Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком у больных кардиоэзофагеальным раком и доброкачественными стриктурами пищевода

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правахрукописи

Черноусое Федор Александрович

ЭЗОФАГОПЛАСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННЫМ ИЛИ ОПЕРИРОВАННЫМ ЖЕЛУДКОМ У БОЛЬНЫХ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РАКОМ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук (г. Москва).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Андрианов Владимир Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Погодина Алла Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Вашакмадзе Левая Арчнлович

доктор медицинских наук, профессор Ерамишанцев Александр Константинович

Ведущая организация Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Защита диссертации состоится « »_2004 года на за-

седании диссертационного совета (К.001.27.01) Российского научного центра хирургии РАМН (119874, Москва, Абрикосовский пер., дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан « »_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака продолжает оставаться одной из самых больших проблем в современной онкохирургии. В последние двадцать лет существенно изменилась тактика лечения и характер оперативных вмешательств при опухолях кардии. Велик спектр оперативных вмешательств, применяемых при этих опухолях - от проксимальной резекции желудка до эзофагогастрэктомии.

Надо особо отметить вклад Б.В. Петровского в становлении хирургии рака пищевода и желудка. В 1946 году он выполнил первую в СССР успешную внутриплевральную резекцию пищевода с наложением первичного внутри-грудного пищеводно-желудочного анастомоза. В 1950 году Б.В. Петровский выпустил в свет монографию «Хирургическое лечение рака пищевода и кар-дии», которая явилась первой отечественной книгой, посвященной хирургии пищевода, и во многом способствовала развитию хирургии этого направления (цит. по Березову Ю.Е.).

Существует множество разногласий в вопросах классификации и стади-рования кардиоэзофагеального рака. В большинстве западных клиник используют классификацию рака кардии Siewert J.R. et al., а в России, как правило, пользуются классификацией М.И. Долгорукова и А.А. Русанова.

Отсутствует классификация кардиоэзофагеального рака Международного противоракового союза, что существенно затрудняет стадирование опухолей этой области.

Надо отметить наибольшую агрессивность рака кардии с переходом на пищевод по сравнению с изолированными опухолями пищевода или желудка. Так, по данным некоторых авторов, при метастазах рака кардии с переходом на пищевод в средостение двухлетняя выживаемость равна 0%. (Tachimori Y. et al.,

В данной работе рассматриваются опухоли кардиального отдела желудка

с переходом на грудной отдел пищевода, а

1996).

тельств, при раках этой локализации, обусловлена еще и необходимостью выполнения лимфаденэктомии в двух областях: медиастинальной и абдоминальной (Черноусое А.Ф. и др., 1991, 1995; Siewert J.R. et al., 2000).

О возможности применения оперированного или измененного желудка для пластики пищевода у пациентов с доброкачественными заболеваниями впервые сообщил B.C. Сильвестров в 1974 году. На сегодняшний день очень ограниченное число авторов применяют измененный желудок для пластики пищевода (Сильвестров B.C. и др., 1991, 2002; Черноусое А.Ф. и др., 1991, 1994, 1996, 1998, 2000, 2002, 2003; Шраер Т.И. и др., 1991; А.А. Бакиров и др., 2002; Мирошников Б.И. и др., 2002). Пластика пищевода желудочной трубкой -самый функционально выгодный вид пластики пищевода, что отмечает большинство хирургов, выполняющих операции на пищеводе (Сильвестров B.C., 1974; Ванцян Э.Н. и др., 1976; Пирогов А.И. и др., 1977, 1979; Шалимов А.А. и др., 1979; Черноусое А.Ф. и др., 1992; Nakayama К., et al., 1974; Akiyama H., et al., 1976; Orringer M.B. et al., 1999). У абсолютного большинства пациентов после этого вида пластики качество жизни намного выше, чем при кишечной пластике. Кроме того, формирование только одного внеполостного анастомоза на шее при экстирпации пищевода абдоминоцервикальным доступом значительно снижает риск оперативного вмешательства. Поэтому понятно стремление хирургов использовать желудок для пластики во всех случаях, когда это возможно.

