Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

Тараканова, Ольга Евгеньевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тараканова, Ольга Евгеньевна Нижний Новгород 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

ТАРАКАНОВА Ольга Евгеньевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииз4ЭО169

Нижний Новгород - 2009

003490169

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздрава и соцразвития РФ (ректор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук профессор Б.Е.Шахов) на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №40» г. Нижний Новгород (главный врач -И.А.Малиновская).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мухин Алексей Станиславович

Официальные оппоненты:

• Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор Овчинников Вадим Александрович (НижГМА)

• доктор медицинских наук профессор Бякин Сергей Петрович

(Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева)

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится «_» ____2010 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4 - 5% населения планеты (БякинС.П., 2001; Бахарев И.В., 2003). Стопа при СД является органом-мишенью и характеризуется периферической полинейроангиопатией с нарушениями трофики, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита (Дедов И.И., 1998). Синдром диабетической стопы (СДС) является не столько последствием диабетической микроангиопатии, сколько самостоятельным и почти специфическим осложнением СД (Овчинников В.А., 2005). Среди всех осложнений СД поражения стоп встречаются у 25-80% больных, а у 15% развиваются язвенно-некротические формы, часто приводящие к ампутациям (Светухин A.M., 2003). С СДС связано 40 - 70% всех ампутаций нижних конечностей, число ампутаций варьирует от 7 до 206 на 100000 населения в год (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000).

В 85% случаев всем ампутациям, связанным с СД, предшествуют язвенные дефекты стоп. В 50-70% случаев причиной ампутаций является гангрена, в 20-50% - инфекция (Бурлева Е.П., 2009). Более 50% пациентов с ампутацией подвергаются контралатеральной ампутации в течение 4 лет (Dargis V., 1999). Увеличение абсолютного числа ампутаций сопровождается омоложением этой категории больных (Степовой И.А., 2005). После ампутации нижних конечностей осложнения наблюдаются у 64% пациентов, средние сроки пребывания в стационаре составляют 58,2 - 65,7 дней, а у каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает двух лет (Чур Н. Н., 2008).

Приведённые данные свидетельствуют о нерешённости данной проблемы и целесообразности дальнейшей разработки новых тактических подходов к лечению этой категории больных для снижения частоты

инвалидизации и летальности.

Цель исследования: создание комплексной лечебно-диагностической программы при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать диагностический комплекс оценки состояния стопы при гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы путем создания патогенетически обоснованной классификации этого состояния и разработки доступных скрининговых методов диагностики.

2. Выработать оптимальную хирургическую технику оперативного пособия при синдроме диабетической стопы и внедрить ее в клиническую практику.

3. Определить значение изменений иммунологических показателей при синдроме диабетической стопы и оценить возможности их коррекции.

4. Усовершенствовать способы послеоперационной реабилитации больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения с применением традиционных и предлагаемых подходов при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.

Научная новизна

1. Предложена новая диагностическая программа комплексной оценки состояния стопы при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы, позволяющая осуществлять дифференцированный подход к лечению больных. Разработана патогенетически обоснованная классификация синдрома диабетической стопы. Предложен новый скрининговый диагностический тест выявления гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы - анкетирование.

2. Разработаны новые методики органосохраняющего хирургического

лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

3. Определены новые технические возможности послеоперационной реабилитации больных с синдромом диабетической стопы.

4. В свете оценки изменений показателей иммунного статуса при синдроме диабетической стопы разработана схема иммунокоррекции с применением циклоферона.

Практическая значимость работы

1. Разработана программа оценки состояния стопы и доказана необходимость индивидуального лечебного подхода к тактике ведения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Внедрение предлагаемой программы в клиническую практику позволит сократить сроки госпитализации и предотвратить развитие тяжёлых гнойно-некротических осложнений, ведущих к ампутациям нижних конечностей при сахарном диабете, а также уменьшить число необоснованных повторных операций.

2. Использование предложенной классификации обеспечивает выбор оптимального тактического решения при синдроме диабетической стопы.

3. Разработанная методика ампутаций на стопе позволяет добиваться первичного заживления ран и значительно снижает риск образования повторных язв.

4. Предложенная схема иммунокоррекции с применением циклоферона в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы позволяет значительно повысить эффективность проводимой терапии.

5. Доказана целесообразность использования в послеоперационном периоде разгрузочных приспособлений из лёгкой «пляжной» обуви для достижения быстрейшего заживления язв и снижения частоты послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная лечебно-диагностическая программа позволяет

осуществить дифференцированный подход к лечению больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и повысить его эффективность.

2. Новые методики выполнения оперативного пособия при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы позволяют получить положительные ближайшие и отдаленные результаты лечения.

3. Предлагаемая методика реабилитации больных с синдромом диабетической стопы общедоступна, обеспечивает оптимальные условия для заживления ран.

4. Коррекция иммунологических нарушений циклофероном при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы обеспечивает положительное воздействие на иммунный статус и улучшает результаты лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений» (Нижний Новгород, 2007), XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 2007), Третьем Международном хирургическом Конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), научных обществах хирургов Нижегородской области (2007, 2008), расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ НижГМА (2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделения гнойной хирургии МЛПУ ГКБ №40 (г. Нижний Новгород), хирургических отделений МЛПУ «Городская больница скорой медицинской помощи имени М.Ф. Владимирского» (г. Арзамас).

Материалы диссертации включены в лекционный курс для хирургов-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздрава и соцразвития РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, перечня сокращений, введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 38 таблицами. Список литературы включает 213 отечественных и 105 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование были включены больные с синдромом диабетической стопы (СДС), которые проходили обследование и лечение в МЛПУ Г'КБ № 40 г. Нижний Новгород за период с 1995 по 2008 г.г. - 681 пациент. Все больные имели гнойно-некротические поражения стопы на фоне осложнённого течения сахарного диабета (СД). Возраст пациентов колебался от 23 до 88 лет, средний возраст составил 65,2±10,8 лет. Давность заболевания СД составила от 0 до 45 лет (в среднем 14,3±6,3 года), давность развития СДС - от 1 суток до 7 месяцев. Впервые выявленный СД был у 65 больных.

В исследовании также были изучены результаты обследования и лечения 1740 пациентов, обратившихся в период с 2001 по 2007 г.г. в кабинет «Диабетическая стопа» на базе поликлиники №37 г. Нижний Новгород. Оценка результатов проводилась ретроспективно по данным анализа медицинской документации.

Пациентам проводились общеклиническое и дополнительное обследования. При клиническом обследовании оценивали общее состояние,

жалобы, общий вид раны, отек, характер отделяемого. Лабораторные методы исследования включали определение: общего анализа крови, концентрации общего белка, мочевины, креатинина, билирубина в сыворотке крови, активности трансаминаз, тимоловой пробы, уровня средних молекул, гликемического профиля, количественного содержания глюкозы в суточной моче, наличия ацетонурии.

Рентгенологическими признаками диабетического поражения стоп были остеопороз, деструкция костей, кальциноз артерий пальцев, стопы и голени.

Основным инструментальным методом оценки состояния макроциркуляции был метод ультразвуковой допплерографии нижних конечностей, выполнявшийся на импульсно-волновой допплеровской установке аппарата «Acuson-128» (США). Для обследования использовали датчики 5,0-7,5 МГц. Оценка микрогемодинамики осуществлялась датчиком 25 МГц в области ногтевых валиков пальцев обеих стоп. Для количественной оценки кровотока вычислялся лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

Для исследования состояния периферической иннервации тканей применялись клинические и инструментальные методы. Использовался метод анкетирования. Оценка температурной чувствительности проводилась при помощи устройства «Tip-term». Оценку вибрационной чувствительности проводили с помощью градуированного неврологического камертона. Степень нарушения болевой чувствительности изучалась путем нанесения уколов иглой неврологического молотка. Тактильная чувствительность оценивалась по способности больного ощущать прикосновение нейропатического монофиламента Semmes-Weinstein. Количественная оценка нарушения чувствительности производилась с помощью модифицированной шкалы NDS.

Для определения скорости уменьшения площади и эпителизации язвенного дефекта в процессе лечения был использован планиметрический метод Постникова Б.Н. (1949).

Гистологическому исследованию подвергались эпи- и периневральная оболочки, мягкие ткани стопы, сосудисто-нервные пучки ампутированных конечностей. Цитологическое исследование мазков-отпечатков ран производили по методу Покровской М.П. (1942).

Бактериологическое исследование заключалось в проведении микроскопии мазков раневого отделяемого по Граму и в выполнении посевов отделяемого на питательных средах для выявления роста микроорганизмов.

Для оценки иммунного статуса определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, исследование Т- и В-звеньев иммунитета, оценивали содержание иммуноглобулинов в, А, М.

Обработка полученных данных проводилась методом статистического анализа. При проведении статистического анализа использовались следующие методы (Лукьянова Е.А., 2001): проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Пирсона; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий Т Вилкоксона для связанных выборок и критерий и Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок; метод <р (угловое преобразование Фишера); критерий Стьюдента. Расчеты проводились с использованием компьютерной программы 81айз1ка 6.0. При оценке качественных эффектов применялся точный метод Фишера. Приводимые выборочные параметры имеют следующие обозначения: М - среднее, ш - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).

В нашем исследовании были выделены две группы больных.

Отличительной особенностью распределения пациентов на группы сравнения служили тактические подходы в отношении СДС. Первую (контрольную) группу составили больные, лечившиеся в клинике в 1995 -1999 г.г. (п=264) с применением традиционных способов; анализ результатов лечения проводился ретроспективно по данным медицинской документации. Вторая (основная) группа - больные, лечившиеся в 2000 — 2008 г.г. (п=417) с применением разработанного комплекса лечебных мероприятий, и анализ результатов лечения которых оценивался проспективно. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 1,2.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу в контрольной группе

(п=264)

Возраст (годы) Мужчины Женщины Итого:

20-29 0 1 1 (0,4%)

30-44 3 10 13 (4,9%)

45-59 11 41 52(19,7%)

60-74 31 107 138(52,3%)

75-89 12 48 60 (22,7%)

Всего: 57(21,6%) 207 (78,4%) 264(100%)

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и полу в основной группе (п=417)

Возраст (годы) Мужчины Женщины Итого:

30-44 3 6 9 (2,2%)

45-59 15 41 56(13,4%)

60-74 50 199 249 (59,7%)

75-89 27 76 103 (24,7%)

Всего: 95 (22,8%) 322 (77,2%) 417(100%)

Большинство пациентов в обеих группах - женщины, находящиеся в возрастной категории от 60 до 74 лет (107 больных - 40,5% и 199 - 47,7% в контрольной и основной группах соответственно).

