Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Выбор хирургического доступа и метода реконструкции при раке желудка с переходом на пищевод

На правах рукописи

Ибраев Максах Асанович

Выбор хирургического доступа и метода реконструкции при раке желудка с переходом на пищевод

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2015

Москва-2015

005562372

005562372

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр им H.H. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава

России)

директор - академик РАН Михаил Иванович Давыдов Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Игорь Николаевич Туркин

Официальные оппоненты:

Мазурин Валентин Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, руководитель

хирургического торакального отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Чхиквадзе Владимир Давидович доктор медицинских наук, профессор, заведующий

научно-исследовательским отделом хирургии и хирургических технологий в онкологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « Ii7> I ^_2015 г., в _ часов, на заседании

диссертационного совета (Д001.017.02) при ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 и на сайте www.ronc.ru Автореферат разослан «<=> » о 5 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета / <

Доктор медицинских наук, профессор ¡Ш^ЕЗ^^^Г ^

Юрий Андреевич Барсуков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Кардиоэзофагеальный рак (или рак пшцеводно-желудочного перехода), согласно ассификации UICC (Union for International Cancer Control) TNM (7 редакция, 2009) - группа пителиальных злокачественных опухолей, эпицентр которых располагается в пределах 5 см от убчатой линии [Sobin L., 2010]. Опухоли желудка с переходом на пищевод, эпицентр которых асполагается ниже 5 см от зубчатой линии, мы относим к гасгроэзофагеальному раку (ГЭР), пухоли с эпицентром проксимальнее 5 см от зубчатой линии - к раку пищевода.

Определение типа кардиоэзофагеального рака (КЭР) основывается на общепринятой ассификации J.R. Siewert (1998). В ее основу заложен топографо-анатомический и стологический принципы: опухоль локализована в зоне кардиоэзофагеального перехода и едсгавлена аденокарциномой.

Выбор оперативного доступа у больных кардио- и гастроэзофагеальным раком до астоящего времени остается причиной принципиальных разногласий среди хирургов [Туркин .Н., 2013; Черноусов А.Ф. и др., 2000; Hulscher J. et al., 2002; Kurokawa Y. et al., 2015; Sasako . et al., 2006; Wakatsuki K. et al., 2009]. Проблема включает следующие ключевые аспекты: озможность, целесообразность и условия выполнения адекватной медиастинальной мфодиссекции [Ito H. et al., 2013; Wakatsuki К. et al., 2009; Yonemura Y. et al., 1995], нкологически безопасный уровень резекции пищевода [Давыдов М.И. и др., 2011 ; De Manzoni . et al., 1998; Mine S. et al., 2013; Yonemura Y. et al., 1995], метод его пластического замещения метод формирования высокого внугригрудного соустья [Давыдов М.И. и др., 2011; Туркин .Н„ 2013; Wakatsuki К. et al., 2009].

Наиболее адекватно отвечающим этим задачам до недавнего времени считался евосгоронний абдомино-торакальный доступ по Ohsawa-Garlock. Так же, как и сочетанный, юпочающий последовательную срединную лапаротомию и левостороннюю торакотомию, озволяет выполнить полноценный абдоминальный этап операции, мобилизовать пищевод «на лаз» до уровня дуги аорты, выполнить полноценную нижнюю медиастинальную мфодиссекцию. С точки зрения онкологической адекватности такой объем вмешательства в едостении является идеальным для больных КЭР и ГЭР. Однако, трансторакальный доступ авматачен, продолжителен по времени и сопровождается высокой частотой осложнений urokawa Y. et al., 2015; Sasako M. et al., 2006]. У части больных раком желудка с переходом на ацевод этот доступ увеличивает риск интра- и послеоперационных осложнений значительно, у некоторых вообще нежелателен. Прежде всего, у больных старческого возраста, у . ациентов с низкими резервами дыхания, у больных с облитерацией плевральной полости Давыдов М.И. и др., 2011; Туркин И.Н., 2013; Collard J. et al., 2001; Sasako M. et al., 2006].

Сторонники трансторакального доступа y больных КЭР П и Ш типов считают, что он рантирует большую радикальность операции за счет высокого отступа по пищеводу «доставляет комфортные условия для выполнения моноблочной медиастинальной шфодиссекции [Давыдов М.И. и др., 2011; Туркин И.Н., 2013; Zhang H. et al., 2013].

Сторонники абдомино-медиастинального доступа возражают: у больных с метастазами в лимфоузлах средостения крайне плохой прогноз, медиастинальная диссекция не улучшает отдаленных результатов, а отказ от торакотомии сопровождается достоверно меньшей частотой осложнений [Chen X. et al., 2012; Hasegawa S. et al., 2009; Kakeji Y. et al., 2012; Kurokawa Y. et al., 2015; Matsuda T. et al., 2014; Siewert J. et al., 2000; Zhang H. et al., 2013].

Появление надежных циркулярных степлеров позволило объединить преимущества трансторакального и абдомино-медиастинального доступов: наряду с возможностью выполнения полноценной нижней медиастинальной диссекции стало возможным и формирование пищеводного соустья высоко в средостении [Туркин И.Н., 2013; Hanison L. et al., 1997; Hirai Т. et al., 1999]. Научная новизна

Дана сравнительная оценка возможностей выполнения медиастинальной лимфодиссекции и уровня формирования пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального (с применением циркулярного степлера) и трансторакального доступов в хирургии рака желудка с переходом на пищевод. Отработаны показания и стандартизована методика нижней медиастинальной лимфодиссекции и формирования высокого аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа.

Данная работа представляется актуальной, поскольку является первым в мире научным трудом, в котором продемонстрирована возможность формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа на уровне нижнего края левого главного бронха.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод.

Задачи исследования

1. Разработать методику моноблочной лимфодиссекции в нижнем средостении при кардио- и гастроэзофагеальном раке из трансдиафрагмального доступа и технику формирования высоких1 пищеводных механических анастомозов в средостении.

2. На проспективном материале изучить непосредственные результаты операций из абдомино-медиастинального доступа с формированием высокого пищеводного соустья и разработать меры профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

3. Оценить преимущества и недостатки трансторакального и абдомино-медиастинального доступов при кардио- и гастроэзофагеальном раке.

4. Определить показания к применению трансторакального и абдомино-медиастинального доступам в хирургическом лечении больных кардио- и гастроэзофагеальным раком. Научно-практическая значимость работы

Разработаны показания к применению абдомино-медиастинального и трансторакального доступов в хирургии рака желудка с переходом на пищевод.

'Под термином «высокий пищеводный анастомоз» при кардио- и гастроэзофагеальном раке мы подразумеваем соустье, сформированное не ниже уровня нижней легочной вены.

Разработана методика моноблочной нижней медиастинальной лимфодиссекции из абдомино-медиастинального доступа.

