Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННЫХ И ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

На правах рукописи

КИСЛЯКОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННЫХ И ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 - Хирургия

6 MAP 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005050394

Астрахань - 2013

005050394

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения России

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович Официальные оппоненты:

Дибиров Магомед Дибирович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России, кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета, заведущий кафедрой.

Быков Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, факультет усовершенствования врачей, кафедра хирургических болезней и нейрохирургии, заведующий кафедрой.

Мустафин Дамер Гибатович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии с курсом последипломного образования, профессор кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО « Первый Московский государственный медицинский университет им. М.В. Сеченова» Минздрава России си.

Защита состоится Сс<л/*е<^20\3 г. ^ часов на засе-

дании совета по защите диссерташ/й на соискание ученой степени кандидата наук, доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автореферат разослан «

Учёный секретарь л

диссертационного совета у/ /У/Я. Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Начало XXI века характеризуется ростом числа пациентов СД одним, из осложнений которого является СДС. Пациенты с СДС составляют до 90 % от общего количества выполняемых нетравматических ампутаций нижних конечностей (В.К.Гостищев, 1999.2001; М.Д.Дибиров, 2004;И.И. Дедов, О.В.Удовиченко, Г.Р.Галстян, 2005; M.A.DelAguila; G.E. Reiber,T.D. Koepsell, 1994; A.Boulton, H.Connor, Р. Cavanagh,

2002). В настоящее время выделяют три формы СДС: нейро-патическую, ишемическую, смешанную - нейроишемиче-скую. Классическая патогенетическая триада СДС включает нейропатию, ишемию, инфекцию (М.Д.Дибиров,2003; А.Б. Земляной,2003;F.W.Wagner,1979;D.G.Armstrong,R. Fryckberg,

2003). Признаки ДПН регистрируются у 100% больных (И.в! Гурьева,2001 ;Н.М.Грекова,В.Н.Бордуновский,2009;0. Ziegler, L.Movsesyan, B.Mankovsky et al., 2009). Чаще поражаются артерии среднего и мелкого калибра, дистальнее подколенной артерии (А.А.Ларионов,В.И.Ермолаев.К.А. Егоров. 2009; Ю.Е. Выренков, А.В.Есипов. В.И.Москаленко. В.К. Шишло! 2011; V.I. Shevtsov, V.M. Dmitriev, E.V. Shchurov, E.N. Shchurova, 2006). Особое место в патогенезе принадлежит инфекции, которая в 40-60% случаев приводит к ампутации. Возбудителями поверхностной инфекции чаще всего являются золотистый стафилококк или стрептококки. При глубоких процессах в сочетании с ишемией чаще высевается полимикробная флора, состоящая из грамположительных кокков, анаэробов и грамотрицательных бактерий (С.А. Шляпников, 2003; А.М.Светухин, А.Б.Земляной, В.Г.Истратов и др.,2005; А.Н.Липин,2009;8.Агога Pomposeili, F.W. LoGerfo, 2002; С. Boeri, L.Bernard, J.P. Lavigne et al., 2007). Высокое плантар-ное давление в комбинации с полинейропатией способствует развитию язвенно-некроти.ческих поражений стоп при СД (В.Б.Бреговский, И.А. Карпова,2006; l.A. Katz, A. Harían, В. Miranda-Palma В., et al., 2005). Имеются сообщения об угнетении иммунитета у пациентов с СД со снижением продук-

ции ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, объясняемых как иммунодефицитное состояние с возможностью присоединения вирусной или бактериальной инфекции и развитием генерализованного процесса (В.М.Манько,2001; Д.Г.Мустафин, 2001; A.B. Быков, 2005;Н.А. Бубнова,2010; В.А. Lipsky, A.R.Berendt, H.G. Deery et al., 2004). Частота ипсилатеральных ампутаций через год -достигает 24%, 2 года - до 30%, 5 лет - до 49% и контралате-ральных ампутаций через год - до 12%, 2 года - 23 %, 5 лет -28 - 51% . Рецидивы язв на стопах через 1, 3, 5 лет составляют соответственно 44, 61, 70 % (Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, A.B. Прошин и др.,2006; Е.Ю. Комелягина, А.К.Волкова, H.A. Мысина, М.Б. Анциферов,2006; C.Boeri, L.Bernard, J.P.Lavigne et al.,2007). В литературе есть сообщения об отдаленных результатах органосохраняющего лечения при деструктивных поражениях СДС. При рецидивах язв и гнойно-некротических осложнений лечение в 91,7% случаев заканчивается высокой ампутацией с послеоперационной летальностью до 45,45% (М.Д.Дибиров, Д.Г.Киртадзе, A.A. Дибиров,2006; В.А. Колтунов 2007; В.Б. Бенсман, 2010; Graziani L., 2001). КЖ больного после операции является критерием эффективности хирургического лечения (Т.В. Грачева, A.M. Мкртумян, 2009; Ю.И.Павлов, 2010; Brazier J., 1992; К. Busch,E.Chantelau, 2003).

Новой проблемой являются РЯГНПо СДС после первичного хирургического лечения. Не выявлены причины РЯГНПо и особенности этиопатогенеза, нет сообщений состоянии системы цитокинов, метаболических нарушениях, а лечебная тактика, возможности хирургического лечения почти не разработаны и не изучены. Нет рекомендаций по профилактике повторных рецидивов у пациентов с РЯГНПо СДС. Не изучены вопросы профилактики и реабилитации и качество жизни пациентов после комплексного лечения РЯГНПо СДС. Поэтому, в научно-практическом плане РЯГНПо СДС являются новой, сложной и практически не решенной проблемой, что послужило основанием для нашего исследования.

Цель исследования

Совершенствование результатов комплексного лечения рецидивов язвенных и гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы и разработка мер профилактики по их уменьшению.

Задачи исследования 1 .Установить причины РЯГНПо СДС.

2. Исследовать микробный пейзаж у пациентов с РЯГНПо СДС.

3.С помощью метода ГХ-МС выполнить анализ динамики основных метаболитов (ЛЖК и ТМ) для прогноза течения деструктивного процесса у пациентов с РЯГНПо СДС.

4. Изучить динамику цитокинов у больных с РЯГНПо СДС.

5. Разработать оптимальные варианты комплексного хирургического лечения РЯГНПо СДС.

6. Определить эффективность разработанных методов комплексного лечения РЯГНПо СДС.

7. Предложить комплекс мер профилактики повторных РЯГНПо СДС с изучением качества жизни пациентов.

Научная новизна

1.Впервые выявлено, что в возникновении РЯГНПо являются следующие причины: а) при НПСДС - дистальная полиней-ропатия, продолжительность СД более 10 лет, деформация стопы, инфекция, пожилой возраст, низкая комплаентность; б) НИСДС - продолжительность СД более 10 лет, ишемия нижних конечностей, инфекция, пожилой возраст; в) независимо от формы СДС - плантарная перегрузка стопы (культи стопы), отсутствие ортопедической коррекции и профилактического лечения.

2.Методом ГХ-МС впервые выявлено, что при РЯГНПо СДС микробный пейзаж представлен аэробно-анаэробными ассоциациями, кроме того изучение динамики основных метаболитов (ЛЖК и ТМ) позволило определить корреляцию с динамикой раневого процесса и прогнозировать его течение.

3.Впервые выявлено, что у пациентов с РЯГНПо СДС имеется высокая концентрация ИЛ-8, указывающая на хроническое течение воспалительного процесса.

4.Впервые установлено, что при РЯГНПо СДС полиоксидо-ний оказывая модулирующий эффект, привлекает в воспалительный ответ в большей степени противовоспалительные цитокины со снижением количества высоких ампутаций.

5.Впервые, при РЯГНПо СДС, рекомендована тактика лечения с сохранением максимальной опорной части стопы.

6.Впервые, при РЯГНПо НИСДС, при невозможности выполнения прямой реваскуляризации, внедрен способ хирургического лечения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, включающий непрямую стимуляцию коллатерального кровотока с ликвидацией деструктивного очага на стопе (патент на изобретение №2393806 от 10 июля 2010 г.).

7.Впервые предложена программа консервативной терапии при РЯГНПо СДС, позволившая создать условия для выполнения сберегающих операций на стопе.

8.Впервые, пациентам с РЯГНПо СДС в послеоперационном периоде после обследования на аппарате « ДиаСлед - Скан», с раннего послеоперационного периода выполняли ортопедическую разгрузку стопы с периодическим консервативным профилактическим лечением, что позволило повысить качество жизни больных.

Практическая значимость работы Комплексная консервативная терапия РЯГНПо СДС с применением схем антибиотиков, полиоксидония и местного использования УЗК в сочетании с современными повязками позволяют быстрее купировать воспалительный процесс и подготовить больного к операции на стопе (культе стопы). Предлагаемый способ хирургического лечения гнойно-некротических поражений при нейроишемической форме СДС, способствует сохранению нижней конечности. Дифференцированные сберегательные подходы окончания операции дают возможность сохранить опорную функцию стопы

(культи стопы) и сократить сроки лечения. Независимо от формы СДС, ортопедическая коррекция и периодическая профилактическая консервативная терапия, позволяют снизить количество повторных РЯГНПо СДС с ростом качества жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Различные причины являются ведущими в возникновении РЯГНПо СДС: а) при нейропатической форме - длительность СД более 10 лет, дистальная полинейропатия, травма деформированной стопы, изменение плантарной нагрузки, инфекция, низкая комплаентность; б) при нейроишемической -длительность СД более 10 лет, ишемия или полинейропатия, инфекция, изменение плантарной нагрузки, низкая комплаентность.

2.Изменения основных показателей метаболизма (ЛЖК и ТМ) у больных с РЯГНПо СДС имеет прогностическое значение и коррелирует с динамикой гнойно-некротического процесса.

