Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор хирургической тактики при лечении гнойно-некротических осложнений ишемической и нейроишемической форм диабетической стопы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Стряпухин Виктор Владимирович

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОМ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОИНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ И НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Лищенко Александр Николаевич.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Бенсман Владимир Михайлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Гуменюк Сергей Евгеньевич;

доктор медицинских наук профессор Нефёдов Виктор Иванович.

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится ^2011 г. в 10°° на заседании

диссертационного совета Д208.038.01 при ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «. /£» и-ггР^^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор ' И%р Ю.Р. Шейх-Заде.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в России количество больных сахарным диабетом (СД) составляет более 6,3 млн. человек, из них 40-60% уже имеют поздние осложнения в виде синдрома диабетической стопы (СДС) (И.И. Дедов, 2009). Критическая ишемия у больных СД развивается в 5 раз чаще, чем у лиц с нормальной гликемией (А.С. Ефимов, 1989; D.G. Armstrong, L.A. Lavery, 2005). Гнойно-некротические осложнения СДС более чем в 80% наблюдений приводят к ампутации на уровне голени или бедра с послеоперационной летальностью порядка 10-18% (В.М. Бенсман и соавт., 1999; G.E. Reiber, 2002). По количеству ампутаций при критической ишемии нижних конечностей Россия в 2,5 раза превышает мировые показатели, а по количеству реконструктивных операций в 3-4 раза отстает от них (А.В. Покровский, 2004). Сосудистые реконструкции при ишемической и нейроишемической формах СДС производят лишь у 18,6% пациентов в специализированных стационарах (Н.М. Дадвани, С. А. Кузин, 1994).

Вышеизложенное свидетельствует, что на современном этапе продолжают нуждаться в уточнении сроки и очерёдность выполнения хирургической обработки очагов инфекции на стопе и реваскуляризирующих вмешательств при критической ишемии нижних конечностей диабетического генеза (В.М. Бенсман, 2010; М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин, 2009; А.С. Ермолов и соавт., 1998; Е. Faglia, L. Graziani, 2000).

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с ишемической и нейроишемической формами СДС, осложнённого сочетанным гнойно-некротическим процессом, путем выбора оптимальной хирургической тактики, направленной на сохранение опороспособной функции нижней конечности и повышение качества жизни.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) Усовершенствовать диагностический алгоритм у пациентов с СДС, осложнённым сочетанным гнойно-некротическим процессом.

2) Разработать хирургическую тактику лечения пациентов с ишемической и нейроишемической формами СДС, осложнённого сочетанным гнойно-некротическим процессом, направленную на раннюю коррекцию ишемии нижних конечностей.

3) Изучить частоту послеоперационных раневых осложнений со стороны хирургического доступа для выполнения реваскуляризации нижних конечностей у больных, имеющих ишемическую и нейроишемическую формы СДС.

4) Определить сроки и очерёдность выполнения хирургической обработки очагов гнойной инфекции на стопе и реконструктивных сосудистых операций у больных с ишемической и нейроишемической формами осложнённого СДС.

5) Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с ишемической и нейроишемической формами СДС, осложнённого сочетанным гнойно-некротическим процессом, у которых выполнялись реконструктивные сосудистые вмешательства и лечение с использованием специальной камеры.

Новизна результатов исследования

1. Предложен усовершенствованный диагностический алгоритм у пациентов с ишемической и нейроишемической формами СДС, осложнённого сочетанным гнойно-некротическим процессом, позволяющий на раннем этапе выявлять пациентов со стено-окклюзионным поражением сосудов нижних конечностей.

2. Предложена и научно обоснована тактика комплексного хирурги-

ческого лечения больных с ишемической и нейроишемической формами СДС, осложнённого сочетанным гнойно-некротическим процессом. Тактика основана на первоочередном и срочном выполнении хирургической обработки, с целью превращения гнойного очага в контаминированную рану, с последующей ранней реваскуляризацией конечности.

3. Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный комплексный метод лечения обработанной инфицированной раны у больных с осложненным СДС в специальной камере, заключающийся в абактериальной изоляции стопы, вакуумировании раны в комбинации с воздействием низкочастотного ультразвука, гипохлорита натрия и протеолитических ферментов.

4. Разработаны меры профилактики послеоперационных раневых инфекционных осложнений со стороны хирургического доступа для выполнения реваскуляризации нижних конечностей у больных с ишемической и нейроишемической формами СДС.

Теоретическая значимость исследования. Установлено снижение контагиозности гнойной раны стопы в ближайшие часы после её вторичной хирургической обработки и превращение её в контаминированную. В связи с этим, доказано уменьшение риска заражения чистой операционной раны, образованной для выполнения реваскуляризирующего вмешательства у больного с СДС.

В работе предложен усовершенствованный алгоритм диагностики и хирургической тактики, начиная с момента поступления больного в стационар до окончания лечения и последующей его реабилитации.

Практическая значимость исследования. Определена 2-х этапная тактика срочного хирургического лечения пациентов с ишемической и

нейроишемической формами СДС, осложненного сочетаиным гнойно-некротическим процессом. Доказана необходимость раннего выполнения реваскуляризирующих вмешательств, в сроки через 24-48 часов после первой хирургической обработки гнойного очага на стопе. Разработанная оригинальная вакуумная камера с использованием лекарственных препаратов и низкочастотного ультразвука для лечения обработанной инфицированной раны у пациентов с осложнённым СДС, позволяет избежать излишней травматизации раневой поверхности повязками и способствует ранней регенерации тканей стопы.

Результаты проведенных исследований могут использоваться в лекционном курсе и в практикуме по хирургии.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований с описанием методики и результатов, заключения, выводов, библиографии (151 источника на русском и 49 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 30 рисунков, 36 таблиц и 10 схем.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 338 больных с ишемической и нейроишемической формами СДС, осложнённого сочетанным гнойно-некротическим процессом, проведенного в 2007-2010 годах. Больные были разделены на две группы по годовым этапам исследования и срокам оперативного лечения.

Контрольную (I) группу составили 146 (43,2%) пациентов, поступивших в хирургический стационар за период с 2007 по 2008 гг. Женщин - 56 (38,4%), мужчин - 90 (61,6%). Пациентов до 60 лет было 54 (39 мужчин и 15 женщин), а старше 60 лет - 92 (51 мужчина и 41 женщина). Из них 130 (89%) пациентов имели нейроишемическую и 16

(11%) - ишемическую формы СДС, осложнённого гнойно-некротическим процессом. В работе применяли адаптированную к СДС классификацию степеней ишемии В.М. Бенсмана (2009) (таблица 1). С первым типом СД было 8 больных, со вторым - 138 пациентов.

Основную (II) группу составили 192 (56,8%) больных, поступивших в хирургический стационар за период с 2009 по 2010 гг. Женщин - 88 (45,8%), мужчин - 104 (54,2%). У 167 (87%) была выявлена нейроишемическая и у 25 (13%) - ишемическая формы СДС, осложнённого гнойно-некротическим процессом. Лиц до 60 лет было 65 (44 мужчины и 21 женщина), а старше 60 лет - 127 (60 мужчин и 62 женщины). С первым типом СД было 12 больных, со вторым - 180 пациентов.

Таблица 1

Распределение больных контрольной и основной групп наблюдений по полу и степени ишемии.

Группа и степень ишемии Пол Всего

Мужчины Женщины п %

Контрольная группа П степень 18 16 34 23,3

111 степень 72 40 112 76,7

Основная группа П степень 21 33 54 28

Ш степень 83 55 138 72

Всего 194 144 338 100

Для постановки диагноза диабетической макроангиопатии использовали физикальное обследование пациента, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с определением регионарного систолического давления (РСД) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Также производили УЗ-дуплексное сканирование с оценкой линейной скорости кровотока (ЛСК). Из инвазивных методов применяли рентгенконтрастную

ангиографию. Для оценки кровоснабжения мягких тканей на уровне микроциркуляции использовали транскутанный оксимониторинг -определение парциального напряжения кислорода в капиллярной крови (ТсрОг) газоанализатором ТСМ-2 «ЯаЛоше^».