Разработаны показания к применению циркулярных сгеплеров для формирования высоких пищеводных соединений из абдомино-медиастинального доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод.

Методика формирования высоких механических пищеводных анастомозов внедрена в практику хирургического торакального отделения торако-абдоминального отдела ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Абдомино-медиастинальный доступ позволяет выполнить полноценную моноблочную лимфодиссекцию нижнего средостения, включая лимфоузлы заднего средостения (группа №112) с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении.

2. Абдомино-медиастинальный доступ с использованием степлера позволяет рассчитывать на R0 резекцию пищевода, если опухолевая инфильтрация распространяется не выше его наддиафрагмального сегмента. При распространении опухолевой инфильтрации выше уровня наддиафрагмального сегмента пищевода только чресплевральный доступ может обеспечить условия для выполнения его резекции на онкологически безопасном уровне.

3. Абдомино-медиастинальный доступ является достоверно менее травматичным и предпочтителен при планировании операций у пациентов с низкими резервами дыхания и у больных с облитерацией плевральной полости.

4. Использование системы трансорального введения блока опоры аппарата позволяет достоверно сократить время формирования пищеводного анастомоза, частоту и выраженность гемодинамических нарушений, связанных с механической тракцией сердца.

Соответствие паспорту специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология, конкретно путлу 4. Личный вклад автора

Определение дизайна научного исследования. Участие во всех операциях. Обработка клинического материала в электронной базе и статистический анализ с подведением итогов исследовательской работы, сформулированных в виде положений диссертации. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены 24 апреля 2015 года на совместной научной конференции с участием торако-абдоминального отдела, хирургического отделения №7 (опухолей печени и поджелудочной железы), отделения эндоскопического, отделения патологоанатомического (патологической анатомии опухолей с прозектурой), НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина», отделения рентгенодиагностического НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина», кафедры онкологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры онкологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 статьи в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Материалы диссертации представлены на конкурсе молодых ученых ХУШ Российского онкологического конгресса, 2014, г. Москва

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 3 графиками, 52 рисунками. Библиографический указатель включает 19 отечественных и 204 зарубежных источников.

Материалы и методы

В ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук (директор -академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов) в хирургическом торакальном отделении торако-абдоминального отдела в период с 1 января 2011 по 31 декабря 2013 года было оперировано 227 больных раком желудка, из них бб с переходом на пищевод.

С 2011 г. косой левосторонний абдомино-торакальный доступ по Ohsawa-Garlock практически не применяется. Это связано с более широким применением трансхиатальных вмешательств, отработка которых началась с 2001 г., и сочетанного доступа - срединной лапаротомии и торакотомии слева [Туркин И.Н., 2013].

В настоящем проспективном исследовании использованы данные результатов обследования, сгадирования и хирургического лечения 66 больных раком желудка с переходом на пищевод. Из них 36 оперировано из абдомино-медиастинального доступа с формированием аппаратного пищеводного анастомоза и 30 - из чресплеврального с формированием ручного соустья.

Статистический анализ полученных нами данных проведен с использованием программы «Statistica 8.0». Достоверность межгрупповых различий исследуемых показателей, с условием малого объема выборок, определяли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U-критерий), р<0,05. Все значения приведены в виде медианы (мин-макс).

В таблице 1 показано распределение больных в зависимости от локализации опухоли в желудке и уровня перехода на пищевод.

Локализация опухоли и уровень перехода на пищевод

Сегмент пищевода Отдел желудка Всего

и им имь

АМ п(%) ТТ п(%) Р АМ п(%) ТТ п(%) Р АМ п (%) ТТ п (%) Р АМ п(%) ТТ п(%) р

А 3 (8,3) 9 (30,0) 0,13 9 (25,0) 3 (10,0) 0,3 2 (5,5) 0,7 14 (38,8) 12 (40,0) 0,59

Д 1 (2,8) 1 (3,3) 0,97 1 (2,8) " 0,85 1 (2,8) 0,85 3 (8,4) 1 (3,3) 0,73

нд 11 (30,6) 10 (33,3) 0,85 8 (22,2) 4 (13,3) 0,54 19 (52,8) 14 (46,7) 0,68

РП 2 (6,7) 0,65 " 1 (3,3) 0,82 ~ 3 (10,0) 0,49

Итого 15 (41,7) 22 (73,3) 0,03 18 (50,0) 8 (26,7) 0,49 3 (8,3) 0,57 36 (100) 30 (100) "

АМ - абдомино-медиастинальный доступ; ТТ - трансторакальный доступ А - абдоминальный; Д - диафрагмальный; НД - над диафрагмальный; РП -ретроперикардиальный и - поражение верхней трети желудка; ЦМ - поражение верхней и средней трети; ЦМЬ -поражение трех отделов желудка

Опухоль располагалась в проксимальном отделе желудка (и) в 56,1 % (у 37 из 66), в теле и проксимальном (ЦМ) - в 39,4 % (у 26 из 66), в трех отделах (иМЬ) - в 4,5 % (у 3 из 66).

Переход опухоли на абдоминальный сегмент пищевода был в 39,4 % (у 26 из 66), на диафрагмальный - в 6,1 % (у 4 из 66), на наддиафрагмальный - в 50 % (у 33 из 66), на ретроперикардиальный - в 4,5 % (у 3 из 66).

Больные проксимальным раком желудка (и) в 22 случаях из 30 (73,3 %) оперированы из трансторакального доступа, а в 15 из 36 (41,7 %) - из абдомино-медиастинального (р=0,03). Из 22 пациентов раком проксимального отдела желудка, оперированных трансторакально, переход на абдоминальный сегмент пищевода был у 9 (30,0 %), на диафрагмальный - у 1 (3,3 %), на наддиафрагмальный - у 10 (33,3 %), на ретроперикардиальный - у 2 (6,6 %). Семь пациентов с переходом на абдоминальный и один на диафрагмальный сегменты пищевода были оперированы в начале нашего исследования с января 2011 г. по февраль 2012 г.

При раке тела и проксимального отдела желудка (ЦМ) 8 из 30 (26,7 %) оперированы из трансторакального доступа, 18 из 36 пациентов (50,0 %) - из абдомино-медиастинального (р=0,49).

Опухоль располагалась в трех отделах желудка (ЦМЬ) у 3 (8,3 %) пациентов, все оперированы из абдомино-медиастинального доступа, что связано с местной распространенностью опухолевого процесса.

Из 66 больных раком желудка с переходом на пищевод ГЭР выявлен в 72,7 % (п=48), КЭР - в 27,3 % (п=18) (табл. 2).

