техника выполнения операции в различных вариантах, накапливался опыт проведения анестезиологического пособия, послеоперационного ведения больных. При последовательном выполнении последующих 104 панкреатодуоденальных резекциий унифицированно применялся разработанный способ формирования панкреатокишечного соустья по типу «конец в петлю» с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы. Эти больные составили контрольную группу.

Стремление к дальнейшему улучшению результатов хирургического лечения билиопанкреатодуоденального рака привело к разработке способов панкреа-тодуоденальной резекции, и в первую очередь методик формирования панкреато-дигестивного соустья, позволяющих учитывать анатомические, патоморфологи-ческие, функциональные особенности анастомозируемых органов каждого отдельного пациента, а также методик, позволяющих обосновать использование определенного ПДА у каждого больного. Такой дифференцированный подход к выбору способа ПДР применен у 200 последовательно оперированных больных, которые составили основную группу клинических наблюдений.

Из 200 больных основной группы рак головки ПЖ отмечен в 98, рак большого дуоденального соска (БДС) - в 75 случаях. Рак двенадцатиперстной кишки (ДК) определялся у 6 пациентов, рак дистального отдела холедоха - у 6, рак тела желудка с переходом на привратник и ДК или местным распространением процесса на головку поджелудочной железы - у 11. Рак ободочной кишки с поражением ДК и головки ПЖ имел место у 4 больных. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса головки ПЖ и БДС в основной группе отражено в таблице 1. При распределении больных по стадиям основного заболевания применялась Международная классификация злокачественных опухолей по системе TNM (разработанная европейской организацией Union Internationale Contre Cancer), в редакции 1997 г.

Таблица 1

Распределение больных раком большого дуоденального соска и головки поджелудочной железы по степени распространенности опухолевого процесса в основной группе

Поджелудочная железа I стадия II стадия III стадия IVa стадия

т, No Mo т2 No Mo TjNoMo т, N„ Mo т2 Nu Mo T3 Nu Mo T, Nib Mo T2 N» Mo T3 Nlb Mo T4 N ЛЮ-

Mo

Количество больных, абс. 6 8 28 4 28 12 4 6 2

Всего в локализации 14(14,3%) 28 (28,6%) 44 (44,9%) 12 (12,2%)

Большой дуоденальный сосок I стадия П стадия III стадия IV стадия

TiNoMo Т2 No Mo T3No Mo т, Ni Mo т2 N, Mo T3N1 Mo T4 N любая Mo

Количество больных, абс. 12 18 6 4 22 8 5

Всего в локализации 12(16,0%) 24 (32,0%) 34 (45,3%) 5(6,7%)

При гистологическом исследовании злокачественных опухолей головки ПЖ в 92 случаях определялась аденокарцинома различной степени дифференцировки (у 2 больных - высокодифференцированная, у 56 - умереннодифференцирован-ная, у 34 - низкодифференцированная), в 3 случаях выявлен недифференцированный рак. У 3 пациентов при гистологическом исследовании выявлен злокачественный карциноид. У всех 75 больных раком БДС была определена аденокарцинома различной степени дифференцировки (у 16 пациентов высокодифференцированная, у 44 - умереннодифференцированная, у 15 - низкодифференцированная). Среди злокачественных опухолей ДК в 5 случаях обнаружена умереннодифференцированная аденокарцинома, в 1 - злокачественная интестинально-абдоминальная опухоль. Рак дистального отдела холедоха был представлен уме-реннодифференцированной аденокарциномой у всех 6 больных. Из И больных раком желудка аденокарцинома обнаружена у 8 пациентов (в 4 случаях умеренно-дифференцированная, в 4 - низкодифференцированная), у 3 больных выявлен недифференцированный рак. У 2 больных раком ободочной кишки имелась умеренно дифференцированная аденокарцинома, у 2 - недифференцированный (перстне-видноклеточный) рак.

Средний возраст пациентов в основной группе составил 55,1 + 1,4 года, соотношение мужчин и женщин 1,9 :1 соответственно.

«Разрушительный» этап панкреатодуоденальной резекции большинству больных основной группы выполнялся по стандартной методике ПДР. При раке Фатерова соска у 28 пациентов выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоде-нальная резекция. В 6 из 11 случаев рака желудка вместе с ПДР выполнена гаст-рэктомия (у одного пациента с резекцией левой доли печени), у 5 больных - дис-тальная субтотальная резекция. В 3 наблюдениях местно распространенного рака ободочной кишки ПДР дополнена правосторонней, у одного - левосторонней ге-миколэктомией. У этих больных выполнялась пилоросохраняющая панкреатодуо-денальная резекция.При формировании панкреатодигестивного анастомоза в основной группе использовались различные методики (табл. 2).

Из 104 больных контрольной группы рак головки ПЖ отмечен в 58 случаях, рак БДС - в 39 случаях. Рак ДК определялся у 2 пациентов, рак дистального отде-

ла холедоха - у 2, рак тела желудка с переходом на привратник и ДК или местным распространением процесса на головку ПЖ - у 3. Распределение по стадиям в системе ТЫМ больных раком Фатерова соска и головки поджелудочной железы в контрольной группе представлено в таблице 3. Практически у всех больных контрольной группы злокачественный процесс был представлен аденокарциномой, которая определена у 102 из 104 пациентов, что составило 98,1%.

Таблица 2

Варианты панкреатодигестивных анастомозов в основной группе

Вид анастомоза Рак головки ПЖ Рак БДС Рак холедоха Рак ДК Рак желудка Рак ободочной кишки Всего

Панкреатокишечный ана- 61 46 - - 4 - 111

стомоз «конец в петлю» с

использованием швов, не

проникающих в паренхиму

поджелудочной железы

Панкреатический компрес- 8 5 3 2 6 - 24

сионно-лигатурный фисту-

лоеюноанастомоз

Продольный панкреатоки- 16 8 - - - - 24

шечный анастомоз в т.ч.

цистоэнтероанастомоз

Изолированный панкреато- 12 12 3 4 - 4 35

гастроанастомоз, в т.ч при

пилоросохраняющей ПДР

Панкреатогастроанастомоз 1 4 - - 1 - 6

при резецированном же-

лудке

Всего 98 75 б 6 11 4 200

Средний возраст пациентов контрольной группы составил 54,7 + 1,2 года, соотношение мужчин и женщин 1,97 : 1 соответственно.

Таблица 3

Распределение больных раком большого дуоденального соска и головки поджелудочной железы по степени распространенности

опухолевого процесса в контрольной группе

Поджелудочная железа I стадия II стадия III стадия IVa стадия

Т, N0 Mo Т2 N0 Mo T3NoMo T, N„ Mo T2 N„ Mo Тз N„ Mo T, N,k Mo T2 Nu Mo Тз Nit Mo T4 N любая Mo

Количество больных, абс. 1 7 12 2 8 23 2 3

Всего в локализации 8(13,8%) 12 (20,7%) 33 (56,9%) 5 (8,6%)

Большой дуоденальный сосок I стадия II стадия III стадия IV стадия

TiNoMo Ъ N0 Mo T3N0 Mo Ti N, Mo T2 N, Mo T3N1 Mo T« N любая Mo

Количество больных, абс. 4 10 6 2 8 6 2

Всего в локализации 4(10,5%) 16(42,1%) 16(42,1%) 2(5,3%)

Оценка морфологического и функционального состояния поджелудочной железы осуществлялась интраоперационно после получения результатов срочного гистологического исследования. Замороженные срезы изготавливали на криостате «MICROM NM 005 Т» (t -21°С). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Морфометрический анализ проводили с целью определения количественных характеристик площади фиброза.

Оценку внешнесекреторной функции поджелудочной железы, воспалительных изменений брюшины, калликреин-кининовой системы, содержания гистами-на и серотонина, степени эндотоксикоза и нарушений белкового обмена у больных раком поджелудочной железы с различной тактикой реконструктивного этапа хирургического лечения проводили исходно (либо до операции, либо интраоперационно) и в 1-е, 3-й, 5-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода.

Активность амилазы сыворотки крови определяли унифицированным ами-локластическим методом. Активность липазы в крови определяли спектрофото-метрическим унифицированным методом. Трипсин сыворотки определяли имму-ноферментным способом.

Общую концентрацию альбумина (ОКА) в крови, эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), его связывающую способность (РСА - резерв связывания альбумина) определяли флуориметром АКЛ-01 и рассчитывали производный показатель "индекс токсичности" (Т = ОКА/ЭКА -1).

Активность калликреина и содержание прекалликреина определяли спектрометрическим методом. Гистамин и серотонин определяли в цельной крови после осаждения белков хлорной кислотой. Фибриноген в брюшинной жидкости определяли колориметрическим методом. Относительный удельный объем эритроцитов измеряли методом полей Глаголева, плотность распределения полиморф-ноядерных нейтрофилов определяли по методу случайных квадратов. Общий азот в моче определяли по реакции с фосфорновольфрамовым реактивом.

С-реактивный белок в брюшинной жидкости определяли методом преципитации в капиллярах.

Локальный железистый кровоток измеряли методом полярографического определения рН2 при электрохимической генерации Н2 непосредственно в ткань. Напряжение кислорода в ткани регистрировали стандартным полярографическим способом. С этой целью интраоперационно на поджелудочной железе помещали многоканальный электродный блок. Для оценки резервных возможностей микро-циркуляторного русла применяли окклюзионную пробу. При этом на селезеночную артерию накладывали сосудистый зажим на 3 мин. и регистрировали динамику локального кровотока в железе и величины тканевого напряжения кислорода во время окклюзии и после снятия зажима.

При интраоперационном измерении нижней границы ауторегуляции железистого кровотока в случае острой кровопотери синхронно регистрировали и артериальное давление, и локальный кровоток.

В работе использован метод определения энтерокиназы, основанный на активирующем действии энтерокиназы на триптический материал (сухое вещество

поджелудочной железы скота).

На первом этапе интраоперационно проводили экспресс-метод оценки количества энтерокнназы в кишечном соке и точное определение содержания этого фермента. Содержимое энтерокнназы выражали в единицах.

Исследование всасывательной активности различных отделов тощей кишки проводили зондовым экспресс-методом.

Интраоперационно проводили рН-метрию зондовым методом с использованием ацидогастрометрического автоматизированного комплекса. Показатели рН желудочного содержимого определяли до и после гистаминового теста - больным подкожно вводили гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг).

