Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика и способы оперативного лечения осложненного синдрома диабетической стопы

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Триандафилов Константин Георгиевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.

14.00.27 — хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ШОУ 2903

Краснодар-2009

003473874

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ).

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Бенсман Владимир Михайлович; доктор медицинских наук профессор Савченко Юрий Павлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Авакимян Владимир Андреевич; кандидат медицинских наук Абдуев Владимир Богданович.

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им.

АВ. В ишневского Роем едгехнологий».

Защита состоится « ¿1 » 2009 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д208.038.01 при КГМУ (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан « 3/ _» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.038.01 профессор У' Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования

Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Количество больных сахарным диабетом (СД) в мире по данным ВОЗ к 2003 году составило порядка 150 млн., однако уже к 2010 году оно достигнет 211 млн. человек (AM. Светухин, 2003 год). Распространённость СДС среди больных СД составляет 4-10%, а у 40-70% id них рано или поздно возникает потребность в хирургическом лечении (ВК. Гостищев, 1999; International Consensus on the Diabetic Foot, 1999). Среди всех нетравматических ампутаций нижних конечностей, около половины приходится на больных сахарным диабетом (И. В. Гурьева с соавт., 1998; М.Е. Levin, O'Neal, 1988). Несмотря на очевидные успехи в лечении осложненного СДС, процент высоких ампутаций остается по прежнему высоким (А.Н. Афанасьев и соавт., 1998; Б.С. Брискин и соавт, 1999). Летальность в клиниках колеблется от 6 до 22% (М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, 2001). После высоких ампутаций на уровне бедра, в течение 5 лет, умирает 50-70% больных (D. J. Bell, 1991).

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным синдромом диабетической стопы, путем совершенствования техники оперативного вмешательства, уменьшения количество высоких ампутаций и послеоперационных осложнений. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Снизить количество высоких ам путаций у пациентов с СДС.

2. Предложить радикальный способ лечения глубокой плангарной диабетической флегмоны стопы.

3. Разработать устойчивый к послеоперационным осложнениям способ ампутации П, Ш и IV пальцев при пандакгилите и сухом некрозе.

4. Разработать отвечающую клиническим формам осложнённого СДС классификацию, отражающую глубину поражения тканей стопы, степень их ишемии и способствующую построению лечебной тактики.

5. Определить показания для наложения узловых, малоишемизирующих и дренирующих съемных мышечно-фасциальных, швов.

6. Разработать способ синовэктомии и коррекции тяжелых деформаций стопы при диабетической нейроостеоартропатии, осложненной гнойным артросиновиигом.

7. Изучить отдаленные результаты лечения осложненного СДС.

Новизна результатов исследования.

1. Предложена новая классификация осложненного СДС, отражающая клинические формы, характеризующая глубину поражения тканей, тяжесть ишемии и помогающая наметить лечебную тактику.

2. Предложены новые способы хирургического лечения глубокой плантарной флегмоны и ампутации II, III, и IV пальцев, при пандакгилите и сухом некрозе.

3. Созданы новые способы наложения малоишемтирующих и съемных, дренирующих мышечно-фасциальных швов, а также разработаны показания для их применения.

4. Создан новый, по-видимому, патогенетический способ хирургического лечения осложнённой диабетической стопы Шарко, включающий в себя санацию, синовэктомию и коррекцию деформаций.

Теоретическая значимость исследования.

У больных нейроишемической формой СДС выявлена стертость признаков ишемии, что затрудняет использование общепринятой классификации.

Предложена новая классификация для всех трёх клинических форм осложненного СДС, основанная на объективных признаках и результатах инструментального обследования. Классификация отражает тяжесть и глубину поражения тканей, степень их ишемизации, позволяет предвидеть лечебную тактику и прогноз.

Разработаны принципы хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Они составлены с учётом диабетической полинейропатии микроангиопатии, особенностей патологии магистрального кровотока, регенерации и резистентности различных тканей к инфекции при СДС.

Создана новая концепция хирургического лечения осложнённой диабетической нейроостеоартропатии Шарко.

Научно обосновано создание нового способа оперативного лечения глубокой флегмоны стопы, применения съёмных дренирующих, а также малоишем изирующих швов.

Практическая значимость исследования.

Разработаны и внедрены в практику новые, патентоспособные способы хирургического лечения дшбетической глубокой плантарной флегмоны, метатарзальной ампутации средних пальцев и осложнённой стопы Шарко.

Определены показания и разработана техника наложения малоишем изирующих и съёмных дренирующих мышечно-фасциальных швов.

Практическое применение предложенных способов лечения позволило достоверно уменьшить число высоких ампутаций нижних

конечностей, некротических и гнойных осложнений, а также снизить послеоперационную летальность. На основании изучения отдалённых результатов, дана оценка применяемым методам хирургического лечения

сдс.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на 186 страницах компьютерного набора. Она состоит из введения, литературного обзора и трех глав, в которых излагаются результаты собственных исследований. Диссертация содержит заключение, выводы и приложения. Список использованной литературы содержит 174 источников, из них 148 - отечественных и 26 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 2 схемами, 26 рисунками и 23 таблицами.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов лечения 376 больных осложненным СДС, проведенного в 2002-2005 годах. Все больные рассматривались в виде трех клинических форм СДС: нейропатической, нейроишемической и ишемической. Распределение по полу и формам СДС представлено в таблице 1. Под наблюдением находились лица в возрасте от 29 лет до 81 года. До 60 лет было 173 пациента (114 мужчин и 59 женщин), а в геронтологической группе (>60 лет) 203 больных (102 мужчины и 101 женщина). С первым типом сахарного диабета было 39 больных, со вторым типом - 337 пациентов. Больные с нейропатической формой СДС имели преимущественно гнойные осложнения: флегмоны, дактилигы, пандакгилиты, абсцессы, остеомиелиты, язвы, гнойные раны.

У больных ишемической формой СДС встречались: влажная гангрена, акральные некрозы, гнойно-некротические раны. При нейроишемической форме преобладали гнойные осложнения, хотя встречались и акральные некрозы с паранекротическим нагноением.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики (С.А. Гланц 1999, ВМ. Бенсман, 2002) с определением относительных показателей (Р), стандартной ошибки (±т), коэффициента достоверности значений (1) и показателя достоверности различий (р).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и клиническим формам СДС.