Таблица 2

Число больных гастро- и кардиоэзофагеальным раком

АМ ТТ Р Всего

п % п % п %

ГЭР 30 83,3 18 63,3 0,1 48 72,7

КЭР II тип 4 11,1 10 30,0 0,12 14 21,2

III тип 2 5,6 2 6,7 0,94 4 6,1

Достоверных различий в количестве больных ГЭР и КЭР, оперированных из трансторакального и абдомино-медиастинального доступов, обнаружено не было.

В таблице 3 представлен уровень перехода опухоли на пищевод, измеренный при эндоскопическом исследовании и эндосонографии.

Таблица 3

Уровень перехода опухоли на пищевод

Сегмент пищевода Доступ Р

АМ ТТ

п (%) ЭГДС (см) медиана (мин-макс) эндо-УЗИ (см) медиана (мин-макс) Р п (%) ЭГДС (см) медиана (мин-макс) эндо-УЗИ (см) медиана (мин-макс)

А 14 (38,8) 2,0 (0,0-4,0) 2,0 (1,0-6,0) 0,03 12 (40,0) 2,0 (0,0-4,5) 3,0 (1,0-6,0) 0,13

Д 3 (8,4) 2,0 (2,0-4,0) 4,0 (4,0-5,0) 0,2 1 (3,3) 3,0 3,0 -

НД 19 (52,8) 3,0 (1,0-6,0) 5,0 (3,0-7,0) 0,02 14 (46,7) 4,0 (2,0-8,0) 5,0 (3,0-8,0) 0,08

РП - - - - 3 (10,0) 5,0 (5,0-6,0) 7,0 (7,0-9,0) од

Итого 36 (100) 2,5 (0,0-6,0) 4,0 (1,0-7,0) 0,02 30 (100) 3,5 (0,0-8,0) 4,5 (1,0-9,0) 0,04

Уровень перехода опухоли на пищевод по данным эндосонографии в группе пациентов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, был достоверно выше, чем при рутинном эндоскопическом исследовании - 2,5 (0,0-6,0) и 4,0 (1,0-7,0) см (р=0,02), оперированных трансторакально - 3,5 (0,0-8,0) и 4,5 (1,0-9,0) см соответственно (р=0,04). Таким образом, эндосонография предоставляет хирургу дополнительные сведения о распространении опухоли выше визуально определяемой границы и позволяет планировать уровень резекции пищевода.

Полиповидный рак встречался в 6,1 % случаев, язвенный тип - в 16,7 %, язвенно-инфильтративный - в 68,2 % и диффузно-инфильтративный - в 9,0 %. Достоверных различий между группами пациентов обнаружено не было.

Достоверных различий между группами больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа и чресплеврально, в гистологическом строении опухоли обнаружено не было. Чаще встречались аденокарцинома с преобладанием низкой и умеренной степени дифференцировки - 36,4 % (24 из 66) и 25,8 % (17 из 66). Перстневидноклегочный рак составил 16,7 % (11 из 66), аденокарцинома с преобладанием высокой степени дифференцировки - 13,6 % (9 из 66), железисш-плоскоклегочный - 4,5 % (3 из 66), недифференцированный рак в одном случае -1,5 %.

Преобладал удельный вес опухолей диффузного типа и составил 69,7% (46 из 66). Кишечный и смешанный тип составили 27,3 (18 из 66) и 3,0 % (2 из 66) соответственно. Статистически достоверных различий между группами пациентов, оперированных из трансторакального и абдомино-медиастинального доступов, обнаружено не было.

Общая характеристика хирургического лечения

Доступ

Из 66 пациентов 36 оперированы из срединного лапаротомного доступа, дополненного диафрагмогомией (абдомино-медиастинальный доступ), 10 из доступа по ОЬ5а\уа-Саг1оск, 7 из сочетанных срединного лапаротомного и торакотомного справа и 13 торакотомного слева.

В 4 случаях после инграоперационной оценки уровня перехода опухоли на пищевод была конверсия в торакотомию. У 3 пациентов опухолевая инфильтрация распространялась выше ретроперикардиального сегмента, у 1 - имелись интрамуральные отсевы. В одном случае выполнена торакотомия справа, в остальных - слева.

Объем резекции желудка

Гастрэктомия выполнена 36 больным, субтотальная проксимальная резекция - 30. Объем резекции желудка в зависимости от локализации опухоли представлен в таблице 4.

Объем резекции желудка в зависимости от локализации опухоли

Объем резекции желудка Локализация опухоли Доступ

АМ ТТ справа ТТ слева ОЬватуа-Саг1оск

п % п % п % п %

ГЭ и 5 13,9 - - 2 15,3 1 10,0

им, ми 18 50,0 3 42,8 4 30,8 - -

имь 3 8,3 - - - - - -

Итого 26 72,2 3 42,8 6 46,2 1 10,0

ПР и 10 27,8 4 51Д 6 46,2 9 90,0

им, ми - - - - 1 7,7 - -

Итого 10 27,8 4 51,2 7 53,9 9 90,0

ГЭ - гастрэюгомия, Ш" - проксимальная резекция. и - поражение верхней трети желудка; ЦМ - поражение верхней и средней треп поражение трех отделов желудка 1; ЦМ Ь-

Частота и структура комбинированных операций

Высокая частота опухолей в запущенных стадиях обусловила соответственно высокий удельный вес комбинированных вмешательств - у 23 из 66 пациентов (34,8 %). У 17 (47,2 %) из 36 пациентов, оперированных из абдомино-медиасгинального доступа, выполнены комбинированные вмешательства, у 6 (20,0 %) из 30 - из трансторакального (р=0,058). Статистически достоверных различий между группами пациентов, оперированных трансторакально и из абдомино-медиасгинального доступа, в структуре комбинированных операций обнаружено не было. Следует оговорить, что спленэкгомию, резекцию пищевода и луковицы 12-перстной кишки, а также резекцию пищеводного кольца диафрагмы при распространении опухоли на пищевод мы не относим к признакам комбинированной операции. Частота резекции смежных органов и структур представлена в таблице 5.

Частота резекции смежных органов и структур

Прилежащие органы и структуры Число наблюдений Р

AM ТТ

п % п %

Поджелудочная железа

Резекция хвоста железы 1 2,8 1 3,3 0,97

Корпоро-каудальная резекция 6 16,7 1 3,3 0,35

Субтотальная дистальная резекция 6 16,7 2 6,7 0,49

Все резекции поджелудочной железы 13 36,2 4 13,3 0,11

Диафрагма

Пищеводное кольцо диафрагмы 10 27,8 И 36,7 0,54

Левый купол диафрагмы 4 11,1 2 6,7 0,76

Все резекции диафрагмы 14 38,9 13 43,3 0,76

Печень

Атипичная резекция левой доли 1 2,8 2 6,7 0,79

Другие структуры и органы

Брыжейка мезоколон 3 8,3 - - -

Левый надпочечник 3 8,3 - - -

Поперечно-ободочная кишка 2 5,6 - - -

Атипичная резекция легкого - - 2 6,7 -

Чаще выполнялась резекция поджелудочной железы. Один прилежащий орган/структура резецированы у 12пациентов, два-у 10, три-у 1.

