Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика лечения больных старческого и пожилого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Хохлова, Мария Анатольевна :: 2005 :: Москва
Введение
Глава I
Глава II
Синдром диабетической стопы — хирургическая проблема (обзор литературы) Анализ клинического материала
Стр.8 Стр.
Глава III
Глава IV
Глава У
Глава VI
Введение диссертации по теме "Хирургия", Хохлова, Мария Анатольевна, автореферат
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) является хроническим заболеванием, вызываемым как наследственными факторами, так и факторами окружающей среды. Количество больных сахарным диабетом с каждым годом увеличивается. Если в 1996 г. в мире, по данным ВОЗ, было выявлено 120 млн. человек, страдавших СД, то к 2025 г. число больных СД достигнет 250 млн. (Дедов И.И. и соавт., 1993; Boulton A.M., 1996).
В России в 1995 году было зафиксировано 8,844 тыс. больных сахарным диабетом, в 2000 году - 9,574 тыс., а к 2025 г эта цифра достигнет 12,847 тыс. (Тютюнников В.В. и соавт., 2001). У людей старше 70 лет это заболевание встречается более чем в 10% случаев. Учитывая наличие у больных пожилого и старческого возраста сопутствующей патологии, полиорганной недостаточности, снижения у них репаративных процессов, растущей психосоциальной дезадаптации и ограничения реабилитационного потенциала, они относятся к категории повышенного риска для оперативных вмешательств, направленных на улучшение магистрального кровотока.
Среди поздних осложнений сахарного диабета лидирующее положение занимает синдром диабетической стопы (СДС). При СД - 2 уже на момент постановки диагноза от 30 до 50% больных имеют признаки поражения нижних конечности (Анциферов М.Б. и соавт., 1998). Поражение нижних конечностей у больных сахарным диабетом является одной из наиболее актуальных проблем современной диабетологии. Распространенность диабетических язв стоп в развитых странах составляет примерно 4-10% среди больных сахарным диабетом. Впервые возникший язвенный дефект на стопе, как правило, переходит в рецидивирующий. В течение 5 лет язвенные дефекты стоп рецидивируют в 70% случаев (И.В. Гурьева, 2003).
Большинство диабетических язв стоп лечится амбулаторно, и средние сроки их заживления составляют 6-14 недель. Осложненные случаи требуют стационарного лечения, которое длится от 30-40 дней до 2 месяцев в случаях, когда лечение заканчивается ампутацией конечности. Если стоимость консервативного лечения больного с синдромом диабетической стопы составляет около 20 млн. рублей, то при необходимости оперативного вмешательства эта цифра возрастает в 3 раза и более (Кузина И.В. и соавт., 2003). При исследованиях, проведенных в ряде крупных государственных клиник, было выявлено, что для 3-4% больных сахарным диабетом требуется 12-15% ресурсов здравоохранения. (Тютюников В.В. и соавт., 2001).
Диабетическая гангрена, развившаяся как следствие несвоевременно диагностированного СДС, стоит на первом месте среди причин нетравматических ампутаций конечностей. По данным МЗ России в нашей стране производится более 11 тысяч ампутаций голени в год в связи с развитием этого тяжелого осложнения сахарного диабета. Частота ампутаций конечностей при сахарном диабете составляет 5-24/100000 населения в год или 6-8/1000 больных в год (Гурьева И.В. и соавт., 2003).
Из - за поздних сроков обращения больных с синдромом стопы диабетика к врачу наблюдается запущенность гнойно -некротического процесса, и выполнение им высокой ампутации становится неизбежным.
В настоящее время после ампутаций конечностей, производимых по поводу гнойно-некротических процессов, отмечается большое количество осложнений со стороны культи, требующих выполнения реампутации и сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью, которая по данным различных авторов колеблется от 5,1 до 50,1 % (Леменев В. Л. и соавт., 1989; Cohen S.I., 1974). Это заставляет искать новые, более совершенные и эффективные методы профилактики послеоперационных осложнений.
Многое достигнуто в . области лечения диабетических поражений стоп: разработаны мультидисциплинарные подходы к лечению; увеличивается число специалистов - подиатров, занимающихся уходом за стопой; используются современные антибиотики и средства местного лечения; предложены специальные лечебные повязки; работает система адаптационного обеспечения; открыты окружные центры стопы диабетика, задачами которых являются оказание специализированной помощи, профилактика развития гнойно - некротических осложнений и обучение больных. Однако, не смотря на это, в городских стационарах увеличивается количество пациентов с синдромом стопы диабетика, особенно пожилого и старческого возраста, у которых преобладает нейроишемическая форма заболевания.