3.Исследование цитокинов позволит установить их роль в воспалительном процессе при РЯГНПо СДС и определить эффективность лечения.

4.В зависимости от формы СДС: а) при нейропатической форме РЯГНПо СДС комплексное лечение направлено на ликвидацию гнойно-некротического очага с максимальным сохранением опорной части стопы; б) при нейроишемической форме РЯГНПо СДС с невозможностью выполнения прямой реваскуляризации - производится РОТ с ликвидацией гнойно-некротического очага с максимальным сохранением опорной части стопы.

5.После РОТ послеоперационное внутрикостное введение анестетиков, антикоагулянтов и антибиотиков обеспечивает регионарное обезболивание, компенсацию ишемии, противовоспалительное лечение.

6.Сочетание УЗК и современных перевязочных средств в местном лечении у пациентов с РЯГНПо СДС, позволяет вы-

полнить реконструктивно - восстановительную операцию на стопе (культе стопы) и сократить сроки лечения.

7.Консервативная терапия РЯГНПо СДС включает медикаментозное лечение в зависимости от формы СДС: а)при ней-роишемической форме - компенсацию ишемии, антибиотико-терапию, коррекцию дисбаланса цитокинов, антиоксидант-ную терапию; б)при нейропатической форме - антибиотико-терапию, коррекцию дисбаланса цитокинов, антиоксидант-иую терапию, нейротропную терапию.

8.Профилактикой повторных РЯГНПо СДС являются: ортопедическая коррекция деформации стопы (культи стопы) с плантарной разгрузкой, периодическая профилактическая консервативная терапия, начинающиеся в раннем и продолжающиеся в отдаленном послеоперационном периоде. Комплексное сохраняющее стопу (культю стопы) лечение у пациентов с РЯГНПо СДС повышает качество жизни.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва,2000); IV международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва,2001); 13(ХУП) Международной конференции Российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль,2002); VI и VII Всероссийских конференциях с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2003,2006); заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (2004,2008); 2 Международном форуме « Актуальные проблемы современной науки» (Самара,2006); Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь,2006); 5 научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины»

(Астрахань,2006); Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск,

2007); V и VI международных научно-практических конференциях « Сердечно - сосудистая хирургия и ангиология» (Санкт - Петербург,2007,2008); научно - практической конференции с международным участием «Инфекции в практике клинициста» (Харьков, 2008); I международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва,2008); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва,

2008); IX и XI международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008,2010); Международных научно-практических конференциях «Проблемы и инновации современного общества» (Астрахань, 2008,2009,2012); V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии (Москва-Ростов-на-Дону, 2008); Международном симпозиуме « Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург,2008); Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008); 5 международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Санкт - Петербург,2008); итоговых научно - практических конференциях ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития (2008, 2010); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва,

2009); XIV международном конгрессе «Реабилитация и им-мунореабилитация в медицине» (Израиль, Тель-Авив, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); шестой международной научно-практической конфе-

ренции «Высокие технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2009); шестой Всероссийской научно - методической конференции « Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2009); VIII Всероссийской конференции «Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции» (Санкт-Петербург, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010); международном XV конгрессе «Реабилитация и иммунореа-билитация в медицине» (ОАЭ, Дубай, 2010); Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва,2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург,2010); II международной конференции «Современные технологии и возможности ре-конструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва,2010); международной конференции «Современные возможности хирургии деформации стопы» (Москва,201 1); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград,201 1); IV съезде лимфологов России (Москва,2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2012); 1 международном конгрессе, посвященном 90-летию Б.М.Костюченка «Раны и раневые инфекции»(Москва, 2012).

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются при проведении научно-практических конференций врачей Астраханской области; в учебном процессе кафедр хирургического профиля лечебного и педиатрического факультетов, факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Результаты исследований внедрены в лечебную работу: отделений эндокринологии, гнойной хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области городскую клиническую больницу №3 г. Астрахани (ГБУЗ АО ГКБ№3); клиники ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России; хирургического отделения Негосударственного Уч-

реждения Здравоохранения Отделенческой больницы на станции Астрахань - I «ОАО РЖД»; госпиталя филиала №1 Федерального Государственного Казенного Учреждения « Главный Военный Клинический Госпиталь им. академика

H.Н.Бурденко Минобороны России»; Астраханского протезно-ортопедического предприятия «OPTO» Минтруда и Соцзащиты России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 79 научных работ, из них 16 в журналах рекомендованных ВАК; издано 2 монографии и 1 методическая рекомендация; получен патент на изобретение № 2393806 от 10 июля 2010 г. «Способ хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при ней-роишемической форме синдрома диабетической стопы».

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 45 таблиц, иллюстрирована 8 гистограммами, 54 рисунками, 10 графиками. Список литературы включает 364 источников: 208 отечественных и 156 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Работа представляет проспективное и ретроспективное рандомизированное исследование 300 больных с РЯГ-НПо СДС (150 - исследуемая группа и 150 - группа сравнения), лечившихся в отделении гнойной хирургии ГБУЗ АО ГКБ№3 с 2000 по 2011г.

Критерии включения в исследование:

I. мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет;

2. пациенты с СД 1 типа и 2 типа;

3.с РЯГНПо НПСДС и РЯГНПо НИСДС;

4.с 3-7 степенью поражения по классификации (F.W. Wagner (1979), в модификации В.К. Гостищева(1996), М.Д. Дибирова

(2004)) РЯГНПо СДС после операций на стопе. Критерии исключения из исследования пациенты:

1. с заболеваниями в стадии декомпенсации (органические поражения ЦНС, декомпенсированная патология сердечнососудистой системы, онкологические заболевания, получавшие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ - инфекция);

2. с 1-2 степенью поражения по классификации РЯГНПо СДС;

3.. в терминальной стадии СД (хроническая почечная недостаточность, нефропатические отеки).

В научной работе мы применили возрастную классификацию Д.Ф. Чеботарева, Н.Б. Маньковского, В.В. Фроль-киса (1978), как наиболее полно отражающую возрастные изменения организма с позиции развития и старения. Исследуемая группа: в возрасте до 45 лет - 9(6%)больных, 45 - 59 лет-52(34,7 %), 60 - 74 лет-89 (59,3 %); мужчин - 23 (15,3 %), женщин - 127 (84,7%). Длительность СД в 127 (84,6%) случаев - более 10 лет, менее 10 лет - 23(15,4%). РЯГНПо НИСДС наблюдались у 94(62,7%) пациентов: СД 1 типа в 2(2,2%) случаях, а СД*2 типа в 92(97,8%). РЯГНПо НПСДС наблюдались у 56 (37,3%) больных: СД 1 типа в 9(16,1%) случаях, а СД 2 типа в 47 (83,9%).

Группа сравнения: в возрасте до 45 лет -10(6,6%)больных, 45 - 59 лет -50(33,7 %), 60 - 74 лет - 90 (59,7 %); мужчин - 25(16,7 %), женщин - 125(83,3%). Длительность СД в 128 (85,1%) случаев - более 10 лет, менее 10 лет-22(14,9%). РЯГНПо НИСДС наблюдались у 79(53%) пациентов: СД 1 типа в 3(3,8%)случаях, а СД 2 типа в 76(96,2%). РЯГНПо НПСДС наблюдались у 71 (47%)больного: СД1 типа в 12(16,6%) случаях, а СД2 типа в 59(83,4%). Средний возраст в обеих группах-58,3±14,7 лет. Средняя продолжительность СД в обеих группах-17,3±8,6 лет. Группы сопоставимы по возрасту, полу, длительности СД при р < 0,05.

Биохимические исследования выполнялись в лаборатории ГБУЗ АО ГКБ№3 на диагностической системе Cobas Mira. Диапазон измерения оптической плотности от 0 до 2 Б. Погрешность +0,5%. Концентрацию цитокинов ИЛ-Ib, ИЛ -2, ИЛ -4, ИЛ -6, ИЛ -8, ИЛ -10 и ФИО - а, ИНФ - у в сыворотке крови определяли на иммунологическом комплексе Stat-Fax 2100 с помощью иммуноферментных тест-систем ООО "Ци-токин" (Санкт-Петербург). Забор плазмы выполнялся в первые сутки госпитализации и после операции на 3, 5, 7, 11,21 сутки. Исследование выполнялось в три этапа: первый - обследовались больные с впервые возникшими гнойно-некротическими поражениями при СДС; второй - с РЯГНПо СДС; третий - с РЯГНПо СДС и применением полиоксидо-ния.

Микробный пейзаж изучался в баклаборатории ГБУЗ АО ГКБ№3. Материалом служил гнойный экссудат, а также смывы стерильным физиологическим раствором с поверхности язвы или раны. Выделение и идентификацию бактерий осуществляли с определением чувствительности к антибиотикам диско - диффузионным методом в соответствии с нормативными документами. Цитограмму определяли по мазкам отпечаткам с поверхности ран с последующей окраской по Романовскому - Гимзе.

Исследование основных показателей метаболизма было выполнено в биохимической лаборатории института хирургии им.А.В. Вишневского на системе для хромато-масс-спектрометрического анализа Hewlett-Packard-HP-5985B с хроматографом HP -5840 и JBM HP-1000 и капиллярной колонкой из кварца (25м) с неподвижной фазой OV-101 (толщина 0,17 - 0,2 мм). Температурный режим колонки изменялся от 80°С до 280°С со скоростью 8 об/мин. Для идентификации маркеров анаэробов и других соединений использовали базу масс-спектров NBS-Willey, каталог EPA/NIH, идентификационные таблицы. Определяли К ан/аэр в гнойном очаге (В.Г.Истратов, 1991), для оценки деструктивного

процесса применяли ХПИ (А.Ц.Буткевич, А.П.Чадаев, А.Ю. Лапин, C.B. Свиридов, 2007).