В одном случае пациенту выполнена проксимальная резекция желудка с резекцией левой доли печени, в остальных 22 - гастрэктомия. Объем лимфодиссекции

Всем больным стандартно выполняли абдоминальную Т)2 (рис. 1) и нижнюю медиастинальную лимф'одиссекцию, включая заднюю медиастинальную клетчатку до уровня бифуркации трахеи включительно с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении (рис. 2). Количество иссеченных лимфоузлов представлено в табл. 6.

Таблица 6

Количество иссеченных лимфоузлов

Группы лимфоузлов Доступ Р

AM ТТ

медиана медиана

(мин-макс) (мин-макс)

Абдоминальные (№№1-12, 19 и 20) 26(11-58) 25 (14-50) 0,92

Медиастинальные (№№110, 111,112 и 107) 9(7-14) 9 (6-26) 0,88

Статистически достоверных различий в количестве иссеченных абдоминальных и медиастинальных лимфоузлов у больных, оперированных из абдомино-медиастинального и трансторакального доступов, обнаружено не было. Во всех наблюдениях во время операции по принципиальным соображениям выполнялась спленэктомия.

Рисунок 1. Вид операционной раны после выполненной 02 и лимфодиссекции в нижнем средостении. 1. Аорта. 2. Общая печеночная артерия. 3. Культя левой желудочной артерии. 4. Селезеночная артерия. 5. Собственная печеночная артерия. 6. Желудочно-двенадцатиперстная артерия. 7. Поджелудочная железа. 8. Нижняя доля левого легкого. 9. Грудной проток. 10. Лигатура на нижней левой диафрагмальной вене.

Рисунок 2. Вид операционной раны после лимфодиссекции в нижнем средостении до бифуркации трахеи. 1. Нижняя левая легочная вена. 2. Нижняя доля левого легкого. 3. Нижняя доля правого легкого. 4. Пищевод. Бифуркации трахеи показана стрелкой.

Метод формирования анастомоза и вид пластики пищевода

У пациентов, оперированных из абдомино-медиаспшального доступа, пищеводный анастомоз формировался циркулярным степлером: методом трансхиатального введения блока опоры аппарата — в 26 случаях (72,2 %), с использованием системы трансорального введения блока опоры - в 10 (27,8 %). Во всех случаях после формирования соустья контролировали целостность колец пищевода и кишки/желудка, а также выполняли эндоскопическое исследование для контроля герметичности анастомоза.

У больных, оперированных из трансторакального доступа, всегда формировался ручной пищеводный анастомоз по М.И. Давыдову. В таблице 7 показан вид пластики.

Таблица 7

Вид пластики

Вид пластики Доступ Всего

АМ ОЬБатуа-Оаг1оск ТТ справа ТГ слева

п % п % п % п % п %

Желудком 10 27,8 9 90,0 4 51,2 7 53,8 30 45,5

Тонкой кишкой 26 72,2 1 10,0 - - 4 30,8 31 47,0

Толстой кишкой - - - - 3 42,8 2 15,4 5 7,5

Из чресплеврального доступа было выполнено 5 (7,5 %) внутриплевральных колопластик после гастрэктомии. Использовался изоперистальтический толстокишечный трансплантат на левых ободочных сосудах. В 2 наблюдениях нам удалось использовать петлю тонкой кишки для формирования пищеводного анастомоза под дугой аорты из сочетанного лапаротомного и торакотомного доступа слева.

После проксимальной резекции желудка пластика во всех случаях осуществлялась оставшейся частью желудка.

Уровень формирования пищеводного анастомоза

У всех пациентов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, пищеводный анастомоз был сформирован не ниже уровня нижних легочных вен, из них в 8,3 % (п=3) - под левым главным бронхом (табл. 8).

Уровень формирования пищеводного анастомоза

Анатомический ориентир Доступ Р

АМ тт

п=36 % Расстояние от резцов (см) медиана (мин-макс) п=30 % Расстояние от резцов (см) медиана (мин-макс)

Нижний край нижней легочной вены 10 27,8 32,0 (30,0-35,0) 8 26,7 33,0 (30,0-34,0) 0,2

Верхний край нижней легочной вены 23 63,9 31,0 (29,0-34,0) 6 20,0 30,5 (30,0-31,0) 0,38

Под левым главным бронхом 3 8,3 29,0 (27,0-29,0) 2 6,7 28,5 (28,0-29,0) 1,0

Бифуркация трахеи - - - 2 6,7 27,5 (27,0-28,0) -

Под дугой аорты - - - 5 16,6 25,0 (25,0-27,0) -

Купол правой плевральной полости - - - 7 23,3 23,0 (23,0-24,0) -

Достоверных различий в уровне формирования пищеводного анастомоза в зависимости от оперативного доступа выявлено не было. Максимально возможный уровень формирования аппаратного пищеводного соустья из абдомино-медиастинального доступа — нижний край левого главного бронха.

На рисунках 3 и 4 представлено рентгеноконтрастное исследование аппаратного пищеводно-желудочного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа.

Рисунки 3 и 4. Наблюдение №2011/22738. Контрастное исследование после операции. Аппаратное пищеводное соустье сформировано под левым главным бронхом из абдомино-медиастинального доступа. Белой стрелкой показан уровень анастомоза, черными -скрепочный шов оставшейся части желудка.

На рисунках 5 и 6 показана ЗБ-реконструкция.

Рисунки 5 и 6. Наблюдение №2011/22738. ЗВ-реконструкция после субтотальной проксимальной резекции желудка и нижнегрудного отдела пищевода из абдомино-медиастинального доступа с формированием аппаратного пищеводного анастомоза под левым главным бронхом (показан стрелкой).

Отступ от проксимального края опухоли и длина резецированного пищевода

Измерение отступа от проксимального края опухоли проводилось на нативном (не фиксированном) препарате сразу после его резекции. Кроме того, у всех больных после операции выполнялось эндоскопическое исследование для измерения уровня пищеводного анастомоза. Разница расстояний уровня кардии (до операции) и анастомоза (после операции) принималась за длину резецированного пищевода.

В таблице 9 показано количество больных в зависимости от длины резецированного пищевода.

Таблица 9

Количество больных в зависимости от длины резецированного пищевода

Длина (см) Доступ Р Всего (п=66)

АМ (п=36) ТТ (п=30)

п % п % п %

8,0-10,9 25 69,4 9 30 0,006 34 51,5

11,0-13,9 10 27,8 9 30 0,88 19 28,8

>14,0 1 2,8 12 40 0,009 13 19,7

Абдомино-медиастинальный доступ позволил резецировать >14,0 см пищевода у 1 пациента, а трансторакальный — у 12 (р=0,009).