Пол Клинические формы СДС Итого

невропатическая нейроишеми-ческая ишем и-ческая

п % п % п % п %

Мужской 139 64,4 59 27,3 18 8,3 216 57,5

Женский 97 60,6 48 30,0 15 9,4 160 42,5

Всего 236 62,8 107 28,4 33 8,8 376 100

Исследования сосудов нижних конечностей проводили методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Ее показателями служили региональное систолическое давление (РСД) и лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Выполнялся транскутанный оксимошггоринг газоанализатором ТС\1 -4 фирмы «ЯасНотей!», с помощью которого определяли напряжение кислорода в капиллярной крови (Тср02). По величинам Тср02 оценивали региональную микроциркуляцию.

Хирургические вмешательства производили в экстренном (неотложном), срочном, или плановом порядке. По неотложным и срочным показаниям прооперировано 276 больных. В экстренных операциях нуждались больные с быстро прогрессирующими гнойно-деструктивными осложнениями СДС, угрожающие развитием сепсиса. К таковым относились влажная гангрена и глубокая плантарная флегмона стопы, особенно имеющая тенденцию к распространению на голень.

Показаниями для срочного хирургического лечения служили поверхностные флегмоны, абсцессы, дактплиты, тевдовагиниты и артриты, особенно предплюсневых суставов. Сюда же отнесены послеоперационные гнойные раны, оставшиеся после нерадикальных хирургических обработок, протекающие с лихорадкой и интоксикацией. Срочному лечению подлежат подостро протекающие паранекротические акральные нагноения. В срочном порядке оперировали любые очаги хирургической инфекции, которые стали источниками сепсиса.

Плановому хирургическому лечению подлежали больные с хроническим течением гнойно-некротических осложнений СДС. К ним отнесены хронический дактилит, хронический остеомиелит, артросиновиит при стопе Шарко, глубокие язвы без перифокального воспаления, гранулирующие послеоперационные раны. Сюда же отнесены пациенты с нейроишемической формой СДС, осложнённой акральным сухим некрозом, без признаков острого паранекротического нагноения.

Как правило, пациенты, поступающие в клинику, подвергались двухэтапному хирургическому лечению. Первым этапом производилась вторичная (санационная) хирургическая обработка гнойного очага. У ряда больных, поступающих в неотложном порядке, санационные обработки, на первом этапе хирургического лечения, приходилось выполнять повторно. Причинами повторных хирургических обработок послужили рецидивы прогрессирующего нагноительного процесса, а также продолженный ишемический некроз. Таким образом, содержанием первого этапа хирургического лечения стало производство одной или нескольких, уже повторных, санационных хирургических обработок, выполненных с целью остановки острого гнойного процесса и превращения инфицированной раны стопы в рану контаминированную. Хирургическое лечение на первом этапе, всегда дополнялось антибактериальной и ангиопротекгивной терапией.

Второй этап хирургического лечения выполняли спустя 3 - 5 и более дней, с наступлением стабилизации инфекционного процесса в ране после последней санационной операции. В одних случаях операция второго этапа носит восстановительно-реконструктивный характер. Однако, гораздо чаще, после завершающей хирургической обработки, рану закрывают первичным, первично - отсроченным, либо ранним вторичным швом с тем, чтобы получить заживление по типу первичного натяжения. Нередко шов раны приходится дополнять свободной кожной пластикой.

Одноэтапное хирургическое лечение практиковалось реже, в основном, по плановым показаниям (100 человек). Кроме того, в один этап по экстренным или срочным показаниям производили высокую ампутацию голени, или бедра. Это касается пациентов с влажной гангреной, либо глубокой флегмоной стопы, распространяющейся на голень и осложнённой сепсисом. После выполнения ампутаций по жизненным показаниям, раны закрывали съёмным, дренирующим, мышечно-фасциальным швом. В один этап по неотложным показаниям прооперированы 12 больных.

Около 75% оперативных вмешательств на стопе выполнено под региональной, проводниковой анестезии. Её проводили на уровне голеностопного сустава 1% раствором лидокаина, блокируя больше берцовый нерв с икроножной ветвью, поверхностную и глубокую ветви малоберцового нерва.

В клинике разработаны и внедрены в практику несколько органосохраняющих операций и технических приёмов. Разработан способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы клюшкообразным разрезом, отвечающий анатомическому строению и необходимости обширной обработки всего глубокого плангарного пространства. (Патент на изобретение № 2180810, от 27.03.2002). Его начинают разрезом, расположенным на 1 см дистальнее нижнего конца

медиальной лодыжки и на 2 см кпереди от нее. Разрез продолжают кпереди по внутреннему ребру стопы в проекции I плюсневой кости. Не доходя 2-3 см. до плюснево-фаланговых сочленений, разрез полого поворачивают на 90° кнаружи, и заканчивают в 3 межплюсневом промежутке. Из продольного разрез а между мышцей, отводящей 1 палец, и коротким его сгибателем, легко проникают в гнойную полость, занимающую глубокое плантарное пространство. Далее, под контролем введенного в полость пальца, досекают весь массив подошвенных тканей. Образовавшийся кожно - сухожильно-мышечный лоскут, отворачивают кнаружи. Все сухожилия, находящиеся в поле зрения, иссекают. Открывается широкий доступ в гнойную полость, которая повергается хирургической обработке (рис. 1).

Рис. 1. Вскрытие флегмоны стопы клюшкообразным разрезом.

При пандактилитах и сухом некрозе пальцев производили метатарзальные ампутации. Ампутацию первого и пятого пальцев выполняли из ракеткообразного разреза, нанесенного соответственно по медиальному или латеральному краю стопы. Метатарзальную ампутацию средних пальцев (второго, третьего или четвертого) производили также из ракеткообразных разрезов, расположенных на тыле стопы. Операционную рану закрывали параметатарзальным швом (патент на изобретение № 2217074 от 27.11.2003). При хроническом остеомиелите производили

\

удаление только нежизнеспособных участков костей, с оставлением мягких тканей.

Ампутацию дистального отдела стопы по Шарпу, на уровне костей плюсны, выполняем общеизвестным способом с ушиванием раны двумя -тремя узловыми швами через все слои, безо всякого натяжения.

Костнопластическую ампутацию по Пирогову выполняли в случаях обширного гнойно-некротического разрушения стопы. Обязательным условием служил сохраненный кровоток по задней большеберцовой артерии.

В клинике разработаны оперативные вмешательства для лечения диабетической нейроостеоартропатии Шарко, осложнённой гнойным артросиновиитом и тяжелыми деформациями стопы. Перед выполнением операции проводится длительный курс лечения препаратами альфа-липойевой кислоты. Отличием техники операции от артродеза по Лортиуару, является тотальное иссечение изменённой синовиальной оболочки, а также разрушенных хрящей голеностопного и рядом расположенных пораженных суставов (Патент на изобретение № 2341221 от 20.12.08).