В процессе рН-метрии регистрировали латентный период ответа (время от момента введения гистамина до начала изменения рН), продолжительность периода от начала изменения рН до возвращения к исходному уровню, t), время максимального изменения рН (tmax), а также дельта рН (разница между максимальным и исходным уровнем рН).

Через проколы передней стенки тощей кишки в ее проксимальный отдел последовательно вводили по 1 мл раствора тестируемого фермента. Через 20 мин проводили забор оттекающей крови от поджелудочной железы из селезеночной вены. В каждой из порций крови определяли концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазу - по методу Смит-Рое, липазу - по методу Титца, трипсин - по методу Хэвербека - Эрлангера. Динамика содержания ферментов ПЖ в крови при раздражении проксимального отдела тощей кишки позволяла оценить сенсорную чувствительность изучаемого отдела кишки.

Для автоматизации статической обработки полученных результатов исследования использован аналитический пакет программы Excel для Windows и пакет Statistica for Windows 6.0.

При нормальном распределении выборки определение средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (+-м), показателя достоверности (р) позволяло проводить оценку, применяя параметрический критерий Стьюдента. При ненормальном распределении были использованы непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона.

Результаты исследования

Для обеспечения необходимой надежности формируемого панкреатодиге-стивного соустья были использованы различные варианты панкреатодигестив-ных анастомозов.

Панкреатокишечный анастомоз «коней в петлю» с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы

Петле-концевой панкреатоэнтероанастомоз с чрезбрыжеечным подведением культи ПЖ для формирования соустья был предложен В.И. Оноприевым и А.Н. Мануйловым в 1982г. Применяемый нами способ представляет собой усовершенствование методики формирования панкреатокишечного анастомоза по типу «конец в петлю». При создании анастомоза, герметичность его обеспечивается циркулярным кисетным швом, наложенным на брыжеечный край петли тонкой кишки, удержание культи поджелудочной железы в анастомозе обеспечивается двумя узловыми швами, фиксирующими нить кисетного шва к тканям у основания культи железы (рис.1). Проток поджелудочной железы вшивается в приводящий и отводящий отрезки петли тонкой кишки с образованием тонко-тонкокишечного анастомоза. Таким образом, ПКА формируется, с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы.

Оптимальные условия для использования способа формирования ПДА отмечены при умеренно уплотненной паренхиме поджелудочной железы с диаметром главного панкреатического протока 4-6 мм.

Приведенный способ формирования панкреатодигестивного анастомоза в проведенном исследовании использовался у всех больных контрольной группы и у большинства больных основной группы.

Панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноанастомоз

Для надежного формирования панкреатодигестивного соустья при наличии плоской или короткой культи ПЖ, диаметре главного панкреатического протока менее 3 мм, короткой брыжейке тонкой кишки, выраженном воспалительном процессе в зоне культи использовали методику панкреатического компрессионо-лигатурного фистулоеюноанастомоза.

а) ^ ^ б)

Рис. 1. Прошивание брыжеечного края тонкой кишки кисетным швом (а) и его затягивание (б) при формировании панкреатокишечного анастомоза «конец в петлю» с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы.

Культю поджелудочной железы ушивали до главного панкреатического протока, который дренировали силиконовым перфорированным катетером, диаметр которого подбирался в соответствии размерами протока. Укладывали культю ПЖ, содержащую внутренний дренаж, на стенку тонкой кишки поперечно. Формировали отверстие в стенке кишки. Ниже отверстия проводили лигатуру в просвет кишки справа от дренажной трубки, затем на расстоянии, равном длине наружной окружности дренажной трубки выводили лигатуру из просвета кишки. Концы лигатуры проводили над дренажной трубкой, фиксировали их к стенке кишки в непосредственной близости справа от точки вкола и слева от точки выко-ла. Проводили дренажную трубку в просвет тонкой кишки, затягивая вокруг нее, ранее наложенный шов (рис. 2).

а) 'б)

Рис. 2. Методики формирования панкретического компрессионо-лигатурного фистулоеюноана-стомоза а) чрезбрыжеечная; б) при короткой брыжейке тонкой кишки.

Продольный панкреатокишечный анастомоз По нашему мнению, формирование продольного панкреатокишечного анастомоза является операцией выбора при хроническом панкреатите, который со-

провождается выраженным фиброзом в паренхиме ПЖ. Необходимым условием формирования такого соустья является расширение главного панкреатического протока более чем на 4 - 5 мм.

После пересечения поджелудочной железы расширенный главный панкреатический проток дренировали перфорированным катетером. После рассечения стенки протока на его стенки накладывали швы-держалки, и производили дальнейшее рассечение 11111 на протяжении 3 - 4 см через переднюю стенку культи поджелудочной железы. Паренхиму ПЖ последовательно прошивали с обеих сторон от протока. Швы накладывали без захвата слизистой оболочки главного панкреатического протока, чтобы не нарушать отток секрета из мелких протоков в зоне анастомоза. Затем формировали продольный панкреатокишечный анастомоз по типу «бок в бок» 2-мя рядами отдельных узловых швов. Дренажную трубку проводили через весь панкреатический проток, дистальнее анастомоза на 20 - 25 мм, при этом отверстия на трубке располагали с интервалом 3 - 4 мм на протяжении всего главного панкреатического протока.

Важным преимуществом такого анастомоза является отсутствие необходимости дополнительной мобилизации культи поджелудочной железы.

Панкреатоиистоэнтероанастомоз.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции в случаях наличия кисты тела поджелудочной железы, для формирования панкреатического соустья использовалась панкреатоцистоэнтеростомия.

С целью ликвидации гипертензии в протоковой системе и кисте поджелудочной железы, для исключения дополнительной травмы ткани поджелудочной железы и предупреждения развития гнойно-септических осложнений, использовалась методика адекватного дренирования зоны панкреатического соустья.

После выполнения «разрушительного» этапа ПДР, проток поджелудочной железы дренировали перфорированной трубкой. Перед вскрытием просвета кисты заранее планировали место формирования панкреатоцистодигестивного анастомоза, исходя из того, что соустье должно быть достаточно широким (протяженностью не менее 3-4 см) и должно находиться на максимально низко расположенном участке стенки кисты для адекватного дренирования. На стенки кисты накла-

дывали швы-держалки, которые использовали при формировании анастомоза. Стенку кисты рассекали на протяжении 3 - 4 см и более. Затем накладывали анастомоз между стенкой кисты тела поджелудочной железы и тонкой кишкой. Трубку, дренирующую проток поджелудочной железы, проводили через просвет кисты в просвет анастомозированной кишки. Отверстия на трубке располагали в просвете протока железы, в кисте и в просвете кишки. Этим предупреждали вторичное инфицирование зоны панкреатоцистоэнтероанастомоза.

Методики панкреатогастроанастомозов

В последние годы наметилась тенденция к более частому использованию в реконструктивном этапе ПДР панкреатогастроанастомозов. Преимущества таких способов следующие: отсутствует натяжение по линии шва, так как культя поджелудочной железы вшивается в стенку желудка там, где железа анатомически прилежит к ней; не активируются энзимы панкреатического секрета (так как нет контакта с желчными кислотами, кишечной энтерокиназой и pH желудка достаточно низок для активации ферментов).

Для уменьшения негативного действия желудочного содержимого на пан-креатогастроанастомоз разработаны способы формирования соустья между культей поджелудочной железы и желудком, целью применения которых является профилактика развития острого послеоперационного панкреатита вследствие рефлюкса желудочного содержимого в протоковую систему поджелудочной железы.

Панкреатогастроанастомоз применяли в случаях неизмененной паренхимы культи ПЖ с диаметром главного панкреатического протока менее 3 мм. Показаниями для использования ПГА при умеренно выраженных склеротических изменениях паренхимы и диаметре ГПП 4 - 6 мм являлось определение высоких уровней кишечной энтерокиназы и кислотности желудочного сока. Выбор в пользу панкреатогастроанастомоза был определяющим в случаях «короткой» тонкой кишки, при нарушении всасывательной ее функции, так как позволял уменьшить «выключенный» из пищеварения отрезок кишечника.

Выполняли панкреатодуоденальную резекцию, в ходе которой желудок пересекали непосредственно перед привратником, или выполняли пилоросохра-

няющую ПДР с пересечением двенадцатиперстной кишки на 2 - 2,5 дистальнее привратника. На культю желудка или двенадцатиперстной кишки накладывали угловой зажим. Правые желудочно-сальниковую и желудочную артерии перевязывали непосредственно на уровне пересечения желудка или двенадцатиперстной кишки. С целью придания желудку большей подвижности рассекали печеночно-желудочную связку. При пересечении желудочно-ободочной связки старались максимально сохранить сосудистые аркады большого сальника. Такая мобилизация позволяла в полной мере оценить форму желудка и характер ветвления его артериальных и венозных сосудов, что в последующем было важно для выбора характера ПГА. Культю поджелудочной железы ушивали до главного панкреатического протока, который не дренировали (рис. 3).

а) б) в)

1. Правая желудочно-сальниковая артерия

2. Зона перевязки пристеночных сосудов желудка

3. Линия пересечения стенки желудка

Рис 3. Варианты пересечения пристеночных сосудов и стенки желудка при различных способах панкреатогастроанастомозов: а) изолированный панкреатогастроанастомоз; б) панкреатогаст-роанастомоз с желудочной вставкой; в) антиперистальтический панкреатогастроанастомоз

В тех случаях, когда определить проток на срезе ПЖ было невозможно, культю поджелудочной железы не ушивали, а накладывали только два шва - держалки по верхнему и нижнему углам культи железы. Отступали от дистального края пересеченного желудка проксимально. На протяжении 2 - 3 см пересекали краевые сосуды желудка, не затрагивая основной ствол правой желудочно-сальниковой артерии и вены. Накладывали два сосудистых зажима на пересекаемые сосудистые аркады у стенки желудка, контролируя адекватность кровотока в выходном отделе желудка визуально (изменение цвета стенки желудка, похолода-

ние, изменение пульсации). В сложных случаях, для оценки характера кровотока, использовался термографический метод. В случаях достаточного кровоснабжения в выходном отделе желудка приступали к выкраиванию изолированного участка по большой кривизне органа (рис. 3).

Схематически вид сформированных панкреатогастроанастомозов по разработанным в РНИОИ методикам представлен на рисунке 4.