Степень полинейропатии оценивали при помощи градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц. Определяли сухожильные рефлексы (коленный и ахилловый). Этот этап выполнялся в кабинете «Диабетическая стопа» ГБУЗ АО ГКБ№3.

УЗДГ сосудов нижних конечностей выполнялось на ультразвуковом аппарате Philips EnVisor(USA). Состояние гемодинамики оценивалось ЛПИ, индексом пульсации (индекс Gosling, Pi) и индексом резистентности (индекс Pource-lot, Ri).

Для диагностики использовалась классификация СДС F.W. Wagner(1979), в модификации В.К.Гостищева(1996), М.Д. Дибирова(2004), с учетом рекомендаций Б.С. Брискина (2008), А.Б.Земляного(200Э),W.J.Jeffcoate( 1993), L.A. Lavaery, D.G.Armstrong, L.B.Harkless(1996), 0,A.Samson(2001), но с нашими дополнениями для РЯГНПо СДС.

Исследование плантарной нагрузки выполнялись в Астраханском протезно-ортопедическом предприятии «OPTO» Минтруда и Соцзащиты России на комплексе «ДиаСлед-Скан» (производитель ООО «ВИТ», Санкт-Петербург). С учетом полученных данных изготавливались обувь.

Для оценки КЖ использовали русскоязычную версию опросника SF-36 (1998). Регистрация данных проводилась: при поступлении; при выписке из стационара; через 3; 6; 12 месяцев после выписки из стационара.

Для проведения статистического анализа применяли рекомендации С. Гланц (1988), Р.Флетчер (1998) О.Ю. Ребровой (2006) для медицинских исследований. Статистическая обработка выполнялась на персональном компьютере с использованием программы «STAT1ST1CA 6.0» и «Microsoft Office Excel 2003» для Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным регистра ЭНЦ РАМН с 2003 г. по 2011 г. в Астраханской области увеличилось количество пациентов СД

на 9345(73,3%), а с СДС в 4,2 раза. По отчетам отделения гнойной хирургии ГБУЗ АО ГКБ№3 с 2000 г. выросло число больных с деструктивными поражениями СДС в структуре пациентов с гнойной патологией от 4,7% до 10,7%.

Изучение клинического материала выявило, что : из 56 пациентов с РЯГНПо НПСДС наибольшее число рецидивов отмечалось в первые три года - в 41(73,8%) случаев, причем они не получали профилактического лечения. До 1 года чаще возникали: поражение 3 степени на оперированной стопе (культе стопы), пальцах стопы у 9(16,2%) больных; поражение 6 степени в 5(9%) случаев и несколько реже - поражения 4-5 степени по 2(3,6%). В срок от 1 до 3 лет чаще возникали: поражение 3 степени на оперированной стопе (культе стопы), пальцах стопы - 11(19,8%) больных и поражение 6 степени в 7(18,6%). В срок 4-5 лет чаще наблюдалась: поражение 4 степени - у 5(9%) пациентов и 7 степени в 3(5,4%) случаев. В сроки более 5 лет чаще наблюдали поражение 3 степени - в 2(3,6%) случаев.

При анализе РЯГНПо НИСДС - из 94 пациентов наибольшее число рецидивов также отмечалось в первые три года - в 63(67%) случаев, причем они не получали профилактического лечения. В срок до 1 года чаще возникали (по классификации F.W.Wagner (1979),в модификации В.К. Гостище-ва(1996), М. Д. Дибирова (2004): поражения 3 степени пальцев стопы, стопы (культи стопы) у 13(14,3%) пациентов и поражения 4-5 степени по 4(4,4%), также поражение 7 степени у 7(7,7%). В срок от 1 до 3 лет чаще возникали: поражение 3 степени в 15(16,5%) случаев; поражение 7 степени - 7(7,7%) и поражение 5 степени - 6(6,6%) (рисунок 3.1.2). В срок 4-5 лет чаще наблюдалось поражение 3 степени - 8(8,8%) случаев. В срок более 5 лет также, чаще наблюдались поражения 3 степени - 5(5,5%) пациентов.

Таким образом, РЯГНПо довольно частое явление после первичного хирургического лечения, что делает проблему чрезвычайно актуальной.

Анализ причин рецидивов показал, что ведущими в

происхождении при НПСДС являлись длительность СД более 10 лет - 33(86%) больных, ДПН - 50(85%), низкая компла-ентность - 48(85,7%), инфекция - 48(85,7%), деформация стоп - 32(85%); сочетание причин - у 32(85%). Анализ причин РЯГНПо НИСДС выявил, что ведущими в происхождении являлись: длительность СД более 10 лет -82(87%)пациента, ДПН - 74(78,8%), ишемия - 70(75%), инфекция - 48(51%), низкая комплаентность - 46(48,9%); сочетание причин - у 73(78%).

По данным УЗДГ, что у всех пациентов с РЯГНПо НИСДС, было атеросклеротическое поражение сосудов ниже подколенной артерии. На стопе имелся лишь коллатеральный кровоток во всех случаях. Исследования пациентов с РЯГНПо НПСДС и НИСДС показали, что ДПН N2 - N3 степени (Г.Р. Галстян, 2005) присутствовала у всех пациентов. Причем сенсорный дефицит в 1-3 раза более выражен при НПСДС.

□ Staphylococcus aureus

W Staphylococcus

epidermidis Ü Staphylococcus

saprophytics a Proteus mirabifis

Proteus vulgaris

© Enterobacter cloacae

ü Pseudomonas aeruginosa

□ Escherichia coii is Klebsiella spp

@ Peptoooccus spp

□ Streptococcus viridans ® Citrobacter spp

S Streptococcus faecalis B £. Coii

Рис.1. Гистограмма: «Микробный пейзаж при РЯГНПо СДС

в ассоциациях»

Изучение микробного пейзажа показало, что смешанная микрофлора была обнаружена в 85%, моноинфекция - в 11,3%, в 3,7% бакпосевов роста не выявлено.

В ассоциациях наиболее часто встречался Staphylococcus aureus - в 90 (60,3%) бакпосевов (рис. 1), реже: Staphylococcus epidermidis - в 13(8,9%), Staphylococcus saprophyticus - 9(6,2%), Proteus mirabilis и Proteus vulgaris выявлялись по 22 (14,6%), Enterobacter cloacae - в 12(8,3%). Из аэробных микроорганизмов в ассоциациях: Pseudomonas aeruginosa - 18(12%); Escherichia coli - 34(23%). Кроме того, встречались Klebsiella spp. - 9(6,3%), Peptococcus spp.-30(20,2%), Streptococcus viridans - 7(2,5%), Citrobacter spp.-6(4,2%), Streptococcus faecalis - 2(1,2%). Превалировала гра-мотрицательная микрофлора.

При исследовании чувствительности к антибиотикам было отмечено снижение резистентности к аминогликозидам (гентамицин-22,6%), производным окситетрациклина (докса-циклин-13,2%), левомицетину-3,8%, производным пенициллина (карбенициллин-14,2%), макролидам (эритромицин-11,03%). Высокая чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксон -43,6%) и четвертого поколения (цефепин-42,3%); фторхинолонам (левофлоксацин-58,01%); ß - лактамным антибиотикам группы карбопенемов (имипенем-50,7%, меропенем -46,03%).

ГХ-МС позволила идентифицировать видовой состав АНИ. Хроматографический анализ показал спектр неклост-ридиальных анаэробов, участвующих в деструктивных процессах (таблица 1). Причем Bacteroides обнаружены в 74(49,3%) исследованиях, Peptococcus - в (20,2%), Peptostrep-tococcus- в (16,1%) и суммарно составили 128(85,6%) - это показало ведущую роль АНИ в ассоциациях при развитии рецидивов СДС.

Методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии была изучена динамика летучих жирных кислот (ЛЖК) и токсических метаболитов (ТМ) у 42 пациентов с РЯГНПо СДС.

Таблица 1

Анаэробы, выявленные у больных с рецидивами язвенных и гнойно-некротических поражений СДС, по данным

Вид микроорганизмов Удельный вес выявленных штаммов в абс(%)

Peptostreptococcus 24(16,1%)

Peptococcus 30(20,2%)

Fusobacterium 7(4,5%)

Prevotella melaninogenica 6(3,1%)

1 Porphyromonas 3(1,6%)

I Bacteroides 74(49,3%)

Грамположительные палочки 6(4,2%)

,-с---- Всего: 150(100%)

раневого процесса, зарегистрировано увеличение концентрации ЛЖК в 15-20 раз со снижением к 11 суткам и нормализацией к 21 дню. Концентрации ТМ при благоприятном течении раневого процесса возрастали в 3-5 раз выше нормы со снижением на 11 сутки и нормализацией к 21 дню. К ан/аэр при благоприятном течении раневого процесса находился на уровне 76,35 ± 6,77%, что указывало на превалирование АНИ в гнойно-некротическом очаге (рис. 2).

1 сутки Зсутки бсутаи 7сутки 11сутхи 21сутки сроки исследования

Рис.2. График: «Динамика Кан/аэр. при благоприятном течении раневого процесса»

К 10-11 суткам отмечалась тенденция к снижению, но при выписке К ан/аэр был 35,87±6,82% (уменьшился более чем в 2 раза), что указывало на эффективность комплексного лечения, но еще оставшуюся активность АНИ и необходимость продолжения противовоспалительной терапии на амбулаторном этапе лечения.