Ампутацию бедра и голени производили параллельно, или последователь но-двухлоскутным способом. Для параллельно-двухлоскутной ампутации наносят сразу до кости два симметричных боковых разреза длиной до 12-14 см. На уровне дистальных концов боковых разрезов двух - трехмоменгно делают циркулярное ампутационное сечение. Разрезу мягких тканей придается ракеткообразная форма. Конечность поднимают, вследствие чего одинаковые монолитные кож нонмы щечные лоскуты отваливаются, что позволяет отпилить кость без травматизации тканей ретрактором. Последовательно-двухлоскутную ампутацию бедра или голени начинают также с одинаковых боковых продольных разрезов. Затем образуют передний лоскут, путем соединения

двух продольных разрезов полукружным разрезом спереди. У верхних концов боковых разрезов перепиливают кость пилой Джиг .ни и дистальный фрагмент кости приподнимают крючком. Открывшиеся при этом сосуды и нерв подвергают обычной обработке. Ампутационным ножом двухмоменгно пересекают задний лоскут в нижней точке боковых разрезов. В обоих случаях раны закрывают съемными дренирующими мышечно-апоневротическим и швам и.

В нашей клинике разработаны новые и усовершенствованы известные способы ушивания раневого дефекта. Для окончательного закрытия раны часто накладывали точечные швы. Их применяли при субкомпенсированной ишемии, так как точечные швы относятся к разряду малоишемизирующих. Техника их наложения заключается в следующем. Режущей иглой прокалывают снаружи внутрь подшиваемый однослойный или многослойный лоскут кожи. Этой же иглой проводят синтетическую, лучше монофиламентную, нить. Затем иглой подхватывают дно раны и изнутри кнаружи проводят эту нить через кож но-подкожный лоскут, подлежащий фиксации. Выкол осуществляют, отступя 2-3 мм. от нити, проведенной при вколе (рис. 2). Малая площадь давления шва на кожу почти не нарушает микроциркуляцию, а возможный точечный некроз в месте давления узла, существенно не влияет на процесс приживления.

Рис. 2. Схема наложения точечного шва.

Другой вид малоишемизирующего шва - параметатарзальный шов, применяется для закрытия раны после метатарзалъной ампутации II, III или IV пальцев, преимущественно при нейроишемической форме СДС. Он разработан с нашим участием, полностью исключает сдавливание мягких тканей и выполняет, кроме того, дренирующую функцию (рис. 3).

Крутой иглой среднего размера, вколом и выколом со стороны раны, вокруг двух, соседних с резецированной плюсневых костей, проводят прочную нить. Ее проводят вплотную к плюсневым костям, без захвата параоссаальных мягких тканей. Для этого иглой из полости раны нащупывают одну из двух подлежащих сближению метатарзалъных костей и огибают ее с подошвенной и боковой сторон. Затем через кожу тыла стопы иглу с нитью выкалывают наружу. Далее через то же отверстие выкола, иглу вкалывают до той же плюсневой кости и скользя по ее тыльной поверхности выводят в рану. Так осуществляется охват одной из плюсневых костей. Другой конец нити вдевается в ту же иглу, и процедура повторяется с противоположной плюсневой костью. При сведении концов нити, края раны сближаются. При этом, давление завязанного со значительным натяжением единственного параметатарзального шва, приходится на две плюсневые кости, а на мягкие ткани и, особенно кожу, сколько-нибудь значимое давление исключается.

Рис. 3. Схема параметатарзального шва

Для предотвращения нагноений, кроме проточного дренирования ран, лавным образом при высоких ампутациях, применялись

разработанные в клинике съемные дренирующие мышечно-фасциальные швы. Техника их наложения заключается в следующем. После укладки на дно раны проточного дренажа, изогнутой режущей иглой со вдетой прочной нитью, широкозахватно прошивают с обеих сторон раны весь массив подкожно расположенных мышц и фасций. Кожу не прошивают. Дно раны подхватывают в шов возможно глубже. На всем протяжении накладывают необходимое количество таких швов с интервалом 24 см. Завязывание нитей съемных швов осуществляют двумя узлами. Первый узел делают обычный хирургический, второй - с образованием петли-«бангика». Через петли-«бантики» всех швов пропускают опорную, толстую, монофиламенгную нить (леску диаметром 0,8-1,0 мм). Затем энергично потягивают за оба конца нити каждого шва, чем достигается смыкание (блокирование) петель-«бантиков» вокруг этой опорной нити. После такой блокировки швы становятся временно неразвязывающимися. Свободные нити съемных швов не обрезают, а выводят наружу. В дальнейшем, при ежедневных перевязках прошводят «активацию» свободного оттока экссудата из раны путём перемещения свободных нитей от одного кожного шва, к другому. Благодаря этому приёму нарушается слипание кожных краёв, между ними образуется щель, через которую оттекает экссудат. На 3-5 день после операции период экссудации завершается, отёк исчезает, что является сигналом к прекращению «активации». Снятие дренирующих мышечно-фасциальных швов производили на 18-20 день после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике разработана классификация осложнённых форм СДС, в которой, кроме трех клинических форм заболевания, больные распределялись по тяжести, глубине поражения тканей, степени

выраженности ишемии, с прогнозированием и лечебно-тактическими рекомендациями.

- О степень: язвы и ишемии нет. Имеются факторы риска образования язв. Прогноз: профилактика язвы. - 1 степень: поверхностная язва без признаков инфекции и ишемии. Прогноз: заживление язвы. - 2 степень: глубокая язва или рана с признаками острого воспаления, но без вовлечения кости и сухожилия. Лимфангит и подкожный (подмозольный) абсцесс. Симптомов ишемии нет. Прогноз: полное сохранение стопы. - 3-А степень: излечимые гнойные осложнения СДС: дактилит, абсцессы, незапущенная глубокая плантарная, или поверхностная флегмона, гнойные раны стопы. Хронический остеомиелит бугра пяточной кости и фаланг, без необратимого поражения мягких тканей. Хронический артросиновиит при стопе Шарко. Ишемии нет, или она компенсирована. Прогноз: сохранение основных структур стопы при хирургической обработке с возможной резекцией костей. - 3-Б степень: запущенная плантарная флегмона с вовлечением костей предплюсны и плюснефаланговых суставов. Пацдактилит, непрогрессирующий сухой некроз одного или нескольких пальцев, при субкомпенсации ишемии. Прогноз: утрата пальцев, вплоть до метатарзальной ампутации стопы по Шарпу. - 4 степень: запущенная плантарная флегмона стопы с вовлечением костей предплюсны. Гнойные раны после усечения стопы на уровне предплюсны. Остро или подостро протекающий тарзальный остеоартриг. Акральный сухой некроз всего дистального отдела стопы, при субкомпенсации ишемии. Прогноз: сохранение только заднего отдела стопы. - 5 степень: прогрессирующая инфекция торцовой раны стопы, с нагноением крупных суставов предплюсны. Прорыв плантарной флегмоны на голень, начало сепсиса или угроза его развития. Необратимая ишемия, влажная гангрена стопы. Прогноз: высокая ампутация конечности.