Длина резецированного пищевода и уровень отступа от проксимального края опухоли на нативном препарате представлены в таблицах 10 и 11.

Длина резецированного пищевода

Анатомический ориентир Доступ Р

АМ (п=36) ТТ (п=30)

п % Д лина (см) медиана (мин-макс) п % Длина (см) медиана (мин-макс)

Нижний край нижней легочной вены 10 27,8 9,0 (8,0-11,0) 8 26,7 10,0 (8,0-11,0) 0,24

Верхний край нижней легочной вены 23 63,9 9,0 (8,0-12,0) 6 20,0 9,5 (8,0-12,5) 0,66

Под левым главным бронхом 3 8,3 13,0 (10,0-15,0) 2 6,7 12,0 (11,0-13,0) 0,8

Бифуркация трахеи - - - 2 6,7 13,5 (11,0-16,0) -

Под дугой аорты - - - 5 16,6 14,0 (13,0-20,0) -

Купол правой плевральной полости - - - 7 23,3 18,0 (15,0-19,0) -

Длина резецированного пищевода у больных с анастомозом на уровне нижних легочных вен, оперированных из абдомино-медиастинального доступа (п=33), составила 9,0 (8,0-12,0) см, из трансторакального (п=14) - 10,0 (8,0-12,5) см (р=0,5), под левым главным бронхом - 13,0 (10,0-15,0) см (п=3) и 12,0 (11,0-13,0) см (п=2) соответственно (р=0,8).

Таблица 11

Отступ от проксимального края опухоли

Сегмент пищевода Доступ Р

АМ ТТ

п % Отступ (см) медиана (мин-макс) п % Отступ (см) медиана (мин-макс)

А 14 38,8 4,0 (2,0-8,0) 12 40,0 4,25 (1,5-7,0) 0,66

д 3 8,4 3,5 (2,0-5,0) 1 3,3 2,0 (2,0-2,0) 1,0

НД 19 52,8 3,0 (1,0-5,0) 14 46,7 3,0 (0,3-6,0) 0,76

РП - - - 3 10,0 5,0 (4,5-6,0) -

Всего 36 100 3,5 (1,0-8,0) 30 100 3,75 (0,3-7,0) 0,47

Отступ от проксимального края опухоли у пациентов, оперированных из трансторакального доступа, составил 3,75 (0,3-7,0) см, из абдомино-медиастинального - 3,5 (1,0-8,0) см (р=0,47). Чем выше поражение пищевода, тем меньше был отступ от проксимального края опухоли. Однако, достоверных различий в отступе от проксимального

края опухоли при поражении абдоминального, диафрагмального и наддиафрагмального сегментов пищевода обнаружено не было (р>0,12).

На рисунке 7 представлен макропрепарат после субтотальной проксимальной резекции желудка с трансхиатальной высокой резекцией пищевода, длина резецированного пищевода на препарате составила около 7,5 см.

Рисунок 7. Макропрепарат после субтотальной проксимальной резекции желудка с трансхиатальнои высокой резекциеи пищевода.

Многофакторный анализ в исследовании Barbour A. et al. (2007) показал, что отступ от проксимального края опухоли больше 5 см, измеренный во время операции, является достоверным независимым прогностическим фактором (р=0,03).

Известно, что общая длина абдоминального, диафрагмального и наддиафрагмального сегментов пищевода составляет 6-10 см. Исходя из этих данных, при переходе опухоли на ретроперикардиальный сегмент пищевода, что соответствует поражению более 7 см, необходимо резецировать как минимум 12 см. Из абдомино-медиастинального доступа нам это удалось сделать в 16,7 % случаев (6 из 36). Причем только у 4 больных резецировали 12 см пищевода, у 1 - 13 см. Резецировать больше 14,0 см пищевода из абдомино-медиастинального доступа удалось у 1 пациента, а из трансторакального - у 12 (р=0,009). Очевидно, что при переходе опухоли выше наддиафрагмального сегмента пищевода только чресплевральный доступ позволяет рассчитывать на R0 резекцию.

Степень радикальности операции (R)

Операции R0 выполнены у 61 (92,4 %), R1 - у 3 (4,6 %) и R2 - у 1 (1,5 %) больных. В проксимальной линии резекции остаточная опухоль при микроскопическом исследовании выявлена в 1 (2,8 %) случае у пациента, оперированного из абдомино-медиастинального доступа, и - в 2 (3,3 %) из трансторакального. В дистальной линии резекции остаточная опухоль не выявлена ни у одного больного. Из транторакального доступа выполнена 1 (6,7 %) паллиативная операция (R2).

Сгадирование проводилось по международной (1ЛСС, 2009) классификации. ГЭР был у 72,7 % (48 из 66) пациентов, из трансторакалыюго доступа оперировано 37,5 % (18 из 48), из абдомино-медиастинального - 62,5 % (30 из 48). КЭР был у 27,3 % (18 из 66), из них трансторакально оперировано 66,7 % (12 из 18), из абдомино-медиастинального доступа - 33,3 % (6 из 18). Различия недостоверны (р=0,1).

Выход опухоли на серозную оболочку и врастание в соседние анатомические структуры у больных ГЭР (п=48) встречались в большинстве наблюдений и составили 39,5 (п=19) и 50,0 % (п=24) соответственно. Метастазы в регионарных лимфоузлах обнаружены в 77,1 % (п=37) случаев. Отдаленные метастазы выявлены у 27,1 % (п=13) больных. У 52,1 % (п=25) пациентов была III стадия заболевания, у 27,1 % (п=13) - IV.

У 77,8 % больных КЭР (п=14) было прорастание адвенпщии пищевода. Частота лимфогенного метастазирования составила 55,6 % (п=10). В 41,2 % (п=7) была II стадия заболевания, в 50,0 % (п=9) - III.

У пациентов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, чаще, чем у оперированных трансторакально, встречалась Ш стадия заболевания - 55,6 (у 20 из 36) и 46,7 % (у 14 из 30) соответственно, хотя статистически достоверных различий обнаружено не было (таблица 12).

Таблица 12

Стадия заболевания

Стадия Доступ

АМ ТТ Р

п % п %

I 3 8,3 4 13,3 0,73

II 5 13,9 7 23,3 0,52

III 20 55,6 14 46,7 0,54

IV 8 22,2 5 16,7 0,7

Всего 36 100 30 100 -

Непосредственные результаты хирургического лечения

Мы не получили достоверных различий в продолжительности операции, объеме инфузии, частоте гемотрансфузий и использования вазотоников, что может быть связано с большим количеством комбинированных операций, выполненных из абдомино-медиастинального доступа, чем из трансторакального (17 из 36 против 6 из 30, р=0,058). Однако, у больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, скорость эпидурального обезболивания во время операции составила 6,0 (2,0-10,0) мл/ч, из трансторакального - 7,0 (4,0-12,0) мл/ч (р=0,04).