У 20 больных, при неблагоприятном течении раневого процесса уровни ЛЖК в день госпитализации были выше нормы в 10 - 20 раз и выше, чем в группе с благоприятным течением деструктивного процесса. В результате комплексного лечения отмечалось положительная динамика и снижение уровней ЛЖК, но к 21 суткам графики спектрограмм были еще достаточно высокими, превышая нормальные уровни ЛЖК в 10-12 раз - это указывало на прогрессирующий деструктивный процесс. Уровни ТМ при неблагоприятном течении раневого процесса были также высоки и с незначительным снижением ТМ к 21 суткам, что также указывало на продолжение гнойно-некротического процесса. К ан/аэр, был выше, чем при благоприятном течении процесса и находился на высоком уровне 79,12 ± 5,3% (Рис.3).

80

74 -

73 ....................г----------------,----------,................,---------,--------\

1сутки Зсутки 5сутки 7сутки 11 сутки 21 сутки сроки исследования

Рис.3. График: динамика Кан/аэр. при неблагоприятном течении раневого процесса Отмечалось снижение до 75,4 ± 7,5% к 21 суткам, что указывало на преобладание, активность анаэробной микрофлоры и необходимость продолжения комплексного лечения в стационаре.

Динамика ХПИ является прогностическим критерием течения раневого процесса, при его повышении свыше 30,0 прогноз становиться неблагоприятным (Рис.4). ХПИ при неблагоприятном течении раневого процесса был в диапазоне 33,6 ± 3,3, причем к 11 суткам возрастал до 38,1± 5,9, что указывает на прогрессирование деструктивного процесса.

/ / / X У

сроки исследования

□ ХПИ с благоприятным течением процесса

а ХПИ с прогрессированием деструктивного процесса

Рис.4.Гистограмма: «ХПИ при рецидивах гнойно-некротических поражений с благоприятным и неблагоприятным течением раневого процесса».

Изучение цитокинов у 40 пациентов с впервые возникшими гнойно-некротическими поражениями СДС выявило высокие концентрации, как провоспалительных: ИЛ -1Ь до 7,25±0,24 пг/мл, ИЛ- 2 до 6,97±0,13 пг/мл, ИЛ- 6 до 90,1 ±0,76 пг/мл, ИЛ-8 до 579±0,11 пг/мл (более чем в 10 раз выше нормы), ФИО - а до 56±0,14 пг/мл, так противовоспалительных цитокинов: ИЛ- до 280±0,12 пг/мл (более чем в 5 раз выше нормы), ИЛ-10 до 59,08±0,72, ИНФ - у до 105,1±0,14 пг/мл (выше нормы в 10 раз). С первых суток возрастали концентрации цитокинов со снижением на 11 день при клинически благоприятном течении. Высокая концентрация ИЛ-8 на 21 день указывала на переход воспалительного процесса в хроническую форму. При РЯГНПо же у 35 пациентов возрастала концентрация только ИЛ - 8 до 182,7 пг/мл в первые

сутки до операции с подъемом до 245,5 пг/мл (в пять раз выше нормы) к пятому дню со снижением до 70,9 пг/мл к 21 дню (рис.5). Сохраняющаяся высокая концентрация ИЛ-8 указывала на хронический воспалительный процесс и отсутствие его регуляции системой цитокинов.

S 250 ■ ! 200-

50.....

0 +-

X

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 11 сутки 21 сутки Дни исследования

(~ИЛ-1Ь 1-ИЛ-2 И/М

■ ИП-6 г- ИЛ-8

> ИЛ-10

■ ФНО-а —ИНФ-у

Рис.5 График: динамика концентрации цитокинов при рецидивах язвенных и гнойно-некротических поражений Тактика комплексного лечения пациентов с РЯГНПо определялась формой СДС, характеристикой деструктивного очага и инфекцией. Пациенты с НИСДС (94 человека) консультировались ангиохирургом, если к реконструктивной ре-васкуляризирующей операции не было показаний, то госпитализировались в отделение гнойной хирургии. Они имели деструктивные процессы на стопе и ишемию III-IV степени по Фонтейну - Покровскому. Алгоритм лечения включал: компенсацию СД; консервативную коррекцию ишемии и оперативную коррекцию ишемии с применением РОТ; хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы; антибактериальную и антиоксидантную терапию; местное лечение ран с использованием УЗК и современных перевязочных средств; иммобилизацию поражённой конечности с использованием повязок Ortoforma Cast или раннюю разгрузку с применением ортопедической обуви; реконструктивно-восстановительную операцию на стопе. Перед выполнением

РОТ мы проводили консервативное лечение в течение 7-10 дней с включением вазапростана по 60 мкг/сутки, сулодекси-да 600 ЛПЛ/сутки, актовегина по 800 мг/сутки, полиоксидо-ния по 6 мг №10, антибиотиков. Применение такой консервативной терапии позволило выполнить РОТ с органосохра-няющей операцией на стопе у 21 пациента(13 женщин и 8 мужчин).

В группе исследования с РЯГНПо НПСДС (51 больной) алгоритм комплексного лечения включал: компенсацию СД; хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы; антибактериальную, дезагрегантную, антиокси-дантную, нейротропную терапию; местное лечение ран с использованием УЗК и современных перевязочных средств; иммобилизацию поражённой конечности с использованием повязок Ortoforma Cast и ортопедическую разгрузку; рекон-структивно-восстановительную операцию на стопе. При РЯГНПо СДС с остеоартропатией(5 больных) алгоритм хирургического лечения был таким же, как и при РЯГНПо НПСДС, но зависел еще и от деформации стопы.

Мы выработали показания к оперативным вмешательствам. 150 пациентам было выполнено 234 операции. В экстренном порядке - 48(20,5%) операций: с 3 степенью поражения - 8(3,4%); с 4 степенью поражения - 14(6%); с 5 степенью поражения - 22(9,5%); с 7 степенью поражения - 4(1,6%). В срочном порядке было выполнено 186(79,5%) операций: с 3 степенью поражения - 32(13,7%); с 4 степенью поражения -41(17,5%); с 5 степенью поражения - 54(23,1%); с 6 степенью поражения - 23(9,8%); с 7 степенью поражения - 46(15,4%).

Для сохранения опорной части стопы применяли варианты окончания лечения: - при РЯГНПо НИСДС:

а) если некротический процесс был локализован, ишемия компенсирована до госпитализации или в результате консервативного лечения, то операция на стопе заканчивалась удалением патологического очага с одномоментной реконструк-

цией и вакуум - дренированием, ушиванием раны - 41 больных;

б) если в результате консервативного лечения ишемия компенсировалась, а гнойно-некротический процесс не отграничивался, то выполнялись этапные некрэктомии с применением УЗК, современных перевязочных средств до появления признаков регенерации. При достаточном количестве мягких тканей на стопе, лечение заканчивали максимальным сохранением костных структур и закрытием раны местными тканями, вакуум-дренированием -22 случая, при недостаточном количестве мягких тканей выполнялась аутодермопластика по Тиршу - 8 пациентов;

- при РЯГНПо НПСДС:

а) если некротический процесс был локализован, то операция на стопе заканчивалась удалением патологического очага с одномоментной реконструкцией, ушиванием раны, вакуум-дренированием - 18 больных;

б) если в результате лечения гнойно-некротический процесс не отграничивался, то выполнялись этапные некрэктомии с применением УЗК, современных перевязочных средств до локализации процесса и появления признаков регенерации. При достаточном количестве мягких тканей на стопе, лечение заканчивалось максимальным сохранением костных структур и закрытием раны местными тканями, вакуум-дренированием

- 17 пациентов, при недостаточном количестве мягких тканей закрывали аутодермопластикой по Тиршу - 5 случаев; Если при РЯГНПо НИСДС - 9 пациентов и при РЯГНПо НПСДС - 9 имелись поражения 3-4 степени (абсцессы), то после операции применяли УЗК и современные перевязочные средства до полного заживления амбулаторных условиях.

После операции мы обязательно обеспечивали функциональный покой с применением полиуретановой фиксирующей повязки Ortoforma Cast и последующим применением разгрузочных полубашмаков, ортезов. Эта тактика позволила сохранить опорную часть стопы у 71 пациента с РЯГ-

НПо НИСДС и 44 - с РЯГНПо НПСДС, т.е. у 76,6% больных исследуемой группы.

В местном лечении поражений 3-4 степени и гнойно-некротических послеоперационных ран использовали УЗК в сочетании с современными перевязочными средствами. УЗК проводили при резонансной частоте 25,9 - 30 кГц, мощности 2 Вт/см2 и амплитуде колебаний 0,05 мм, начиная с хирургической обработки гнойно-некротического очага в ходе операции. В первые 5 - 7 суток, после УЗК на рану накладывали повязку и^оБогЬ, а последующие 5 - 7 суток, повязку 1!^оШ1 с серебром. Сравнительная оценка цитограмм показала, что в исследуемой группе переход в фазу регенерации происходил на 5-6 суток раньше. Такой метод создал условия для выполнения аутодермопластики в 8(32%), закрытия раны с реконструкцией стопы в 17(68%) случаях - это сократило сроки лечения в стационаре на 7-8 суток. В первые 7-10 суток после аутодермопластики по Тиршу мы использовали для защиты кожных аутотрансплантатов повязку «Воскопран с хлоргексидином» у 8 больных (5 с НПСДС и 3 с НИСДС).

При поступлении, для коррекции гликемии, всех больных обязательно переводили на инсулин. Перед операцией уровень гликемии находился в пределах «хирургической зоны» между 5,5 - 10,0 ммоль /л.

Антибактериальная терапия начиналась при поступлении в стационар. На этапе эмпирической терапии мы применяли следующие комбинации антибиотиков: фторхиноло-ны (2-3 поколения) + метронидазол - 29(19,7%)больных; фторхинолоны (2-3 поколения) + клиндамицин -22(14,7%) больных; цефалоспорины 2-4-го поколения + метронидазол 34(22,3%)больных; карбопенемы + метронидазол 23(15,3%) больных; ампициллин + левофлоксацин + метронидазол -30(20%) больных; амоксициллин/клавуанат + метронидазол 12(8%)больных. Оказалось, что через 48 часов у 3(2%) больных и через 72 часа у 4(2,6%) больных была выявлена микрофлора не чувствительная к используемым нами комбинациям антибиотиков - это потребовало замены с учетом чувст-

вительности меронема по 1,0*2 раза в сутки внутривенно у 7(4,6%)пациентов. Через 5-7 суток выполнялся контроль микробного пейзажа с переходом на целенаправленную антибактериальную терапию, которая применялась в течение 810 суток до достижения клинического эффекта.