Разработана классификация степеней ишемии, которая дополняет вышеприведенную, характеризующую глубину и тяжесть поражения. Поскольку у больных нейропахической формой СДС, величины РСД не выходили за пределы нормы, но был бессимптомно снижен уровень Тср02. до 33 мм рт. ст., такое легкое нарушение микроциркуляции за счёт микроангаопатии отнесено к компенсированной ишемии 1-й степени. Для ранней нейроишемической формы СДС, характерно сочетание окклюзии одной магистральной артерии голени со стенозами периферических сосудов и отсутствием пульса на одной из артерий уровня голеностопного сустава. РСД колеблется в пределах 85-70 мм. рт. ст. TcpCh на тыле стопы падает до 32-28 мм. рт. ст. Такие больные нейроишемическим СДС, с начальной недостаточностью макрогемодинамики, отнесены к субкомпенсированной ишемии 2-й степени. В рубрику декомпенсированной ишемии 3-й степени, вошли больные, имеющие прогрессирующий некроз стопы, или влажную гангрену. Декомпенсированная ишемия обьино является следствием окклюзии бедренно-подколенного сегмента, либо обеих большеберцовых артерий, с исчезновением пульса на подколенной и на артериях области голеностопного сустава. РСД на уровне лодыжек не более 60 мм. рт. ст., но может снижаться до нуля. ТсрОг опускается до 27-25 мм. рт. ст. и ниже. Здесь необходимо дифференцировать декомпенсированную ишемию на критическую и необратимую. Активные движения в стопе, демаркация, РСД не ниже 30 и Тср02 не менее 26 мм. рт. ст., являются признаками критической ишемии, при которой показана попытка реваскуляризации. При необратимой ишемии прогрессирует акральный некроз, отсутствуют активные движения, РСД снижается до нуля, а ТсрОг - становится менее 25 мм. рт. ст. При необратимой ишемии показана высокая ампутация.

В послеоперационном периоде, у 16 пациентов с ишемической и нейроишемической формамиСДС, после наложения швов на рану, возник паравульнарный некроз. По отношению ко всем 304 больным это осложнение составило 5,2±1,2%. При этом лишь у 4 из 154 пациентов, у которых на раны были наложены малоишемизирующие швы, развились некротические осложнения, что составило 2,6±1,1%. Остальные 12 случаев паравульнарного послеоперационного некроза пришлись на остальные 150 ушиваний, выполненных исключительно узловыми швами, что составило 8,0±2,1% (t=2,3; р<0,05). Параметатарзалъный шов, используемый для закрытия раны после ампутации 2, 3 или 4 пальцев, способствовал снижению некротических осложнений с 26,1±9,15% до 5,26±5,12% в основной группе наблюдений, по сравнению с контрольной (t=2,0; р<0,01). О подобных результатах сообщает CJC. Мехта (2003). Таким образом, применение параметатарзальных и точечных швов, следует рассматривать, как метод выбора у больных ишемическим и нейроишемическим СДС, при наличии у них субкомпенеированнойтканевой ишемии.

Нагноение операционных ран произошло у 66 из 304 больных, что составило 21,7±2,3%. Положительное влияние на устойчивость тканей к инфекции, наряду с антибактериальной терапией и физической деконтаминацией, оказали способы ушивания операционных ран съёмными дренирующими швами. Гнойные осложнения в группе из 80 пациентов, где ушивание производилось дренирующими швами, произошли у 9, что составило 11,25±3,5%. Остальные 57 случаев нагноения пришлись на 224 ушивания обычными швами, в результате чего показатель гнойных осложнений достиг 25,4±2,9%. Так, благодаря применению съемных дренирующих швов, наступило достоверное снижение числа послеоперационный гнойных осложнений (t=4,07; р<0,001). Способность дренирующих швов предупреждать нагноения доказана в трудах ВМ. Бенсмана (2000), С.Н. Щерба (2000), С 1С. Мехта

(2004). Параметатарзальный шов тоже является съемным и дренирующим. Свободными концами его нитей выполняют активацию оттока, что и предупреждает нагноение.

Разработанный нами способ операции при глубокой плангарной флегмоны из клюшкообразного разреза, позволил заметно улучшить результаты лечения этого заболевания. Лишь в 9,7±5,3% случаев применения указанного способа при лечении глубоких флегмон, не удалось сохранить стопу или её часть. В контрольной группе этот показатель составил 76,9±11,7%.

Из 376 больных выписано 357 пациентов. Из них у 345 предпринимались попытки сохранения стопы или её части. Это удалось только у 304 больных, что составило 88,1±1,75%. Полностью стопа сохранена у 139 больных (38,95%±2,58%). Частично резецированная, но опороспособная стопа сохранилась у 165 пациентов (46,2%±2,64%). Половина из них имела ишемическую и нейроишемическую форму СДС. После высоких ампутаций выписано 53 больных. Из них 6 человек с культей бедра и 47 - с культей голени. Из 345 больных, которым пытались сохранить стопу, у 40 выполнены вынужденные высокие ампутации. Поступавшим целенаправленно для высоких ампутаций 13 больным, удалось сохранить коленный сустав.

Умерло 19 человек, составивших 5,0±1,1% летальности. Летальный исход наступил у 2 больных после ампутации бедра, у 8 - после ампутации голени. После органосохраняющих операций умерло 9 больных. Непосредственными причинами смерти явились: септический шок (7), ТЭЛА (3), инфаркт миокарда (6), ХПН (1), инсульт (2).