К сожалению, у пациентов с различными заболеваниями пищевода желудок можно использовать не во всех случаях. Если ранее на желудке выполнялись какие-либо оперативные вмешательства, имеется ожог или язвенная болезнь желудка, это, как правило, служит отказом от пластики пищевода желудочной трубкой. У пациентов с непроходимостью пищевода различной этиологии во многих случаях формируются гастростомы без учета перспективы использования желудка в качестве трансплантата при последующей операции. В большинстве подобных случаев желудок грубо деформирован и не пригоден

для пластики, тогда выполняется кишечная пластика, которая значительно уступает пластике желудком по отдаленным результатам.

Цель исследования - улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком и доброкачественными стриктурами пищевода.

Задачи исследования.

1. Определить показания и противопоказания к эзофагопластике патологически измененным или оперированным желудком.

2. Разработать технику формирования трансплантата у больных с ожоговой деформацией, язвенной болезнью, гастростомией и опухолевым поражением.

3. Изучить регионарное метастазирование при раке кардиального отдела желудка с переходом на пищевод у больных с одномоментной эзофагогастро-пластикой в зависимости от локализации процесса, глубины инвазии опухоли, гистологического строения.

4. Изучить и оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных доброкачественными стриктурами и кардиоэзофа-геальным раком, у которых выполнена одномоментная эзофагопластика измененным желудком.

Научная новизна

1. Впервые на столь значительном количестве клинических наблюдений показана возможность выполнения одномоментной заднемедиастинальной пластики пищевода пораженным или оперированным желудком.

2. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению пластики пищевода патологически измененным или оперированным желудком у больных с доброкачественными заболеваниями.

3. Разработан алгоритм выполнения пластики пищевода измененным или оперированным желудком.

4. Определены показания к выполнению экстирпации пищевода у пациентов с кардиоэзофагеальным раком.

5. Изучены отдаленные результаты экстирпации пищевода с одномоментной гастропластикой у пациентов с кардиоэзофагеальным раком.

Практическая ценность.

1. Определена методика формирования желудочного трансплантата при кардиоэзофагеальном раке.

2. Стандартизирована методика формирования трансплантатов при различных поражениях желудка у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода.

3. Доказана необходимость удаления пораженного пищевода у пациентов с доброкачественными заболеваниями.

4. Показана необходимость выполнения экстирпации пищевода при переходе опухоли кардии на грудной отдел пищевода.

5. На основании полученных отдаленных результатов лечения пациентов с кардиоэзофагеальным раком доказана возможность адекватного выполнения двухзональной лимфодиссекции из абдоминоцервикального доступа.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

1. На конференции молодых ученых «Реконструкция — основа современной хирургии» (Москва, 1999);

2. На научно-практической конференции Тульской областной больницы (Тула, 2000);

3. На симпозиуме: «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва,

2001);

4. На 18-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002);

5. На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода» (Санкт-Петербург, 2002);

6. На 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва, 2003).

Внедрение в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН и торакальном отделении Нижегородского городского онкологического диспансера.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками, содержит 30 таблиц, библиография включает 101 источник на русском и 73 на иностраст-ранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 150 пациентов, которым была выполнена экстирпация пищевода с заднемедиастинальной пластикой изопери-стальтической желудочной трубкой и анастомозом на шее патологически измененным или оперированным желудком в период с 1981 по 2003 годы. Из них 75 больных оперировано в связи с доброкачественными заболеваниями пищевода, а 75 с раком кардиального отдела желудка с переходом опухоли на грудной отдел пищевода.

Из 75 анализируемых пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода был 41 мужчина и 34 женщины.

Возраст их находился в интервале от 15 до 74 лет и во всей группе составил в среднем 41,3 года. Старше 60 лет было 8 (10,7%) пациентов, т.е. подавляющее большинство больных было трудоспособного возраста.

34 пациента оперированы по поводу ожога пищевода, который в 18,6% сочетался с ожогом желудка без нарушения эвакуации из него. У 21 больного была пептическая стриктура пищевода, у 12 - кардиоспазм, а у 5 — пептическая язва пищевода на фоне тяжелого рефлюкс-эзофагита. У троих были доброкачественные опухоли пищевода: в двух случаях — гигантские лейомиомы, поражающие пищевод, дно и кардиальную части желудка, в одном — идиопатиче-скик интерстициальный фиброматоз с поражением пищевода, проксимальной

7

части желудка, селезенки, поджелудочной железы, левого надпочечника, левой ножки диафрагмы и забрюшинной клетчатки.