Мы измерили продолжительность формирования механического пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа, которая при трансхиатальном введении блока опоры степлера составила 22,0 (18,0-30,0) минуты, при использовании системы трансорального введения блока опоры - 13,5 (10,0-16,0) минут (р=0,000004).

Мы не обнаружили достоверных различий в продолжительности нахождения в отделении реанимации, послеоперационной госпитализации, частоте использования вазопрессорных препаратов и связываем это с большим числом комбинированных вмешательств, у больных, оперированных из абдомино-медиасгинального доступа, по сравнению с оперированными трансторакально.

Больные, оперированные из абдомино-медиасгинального доступа, находились достоверно меньше на продленной ИВЛ, им требовалось меньшая скорость эпидурального обезболивания, и был менее выраженным болевой синдром (р<0,05).

Интраоперационные осложнения

Из-за вынужденной тракции сердца во время выполнения медиастинальной лимфодиссекции и формирования пищеводного анастомоза из абдомино-медиасгинального доступа у 16 больных (44,4 %) возникли гемодинамические нарушения. Чаще эти изменения купировались самостоятельно после устранения механического давления на сердце, однако в 27,8 % (п=10) случаев дополнительно требовалась медикаментозная поддержка.

BIO случаях (27,8 %) нами был использован аппарат с трансоральным введением блока опоры. Этот способ позволил уменьшить продолжительность формирования соустья в среднем на 9 минут. Ни у одного из пациентов этой группы не было зарегистрировано нарушений сердечной деятельности, потребовавших остановки работы хирурга.

У пациентов с трансхиатальным способом введения блока опоры аппарата чаще наблюдали нарушения сердечной деятельности, потребовавшие остановки работы хирурга, чем при использовании системы трансорального введения - в 27,8 и 0 % соответственно (р=0,08). Частота и структура интраоперационных осложнений у больных, оперированных трансторакально достоверно не отличалась от пациентов, оперированных из абдомино-медиасгинального доступа, независимо от способа введения блока опоры в пищевод (р>0,17). В таблице 13 показана частота и структура интраоперационных осложнений.

Таблица 13

Частота и структура интраоперационных осложнений

Вид изменений Доступ Р Всего (п=б 6)

AM (п=36) TT (п=30)

п % п % п %

Снижение сердечного выброса 13 36,1 6 20,0 0,27 19 28,8

Нарушения сердечного ритма 2 5,6 3 10,0 0,76 5 7,6

Ишемия миокарда 1 2,8 0 0 0,85 1 1,5

Итого 16 44,5 9 30,0 0,32 25 37,9

Во время медиастинальной лимфодиссекции и на этапе формирования пищеводного анастомоза из трансторакального доступа нарушения гемодинамики, потребовавшие временного прекращения работы хирурга, встретились в 9 из 30 случаях (30,0 %): в 3 (10,0 %) это был пароксизм мерцательной аритмии, в 6 (20,0 %) - снижение сердечного выброса. Этим больным требовалась медикаментозная поддержка.

Во время работы в средостении из абдомино-медиастинального доступа нами были зарегистрированы в 1 (2,8 %) случае преходящая ишемия миокарда, в 2 (5,6 %) -суправентрихулярные экстрасисголы и в 7 (19,4 %) - снижение сердечного выброса, потребовавшие прекращения работы в средостении. Эти нарушения купировали медикаментозно и операции были продолжены. Статистически достоверных различий между группой больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, и из трансшракального обнаружено не было (табл. 13).

Хирургических и фатальных интраоперационных осложнений не возникало.

Частота и структура послеоперационных осложнений

У больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, общая частота осложнений в послеоперационном периоде составила 39,0 % (п=14). У 30,5 % (п=11) пациентов это были хирургические, у 16,7 % (п=6) - терапевтические. У больных, оперированных из трансторакального доступа, общая частота осложнений составила 43,3 % (п=13), хирургических — 26,7 % (п=8), терапевтических - 33,3 % (п=10). Статистически достоверных различий в частоте и структуре хирургических осложнений между группами больных, оперированных из абдомино-медиастинального и из трансторакального доступов, обнаружено не было. Спектр хирургических осложнений представлен в таблице 14. Характерных хирургических осложнений, связанных непосредственно с особенностями конкретного хирургического доступа, выявлено не было.

Таблица 14

Спектр хирургических осложнений

Осложнения* Доступ Итого (п=66)

АМ (п=36) ТТ (п=30) Р

п % п % п %

Несостоятельность пищеводного анастомоза 2 5,6 2 6,7 0,94 4 6,0

Параанастомотический абсцесс 2 5,6 - - 0,7 2 3,0

Внутрибрюшное кровотечение - - 2 6,7 0,65 2 3,0

Внутрибрюшные абсцессы 3 8,3 3 10,0 0,9 6 9,0

Острый деструктивный панкреатит 5 13,9 6 20,0 0,67 11 16,7

Панкреатический свищ 5 13,9 4 13,3 0,97 9 12,0

Распространенный перитонит 1 2,8 1 3,3 0,97 2 3,0

Эмпиема плевры - - 1 3,3 0,82 1 1,5

Медиастинит - - 1 3,3 0,82 1 1,5

Острый флегмонозный аппендицит - - 1 3,3 0,82 1 1,5

Холанпгг - - 1 3,3 0,82 1 1,5

Нагноение операционной раны - - 1 3,3 0,82 1 1,5

Гидроторакс 2 5,6 1 3,3 0,88 3 4,5

Всего больных 11 30,5 8 26,7 0,78 19 28,8

* у одного пациента могло бьггь больше одного осложнения

У 2 больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, послеоперационный период осложнился несостоятельностью механического пшцеводно-тонкокишечного анастомоза. В обоих случаях она была представлена точечным дефектом диаметром около 1,0 мм с формированием параанастомотической полости (рис.8 и 9).

Рисунок 8. Рентгенконтрастное исследование пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Видны «ус» и параанастомотическая полость. Рисунок 9. Фото пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Стрелкой показан точечный дефект аппаратного анастомоза.

У 1 больного дефект закрылся через 23 дня, и на 28-е сутки после операции он был выписан из стационара.

У второго пациента послеоперационный период, наряду с несостоятельностью швов пищеводного анастомоза, осложнился панкреонекрозом, который и явился причиной смерти больного на 24-е сутки после операции.