Исходя из этого, чрезвычайно ответственным и сложным является выбор тактики лечения этих больных. В то же время вопросы о сроках консервативного лечения, показаниях к выполнению малых хирургических вмешательств и высоких ампутаций, а также о сроках их проведения у этой группы больных весьма дискутабельны. Поэтому возникает необходимость разработки и внедрения в клиническую практику общедоступных клинических и лабораторных тестов, по совокупности которых можно судить о динамике раневого процесса и своевременно определять показания к оперативному лечению.
Цель работы:
Определить критерии, позволяющие прогнозировать заживление язвенно - некротических дефектов и установить срок выполнения высокой ампутации нижней конечности у больных старческого и пожилого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика при проведении комплексной активно - консервативной терапии.
Задачи:
1. Оценить результаты лечения больных старческого и пожилого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургической инфекции ГКБ № 64 в период с 2000 по 2004 годы.
2. Изучить клинико-лабораторные показатели при разных исходах применяемой комплексной активно - консервативной терапии у больных старческого и пожилого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика.
3. Определить наиболее информативные клинико - лабораторные тесты, позволяющие судить об эффективности проводимой комплексной активно - консервативной терапии или указывающие на необходимость выполнения высокой ампутации конечности при нейроишемической форме синдрома стопы диабетика у больных старческого и пожилого возраста.
4. Выработать алгоритм лечебной тактики нейроишемической формы синдрома стопы диабетика у больных старческого и пожилого возраста.
Научная новизна:
Определены лабораторные и клинические тесты, позволяющие оценить эффективность лечения язвенно - некротических дефектов при нейроишемической форме синдрома стопы диабетика, и решить вопрос о выборе срока для выполнения высокой ампутации конечности у больных старческого и пожилого возраста.
Практическая значимость:
На основании общедоступных клинико - лабораторных тестов предложен алгоритм лечебной тактики при нейроишемической форме синдрома стопы диабетика у больных старческого и пожилого возраста с четким указанием срока выполнения им высокой ампутации конечности, что при неэффективности комплексной активно -консервативной терапии, позволит улучшить результаты их лечения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика лечения больных старческого и пожилого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика"
Выводы
1. Возраст пациента, длительность заболевания сахарным диабетом, длительность и глубина язвенно -некротического дефекта, тяжесть состояния больных при поступлении в клинику не определяют прогноз лечения больных старческого и пожилого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика.
2. Наиболее доступными в клинической практике крите-' риями, которые могут быть использованы для определения исхода лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных старческого и пожилого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика, являются скорость заживления раневой поверхности и динамика изменения показателей гемоглобина, эритроцитов, мочевины, креатинина, белка крови.
3. Суточное сокращение размеров раны в среднем на 23% и стабильность лабораторных показателей крови (гемоглобина, эритроцитов, креатинина, мочевины,' белка) указывают на эффективность проводимой комплексной терапии и свидетельствуют о возможности сохранения конечности больного.
4. Отсутствие положительной динамики раневого процесса и прогрессивное ухудшение лабораторных показателей крови: снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов, белка, и увеличение креатинина, мочевины к 20 дню лечения указывают на неэффективность комплексной терапии, что является показанием к выполнению высокой ампутации конеч-. ности.
5. Своевременное выполнение высокой ампутации конечности способствует значительному снижению послеоперационных осложнений и летальности, а также к сокращению сроков стационарного лечения.
Практические рекомендации
1. Всем больным старческого и пожилого возраста с нейроишемической формой синдрома стопы диабетика при невозможности сосудистого реконструктивного вмешательства должна проводиться комплексная терапия, включающая своевременное хирургическое лечение местного воспалительного процесса, нормализацию реологических свойств крови, коррекцию глюкозы, подавление инфекции. Для лечения периферической полинейропатии должны применяться витамины группы В. В комплексе лечения необходима физиотерапия: УФО на область раны, при купировании гнойных процессов магнитотерапия, токи Бернара.
2. При проведении комплексной активно-консервативной терапии при нейроишемической форме синдрома стопы диабетика необходимо тщательно следить за динамикой раневого процесса и за такими показателями крови, как концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, концентрация креатинина, мочевины и белка.