в) г)

Рис. 4. Способы панкреатогастроанастомозов: а) изолированный панкреатогастроанастомоз «конец в бок»; б) изолированный панкреатогастроанастомоз «конец в конец» в) панкреатогастроанастомоз с желудочной вставкой; г) антиперистальтический панкреатогастроанастомоз.

Для повышения надежности панкреатодигестивных соустий использовались следующие методики:

Способ изоляции панкреатодигестивного анастомоза в брюшной полости При выполнении панкреатодуодпенальной резекции рассекали желудочно-

При выполнении панкреатодуодпенальной резекции рассекали желудочно-ободочную связку, мобилизуя большой сальник до коротких желудочно-селезеночных артерий вдоль большой кривизны желудка по ходу правой желу-дочно-сальниковой артерии. При этом максимально сохраняли сосудистые аркады большого сальника. В наибольшей по ширине пряди сальника в бессосудистом участке формировали отверстие, соответствующее по размерам диаметру среза культи поджелудочной железы, сальник подворачивали под желудок, в проделанное отверстие проводили культю поджелудочной железы, сальник прикрепляли по краям культи ПЖ двумя фиксирующими швами, прошивая парапанкреатиче-скую клетчатку. После завершения формирования анастомоза из большого сальника моделировали вокруг соустья сумку - «тамбурную полость», путем сшивания краев сальника между собой и со стенками входящей в анастомоз петли кишки, или участком желудка, обеспечивая герметичную изоляцию анастомоза от свободной брюшной полости (рис.5). Наружное отверстие сформированной сальниковой сумки подшивали к брюшине в области послеоперационной раны, в полость сумки проводили дренажи до панкреатического анастомоза.

Рис. 5. а) В проделанное окно в пряди сальника проведена культя поджелудочной железы Сальник фиксирован по краям культи железы, б) Прядь сальника сшита с петлями входящей в

анастомоз кишки.

Методика отведения и возврата активных сред из зоны накладываемых анастомозов

а)

б)

При выполнении панкреатодуоденальной резекции в просвет общего желч-

вали торцевую холедохостому. После пересечения поджелудочной железы оценивали размеры главного панкреатического протока. При диаметре 11111 3 - 6 мм проток катетеризировали на всем протяжении силиконовой трубкой соответственно его диаметру. Дренаж панкреатический проток через подвесную энтеросто-му выводили на брюшную стенку. Вторьм накладывали холецистоэнтероанасто-моз «бок в бок» на расстоянии 25 - 30 см от панкреатокишечного соустья. Важным моментом этапа реконструкции являлось сохранение ранее наложенной хо-лецистостомы (в случае выполнения ПДР в 2 этапа). Через холецистостому и сформированный холецистоэнтероанастомоз в отводящую кишку на протяжении 15 - 20 см проводили перфорированную трубку. Желчь отводили наружу из зоны анастомозов через торцевую холедохостому. Дренаж, проведенный через холецистостому и холецистоэнтероанастомоз, использовали для удаления из зоны би-лиодигестивного анастомоза кишечного сока и декомпрессии тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде.

На расстоянии 25 - 30 см от холецистоэнтероанастомоза, формировали гаст-роэнтероанастомоз. Зону гастроэнтероанастомоза дренировали назогастральным зондом.

Использование данной методики позволяло все пищеварительные соки (желчь, сок поджелудочной железы, кишечный и желудочный соки), удалить из зоны наложенных анастомозов. Эвакуация всех пищеварительных соков из желудочно-кишечного тракта осуществлялась в раннем послеоперационном периоде до восстановления нормальной перистальтики кишечника, обычно в течение 4 - 5 суток. Схема реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, используемая в большинстве выполненных нами операций, представлена на рисунке 6а.

В последующем через трубку, проведенную в кишечник через холецистостому, осуществляли возврат панкреатического сока, желчи, при необходимости и желудочного сока в просвет желудочно-кишечный тракт дистальнее зоны наиболее уязвимых панкреатоэнтероанастомоза и холецистоэнтероанастомоза, путем подсоединения отводящих эти жидкости дренажей к трубке, проведенной в кишечник через ранее наложенную холецистостому. Схема возврата пищеварительных соков после панкреатодуоденальной резекции представлена на рисунке 66.

ных соков после панкреатодуоденальной резекции представлена на рисунке 66.

Рис. 6. а) схема реконструкции б) схема возврата пищеварительных соков в желудочно-кишечный тракт после панкреатодуоденальной резекции.

Критерии выбора методики формирования панкреатокишечного анастомоза у при морфологически подтвержденном хроническом панкреатите

При выраженном склерозе в поджелудочной железе правильная трактовка характера патологического процесса (опухоль или хроническое воспаление) затруднена, в том числе и при срочном гистологическом исследовании. Внутриор-ганное распространение опухоли за пределы ее видимой границы наблюдается при всех локализациях билиопанкреатодуоденального рака.

Мы применяли способ, позволяющий при выполнении панкреатодуоденальной резекции определять линию резекции поджелудочной железы, а также проводить срочное гистологическое исследование состояния ее паренхимы и про-токовой системы для определения выраженности в ней процессов фиброза.

После пересечения поджелудочной железы, с проксимального конца культи последней скальпелем снимали поперечный срез, включающий капсулу, паренхиму и главный панкреатический проток, толщиной 3-4 мм. Оценка морфологического состояния поджелудочной железы осуществлялась интраоперационно при срочном гистологическом исследовании.

Морфометрический анализ состояния ткани поджелудочной железы опери-

рованных больных, а также в ткани поджелудочной железы без патологии проводили с целью определения количественных характеристик площади фиброза. Исследование осуществляли на измерительном комплексе «САГА» на базе ПЭВМ.

Сравнительное морфологическое исследование площади фиброза в ткани поджелудочной железы у больных злокачественными опухолями билиопанкреа-тодуоденапьной зоны с наличием хронического панкреатита и без него выявило преобладание площади фиброзного компонента в группе сочетания опухоли с хроническим панкреатитом. Площадь фиброзного компонента в последней группе была выше в 1,3 раза по сравнению с группой без хронического панкреатита (64 ± 11% и 49,8 ± 10% соответственно. Преобладание фиброзного компонента в ткани циркулярного среза ПЖ более 50% позволяло обосновать использование для формирования панкреатодигестивного анастомоза швов, проникающих в паренхиму поджелудочной железы (продольного панкреатокишечного анастомоза).

Исследование локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны Важной причиной возникновения острого послеоперационного панкреатита и последующей несостоятельности панкреатодигестивного соустья может быть повреждение кровеносных сосудов, питающих поджелудочную железу, в том числе и при чрезмерной мобилизации культи ПЖ для формирования анастомоза. Резкое снижение кровообращения вплоть до формирования участков ишемии в поджелудочной железе может происходить при значительном снижении артериального давления вследствие выраженной, особенно одномоментной, кровопотери в ходе ПДР. Склероз паренхимы поджелудочной железы часто сопровождается нарушениями микроциркуляции в органе вследствие сужения и деформации ин-трапанкреатических сосудов.

У 141 (70,5%) больного раком ПЖ из 200 в основной группе при обследовании были выявлены ультразвуковые признаки хронического панкреатита.

При выполнении панкреатодуоденальной резекции в начале операции, во время выполнения окклюзионной пробы и в конце операции регистрировали локальный кровоток и парциальное напряжение кислорода непосредственно в ткани поджелудочной железы. В случаях сочетания рака и хронического панкреатита

происходило статистически значимое снижение локального кровоснабжения поц-желудочной железы на 25,9%. У пациентов без признаков хронического панкреатита локальный железистый кровоток при выполнении окклюзионой пробы по сравнению с исходным значением снизился на 29,2±1,2%, в конце операции - на 8,1 ±0,9% (рис. 7).

ОП К/И

□ Без ХП НХП

Рис. 7 Снижение локального кровотока в поджелудочной железе при окклюзионной пробе (ОП) и в конце операции (К/И) по сравнению с исходным значением при наличии (ХП) и отсутствии (без ХП) хронического панкреатита

В условиях дефицита внутриорганного кровотока при выраженных склеротических изменениях ПЖ на фоне хронического воспаления, у пациентов с исходно сниженным кровотоком в поджелудочной железе, мобилизация культи ПЖ может сопровождаться критическим снижением показателей локального кровоснабжения. В таких случаях предпочтение отдавалось методикам формирования панкреатодигестивного соустья, не требующих мобилизации культи поджелудочной железы (компрессионно-лигатурный панкреатоэнтероанастомоз, панкреато-энтероанастомоз «бок в бок»).

Исходное значение парциального напряжения кислорода в железе (37,5±1,4 мм рт.ст.) у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны с признаками хронического панкреатита было ниже на 24,5% (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем (49,7+1,6 мм рт.ст.) у пациентов без хронического панкреатита Кро-

ме того, при присоединении хронического воспаления снижение напряжения кислорода в ткани поджелудочной железы при окклюзионной пробе и в конце операции происходило в большей мере (рис. 8.).

Рис 8 Снижение парциального напряжения кислорода в поджелудочной железе при окклюзионной пробе (ОП) и в конце операции (К/И) по сравнению с исходным значением у больных ра-ьом поджелудочной железы при наличии (ХП) и отсутствии (без ХП) хронического панкреатита.

У пациентов с хроническим панкреатитом аппликация вазоактивных веществ не вызывала сопряженного изменения локального кровотока и парциально-I о напряжения кислорода в поджелудочной железе. Таким образом, у больных в регионе хронического воспаления поджелудочной железы сосудистые реакции на уровне микроциркуляции не достигают своей цели - адекватного обеспечения ме-ыболической активности в паренхиме поджелудочной железы.

У значительной части больных при выполнении этапов ПДР имела место острая кровопотеря в объеме 1000±150 мл и более. Одномоментная массивная кровопотеря, как правило, сопровождалась резким снижением артериального дав-пения. В период острого падения артериального давления у ряда больных была произведена оценка состоятельности ауторегуляторных механизмов кровоснабжения поджелудочной железы при наличии и отсутствии признаков хронического панкреатита.

При определении нижнего предела ауторегуляции при остром снижении ар-1ериалыюго давления вследствие интраопрационной кровопотери синхронно ре-

гистрировали и среднее артериальное давление, и локальный кровоток в поджелудочной железе. Тот уровень снижения артериального давления, после которого начиналось пассивное снижение локального кровотока в поджелудочной железе, считали нижним пределом ауторегуляции. У больных раком билиопанкреатодуо-денальной зоны с признаками хронического панкреатита нижняя граница ауторегуляции кровотока в поджелудочной железе составляла 90,5 ±1,2 мм рт. ст Средняя величина нижней границы ауторегуляции кровотока в поджелудочной жсчсчс у больных раком БПДЗ без признаков хронического панкреатита составила 73,3±1,4 ммрт.ст.