Всем больным контрольной группы, имеющим сочетанные гнойные и некротические осложнения СДС, в экстренном или срочном порядке выполняли хирургическую обработку очагов гнойной инфекции. Эта операция включала в себя широкое вскрытие гнойника или гнойной раны, некрэктомию, иссечение инфильтрированных и гнойно-расплавленных тканей. Рану закрывали повязкой, обильно пропитанной левомеколем или йодопироном. Хирургическую обработку применяли по поводу флегмон стопы, пандактилита, инфицированных язв с явлениями гнойного тендовагинита, гнойных ран и в результате акрального, паранекротического нагноения. Хирургическая обработка при инфицированом сухом некрозе сводилась к резекции разных участков стопы. В ближайшем послеоперационном периоде, после выполнения первой хирургической обработки, если жизнеспособность тканей изменялась в худшую сторону или рецидивировало гнойно-деструктивное воспаление, на 2-4-е, реже на 5-6-е сутки производили повторные обработки. При поступлении всегда назначали антибактериальную терапию, проводили ангиопротективное и нейропротективное лечение.

Таким образом, пациентам контрольной группы наблюдения лечение гнойного очага на стопе проводили в течение 6-12 и более суток с применением повторных хирургических обработок, а реваскуляризацию конечности выполняли в отсроченном порядке после ликвидации острого течения инфекционного процесса и появления грануляционной ткани. В течение этого времени конечность сохраняла жизнеспособность только у больных, имеющих субкомпенсированную ишемию. При деком пенсированной (критической) ишемии справиться с гнойно-

некротическим процессом без выполнения реваскуляризаций удавалось не всегда, вследствие чего приходилось прибегать к выполнению ранних, а то и первичных высоких ампутаций нижней конечности.

Пациентам основной группы наблюдения проводилось разработанное нами в 2009 году двухэтапное хирургическое лечение.

Первым этапом после 3-6 часовой предоперационной подготовки, включающей компенсацию гемодинамики и гликемии, в срочном или экстренном порядке производили первую вторичную хирургическую обработку гнойного очага на стопе с последующей изоляцией раны в абактериальной среде (специальной камере). При этом за счёт снижения контагиозности гнойной раны стопы в ближайшие часы после хирургической обработки, она становится контаминированной, выполненной жизнеспособными тканями с минимальными проявлениями экссудативной реакции, уменьшая при этом риск послеоперационного нагноения.

В течение суток после первой хирургической обработки, по данным УЗДГ и УЗ-дуплексного сканирования, а также транскутанной оксиметрии оценивали тяжесть ишемии и определяли показания к ангиографии и сосудистым реконструктивным операциям. Рентгенконтрастную ангиографию удалось произвести 68 пациентам в ближайшие 12-36 часов после выполнения первой хирургической обработки гнойно-некротического очага на стопе.

Вторым этапом по выявленным показаниям в срочном порядке, но не позднее, чем через 24-48 часов после первой хирургической обработки, выполняли прямые и непрямые реваскуляризирующие вмешательства. В эти сроки, подвергнутая хирургической обработке гнойная рана не имела проявлений активного воспаления и клинических признаков гнойной инфекции, хотя и оставалась микробноконтаминированной. В таком состоянии она представляла наименьшую опасность заражения

операционной раны, через которую производили реваскуляризирующее вмешательство, В случае же наличия сухого некроза на стопе, не осложнённого демаркационным нагноением, первым этапом в срочном порядке выполняли прямую и непрямую реваскуляризацию конечности, а вторым этапом - через двое или трое суток, а иногда и через более продолжительное время, необходимое для редукции ишемии, производили некрэктомию.