3. При суточном сокращении размеров раны в среднем на 2-3% и стабильных лабораторных показателях крови (гемоглобина, эритроцитов, креатинина, мочевины, белка) в течение 20 дней комплексной терапии прогноз заживления язвенно-некротического поражения стоп высок и следует продолжать комплексную терапию.
4. При отсутствии выраженных регенеративных процессов в ране и прогрессивном нарастании анемии, гипо-протеинемии и печеночно-почечной недостаточности к 20 дню комплексной терапии надо решать вопрос о высокой ампутации конечности.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хохлова, Мария Анатольевна
1. Авдеева Т.В., Варшавский И.М., Шабанов Н.Я. Анализ результатов хирурги*ческого лечения диабетической стопы //Проблемы эндокринологии.-1999.-№6.-С. 13-16.
2. Авдовенко А.Л, Сажин В.П. и др. Лечебная тактика при синдроме диабетической стопы: Сборник статей конференции "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". М., 2001.-С. 72-73.
3. Анохин Е.Э., Балаболкин М.И. и др. Применение лазерной доплеровской флоуметрии в диагностике сосудистых осложнений у больных диабетом: Сборник статей «Методология флоуметрии».-М., 1996.-С 17-20.
4. Анциферов МБ., Галстян ГР., Токмакова А.Ю. Сборник статей конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». -М., 2001. -С. 73-80.
5. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом стопы диабетика: Сб. трудов «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии».- М., 2001.-С. 73-80.
6. Астахова И.Н. Значение ультразвуковой диагностики в выборе уровня оперативного вмешательства у больных с диабетической гангреной стопы //Здравоохранение Башкортостана. 2002. -№1.- С 97-99.
7. Астахова И.Н., Салахов А.Д. Особенности оперативного лечения и послеоперационного ведения больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стоп //Здравоохранение Башкортостана. -2000- №2. -С 70-71.
8. Атанов Ю.П., Бутивщенко И.А. Результаты хирургического лечения диабетической гангрены стопы: Сб трудов «Проблемы неотложной хиругии».-. М., 1998. -С 81-83.
9. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.,1989.
10. Балаболкин М.И., Мамаева Г.Л. Использование лазерного доплеровского расходомера в целях ранней диагностики диабетических микроангиопатий: Сборник статей «Методология флоуметрии». М., 1997. -С 29-35
11. Барсуков В.Л., Макарова Н.П., Засорин А.А., Гоигорьев Н.Н. Озонотерапия в комплексном лечении больных с СДС: Материалы 5 российского научного форума «Хирургия 2004», М., 2004. -С 14-16.
12. Беляев А.Н., Рыгин Е.А. Диабетическая ангиопатия конечностей. Саранск, 2004.
13. Беляев А.Н. Рыгин Е.А. Диабетическая ангиопатия конечностей: Материалы 5 российского научного форума «Хирургия 2004», -М., 2004. -С. 23-25.
14. Бенсман В.М., Галенко Ярошевский П.А., Мехта С.К., Триандафилов К.В. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» //Хирургия. - 1999.-№ 10. -С49 - 52.
15. Богданович В.Л. Сахарный диабет и хирургические заболевания.-Н.Новгород, 1998.
16. Бояринов Г. А. Озонированное искусственное кровообращение.-Н.Новгород, 1999.
17. Бреговский В.Б. Научно обоснованные стандарты диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в амбулаторных условиях //Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. -М., 2001. С.91-98.
18. Бреговский В.Б., Зайцев А.А., Залевская А.Г. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете.-М., 2004.
19. Бреговский В.Б., Залевская А.Г., Карпова И.А. Применение сулодексида при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Сборник статей «Сулодексид. Механизмы действие и опыт клинического применения». -М.-2000.-С.57-64.
20. Брискин Б.С., Сапунова Т.И. Роль препарата мидокалм в комплексном лечении больных синдромом диабетической стопы //Хирургия. 2000. - №5.- С 34-37.
21. Брискин Б.С., Тартаковский ЕЛ., Гвоздев Н.А., Якобишвили Я.И., Магомедов С.Н. Лечение осложнений «диабетической стопы» //Хирургия. 1999.-№10.-С.53 - 56.
22. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом.-М., 1991.
23. Галстян Г.Р. Лечение дистальной диабетической полинейропатии //Русский медицинский журнал.-2002.- №11.- С. 506-508.
24. Городецкий В.М. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофически дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами.- М., 2002 .