Повторные операции в группе больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, составили 5,6 % (п=2), из трансторакального - 13,3 % (п=4). Достоверных различий в количестве больных, подвергшихся реоперациям, обнаружено не было (табл. 15).

Таблица 15

Причины повторных операций и их частота

Осложнения Доступ р

АМ (п=36) ТТ (п=30)

п % п %

Внутрибрюшное кровотечение - - 2 6,7 0,65

Внутриплевральное кровотечение 1 2,8 - - 0,85

Внутрибрюшные абсцессы - - 1 3,3 0,81

Острый флегмонозный аппендицит - - 1 3,3 0,81

Распространенный перитонит 1 2,8 1* 3,3 0,97

Кишечная непроходимость - - 1* 3,3 0,81

Всего больных 2 5,6 4 13,3 0,59

*Примечение: у одного пациента было 2 реоперации

Терапевтические осложнения

У больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, в 16,7 % (п=6) возникли терапевтические осложнения, из трансторакального - в 33,3 % (п=10). Статистически достоверных различий в частоте и структуре осложнений обнаружено не было. Спектр терапевтических осложнений представлен в таблице 16.

Таблица 16

Спектр терапевтических осложнений

Осложнения* Доступ Р Всего

АМ (п=36) ТТ (п=30)

п % п % п %

Пневмония 2 5,6 3 10 0,76 5 7,6

Гнойный эндобронхит - - 2 6,7 0,65 2 3

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 3 8,3 3 10 0,91 6 9,1

ОНМК по ишемическому типу 1 2,8 - - 0,85 1 1,5

ТЭЛА - - 1 3,3 0,82 1 1,5

Острая печеночная недостаточность - - 1 3,3 0,82 1 1,5

Итого 6 16,7 7 25,0 0,65 13 19,7

* у одного пациента могло бьггь больше одного осложнения

Послеоперационная летальность

В послеоперационном периоде от осложнений умер 1 больной из 36 (2,8 %), оперированных из абдомино-медиастинального доступа, и - 2 из 30 (6,6 %), оперированных из трансторакального (р=0,79). Причины летальных исходов показаны в таблице 17.

Таблица 17

Причины летальных исходов

Осложнения Доступ Р Всего

АМ (п=36) ТТ (п=30) (п—66)

п % п % п %

Острая печеночная недостаточность - - 1 3,3 0,81 1 1,5

Острый деструктивный панкреатит - - 1 3,3 0,81 1 1,5

Распространенный перитонит 1 2,8 - - 0,85 1 1,5

Итого 1 2,8 2 6,6 0,79 3 4,5

Частота лимфогенного метастазирования

Общая частота лимфогенного метастазирования составила 71,2 % (у 47 из 66 больных). В абдоминальных лимфоузлах метастазы выявлены у всех 47 пациентов, а в лимфоузлах средостения - у 14 (21,2 %). Из них 7 оперированы из абдомино-медиастинального доступа и 7 - из трансторакального. У 13 пациентов был ГЭР, у 1 - КЭР. Частота метастазирования ГЭР в

медиастинальные лимфоузлы составила 26,5 %, КЭР - 5,9 %, в абдоминальные - 77,1 (п=37) и 55,6 % (п=10) соответственно.

У больных ГЭР с метастазами в лимфоузлах средостения количество метастазов в абдоминальных лимфоузлах было больше, чем у пациентов без поражения медиастинальных и составило 12 (1-46) против 4 (1-23). Различия достоверны (р=0,01).

Переход опухоли на пищевод у больных с метастазами в лимфоузлах средостения был выше, чем у пациентов без метастазов 4,0 (2,0-8,0) см и 3,0 (0,0-6,0) см соответственно (р=0,01).

Заключение

До недавнего времени в мире существовало две основных точки зрения, касающихся хирургического лечения кардио- и гастроэзофагеального рака Одна большая группа хирургов выполняла эти операции из трансторакального доступа, вторая большая группа - из абдомино-цервикального. Никто не отрицает факта, что экстирпация пищевода из абдомино-медиастинального доступа - это избыточный объем операции. По нашему мнению, он не оправдан ни с точки зрения физиологии, ни с точки зрения травматичности, ни с точки зрения потенциальных осложнений при мобилизации пищевода вслепую на уровне трахеального сегмента [Давыдов М.И. и др., 2011; Туркин И.Н., 2013]. Описаны многочисленные случаи повреждения мембранозной стенки трахеи, повреждения крупных сосудов (средней пищеводной артерии, дуги непарной вены, возвратных нервов) [Horvath О. et al., 2000; Okuyama М. et al., 2007; Ribet M. et al., 1992; Walther B. et al., 2003].

В последние два десятилетия появилась альтернативная точка зрения как компромисс в этом вопросе [Туркин И.Н., 2013; Hanison L. et al., 1997; Hirai Т. et al., 1999]. Надежные современные циркулярные степлеры позволяют формировать высокий анастомоз в средостении без торакотомии. При анализе литературы мы не нашли источников, где указан и продемонстрирован уровень формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа [Harrison L. et al., 1997; Hirai Т. et al., 1999; Siewert J. et al., 2000]. Harrison L. et al. (1997) считают, что с помощью циркулярного степлера из абдомино-медиастинального доступа возможно резецировать до 10 см пищевода, однако, уровень формирования соустья в статье не указан, иллюстрации отсутствуют.

Наше исследование показало, что медиастинальная лимфодиссекция из абдомино-медиастинального доступа не уступает в этом трансторакальному, а количество иссеченных лимфоузлов составляет 9 (7-14) и 9 (6-26) соответственно (р=0,88). В рандомизированном исследовании Sasako М. et al. (2006) количество иссеченных медиастинальных лимфоузлов составило 2 (0-13) и 8 (0-24) соответственно (р>0,05).

Нам удалось сформировать аппаратный пищеводный анастомоз из абдомино-медиастинального доступа не ниже уровня нижних легочных вен в 100 % случаев (п=36), из них в 8,3 % (п=3) - под левым главным бронхом. Наши данные подтверждены ренгенологическим и эндоскопическим исследованиями, выполненными всем пациентам после операции и проиллюстрированы в настоящей работе.

Нарушения гемодинамики вследствие тракции сердца на медиастинальном этапе операции являются основным недостатком абдомино-медиастинального доступа. Применение системы трансорального введения блока опоры аппарата позволяет достоверно сократить время формирования пищеводного анастомоза в среднем на 9 минут (р<0,001), частоту и выраженность интраоперационных гемодинамических нарушений по сравнению с методом трансхиатального введения, что позволяет рекомендовать ее как оптимальный вариант формирования механического пищеводного шва высоко в средостении.