Осмысливание результатов лечения, с учетом осложнений, позволило выработать ряд положений, на которых, по-видимому, должна основываться хирургия диабетической стопы. Первое положение касается построения хирургического доступа. Он должен быть единым, при

необходим ости фигурным, но широким, достаточным для выполнения полноценной хирургической обработки всего очага инфекции. Второе положение касается техники санационной обработки. При повторных хирургических обработках, все нежизнеспособные, гнойно расплавленные и инфильтрированные ткани должны быть последовательно иссечены. Третье положение предусматривает, чтобы края операционной раны стали избыточными, многослойными, не распрепарированными, с сохранившимся осевым и перфорангным кровотоком. Четвёртое положение основывается на необходимости применять при субкомпенсированной ишемии только малоишемизирующие швы. Пятое положение направлено на профилактику послеоперационных нагноений, путем закрытия ран первично отсроченными, либо съёмными дренирующими швами, с проточно-аспирационным дренированием. Шестое положение предусматривает необходимость реконструктивно-восстановигельных хирургических приёмов, имеющих целью не только закрытие ран и восстановление опороспособной стопы, но и ликвидацию подошвенных точек локомоторной перегрузки.

Отдаленные результаты лечения щучены у 58 больных в сроки от 2 до 6 лет. Положительные результаты лечения имели место, в основном, после лечения абсцессов и флегмон, после метатарзальной ампутации пальцев, переднего отдела стопы по Шарпу и синовэктомии при стопе Шарко. Хорошими признаны результаты лечения у 38%, удовлетворительным и у 31 %, неудовлетворительные у 31 % пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Двухэтапная лечебная тактика, стратегия активного хирургического воздействия на очаги инфекции и применение типовых операций, позволили существенно снизить количество высоких ампутаций нижних

конечностей с 41Д±2,5% в контрольной группе, до 14,8±1,8% в основной группе наблюдений 0=8,5; р<0,001).

2. Хирургическая обработка глубоких плангарных флегмон стопы, с применением клюшкообразного разреза препятствует распространению гнойного процесса и, следовательно, достоверно уменьшает количество высоких ам путаций.

3. Параметатарзальный шов, используемый для закрытия раны после ампутации 2, 3 или 4 пальцев, достоверно снизил число послеоперационных нагноений и некротических осложнений в основной группе наблюдений, по сравнению с контрольной.

4. Узловой широкозахватный шов показан для закрытия операционных ран, в основном, у больных нейропатической формой СДС с не нарушенной гемодинамикой, или при наличии компенсированной ишемии.

5. Необходимость в применении малоишемтирующих точечных и парам етатарзальных швов возникает у больных ишемической и нейроишемической формами СДС, при наличии субкомпенсированной ишемии. Некоррегируемая деком пенсированная ишемия является показанием для высокой ампутации конечности.

6. Эффективной мерой профилактики послеоперационных нагноений служат съемные дренирующие мышечно-фасциальные и парам етатарзальные швы.

7. Лечение гнойного артросиновиита с тяжелой деформацией стопы у больных диабетической нейроостеоартропатией Шарко, должно заключаться в тотальной синовэктомии, резекции пораженных суставных хрящей и в устранении деформации стопы. Такая операция восстанавливает опорос пособность нижней конечности, прерывает нагноигельный и дегенеративный процессы в суставах и костях стопы.

8. Новая классификация, различающая клинические формы СДС, отражает степень ишемии, глубину и тяжесть гнойно-некротического поражения тканей стопы, намечает лечебную тактику и прогноз.

9. Отдаленные результаты комплексного лечения гнойно-некротических осложнений СДС становятся благоприятными, когда хирургическая обработка завершатся заживлением по типу первичного натяжения, наступает компенсация ишемии, гликемии, стабилизация полинейропатии и смягчаются условия язвообразования. Выполнение этих условий зависит от качества специализированного хирургического и междисциплинарного лечения, диспансерной и ортезно-ортопедической помощи.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бенсман ВМ., Триандафилов КВ., Триандафилов К.Г. Способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы. -Патент на изобретение № 2180810 РФ (1 е.). - Приоритет от 16.02.1999. - Опубл. 27.03.2002. - Официальный патентный бюллетень «изобретения, полезные модели» 2002 №9.

2. * Бенсман ВМ, Триандафилов К.Г., Мехга CJK. Пути сохранения опороспособной конечности у больных с осложненным синдромом диабетической стопы //Кубанский научный медицинский вестник. -2000.-№3 (51).-С.3-5.

3. Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г., Триандафилов КВ., Безлуцкий П.Г. Геронтологические аспекты лечения осложнений синдрома диабетической стопы // Материалы Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии». -М:, 2000 - С. 283 -285.

4. Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г., Безлуцкий П.Г. Особенности хирургического лечения осложненного синдрома диабетической стопы у больных пожилого и старческого возраста // Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции: материалы всероссийской конфер. - Ростов н/Д., 2001 - С. 145-150.

5. Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г., Мехта CK. Некоторые лечебно-диагностические стандарты в хирургии осложненного синдрома диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии:труды науч.- практ. конференции. -М., 2001 -С. 83-90.

6. Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г. Способ ампутации П, III или IV

пальца при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. - Патент на изобретение №2217074 РФ (1 е.). -Приоритет от 08.04.2002, - Опубл. 27.11.03. - Официальный патентный бюллетень «изобретения, полезные модели» 2003 №33.

7. БенсманВМ., Триандафилов К.Г. Значимость некоторых способов снижения послеоперационных осложнений у больных синдромом диабетической стопы // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: матер, всероссийской кон})ер. -М., 2003. - С. 160-168.

8. Триандафилов К.Г., Бенсман В.М. Некоторые оперативно-хирургические аспекты лечения осложненного синдрома диабетической стопы // Успенские чтения: научно-практической конференции врачей России. - Тверь, 2003 -Вып. 3 -С. 89-90.

9. Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г., Безлуцкий П.Г., Тарасов Д.Г. Классификация и хирургическое лечение осложненного синдрома диабетической стопы // Диабетическая стопа: международный сим п. -М„ 2005.-С. 60-60.

Ю.*Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г., Тарасов Д.Г. Диагностика, классификация и хирургическое лечение больных синдромом диабетической стопы //Морфологические ведомости. -2005. -№ 1-2. -С. 198.

11.Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г., Тарасов Д.Г. Диагностика, классификация и хирургическое лечение больных синдромом диабетической стопы // Тез. док. III Всероссийской конференции общих хирургов. - Ростов-н/Д; Анапа, 2005. -С. 169-171.

12.Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г., Мехга С.К. Верификация клинических форм и оценка качества лечения СДС на основании отдаленных результатов // Материалы VII Всероссийской конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция» -М:, 2006. -С. 157-161.

13. БенсманВМ., Триандафилов К.Г. Способ лечения осложненной диабетической нейроостеоартропатии (стопы Шарко). - Патент на изобретение № 2341221 РФ (1 е.). - Приоритет от 03.05.2007. - Опубл. 20.12.08. - Официальный патентный бюллетень «изобретения, полезные модели» 2008 №35.