В клинике разработан и внедрён в практику оригинальный способ комплексного хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложнённого гнойно-некротическим процессом (Патент РФ на изобретение № 2405472 от 18.11.2009), применявшийся у пациентов основной группы наблюдений. Метод основан на активном хирургическом лечении гнойного очага на стопе, изоляции раны в абактериалыюй среде (специальной камере) и создании оптимальных условий для заживления раны путем целенаправленного воздействия на неё химическими и физическими факторами (рисунок 1).

Рис. 1. Специальная герметичная камера для лечения обработанной инфицированной раны у больных с осложнённым течением СДС.

В первый цикл лечения с использованием оригинальной камеры после выполненной вторичной хирургической обработки гнойного очага на стопе в рану в течение 15 мин. струйно подается 0,06 % раствор гипохлорита натрия (NaOCl). После прекращения инфузии производим воздействие на глубжележащие ткани раневого дефекта при помощи низкочастотного ультразвука (Аппарат УРСК-7Н - 18) с частотой 26,5±7,5 кГц, создавая эффект ультразвуковой кавитации. В качестве акустической среды применялся 0,5% водный раствор хлоргекседина биглюконата. Обработку проводили поэтапно с регулярной сменой раствора антисептика в ране. Время воздействия ультразвука на рану определялось степенью выраженности гнойно-некротического процесса и составляло 15-60 сек/см2 (в среднем около 10 мин), с интенсивностью ультразвука 1 Вт/см2. Затем, применяя герметичную вакуумную камеру, снабжённую входным и выходным дренажными отверстиями, изолировали рану от внешней среды. В течение 20 мин. в контейнер, непосредственно к области раны, струйно подавали 0,9 % физиологический раствор с растворенными в нем протеолитическими ферментами - трипсином и химотрипсином (по 50 мг каждого фермента). Вслед за этим через отводную дренажную трубку в камере создавали вакуум порядка 70-80 мм рт.ст при помощи централизованного источника или с помощью медицинского компрессора, работающего в прерывистом режиме с интервалами по 5-10 мин. в течение 3-х часов. Через временной интервал в 1 час весь цикл повторяли, причём воздействие низкочастотного ультразвука осуществляли уже путём подведения конца звуковода через специальное отверстие контейнера. Смена вакуумного контейнера происходит каждые 72 часа, вплоть до готовности раны к пластическому закрытию.

При выполнении прямых реваскуляризирующих операций у больных с СД и наличием инфекции в ране, с язвенно-некротическими изменениями на стопе, мы по возможности избегали использования

синтетических сосудистых протезов из-за опасности и тяжелых последствий их инфицирования и отдавали предпочтение аутопластическим методам реконструкции. Применяли метод профундопластики с использованием стенки поверхностной бедренной артерии (Ю.В. Белов, 2000; A.B. Покровский, П.О. Казанчан, 1989). При сегментарных стенозах общей бедренной и проксимальной порции глубокой артерии бедра, окклюзии поверхностной бедренной артерии и несостоятельности дистального русла нами применялась щадящая методика открытой эндартерэктомии с пластикой бедренных артерий при помощи аутовенозной заплаты.

Показания к выполнению внебрюшинной поясничной симпатэкто-мии (ПСЭ) ставились у больных, имеющих окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и обеих большеберцовых артерий, но только при минимальных проявлениях полинейропатии (В.М. Бенсман, 2010). При этом в основной группе наблюдений у 54,8% пациентов отдавали предпочтение 2-х сторонним вмешательствам с резекцией симпатического ствола на поясничном уровне L2-L4.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики (компьютерной программы STATISTICA-6 и программы проф. В.М. Бенсмана, 2002) с определением относительных показателей (Р), средней арифметической (М), стандартной ошибки (±ш), коэффициента Стьюдента (t) и показателя достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 338 поступивших пациентов с ишемической и нейроишемической формой СДС, несмотря на возраст, тяжелую сопутствующую сердечно-лёгочную, церебральную патологию, выполнить прямые и непрямые реваскуляризирующие вмешательства удалось у 124 больных, что составило 36,7% ангиохирургической активности.