По литературным данным, чем выше уровень перехода опухоли на пищевод, тем достоверно больше частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы [Туркин И.Н., 2013; АИсои Т. й а1., 2003; Новока-и-а У. <* а1., 2012; КитоЬе 8. ег а1., 2008]. В нашем исследовании переход опухоли на пищевод у больных с метастазами в лимфоузлах средостения был достоверно выше, чем у пациентов без метастазов (р<0,01).

По данным Туркина И.Н. (2013) частота интраабдоминальных рецидивов в структуре прогрессирования местнораспространенного рака желудка с переходом на пищевод является подавляющей - 97,7 % (260 из 266). Удельный вес рецидивов в медиаспшальных узлах составил 6,0 % (16 из 266). Различия достоверны (р<0,001).

Что касается кардиэзофагеального рака, то результаты проспективного рандомизированного исследования (ГССЮ 9502) из Японии показали, что у больных кардиоэзофагеальным раком П и Ш типов трансторакальный доступ не улучшает отдаленных результатов лечения, но увеличивает частоту послеоперационных осложнений - 49 % против 34 % у пациентов, оперированных из абдомино-медиастинального доступа (р=0,06) [Кигокаша У. Й а1., 2015; Бавако М. е1 а1., 2006]. Частота панкреатических свищей, внутрибрюшных абсцессов, пневмоний, несостоятельности пищеводного анастомоза, эмпиемы плевры и медиасгинита при этом была значительно выше у пациентов, оперированных трансторакально, чем у оперированных из абдомино-медиастинального доступа - 41 (п=35) и 22 % (п=18) соответственно (р=0,008). Общая 5- и 10-летняя выживаемость у больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, составила 51 % и 37 %, из чресплеврального - 37 % и 24 % соответственно (р=0,06), безрецидивная - 47 % и 36 % против 37 % и 26 % соответственно (р=0,21). Авторы считают, что чресплевральный доступ не показан у пациентов КЭР с переходом на пищевод 3 см и меньше.

Мы не получили достоверных различий в продолжительности операции, нахождения в отделении реанимации, послеоперационной госпитализации, объеме инфузии, частоте гемотрансфузий и использования вазотоников, что может быть связано с большим количеством комбинированных операций, выполненных из абдомино-медиастинального доступа, чем из трансторакального (17 из 36 против 6 из 30, рЮ,058).

Мы считаем, что абдомино-медиастинальный доступ, как менее травматичный, показан пациентам с низкими резервами дыхания и больным с облитерацией плевральной полости в связи с достоверно меньшей продолжительностью продленной ИВЛ, выраженностью болевого синдрома по шкале ВАШ, скоростью эпидурального обезболивания во время и после операции, чем трансторакальный (р<0,05).

Абдомино-медиастинальный доступ с использованием степлера позволяет выполнить Ш) резекцию пищевода, если опухоль распространяется не выше его наддиафрагмального сегмента. Отступ от проксимального края опухоли и длина резецированного пищевода у пациентов с переходом опухоли на абдоминальный, диафрагмальный и надциафрагмальный сегменты пищевода, оперированных из абдомино-медиастинального и трансторакального доступов достоверно не отличались (р>0,4). Максимально возможный уровень аппаратного пищеводного соустья из абдомино-медиастинального доступа - подбронхиальный сегмент пищевода. Переход опухоли на ретроперикардиальный отдел требует резекции пищевода как минимум под дугой аорты, что невозможно выполнить из абдомино-медиастинального доступа.

Абдомино-медиастинальный доступ с применением циркулярного степлера можно рассматривать как компромисс между чресплевральным и абдомино-цервикальным доступами. Он имеет преимущества как одного, так и второго метода (возможность выполнения полноценной моноблочной лимфоссекции в нижнем средостении, высокой резекции пищевода вплоть до подбронхиального сегмента) и лишен недостатков каждого из этих методов, а именно: торакотомии, однолегочной вентиляции, слепого выделения пищевода на уровне трахеального сегмента

Выводы

1. Абдомино-медиастинальный доступ позволяет выполнить полноценную моноблочную лимфодиссекцию нижнего средостения, включая лимфоузлы заднего средостения с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении. Количество иссеченных медиастинальных лимфоузлов достоверно не различалось после абдомино-медиастинальных и трансторакальных операций - 9 (7-14) и 9 (6-26) соответственно (р=0,88).

2. Абдомино-медиастинальный доступ с использованием степлера позволяет выполнить Ш) резекцию пищевода, если опухоль распространяется не выше его наддиафрагмального сегмента. Отступ от проксимального края опухоли из абдомино-медиастинального доступа достоверно не различался по сравнению с трансторакальным - 3,5 (1,0-8,0) см против 3,75 (0,3-7,0) см соответственно (р=0,47). Максимально возможный уровень аппаратного пищеводного соустья из абдомино-медиастинального доступа - нижний край левого главного бронха Переход опухоли на ретроперикардиальный отдел требует резекции пищевода как минимум под дугой аорты, что невозможно выполнить из абдомино-медиастинального доступа.

3. Применение системы трансорального введения блока опоры позволило достоверно сократить время формирования пищеводного анастомоза в среднем на 9 минут (р<0,001), частоту и выраженность интраоперационных гемодинамических нарушений, что позволяет рекомендовать ее как оптимальный вариант формирования механического пищеводного шва высоко в средостении.

4. Основным недостатком сочетанното трансторакального и косого комбинированного абдомино-торакального доступов является высокая травматичность, связанная с пересечением массива межреберных и мышц передней брюшной стенки, резекцией реберной дуги, широкой диафрагмотомией, что обусловливает большую продолжительность продленной ИВЛ (р=0,004), выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ (р=0,03), скорость эпидурального обезболивания во время (р=0,04) и после операции (р<0,001) по сравнению с абдомино-медиастинальным доступом.

5. При планировании операций по поводу кардио- и гастроэзофагеального рака с поражением пищевода не выше его надциафрагмального сегмента у больных с низкими резервами дыхания, у пациентов с облитерацией плевральной полости и при выполнении заведомо паллиативных вмешательств абдомино-медиастинальный доступ является предпочтительным в связи с меньшей травматичносгью.

Список научных трудов по теме диссертации

1. Ибраев, М.А. Кардиоэзофагеальный и гастроэзофагеальный рак: особенности лимфогенного метастазирования, принципы хирургического лечения и факторы прогноза / М.А. Ибраев, И.Н. Туркин, М.М. Давыдов // Вестник РОЩ им. H.H. Блохина. - 2015. - Т.26. -№1. - С. 23-32.

2. Туркин, И.Н. Возможности абдомино-медиастинального доступа с применением циркулярного степлера у больных раком желудка с высоким переходом на пищевод / И.Н. Туркин, М.А. Ибраев, М.М. Давыдов, И.Б. Перфильев // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина - 2015. - Т.26. - №3. - С. 39-49.

Подписано в печать 29.06.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 475. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» Минздрава России 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24