25. Гостищев В.К., Вертьянов В.А. Применение угекислотного и гелий неонового лазеров в лечении гнойно - неонового лазеров в лечении гнойно -воспалительных заболеваний //Сахарный диабет. - М.-1999. - №2. - С.28-32.
26. Гоигорьева И.В., Ракита Д.Р. Эффект эндоваскулярного лазерного облучения крови у больных диабетической ангиопатией //Проблемы эндокринологии. -1991.-№5. -С. 28-30.
27. Гоишин И.Н., Холодова Е.А. Хирургическое лечение больных диабетической стопой //Новости хирургии.-1996,- №1.- С 3-7.
28. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Дис. док. мед. наук. - М., 2001.
29. Гурьева И.В. Диабетическая стопа: эпидемиология и социально экономическая значимость проблемы //Русский медицинский журнал. -2004.- №12.- С. 802-804.
30. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы //Русский медицинский журнал.-2003.- №6. С. 200-203.
31. Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника, диагностика. М., 2000.
32. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп //Хирургия.-1999.-№10.- С 39-43.
33. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы. -М., 2000. С. 40
34. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. и др. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп //Хирургия.- 1999.-№ 10. С.39 - 43.
35. Гурьева И.В., Миронова И.В., Ткаченко В.М. и др. Врачебно трудовая экспертиза, социальная - трудовая экспертиза, реабилитация инвалида.- М., 1994.
36. Дан В.Н., Чупин А.В. Роль и место артериализации венозного кровотока стопы при диабетической ангиопатии: Материалы конференции «Хирургия -2004».-М., -2004.-С. 63-65.
37. Данильянц Э.В. и др. Микробиологическая характеристика гнойно некротических поражений стопы при сахарном диабете //Советская медицина.-1989. -№11. -С. 80-81.
38. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы. -М. Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998.
39. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России //Сахарный диабет.-2000.- №3.- С. 56 58.
40. Дибиров М.Д, Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии.- М., 2001.
41. Дибиров М.Б., Киртадзе ДР., Тихонов Д.В. Особенности хирургического лечения гнойно некротических поражений конечностей при диабетической ангиопатий: Сборник статей «Восстановительная медицина». -М.-1993. -С .140-141.
42. Дибиров М.Д, Киртадзе Д.Г., Дибиров А.А. Возможности реконструктивных операций при диабетической ангиопатии.- М, 1979.
43. Дибиров М.Д. Диабетическая стопа: выбор лечения у лиц пожилого и старческого возраста //Consilium Medicum. -2004.-№12.- С. 27-31.
44. Дибиров М.Д.,. Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии.-М., 2001.
45. Ермолов А.С., Магомедов С.Н., Андреев В.Г. Малые хирургические вмешательства на стопе у больных с осложненным синдромом диабетической стопы: Сборник статей «Актуальные вопросы клинической желзнодорожной медицины». М. ,-1998.-С.32-243.
46. Ермолов А.С., Магомедов С.Н., Чернышев B.C. Принципы хирургического лечения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей стопы у больных диабетом: Сборник статей «Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины». М.,-1997.- С. 191-192.
47. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. -М., 1989.
48. Земляной А.Б., Звягин А.А. Оценка микроциркуляторного кровотока у пациентов с гнойно некротической формой диабетической стопы. -М., 1996.
49. Земляной А.Б., Пальцын А.А., Светухин A.M. и др. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно некротических форм «диабетической стопы» //Хирургия.- 1999.-№10.-С.44 - 48.
50. Зенков ДР., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. -М., 1991.
51. Зиновьева О.Е., Горбачева Ф.Е., Парфенов В.А. К оценке функционального состояния периферического нейромоторного аппарата у больных сахарным диабетом //Неврология и психиатрия им. Корсакова.-1991.- №4.-С. 18-20.
52. Зубкова С.Т., Литвиненко А.Ф. Чрескожное определение напряжения кислорода капиллярной крови при сахарном диабете //Сов. Медицина. 1986.-№6. -С. 88-90.
53. Иванов В.В. Оптимизация тактики комплексного хирургического лечения убольных с гнойно некротическими поражениями нижних конечностей: Дис. канд. мед. наук. -Рязань, 2000.
54. Иваиценко В.В. Комплексное лечение ангиопатий нижних конечностей //Клин. Хирургия. -1993.- №1.- С.39-42.
55. Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом //Хирургия.-1998.- №2.- С. 39-42.
56. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных облите-рирующими заболеваниями нижних конечностей Сборник статей «Методология флоуметрии».-.М., -1997.- С. 55
57. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И. и др. Диабетическая стопа. -Бишкек. 2000.
58. Кирилин J1.H., Лунев В.М., Юданов А.В. Хирургическая тактика у больных с диабетической стопой: Сб. трудов Первого Белорусского конгресса хирургов.-Минск, 1996.- С.403-404.
59. Коков Л.С., Ерошкин И.А., Жуков А.О., Зеленое М.А. Ангиопластика и стен-тирование у больных с СДС: Материалы конф. «Хирургия 2004».-М., 2004.-С.43-45.
60. Колесова О.Е. Использование озонотерапии для коррекции энергетического обмена при полиорганной недостаточности: Тезисы докладов 2-й Всероссийской научно практической конференции «Озон в биологии и медицине».-Н. Новгород, 1995. -С.4-5.
61. Комелягина ЕЮ. Алгоритм выявления пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы: Дис. канд. мед. наук,- М., 1998.
62. Косичкин М.М., Овчаренко К.И., Демин В.А. Количественная оценка выраженности вегето сосудистых расстройств у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей //Клин, хирургия. -1993.- №1.- С.43-48.
63. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия.- М., 2000. -С. 39.
64. Кузина И.В. Клинико-функциональные особенности и медико социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным нейропатической формой синдрома диабетической стопы: Дис. канд. мед. наук,- М., 1998.
65. Кулаков АЛ. Пути улучшения результатов лечения больных с гнойно -некротическими осложнениями на фоне сахарного диабета: Дис. канд. мед. наук.- Саратов, 1998.
66. Кулешов Е.В. Диабетическая остеоартропатия //Хирургия.- 1999. -№2. -С. 152-157.
67. Кулешов Е.В., Кулешов С.В. Сахарный диабет и хирургические заболевания. -М., 1996.
68. Лохвицкий С.В., Ертанова Ш.А. Направленный транспорт антибиотиков при лечении больных диабетической гнойной остеоартропатией //Сахарный диабет.-1999.-№3.-С. 45-51.
69. Лыткин М.И., Перегудов И.Г. Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях //Кардиология.-1981.-№2.-С. 55-58.
70. Любарский М.С., Шевела AM., Шумков AM. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению: Сб. материалов Конгресса лимфоло-гов России, 2000. -С. 203.
71. Ляпис М.А., Горюнов AM. Региональный кровоток при анаэробной некло-стридиальной инфекции мягких тканей у больных сахарным диабетом: Материалы симпозиума «Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии». -Тернополь.- 1989.- С.26-28.
72. Максимов ВЛ., Чернышев А.Л. Озонотерапия. -М., 1998.
73. Мамонтова Е.Ю. Прогностические факторы, влияющие на результат лечения язвенных поражений при синдроме диабетической стопы: Дис. канд. мед. наук.- М., 2000.
74. Международное соглашение по диабетической стопе. Подготовлено Рабочей группой по диабетической стопе. Амстердам, Голландия, 1999.
75. Москаленко В.В. Прогнозирование и лечение гнойно некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Дис. канд. мед. наук,-С.-Петербург, 1999.
76. Муравьев А.В. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв: Дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1990.
77. Никульников П. И., Сухарев И.И. Выбор тактики ведения больных сахарным диабетом с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий на этапах хирургического лечения //Клиническая хирургия. -1982.-№7. -С.45-47.
78. Пальцев А.А., Земляной А.Б. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом //Анналы хи-рургии.-2000.-№5. -С. 52-55.
79. Перетягин СЛ. Системное лечебное воздействие озоном при проточных кишечных иссунфляциях Тезисы докладов 3-й Всероссийской научно практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине».-Н.Новгород, 1998. -С. 120-121.
80. Попович Н.С. Лечение гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Дис. канд. мед. наук.- М., 1991.
81. Покровский А.В. Клиническая ангиология.-М., 1997.
82. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дис-тального артериального русла //Ангиология и хирургия.-1996.-№4.-С.73-93.
83. Покровский А.В., Чупин А. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей //Врач.-1994,- №1.- С. 28-29.
84. Попова Л.Н. Как изменяются границы вновь образующегося эпидермиса при заживлении ран: Дис канд. мед. наук. Воронеж, 1942.