В зависимости от глубины поражения тканей больные распределялись следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Распространённость поражения тканей стопы по Wagner в контрольной

и основной группах больных

Степень Количество больных

поражения Контрольная группа (п=264) Основная группа (п=417)

1 74 (28%) 87 (20,9%)

2 14 (5,3%) 81 (19,4%)

3 15(5,7%) 67(16,1%)

4 72 (27,3%) 143 (34,3%)

5 89 (33,7%) 39 (9,3%)

Таким образом, в обеих группах высок процент больных с прогностически неблагоприятным течением (61% и 43,6% соответственно) -4 и 5 степени по Wagner.

У всех пациентов имелись одно или несколько сопутствующих заболеваний. Лидирующее место по частоте выявления занимала патология сердечно-сосудистой системы (72,7% и 78,2% страдающих ИБС и 75% и 74,Р/о - гипертонической болезнью в контрольной и основной группах соответственно). Длительность некомпенсированного СД явилась причиной развития других осложнений СД: нефропатии (83,8%), ретинопатии (84,9%), кардиоваскулярной автономной нейропатии (12,9%).

Виды гнойно-воспалительных осложнений и их частота у пациентов по группам представлены в табл. 4. Как видно из таблицы 4, большинство составили больные с длительно незаживающими язвами, с наличием

гангрены стопы в виде некроза фаланги пальца или всего пальца, с наличием остеомиелита, глубоких флегмон тыла и подошвенной поверхности стопы.

Таблица 4

Частота видов гнойно-воспалительных осложнений

Виды гнойно-воспалительных процессов Контрольная группа (п=264) Основная группа (п=417) Итого:

Трофические язвы 20 (7,5%) 22 (5,3%) 42 (6,2%)

Длительно незаживающие раны 54 (20,5%) 65 (15,6%) 119(17,5%)

Флегмоны 14 (5,3%) 81 (19,4%) 95(13,9%)

Остеомиелит костей пальцев 9 (3,4%) 32 (7,7%) 41 (6%)

Остеомиелит плюсневых костей 6 (2,3%) 35 (8,4%) 41 (6%)

Сухая гангрена части стопы 35 (13,3%) 76(18,2%) 111 (16,3%)

Влажная гангрена части стопы 37(14%) 67(16,1%) 104(15,3%)

Гангрена всей стопы 89 (33,7%) 39 (9,3%) 128(18,8%)

Всего: 264 417 681 (100%)

У большинства наблюдавшихся была диагностирована нейроишемическая форма СДС (75,9%). Нейропатическая форма СДС была

выявлена в 18,4% наблюдений, ишемическая - в 5,7% (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных по форме синдрома диабетической стопы

Форма СДС Контрольная группа (п=264) Основная группа (п=417) Итого: (п=681)

Нейроишемическая 199 (75,5%) 318(76,2%) 517 (75,9%)

Нейропатическая 48(18,1%) 77(18,5%) 125(18,4%)

Ишемическая 17(6,4%) 22 (5,3%) 39 (5,7%)

Всего: 264 417 681 (100%)

Нарушения чувствительности были диагностированы у большинства пациентов контрольной группы (93,6%), а у 16,3% больных нарушения

чувствительности носили необратимый характер. В основной группе неврологические нарушения также были выявлены у подавляющего числа пациентов (95,2%), причем почти у каждого пятого отмечены тяжелые необратимые нарушения.

При исследовании степени ишемических поражений выявлено, что только 18,4% больных не имели доказанной макроангиопатии, а половине всех больных грозила «высокая» ампутация в связи с наличием некротических изменений на конечностях. В основной группе у 23 человек (5,5%) ЛПИ был менее 0,4, еще у 116 больных (27,8%) ЛПИ был менее 0,6. В целом кровоснабжение нижних конечностей по данным пальпации сосудов и УЗДГ было на удовлетворительном уровне у 258 больных с СДС (61,9%). Кровоток по мелким артериям стоп был сохранен у всех пациентов с нейропатической недеструктивной формой СДС.

Большинство больных - 517 человек из 681 (75,9%) - поступали в стационар в состоянии средней тяжести, в тяжёлом состоянии - 19,1%, в удовлетворительном - 3%, в крайне тяжёлом - 2%. 627 больных (92,1%) поступили с клиникой выраженной декомпенсации СД, с высокой гликемией, с глюкозурией, у 57% больных отмечалась кетонурия.

Была разработана анкета и проведено анкетирование 1740 больных, обратившихся в кабинет «Диабетическая стопа» поликлиники №37 г. Нижний Новгород. Выявлено, что большинство больных (1288 человек -74%) страдали СД 2 типа. Только 70% пациентов регулярно посещали эндокринолога, а пользовались глюкометром для контроля гликемии лишь 7%. По данным анкетирования признаки диабетической полинейропатии выявлены у 1675 человек (96,2%), ангиопатии - у 915 (53,5%). Использование анкетирования позволило получить «стартовую» информацию о пациенте для определения необходимых методов дополнительного обследования. Мы считаем анкетирование одним из доступных и информативных методов диагностики СДС.

На основании анализа современной литературы и собственного многолетнего опыта лечения больных с СДС была разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная классификация этого осложнения сахарного диабета: 1) нейропатическая форма (лёгкая, средняя, тяжёлая), наличие медиокальциноза, нейроостеоартропатия (стопа Шарко); 2) ишемическая форма (компенсированная, субкомпенсированная, критическая); 3) нейроишемическая форма с указанием степени нейропатии и ишемии. Данную классификацию следует применять в сочетании с классификацией Wagner по глубине поражения мягких тканей.

На основании анализа исходных данных и результатов лечения была выработана шкала прогнозирования результатов лечения. Использовались следующие прогностические критерии: 1) выраженность ангиопатии (кровоснабжение на стопе по данным УЗДГ с определением ЛПИ): компенсация (1-3 балла), субкомпенсация (4-8 баллов), критическая ишемия (9-10 баллов); 2) выраженность нейропатии (0-5 баллов); 3) тяжесть гнойного процесса: локальный процесс (1-3 балла), распространённый гнойный процесс (4-6 баллов), прогрессирующая гнойная инфекция (7-8 баллов), сепсис (9-10 баллов); 4) степень компенсации СД: компенсация (1 балл), субкомпенсация (2-3 балла), декомпенсация (4-5 баллов); 5) сопутствующая патология: наличие тяжёлой декомпенсированной патологии - сердечной, почечной, печеночной недостаточности (4-5 баллов). Оценки (в баллах): 3-10 - хороший прогноз, 11-20 - удовлетворительный, 21-30 - сомнительный прогноз для сохранения конечности, 30-35 - сомнительный прогноз для жизни.

На основании опыта лечения и анализа его результатов нами был выработан алгоритм оказания помощи больным с СДС. Первостепенное значение имеют следующие мероприятия: 1) хирургические вмешательства на стопе (однократные или этапные): неотложные (при абсцессе, флегмоне) -после короткой предоперационной подготовки, отсроченные (при поражении

пальцев, суставов, наличии очагов некрозов без абсцедирования) - попытка локализовать гнойный процесс; 2) снижение степени декомпенсации СД (назначение инсулинов короткого действия по индивидуальным схемам с мониторингом уровня сахара крови); 3) антибиотикотерапия.

На этапе лечения проводятся следующие мероприятия: компенсация СД; местное лечение ран; разгрузка стопы; корригируемая антибиотикотерапия; при нейропатии назначение препаратов а-липоевой кислоты; при нейроишемической и ишемической формах - дезагреганты, антикоагулянты, пентоксифиллин, ангиологическое обследование с консультацией ангиохирурга; плановые этапные некрэктомии; ГБО; коррекция иммунологических нарушений; лечение сопутствующей патологии.

В нашем исследовании для оценки эффективности иммунокоррекции был применён современный иммуномодулятор Циклоферон (ЦФ). В исследование были включены 96 больных с СДС 3 и 4 степени по Wagner. Выделены первая и вторая подгруппы. Рандомизация производилась при помощи генератора случайных цифр. В первую подгруппу вошли 50 пациентов, которые, кроме базисной терапии, получали инъекции ЦФ; 46 пациентов второй подгруппы получали только базисную терапию. Пациенты сравниваемых подгрупп были репрезентативны по возрасту, полу, длительности заболевания СД, тяжести гнойно-некротического поражения стоп. ЦФ вводили внутримышечно 1 раз в день по 250 мг на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 и 22 сутки.

В обеих подгруппах больных при содержании лимфоцитов на нижней границе нормы было выявлено нарушение соотношения их субпопуляций: увеличение количества CD19+, уменьшение CD8+, снижение активности Т-лимфоцитов, значительное повышение иммунорегуляторного индекса, 1g G и А. Выявлен активированный тип иммунного статуса по гуморальному и супрессированный тип по клеточному звеньям.

• Эффективность лечения ЦФ представлена в таблице 6.