У больных с сопутствующим хроническим панкреатитом в конце операции и после выполнения всех реконструктивных этапов локальный кровоток в железе составил 31,2±1,1 мл/100г/мин, а у пациентов без хронического панкреатита -45,3±1,2 мл/100г/мин. Поскольку при наличии хронического панкреатита отмечалось снижение локального кровотока в поджелудочной железе в среднем на 31,1 % (р<0,05), и наблюдалось сужение диапазона ауторегуляции локального кровообращения, то при выполнении реконструктивного этапа ПДР у больных с проявлениями хронического воспаления в ПЖ представляется целесообразным использование методик формирования панкреатических анастомозов, не требующих мобилизации оставшейся культи поджелудочной железы ввиду опасности развития локальной ишемии и возможного формирования зоны панкреонекроза, а именно.

• при ширине ГПП от 3 до 6 - 7 мм - панкреатическому компрессионно-лигатурному фистулоеюноанастомозу;

• при ширине ГПП более 6 - 7 мм - продольному панкреатокишечном} анастомозу, а в случае формирования кисты поджелудочной железы -панкреатоцистоэнтероанастомозу.

Исследование гастуоеюнопанкреатического комплекса

Исследование содержания энтерокиназы в кишечном содержимом было проведено 36 больным.

У 19 (52,8%) больных экспресс-оценка содержания энтерокиназы в кишечном содержимом в проксимальном отделе тощей кишки выявила незначительное

содержание энтерокнназы. У 17 (47,2%) больных при выполнении экспресс-оценки содержания энтерокнназы в кишечном соке было значительным. При малых количествах энтерокнназы делали вывод о возможности накладывания пан-креатокишечного анастомоза в проксимальном отделе тощей кишки, так как про-теолитическая активность фермента трипсина в этом случае снижалась вследствие неполной его активации, и вероятность развития некротических изменений в зоне анастомоза вследствие процессов аутолиза уменьшалась. При больших количествах "штерокиназы высокая активность трипсина может способствовать агрессивным аутолитическим процессам в области панкреатоэнтероанастомоза, в связи с чем более целесообразным представлялось формирование панкреатогастроана-стомоза. Точное содержание энтерокнназы в кишечном соке у больных со сниженной концентрацией фермента, установленной по результатам экспресс-оценки, составило 26,7±1,2 ед. У больных с высоким содержанием энтерокнназы в кишечном соке, установленным экспресс-методом, точная концентрация фермента составила 241,2 ± 5,7 ед. Выявлено совпадение результатов экспресс-оценки и биохимического анализа содержания энтерокнназы в кишечном соке у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны. Таким образом, предложенная экспресс-оценка содержания энтерокнназы в кишечном соке, позволяющая интраопераци-опно разрешить тактические проблемы выбора способа реконструкции при пан-креатодуоденальной резекции, оказалась состоятельной. Интраоперационное изучение всасывательной способности в различных отделах тощей кишки проведено 29 больным Это исследование проводили при анатомически «короткой» тонкой кишки, или в случаях резекции относительно большого фрагмента кишечника. В 39,3% наблюдений имело место снижение всасывательной активности во всех отделах ющей кишки, в том числе в проксимальном. У остальной части больных в проксимальном отделе тощей кишки всасывательная активность была выше по сравнению с другими, более дистально расположенными кишечными фрагментами Тотальное снижение всасывательная активность всего исследуемого отдела ющей кишки у данной категории пациентов свидетельствовало о генерализованном барьерном дефекте кишечной стенки и учитывалось при выборе способа формирования панкреатодигестнвного анастомоза на этапе реконструктивном

этапе ПДР. Сниженная всасывательная активность проксимального отдела тощей кишки определяла целесообразность использования этого отдела пищеварительной трубки для формирования панкреатодигестивного анастомоза.

Исследование кислотообразующей (Ьткиии желудка.

Для решения тактических вопросов, связанных с выбором на реконстр\ к-тивном этапе ПДР панкреатоеюно- или панкреатогастроанастомоза до операции определяли состояние кислотообразующей функции желудка. Распределение больных в зависимости от выраженности кислотообразующей функции при проведении внутрижелудочной рН-метрии до операции произошло следующим образом:

У 11,1% больных до операции имела место сильнокислая среда желудочного содержимого. В 13,9% случаев определялась среднекислая, в 38,9% - умерен-нокислая, в 16,7% - слабокислая и в 19,4% - щелочная среда желудочного сока

При регистрации показателей рН желудочного сока в ответ на введение I ис-тамина были выделены 4 типа ответных реакций. Графическое отражение типов ответных реакций кислотности желудочного сока на введение гистамина представлено на рисунке 9.

рН

1 - шах рН 1,0 - 4,0, конечная рН около 7.

2 - max рН 1,0-2,0, конечная рН 1,0 - 4,0

3 - max рН 2,0-3,0, конечная рН 4,0 - 6,0

4 - max рН 1,0-2,0, конечная рН > 7,0

Рис. 9. Графическое изображение типов ответной реакции желудка на введение гистамина по изменениям рН желудочного сока.

Проведенные исследования кислотообразующей функции желудка показали важность их учета в определении варианта реконструктивного этапа панкреато-дуоденальной резекции. Формирование панкреатогастроанастомоза у больных с щелочной и слабокислой реакцией желудочного сока, а также с 1-м и 4-м типом ответной реакции на гистамин нецелесообразно, поскольку отсутствие сдерживающей кислой реакции желудочного содержимого на активацию панкреатических ферментов может привести к активному протеолизу в зоне панкреатического соустья. При анастомозе культи поджелудочной железы с желудком в случаях умеренно-, средне- и сильнокислой среды желудочного сока, проявляется сдерживающее активацию протеолитических ферментов действие последнего.

Исследование еюно-пажреатического секреторно-уегуляторного комплекса.

Изучение сенсорной хемочувствительности слизистой кишечной стенки показало, что у большей части пациентов (72,2%), страдающих раком БПДЗ, контур обратной связи, вызывающий торможение выделения панкреатических ферментов при повышении их содержания в тощей кишке, сохраняется. Это значит, что при формировании в проксимальном отделе тощей кишки панкреатоеюноанастомоза у таких больных сохранится регуляторный механизм, корригирующий избыточную секрецию гидролитических ферментов культей поджелудочной железы.

Тактический подход к выбору способа панкреатодигестивного анастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции в зависимости от полученных при исследовании панкреатогастроеюнального комплекса данных представлен на рисунке 10.

Сравнительная оиенка течения раннего послеоперационного периода у больных с различной тактикой реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекиии

Проведено исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы, воспалительных изменений брюшины, динамики изменений содержания биоло! ически активных веществ, регулирующих сосудистый тонус, процессов эн-доюксикоза в раннем послеоперационном периоде у больных раком билиопан-креатодуоденальной зоны с формированием панкреатокишечного или панкреатогастроанастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции с целью объективного определения преимуществ той или другой методики.

Рис. 10. Выбор способа панкреатодигестивного анастомоза в зависимости от данных исследования панкреатогастроеюнального комплекса.

Изучение динамики содержания панкреатических ферментов в крови, и в брюшинном экссудате, у больных раком БПДЗ с формированием панкреатоеюно-и панкреатогаспроанастомозов в раннем послеоперационном периоде выявило их последовательное снижение у всех пациентов. У больных с наложенным панкреа-тогастроанастомозом нормализация содержания панкреатических ферментов в брюшинной жидкости происходила быстрее (рис. 11).

В раннем послеоперационном периоде проведена оценка состояния каллик-реин-кининовой системы, а также содержания гистамина и серотонина.

У больных, которым было сформировано панкреатокишечное соустье, как и у пациентов с панкреатогастроанастомозом, содержание прекалликреина и кал-ликреина в крови повышалось в течение первых 5 суток после операции, а затем снижалось. На 10 сутки послеоперационного периода у пациентов с ПК А исходные величины прекалликреина и калликреина достигнуты не были (прекаллиреин крови был повышен на 8,3%, а калликреин - на 13,7%). У пациентов с ГГГА содержание прекалликреина и калликреина последовательно снижалось, достигая исходных величин к 10-м суткам послеоперационного периода.

Динамика изменений уровней гистамина и серотонина у пациентов сравниваемых групп не имела различий

- Ам кр-ПЕА Норма

-Ам кр-ПГА

3-й 5-е 7-« _Сутки_

- Ам бж-ПЕА Норма

-Ам бж-ПГА

Я 2

5-е Сутки

- Лип кр ПЕА Норма

-Лип кр-ПГА

—* — Трипсин кр -ПЕА —"—Трипсин кр -ПГА - - - Норма_

а)

- Лип бж-ПЕА ■ Норма

-Лип бж-ПГА

400

—♦ — Трипсин бж-ПЕА —■—Трипсин бж-ПГА - - - Норма_

б)

Рис 11 Динамика содержания панкреатических ферментов в крови (а) и брюшинном экссудате (б) у больных раком БПДЗ с наложенным панкреатоеюно- или панкреатогастроанастомозом в раннем послеоперационном периоде

У больных раком БПДЗ резерв связывания альбумина был ниже нормы на 24,4%, индекс токсичности повышен на 70%. Кроме того, эффективная концентрация альбумина была ниже его общей концентрации, что свидетельствовало о

перегрузке альбуминов токсичными продуктами.

У пациентов с панкреатокишечным анастомозом повышение общей концентрации альбумина происходило с 7 дня послеоперационного периода, а у пациентов с панкреатогастроанастомозом с 3 дня наблюдения. Эффективная концентрация альбумина повышалась у больных в обеих группах. Однако, у бочьных, которым был сформирован панкреатоеюноанастомоз по сравнению с исходным значением повышение эффективной концентрации альбумина произошло на 40,1% (р<0,05), а у пациентов с панкреатогастроанастомозом - на 73,4% (р<0,05)

Резерв связывания альбумина как у больных с ПКА, так и у пациентов с ПГА в раннем послеоперационном периоде повышался. Индекс токсичности \ больных изучаемых групп в раннем послеоперационном периоде последовательно снижался. На 10-й день после операции у больных с наложенным панкреатоею-ноанастомозом индекс токсичности по сравнению с исходным значением снизился на 10%, а у пациентов с панкреатогастроанастомозом - соответственно на 7%.