85. Протасов .А., Старосельский Е.М. Отдаленные результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих диабетической гангреной стоп: Сб.трудов «Актуальные вопросы амбулаторной хирур-гии».-М.,1999.-С 29-30.
86. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. -М., 2003.
87. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.-М., 1997.
88. Салтыков Б.Б. О механизмах развития ангиопатий //Сов. Медицина. -1991. -№11.-С 59.
89. Светухин A.M., Земляной А.Б. Тактические подходы в хирургическом лечении диабетической стопы: Материалы Первого Белорусского конгресса хирургов. Минск., 1996. -С. 457-458.
90. Светухин A.M., Земляной АБ., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы //Клин, антимикробн. химиотерапия.- 1999.-№ 1. -С. 3840.
91. Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы //Хирургия. 1998 - №10.-С. 6466.
92. Светухин A.M., Прокудина М.В. Особенности комплексного лечения больных пожилого возраста с синдромом диабетической стопы //Клинич. геронто-логия.-1997.-№1. С. 21-25.
93. Семенцова И.А. Органосберегающие операции у больных с синдромом диабетической стопы: Дис. канд. мед. наук.- М., 2000.
94. Станулис А.И., Неустроев Г.В., Фейгин Е.В. Результаты хирургического лечения гнойно некротических осложнений синдрома диабетической стопы //Хирургия. -1998.-№5.-С.34-38.
95. Стручков А.П. Послеоперационная летальность у больных диабетическими гангренами: Материалы 3-го Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Самара, 1994. -С .355-357.
96. Сухарев И.И. Хирургия атеросклероза сосудов у больных сахарным диабетом. Киев, 1993.
97. Токмакова А.Ю. Принципы местного лечения трофических язв у больных сахарным диабетом //Сахарный диабет. 2001.-№2.-С.25-27.
98. Тютиков В.В., Черненко В.В., Колокольцев М.В. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы.- Барнаул, 2001.
99. Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Иммобилизирующая разгрузочная повязка в лечении трофических язв у больных сахарным диабетом //Сахарный диа-бет.-2003.-№4.- С .29-34.
100. Удовиченко О.В. Как предотвратить ампутации нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом? //Качественная клиническая пракгика.-2002.-№4.-С.112-117.
101. Удовиченко О.В., Токмакова А.Ю. Диабетическая микроангиопатия в гене-зе синдрома диабетической стопы //Сахарный диабет. 2001. - №2. - С.14-18.
102. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Рагозин А.К. Перспективы клинического применения альфа липоевой кислоты //Consilium medicum.-2001.-№3/11/.-C. 43-48.
103. Чур Н.Н. Результаты хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы //Новости хирургии.-1997.- №4.- С. 2-9.
104. Чур Н.Н., Миклашевич Н.Н. Хирургическое лечение диабетической стопы //Здравоохранение.-1997.-№2.- С. 4-6.
105. Apelqvist J., Castenfors J., Larsson J. Long term prognosis for diabetic patients with foot ulcers //Int Med.- 1993.-Vol.7.-P. 485-491.
106. Armstrong D., Kimbriel H., Boulton A. Materials of the 1th International Symposium on the Diabetic Foot //the Netherlands. 1999.- P. 67-69.
107. Borssen В., Bergenheim Т., Lithner F. The epidemiology of foot lesions in diabetic patients aged 15-50 years //Diabetes.-1990.-7.- P.438-444.
108. Boulton A. The pathway to ulceration: aetiopathogenesis.: The foot in diabetes. -Wiley, 1994.
109. Boulton A., Scarpello J. The natural history of painful diabetic neuropathy a 4-year study//Postgrad Med .-1996.-J 59.-P.556-559.
110. Bradley R.M. Atrial of conservative amputation for lesions of the foot in diabetes mellitus //Br.J. Surs. -1995.-№52.- P.38-43.
111. Cameron N., Cotter M. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy//Diabetes.-1997.- Suppl. 2.-P. 31-37.
112. Cameron N.E. et al. Effects of alpha lipoic acid on neurovascular function in diabetic rats //Diabetologia. -1998.- №41.- P. 390-399.
113. Cameron N.E. et al. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy// Diabetes.-1997.-№46 (2).- P. 31-37.
114. Chantelau E., Haage P. An audit of cushioned diabetic footwear //Diabetic Med.-1990,- 11.-P. 114-118.
115. Chantelau E., Spraul M. Ds sindrom des diaetishen filpes //Deutsch. Med.-1998.-8.- P. 1034-1039.
116. Chantelau E., Tanudjaja Т. E Antibiotic treatment for uncomplicated neuropathic forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial //Diabet Med.-1996.-Vol. 13. -P. 156159.