Наиболее характерным признаком заболевания была дисфагия различной степени тяжести, что встретилось у 70 больных, причем у 17 из них была полная непроходимость пищевода. 46 пациентов отмечали значимое похудание (4 и более кг), а 18 - боли, локализующиеся, как правило, за грудиной и иногда в эпигастральной области. Слабость отмечали треть пациентов и 10 — регургита-цию.

В первый год заболевания в РНЦХ РАМН поступило только 26 (34,7%) пациентов, остальные в сроки от 1 до 40 лет.

Клинически значимые сопутствующие заболевания выявлены у 12 (16,0%) пациентов. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой и легочной.. систем. Надо отметить, что у 2 больных было 2 сопутствующих заболевания.

Небольшое количество сопутствующих заболеваний объясняется достаточно молодым возрастом большинства больных.

Исходное состояние 18 (24,0%) пациентов было расценено как относительно удовлетворительное, а 57 (76,0%) - средней степени тяжести.

Анемия была у 17 больных, диспротеинемия — у 21. У 46 (61,3%) пациентов было снижение массы тела более 10%, причем у 25 из них - на 20% и более, т.е. каждый третий пациент был в состоянии истощения. Этим больным особенно тщательно проводилась предоперационная подготовка, включающая вспомогательное или полное парентеральное питание, зондовое питание; пациентам с кардиоспазмом проводились пневмокардиодилатации, а больным со стриктурами, если было возможно, бужирование. Дилатации и блокирование у этих пациентов носили паллиативный характер, их целью было временно улучшить питание через рот.

54 (72,0%) пациента были ранее оперированы на желудке, а у 5 из них была ожоговая деформация желудка. У J0 (13,3%) больных желудок был деформирован вследствие ожога без нарушения эвакуации из него, у 3 - вследствие язвенной болезни; у 4 пациентов была язвенная болезнь двенадцатиперст-

8

ной кишки с деформацией луковицы, а у одного — сочетание язвы желудка по малой кривизне с язвой двенадцатиперстной кишки. У 3 были доброкачественные опухоли, распространяющиеся от кардиального отдела желудка на весь грудной отдел пищевода, причем у одной из них была сформирована гастро-стома.

55 пациентов перенесли до поступления в наше отделение 75 операций на, желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Гастростома была сформирована у 31 больного, причем у одной пациентке гастростомия выполнялась дважды, во время последней операции сделана фундопликация. Из них еще у 3 больных были выполнены различные кардиопластические операции, а одному выполнялось ушивание перфорации желудка после бужирования вслепую. У 21 пациента выполнена 31 различная кардиопластическая операция, причем одному из них произведено ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Одному пациенту выполнялась гастродуоденостомия, другому - ушивание перфорации желудка после ожога. Один пациент получил ножевое ранение брюшной полости с ранением желудка — выполнена лапаротомия и область ранения желудка была ушита.

У всех пациентов с кардиоэзофагеальным раком была опухоль кардиаль-ного отдела желудка с переходом на грудной отдел пищевода, что и вызвало необходимость удаления всего пищевода.

Из 75 анализируемых пациентов было 59 мужчин и 16 женщин.

Возраст больных находился в интервале от 35 до 74 лет и во всей группе составил в среднем 57,4 года. Старше 60 лет было 34 (453%) пациента, а 5 из них - старше 70 лет.

Жалобы отсутствовали только у 2-х пациентов с 1-ой стадией заболевания; опухоли у них выявлены случайно. Наиболее характерным признаком явилась дисфагия различной степени тяжести, что встретилось у 62 больных. 42 пациента отмечали боли, локализующиеся в эпигастральной области и/или за грудиной; надо отметить, что у 11 пациентов это было первой жалобой, к которой со временем у 5 присоединилось похудание, а дисфагия отсутствовала.