При РЯГНПо НИСДС консервативная терапия ишемии по нашей схеме начиналась со дня поступления пациента. Если на 7-10 сутки индекс пульсации увеличивался не менее, чем на 0,5±0,11, а индекс резистентности не менее, чем на 0,1б±0,11, то это являлось критерием компенсации кровообращения в нижней конечности с перспективой выполнения сохраняющей операции на стопе. При более низких показателях индексов пульсации и резистентности пациенту показана высокая ампутация на уровне бедра. После выполнения сохраняющей операции через каждые три месяца пациенты получали курсы профилактического лечения по 15 дней в течение года, а в последующем через 5-6 месяцев. Для компенсации ишемии применялась та же комбинация медикаментов.

Учитывая то, что у пациентов с РЯГНПо имеется ДПН, комплексное лечение дополнялось применением производных альфа - липоевой (тиоктовой кислоты): тиоктацида или аналогов (по 600 мг/сутки внутривенно в течение 2 недель с переходом на таблетированные формы по 300 мг/сутки) до следующего курса профилактического лечения; а также витаминов группы В (мильгамма, нейромультивит).

Учитывая состояние системы дитокинов, мы применили полиоксидоний у пациентов с РЯГНПо СДС и исследовали эффект действия у 35 пациентов. Полиоксидоний применялся с первых суток госпитализации (операция выполнялась в первые - вторые сутки после обследования и предоперационной подготовки), по 6 мг №10. Был выявлен модулирующий эффект полиоксидония, проявляющийся в индуцировании как провоспалительных, так и противоспалительных цитокинов (рис.6). Применение полиоксидония в лечении РЯГНПо СДС снизило количество высоких ампутаций на 8,5%.

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 11 сутки 21 сутки дни исследования

Рис.6 График: «Динамика концентрации цитокинов после применения полиоксидония»

Таблица 2.

Спавнение объема операций у пациентов с РЯГН По нисдс

Объем операции/группа больных Исследуемая группа п=94(%) Группа сравнения п=79(%)

Вскрытие гнойника, некрэктомия, секвестрэктомия 34(36,2%) 12(15,2%)

Ампутация пальца (пальцев) 14(14,9%) 10(12,7%)

Экзартикуляции пальцев с резекциеи плюсневой кости 10(10,6%) 6(7,6%)

Малые ампутации, резекции стопы 20(21,3%) 10(12,7%)

РОТ с эпиневролизом и операцией на стопе 21(21,4%) 0

Ампутация на уровне голени 5(5,3%) 0

Ампутация на уровне бедра 19(20,2%) 67(84,8%)

Закрытие раны местными тканями 22(23,4%) 4(5,4%)

Аутодермопластика 8(8,5%) 0

Всего операций 138 109

Был выполнен анализ результатов оперативного лечения (таблица 2). В исследуемой группе с РЯГНПо НИСДС, уменьшилось количество высоких ампутаций с 67(84,8%) до 24(25,5%)- на 43(59,3%), причем из них 5(5,3%) ампутаций на уровне голени, т.е. операции на более низком уровне. Возросло количество сохраняющих операций - было выполнено 21(21,4%) РОТ с операцией на стопе. Увеличилось число операций по закрытию ран местными тканями с 4(5,4%) до 22(23,4%) - на 18(18%), аутодермопластик до 8(8,5%).

Таблица 3

Сравнение объема операции у пациентов с Р^ ГНПоНПСДС

Объем операции/группа больных Исследуемая группа п=56(%) Группа сравнения п=71 (%)

Вскрытие гнойника, некрэкто-мия, секвестрэктомия 28(50%) 31(43,7%)

Ампутация пальца (пальцев) 7(12,5%) 5(7,0%)

Экзартикуляции пальцев с резекцией плюсневой кости 14(25%) 6(8,5%)

Малые ампутации, резекции стопы 15(26,8%) 11(15,5%)

Ампутация на уровне голени 2(3,6%)

Реампутация на уровне бедра 1(1,4%)

Ампутации на уровне бедра 10(21,4%) 38 (53,5%)

Закрытие раны местными тканями 17(30,4%) 3(4,2%)

Аутодермопластика 5(8,9%) 2(2,8%)

Всего операций 96 97

При анализе оперативного лечения РЯГНПо НПСДС в группе исследования (таблица 3) отмечен рост оперативной

активности и в тоже время увеличение сохраняющих операций на стопе. Снизилось число высоких ампутаций с 38(53,5%) до 12(25)% - на 26(28,5%), причем из них 2(3,6%) ампутаций на уровне голени, т.е. на более низком уровне. В исследуемой группе увеличилось количество операций по закрытию ран местными тканями с 3(4,2%) до 17(30,4%), ау-тодермопластик - с 2(2,8%) до 5(8,9%).

Таблица 4

Послеоперационная летальность у больных с РЯ ТШо СДС

Форма сдс/ количество больных Исследуемая группа п=56(%) Группа сравнения п=71(%) Исследуемая группа п=94(%) Группа сравнения п=79(%)

НПСДС 6(10,7%) 27(38,1%)

НИСДС 11(11,7%) 38(48,1%)

При сравнении летальности в раннем послеоперационном периоде (таблица 4) отмечается снижение в исследуемой группе с РЯГНПо НПСДС с 27(38,1%) до 6(10,7%) больных - на 21(27,4%), а с РЯГНПо НИСДС с 38(48,1%) до 11(11,7%) - на 36,4%. Умерли все пациенты после высоких ампутаций на уровне бедра.

Результаты оперативного лечения показывают, что выбранная нами тактика комплексного лечения привела к снижению количества высоких ампутаций при РЯГНПо НИСДС на 59,3%, а при РЯГНПо НПСДС на 28,5%: в целом до 24% - ниже, чем в группе сравнения - 70%. Послеоперационная летальность снизилась с РЯГНПо НИСДС до 11(11,7%) и с РЯГНПо НПСДС до 6(10,7%); в целом - с 65(86,2)% до 17(22,4%).

Наши исследования выявили ряд причин РЯГНПо, которые можно устранить ортопедической коррекцией и поди-атрическим уходом за стопой после операции: а) при НПСДС - деформации стоп в 32(85%) случаев; стрессовая плантарная перегрузка в 26(46,4%); костные выступы, ос-

теофиты - в 10(18%) и б) при НИСДС - деформация стоп в 37(40%) случаев, стрессовая плаитарная перегрузка в 4(4,2%), костные выступы, остеофиты в 2(2,1%), которые можно устранить. В Астраханском протезно-ортопедическом предприятия «ОРТО», было обследовано на «ДиаСлед-Скан» 45 больных (30 женщин и 15 мужчин) с РЯГНПо СДС, после органосохраняюицих операций на стопе: в возрасте от 50 до 65 лет; с НИСДС - 35 пациентов и с НПСДС - 10 пациентов. Группу сравнения представляли 45 пациентов соответствующих по длительности СД, возрасту, форме СДС и объему перенесенной операции, но не применявшие ортопедическую обувь и подиатрический уход за стопой.

Оказалось, что у пациентов после сохраняющих операций (различные варианты ампутаций, резекций стоп, ампутаций и экзартикуляций пальцев) отмечается плоскостопие 23 степени и плантарная перегрузка различных отделов стопы (культи стопы) в 7 - 10 раз. Для улучшения результатов лечения в раннем послеоперационном периоде мы начинали раннюю ортопедическую разгрузку. После снятия иммобилиза-ционной повязки Ortoforma cast (как правило, на 14-16 сутки после операции) больные начинали ходить в ортопедической обуви. Чаще применялись разгрузочные полубашмаки для переднего отдела стопы. Кроме того, изготавливалась индивидуальная обувь или стельки. Обувь была сезонной и при прогрессировании деформации стопы, выполнялась коррекция через 3-6 месяцев. Пациенты консультировались не реже 1 раза в год (при высоком риске РЯГНПо - 1 раз в 3-4 месяца). Эта группа наблюдалась в срок до 3 лет.

В исследуемой группе НИСДС повторные рецидивы возникали: только при травматизации стопы обувью у 13(37,1%), в группе же сравнения у 28(80%). При НПСДС повторные рецидивы возникали при спонтанных перегрузках, травматизации обувью, травматизации при уходе за стопой в исследуемой группе у 50% больных, а в группе сравнения у 100%. Соответственно выполненных операций при повторных РЯГНПо НИСДС в группе исследования было меньше в

два раза: высоких ампутаций меньше в 2 раза; вскрытий гнойников меньше, чем в 3 раза; малых ампутаций меньше, чем в два раза и была выполнена повторная РОТ с операцией на стопе (таблица 5).

Таблица 5

Объем операций у пациентов с повторными РЯГ НПоНИСДС

Объем операции/группа больных Исследуемая группа(п=35) Группа сравнен ия(п=3 5)

Вскрытие гнойника, некрэктомия, секвестрэктомия 3 9

Экзартикуляции пальцев с резекцией плюсневой кости 2 1

Варианты малых ампутаций на стопе 2 5

Повторная РОТ с операцией на стопе 1 0

Ампутация на уровне бедра 2 5

Всего операций 10 20

Анализ объема выполненных операций в случаях повторных РЯГНПо НПСДС показывает (таблица 6), что в группе исследования операции были выполнены у 2 больных, а в группе сравнения у 5 (больше, чем в 2 раза). Профилактика реализации факторов риска, таких как плантарная перегрузка, травматизация деформированной стопы, позволяет предупредить повторные РЯГНПо СДС. Эффективным лечебно-профилактическим средством является ортопедическая коррекция деформированной стопы (культи стопы), начинающаяся в раннем послеоперационном периоде.