Таблица 6

Эффективность лечения Циклофероном

Показатели Первая подгруппа (п=50) Вторая подгруппа (п=46)

Клинический эффект* 46 39

Детоксикационный эффект** 45 31

Иммунокорригирующий эффект** 47 26

(*) р>0,05; (**)р<0,05

Таблица 7

Динамика показателей иммунитета

Показатель Первая подгруппа (п=50) Вторая подгруппа (п=46)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Лимфоциты (х109/л) ** 1,2±0,12 2,6±0,2 1,3±0,13 1,6±0,1

Лимфоциты (%)** 23,1±2,1 41,6±2,2 23,2±2,4 27,4±2,4

СОЗ+-лимф. (%)** 41,6±0,04 52,6±1,2 40,8±0,04 43,6±0,8

СОЗ+- лимф, (х 10У/л) ** 0,71±0,03 1,2±0,6 0,70±0,05 0,81±0.3

СШ9'-лимф. (%) ** 16,8±0,02 14,2±0,2 16,9±0,03 16,6±0,05

СЭ19'-лимф. (хЮ7л)** 0,34±0,03 0,24±0,02 0,34±0,04 0,31±0,03

С04+-лимф.% * 53,1±0,05 56,6±2,2 54,2±0,02 55,1±0,3

С04+-лимф. (хЮ7л) * 0,86±0,06 1,15±0,4 0,87±0,05 1,13±0,3

С08+-лимф. (%)** 5,6±0,2 18,2±0,4 5,5±0,2 10,6±1,2

С08+-лимф. (хю7л)** 0,1±0,1 0,36±0,1 0,1±0,05 0,22±0,1

С047СЭ8+** 8,7±1,5 3,1±1,3 8,8±2,0 5,1±1,6

^ О (г/л) ** 16,3±1,1 12,1±1,2 16,5±1,2 16,3±1,4

^ А (г/л)** 4,71±0,2 2,3±0,4 4,72±0,4 4,2±0,6

^ М (г/л) * 1,02±0,02 1,04±0,1 1,04±0,03 1,1±0,1

(*) р>0,05; (**) р<0,05

Динамика показателей иммунитета при проведении терапии ЦФ представлена в таблице 7. У больных подгруппы, получавших ЦФ, отмечена

достоверная коррекция измененных показателей иммунитета, в то же время во второй подгруппе при повторном иммунологическом обследовании сохранялись выраженные нарушения. Таким образом, включение ЦФ в программу комплексного лечения больных с СДС позволяет значительно повысить эффективность проводимой терапии.

Виды оперативного лечения у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 8. Количество выполненных «больших» ампутаций конечностей являлось основным критерием эффективности лечения. Последовательный органосохраняющий подход к лечению больных с СДС способствовал достоверному снижению почти в 2 раза числа «больших» ампутаций (табл. 8).

Таблица 8

Виды оперативного лечения

Характер операции Контрольная группа Основная группа

Вскрытие и дренирование гнойников* 31 (18,2%) 87 (32,9%)

Ампутация пальцев стопы** 30(17,7%) 83 (31,3%)

Трансметатарзальная ампутация стопы* 1 (0,6%) 8 (3%)

Ампутация голени* 37 (21,8%) 108 (63,5%) 33 (12,5%) 87 (32,8%)

Ампутация бедра** 71 (41,7%) 54 (20,4%)

Две операции и более* 27 (15,9%) 42(15,8%)

Итого: 170 операций у 147 больных 265 операций у 222 больных

(*) р>0,05; (**) р<0,05

Из таблицы 8 видно, что в основной группе больных удалось сократить число высоких ампутаций с 63,5 до 32,9% (из числа оперированных) за счет обоснованных и выполненных в полном объеме "малых" вмешательств -разрезов, ампутаций пальцев.

Была усовершенствована методика выполнения ампутаций I или V пальца для лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Предложено осуществлять перепиливание I или V плюсневых костей в косом направлении с созданием тупого угла на латеральных поверхностях плюсневых костей (рис. 1). Данный способ ампутации приводит к сглаживанию выступающего угла плюсневой кости, и, следовательно, в послеоперационном периоде снижается риск возникновения некрозов, нагноения ран с угрозой ампутации конечности (заявка на изобретение № 2008111009 от 21.03.2008). Нами прооперировано по предложенной методике 57 больных, в течение года после операции рецидива язв не выявлено, стопы опороспособны.

Рис. 1. Границы разреза и сформированная культя стопы.

Рис. 2. Инструмент для выполнения ампутаций на стопе.

Нами предложено приспособление для выполнения ампутаций на стопе, где в качестве пилящего момента использована пилка Джигли, закрепленная

в держателе. Инструмент позволяет выполнять ампутации на уровне стопы, в том числе резекции плюсневых костей с максимально бережным отношением к тканям, так как позволяет завести струну пилы вдоль кости, не повреждая мягкие ткани. Использование этого инструмента также позволяет выполнять ампутации без помощи ассистента, перепиливание осуществляется одной рукой, второй рукой оператор фиксирует стопу и удаляемую кость (рис. 2).

Предложено использование «пляжной» обуви из пенополиуретана для изготовления приспособлений для ходьбы с исключением нагрузки на определенный отдел стопы в зависимости от конкретной патологии. Особенно удобно её применение у больных с низкой приверженностью к лечению. В зависимости от расположения гнойного процесса или трофической язвы создавались зоны разгрузки стопы (рис. 3,4).

Рис. 3. Приспособление для разгрузки Рис. 4. Приспособление для I пальца и I плюснефалангового разгрузки пяточной области при

сустава. поверхностных язвах.

Средний койко-день составил в контрольной группе 31,6, в основной группе - 24,4 (р<0,05). В контрольной группе умерли 63 человека (23,9%), в основной группе - 39 (9,4%) (р<0,05).

Выводы

1. Разработанный диагностический комплекс оценки состояния стопы при гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы на

основе патогенетической классификации и применения доступных скрининговых методов диагностики (анкетирование) является универсальным, позволяет прогнозировать исход заболевания.

2. Выработанная хирургическая техника оперативного пособия при синдроме диабетической стопы при выполнении малых ампутаций на стопе позволяет сократить послеоперационные осложнения и ускорить процессы заживления. У оперированных по предложенной методике 57 больных в течение года после операции рецидива язв не выявлено, стопы опороспособны.

3. Изменение иммунологических показателей при синдроме диабетической стопы происходит по активированному гуморальному и супрессированному клеточному звеньям. Применение иммуномодулятора Циклоферона дает выраженный детоксикационный (у 90% больных) и иммунокорригирующий (у 94% больных) эффекты.

4. Индивидуально изготовленные разгрузочные приспособления на основе «пляжных» моделей обуви у больных с синдромом диабетической стопы позволяют усовершенствовать послеоперационную реабилитацию. Сроки заживления ран при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы сокращаются до сроков, характерных для нейропатической формы.

5. Применение предлагаемого комплексного лечебно-диагностического подхода позволило сократить количество высоких ампутаций с 40,9% в контрольной группе до 20,9% в основной группе из общего числа больных (р<0,05), а процент выполненных высоких ампутаций от всех выполненных операций снизить с 63,5 до 32,9 (р<0,05).

Практические рекомендации

скрининговых методов диагностики (анкетирование), которые возможно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. В зависимости от особенностей течения раневого процесса на стопе возможно выполнение как однократного, так и многоэтапных оперативных вмешательств.

3. Для практического применения рекомендуется использование в послеоперационном периоде индивидуально изготовленной разгрузочной обуви для создания оптимальных условий заживления ран.

4. Для коррекции иммунного статуса рекомендуется назначение иммуномодулятора Циклоферона, который должен применяться по 250 мг внутримышечно 1 раз в день на 1,2, 4, 6, 8, 10,13, 16,19 и 22 сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение больных с синдромом диабетической стопы // 40 лет клинической сороковой: сборник научных трудов. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2006, с. 90-95 (соавт. Смирнов Н.Ф., Грохольский П.Е.).

2. Клиническая характеристика больных и анализ результатов лечения диабетических язв в условиях кабинета «Диабетическая стопа» // Актуальные аспекты управления здоровьем населения. Сборник научных трудов. H.H., 2007, с. 255-259 (соавт. Золкина И.А., Кудыкин М.Н., Мухин A.C.).

3. Неклостридиальная анаэробная инфекция в работе гнойного отделения городской больницы // Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». Ярославль, 2007, с. 183-185 (соавт. Смирнов Н.Ф.).

4. Результаты работы кабинета «Диабетическая стопа» поликлиники №37 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода // Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». Ярославль, 2007, с. 286-288 (соавт. Золкина И.А.).

5. Опыт лечения больных с синдромом диабетической стопы // Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». Ярославль, 2007, с. 288-289 (соавт. Смирнов Н.Ф., Грохольский П.Е., Волошин В.Н.).

6. Профилактика осложнений после ампутаций нижних конечностей при критической ишемии // Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии». Ярославль, 2007, с. 85-87 (соавт. Волошин В.Н., Мухин A.C., Макаров В.Н.).

7. Анализ результатов лечения диабетических язв в амбулаторных условиях // Амбулаторная хирургия. № 28, 2007, с. 220-221 (соавт. Золкина И.А., Кудыкин М.Н., Мухин A.C.).

8. Клиническая характеристика больных с синдромом диабетической стопы по материалам работы кабинета «Диабетическая стопа» // Амбулаторная хирургия. № 28, 2007, с. 219-220 (соавт. Золкина И.А., Кудыкин М.Н., Мухин A.C.).

9. Роль анкетирования в выявлении больных с синдромом диабетической стопы // Амбулаторная хирургия. № 28, 2007, с. 219 (соавт. Золкина И.А., Кудыкин М.Н., Мухин A.C.).

10. Новый подход к лечению хронической артериальной недостаточности // Амбулаторная хирургия. № 28, 2007, с. 116 (соавт. Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Измайлов С.Г).

11. Комплексная программа диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы // VII Всеармейская международная конференция. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции. Сборник материалов. ЦВДО «Подмосковье», 2007, с. 56 (соавт. Мухин A.C., Волошин В.Н., Кудыкин М.Н.).

12. Профилактика и амбулаторное лечение больных с синдромом

диабетической стопы в условиях кабинета «Диабетическая стопа» // VII Всеармейская международная конференция. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции. Сборник материалов. ЦВДО «Подмосковье», 2007, с. 103-104 (соавт. Мухин A.C., Волошин В.Н., Кудыкин М.Н.).

13. Оптимизация тактики хирургического лечения больных синдромом диабетической стопы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, Издательство Мордовского университета, 2007, с. 238-240 (соавт. Смирнов Н.Ф., Грохольский П.Е.).

14. Профилактика гнойных осложнений после ампутаций нижних конечностей при критической ишемии // Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений. Материалы научно-практической конференции. Тезисы докладов. Н. Н., 2007, с. 35-37 (соавт. Волошин В.Н., Макаров H.A., Мухин A.C.).

15. Первый опыт работы кабинета «Диабетическая стопа» на базе поликлиники №37 Автозаводского р-на г. Нижнего Новгорода // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Труды межрегиональной научной конференции. Пенза, 2007, с. 232-233 (соавт. Золкина И.А.).

16. Анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Труды межрегиональной научной конференции. Пенза, 2007, с. 234-235 (соавт. Смирнов Н.Ф., Грохольский П.Е., Волошин В.Н.).