9

Всего же за время болезни похудел 41 (54,7%) больной. Слабость отмечали треть пациентов и 6 — регургитацию.

Длительность заболевания была от 1 до 10 месяцев, в среднем 4,1 месяца. В первые 3 месяца от начала жалоб в стационар поступило только 34 (45,3%) пациента, что обусловлено поздними клиническими проявлениями кар-диоэзофагеального рака и несвоевременным обращением к врачу.

У 17 больных были различные заболевания пищевода, на фоне которых развился рак - кардиальная или кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом у 12 из них, пептическая стриктура у 3, у одного пищевод Баррета, у другого кардиоспазм. Эти заболевания рассматривали как фактор онкологического риска.

У 3 больных в анамнезе была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, причем одному из них производилось ушивание перфоративной язвы.

Клинически значимые сопутствующие заболевания выявлены у 44 (60,0%) пациентов. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем. Надо отметить, что у 14 больных было 2 сопутствующих заболевания, а у 8 три и более.

Исходное состояние 51 (68%) пациента было расценено как относительно удовлетворительное, а 24 (32%) - средней степени тяжести.

У 17 пациентов выявлена анемия, а снижение массы тела на 10% и более у 20. У трети пациентов была диспротеинемия. Этим пациентам особенно тщательно проводилась предоперационная подготовка, включающая гемотрансфу-зии, белковые и солевые растворы.

По нашим наблюдениям, предоперационную подготовку аминокислотами, белковыми и солевыми растворами нужно проводить всем пациентам, которым планируется столь обширная операция, как экстирпация пищевода с одномоментной пластикой; это положительно сказывается на течении послеоперационного периода - пациенты быстрее и легче реабилитируются. Конечно, подготовка проводится в меньшем объеме, чем у больных с нарушениями го-меостаза.

Протяженность опухоли варьировала от 4,0 до 12,0 см, в среднем 6,9 см. Опухоли 6 см и более были у 65 (86,7%) больных.

Плоскоклеточный рак (с ороговением и без ороговения) выявлен в 8% случаев, а аденокарцинома различной степени дифференцировки - в 88%. В 2 случаях был недифференцированный рак и в одном - лимфосаркома.

Классифицировались раки кардии с переходом на пищевод в соответствии с системой TNM UICC 4-ого издания 1987 года для рака желудка, т.к. специализированной классификации для этой формы рака не существует. Регионарными считаются лимфоузлы №1-11, согласно JRSGC.

Поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя (Т1) было у 4-х пациентов, мышечного и субсерозного слоев (Т2) - у 30, серозной оболочки (ТЗ) -у 25, а у 16 опухоль распространялась на соседние органы (Т4).

Таким образом, ранний рак, т.е. располагающийся в слизистой оболочке или подслизистом слое, выявлен только у 4 (5,3%) пациентов, в остальных же случаях (94,7%) были поздние формы рака.

Метастазы выявлены у 53 (70,7%) пациентов, а у 22 (293%) они отсутствовали. Всего выявлено 76 случаев поражения групп абдоминальных и медиа-стинальных лимфоузлов и в двух случаях обнаружены метастазы в печень.

В 4 раза чаще других были поражены лимфоузлы малой кривизны, что выявлено у 45 (60,0%) больных. Параэзофагеальные узлы поражались в 14,7% случаев, а паракардиальные в 10,7%. Левые желудочные поражались у 6 больных, а бифуркационные - у 3. У одного пациента выявлены метастазы в воротах селезенки (выполнялась спленэктомия) и по одному случаю: на общей печеночной и собственной печеночной артериях.

Наши цифры выявленного метастазирования считаем заниженными, т.к. применялся обычный способ вырезки, предусматривающий один срез через середину узла.

При инвазии слизистой оболочки и подслизистого слоя метастазирование выявлено в 50,0% случаев; при прорастании мышечной оболочки и субсерозного слоя — в 63,3%, а при инвазии серозной оболочки — в 84,0%. Видна законо-

11

мерность увеличения метастазирования (регионарные и отдаленные) в зависимости от повышения глубины инвазии органа (желудка или пищевода).