14.Триандафилов К.Г. Хирургическое лечение глубокой плантарной флегмоны при осложненном СДС //Инфекция в хирургии. - 2008. -Т. 6, прил. 1.-С. 69.

15.*Бенсман ВМ., Триандафилов К.Г. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы //Хирургия. - 2009. -№4. -С. 3741.

* - журналы, включенные ВАК в перечень ведущих и рецензируемых научных журналов и изданий

Подписано в печать 23.05.2009. Формат 60><84 '/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,63. Тираж 100 экз

Заказ № 145

Напечатано в типографии «АДАС» с оригинал-макета заказчика. 350000, г. Краснодар, ул. Ленина, 65, оф. 502. Тел.: (861)275-02-30

Согласно определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Межд. согл. по диабетической стопе, 2000).

Актуальность исследования. В последнее время идет неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом. Количество больных в мире по данным ВОЗ к 2003 году составило порядка 150 млн. человек, однако уже к 2010 году оно составит 211 млн. человек (A.M. Светухин с соавт., 2003; R.G. Frykberg, 2005). Учтенная заболеваемость в нашей стране составляет около 3%, а по данным ВОЗ до 6%, причем в старшей возрастной группе (> 60 лет) может достигать до 10% и более (A.M. Светухин с соавт., 1998). Среди всех нетравматических ампутаций нижних конечностей около половины приходится на больных, имеющих специфические осложнения сахарного диабета (М.Е. Levin, O'Neal, 1988, 2001; И. В. Гурьева с соавт., 1998). Несмотря на очевидные успехи в лечении осложненного СДС процент высоких ампутаций остается по прежнему высоким (А.Н. Афанасьев и соавт., 1998; Б.С. Брискин и соавт., 1999; О.Ю. Кучеревский с соавт., 1999; М.Б. Анциферов с соавт., 2001). Осложнения в виде некрозов и нагноений может достигать 40% (В.К. Гостищев, 1999). Летальность в клиниках может достигать от 6 до 22% (М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, 2001). В отдаленные сроки летальность после высоких ампутаций на уровне бедра достигает 50-70% (D. J. Bell, 1991)

В проблеме классификации и хирургического лечения больных СДС остается много противоречивого и неизученного. В частности среди множества классификаций нет той, которая была бы максимально приближена к клиническим формам осложненного СДС.

В литературе достаточно сведений о тактике лечения того или иного осложнения. Однако, сведений о технике выполнения тех или иных оперативных вмешательств, их плюсах и минусах практически не встречается, за исключением единичных публикаций. Мало работ посвящено закрытию операционных ран.

Приведенные сведения диктуют необходимости поиска новой классификации СДС, а также оперативных приемов лечения осложнений СДС.

Целью исследования работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным синдромом диабетической стопы путем улучшения техники оперативного вмешательства, уменьшить количество высоких ампутаций и послеоперационных осложнений. Задачи исследования

1. Снизить количество высоких ампутаций у пациентов с СДС.

2. Предложить радикальный способ лечения глубокой плантарной диабетической флегмоны стопы.

3. Разработать устойчивый к послеоперационным осложнениям способ ампутации II, III и IV пальцев при пандактилите и сухом некрозе.

4. Разработать отвечающую клиническим формам осложнённого СДС классификацию, отражающую глубину поражения тканей стопы, степень их ишемии и способствующую построению лечебной тактики.

5. Определить показания для наложения узловых, малоишемизирую-щих и дренирующих съемных мышечно-фасциальных швов.

6. Разработать способ синовэктомии и коррекции тяжелых деформаций стопы при диабетической нейроостеоартропатии, осложненной гнойным артросиновиитом.

7. Изучить отдаленные результаты лечения осложненного СДС.

Новизна результатов исследования

1. Предложена новая классификация осложненного СДС, отражающая клинические формы, характеризующая глубину поражения тканей, тяжесть ишемии и помогающая наметить лечебную тактику.

2. Предложены новые способы хирургического лечения глубокой план-тарной флегмоны и ампутации II, III, и IV пальцев, при пандактилите и сухом некрозе.

3. Созданы новые способы наложения малоишемизирующих и съемных, дренирующих мышечно-фасциальных швов, а также разработаны показания для их применения.

4. Создан новый, по-видимому, патогенетический способ хирургического лечения осложнённой диабетической стопы Шарко, включающий в себя санацию, синовэктомию и коррекцию деформаций. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Целесообразно применять новую классификацию, отражающую характер осложнений СДС и определяющих тактику оперативного лечения.

2. Хирургическую обработку глубокой плантарной флегмоны при осложненном СДС необходимо выполнять из юношкообразного разреза.

3. При метатарзальных ампутациях 2, 3 или 4 пальцев для закрытия раны необходимо применять параметатарзальный шов.

4. При наличии субкомпенсированной ишемии нижней конечности при нейроишемической или ишемической формах допустимо применение только малоишемизирующих швов.

5. Для профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде при высоких ампутациях целесообразно применение съемных мышечно-фасциальных швов.

6. При гнойном артросиновиите в сочетании с тяжелыми деформациями стопы Шарко, показано и возможно выполнение санирующих корригирующих операций.

Теоретическая значимость исследования

У больных нейроишемической формой СДС выявлена стертость признаков ишемии, что затрудняет использование общепринятой классификации.

Предложена новая классификация для всех трёх клинических форм осложненного СДС, основанная на объективных признаках и результатах инструментального обследования. Классификация отражает тяжесть и глубину поражения тканей, степень их ишемизации, позволяет предвидеть лечебную тактику и прогноз.

Разработаны принципы хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Они составлены с учётом диабетической полинейропатии микроангиопатии, особенностей патологии магистрального кровотока, регенерации и резистентности различных тканей к инфекции при СДС.

Создана новая концепция хирургического лечения осложнённой диабетической нейроостеоартропатии Шарко.

Научно обосновано создание нового способа оперативного лечения глубокой флегмоны стопы, применения съёмных дренирующих, а также малоишемизирующих швов.

Практическая значимость исследования

Разработаны и внедрены в практику новые, патентоспособные способы хирургического лечения диабетической глубокой плантарной флегмоны, метатарзальной ампутации средних пальцев и осложнённой стопы Шарко.

Определены показания и разработана техника наложения малоишемизирующих и съёмных дренирующих мышечно-фасциальных швов.

Практическое применение предложенных способов лечения позволило достоверно уменьшить число высоких ампутаций нижних конечностей, некротических и гнойных осложнений, а также снизить послеоперационную летальность. На основании изучения отдалённых результатов, дана оценка применяемым методам хирургического лечения СДС.