17. Пути решения проблемы амбулаторной помощи больным с синдромом диабетической стопы // Материалы Третьего Международного хирургического Конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва, 2008, с. 200-201 (соавт. Смирнов Н.Ф., Мухин A.C., Кудыкин М.Н.).

18. Новый подход к терапии хронической артериальной недостаточности

// Материалы Третьего Международного хирургического Конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». Москва, 2008, с. 171 (соавт. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., БесчастновВ.В.).

19. К вопросу классификации синдрома диабетической стопы // Сборник материалов Международного Симпозиума: «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». Санкт-Петербург, 2008, с. 27 (Мухин A.C., Волошин В.Н., Кудыкин М.Н.).

20. Новая классификация синдрома диабетической стопы // Нижегородский медицинский журнал. №4, 2008, с. 155-159 (соавт. Мухин A.C., Кудыкин М.Н., Волошин В.Н.).

21. Влияние критической ишемии конечности на частоту «высоких» ампутаций при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы // Инфекции в хирургии. Том 6. Приложение 1. 2008, с.61 (соавт. Мухин A.C., Волошин В.Н., Кудыкин М.Н.).

22. Влияние критической ишемии конечностей на исходы лечения больных с синдромом диабетической стопы // Хирург. №12, 2009, с. 37-41.

2.3. Коррекция иммунологических нарушений циклофероном при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // "International Journal on Immunorehabilitation" («Международный журнал по иммунореабилитации»). Том 11, № 1, 2009, с. 110 (соавт. Мухин A.C., Смирнов Н.Ф.).

Изобретения по теме диссертации

1. Способ ампутации I или V пальца при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. - Заявка на изобретение № 2008111009 от 21.03.2008. По данным на 27.11.2009 состояние делопроизводства: Формальная экспертиза завершена (соавт. Кудыкин М.Н., Мухин A.C., Волошин В.Н.).

Подписано к печати 09.12.09. Формат 60x84 7,6 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ.л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 56.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н.Новгород, ул. Алексеевская, 1

Оглавление диссертации Тараканова, Ольга Евгеньевна :: 2010 :: Нижний Новгород

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

В ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ;

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Сахарный диабет и его осложнения как медико-социальная проблема

1.2. Патогенез синдрома диабетической стопы

1.3. Классификация синдрома диабетической стопы

1.4. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы клинико-лабораторного исследования

2.2. Методы клинико-инструментального обследования

2.3. Методы статистической обработки

2.4. Клиническая характеристика стационарных больных

2.4.1. Неврологические и ишемические нарушения у больных синдромом диабетической стопы

2.4.2. Характер поражения стоп в контрольной группе больных

2.4.3. Характер поражения стоп в основной группе больных

2.5. Роль анкетирования в выявлении больных с синдромом диабетической стопы

2.6. Клиническая характеристика амбулаторных больных

2.7. Вопросы классификации синдрома диабетической стопы

2.8. Прогностические критерии возможности сохранения конечности

2.9. Методика выполнения ампутаций I и V пальцев стопы

2.10. Иммунологические нарушения у больных синдромом диабетической стопы

2.11. Методы разгрузки конечности в послеоперационном периоде

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ)

3.1. Оценка консервативного лечения больных контрольной группы

3.2. Оценка консервативного лечения больных основной группы

3.3. Результаты хирургического лечения больных контрольной группы

3.4. Результаты хирургического лечения больных основной группы

3.5. Сравнительная характеристика результатов лечения больных традиционным и предлагаемым методами

3.6. Результаты местного лечения

3.7. Результаты лечения амбулаторных больных

Введение диссертации по теме "Хирургия", Тараканова, Ольга Евгеньевна, автореферат

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4 — 5% населения планеты (Бякин С.П., 2001; Бахарев И.В., 2003). Врачи многих специальностей сталкиваются с проявлениями СД, так как это заболевание поражает практически все системы организма (Анциферов М. Б., 1995). Однако наиболее драматические осложнения возникают со стороны нижних конечностей. Стопа при СД является органом-мишенью и характеризуется периферической полинейропатией и ангиопатией, выраженными нарушениями трофики, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита (Дедов И.И., 1998, Малахов Ю.С., 2009). По определениям экспертов ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) является не столько последствием диабетической микроангиопатии, сколько самостоятельным и почти специфическим осложнением СД со сложным патогенезом (Овчинников В. А., 2005; Чур Н. Н., 2008). Среди всех осложнений СД поражения стоп встречаются у 25-80% больных, а у 15% развиваются язвенно-некротические формы, часто приводящие к ампутациям (Мостичева М.Г., 2000; Рахимова Г.Н., 2001; Светухин A.M., 2003). С СДС связано 40 — 70% всех ампутаций нижних конечностей, число ампутаций варьирует от 7 до 206 на 100000 населения в год (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000). Ампутации являются самыми сложным и трудным аспектом лечения осложнений СДС. В США ежегодно выполняется более 50000 ампутаций, стоимость каждой составляет около 10000 долларов, общие расходы при этом достигают 500 млн. долларов (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000).

В 85% случаев всем ампутациям, связанным с СД, предшествуют язвенные дефекты стоп. В 50-70% случаев причиной ампутаций является гангрена, в 2050% - инфекция. В большинстве случаев ампутации выполняются при сочетании ишемии и инфекции (International Conceunsus on the Diabetic Foot, 1999). Более 50% пациентов с ампутацией подвергаются контралатеральной ампутации в течение 4 лет (Ebskov В., 1980; Dargis V., 1999). Смертность в данной группе больных составляет от 39 до 68% в ближайшие 5 лет (National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, 1995). Увеличение ампутаций сопровождается омоложением этой категории больных (Степовой И.А., 2005). По данным российских исследователей, после ампутации нижних конечностей осложнения наблюдаются у 64% больных, средние сроки пребывания в стационаре составляют 58,2 — 65,7 дней, а у каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает двух лет (Чур Н. Н., 1998). СДС является дорогостоящим осложнением, так как приводит к длительной госпитализации, реабилитации больных и дополнительным расходам, связанным с уходом и социальным обслуживанием (Павлов Ю.И., 2005). Поразительны масштабы экономических затрат. Ежегодная стоимость лечения язвенных поражений стоп в США составляет 5 миллиардов долларов на прямые медицинские затраты и 400 миллионов долларов на косвенные медицинские затраты (Bloomgarden Z., 1999, 2000). Неудовлетворённость результатами лечения требует разработки и внедрения альтернативных методов лечения СДС (Каримов Ш.И., 2001).

Попытки стандартизации лечения СДС неоднократно предпринимались как в научных исследованиях, так и группами экспертов. Наиболее значимыми в этом отношении документами являются Международный Консенсус по диабетической стопе (1999) и соответствующий раздел американского руководства, разработанного Американской Диабетической Ассоциацией "Staged Diabetes Management". Основной целью принятой ранее Сент-Винсентской декларации (1990) было снижение на 50% частоты ампутаций по поводу диабетической гангрены. Из доклада экспертов ВОЗ следуют отнюдь не утешительные выводы. Достигнуть 50% снижения частоты ампутаций удалось лишь в ряде скандинавских стран, а в большинстве стран (Англия, США,

Германия и т.д.) не только не отмечено снижения данного показателя, но и наблюдается рост числа ампутаций нижних конечностей у больных СД (Астахова И.Н., 2001). Приведённые данные свидетельствуют о нерешённости данной проблемы и целесообразности дальнейшей разработки новых тактических подходов к лечению этой категории больных для снижения частоты инвалидизации и летальности.

Цель исследования

Создание комплексной лечебно-диагностической программы при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.

Задачи исследования

Научная новизна

2. Разработаны новые методики органосохраняющего хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

Практическая значимость

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанная лечебно-диагностическая программа позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и повысить его эффективность.

Внедрение в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику отделения гнойной хирургии МЛПУ ГКБ №40 (г. Нижний Новгород), хирургических отделений МЛПУ «Городская больница скорой медицинской помощи имени М.Ф. Владимирского» (г. Арзамас). Материалы диссертации включены в лекционный курс для хирургов-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздрава и соцразвития РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений» (Нижний Новгород, 2007), XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 2007), Третьем Международном хирургическом Конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), научных обществах хирургов Нижегородской области (2007, 2008), расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ НижГМА (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, перечня сокращений, введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 38 таблицами. Список литературы включает 213 отечественных и 105 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы"

выводы

1 .Разработанный диагностический комплекс оценки состояния стопы при гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы на основе патогенетической классификации и применения доступных скрининговых методов диагностики (анкетирование) является универсальным, позволяет прогнозировать исход заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для широкого использования в практической деятельности рекомендуется универсальный комплексный подход к диагностике и лечению различных форм синдрома диабетической стопы, применение скрининговых методов диагностики, которые возможно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. В зависимости от особенностей раневого процесса возможно выполнение как однократного, так и многоэтапных оперативных вмешательств.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Тараканова, Ольга Евгеньевна

1. Авдеева Т.В., Варшавский И.М., Шабанова Н.Я. Анализ результатовхирургического лечения диабетической стопы // Проблемы эндокринологии. 1999. - Том 45: №6. - С. 13-16.

2. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Юрищев В.А. Лечебная тактика при синдромедиабетической стопы // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» 1-4 ноября, Москва. С. 4-5.

3. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Миленькая Т.М. Осложнения сахарногодиабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика) М., 1995.-42с.

4. Астахова И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическимипоражениями стопы // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 34-37.

5. Бабаева В.И., Мирзазаде В.А. Диабетическая нейропатия у больныхсахарным диабетом типа 2 с метаболическим синдромом // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа», Москва. 1-2 июня, 2005.-С. 24.

6. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом //

7. Проблемы эндокринологии. 1997.- №6.- С.3-9.

8. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезесосудистых осложнений диабета // Проблемы эндокринологии. — 2000. -№6. С. 29-34.

9. Ю.Бахарев И.В., Редькин Ю.А. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика // Качество жизни. Медицина, 2003. - №3. - С. 33-41.

10. П.Башкирова Ю.В., Рудницкая Т.А., Хапаев Р.С. Эндотелиальная дисфункция и микроциркуляторные нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -2008.-№6.-С. 182-186.