В основной группе выполнить раннюю реконструктивную сосудистую операцию в сроки через 24-48 часов после первой срочной хирургической обработки гнойного очага на стопе удалось у 48 (25%) пациентов. Отсроченная сосудистая реконструкция в контрольной группе наблюдений была выполнена лишь у 30 (20,5%) пациентов.

С целью прямой реваскуляризации больным основной и контрольной групп наблюдений производили шунтирующие операции и открытые эндартерэ1сгомии, только с разной частотой. В основной группе наблюдений шунтирования различных артериальных сегментов, в частности, бедренно-подколенное с использованием реверсированной аутовены и открытые эндартерэктомии выполнялись гораздо чаще, нежели в контрольной группе. Удельный вес непрямых реваскуляризаций в виде внебрюшинной ПСЭ в основной группе наблюдений, по сравнению с контрольной группой, также был достоверно выше (р<0,01), составляя 67,4±6,9% и 32,6±6,9% соответственно.

Любой способ реваскуляризации, независимо от группы наблюдений, способствует сохранению опороспособной стопы. В основной группе после выполнения прямой реваскуляризации опороспособная функция стопы была сохранена у 87,5±4,77%, а у 5 человек удалось не резецировать скелет стопы, то есть сохранить её практически полностью. У больных контрольной группы наблюдения, в результате выполнения отсроченной реваскуляризации, формирование опороспособной стопы удавалось достоверно реже - у 48,8±7,45%, а сохранить её полностью, без резекции скелета, удалось только один раз. У больных, перенесших ПСЭ, наблюдалась такая же закономерность. Ценой экономных резекций, чаще на границе акрального некроза, опороспособную стопу в основной группе удалось сохранить у достоверно большего (р<0,05) количества пациентов - у 29,1±2,2%, вследствие

выполнения у 54,8% из них 2-х сторонних ПСЭ. В контрольной же группе указанный эффект после ПСЭ был достигнут лишь у 15,5±5,2% пациентов.

В результате непрекращающейся гнойно-некротической деструкции стопы, несмотря на радикальную хирургическую обработку и срочную прямую реваскуляризацию, у 4-х пациентов основной группы наблюдений пришлось выполнить ампутацию голени и ещё у 2-х больных ампутировать бедро, что составило 7,6±3,0%. В контрольной группе наблюдений высокие ампутации по тем же причинам выполнялись достоверно чаще (р<0,05) - у 17,8±3,4% пациентов, причём всем на уровне бедра.

Рецидивы окклюзии и ишемии в виде тромбоза зоны сосудистой реконструкции наблюдались у 7 пациентов после произведенных прямых реваскуляризаций в обеих группах наблюдений, без достоверного различия по частоте выявления. Ранний тромбоз участка сосудистой реконструкции (до 1 мес.) наблюдался у двух больных. Поздние тромбозы (через 7-14 мес. после выписки) были выявлены у 5 больных. Сохранить стопу, выполнив тромбэктомию, удалось 4-м больным, а трём конечность пришлось ампутировать.

Послеоперационные нагноения ран, через которые осуществлялись реваскуляризирующие вмешательства, в контрольной группе наблюдений, были выявлены у 7 пациентов, а в основной группе - гораздо реже, лишь у 2-х человек. Соответственно, частота этого осложнения составила 15,5+5,3% и 2,5±1,7%, с хорошей достоверностью различия в пользу больных основной группы наблюдений (1=2,4; р<0,05). При этом в контрольной группе у 3 человек нагноения были глубокими, угрожающие аррозионным кровотечением, которое в 2-х случаях послужили причиной высоких ампутаций. В основной группе наблюдений более редкие и менее тяжёлые гнойные осложнения не повлияли на исход лечения больных.

Этот факт можно объяснить тем обстоятельством, что у больных основной группы наблюдений сосудистые операции выполнялись вскоре после хирургической обработки гнойного очага, которая превращала инфицированную рану стопы в контаминированную. Такая рана оказалась лишённой клинических признаков бактериального воспаления и перестала быть источником гематогенного заражения зоны доступа, через который выполняли восстановительную операцию на артериях. Одновременно ранняя реваскуляризация устраняла ишемию, что также способствововало гладкому заживлению операционной раны.