У больных с панкреатогастроанастомозом в раннем послеоперационном периоде отмечались более благоприятные изменения клеточно-биохимических показателей. У этих пациентов содержание общего белка в брюшинной жидкости снизилось на 26,5% (р<0,05), содержание фибриногена - на 39,6% (р<0,05), удельный объем эритроцитов - на 26,9% (р<0,05), плотность распределения нейтрофи-лов - на 42,6% (р<0,05). У больных с панкреатокишечным соустьем общий белок брюшинной жидкости снизился на 24,8% (р<0,05), содержание фибриногена - на 17,6% (р<0,05), удельный объем эритроцитов - на 19,6% (р<0,05), плотность распределения нейтрофилов - на 31,7% (р<0,05).

Непосредственные результаты выполнения панкреатодуоденальных резекций 1 больных раком бшиопанкреатодуоденальной зоны У 200 пациентов основной группы при формировании панкреатодигестив-ного анастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции использовался дифференцированный подход к формированию панкреатодигестив-ного соустья.

Учитывая хорошие клинические результаты применения способа формирования панкреатокишечного анастомоза «конец в петлю» с использованием швов,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ . БИБЛИОТЕКА { С. Петербург [ 09 Ж мт \

не проникающих в паренхиму поджелудочной железы и обеспечивающих надежную фиксацию культи железы в анастомозе в случаях умеренно выраженных склеротических изменений в поджелудочной железе и диаметре Вирсунгова протока 3 - 6 мм, у таких больных основном применяли эту методику создания пан-креатодигестивного соустья. Этот метод формирования ПДА использовался и при расширенном более 6 мм главном панкреатическом протоке, при локализации последнего в глубине паренхимы железы. Способ использован у 111 пациентов основной группы, что составило 55,5%. Однако, определение высокого уровня активности кишечной энтерокиназы и желудочной секреции у ряда больных в этой I руппе являлось показанием к выбору в пользу панкреатогастроанастомоза. Высокий уровень активности кишечной энтерокиназы и желудочной секреции служил обоснованием выбора панкреатогастростомии с целью предупреждения активации ферментов панкреатического сока, как одного из важнейших патогенетических факторов развития острого послеоперационного панкреатита. Панкреатога-строанастомоз применялся и при неизмененной паренхиме железы и диаметре Вирсунгова протока менее 3 мм. Формирование панкреатогастроанастомоза счи-1али показанным при снижении всасывающей способности тонкой кишки, а также относительно «короткой» тонкой кишке для максимального увеличения длины кишки, участвующей в пищеварении, а также в случаях резекций больших фраг-менюв тонкой кишки в ходе «разрушительного» этапа ПДР (например, при ранее наложенном билиодигестивном анастомозе или резецированном по поводу язвенной болезни желудке). Всего различные модификации панкреатогастроанастомоза в основной группе были использованы у 41 пациента, что составило 20,5%.

Показаниями к наложению широкого продольного панкреатокишечного анааомоза являлось расширение главного панкреатического протока более 6 мм на фоне выраженных склеротических изменений паренхимы поджелудочной железы и при наличии конкрементов в ее протоках. Такие условия были характерны для развития опухоли головки поджелудочной железы на фоне длительно существующего хронического панкреатита или относительно медленной обтурации Вир-суш она протока опухолью Фатерова соска. Технически более простым в этих случаях было наложение соустья при относительно поверхностной по отношению к

паренхиме железы локализации главного панкреатического протока. В случаях кистозной трансформации дистальной части протока формировали папкреагони-стоэнтероанастомоз между истинной ретенционной кистой ПЖ и тонкой кишкой с дренированием полости кисты и зоны анастомоза дренажной трубкой болыног о диаметра для предупреждения вторичного инфицирования полости кисты.

Продольный панкреатокишечный анастомоз вместе с цистоэнтероанастомозом при выполнении панкреатодуоденальной резекции был применен у 24 пациен ron основной группы, что составило 12,0%.

Панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноанастомоз в основной группе больных использовался в случаях, когда мобилизация культи поджелудочной железы для анастомоза «конец в петлю» была опасна, вследствие дефицита регионарного кровоснабжения, показатели которого определялись методом ультразвуковой допплерографии сосудов брюшной полости в сочетании с итрао-перационным определением локального железистого кровотока. Формирование такого соустья считали показанным и при выраженных явлениях воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатических тканях, так как манипуляции с культей железы при его формировании были минимальны. Необходимо отметить, что диаметр главного панкреатического протока для формирования такого анастомоза должен быть не менее 3 мм. Панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноанастомоз был использован в 24 случаях, что составило 12,0%.

При сравнении результатов выполнения панкреатодуоденальных резекций в основной и контрольной группах положительный эффект применения индивид>а-лизированного подхода к формированию ПДА отмечен, прежде всего, в снижении количества ранних послеоперационных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством (табл. 4).

Соответственное снижение количества «терапевтических» осложнений было незначительным и статистически недостоверным.

Структура послеоперационной летальности в исследуемых группах отражена в таблице 5.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения, связанные с хирургическим вмешательством в

исследуемых группах

Виды осложнений Основная группа (количество (абс.), % к числу больных в группе) Контрольная ipynna (количество (абс.), % к числу больных в группе)

Острый послеоперационный панкреатит 20(10,0%) 21 (20,2%)

Панкреонекроз 1 (0,5%) 2(91,9%)

Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза 8 (4,0%) 10 (9,6%)

Гнойный парапанкреатит, забрюшинная флегмона 2(1,0%) 2(1,9%)

Свищи поджелудочной железы 3(1,5%) 5 (4,8%)

Несостоятельность билиодигестивного ана-иомоза или торцевой холедохостомы 2(1,0%) 2(1,9%)

Желчные свищи 2(1,0%) 2(1,9%)

11еритонит 6(3,0%) 7 (6,7%)

Эвентерация 2(1,0%) 1 (1,0%)

Абсцессы брюшной полости 3(1,5%) 2(1,9%)

Спаечная кишечная непроходимость 4 (2,0%) 2(1,9%)

Вн5трибрюшное кровотечение 2(1,0%) 2(1,9%)

Желудочно-кишечное кровотечение 6(3,0%) 4(3,8%)

Гас 1ростаз 10(5,0%) 2(1,9%)

Hai ноение послеоперационной раны 11 (5,5%) 5 (4,8%)

Всего 82(41,0%) 69 (66,3%)

Путем применения индивидуализированного подхода к выбору способа формирования панкреатодигестивного соустья, достигнуто достоверное снижение (р<0,01) в 1,6 раз количества «хирургических» осложнений (с 66,3% до 41,0%) и в 2,1 раза послеоперационной летальности (с 11,5% до 5,5%) в основной группе по сравнению с контрольной. Отмечено снижение летальности от панкреонекроза и перитонита в основной группе по сравнению с контрольной (4 из 11 или 34% и 6 из 12 или 50% соответственно). Уменьшение общего количества «хирургических» осложнений, несомненно, связано со снижением в основной группе доли таких I ипичных для панкреатодуоденальной резекции осложнений, какими являются острый послеоперационный панкреатит и несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза. Это снижение для ОПП составило с 20,2% в контрольной группе до 10,0% в основной, и для несостоятельности ПДА, соответственно, с 9,6% до 4,0%. Для острого послеоперационного панкреатита это снижение было статистически достоверным (р<0,05).

Таблица 5

Структура послеоперационной летальности в исследуемых группах

Причина смерти Основная группа (количество (абс.), % к числу больных в группе) Контрольная грины (количество (абс). % к числу больных I) группе)

Панкреонекроз 1 (0,5%) 2(1,9%)

Перитонит 3 (1,5%) 4(3,8%)

Тромбоэмболические осложнения 2(1,0%) 1 (1,0%)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2(1,0%) 2(1,9%)

Печеночно-почечная недостаточность 3 (1,5%) 2(1,9%)

Геморрагический шок, постгеморрагическая анемия - 1 (1,0%)

Всего 11(5,5%) 12(11,5%)

При анализе соотношения развития осложнений в сравниваемых группах в зависимости от степени выраженности склероза в паренхиме поджелудочной железы и диаметра главного панкреатического протока получены результаты, свидетельствующие о том, что наибольшее и статистически достоверное снижение острого послеоперационного панкреатита отмечено у больных с неизмененной паренхимой железы и не расширенным Вирсунговым протоком (с 59,1 до 18,6%, р<0,001; и с 70,0 до 23,1%, р<0,01 соответственно). Отмечено также уменьшение частоты 01111 в основной группе по сравнению с контрольной у пациентов с выраженными склеротическими изменениями в паренхиме и расширенным более 6 мм главным панкреатическим протоком с 20,0% до 11,1% и 25,0 до 11,4% соответственно (рис. 12). Частота развития несостоятельности ПДА у больных с неизмененной паренхимой поджелудочной железы снизилась с 27,3% до 4,7% (изменение статистически достоверно, р<0,05) и у пациентов с резко выраженным склерозом ПЖ - с 10,0% до 2,8% в основной группе по сравнению с контрольной

□ Основная гпуппа В Контпольная гоуппа

Менее 3 мм 3-6 мм более 6 мм

а)

□ Основная группа 6,6% 6,5% 11'1%1

□ Контрольная группа 20,0%

Неизменённая Умеренно поджелудочная выраженный железа склероз

Резко выраженный склероз

б)

Рис 12 Частота развития острого послеоперационного панкреатита в зависимости от диаметра павного панкреатического протока (а) и склеротических изменений в паренхиме поджелудочной железы (б).

Статистически достоверное снижение частоты несостоятельности панкреа-тодигестивного соустья отмечено также в случаях узкого Mill (с 30% до 12,8%, р<0,05) и при резко расширенном Вирсунговом протоке (в основной группе несостоятельности не отмечено, тогда как в контрольной группе она наблюдалась в 10,0%) (рис. 13).

40%

20%

□ Основная группа 4,1% 3,2%

О Контрольная группа 10,0%

а)

Неизменённая Умеренно поджелудочная выраженный железа склероз

Резко выраженный склероз

30,0% 20,0% 10,0% 0,0«

30,0%

12,8% ^^Н

ш

□ Основная группа В Контрольная группа

10.0%

2,3% 3,1%

Менее 3 мм

3-6 к

более 6 мм

б)

Рис 13 Частота развития несостоятельности панкреатического анастомоза в зависимости от склеротических изменений в паренхиме поджелудочной железы (а) и диаметра главного панкреатического протока(б)

На рисунке 14 представлен алгоритм действий, определяющих выбор вида панкреатодигестивного анастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции по поводу рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Рис 14. Алгоритм выбора способа панкреатолигестпвного

анастомоза при панкреатодуоценальной реакции.