Для профилактики повторных рецидивов применялось консервативное лечение по нашей схеме. Нам удалось проконтролировать в течение 3 лет после сберегающих операций с РЯГНПо СДС 57 пациентов с НИСДС и 41 пациента с НПСДС - они составили исследуемую группу: 98 человек.

Группу сравнения представили 76 пациентов: с НИСДС 46 и НПСДС - 30.

Таблица 6

Объем операций у пациентов с повторными РЯГНО НПСДС

Объем операции/группа больных Исследуемая группа(п=10) Группа сравпения(п=Ю)

Вскрытие гнойника, некрэктомия, секвестрэктомия 1 3

Экзартикуляции пальцев с резекцией плюсневой кости 1

Варианты ампутаций на стопе 1

Ампутация на уровне бедра 1

Всего операций 2 5

В исследуемой группе после сохраняющей операции при РЯГНПо НИСДС пациенты осматривались через каждые три месяца в течение первого года и через 5-6 месяцев в последующем. После курсов профилактического лечения повторные рецидивы возникали у 19(33,3%) больных, в группе сравнения у 40(86,9%, на 53,6% чаще). В послеоперационном периоде, у пациентов с РЯГНПо НПСДС, получавших курсы профилактического лечения, повторные рецидивы возникали в 8(19,2%) случаев, у не получавших курсы профилактического лечения - в 14(46,2%, на 27% чаще). Проводимая профилактическая периодическая консервативная терапия по нашей схеме позволила снизить количество повторных РЯГНПо при: нейроишемической форме СДС на 53,6%; при ней-ропатической - на 27%.

Изучение КЖ выполнялось в динамике: в день поступления, в день выписки, через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев. В послеоперационном периоде, при РЯГНПо НПСДС, после сохраняющих операций отмечалось снижение боли в оперированной конечности от 50,5± 1,2 до 4,8± 1,2. КЖ по

разным показателям возрастало к выписке, а к 12 месяцам было выше в 2-3 раза, чем в день госпитализации. После же высоких ампутаций, показатели КЖ были ниже в 2 раза при выписке с незначительным ростом к 12 месяцам, что нельзя расценивать как значимый положительный результат.

В послеоперационном периоде после сохраняющих операций, при РЯГНПо НИСДС, отмечен рост показателей КЖ в 2-3 раза через 3 месяца и в 2-4 раза к 12 месяцам. Понижался показатель «интенсивности боли» от 30,5± 1,2 при поступлении до 37,1± 1,4 при выписке с снижении до 10,8± 1,2 через 12 месяцев. После же высоких ампутаций динамика показателей КЖ жизни такая же, как и при РЯГНПо НПСДС.

выводы

1. РЯГНПо чаще возникали в первые три года после операции при отсутствии профилактического лечения: а) при нейропатической форме синдрома диабетической стопы - в 41(73,8%) случаев, б)при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы - в 63(67%). Ведущими причинами в происхождении РЯГНПо НПСДС являлись: дистальная по-линейропатия у 50(89%) больных, длительность СД более 10 лет у 33(86%), низкая комплаентность у 48(85,7%), инфекция у 48(85,7%), деформация стоп у 32(85%). Сочетание причин в 32(85%) случаев привело к рецидивам. Ведущими причинами в происхождении РЯГНПо НИСДС являлись: длительность СД более 10 лет — 82(87%), дистальная полинейропатия — 74(78,8%), ишемия - 70(75%), инфекция - 48(51%), низкая комплаентность - 46(48,9%) случаев. Сочетание причин привело к рецидивам в 73(78%) случаев. 2. При рецидивах язвенных и гнойно-некротических поражений микрофлора носит поливалентный характер и не зависит от формы СДС. В ассоциациях бактерий чаще всего встречался аэроб Staphylococcus aureus в ассоциации - 181(60,3%). Методом ГХ-МС были выявлены Bacteroides в 74(49,3%) случаях, Peptococcus в 30(20,2%), Peptostreptococcus в 24 (16,1%), которые в спектре анаэробов суммарно составили 128(85,6%) - это указывает на превалирование анаэробной

микрофлоры. Снижение К ан/аэр в 2 раза в результате комплексного лечения расценивается как положительная динамика; при более высоком К ан/аэр необходимо продолжение лечения в стационаре.

3. Динамика ЛЖК и ТМ, позволяющие рассчитать ХПИ, позволяют прогнозировать течение деструктивного процесса -при ХПИ выше 30 прогноз неблагоприятен, что требует активного комплексного лечения.

4. При РЯГНПо СДС изучение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: ИЛ-1Ь, ИЛ-2, ИЛ- 4, ИЛ - 6, ИЛ - 8, ИЛ - 10, ФИО - а, ИНФ - у, показало отсутствие изменения концентрации интерлейкинов, кроме повышения уровня ИЛ - 8 - это указывает на переход патологического процесса на стопе в хроническую форму.

5. При невозможности выполнения прямой реконструктивной операции на артериальных сосудах нижних конечностей, у пациентов с РЯГНПо НИСДС операцией выбора является реваскуляризирующая остеотрепанация с декомпрессионным эпиневролизом большеберцового нерва и органосохраняю-щим хирургическим вмешательством на стопе. Применение в местном лечении УЗК с современными перевязочными средствами (и^озогЬ, и^оЫ с серебром, Воскопран) ускоряло переход раневого процесса в фазу регенерации, создавало условия для выполнения аутодермопластики и закрытия раны местными тканями, сокращало срок лечения в стационаре на 7-8 суток.

6. Выбранная нами тактика комплексного лечения привела к снижению количества высоких ампутаций при РЯГНПо НИСДС на 59,3%, а при РЯГНПо НПСДС на 28,5%: в целом до 24% - ниже, чем в группе сравнения - 70%. Послеоперационная летальность снизилась с РЯГНПо НИСДС до 11(11,7%) и с РЯГНПо НПСДС до 6(10,7%); в целом - с 65(86,2)% до 17(22,4%).

7. Профилактическое применение ранней иммобилизации, ортопедической разгрузки - позволило уменьшить число повторных рецидивов с НИСДС на 15(42,9%) случаев, с

нпсдс на 5(50%). Проводимая по нашей методике профилактическая медикаментозная консервативная терапия снизила количество повторных рецидивов у пациентов с НИСДС на 21(53,6%), а с НПСДС на 6(27%). Комплексное органосо-храняющее лечение в сочетании с профилактическим проти-ворецидивным по нашей схеме - в 2-4 раза повысило разные показатели качества жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более полного определения микробного пейзажа язв и ран, прогноза течения гнойно-некротического процесса при РЯГНПо СДС рекомендуем использовать метод ГХ-МС.

2. При РЯГНПо НИСДС, в случаях невозможности выполнения прямой реконструктивной операции на артериях, следует выполнять РОТ с декомпрессионным эпиневролизом боль-шеберцового нерва и сберегающей операцией на стопе (ампутация, экзартикуляция пальцев; варианты ампутаций и резекций стопы, некрэктомии).

3. По окончании РОТ, операцию следует завершить введением катетера в бугристость большеберцовой кости для регионарной послеоперационной анестезии и медикаментозной терапии, улучшающей результаты лечения.

4. При РЯГНПо СДС операции содержат элементы реконст-руктивно-восстановительного лечения и поэтому должны быть закончены по одному из вариантов:

- если при НИСДС ишемия компенсирована до госпитализации или после консервативного лечения, а некротический процесс локализован, то лечение на стопе рекомендуем закончить радикальным удалением патологического очага с одномоментной реконструкцией, вакуум-дренированием и ушиванием раны;

- если при НИСДС ишемия компенсирована или произошла компенсация ишемии в результате консервативного лечения, а гнойно-некротический процесс имеет неотграниченный характер, рекомендуем этапные некрэктомии с применением УЗК и современных перевязочных средств до ликвидации

некроза, и появления признаков регенерации. При достаточном количестве мягких тканей лечение заканчивается максимальным сохранением костных структур с закрытием раны местными тканями и вакуум - дренированием, а при недостатке мягких тканей аутодермопластикой по Тиршу;

- если при НПСДС, некротический процесс локализован, то операцию на стопе рекомендуем заканчивать удалением патологического очага с ушиванием раны и вакуум-дренированием;

- если при НПСДС в результате лечения гнойно-некротический процесс не отграничивается, то рекомендуем выполнять этапные некрэктомии с применением УЗК и современных перевязочных средств до локализации процесса и появления признаков регенерации. При наличии достаточного количества мягких тканей на стопе, лечение заканчивается максимальным сохранением костных структур и закрытием раны местными тканями с вакуум-дренированием; при недостатке мягких тканей аутодермопластикой по Тиршу;

- при НИСДС и НПСДС после вскрытия небольших локализованных гнойников рекомендуем раны вести с применением УЗК и современных перевязочных средств до полного заживления в амбулаторных условиях.

6. При всех вариантах сберегающих операций на стопе обязателен функциональный покой и разгрузка в раннем послеоперационном периоде с применением иммобилизирующей повязки Ortoforma Cast и ортопедической обуви.

7. Эмпирическая антибактериальная терапия должна включать спектр наиболее часто встречаемых аэробных и анаэробных микроорганизмов и мы рекомендуем следующие комбинации препаратов: фторхинолоны (2-3 поколения) + метронидазол; фторхинолоны (2-3 поколения) + клиндами-цин; цефалоспорины 2-4-го поколения + метронидазол; кар-бопенемы + метронидазол; ампициллин + левофлоксацин + метронидазол; амоксициллин/клавуанат + метронидазол. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение

48-72 часов, до получения бактериограммы, необходимо назначение меронема по 1,0*2 раза в сутки внутривенно.