Именно такая цель ставилась нами перед разработанной тактикой двухэтапного срочного лечения инфицированной диабетической стопы, которая заключалась в выполнении реваскуляризации конечности в ближайшие часы после первой хирургической обработки гнойного очага.

Ближайшие результаты лечения больных, с выполненными прямыми реваскуляризациями, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Ближайшие результаты лечения больных основной и контрольной групп с выполненными прямыми реваскуляризациями (п=78).

Клинические результаты Группы больных Непосредственный результат %

Хорошие основная 32 66,7±6,8**

контрольная 9 30+8,3

Удовлетворительные основная 10 20,8±5,85*

контрольная 13 43,3±9,1

Неудовлетворительные основная 6 12,5±4,7*

контрольная 8 26,7±8,1

Итого 78 100

Примечание:* - р<0,05; ** - р<0,001.

Хорошие ближайшие результаты были у пациентов, которым удалось купировать явления критической ишемии. У них исчез болевой синдром, увеличилась дистанция безболевой ходьбы до 50 метров и более. Это способствовало остановке прогрессирования нагноительного процесса на стопе и позволило выполнить органосберегающие операции с сохранением опороспособной стопы и вернуть пациентов к посильной трудовой деятельности. Удовлетворительные результаты лечения оценивались по купированию болевого синдрома, уменьшению ишемического отека пораженной конечности, увеличению показателей ЛПИ до 50% от исходного. Им удавалось ценой экономных резекций сохранить достаточно опороспособную культю стопы или снизить уровень ампутации до средней трети голени. С неудовлетворительными результатами были больные, которым не удалось купировать явления критической ишемии и остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса на стопе, в связи с чем, им выполнялись «высокие» ампутации конечности.

Послеоперационная летальность составила 3,2±1,5% из числа 124 больных обеих групп наблюдений, перенесших хирургическую реваскуляризацию. Смерть 2-х больных основной группы наблюдений наступила после ампутаций на уровне бедра от инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). В контрольной группе наблюдений также после ампутации бедра умерло 2 человека от инфаркта миокарда и сепсиса в стадии полиорганной недостаточности.

Из числа других 214 больных, которым не производились реваскуляризирующие вмешательства, а лечение ограничивалось вторичной хирургической обработкой ран, ангиопротективной терапией, или высокой ампутацией конечности, в раннем постампутационном периоде умерло 12 пациентов, что составило 5,6±1,2% послеоперационной летальности. Сравнение этих показателей с суммарной летальностью в

основной и контрольной группах наблюдений демонстрирует, что хирургическая реваскуляризация достоверно снижает послеоперационную летальность за счёт уменьшения числа высоких ампутаций (1=2,1; р<0,05).

Более поздние результаты лечения изучены у 133 больных в сроки от 7 до 14 месяцев после их выписки. Из них 52 человека отнесены к основной группе наблюдений, 28 - к контрольной, а 53 пациента были выписаны без реваскуляризирующего лечения. В основной группе наблюдений сохранивших опороспособную стопу больных было 83,7±5,2%, что достоверно различалось (р<0,05) с контрольной группой, где их число составило 57,2±8,3%. Без применения реваскуляризаций сохранить опороспособную стопу удалось лишь у 43,4+6,8% больных.

За этот период времени, из-за развития критической ишемии, 15,2±4,3% больным основной и 32,1+7,8% пациентам из контрольной группы наблюдений пришлось выполнить высокую ампутацию конечности, послужившей причиной возрастания летальных исходов в последней группе с 2% до 10,7%.

Выводы

1. Разработанный диагностический алгоритм у пациентов с СДС, осложненным сочетанным гнойно-некротическим процессом, позволяет на раннем этапе выявить стено-окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей и определить показания к реваскуляризации конечности.

2. Разработанная 2-х этапная хирургическая тактика лечения пациентов с ишемической и нейроишемической формами осложненного СДС, с применением ранних прямых реваскуляризирующих операций в сроки через 24-48 часов после первой хирургической обработки

гнойного очага на стопе, позволила уменьшить количество высоких ампутаций с 17,8% до 7,6%.