Таким образом, предложенные способы выполнения реконструктивного >тапа панкреатодуоденальной резекции позволяют сформировать надёжное панкреатодигестивное соустье при различных вариантах анатомических взаимоотношений анастомозируемых органов. Применение индивидуализированно-I о подхода к выбору метода формирования панкреатодигестивного соустья на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции на основании данных о секреторной активности гастроеюнопанкреатического комплекса, особенностях локального кровотока в поджелудочной железе и её интраопераци-ошюго морфологического исследования является эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Способ формирования панкреатокишечного анастомоза с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы и обеспечивающих фиксацию культи поджелудочной железы в анастомозе является надежным методом создания панкреатодигестивного соустья в случаях умеренно выраженного расширения главного панкреатического протока (диаметром 3-6 мм), и умеренно-плотной паренхиме культи поджелудочной железы.

2. Разработанный способ панкреатического компрессионо-лигатурного фистулоеюноанастомоза, позволяет сформировать надежный панкреатокишечного анастомоз в случаях дефицита регионарного и локального кровоснабжения поджелудочной железы, а также при выраженном воспалительном процессе в культе поджелудочной железы и парапанкреатических тканях.

3. Применение разработанного способа продольного панкреатокишечного анастомоза при супрастенотическом расширении главного протока поджелудочной железы, а также разработанного панкреатоцистокишечного анастомоза при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны привело к уменьшению частоты возникновения острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза в основной группе по сравнению с контрольной с 25,0% до 11,4%, и с 10% до 0 соответственно.

4. Использование у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны с неизмененной паренхимой поджелудочной железы и диаметром главного панкреатического протока менее 3 мм при выполнении панкреатодуоденальной резекции разработанных способов панкреатогастроанастомозов позволило статистически значимо снизить частоту острого послеоперационного панкреатита (с 59,1 до 18,6%, р<0,001 для неизмененной паренхимы поджелудочной желе;ы; и с 70,0 до 23,1%, р<0,01 при узком главном панкреатическом протоке) и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза (с 27,3% до 4,7% для неизмененной паренхимы поджелудочной железы, р<0,05; и с 30% до 12,8%, р<0,05 для узкого главного панкреатического протока).

5. Разработанная методика выбора способа формирования панкреатодигестивного соустья при панкреатодуоденальной резекции, основанная на интрао-перационной морфологической оценке состояния паренхимы поджелудочной железы, позволяет обосновать применение на реконструктивном этапе операции способов формирования панкреатодигестивного анастомоза с использованием швов, проникающих в паренхиму поджелудочной железы при выраженном фиброзе последней (соотношение площади фиброза и паренхимы более 50%).

6. Статистически значимое снижение локального кровоснабжения на 25,9% и парциального напряжения кислорода на 24,5% (р<0,05) у пациентов с признаками хронического панкреатита у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны позволяет обосновать использование при панкреатодуоденальной резекции способов формирования панкреатодигестивного анастомоза без дополнительной мобилизации культи поджелудочной железы.

7. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы, состояния калликреин-кининовой системы регуляции сосудистого тонуса, воспалительных изменений брюшины выявило более благоприятное течение раннего послеоперационного периода при формировании панкреатогастроанастомоза по сравнению с панкреатоеюноанастомозом в раннем послеоперационном периоде за счет более коротких сроков нормализации показателей содержания панкреатических ферментов в крови и брюшинном экссудате, а также более быстрой стабилизации калликреин-кининовой системы регуляции сосудистого тонуса.

8 Изучение секреторной активности гастроеюнопанкреатического комплекса у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны позволяет обосновать нспочьзование на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции у пациентов с низким содержанием энтерокиназы в кишечном соке и сниженной кислотообразующей функцией желудка панкреатокишечного анастомоза, а у больных с высоким содержанием энтерокиназы в кишечном соке и выраженной кислотообразующей функцией желудка - панкреатогастроанастомоза, позволяюще-I о предотвратить активацию гидролитических ферментов поджелудочной железы и повреждающее действие активизированных компонентов панкреатического сока на зону панкреатодигестивного соустья.

9. Применение индивидуализированного подхода к выбору способа формирования панкретодигестивного анастомоза с учетом анатомических, пато-морфологических, функциональных особенностей анастомозируемых органов позволило статистически значимо в 1,6 раз (с 66,3% до 41,0%) снизить количество ранних «хирургических» осложнений (р<0,01) и в 2,1 раза (с 11,0% до 5,5%) послеоперационную летальность в основной группе по сравнению с контрольной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении панкреатодуоденальной резекции у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в случаях умеренно выраженного расширения главного панкреатического протока (диаметром 3-6 мм), и умеренно-плотной паренхиме культи поджелудочной железы, целесообразно использование способа формирования панкреатокишечного анастомоза с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы и обеспечивающих фиксацию ее культи в анастомозе.

2. Для уменьшения интраоперационной травмы в случаях дефицита регионарного и локального кровоснабжения поджелудочной железы, а также при выраженных явлениях острого воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатических тканях целесообразно применение способа панкреатического компрессионо-лигатурного фистулоеюноана-стомоза.

3. При выполнении панкреатодуоденальной резекции у больных раком би-

лиопанкреатодуоденальной зоны при супрастенотическом расширении главного протока поджелудочной железы и выраженном фиброзе ее паренхимы целесообразно применение продольного панкреатокишечного анастомоза, а при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита панкреатоцистокишечного анастомоза.

4. У больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны с неизмененной паренхимой поджелудочной железы и диаметром главного панкреатического протока менее 3 мм целесообразно использовать различные варианты панкреатогастроанастомозов, позволяющих снизить частоту развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоди-гестивного анастомоза вследствие предупреждения активации ферментов панкреатического сока в условиях кислой среды.

5. Для обоснования применения на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции способов формирования панкреатодигестивного анастомоза с использованием швов, проникающих в паренхиму поджелудочной железы целесообразно использование интраоперационной морфологической оценки состояния паренхимы поджелудочной железы для определения степени выраженности фиброза последней.

6. Применение методик определения уровня локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы целесообразно при выборе способов формирования панкреатодигестивных анастомозов без дополнительной мобилизации культи поджелудочной железы.

7. У больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны целесообразно проведение исследования секреторной активности гастроеюнопанкреатиче-ского комплекса (содержания энтерокиназы в кишечном соке, всасывательной активности тощей кишки, кислотности желудочного сока, выраженности обратной связи между содержанием ферментов ПЖ в кишечном содержимом и интенсивностью панкреатической секреции) для обоснования использования на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции панкреатоеюно- или панкреатогастроанастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт радикального хирургического лечения рака билиопанкреато-дуоденальной зоны // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань. 2000. С. 173 - 175 (соавт Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Круглов C.B.).

2. Пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения рака поджелудочной железы и периампулярной зоны // Сборник научных работ TV ежегодной Российской онкологической конференции. М., 2000. С. 55. (соав! Касаткин В.Ф., Саббах З.С., Круглов C.B.).

3 Способ профилактики послеоперационных осложнений при панкреа-I(»дуоденальной резекции // Патент №2154999. Бюл. №24 от 27.08.2000. (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Максимов А.Ю., Круглов С В.).

4. Способ формирования панкреатокишечного анастомоза. // Патент №2155000. Бюл. №24 от 27.08.2000 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Максимов А.Ю., Круглов C.B.).

5. К вопросу о панкреатодуоденальной резекции // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Р.П. Аскерханова. Махачкала 2000. С. 214-215 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Каймакчи О.Ю., Фоменко Ю.А.).

6 Профилактика осложнений после операций на органах билиопан-креатодуоденальной зоны по поводу рака // В сб. Итоговые научные изыскания последнего года XX века. М., 2000. С. 72-74.

7. Способ изоляции анастомозов желудочно-кишечного тракта. // Патент № 2182467. Бюл. №14 от 20.05.2002 (соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Ко-жушко М.А., Зеленков Н.П., Габричидзе П.Н.).

8. Комбинированные операции при раке желудка. // Южно-Российский медицинский журнал. 2003. №3. С. 56-59 (соавт. Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А., Кит О.И., Маслов A.A., Кучер Д.В.).

9. Способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции // Патент №2212188. Бюл. №26 от 20.09.2003 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Непомнящая Е.М., Круглов C.B., Фоменко Ю.А.).

10. Значение срочного гистологического исследования в хирургическом лечении рака билиопанкреатодуоденальной зоны // Архив патологии. 2003. №5. С. 32-35 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Непомнящая Е.М., Фоменко Ю.А ).

11. Новые подходы в хирургическом лечении рака билиопанкреатод\ о-денальной зоны, сочетающимся с хроническим панкреатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. т. XIII, 2003. №5. С 582 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Непомнящая Е.М., Фоменко Ю.А., Чижиков Н.Б.).

12. Клиническая характеристика больных после панкреатодуоденальной резекции в отдаленном послеоперационном периоде. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск. 2004. Ч. II. С. 145 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Кучер Д.В.).

13. К вопросу о выборе способа формирования панкреатодигестивного анастомоза. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. Ч. П. С.145 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Круглов C.B., Фоменко Ю.А , Колесников E.H.).

14. Индивидуализированный подход при комбинированных операциях по поводу рака желудка. // В сб. Прогностические факторы в онкологии. М., 2004 С.281 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Кит О.И., Геворкян Ю.А., Кучер Д.В.).

15. Панкреатогастроанастомоз при пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение №2. 2005. С. 83-88 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Колесников E.H.).

16. Отдельные варианты панкреатогасроанастомозов II Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение №2. 2005. С. 155-160 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Колесников E.H.).

17. Способ формирования панкреатогастроанастомоза с антиперистальтической вставкой // Патент № 2254067. Бюл. №17 от 20.06. 2005 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Колесников E.H., Максимов А.Ю., Пашалиев М.Т., Громыко P.E.).

18. Способ формирования антиперистальтического панкреатогастроана-

стомоза. // Патент № 2254068. Бюл. №17 от 20.06. 2005 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Колесников E.H., Максимов А.Ю., Данильчук О.Я., Калюжный Ю.Ю., Трифанов Д.С.).