Сведения о внедрении результатов исследования в практику

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые для лечения осложненного синдрома диабетической стопы в отделении гнойной хирургии Краснодарской краевой клинической больницы и отделения хирургии Госпиталя МСЧ ГУВД по Краснодарскому краю (см. приложения 3). По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, включая 3 патента РФ на изобретения (см. приложение 1).

Считаю своим долгом сердечно поблагодарить своих учителей и научных руководителей профессора Бенсмана Владимира Михайловича и профессора Савченко Юрия Павловича за предоставленную возможность выполнения диссертационной работы, обучение хирургической специальности, постоянную помощь. Хочу также выразить благодарность и признательность коллективам кафедры общей хирургии КГМУ и отделения гнойной хирургии ККБ №1 имени С.В. Очаповского за помощь и сотрудничество.

ВЫВОДЫ.

1. Двухэтапная лечебная тактика, стратегия активного хирургического воздействия на очаги инфекции и применение типовых операций, позволили существенно снизить количество высоких ампутаций нижних конечностей с 41,1 ±2,5% в контрольной группе, до 14,8±1,8% в основной группе наблюдений (t=8,5; р<0,001).

2. Хирургическая обработка глубоких плантарных флегмон стопы, с применением клюшкообразного разреза препятствует распространению гнойного процесса и, следовательно, уменьшает количество высоких ампутаций. Лишь в 9,6% случаев применения клюшкообразного разреза, при лечении глубоких флегмон не удалось сохранить стопу или её часть. В контрольной группе этот показатель составил 77%.

3. Параметатарзальный шов, используемый для закрытия раны после ампутации 2, 3 или 4 пальцев, снизил число послеоперационных нагноений с 39,1% до 5,25% и некротических осложнений с 26,1% до 5,25% в основной группе наблюдений, по сравнению с контрольной.

4. Узловой широкозахватный шов показан для закрытия операционных ран, в основном, у больных нейропатической формой СДС с не нарушенной гемодинамикой, или при наличии компенсированной ишемии.

5. Необходимость в применении малоишемизирующих точечных и па-раметатарзальных швов возникает у больных ишемической и нейроишемической формами СДС, при наличии субкомпенсированной ишемии. Не-коррегируемая декомпенсированная ишемия является показанием для высокой ампутации конечности.

6. Эффективной мерой профилактики послеоперационных нагноений служат первично отсроченные, съемные дренирующие мышечно-фасциальные и параметатарзальные швы.

7. Лечение гнойного артросиновиита с тяжелой деформацией стопы у больных диабетической нейроостеоартропатией, должно заключаться в тотальной синовэктомии, резекции пораженных суставных хрящей и в устранении деформации стопы. Такая операция восстанавливает опороспо-собность нижней конечности, прерывает нагноительный и дегенеративный процессы в суставах и костях стопы.

8. Новая классификация, различающая клинические формы СДС, отражает степень ишемии, глубину и тяжесть гнойно-некротического поражения тканей стопы, намечает лечебную тактику и прогноз.

9. Отдаленные результаты комплексного лечения гнойно-некротических осложнений СДС становятся благоприятными, когда хирургическая обработка завершатся заживлением по типу первичного натяжения, наступает компенсация ишемии, гликемии, стабилизация полиней-ропатии и смягчаются условия язвообразования. Выполнение этих условий зависит от качества специализированного хирургического и междисциплинарного лечения, диспансерной и ортезно-ортопедической помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В лечении осложненного синдрома диабетической стопы остается много неизученного.

Имеющиеся классификации СДС, не полно отражают клиническую картину осложнений, а, следовательно, в большинстве случаях, не определяют тактику лечения больных. Существуют различные мнения в отношении оперативно-хирургических приемов, но даже этих публикаций не много. Мало обсуждается и уделяется внимание способам закрытия операционных ран. Недостаточно полно и не всегда обосновано описаны способы снижения послеоперационных осложнений, частота которых во многих клиниках превышает 30%.

Работа основана на результатах лечения 376 больных с осложнениями СДС. Большая часть больных имела тяжелую сопутствующую патологию. Больше половины больных — люди преклонного возраста.

Объем и методика обследования больных были стандартизированы. Исследование сосудов нижних конечностей проводили с помощью УЗДГ. Основным ее показателем служили РСД и ЛПИ. Кроме того большей части больных выполняли транскутанный оксимониторинг. По его величинам оценивали микроциркуляцию, как интегративный показатель кровообращения в конечности.

В предоперационном периоде для снижения гликемии всех больных переводили на инсулинотерапию. Проводили антибактериальное лечение.

У большинства ургентных больных проводили двухэтапное лечение. Во время первого этапа проводили, зачастую повторяющиеся, санацион-ные оперативные вмешательства, направленные на остановку прогресси-рования гнойного процесса. Вторым этапом выполняли закрытие раневого дефекта.

По неотложным и срочным показаниям прооперировано 276 больных. Операции у них выполнены по поводу тяжелых паранекротических нагноений стопы, глубоких флегмон, пандактилитов, гнойных остеоартри-тов, больших плохо дренирующихся гнойных ран, образовавшихся после нерадикальных операций. В один этап по неотложным показаниям прооперированы 12 больных. В основном это были пациенты, которым выполнялись первичные ампутации на уровне голени или бедра, вследствии влажной гангрены, а также глубоких флегмон стопы и голени, сопровождающихся сепсисом.

В плановом порядке прооперировано одноэтапно 100 больных. В эту группу входили пациенты с хроническим гнойным процессом, а также благоприятно протекающими ранами стопы.

Для оперативного лечения глубоких плантарных флегмон разработан медиальный клюшкообразный доступ, который создает достаточный простор для вмешательства и сохраняет плантарные сосуды.

При пандактилитах и некрозе пальцев производили метатарзальные ампутации. Ампутацию первого и пятого пальцев выполняли из ракетко-образного разреза, нанесенного соответственно по медиальному или латеральному краю стопы.

Метатарзальную ампутацию второго, третьего или четвертого пальцев производили также из ракеткообразного разреза, расположенного на тыле стопы. Образующуюся рану закрывали параметатарзальным швом. Суть этого шва, заключается в том, что нитью обвивают исключительно, вокруг плюсневых костей, соседних, по отношению к удаленной, без захвата мягких тканей. Поэтому при ее затягивании края раны сближаются до соприкосновения, но давления швов на мягкие ткани отсутствует. Это важно при имеющейся субкомпенсированной ишемии нижних конечности.