3. Ранние реваскуляризации у пациентов с нейроишемической и ишемической формами осложненного СДС позволяют уменьшить число гнойных инфекционных осложнений со стороны зоны доступа, через который осуществлялись восстановительно-реконструктивные вмешательства на артериях с 15,5±5,3% до 2,5±1,7%.

4. Строгое соблюдение разработанной хирургической тактики у пациентов с нейроишемической и ишемической формами осложненного СДС позволяет путём экономных резекций сохранить опороспособность стопы у 83,7+5,2% больных, как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдений и снизить летальность с 10,7% до 2%.

5. Разработанный оригинальный комплексный метод физико-химического воздействия на рану пациентов с СДС, осложнённого гнойно-некротическим процессом с применением специальной камеры, позволяет купировать инфекционный процесс, что способствует ранней регенерации тканей и более быстрой реабилитации.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Лищенко А.Н., Триандафилов К.Г., Стряпухин В.В. Сепсис при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы // Сборник материалов конференции хирургов юга России. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 33-34.

2. Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Лищенко А.Н., Триандафилов К.Г., Стряпухин В.В. Сепсис при гнойно-ишемических осложнениях диабетической стопы и тактика его хирургического лечения // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. -Волгоград, 2011. - С. 502-503.

3. Лищенко А.Н., Стряпухин В.В. Хирургические методы лечения при различных формах синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здавоохранение». - Анапа, 2009. - С. 164-166.

4. Стряпухин В.В. Алгоритм диагностики и хирургической тактики у больных с синдромом диабетической стопы // Материалы городской научно-методической конференции «Синдром диабетической стопы: профилактика, диагностика и лечение». - Краснодар, 2010. -С. 44-45.

5. *Стряпухин В.В. Бенсман В.М., Лищенко А.Н. Роль ранних реваскуляризирующих операций у больных с ишемической и нейроишем и ческой формами осложненного синдрома диабетической стопы // Кубанский научный медицинский вестник. -2010. - № 7 (121). - С. 136-140.

6. Стряпухин В.В., Андреева М.Б. Выбор хирургической тактики при различных формах СДС, осложненного гнойно-некротическим процессом // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Анапа, 2009. - С. 256258.

7. *Стряпухин В.В., Бенсман В.М., Лищенко А.Н. Выбор хирургической тактики при лечении гнойно-некротических осложнений ишемических форм синдрома диабетической стопы // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. IV. - № 3. - С. 462-468.

8. Стряпухин В.В., Коровин А.Я., Лищенко А. Н., Андреева М.Б. Выбор хирургической тактики при лечении гнойно-некротических осложнений ишемических форм синдрома диабетической стопы // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. -Волгоград, 2011. - С. 326.

9. Стряпухин В.В., Лищенко А.Н. Способ комплексного хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом. - Патент на изобретение № 2405472 РФ (1с.). - Приоритет от 18.11.2009. -Опубл. 10.12.2010. - Официальный патентный бюллетень «Изобретения, полезные модели». - 2010. - №34.

10.*Стряпухин В.В., Лищенко А.Н. Хирургическое лечение диабетической стопы (литературный обзор) // Хирургия, 2011. -

№ 2. - С. 73-78.

11.Стряпухин В.В., Лищенко А.Н., Андреева М.Б. Предупреждение высоких ампутаций нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим процессом // Сборник материалов V Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 2010. - С. 423-424.

12.Стряпухин В.В., Лищенко А.Н., Андреева М.Б. Ранние реваскуляризирующие операции у больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гнойно-некротическим процессом // Труды международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2010. - С. 166-167.

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Отпечатано в типографии ООО «редакция газеты «Всякая Всячина» 350020, г. Краснодар, ул. Бабушкина, 252, тел. 259-41-59. Формат 60x84-1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,375. Тираж 100 экз. Заказ

1 2 - 9 99 б

2012099935

2012099935