19. Способ формирования желудочно-панкреатического анастомоза // Патент № 2254074. Бюл. №17 от 20.06. 2005 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Колесников E.H., Максимов А.Ю., Чижиков Н.Б., Трифанов Д.С.).

20. Предупредительная хирургическая реабилитация в радикальном лечении больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Материалы VI Всероссийского сьезда онкологов Ростов на Дону, 2005. С.268-269 (соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Кучер Д.В., Колесников E.H.).

21. К вопросу о выборе способа панкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции // Научная мысль Кавказа. Приложение №4. 2005. С. 117-124 (Соавт. Касаткин В.Ф., Маслов A.A., Данильчук О.Я., Чижиков Н.Б., Колесников E.H.).

22. Патогенетический подход к проблеме ранних послеоперационных осложнений пи комбинированных операциях по поводу рака желудка // Материалы VI Всероссийского сьезда онкологов Ростов-на-Дону, 2005. С.269-270 (соавт. Касаткин В.Ф., Кит О.И., Маслов A.A., Кучер Д.В.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,75уч.-изд.-л. Заказ Ыа 737. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 250.11.25

РНБ Русский фонд

)". ? 4 5 1 5 2006-4

25758

<

Билиопанкреатодуоденальная зона - понятие, введённое в связи с анатомической и физиологической взаимозависимостью поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, дистального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки. В этой группе новообразований рак головки поджелудочной железы составляет более 70 % (Лапкин К.В. с соавт., 1992).

Проблема лечения злокачественных опухолей органов билиопанкреато-дуоденальной зоны в настоящее время не может считаться решённой. Рак этой локализации и в начале нового века остается одним из фатальных опухолевых процессов. На фоне заболеваемости, возросшей за последние 30 лет в высокоразвитых странах, таких как США, Великобритания, Япония, Россия более, чем в четыре раза, и которая в настоящее время составляет около 9 больных на 100.000 населения (Аксель Е.М. и соавт., 2000; Брехов Е.Н. и соавт., 1996; Чис-сов В.И. и соавт., 1999), соотношение показателей смертности к заболеваемости по данным ВОЗ в 1999 г. составило 0,99, что говорит о нерешённости проблем лечения больных с данной патологией. Частота поражения органов БПДЗ злокачественными опухолями в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области составляет 10 на 100000 населения.

В настоящее время признано, что единственным способом, позволяющим реально увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество, а в ряде случаев добиться полного выздоровления при раке БПДЗ, является выполнение радикальной операции - панкреатодуоденальной резекции. Непосредственные результаты такого вмешательства определяют и дальнейшие возможности использования химиотерапевтического и лучевого методов лечения (Аглуллин И. Р., Тазиев P.M., 2000; Данилов М.В. и соавт., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 2001; Lillemoe K.D., 1993; Wanebo HJ., Vezeridis MP., 1996).

Стандартная панкреатодуоденальная резекция в настоящее время - это сравнительно широко выполняемая операция. Тем не менее, ПДР остаётся наиболее ответственным, трудоемким и опасным вмешательством в абдоминальной хирургии (Артемьева Н.Н. и соавт., 1999, Котельников А.Г., 2002, Коханенко НЛО., 2001, Traverso L.W., 1998, Wade Т.Р. et al., 1994; Yeo С J. et al., 1997).

Внедрение ПДР в широкую хирургическую практику ограничивается высокой послеоперационной летальностью, которая составляет 10 - 57,4% (Бло-хин Н.Н., 1982; Данилов М.Ф., 1995; Добряков B.C., 1992; Касумьян С.А., 1985; Шалимов А.А., 1981; Andren-Sandberg, А. 1998), и, даже в крупных специализированных клиниках, сохраняется в пределах 3 - 10% (Мирошников Б.И. и со-авт. 1997, Патютко Ю.И. и соавт., 2001, Neoptolemos JP et al., 1997, Tiberio G. et al., 1997, Yeo CJ et al., 1995). По сборным статистическим данным послеоперационная летальность после радикальных операций при раке органов билиопан-креатодуоденалыюй зоны в различных хирургических клиниках г. Москвы составляет 15 - 40% (Забазный Н.П., 1999). В материалах проходившего в мае 2000г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Российско-Германского симпозиума, посвященного хирургии поджелудочной железы отмечено, что во многих российских клиниках летальность при панкреатодуоденальной резекции остается на уровне 15 - 20%. Риск радикальных операций приводят к преобладанию паллиативных вмешательств, в основном при опухолевой обструкции желчных путей (Забазный Н.П., 1999, Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998, ШойхетЯ.Н. и соавт., 2002, Michilassi F. et al., 1989; Sarr M.J., Cameron J.L., 1984).

Высокая послеоперационная летальность связана с большим количеством осложнений, развивающихся после выполнения панкреатодуоденальной резекции. По сводным данным большого количества клиник США, обобщающих опыт более 3000 таких вмешательств, частота послеоперационных осложнений после ПДР достигает 40 - 70%, и основные из них определяют 50 - 80% летальных исходов (Кубышкин В.А. и соавт., 1998). Среди типичных осложнений панкреатодуоденальной резекции выделяют несостоятельность анастомозов (прежде всего панкреатодигестивного, реже билиодигестивного), острый послеоперационный панкреатит, кровотечение, формирование различного рода гнойников, наружные свищи поджелудочной железы. Хирурги, имеющие достаточный опыт в проведении операций на органах билиопанкреатодуоденаль-ной зоны, сходятся во мнении, что ведущими причинами летальных исходов после панкреатодуоденальной резекции являются несостоятельность панкреа-тодигестивных анастомозов и острый послеоперационный панкреатит. В структуре причин смерти после прямых вмешательств на поджелудочной железе несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза составляет до 30%, а острого послеоперационного панкреатита - до 50% (Алибегов Р.А. и соавт., 2000; Артемьева Н.Н. и соавт., 1999; Демин Д.И. и соавт., 1997; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; Харченко В.Г1. и соавт., 2000; Lillemoe et al., 1993; Pelegrini C.A. et al., 1987; Sarr M.J., Cameron J.L.,1984).

Таким образом, панкреатодуоденальная резекция и в настоящее время остаётся операцией, сопряженной с высоким риском тяжелых послеоперационных осложнений и летального исхода. Вместе с тем, в ряде ведущих отечественных клиник, а также в крупных хирургических больницах Европы, США, Японии, каждая из которых располагает опытом выполнения нескольких сотен таких операций, в последние годы летальность удалось снизить до 2 - 5% и даже до 0 (Котельников А.Г., 2002, Cameron J.L. с соавт., 1993; Miedema B.W. с соавт., 1992). Это свидетельствует о важнейшей роли в исходе панкреатодуоденальной резекции качественной техники выполнения операции, а также выбора оптимального метода восстановительного этапа вмешательства (особенно способа формирования панкреатодигестивного соустья), который характеризовался бы минимальным риском развития опасных для жизни послеоперационных осложнений.

Несмотря на то, что история развития радикальных операций на органах билиопанкреатодуоденальной зоны насчитывает более 100 лет, а вариантов формирования панкреатодигестивных анастомозов предложено по данным литературы более 100, единого мнения о методике и технике проведения этих операций нет. О неудовлетворённости хирургов существующим положением свидетельствует постоянно ведущаяся разработка новых способов ПДР (в основном панкреатодигестивных анастомозов), позволяющих, по мнению их авторов, предупредить развитие ранних послеоперационных осложнений (Данилов М.В., 1995; Кубышкин В.А. с соавт., 1998; Оноприев В.М., 1982; Патютко Ю.И. с соавт., 1994).

За последние годы наметилась стойкая тенденция к более частому использованию панкреатогастроанастомозов. Bartolli и соавторы (1991), обобщив результаты более 8 тысяч операций за 15 лет, отметили, что наименьшая частота возникновения несостоятельности панкреатодигестивного соустья отмечена именно при таком выборе завершающего этапа операции. Преимуществами этого соустья являются: отсутствие какого-либо натяжения по линии швов, удобство дренирования панкреатического протока, отсутствие активации ферментов панкреатического сока (Патютко Ю.И. и соавт., 2000).

Однако, универсальность каждого из предложенных панкреатодигестив-ных анастомозов, основанная на возможности применения во всех клинических наблюдениях, сомнительна. Необходимость дифференцированного подхода к выбору способа формирования панкреатодигестивного соустья с учётом анатомических особенностей анастомозируемых органов и состояния протоковой системы поджелудочной железы отмечают В.Н. Барыков (2000), А.Н. Корнев (2002), В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский (2003).

В связи с этим видится перспективной разработка принципов индивидуального подхода к выбору методики формирования панкреатодигестивных анастомозов в зависимости от клинико-анатомо-морфологических и функциональных особенностей анастомозируемых органов.

Не вызывает сомнения необходимость расширения критериев, учитываемых при выборе конкретной методики формирования панкреатодигестивного соустья. Такими критериями могут служить морфологические особенности поджелудочной железы, заключающиеся в степени выраженности сопутствующих склеротических изменений её паренхимы, характеристики кровоснабжения и микроциркуляции в культе ПЖ, уровни секреторной активности желудка и поджелудочной железы, а также проксимальных отделов тонкой кишки, используемых для формирования панкреатодигестивного анастомоза.

Представляется важным исследование раннего послеоперационного периода после панкреатодуоденальной резекции с различной тактикой реконструктивного этапа операции.

Цель исследования:

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны за счет снижения количества осложнений панкреатодуоденальной резекции, связанных с несостоятельностью панкреатодигестивных анастомозов и острым послеоперационным панкреатитом, путем индивидуализации подхода к использованию различных методик формирования панкреатодигестивных соустий.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции с использованием унифицированного подхода к формированию панкреатодигестивного соустья и зависимость их возУ никновения от анатомических особенностей анастомозируемых органов и состояния протоковой системы поджелудочной железы по материалам лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

2. Изучить особенности локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы в связи с тактикой выбора способа панкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции.

3. Исследовать секреторную активность гастроеюнопанкреатического комплекса в связи с тактикой выбора способа реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.

4. Определить показания к выбору способа панкреатодигестивного соустья при анатомических особенностях культи поджелудочной железы и тонкой кишки.

5. Разработать показания к выбору способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при супрастенотическом расширении главного панкреатического протока и выраженных фиброзных изменениях паренхимы поджелудочной железы, а также при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита на основании результатов срочного интраоперационного морфологического исследования.