117. Clinical Endocrinology, Second Edition, Ed. A. Grossman, Blackwell Sience, 1998.
118. Clinical Endocrinology, Second Edition, Eds: De Croot et al., New York, 1989.
119. Colwell J., Lions Т., Klein R. et al. Atherosclerosis and diabetes //The Diabetic Foot. -St. Louis, CV Moby.-2001.-6th Ed .-P. 65-109.
120. Соппог У., Boulton A.M. The Foot in Diabetes, 1987.
121. Diabetes care and research in Europe: the St. Vinsent Declaration. Geneva: World Health Organization, ICP/CLR 034// -1989.
122. Diabetes Control and Complication Trial Research Group. Effect of Intensive diabetes treatment on nerve conduction in the Diabetes Control and Complications Trial //Ann Neurol.-1995. Vol.4.-P. 869-880.
123. El-Shazly M., Abdel-Fattah M., Scorpiglione N. et al. Risk factors for lower limb complicatons in diabetic patients //J Diabetic Compl.- 1998.-Vol. 12.-P.10-17.
124. Eneroth M., Apelqvist J., Larsson J., Persson. Improved wound healing in tran-stibial amputees. // Int Orthop.- 1997,-Vol. 21.-P.104-108.
125. Faglia E., Favales F., Aldeghi A. et al. Change in major amputation rate in center dedicated to diabetic foot care during the 1980s: prognostic determinates for major amputation// J Diabetes Compl.- 1998.-2.-P.96-102.
126. Fagrell В., Jorneskog G. Insturbed microvascular reactivity and shunting: a major cause for diabetic complications //VascMed.-1999.-Vol.4.-P. 125-127.
127. Fernando D.J., Connor H. The diabeic foot //Diabetes. -1990. -Vol.3 P. 82-85.
128. Fernando S., Connor H. The diabetic foot. -London, 1990.
129. Greenspan F.S. Basic and clinical endocrinology, Third edition , Norwalk, 1991.
130. Holstein P., Ellitsgaard N., Black E. The number of amputations has decreased //Nord Med.- 1996.-Vol.1.-P.142-144.
131. HolzerS.E., Camerota A., Marteus L. Costs and duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabetes //Clin. Ther.-1998.-Vol.1.-P. 169-181.
132. International Textbook of Diabetes Mellitus, Eds: K.G.M.M. Alberti et al., New York, 1992
133. Internetional Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot. 15 December, 1997.
134. Jeffrey Muha. Local wound care in diabetic foot //Postgraduated medicin, -Jul 1999.-P.23-28.
135. John L Preventing diabetic foot complications //Postgraduated medicin.-Jul 1999.-P.38-42.
136. Jude E., Boulton A. Medical treatment of Chacots arthropathy //J. Am. Podiatr. Med. Assoc.-2002.-Vol.92.-P.381-382.
137. Kelnar C.J. Childhood and adolescent diabetes //Chapman and Hall Medical. -J. 1995.-P.34-37.
138. King G. Biochemical and molecular mechanisms in the development of diabetic vascular complications //Diabetes.-1996. -Vol.34. -P.346-349.
139. Kumar S., Ashe H.A., Parnell L.N. The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population based stady//Diabetic Med. -1994.-11.-P.480-484.
140. Larsson J., Apelqvist J., Agardh C.D. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients //Diabetic Med.-1995.-Vol.12.-P.770-776.
141. Larsson J., Apelqvist J. A long term prognosis after amputation in diabetic patients //Clin. Orthop.- 1998. -Vol.11.- P. 149-158.
142. Larsson J., Apelqvist J. Towards less amputations in diabetic patients//Acta Orthop Scand.- 1995.-66.-P. 181-192.
143. Lavery L., Armstrong D., Harkless L. Classification of diabetic foot wounds //J. Foot Ankle Surg.-1996.-35.-P.64-122.
144. Levin M.E., О Neat L. The diabetic foot. London, 1988.-P. 350-352.
145. Lawrence W. Clinical managment of nonhealing wounds //Wound healing Biochemical and Clinical aspects.- Philadelphia.-1992.-Vol.541.
146. Macfarlane R.M., Jeffcoate W.J. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers //Diabetic Med.- 1998.-14.-P.867-870.