При хроническом остеомиелите, производили только удаление костных структур, с оставлением мягких тканей пальца.

Ампутацию дистального отдела стопы выполняют по Шарпу. Ее делают из двух разрезов по медиальному и латеральному краям стопы. У концов этих разрезов производят циркулярное сечение. Два мягкотканных лоскута отделяют от костей стопы, которые пересекают в метатарзальном отделе.

Костнопластическую ампутации по Пирогову мы выполняли в случае обширного гнойно-некротического разрушения стопы. Условие для выполнения подобной операции - сохраненный кровоток по задней боль-шеберцовой артерии. Отличительной чертой оперативной техники в нашей клинике, являлось то, что пяточный бугор фиксировали к костям голени с помощью двух, проведенных крест накрест спиц.

Кроме того, в клинике производились оперативные вмешательства, по поводу тяжелых деформаций при диабетической нейроостеоартропатии. Характерным отличием техники операции от классического артродеза по Лортиуару, является то, что перед выполнением проводится длительный курс лечения препаратами а-липоевой кислоты, а оперативное вмешательство сопровождается тотальным иссечением пораженной синовиальной оболочки голеностопного и рядом расположенных пораженных суставов.

Ампутацию бедра и голени производили параллельно - или последо-вательно-двухлоскутным способом. Для выполнения параллельно-двухлоскутной ампутации наносят два симметричных боковых разреза длиной до 12-14 см, которые сразу проникают до кости. Затем на уровне дистальных концов боковых разрезов трехмоментно делают циркулярные ампутационные сечения. Разрезу мягких тканей придается ракеткообраз-ная форма. Конечность поднимают. Образовавшиеся два одинаковых кож-но-мышечных лоскута отваливают книзу, что позволяет отпилить кость без ретрактора. Последовательно-двухлоскутная ампутация бедра или голени начинают также с одинаковых боковых продольных разрезов. Затем образуют передний лоскут, путем соединения двух предыдущих по передней поверхности полукружным разрезом. Рассекают вначале кожу, а потом по краю сократившейся кожи - мышцы. Затем перепиливают кость пилой Джигли и обрабатывают открывшиеся сосуды и нерв. Ампутационным ножом в два этапа (сначала кожу, затем мышцы) пересекают задний лоскут в нижней точке. Образовавшиеся раневой дефект в обоих случаях закрывают съемными мышечно-апоневротическими швами, что значительно снижает вероятность нагноения.

С целью улучшения микроциркуляции проводилась разработанная в нашей клинике ангиопротективная терапия (В.М. Бенсман, В.М. Криворо-тенко, 1993). Ангиопротективное лечение считали успешным, если в области предполагаемого оперативного вмешательства удавалось повысить Тср02 хотя бы до 30-33 мм рт. ст. и выше (В.М. Бенсман 1999, С.К. Мехта, 2003).

После различных хирургических операций у 304 больных раны были закрыты путем наложения различных швов. Из них у 16 пациентов исключительно с ишемической и нейроишемической формами СДС в послеоперационном периоде возник паравульнарный некроз, что составило 5,26%. При этом лишь у 4 пациентов из 154, ушитых малоишемизирующими швами развился некроз, что составило 2,6%. Остальные 12 случаев приходится на остальные 150 ушиваний исключительно узловыми швами (8%). Развитие некротических осложнений можно объяснить ишемией краев ран от сдавления узловыми швами. Это также нашло подтверждение, при измерении ТсрОг у краев ушитой раны, в исследовательской работе С.К. Мехта (2003).

Таким образом, параметатарзальные и точечные швы следует рас сматривать как метод выбора для закрытия операционных ран у больных ишемической и нейроишемической формами СДС, при субкомпенсированной стадии тканевой ишемии.

Нагноение операционных ран произошло у 66 больных, что составило 21,7%. Реальное влияние на устойчивость тканей к инфекции, наряду с антибактериальной терапией и физическими методами деконтаминации, оказали способы ушивания операционных ран. Так применение съемных дренирующих мышечно-фасциальных, параметатарзальных и первично-отсроченных точечных и узловых швов позволило уменьшить частоту нагноений до 11,25%. Возможность съемных дренирующих швов снижать частоту гнойных осложнений была доказана в трудах В.М. Бенсмана (2000), С.Н Щерба (2000), С.К. Мехта (2003). Параметатарзальный шов обладает аналогичными свойствами, т.к. тоже является съемным и дренирующим. Свободными концами его нитей можно обеспечить активацию оттока из раны, что способствует удалению серозного и даже гнойного экссудата и предупреждает возможные гнойные осложнения Во всяком случае, развитие клинически значимого нагноения становится маловероятным.

Из 376 госпитализированных больных выписано 357 пациентов. Из них у 345 предпринимались попытки органосохраняющего лечения. Однако это удалось только у 304 больных, что составило 88,12%. Полное сохранение стопы стало возможным только у 139 больных. Частично резецированная, но опороспособная стопа сохранилась у 165 пациентов. Половина из них имела ишемическую и нейроишемическую форму. Опороспо-собность стопы сохранена в основном после метатарзальной ампутаций пальцев. Реже это удавалось после ампутации переднего отдела стопы, резекции костей предплюсны и костно-пластической ампутации по Пирогову.

После высоких ампутаций выписано 53 больных. Из них с культей бедра 6 больных, а с культей голени 47 больных. Из 345 больных, которым предпринималось органосохраняющее лечение, вынужденные ампутации, преимущественно на уровне голени выполнены у 40 больных и у одного больного на уровне бедра. Остальные 12 больных фактически поступили в стационар для выполнения высоких ампутаций. Это были больные с тяжелым сепсисом, с запущенными флегмонами стопы и голени, необратимой ишемией нижней конечности, в том числе в виде влажной гангрены.

Умерло 19 человек, составивших 5,05% послеоперационной летальности. Летальный исход наступил у 2 больных после ампутации бедра, у 8 больных после ампутации голени. После органосохраняющих операций умерло 9 больных. Непосредственными причинами смерти явились: септический шок (7), ТЭЛА (3), инфаркт миокарда (6), ХПН (1), инсульт (2).

Отдаленные результаты лечения изучены у 58 больных в сроки от 2 до 6 лет. Хорошими признаны результаты лечения у 38%, удовлетворительными у 31%, неудовлетворительные у 31% пациентов. Положительные результаты отмечены у больных, поддерживающих уровень гликемии не выше 9 ммоль/л.

Отдаленные результаты лечения у наблюдаемых нами больных не противоречат немногочисленным публикациям, а от некоторых сообщений, возможно, несколько отличаются в лучшую сторону.