11. Белов В.В., Грекова Н.М., Лебедева Ю.В. Вакуум-терапия и свободная дерматомная кожная пластика гранулирующих ран при синдроме диабетической стопы // Уральский медицинский журнал. — 2007. — №6. — С. 82-86.

12. З.Белова С. Г. Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа. Автореферат дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург — 2006. 26 с.

13. Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П. А., Мехта Сантош Кумар. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» // Хирургия. 1999. - №10. - С. 49-52.

14. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г., Тарасов Д.Г. Классификация и хирургическое лечение осложненного синдрома диабетической стопы (СДС) // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 2005. С. 60.

15. Бобров М.И., Шульц А.А., Исаченкова О.А. Лечение больных с синдромом «Диабетическая стопа» // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 2005. С. 61.

16. Бондарь И.А., Пащина С.Н., Бромбин А.И. Ультразвуковая допплерография в диагностике ишемической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня, 2005. — С. 86-87.

17. Брегадзе А.А. Внутритазовые блокады в комплексном лечении отморожений нижних конечностей // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск - 2002. — Т.2. - С.35.

18. Бреговский В.Б. Роль гликозаминогликанов в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета // Материалы 1-й Северо-Западной научно-практическая конференции по проблемам внезапной смерти. — СПб., 1996. -С. 17.

19. Бреговский В.Б., Карпова И.А. Возможности лечения трофических язв стоп в амбулаторных условиях кабинета «Диабетическая стопа» // Материалы

20. Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня, 2005.-С. 11.

21. Бреговский В.Б., Зайцев А.А., Залевская А.Г. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2004. - 272с.

22. Брискин Б.С., Полянский М.В., Якобишвили Я.И. Ультразвуковая кавитация при лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня, 2005. С. 42-43.

23. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. Лечение осложнений «диабетической стопы» // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 53-56.

24. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. Лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного хирургического отделения // Клиническая медицина. 2000. - №5 - С.43-45.

25. Брискин Б.С., Прошин А.В., Лебедев В.В. Алгоритм комплексной терапии у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2007. - №2 - С. 14-19.

26. Бромбин А. И. Клинико-анатомическое обоснование комплексной хирургической коррекции синдрома диабетической стопы. Автореферат дис. докт. мед. наук Новосибирск - 2006 - 32 С.

27. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы // Хирургия. 2003. - №8. - С. 52-55.

28. Бурлева Е.П., Казанцев Д.П., Бахтин М.Ф. 3-х летние результатыкомплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы: достижения и проблемы // Уральский медицинский журнал. — 2009. №1. — С. 43-49.

29. Быков А.Ю. Особенности комплексного хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (экспериментально клиническое исследование) Автореферат дис. канд. мед. наук - Омск - 2006 - 27 С.

30. Бякин С.П., Пиксин И.Н., Пигачёв А.В. Синдром диабетической стопы (клиника, лечение, диагностика, профилактика). (Учебное пособие.) -Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2001. 32с.

31. Варшавский И.М., Авдеева Т.В., Шабанов Н.Я. Диабетическая стопа. Самара. Управление здравохр. Самарск. обл. Сам.мед.унив. 1999. — 246с.

32. Варшавский И.М., Шабанов Н.Я., Боклин А.А. Диабетическая стопа как инфекционная проблема // «Раны и раневая инфекция»: Материалы международной конференции. М. - 1998. - 11-13 ноября. - С. 98-100.

33. Габриелян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. Скринингоный метод определения средних молекул в биологических жидкостях //Методические рекомендации. М., 1985.-18с.

34. Гаврил енко А.В., Скрыл ев С.И., Куклин А.В. Опыт хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня, 2005. С. 89.

35. Гавриленко В.Г., Стадников А.Н., Есипов В.К. Применение окситоцина в комплексном лечении при гнойно-некротических поражениях стоп у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. 2000. - №3. — С. 59-63.

36. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. М.: Медицина. - 1991. - 236 с.

37. Газин И.К. Озонотерапия гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом // Тезисы доклада IV Веер, научн.-практ. конф. "Озон и методы эфферентной терапии в медицине". — Н.Новгород, 2000.-С.129.

38. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение дистальной диабетической полинейропатии // РМЖ. 2000. - Т.8. - №4. - С. 201-203.

39. Галстян Г.Р. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Хирургия,- Том 08, №9, - 2006. - С. 89-93.

40. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутации. М.: Медицина. - 1967. - 196 с.

41. Горюнов С.В., Михальский В.В., Аникин А.И. Современные принципы местного лечения гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня, 2005. — С. 44-45.

42. Грачева Т.В., Левчик Е.Ю. Влияние предоперационной гликемии на исходы лечения больных с осложненными формами синдрома диабетическойстопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня, 2005. С. 113.

43. Гречко В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы // «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии»: Материалы науч.-практ. конф., Москва, 23-24 окт. 2001. С. 52 -53.

44. Григорян А.В., Оганесян С.С. Гнойные заболевания и гангрена при сахарном диабете. Ереван: Айкетан. — 1979. — 126с.

45. Гришин И.Н., Чур Н.Н. Синдром диабетической стопы. Минск, 2000. -172 с.

46. Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. -1999.-№10.- С.39-43.

47. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы. Автореферат дисс. докт. мед. наук. — М., 2001. — 29 с.

48. Гурьева И.В. Синдром диабетической стопы с точки зрения стандартов мультидисциплинарной помощи // «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии»: Материалы конференции института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. -М., 2001. С. 114 -125.

49. Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. — 2001. Москва. — С. 11.

50. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы // РМЖ. Том 11. - № 6. - 2003. - С. 338-342.

51. Дадвани С.А., Успенский Л.В., Лапчинский М.Н. Диагностика и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей // Хирургия. — 1994. N5. -С. 36-38.

52. Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Роль и место артериализации венозного кровотока стопы при диабетической ангиопатии // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» 1-4 ноября, Москва. — С. 49-52.

53. Даценко Б.М., Белов С.Г., Гирка Э.И. Оптимизация местного медикаментозного лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня, 2005. С. 46.

54. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). М., 1995. - С.24.

55. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет. — 1998: №1. — С. 7-21.

56. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. М., Универсум Паблишинг. - 1998.- 143 с.

57. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. М., Издательство «Берег».- 1998. —200 с.

58. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет. 2000. - №3. - С. 56-58.

59. Дзагнидзе Н.С., Дуванский В.А., Елисеенко В.И. Плазменные потоки в лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 37.

60. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложненной диабетической ангиопатии. М.: Советский писатель. — 2001. - 327 с.

61. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю.Н. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии // Хирургия. 2001. - №3. - С. 29-33.

62. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У. Возможности реконструктивных операций при диабетической ангиопатии // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» 1-4 ноября, Москва. — С. 205-208.

63. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А. Хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы у гериатрических больных // Клиническая геронтология. 2007. — №5. — С. 12-14.

64. Древаль А.В., Савицкая К.Н., Бахарев И.В., Нестерова М.В. Опыт применения препарата «Куриозин» в лечении вялогранулирующих язв при синдроме диабетической стопы // Тезисы конференции «Хирургия 2000»: -М., 2000.-С. 514-515.

65. Древаль А.В., Бахарев И.В., Мисникова И.В. Проблема синдрома диабетической стопы в Московской области // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». — М. — 2005. С. 13.

66. Дроздов С.А., Кошкин В.М., Кириченко А.А. Трентал 400 в лечении больных диабетической ангиопатией // Труды научно-практической конференции: «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики у больных сахарным диабетом». М., 1996. — С. 75-78.

67. Дуванский В.А., Дзагнидзе Н.С. Особенности регионарной микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы поданным лазерной допплеровской флуометрии // Лазерная медицина. -2007. №4. - С. 23-26.

68. Елисеенко В.И., Дуванский В.А., Дзагнидзе Н.С. Влияние воздушно-плазменных потоков на течение раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 48.

69. Ермолов А.С., Брискин Б.С., Магомедов С.Н. Вазапростан в комплексном лечении критической ишемии диабетической стопы // Врач.-1999.-№2.-С. 33-35.

70. Ерюхин И.А., Рожков А.С. Использование лимфотропной антибактериальной терапии в лечении и профилактике инфекционных осложнений гнойных ран // Вестник хирургии. — 1992. — №9. С.206-216.

71. Есипов В.К., Швецов С.А., Сулейманов И.М. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 68.

72. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина, 1989. - 288 с.

73. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Лазерное излучение в комплексном лечении больных диабетическими ангиопатиями нижнихконечностей // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 116.

74. Жукова Л.А., Абрамова С. А., Назаренко П.М. Некоторые эпидемиологические характеристики синдрома диабетической стопы в городе Курске в 1999-2003гг. // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». М. - 2005. - С. 15.

75. Земляной А. В., Пальцын А. А., Светухин А. М. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм «диабетической стопы» //Хирургия. -1999.-№10.-С.44-48.

76. Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Киселев М.Н. Оптимизация техники ампутации нижней конечности у больных сахарным диабетом // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 69.

77. Икрамова Б., Сатторов И., Бабаджанов Б.Д., Роль микотических повреждений при диагностике и лечении ДГНК // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005.-С. 49.

78. Калинин А.П., Газетов Б.М. Гнойно-некротические поражения стоп при сахарном диабете // Сов. Мед. 1986. - №1. - С. 45-52.

79. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. 1941. -№1. - С.31-35.

80. Камалов Т.Т., Исмаилов С.И., Досова З.Х. Способы ампутаций пальцев при различных формах гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 71.

81. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Трынкин А.В. Длительная внутриартериальная терапия в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей // Хирургия. — 2001. №12. — С. 42-44.

82. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях' стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия. 2001. - №9. - С. 47-49.

83. Кирнус J1.M. Подготовка больных диабетической гангреной нижних конечностей к ортопедо-хирургическим операциям. Методические рекомендации. - Горький, 1989. - С. 13.

84. Козлов В.И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. Самара - Киев: Здоровье, 1993.- 190 с.

85. Козлов В.А., Смолянинов А.Б., Цыган В.Н. Способ лечения больных сахарным диабетом // Патент 2240134 РФ С1 МПК А61К 38/19 Заявлено 17.02.2003. Опубликовано 20.11.2004. Бюл. № 16.

86. Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М. Синдром диабетической стопы и атеросклероз артерий нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. - №3. - С. 74-78.