8. В комплексном лечении РЯГНПо СДС рекомендуем применение полиоксидония с первых суток госпитализации по 6 мг №10 по схеме: внутривенно через день №3 и затем внутримышечно через день №7.

9. При РЯГНПо НИСДС консервативная медикаментозная терапия, направленная на компенсацию ишемии должна начинаться со дня поступления пациента и включать: вазапро-стан по 60 мкг/сутки внутривенно; сулодексид (Весел Дуэ Ф) по 600 ЛПЛ/сутки внутривенно; актовегин по 800 мг/сутки внутривенно. Если в течение 7-10 суток, не происходит компенсации ишемии конечности с увеличением индекса пульсации от 0,5±0,11 до 1,5±0,12 и индекса резистентности от

0.16.0,11 до 0,3±0,12 - это является показанием к высокой ампутации конечности.

10. Ортопедическая коррекция должна начинаться в раннем послеоперационном периоде, так как позволяет уменьшить повторные рецидивы с НИСДС на 15(42,9%) случаев, а с НПСДС на 5(50%). Проведение профилактических курсов консервативной терапии по нашей методике показано через каждые три месяца в течение первого года после операции и далее через 4-6 месяцев - это позволяет уменьшить количество повторных рецидивов у пациентов с НИСДС на 21(53,6%), а с НПСДС на 6(27%).

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных

ВАК РФ

1. Качество жизни больных как интегральная характеристика психологического, эмоционального и социального результатов хирургического лечения/ В.А.Кисляков// Хирург,- 2009,-№10.- С.56-59.

2. Органосохраняющие операции стоп - как фактор риска рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений/ В.А. Кис-ляков// Вестник РУДН, серия Медицина. - 2009. - №4 -С.639-641.

3. Роль цитокинов в патогенезе рецидивов гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы и возможности иммунокоррекции/ В.А.Кисляков// Вестник РУДН, серия Медицина. - 2009. - №4,- С. 641- 643.

4. Дисбаланс цитокинов при деструктивных осложнениях синдрома диабетической стопы и возможности иммунокоррекции / В.А. Кисляков// Международный журнал по имму-нореабилитации. - 2009,- №1 (11).- С. 109-110.

5. Микробный пейзаж и антибактериальная терапия у больных сахарным диабетом с деструктивными процессами стоп / В.А. Кисляков, К.Ю. Бедирханов, Н.В.Казачкова, О.Н. Мяснянкина// Инфекция в хирургии. - 2010,- № I (8). - С.26.

6. Хирургическая классификация язвенных, гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы /В.А. Кисляков//Хирург.-2010.-№1.- С. 19-25.

7. Внутрикостная послеоперационная анестезия и регионарная медикаментозная терапия у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями и рецидивами осложнений при синдроме диабетической стопы / В.А.Кисляков// Хирург. - 2010. - №2. - С.29-32.

8. Характеристика цитокинов при впервые возникших и рецидивных гнойно-некротических поражениях у пациентов с синдромом диабетической стопы/ В.А.Кисляков// Хирург.-2010.-№3.-С.28-31.

9. Газовая хроматография и масс-спектрометрия в диагностике анаэробной инфекции язвенных и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков// Хирург. -2010. -.№6. С.58-61.

10. Прогноз динамики гнойно-некротического процесса при рецидивах деструктивных осложнений синдрома диабетической стопы / В.А.Кисляков // Хирург. - 2010.-№ 10,- С.52-56.

11. Идентификация микробных метаболитов в картине рецидивов деструктивных поражений при синдроме диабетической стопы / В.А.Кисляков, В.Г.Истратов, А.Б. Земляной, И.А. Юсупов// Международный журнал по иммунореабили-тации.-2010,- №2(12).- С. 175-176.

12.Факторы риска язвенных и гнойно-некротических осложнений у пациентов с синдромом диабетической стопы/ В.А. Кисляков// Хирург. - 2010.-.№7. - С.71-74.

13. Результаты применения ультразвуковой кавитации в лечении рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/ В.А.Кисляков// Вестник РУДН, серия Медицина. - 2010. - №2. - С. 125-127.

14.Результаты комплексного хирургического лечения рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Хирург. - 2011. - №2. - С.23-26.

15. Опыт комплексного хирургического лечения рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Московский хирургический журнал. - 2011 .-№5(21). - С.20-22.

16. Синдром диабетической стопы: ортопедическая коррекция при рецидивах язв и гнойно-некротических осложнений/ В.А. Кисляков, К.Г. Гендлин // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - №.3- С. 147-148.

Список остальных работ по теме диссертации

17. Современные подходы к комплексному лечению венозных язв у больных сахарным диабетом в пожилом и старческом возрасте / В.А. Кисляков // Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии. Материалы 13 международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ярославль, 2002. - С.47.

18. Особенности хирургической тактики в лечении гнойно -некротических поражений различных форм диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция».- Москва, 2003.-С.260-267.

19. О роли цитокинов в патогенезе синдрома диабетической стопы/ В.А. Кисляков, К.Ю. Бедирханов; ГЦНМБ МЗ РФ -Москва - 2006.- 18с. - Деп. в ГЦНМБ МЗ РФ, №27756.

20. Цитокины в патогенезе синдрома диабетической стопы/ В.А. Кисляков, К.Ю.Бедирханов // Астраханский медицинский журнал. -№1(1).- 2006. - С. 105 -110.

21. Отдаленные результаты лечения гнойно-некротических поражений при диабетической стопе /В.А.Кисляков//«Раны и раневая инфекция»: Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием.-Москва,2006.-С.234-238.

22.Гнойно - некротические поражения при синдроме диабетической стопы: результаты комплексного лечения / В.А. Кисляков // Актуальные проблемы современной науки: Труды 2-го международного Форума. - Самара, 2006.-С.37 - 39.

23. Результаты лечения гнойно - некротических поражений при синдроме диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции России посвященной 70-летию Тверской госмедакадемии - Тверь, 2006,- С.90 - 92.

24. Диагностика и комплексной лечение гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы / В.А. Кисляков // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы 5 научно - практической конференции с международным участием - Астрахань-Волгоград-Москва. - 2006. - С.203-206.

25. Опыт лечения препаратом вазапростан в практике отделения гнойной хирургии / В.А. Кисляков //«Лекарство и здоровье человека»: Материалы VI Астраханской регионарной научно-практической конференции - Астрахань, 2007. - С.46-48.

26. Уровень провоспалительных цитокинов у больных с синдромом диабетической стопы/ В.А. Кисляков, К.Ю. Бедир-ханов, О.Б. Чечухина // Астраханский медицинский журнал. -2007.- №2(2). -С.31-32.

27. К лечению гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы / В.А. Кисляков // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Материалы всероссийской конференции - Москва-Курск, 2007.- С. 195-196.

28. Современные аспекты лечения гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы / В.А. Кисляков //

Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association.-2007. - Vol.2,№2-3,- P 55 - 57.

29.Клинический анализ применения вазапростана в комплексном лечении ишемии при синдроме диабетической стопы/ В.А. Кисляков // Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association.- 2007. Vol.2, №2-3,- P 57 - 59.

30.Коррекция антибактериальной терапии у пациентов с деструктивными формами синдрома диабетической стопы с учетом динамики микробного пейзажа /В.А. Кисляков, К.Ю. Бедирханов //Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association. - 2008.- Vol.3,№1.- P. 54- 56.

31.Динамика уровня провоспалительных цитокинов у больных с гнойно- деструктивными процессами при различных формах синдрома диабетической стопы / В.А. Кисляков, К.Ю. Бедирханов // Инфекции в практике клинициста: Материалы научно-практической конференции с международным участием. — Харьков, 2008. - С. 157 -159.

32.Динамика микробного пейзажа и варианты антибактериальной терапии при деструктивных формах диабетической стопы/ В.А. Кисляков, И.А. Юсупов, К.Ю.Бедирханов // Инфекции в практике клинициста: Материалы научно-практической конференции с международным участием. -Харьков, 2008. - С.388 - 390.

33. Проблемы реконструктивно - восстановительной хирургии деструктивных поражений при синдроме диабетической стопы/ В.А.Кисляков // Современные технологии и возможности рекоструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: Материалы I международной конференции. - Москва, 2008. - С.59-60.

34. Отдаленные результаты лечения деструктивных поражений при синдроме диабетической стопы /В.А.Кисляков// Актуальные вопросы современной хирургии. -2008.-С.243 - 245.

35. Корреляция провоспалительных цитокинов с динамикой деструктивного процесса при синдроме диабетической стопы / В.А.Кисляков, К.Ю.Бедирханов// Материалы IV всероссийского диабетологического конгресса. - Москва,2008. - С 245.

36.Динамика причин смертности от сахарного диабета /Н.В. Казачкова, В.А.Кисляков// Успехи современного естествознания.- 2008,- №5,- С.65- 67.

37.Сравнительный анализ хирургического лечения гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической сто-пы/В.А.Кисляков, Н.В.Казачкова// Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.- Астрахань, 2008.-Т.37.- С.216-217.

38.Неотложная хирургия деструктивных поражений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков, К.Ю.Бедирханов// Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного совета по хирургии.- Москва, Ростов-на-Дону, 2008. - С.115-117.

39.0тдаленные результаты лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом /В.А.Кисляков, И.А.Юсупов// «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация»: Сборник материалов международного симпозиума - Россия, Санкт-Петербург,2008,- С.81.

40. Кисляков В.А.Синдром диабетической стопы /В.А. Кис-ляков - Астрахань: ГП АО ИПК «Волга», 2008.- 93с.