Поражение одной группы лимфатических узлов практически не зависело от глубины поражения, но при Т1 метастазы были только в одной группе. При инвазии Т2 в 13,3% случаев поражается две группы лимфоузлов, а при ТЗ - уже в 28,0%. Такая же тенденция прослеживается относительно поражения 3-4-х групп узлов при инвазии ТЗ (12,0%) и Т4 (18,8%), т.е. видна зависимость увеличения количества поражаемых групп лимфатических узлов от увеличения глубины инвазии органа.

Количество пациентов с пораженными регионарными лимфатическими узлами не зависит от глубины инвазии, т.е. только увеличивается количество групп пораженных узлов и, скорее всего, их абсолютное количество. При Т1 отдаленных метастазов нет, тогда как при Т2 - у каждого 10-ого больного. Разница отдаленного метастазирования при ТЗ и Т4 незначительная, тогда как ТЗ отдаленные метастазы выявляются 2,4 раза чаще, чем при Т2.

Прослеживается высокая метастатическая активность плоскоклеточного рака (5 пациентов из 6), и тенденция увеличения количества метастазов с уменьшением дифференцировки железистого рака - при аденокарциноме высокой степени дифференцировки метастазы выявлены у 58,8% пациентов, а при умеренной степени дифференцировки - 75,9% больных.

Первая стадия заболевания была у 15 (20,0%) больных, т.е. у каждого пятого; вторая - у 18 (24,0%). Третья и четвертая стадии - у 42 (56,0%) пациентов.

Всем 75 пациентам с кардиоэзофагеальным раком операцию выполнили из абдоминоцервикального доступа с медиастинальной и абдоминальной лим-фаденэктомией.

72 больным с доброкачественными заболеваниями пищевода операцию выполняли из абдоминоцервикального доступа, а 3-м из трех доступов - лапа-ротомня, цервикотомия и торакотомия справа. Это было необходимо потому, что у одной пациентки имелись пищеводно-респираторные свищи, а у другого

12

- широкий пищеводно-медиастинальный свищ. У одной больной выполнена торакотомия в связи с кровотечением из средостения, которое не удалось остановить из абдоминального доступа.

При пластике пищевода желудком у больных кардиоэзофагеальным раком необходимо отступить достаточное расстояние от опухоли на желудке. Желудочную трубку формируют отступя от опухоли не менее, чем на 6 см, что обеспечивает достаточный радикализм, но при этом надо расчитывать, чтобы желудочный трансплантат был достаточной длины (рис. 1).

Рисунок 1. Желудочный трансплантат выкроен отступя от опухоли.

При операциях у группы больных с доброкачественными заболеваниями формирование трансплантата в большинстве случев было индивидуальным, т.к. гастростомы формировались в различных отделах желудка, кардиопластиче-ские операции выполнялись, у части больных, по нескольку раз. У 4-х пациентов наложены гастростомы и были ранее выполнены различные варианты кар-диопластических операций. У 3-х больных с доброкачественными опухолями поражался пищевод, кардиальная часть и дно желудка, т.е. повреждения и изменения желудка были в большинстве очень значительными, что создавало многочисленные трудности при формировании желудочного трансплантата.

При сформированной гастростоме важно установить, в каком отделе она находится и есть ли повреждение большой перигастральной дуги. В последнем случае, как правило, приходится отказываться от пластики пищевода желудком.

При гастростоме, наложенной на малую кривизну желудка, не возникает проблем с выкраиванием желудочного трансплантата (рис. 2).

Данная техника используется для формирования гастростомы с учетом последующей эзофагопластики в РНЦХ РАМН. В нашем отделении выполнено 7 таких операций, причем у одной пациентки ранее была сформирована гастро-стома в теле желудка (при пластике пищевода эта область вошла в трансплантат).

Когда гастростома наложена в антральном отделе, то если не повреждена перигастральная дуга, после ушивания гастростомического отверстия можно выкроить желудочный трансплантат, что выполнено в 6 случаях. Поперечный разрез желудка в этом случае делают выше места ушивания стомы (рис. 3).

Рисунок 2. Гастростома на малой кривизне отходит в препарат.

Рисунок 3. Гастростома, наложенная в антральном отделе.