87. Коков JI.C., Зеленов М.А., Удовиченко А.Е. Ангиографическая диагностика, баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Том 8.-№4.-С. 25-32.

88. Коков Л.С., Зеленов М.А., Ерошкин И.А. Эндоваскулярные вмешательства на артериях голени и стопы при сахарном диабете // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005.-С. 96.

89. Комелягина Е. Ю. Алгоритм выявления пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы: Автореферат дис. канд. мед. наук.-М.,1998.-С.21.

90. Комелягина Е. Ю., Волковой А.Н., Анциферов М. Б. Синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика, современные подходы к терапии // Врач. 2009. - №5. - С. 6-9.

91. Корабельский П.И. Реваскуляризирующая остеотрепанация и её эффективность в лечении больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей в условиях общехирургических отделений: Автореферат дис. канд. мед. наук.-Н.Новгород, 2000.-С.22.

92. Корепанов В.И. Руководство по лазерной терапии: В 2 ч. М., 1995. - Ч. 2. -123 с.

93. Коровин А.Я., Базлов С.Б. Хронологическая изменчивость микрофлоры ран и антибактериальная терапия у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете // Инфекции в хирургии. 2008. - Том 6. - № 4 - С. 47-50.

94. Королев Д.В. Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы: Автореферат дис. канд. мед. наук. — Нижний Новгород, 2007.-С.22.

95. Криволапова Т.Л., Федорова Г.И. Опыт работы городского центра «Диабетическая стопа» в г. Владивостоке // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 2005. — С. 16.

96. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. М., Медицина, 1990. - С.281-286.

97. Кулешов Е.В. Современная тактика лечения гнойной раны при сахарном диабете // Хирургия. 2002. - Том 02. - №3. - С. 45-48.

98. Кулиев Р.Н., Бабаев Р.Ф. О лечебном действии лазерного облучения и иммуномодуляторов при гнойных поражениях мягких тканей у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1991. - Т. 37. - №6 — С. 31-32.

99. Кулиев Р.Н., Бабаев Р.Ф., Ахмедова Л.М. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом магнитным полем и лазерным излучением // Хирургия. -1992.-№7-8.-С. 30-33.

100. Куницына М.А., Стрельникова И.А., Булатова Н.В. Результаты работы кабинета диабетической стопы ОКБ г. Саратова // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». — М. — 2005. — С. 17.

101. Лебедьков Е.В., Толстых П.И., Марченко Л.Ф. Влияние лазерного облучения крови на ее липидный и фосфолипидный компоненты при сахарном диабете // Воен.-мед. журн. — 1998. — Т. 39. — № 10. — С. 37-38.

102. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. 1989. - №3. - С. 20-24.

103. Леонович С.И., Кондратенко Г.Г., Безводицкая А.А. Синдром диабетической стопы актуальность проблемы сохраняется // БМЖ. -2003.-№1.-С. 8-11.

104. Липин А.Н. Применение длительных внутриартериальных инфузий в лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009. - №1. - С. 8788.

105. Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков О.А. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению // РМЖ. — 2001. — Т.9. №24. -С. 1112-1115.

106. Любарский М.С., Шумков О.А., Хабаров Д.В. Морфологическое состояние аутолимфоцитов, используемых в терапии трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы // Бюллетень сибирской медицины. — 2007. №1. - С. 45-48.

107. Любарский М.С., Бромбин А.И., Миронов В.А. Лимфостимуляция в лечении осложнённых форм синдрома диабетической стопы // Бюллетень СО РАМН.- 2005. -№1 (115).-С. 117-119.

108. Майструк С.Б., Годлевский А.И., Багрий А.В. Разгрузка зон повышенного давления у больных с нейропатическими язвами при синдроме диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 50-52.

109. Малахов Ю С., Аверьянов Д.А., Иванов А.В. //Хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы //Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009. - №1. - С. 24-30.

110. Матвеева Н.И., Трусов В.В., Кузьмина Е.А. Частота дистальной нейропатии и опыт применения тиоктацида у пациентов с впервые выявленным диабетом 2 типа // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». М. — 2005. — С. 31.

111. Международное соглашение по диабетической стопе. — М.: Берег,-2000. -96 с.

112. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике (справочник). М.: Медицина, 1987. - 364 с.

113. Мирошин С.И. Применение озона в хирургии. Военно-медицинские аспекты. Автореферат дис. докт. мед. наук. М., 1995, С. 5-9, 24-34.

114. Михальский В.В., Горюнов С.В., Семенцова И.А. Сулодексид в комплексной терапии тяжелых форм синдрома диабетической стопы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Том 7. - №3. — С. 33-36.

115. Мостичева М.Г. Этапная система ведения пациентов с синдромом диабетической стопы // «Хирургия — 2000. Диабетическая стопа»: Тезисы конференции. М., 2000. - С. 550-551.

116. Мошуров И.И. Лечение гнойных ран гидропрессивным озоновым воздействием // «Актуальные проблемы медицины»: Юбилейный сборник научных трудов II т. Воронеж, 1993. - С. 28-29.

117. Никифорова А.В., Литвиненко Ю.М., Дорощенко И.В. Вазапростан в комплексной терапии синдрома диабетической стопы (СДС) // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005.-С. 100.

118. Нимаев В.В., Мустафаев Н.Р., Жуков В.В. Диагностика нарушений гемо-и лимфоциркуляции и их коррекция при вторичных отеках нижних конечностей // Бюллетень со РАМН. -№ 6 (134). 2008. - С. 191-193.

119. Нимаева Д.Э., Рыбдылов Д.Д., Цыдыпов А.И. Проблемы сбора данных о частоте ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа»: М., 2005. -С. 18.

120. Оболенский В.Н. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы // Проблемы эндокринологии. 2003. — №3. — С.51— 53.

121. Овчинников В.А., Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М. Атеросклероз и сахарный диабет // Материалы научно-практической конференции с международным участием. «Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенез, клиника)»: г. Саранск, 2005г. — С. 211.

122. Осипов Е.В., Арнаутов Г.В. Результаты хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004»: М. С. 143-144.

123. Павлов В.В. Сочетанное использование низкочастотного ультразвука и электрофореза в лечении гнойных ран // Сб. научн. работ, поев. 100-летию отделения Клинической больницы на ст.Омск: Омск, 1996. С.57-59.

124. Павлов Ю.И. Влияние медико-социальной характеристики пациентов на организацию помощи пожилым с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы // Клиническая геронтология. 2005. - №7. -С. 67-71.

125. Павлова М.Г., Лаврищев И.Т., Гусов Т.В. Диабетическая остеоартропатия: клиника, диагностика и лечение //Клиницист, 2007. — №6. — С. 26-31.

126. Пархисенко Ю.А., Мартемьянов С.В., Новомлинский В.В. Озонотерапия в многопрофильной клинике // Консилиум, 2001. №4. - С. 15-17.

127. Патент 2217074 РФ С1 МПК А61В17/00 Способ ампутации II, III или IV пальца при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.// Бенсман В.М.; Триандафилов К.Г. /РФ/. Заявлено 08.04.2002. Опубликовано 2003.11.27. Бюл. № 26.

128. Патент 2302217 РФ С2 МПК А61В 17/56 Способ ампутации I или V пальца при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.// Кондрусь И.В., Пучков К.В., Иванов В.В. Заявлено 28.12.2004. Опубликовано 10.07.2007. Бюл. № 19.

129. Патент 2284781 РФ С1 МПК А61В 17/56 Способ ампутации пальцев при гнойно-некротических осложнениях СДС.// Нефёдов ВИ., Штильман

130. М.Ю., Чумбуридзе И.П. Заявлено 03.05.2005. Опубликовано 10.10.2006. Бюл. № 28.

131. Пауткин Ю.Ф., Хохлова М.А. Лечение больных пожилого и старческого возраста с нейро-ишемической формой синдрома стопы диабетика // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». — М., — 2005.-С. 73.

132. Педдер В.В., Носкова Т.И., Рот Г.З. О применении фотоплазмодинамического метода в лечении гнойных ран //Медицинская техника. 2008. - № 3. - С. 39-43.

133. Петрова В.В. Оперативное лечение больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Сборник научных работ к научно-практической ежегодной конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: 2001. С. 181 -183.

134. Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран. М., 1942. - 42 с.

135. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. — Том 6. - №2 — С. 19-26.

136. Полежаев В.В., Чудных С.Н., Полежаева И.В. Новые аспекты лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Московский Хирургический Журнал. — 2008. №4. — С.29-33.

137. Пупышев М. Л. Хирургическое лечение недеструктивных и деструктивных поражений стоп у больных сахарным диабетом: Автореферат дис. док. мед. наук. — Новосибирск, 2001. — 28 с.

138. Рахимова Г.Н., Джураева А.Ш., Акбаров А.З. Опыт применения препарата Берлитион // Международный Медицинский Журнал. — 2001. №4. — С.7-15.

139. Резник Л.Б. Новые технологии в комплексном лечении гнойных ран. Автореф. дисс. канд.мед.наук. Омск, 1998. - 22 с.

140. Редькин Ю.А., Бахарев И.В. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика. Качество жизни // Медицина. 2003. - №3. - С. 33-41.

141. Рогачев В.И. Ампутация голени у больных старческого возраста с окклюзионными заболеваниями // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004»: 1-4 ноября, Москва. С. 160-161.

142. Рогачев В.И. Оптимизация аутодермопластики расщепленным лоскутом у больных синдромом диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 75.

143. Рогачев В.И. Применение ретардных форм пентоксифиллина у стационарных больных осложненными формами синдрома диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 101.

144. Ромашов Д.В., Атанов Ю.П., Бутивщенко И.А. Хирургическая тактика у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей в стадии гангрены // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. -Витебск, 1996. С. 451-454.

145. Салтыков Б.Б., Пауков B.C. Диабетическая микроангиопатия // М.: Медицина. 2002. - 240с.

146. Светухин A.M., Земляной А.Б., Истратов В.Г. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2003. - №3. - С. 85-88.

147. Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. 1998. - № Ю. — С. 64-67.

148. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Комплексное решение проблемы // Хирургия 2004: 1-4 ноября, М. С. 175-178.

149. Сергеев В.Н., Путинцев A.M., Луценко В.А. Применение препарата «Ацербин» для лечения трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 56.

150. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Труды научно-практической конференции. 1996. — Москва. — С. 15.

151. Сталковский А.В., Ковалева Л.С., Абубакаров Р.С. Анализ летальности у больных сахарным диабетом // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 21.

152. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. — М.: Медицина. — 1991. С. 192-262.

153. Степанов Н.Г. Ампутация голени и бедра (клинический опыт). Нижний Новгород: ДЕКОМ. - 2003. - 212с.

154. Степовой И.А., Рындина Л.А., Степовая А.В. // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием: 24-25 мая 2005, г. Ростов-на-Дону-Анапа. С. 193-195.

155. Ступин В.А., Горюнов С.В., Ульяннна А.А. Принципы хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 76-77.

156. Таран Е.В., Горобейко М.Б. Опыт хирургического лечения язв стоп при сахарном диабете // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 78.

157. Ткач С.Н., Щербак А.В. Поражение костно-суставной системы при сахарном диабете // Клинич. Медицина. 1986. - №5. - С. 21-27.

158. Токмакова А.Ю. Эффективность различных методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1992. С. 34.

159. Токмакова А. Ю. Принципы местного лечения трофических язв стоп у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет.-2001.-№2.-С.40-48.

160. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., Дедов И.И. Медикаментозная терапия ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа // Медицинский научный Internet журнал "MedWeb". 2002. - № 9. - С. 1522.

161. Толстых П.И., Кривихин Э. В., Луцевич Т. В. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом. М.: "Орбита-М", 1998. - С. 43 (125 е.).

162. Триандафилов К.Г., Бенсман В.М., Егоров А.С. // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием 24-25 мая 2005 г. Ростов-на-Дону Анапа. - С. 195-197.

163. Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Современные технологии разгрузки нижней конечности в комплексном лечении синдрома диабетической стопы // Проблемы эндокринологии.-2005.-№3.-С.44-46.

164. Филиппов С.И., Низовой К.А., Кирсанов В.М. Сравнительная оценка результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 79-81.

165. Хамитов Ф.Ф., Брискин Б.С., Лисицкий Д.А. Современный подход к лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Хирургия. 2008. - №1. - С. 70-74.

166. Хохлова М.А. Тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика Автореферат дисс. канд. мед. наук. — М., 2005. — 20 с.

167. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. Медикаментозная поддержка в лечении ангиопатий у больных с синдромом диабетической стопы // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004»: 1-4 ноября, Москва. С. 236-240.

168. Чур Н. Н. Лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете // Новости хирургии. 2008. - №1. - С.134-139.

169. Чур Н.Н. Лечение больных с синдромом диабетической стопы // Здравоохранение. 1998. - № 3. - С.8-11.

170. Шабров А.В., Котова С.М. Сахарный диабет и сердечно-сосудистая система // Медицинский академический журнал. — 2008. — №1. — С. 167172.

171. Шалин С.А. Электрогидравлическая обработка в лечении гнойных ран. Автореф. дисс. канд.мед.наук. Омск, 1990. - 15 с.

172. Шепелькевич А.П., Холодова Е.А., Ромейко Д.И. Динамика маркеров костного метаболизма у пациентов с хронической формой диабетической остеоартропатии // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. — С. 35.

173. Широков В.А., Бахтерева Е.В., Серов С.А. Использование тиоктацида и электронейромышечной стимуляции в лечении диабетической полинейропатии // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. — С. 36.

174. Шор Н.А. Применение пролонгированной внутритазовой новокаиновой блокады для десимпатизации конечности // Хирургия. — 2001. №6. — С.29-33.

175. Шраер Т.И., Сергеев В.Н., Путинцев A.M. К вопросу о показаниях к поясничной симпатэктомии у больных с синдромом диабетической стопы // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005. С. 102.

176. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П. Способ ампутации при синдроме диабетической стопы // Врач. 2009. - №6. - С. 72-73.

177. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян. О.А. Комбинированное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы// Врач. 2009. - №5. - С. 86-87.

178. Шульц А.А. Актуальные проблемы диабетологии // Мир фармации и медицины.-№ 18 (215). 14.05.07. - С. 22.

179. Шульц А.А. Роль и место реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Автореферат канд. мед. наук. — Нижний Новгород, 1998. — 26с.

180. ADA Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Diabetes Care 22: 1354-1360,1999.

181. American Diabetes Association. Consensus statement: Peripheral arterial disease in people with diabetes // Clinical Diabetes. 2004. - Vol. 22. - P. 181-189.

182. Adamietz I., Mose S., Haberl A. Effect of self-adhesive, silicone-coated polyamide net dressing on irradiated human skin. Radiat Oncol Investig 1995;2:277-282.

183. Amos A., McCarty D., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med. 1997 14 Suppl; 5: P. 1-85.

184. Amutike D. Interscalene brachial plexus block // World Anaesthesiologia 1998 -Sept; 9(5); 15-20.

185. Ardic F., Soyupek F., Kahraman Y. The musculoskeletal complications seen in type II diabetics: predominance of hand involvement. Clin Rheumatol 2003;22:229-233.

186. Armstrong D., Peters E., Athanasiou K. Is there a critical level of plantar foot pressure to identify patients at risk for neuropathic foot ulceration? // J Foot Ankle Surg. 1998. - Vol. 37. - P. 303-307.

187. Aszmann O., Kress K., Dellon A. Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Surg. 2000; 106: 816-822.

188. Beach K., Strandness D. Arteriosclerosis obliterans and associated risk factors in insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes. Diabetes. 1980;29:882-888.

189. Bernaz E. Tratamentul chirurgical complex al leziunilor necrotico-purulente in picior diabetic. Дисс. докт. мед. наук. Chi§inau (Кишинев), 2006. - 130 с.

190. Birke J., Cornwall M.: Relationship between hallux limirus and ulceration of the great toe. J Orthop Sports Phys Therl988;10:172-176.

191. Begg L., McLaughlin P. Efficacy of the bi-valved total contact cast technique in downloading plantar pressures in the neuropathic foot // Материалы Международного Симпозиума «Диабетическая стопа»: Москва, 1-2 июня 2005.-С. 37.

192. Bloomgarden Z.: Nephropathy and neuropathy. American Diabetes Association Annual Meeting, 1999. Diabetes Care 2000; 23:549-556.

193. Boulton A., Kubrusly D., Bowker J. Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration // Diabet Med. 1986. - Vol. 3. - P. 335-337.

194. Boulton A., Betts R., Franks C. The natural history of foot pressure abnormalities in neuropathic diabetic subjects // Diabetes Res. — 1987. — Vol.5. -P. 73-77.

195. Boulton A. The Diabetic Foot // Diabetes Militus. 1998. Vol.72. - №6. - P. 1513-1530.

197. Bucalo В., Eaglstein W., Falanga V. Wound Rep Regen 1993;1:181-6.

198. Burgess E., Zettle H. Amputation below the knee. Artif Limbs 1969; 13: 1: 1-12.

199. Burgess E., Matsen F., Wyss C. Segmental transcutaneous measurements of P02 in patients requiring below the lcnee amputations for peripheral vascular insufficiency. J Bone Joint Surg 1982; 64: 3: 378-382.

200. Caputo G., Cavanagh P., Ulbrecht J. Клиническая оценка и лечение диабетической стопы // The New England Journal of Medicine, Sept. 29, 1994. Vol. 331, № 13. P. 854-859.

201. Cavanagh P., Ulbrecht J., Caputo G. Biomechanical aspects of diabetic foot disease: aetiology, treatment and prevention. Diabetic Med. 1996, Vol.13 (suppl 1), P. 17-22.

202. Christensen N. Plasma catecholamines in long term diabetics, with and without neuropathy and in hypophysectomized subjects. J Clin Invest 51: 779, 1972.

203. Christlieb A. Renin, angiotensin and norepinephrine in alloxan diabetes. Diabetes, 1974,23: 962-970.

204. Criqui M., Fronek A., Klauber M. The sensitivity, specificity and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation. 1985;71:516-522.

205. Cronenwett J., McDaniel M., Zwolak R. Limb salvage despite extensive tissue loss: free tissue transfer combined with distal revascularization. Arch Surg. 1989; 124:609-615.

206. Dargis V. «Benefits of a Multidisciplinary Approach in the Management of Recurrent Diabetic Foot Ulceration in Lithuania. Aprospective study» Diabetes Care 22:14281431,1999.

207. De Frang R., Taylor L., Porter J. Basic data related to amputations. Ann Vase Surg. 1991 ;5:202-207.

208. Drivsholm Т., de Fine Olivarius N., Nielsen A. Symptoms, signs and complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients, and their relationship to glycaemia, blood pressure and weight // Diabetologia. — 2005. — V. 48. — P. 210-214.

209. Diabetes care and research in Europe: The Sent-Vinsent Declaration. Geneva: World Health Organization, ICP/CLR 034. 1989. P. 1-66.

210. Duffy J., Patout C. Management of the insensitive foot in diabetes: lessons learned from Hansen's Disease // Military Medicine 1990. - Vol. 155. - P. 575-579.

211. Dyck P. Detection, characterization and staging of polyneuropathy: assessed in diabetics//Muscle Nerve. 1988.-Vol. 11.-P. 21-32.

212. Dyck P., O'Brien P. Meaningful degrees of prevention or improvement of nerve conduction in controlled clinical trials of diabetic neuropathy // Diabetes Care. -1989.-Vol. 12.-P. 649-652.

213. Dyck P., Davies J., Wilson D. Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy. Intensive longitudinal assessment of the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort // Diabetes Care. 1999. - Vol. 49. - P. 229-239.

214. Ebskov В., Josephsen P. Incidence of re amputation and death after gangrene of the lower extremity. Prosthet Orthotlnt 4:77 88,1980.

215. Edmonds M., Foster A. Management. IDF Bulletin/- 1993.-V.38, №1-P. 14-17.

216. Edwards J., Taylor L., Porter J.M. Limb salvage in end-stage renal disease (ESRD): comparison of modern results in patients with and without ESRD. Arch Surg. 1988; 123:1164-1168.

217. Faglia E. Angiographic Evaluation of Peripheral Arterial Occlusive Disease and Its Role as a Prognostic Determinant for Major Amputation in Diabetic Subjects With Foot Ulcers // Diabetes Care, Vol. 21, N 4, Apr 1998,625-630.

218. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic \gents // Wounds 14(2):47-57,2002.

219. Gofin R., Kark J., Friedlander Y. Peripheral vascular disease in a middle-aged population sample: the Jerusalem Lipid Research Clinic Prevalence Study // Isr J Med Sci. 1987;23:157-167.

220. Gaddi A., Galetti C., Illuminati B. Meta-analysis of some results of clinical trials on sulodexide therapy in peripheral occlusive arterial disease. Journal of International Medical Research. 1996. 24(5). 389-406.

221. Gibbons G., Marcaccio E., Burgess A. Improved quality of diabetic foot care, 1984 vs 1990: reduced length of stay and costs, insufficient reimbursement // Arch Surg. 1993; 128:576-581.

222. Giurato L., DAmbrogi E. Длительное применение антибиотиков при остеомиелите, осложнившем течение язв плюсны у больных диабетом с периферической нейропатией // Материалы 2 съезда Группы по Изучению Диабетической Стопы (DFSG). 1997. - С. 115-116.

223. Gough A., Clapperton М., Rolando N. Randomised placebo-controlled trial of granulocyte-colony stimulating factor in diabetic foot infection. Lancet 1997;350:855-859.

224. Holstein P., Ellitsgaard N., Olsen B. Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes // Diabetologia.- 2000.- Vol. 43,№7: P. 844-847.

225. Hampton G., Birke J. Treatment of foot wounds caused by pressure and insensitivity // Wound Healing Alternatives in Management. Philadelphia, FA Davis Co, 1995, P. 247-25.

226. Harrington E., Harrington M., Schanzer H. End-stage renal disease: is infrainguinal revascularization justified? // J Vase Surg. 1990;12:691-696.

227. International Guidelines on the Outpatient management of Diabetic Peripheral Neuropathy, 1995, 17p.

228. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam, 1999. - 96p.

229. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot with supplements. Edition on CD. Amsterdam, 2003. - 239p.

230. Kaltenthaler E., Morrell C., Booth A. The prevention and treatment of diabetic foot ulcers: a review of clinical effectiveness studies. Journal of Clinical Effectiveness. 1998. 3(3). 99-104.

231. Koblik Т., Sieradzki J., Sendur R. The effect of insulin and sulodexide (Vessel Due F) on diabetic foot syndrome: pilot study in elderly patients. Journal of Diabetes & its Complications, 2001, 15 (2), P. 69-74.

232. Kurose I., Argenbright L., Wolf R. Ischemia/reperfusion-induced microvascular dysfunction: role of oxidants and lipid mediators /Am J Physiol Heart Circ Physiol 272: H2976-H2982, 1997; 0363-6135/97.

233. Larsson J., Agardh C., Apelqvist J. Clinical characteristics in relation to final amputation level in diabetic patients with foot ulcers: a prospective study of healing below or above the ankle in 187 patients // Foot Ankle. 1995. - Vol. 16.-P. 69-74.

234. Larsson J., Agardh C., Apelquist J. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes // Clin.Orthop. 1998; 350:149-158.

235. Lavery L., Armstrong D., Harkless L. Classification of diabetic foot wounds // J Foot Ankle Surg. 1996. - Vol. 35. - P. 528-531.

236. Levin M. The Diabetic Foot // Angiologi, 1980. V.31: 6: P. 375-385.

237. Lehto S., Ronnemaa Т., Pyorala K. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NIDDM // Diabetes Care 1996; 19:607-612.

238. Lehto S., Niskanen L., Suhonen M. Medial Artery Calcification. A Neglected Harbinger of Cardiovascular Complications in Nonlnsulin-Dependent Diabetes Mellitus // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1996; 16:978.

239. Leng G., Fowkes F., Lee A. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study // KM 1996; (313): 1440-44.

240. Lipsky В., Berendt A. Principles and practice of antibiotic therapy of diabetic foot infections // Diabetes Metab ResRev.2000;16(Suppl): P.42-46.

241. Lithner F. Epidemiology and economic impact of the diabetic foot — a major health care problem. In: The foot in diabetes. John Wiley & Sons. 1994. P. 1524.

242. Mason J., Keeffe C., Mcintosh A. A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus I: prevention. Diabetic Medicine. 1999. 16(10). 801-812.

243. Mc Callon S., Knight C., Valiulus P. Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds. Ostomy Wound Manage 2000;46(8):28-34.

244. Mackey W., McCullough J., Conlon T. The costs of surgery for limb-threatening ischemia// Surgery. 1986;99:26-35.

245. Mayfield J., Reiber G., Sanders L. Preventive foot care in people with diabetes: technical review. Diabetes Care. 1998, Vol.21, P.2161-2177.

246. Mc Daniel M., Cronenwett J. Basic data related to the natural history of intermittent claudication // Ann Vase Surg 1989;3:273-277.

247. Murdoch D., Armstrong D., Dacus J. The natural history of great toe amputations // J Foot Ankle Surg.-1997.-Vol. 36,№3.- P.204-208.

248. National Diabetes Data Group: Diabetes in America. Bethesda, Md, US Department of Health and Human Services, 1995.

249. Germany Presented at the 16th Annual Symposium on Advanced Wound Care. April 28-May 1,2003, Las Vegas, Nevada.

250. Ouriel K., Fiore W., Geary J. Limb-threatening ischemia in the medically compromised patient: amputation or revascularization? II Surgery. — 1988;104:667-672.

251. Ouriel K., McDonnell A., Metz C. A critical evaluation of stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease // Surgery. 1982;91:686-693.

252. Petrov O., Pfeifer M., Flood M. Recurrent plantar ulceration following pan metatarsal head resection // J Foot Ankle Surg.- 1996.-Vol.35,№6.- P.573-577.

253. Pinzur M., Shields N., Trepman E. Current practice patterns in the treatment of Charcot foot // Foot Ankle Int. 2000. - Vol. 21. - P. 916-920.

254. Raviola C., Nichter L., Baker J. Cost of treating advanced leg ischemia: bypass graft vs primary amputation II Arch Surg. 1988; 123:495-496.

255. Reiber G. The Epidemiology of the Diabetic foot problems // Diabetic medicine Supple. 1996; 13: 1: P. 6-11.

256. Reyzelman A., Hadi S., Armstrong D. Limb salvage with Chopart's amputation and tendon balancing // J Am Podiatr Med Assoc.- 1999.-Vol.89,№ 2.- P. 100103.

257. Ross Т., Harry R., Art Runyon-Hass. Does Relief of Critical Arterial Stenosis Accelerate Distal Atherosclerosis? Vasculr and Endovascular Surgery, May 1996; Vol.30: P. 191 -200.

258. Rumenapf G. Diabetic neuropathic osteoarthropathy (Charcot foot). Zentralbl Chir, 2003, №128 (9), P.734-739.

259. Rutherford R., Valenta J. Extremity blood flow and distribution: the effects of arterial occlusion sympathectomy and exercise // Surgery. 1971;69:332-344.

260. Samson О. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems (The Wagner and the University of Texas wound classification systems) // Diabetes Care. 2001. - 24:8488.

261. Selby J., Zhang D. Risk factors for lower extemity amputation in persons with diabetes. Diabetes Care 1995;18:509-16.

262. Sesin G., Paszko A., O'keefe E. Oral clindamycin and ciprofloxacin therapy for diabetic foot infections // Pharmacotherapy 1990;10(4):261. Pharmacotherapy. 1990, vol.l0(2), p.154-156.

263. Spencer S. Pressure relieving interventions for preventing and treating diabetic foot ulcers (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

264. Stevens M., Edmonds M., Foster A. Selective neuropathy and preserved vascular responses in the diabetic Charcot foot // Diabetologia. 1992. - Vol. 35.-P. 148-154.

265. Strandness D., Bell J. Critical evaluation of the results of lumbar sympathectomy // Ann Surg. 1964; 160:1021.

266. Suzuki E., Kashiwagi A., Nishio Y. Increased arterial wall stiffness limits flow volume in the lower extremities in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2001;24:2107-2114.

267. Suzuki E. Prevalence and major risk factors of reduced flow volume in lower extremities with normal ankle-brachial index in Japanese patients with type 2 diabetes // Diabetes Care, June, 2003. P.86-87.

268. Tesfaye S., Stevens L., Stephenson J. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the EURODIAB 1DDM complications Study // Diabetologia. 1996. - Vol. 39. P. 1377-1384.

269. Treece K., Macfarlane R., Pound N. Validation of a new system of foot ulcer classification in diabetes Mellitus. Diabetic Medicine, 2004, P.987-991.

270. Trengove N., Stacey M., MacAuley S. Wound Rep Regen 1999;7:442-52.

271. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) VIII study design, progress & performance. Diabetologia 1991;34:877-90.

272. Ucciolli L., Faglia E., Monticone G. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers // Diabetic Care.- 1995.-Vol.18, №10.- P. 1376-1378.

273. Veith F., Gupta S., Samson R. Progress in limb salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures // Ann Surg. 1981; 194:3 86-401.

274. Wagner F. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. In the American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. — St. Louis: Mosby, 1979. — P. 143-165.

275. Walters D., Galling W., Mullee M. The prevalence, detection and epidemiological correlates of peripheral vascular disease: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects in an English community // Diabetic Med. -1992;9:710-15.

276. Wieman J., Janice M., Yachin Su. Efficacy and safety of topical gel formulation of recombinant human platelet derived growth factor~BB (Becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. Diabetes Care 1998, 21: 822827.

277. Wieman J., Griffiths G., Polk H. Management of Diabetic Milfoot Ulcers. Ann. Surg. 1992, (June), P.627-632.

278. Wieman T. Resection of the metatarsal head for diabetic foot ulcers. Am J Surg. 1998, Nov, Vol.176 (5), P.436-41.

279. Williams D. Airey C. The size of the problem: epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes. A prospective study. Diabetes Care 1994;17:557-560.

280. Whalley A., Thorpe S., Carrington A. The development of a district wide diabetes foot screening service the Bolton experience // Abstracts of the III Joint meeting of the DFSG and NEURODIAB. - 2004. - Regensburg. - P. 50.

281. Young M., Breddy J., Veves A. The prediction of diabetic foot ulceration using vibration perception thresholds. A prospective study // Diabetes Care. — 1994. -Vol. 17.-P. 557-560.