6. Определить показания к применению различных вариантов панкреатогастроанастомозов при неизмененной паренхиме поджелудочной железы и узком главном панкреатическом протоке, позволяющих предупредить развитие острого послеоперационного панкреатита.

7. Провести исследование ряда показателей раннего послеоперационного периода после панкреатодуоденальной резекции с различной тактикой реконструктивного этапа хирургического лечения.

8. На основании изучения непосредственных результатов радикального хирургического лечения рака билиопанкреатодуоденальной зоны с использованием разработанных методик исследования и способов формирования панкреа-тодигестивных анастомозов доказать преимущества дифференцированного подхода к выбору реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование в хирургическом лечении больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны индивидуального подхода к выбору метода формирования панкреатодигестивного соустья на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции, является эффективным средством профилактики несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов, острого послеоперационного панкреатита и связанных с ними гнойно-септических осложнений.

2. Предложенные способы выполнения реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции позволяют сформировать надежное панкреатодиге-стивное соустье при различных вариантах анатомических и функциональных взаимоотношений анастомозируемых органов.

3. Результаты оценки анатомических особенностей анастомозируемых органов, особенности локального кровотока поджелудочной железы, определение секреторной активности гастроеюнопанкреатического комплекса, проведение интраоперационного морфологического исследования поджелудочной железы позволяют обоснованно осуществить дифференцированный выбор того или иного способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции.

Научная новизна исследования.

В диссертационной работе впервые:

• определены показания к применению разработанного способа формирования панкреатического компрессионно-лигатурного фистулоеюноанастомоза при анатомических особенностях культи поджелудочной железы и тонкой кишки (Патент РФ №2155000); определены показания к применению разработанного способа панкреатоки-шечного соустья при выраженном супрастенотическом расширении главного протока поджелудочной железы и панкреатокишечного анастомоза при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита; э определены показания к применению разработанных способов панкреатогаст-роанастомозов (изолированного панкреатогастроанастомоза (Патент РФ №2254074), панкреатогастроанастомоза с желудочной вставкой (Патент РФ №2254067), антиперистальтического панкреатогастроанастомоза (Патент РФ №2254068)) для предупреждения развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного соустья; разработана методика интраоперационной морфологической оценки паренхимы поджелудочной железы и обосновано ее использование для определения тактики реконструктивного этапа пакнкреатодуоденальной резекции (Патент РФ №2212188);

• изучены особенности локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в связи с выбором способа формирования панкреатодигестивного анастомоза;

• проведено исследование динамики внешнесекреторной функции поджелудочной железы, воспалительных изменений брюшины, некоторых показателей белкового обмена у пациентов с различной тактикой реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции в раннем послеоперационном периоде; « исследована секреторная активность гастроеюнопанкреатического комплекса у больных раком бшшопанкреатодуоденальной зоны в связи с выбором способа реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции; предложен алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа формирования панкреатодигестивного соустья в зависимости от клинико-анатомических взаимоотношений анастомозируемых органов и данных морфологического исследования, функциональных проб гастропанкреатодуоденалыюго комплекса и особенностей локального кровотока поджелудочной железы.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.

В клинику внедрен разработанный алгоритм исследований у больных злокачественными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, позволяющий обоснованно использовать индивидуальный подход к выбору способа формирования панкреатодигестивного анастомоза в реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции.

Разработанные способы формирования панкреатодигестивных соустий позволяют предупредить несостоятельность анастомозов и развитие острого послеоперационного панкреатита при сохранении внешнесекреторной активности поджелудочной железы.

Учет морфологических особенностей поджелудочной железы, данных функциональной активности гастропанкреатоеюнального комплекса и локального кровотока позволяет прогнозировать и предупреждать функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после выполнения панкреатодуоденальной резекции.

Разработанные методы радикального хирургического лечения рака билиопанкреатодуоденальной зоны применяются в работе клиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института, в клинике Ростовского медицинского университета, Ростовской областной клинической больницы, городской клинической больницы №20. Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: Всероссийском Съезде онкологов, Съезде онкологов СНГ, заседаниях Ростовского областного научного хирургического общества.

Апробация диссертации состоялась на заседании Учёного Совета Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» 17 мая 2005 г. Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных работах.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики исследуемых групп и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 213 отечественных и 129 зарубежных источников. Работа содержит 50 таблиц и 58 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Способ формирования панкреатокишечного анастомоза с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы и обеспечивающих фиксацию культи поджелудочной железы в анастомозе является надежным методом создания панкреатодигестивного соустья в случаях умеренно выраженного расширения главного панкреатического протока (диаметром 3-6 мм), и умеренно-плотной паренхиме культи поджелудочной железы.

2. Разработанный способ панкреатического компрессионо-лигатурного фисту-лоеюноанастомоза, позволяет сформировать надежный панкреатокишечного анастомоз в случаях дефицита регионарного и локального кровоснабжения поджелудочной железы, а также при выраженном воспалительном процессе в культе поджелудочной железы и парапанкреатических тканях.

3. Применение разработанного способа продольного панкреатокишечного анастомоза при супрастенотическом расширении главного протока поджелудочной железы, а также разработанного панкреатоцистокишечного анастомоза при формировашш истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны привело к уменьшению частоты возникновения острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза в основной группе по сравнению с контрольной с 25,0% до 11,4%, и с 10% до 0 соответственно.

4. Использование у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны с неизмененной паренхимой поджелудочной железы и диаметром главного панкреатического протока менее 3 мм при выполнении панкреатодуоденальной резекции разработанных способов панкреатогастроанастомозов позволило статистсгчески значимо снизить частоту острого послеоперационного панкреатита (с 59,1 до 18,6%, р<0,001 для неизмененной паренхимы поджелудочной железы; и с 70,0 до 23,1%, р<0,01 при узком главном панкреатическом протоке) и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза (с 27,3% до 4,7% для неизмененной паренхимы поджелудочной железы, р<0,05; и с 30% до 12,8%, р<0,05 для узкого главного панкреатического протока).

5. Разработанная методика выбора способа формирования панкреатодигестивного соустья при панкреатодуоденальной резекции, основанная на интрао-перационной морфологической оценке состояния паренхимы поджелудочной железы, позволяет обосновать применение на реконструктивном этапе операции способов формирования панкреатодигестивного анастомоза с использованием швов, проникающих в паренхиму поджелудочной железы при выраженном фиброзе последней (соотношение площади фиброза и паренхимы более 50%).

6. Статистически значимое снижение локального кровоснабжения на 25,9% и парциального напряжения кислорода на 24,5% (р<0,05) у пациентов с признаками хронического панкреатита у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны позволяет обосновать использование при панкреатодуоденальной резекции способов формирования панкреатодигестивного анастомоза без дополнительной мобилизации культи поджелудочной железы.

7. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы, состояния калликреин-кининовой системы регуляции сосудистого тонуса, воспалительных изменений брюшины выявило более благоприятное течение раннего послеоперационного периода при формировании панкреатога-строанастомоза по сравнению с панкреатоеюноанастомозом в раннем послеоперационном периоде за счет более коротких сроков нормализации показателей содержания панкреатических ферментов в крови и брюшинном экссудате, а также более быстрой стабилизации калликреин-кининовой системы регуляции сосудистого тонуса.

8. Изучение секреторной активности гастроеюнопанкреатического комплекса у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны позволяет обосновать использование на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции у пациентов с низким содержанием энтерокиназы в кишечном соке и сниженной кислотообразующей функцией желудка панкреатокишечного анастомоза, а у больных с высоким содержанием энтерокиназы в кишечном соке и выраженной кислотообразующей функцией желудка — панкреатогастроанастомоза, позволяющего предотвратить активацию гидролитических ферментов поджелудочной железы и повреждающее действие активизированных компонентов панкреатического сока на зону панкреатодигестивного соустья.

9. Применение индивидуализированного подхода к выбору способа формирования панкретодигестивного анастомоза с учетом анатомических, патомор-фологических, функциональных особенностей анастомозируемых органов позволило статистически значимо в 1,6 раз (с 66,3% до 41,0%) снизить количество ранних <ошрургических» осложнений (р<0,01) и в 2,1 раза (с 11,0% до 5,5%) послеоперационную летальность в основной группе по сравнению с контрольной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении панкреатодуоденальной резекции у больных раком би-лиопанкреатодуоденальной зоны в случаях умеренно выраженного расширения главного панкреатического протока (диаметром 3-6 мм), и умеренно-плотной паренхиме культи поджелудочной железы, целесообразно использование способа формирования панкреатокишечного анастомоза с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы и обеспечивающих фиксацию ее культи в анастомозе.

2. Для уменьшения интраоперационной травмы в случаях дефицита регионарного и локального кровоснабжения поджелудочной железы, а также при выраженных явлениях острого воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатических тканях целесообразно применение способа панкреатического компрессионо-лигатурного фистулоеюноана-стомоза.

3. При выполнешш панкреатодуоденальной резекции у больных раком би-лиопанкреатодуоденалыюй зоны при супрастенотическом расширении главного протока поджелудочной железы и выраженном фиброзе ее паренхимы целесообразно применение продольного панкреатокишечного анастомоза, а при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита панкреатоцистокишечного анастомоза.

4. У больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны с неизмененной паренхимой поджелудочной железы и диаметром главного панкреатического протока менее 3 мм целесообразно использовать различные варианты панкреатогастроанастомозов, позволяющих снизить частоту развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза вследствие предупреждения активации ферментов панкреатического сока в условиях кислой среды.

5. Для обоснования применения на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции способов формирования панкреатодигестивного анастомоза с использованием швов, проникающих в паренхиму поджелудочной железы целесообразно использование интраоперационной морфологической оценки состояния паренхимы поджелудочной железы для определения степени выраженности фиброза последней.

6. Применение методик определения уровня локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы целесообразно при выборе способов формирования панкреатодигестивных анастомозов без дополнительной мобилизации культи поджелудочной железы.

7. У больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны целесообразно проведение исследования секреторной активности гастроеюнопанкреатиче-ского комплекса (содержания энтерокиназы в кишечном соке, всасывательной активности тощей кишки, кислотности желудочного сока, выраженности обратной связи между содержанием ферментов поджелудочной железы в кишечном содержимом и интенсивностью панкреатической секреции) для обоснования использования на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции панкреатокишечного или панкреатогастроанастомоза.