При гастростоме, сформированной в теле желудка рядом с большой кривизной, при сохраненной перигастральной дуге, варианты пластики могут быть разные: от ушивания отверстия в продольном направлении до иссечения гаст-ростомического отверстия с пластикой образовавшегося дефекта частью задней стенки (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Дефект ушит в продольном направлении.

Рисунок 5. Иссечение гастростомы на передней стенке желудка.

В том случае, когда стома наложена достаточно далеко от большой кривизны, при формировании желудочного трансплантата она отходит в препарат (рис. 6). Всего мы наблюдали 17 больных, у которых гастростома была сфор-мированна в области тела желудка, причем у 6 она не вошла в трансплантат, а 11 она была наложена вблизи большой кривизны и включена в трансплантат.

Рисунок 6. Схема выкраивания желудочного трансплантата при стоме, наложенной далеко от большой кривизны.

Когда при формировании гастростомы повреждена правая желудочно-сальниковая артерия, почти во всех случаях приходится отказываться от пластики пищевода желудком, однако мы располагаем одним наблюдением, когда при подобной ситуации мы выполнили пластику пищевода. В этом случае питание трансплантата осуществлялось за счет трех источников: оставшейся части правой желудочно-сальниковой артерии, правой желудочной и нисходящей ветви левой желудочной артерии (рис. 7).

Рисунок 7. Выкраивание трансплантата на 3-х артериях. Какой-либо вариант кардиопластической операции при кардиоспазме и рефлюкс-эзофагите выполнен 25 больным. Всего им сделано 38 различных опе-

раций. Надо отметить, что 14 пациентам выполнено по одной операции, 9 — по две операции, а 2 больным — по 3 операции. Первичная операция была выполнена 13 пациентам по поводу кардиоспазма, а 9 — в связи с рефлюкс-эзофагитом. Одному пациенту по поводу язвы пищевода выполнена селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией, у другой первоначальный диагноз остался неясен. Одной больной выполнялась фундопликация и гастро-стомия по поводу разрыва пищевода. Надо отметить, что у части пациентов не было выписки из истории болезни при поступлении в наше отделение. В этих случаях мы ориентировались на клинические проявления болезни и данные обследования. Тщательно собранный анамнез в большинстве случаев позволял установить первоначальное заболевание, по поводу которого выполнялось оперативное лечение.

У пациентов, перенесших операции на кардии, обычно кардиальный отдел и дно желудка рубцово изменены. Мобилизация этих отделов, а также нижней трети пищевода, затруднена из-за сформировавшегося рубцового блока. В этих случаях необходимо максимально расправить желудок от предшествующих фундопликаций, освободить его от спаек. После этого можно оценить пригодность его для пластики.

У 15 пациентов была ожоговая деформация желудка, причем 5 из них были оперированы на желудке.

Если ожог располагается по малой кривизне или в кардиальной части желудка, то после выкраивания желудочной трубки малая кривизна и кардия с Рубцовыми тканями отходили в препарат (рис. 8).

Рисунок 8. Ожог по малой кривизне желудка.

Когда обожжен антральный отдел, имеет значение площадь поражения и степень деформации желудка. При несильной деформации и нормальной проходимости желудок, как правило, пригоден для пластики. Поперечный разрез желудка делают выше места ожога (рис. 9).

Рисунок 9. Ожог антрального отдела желудка.

При ожоге привратника важна его проходимость. Если проходимость удовлетворительная (по результатам ренгенологического исследования с барием и интраоперационным данным - проходит толстый желудочный зонд за привратник), то можно выполнять пластику пищевода желудком (рис. 10).

Рисунок 10. Ожог привратника.

При ожоге, располагающемся в теле желудка, важна, конечно, степень ожога. Как и при других локализациях в желудке, при поверхностном ожоге желудок пригоден для пластики. А вот при глубоком ожоге с формированием грубых рубцов пораженную стенку необходимо замещать здоровой (рис. 11).

Рисунок 11. Замещение пораженной стенки здоровой.

У 14 пациентов было язвенное поражение желудка и/или двенадцатиперстной кишки, из них 5 были оперированы ранее на желудке, а у одного была ожоговая деформация желудка.