147. Manual endocrinology and metabolism, Second edition, Eds: N. Lavin, Boston, 1994
148. McCabe C.J., Stevenson R.C., Dolan A.M. Evaluation of a diabetic foot screening and protection program //Diabetic Med.- 1998.-Vol.15.-P.8—84.
149. Most R., Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputations in diabetic individuals //Diabetic care.-1983.-11. P.87 - 91.
150. NeilH.W., Thompson A.V., Fowler G.H. Diabetes in the elderly. //Diabetic Med.-1989.Vol.6.-P. 608-613.
151. Netten P., Wollersheim H. Skin microcirculation of the foot in diabetic neuropathy //Clin Sci.-1996.-Vol.91. P.559-565.
152. Pfeifer M.A., Schumer M.P. Clinical trials of diabetic neuropathy. Past, present and future //Diabetes.-1995.-Vol. 44.-P. 1355-1361.
153. Pinzur M., Kaminskiy M., Sage R. Amputations at the middle level of the foot// Bone joint Surg.- 1986.-68.-P.1061-1064.
154. Reconstructive surgery of the arteries. Eds: J. Volmar. Boston, 1980.
155. Reconstructive surgery of the arteries. Eds: J. Volmar. Boston, 1980.
156. Reiber G.E. et al. Risk factors for amputation in patients with diabetes melitus //Ann Intern Med.-1992.-Vol.117.-P.97-105.
157. Reiber G.E., Boyko E.J., Smith D.G. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. Diabetes in America.2nd. Washington, ED:DHHS;1995.
158. Reiber G.E., Boyko Ю., Smith D.G., Harris M.I., Cowie C., Stern M.P., eds. Diabetes in America. 2nd. 1995; P. 95-468.
159. Reiber G.E., Smith D.G. Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial //JAMA.-2002.-Vol.287. -P.2552-2558.
160. Rilling S.H. 30 years of ozone oxygen therapy a historical perspective //Ozone in medicine. Proceeding Eleventh ozone world Congress. San Francisco, 1993. P.1-14.
161. Rob C.G., Eastcolt H.G. The reconstraction of arteries //British J. Surgery. -1996.-Vol 43. 181.-P. 449-468.
162. Rob C.G., Eastcolt H.G. The reconstraction of arteries //British J. Surgery. -1996.-Vol 43, 181,-P. 449-468.
163. Romano G., Moretti G. et al. Skin lesion in diabetes mellitus. //Diabetes Res Clin Pract.- 1998.-Vol.28.-P. 101-106
164. Rovira D.G. Ozone therapy in treatment of chronic ulcers of lower extremities //Angiologia.-1991. -Vol.43.-№2. -P.5-47.
165. Sekar N. et al. Vanadium salts as insulin substitutes: mechanism of action, a scientific and therapeutic tool in diabetes mellitus research //Crit. Rev. Biochem. Mol. Biol. -1996. -№5 (6).- P. 339-359.
166. Shallenberger F. Adult onset diabetes - oxygenated blood help //Issue. 1998. Vol.26, N211.- P.26-28.
167. Textbook of Diabets, Eds: J.Pickup and G. Williams, Second edition, Blackwell Scients, 1997.
168. The Diabetic Foot. Proceedings of the First International Symposium on the Diabetic Foot, The Netherlands, May 1991.
169. Turaev P.I., Markov K.V. et al. The diabeic foot //Klin Khir (Ukraine)- 2001.-Vol.8.-P.52-54.
170. Verhaeghe R. Prophylactic antirlatelet therapy in peripheral arterial disease. //Drugs.-1991 ;42.-Suppl.5:51-57.
171. WagnerF.W. A classification and treatment program diabetic foot problems. In The American Academy of Ortopaedic Surgions instructional course lectures. St Louis. Mosby Year Book.-1979.- P. 143-165.
172. Wagner F.W. The diabeic foot//Ortopedics .-1987.-10: -P.163-171.
173. Wagner F.W. The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment //Foot ankle.-1981 .-Vol.2.-P.227
174. Williams Textbook of endocrinology, 8th edition, Eds: J.D. Wilson and D.W. Foster, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.
175. Young M., Adams J. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients. // Diabetologia.-1993.-Vol.36.-P. 615-621.
176. Zaleznik D.F., KasperD. Anaerobic infections in humans. Academic Press, San Diego. 1989. P. 81-95.