41. К вопросу хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у пациентов сахарным диабетом /В.А. Кисляков //«Здоровье и образование в XXI веке»: Материалы IX Международного конгресса,- 2008.- С.719.

42. Факторы риска осложнений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков// Bulletenin of the Internacional Scientific Surgical Association.-2008. - Vol.3, №2-3. - P 33 -37.

43. Сулодексид и вазапростан в комплексном лечении рецидивов гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы /В.А. Кисляков, Н.В. Иванов-Арутюнян// Проблемы и инновации современного общества: Материалы международной научно-практической конференции.- Астрахань, 2008.-С.112-116.

44.Коррекиця гемолимфоциркуляции в комплексном лечении синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Социальные апекты хирургической помощи населению современной России: Материалы Всероссийской Научной конференции с международным участием. - Тверь, 2008.- С. 93.

45.Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы: эпидемиология, медико-социальные, экономические проблемы/ В.А.Кисляков, Н.В.Иванов-Арутюнян, А.М. Гололобов// Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association.- 2009.- Vol.4,№l.-P 9-12.

46. Экстренная хирургия деструктивных поражений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Bulletenin of the Internaitional Scientific Surgical Association. - 2009. - Vol.4, №1. -P. 69-71.

47.Необходимость коррекции гемолимфоциркуляции в комплексном лечении синдрома диабетической стопы /В.А. Кис-ляков//Вестник военно-медицинской академии.-2009.-№25, приложение,частьН(1).- С.533.

48.Рецидивы гнойно-некротических поражений- новая проблема в лечении синдрома диабетической стопы/В.А. Кисля-ков// Вестник военно-медицинской академии.-2009.-№25, приложение,часть 11(1).- С.534-535.

49.Неотложная хирургия деструктивных поражений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Вестник военно-медицинской академии. - 2009. - №25, приложение, часть 11(1).- С.883-884.

50. Послеоперационная анестезия у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков//Вестник интенсивной терапии.-2009.-№5.- С. 126-128.

51 .Органосохраняющие операции на стопе у больных сахарным диабетом - фактор риска рецидивов язвенных и гнойно-некротических осложнений/В.А.Кисляков// «Современные технологии в эндокринологии»: Сборник материалов Всероссийского конгресса. - Москва,2009.- С.354.

52. Возможности регионарной интраоперационной и послеоперационной анестезии в хирургическом лечении осложнений синдрома диабетической стопы/В.А. Кисляков// «Современные технологии в эндокринологии»:Сборник материалов Всероссийского конгресса.-Москва,2009.-С.355- 356.

53. Сахарный диабет 2 типа. Актуальные проблемы клинической практики: Методические рекомендации/ ГП АО ИПК «Волга»; Сост.: Н.В. Казачкова, В.А. Кисляков. - Астрахань,2009. - 104 с.

54. Хирургическая классификация язвенных, гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков// Международный эндокринологический журнал.- 2009.-№6(24).- С.72-76.

55. Результаты хирургического лечения деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом/В.А.Кисляков, Н.В.Казачкова // Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2009.- Т4,- №2,- С.112-113.

56. Сохраняющие стопу операции у больных сахарным диабетом - фактор риска рецидивов язвенных и гнойно-некротических осложнений/В.А.Кисляков, С.Ю.Баранович, И.В.Кобзев, А.М.Гололобов// Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского.-2009.-Т4.-№2.-С.115-116.

57. Нарушения баланса цитокинов в патогенезе рецидивов гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы. Перспективы иммунокоррекции /В.А.Кисляков// Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского.-2009.-Т4.-№2,- С.116-117.

58. Регионарная интраоперационная и послеоперационная анестезия в хирургическом лечении осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского.-2009.-Т4.-№2.-С.1 17-118.

59. Психологический, физический, социальный результаты хирургического лечения - интегральная характеристика качества жизни больных/В.А.Кисляков// Проблемы и инновации современного общества: Материалы международной научно-практической конференции - Астрахань,2009.- С. 178-182.

60. Применение ультразвуковой кавитации при рецидивах язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// V Всероссийский диабетологи-ческий конгресс. Сборник материалов- Москва, 2010. - С.405.

61. Хирургическое лечение рецидивов гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Монография. - Астрахань, АГМА, ГП АО ИПК«Волга», 2010.-135 с.

62. Динамика цитокинов при гнойно-некротичесикх поражениях у пациентов с синдромом диабетической стопы/В.А. Кисляков, И.А. Юсупов// Вестник лимфологии. - 2010,№1. -С.34-37.

63. Ортопедическая коррекция больных при рецидивах язв и гнойно-некротических осложнений с синдромом диабетической стопы /В.А.Кисляков// Современные возможности хирургии деформации стопы: Материалы к международной конференции. - Москва, 2011 .-С.50-52.

64. Новая проблема в лечении синдрома диабетической стопы-рецидивы язв и гнойно-некротических осложне-ний/В.А.Кисляков// Современные возможности хирургии деформации стопы: Материалы к международной конференции - Москва, 2011. - С.53-54.

65. Газожидкостная хроматография и масс-спектрметрия-современный экспресс-метод в диагностике микробного пейзажа и прогнозе течения деструктивного процесса при рецидивах гнойно-некротических осложнений/В.А.Кисляков, В.Г. Истратов // XI съезд хирургов Российской Федерации: Материалы съезда. - Волгоград,2011.-С. 162-163.

66. Опыт применения перевязочных средств у больных с рецидивами язв, гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы /В.А.Кисляков, М.А.Топчиев// XI съезд хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011: Материалы съезда. - Волгоград, 2011.- С. 163-164.

67. Комплексное лечение язв и гнойно-некротических ран при рецидивах осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков, И.А.Юсупов// XI съезд хирургов Россий-

ской Федерации, 25-27 мая 2011: Материалы съезда. - Волгоград, 2011,- С. 164-165.

68. Непрямая реваскуляризация в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// XI съезд хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011: Материалы съезда. - Волгоград, 2011.- С.434-435.

69. Некоторые аспекты диагностики и лечения хирургического сепсиса/ В.А.Зурнаджьянц В.А.Кисляков, Н.В.Иванов-Арутюнян, A.M. Гололобов, В.И. Барабаш// XI съезд хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011: Материалы съезда. - Волгоград, 2011.- С.518-519.

70. Результаты органосохранющего хирурического лечения рецидивирующих язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков// « Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения». Труды Всероссийской научно- практической конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2011. -С.161-163.

71. Некоторые аспекты диагностики и лечения хирургического сепсиса мягких тканей /В.А.Кисляков// Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: Материалы международной научно -практической конференции посвященной 20-летию ФГБУ«Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России. - Санкт-Петербург, 2011. - С.91-92.

72. Динамика уровня цитокинов при гнойно-некротических поражениях стоп у больных на фоне синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков, И.А.Юсупов//4 съезд лимфологов РФ: Материалы Съезда - Москва, 2011.- С.66-68.

73. Состояние цитокиновой системы при гнойно-некротических и рецидивирующих гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы и возможности иммуномодуляции/А.Б.Земляной, И.А.Юсупов, В.А. Кисля-ков// Трудный пациент,- 2011.- №10, (том 9). - С.36-42.

74. Местное лечение язв и гнойно-некротических ран при рецидивах осложнений синдрома диабетической стопы/В.А. Кисляков// VI Всероссийский конгресс эндокринологов. Сб. мат.- Москва,2012 - С. 133.

75. Ортопедическая коррекция после органосохраняющих операций - как профилактика повторных рецидивов язв и гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков// Проблемы и инновации современного общества: Материалы Всероссийской IV научно-практической конференции с международным участием. -Астрахань, 2012. - С.316-320.

76. Система цитокинов при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы и результаты иммуно-модуляции/В.А.Кисляков// Проблемы и инновации современного общества: Материалы Всероссийской IV научно-практической конференции с международным участием. -Астрахань, 2012. - С.316-320.

77.Сравнительные результаты хирургического лечения пациентов с рецидивами язвенных и гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы /В.А.Кисляков, Н.В.Иванов-Арутюнян// Раны и раневые инфекции: Материалы 1 международного конгресса посвященного 90 - летию профессора Б.М. Костюченка. - Москва.-2012,- С. 147-149.

78. УЗК и современные перевязочные средства в лечении рецидивов гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы/В.А.Кисляков, М.А.Топчиев// Раны и раневые инфекции: Материалы 1 международного конгресса посвященного 90-летию профессора Б.М. Костюченка. - Москва. - 2012. - С.149-151.

79. Роль полиоксидония в регуляции системы цитокинов при рецидивах гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы / В.А.Кисляков, И.А.Юсупов// Раны и раневые инфекции: Материалы 1 международного конгресса посвященного 90 - летию профессора Б.М. Костюченка. -Москва.-2012.- С.151-153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНИ - анаэробная неклостридиальная инфекция

ГХ-МС - газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия

ДПН - дистальная полинейропатия

ИЛ-интерлейкин

К-ан/аэр - анаэробно-аэробный коэффициент

КЖ - качество жизни

ЛЖК - летучие жирные кислоты

ЛПИ - лодыжечно - плечевой индекс

НИСДС - нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы

НПСДС - нейропатическая форма синдрома диабетической стопы

пг/мл - пиктограмм/миллилитр - концентрация цитокинов

РЯГНПо - рецидивы язвенных и гнойно-некротических поражений

РОТ - реваскуляризиругощая остеотрепанация

СД - сахар ный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

ТМ - токсические метаболиты

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

УЗК - ультразвуковая кавитация

ХПИ - хроматографический показатель интоксикации

Р1 - индекс пульсации

Ш - индекс резистентности

КИСЛЯКОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННЫХ И ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 14.01.2013. Тираж 200 экз. Заказ №3387. Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121.