Когда язва располагается на малой кривизне желудка, то при формировании желудочной трубки из большой кривизны она отходит в препарат (рис. 12).

Рисунок 12. Формирование трансплантата при язве малой кривизны. При операциях у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки важно оценить степень ее деформации после ранее перенесенных язв. Если проходимость нормальная, то можно выполнить пластику желудком.

Если язва двенадцатиперстной кишки выявлена в момент обследования перед пластикой пищевода, то в случае ее заживления, после проведенной консервативной терапии может быть выполнена пластика пищевода желудком.

У 3-х больных были предшествующие повреждения или перфорации желудка. Один пациент в прошлом получил ножевое ранение брюшной полости с ранением желудка — выполнена лапаротомия и рана желудка была ушита. Двое оперированы по поводу перфорации желудка: в одном случае после ожога пищевода и желудка, в другом — после бужирования пищевода вслепую. Им также ушиты области перфорации.

У троих пациентов были доброкачественные опухоли пищевода с переходом на желудок.

У одной больной был идиопатический интерстициальный фиброматоз с поражением пищевода и проксимальной части желудка, распространяющийся на ножки диафрагмы, селезенку, поджелудочную железу и левый надпочечник (рис. 13).

Рисунок 13. Схема выкраивания трансплантата. У двоих больных были гигантские лейомиомы пищевода и кардиальной части желудка у одной и кардиальной части и дна желудка у второй, причем у одной из них была ранее сформирована гастростома (рис. 14).

I!

Рисунок 14. Лейомиома пищевода и кардии, гастростома.

Комбинированные операции выполнены 19 (253%) пациентам с кардио-эзофагеальным раком.

В половине случаев опухолью поражались ножки диафрагмы, которые были резецированы. У 6 пациентов производилось удаление медиастинальной плевры по онкологическим соображениям, из-за плотного спаяния их с опухолью, причем у одного больного справа, у одного — слева, а у 4-х - с обеих сторон. В 5 случаях была выполнена резекция поджелудочной железы, а у 2-х из них — удаление левого надпочечника. Двоим пациентам выполнена краевая резекция правого легкого из абдоминального доступа с помощью сшивающих аппаратов, а одному - резекция перикарда. Возможность выполнения подобных комбинированных вмешательств из абдоминального доступа весьма актуальна, т.к. более чем у 50% больных выявляется 3-я и 4-я стадии заболевания.

Сочетанные операции выполнялись у 23 (30,7%) больных в связи с метастазами опухоли или с сопутствующими заболеваниями брюшной полости.

Наиболее часто производилась спленэктомия — у 10 пациентов. В одном случае имело место ятрогенное повреждение, в остальных - в связи с подозрениями на метастазы в воротах селезенки. В 7 случаях выполнена холецистэкто-мия по поводу калькулезного холецистита. У 2 больных интраоперационно выявлены гемангиомы печени, а у 2-х пациентов были метастазы в печень, в связи

с чем во всех случаях выполнена ее атипичная резекция. Одному больному сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба и одному - иссечение кисты шеи.

Комбинированные вмешательства выполнены у 3 (4,0%) пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода.

У одного больного была пептическая язва пищевода, а дном язвы являлась правая плевра, которая во время операции была иссечена. Надо отметить, что небольшая резекция плевральных листков имела место гораздо чаще. Когда . экстирпация пищевода выполняется у больных с ожоговыми и пептическими стриктурами, очень часто имеет место выраженный периэзофагит, на фоне которого дифференцировать плевральные листки удается не всегда, т.к. они спаяны с рубцовой тканью средостения. Иссечение обоих плевральных листков выполнено одной пациентке с гигантской лейомиомой кардиального отдела желудка с распространением на пищевод и другой с идиопатическим интерстици-альным фиброматозом, т.к. опухоль была тесно с ними связана.

Сочетанные операции выполнены 3 больным.

Пациенту с хроническим аппендицитом была выполнена аппендэктомия. У одного больного был язвенный инфильтрат на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки — инфильтрат иссечен, двенадцатиперстная кишка ушита двухрядным швом. У одной пациентки выявлен большой дефект левого купола диафрагмы, образовавшийся после предшествующей операции на кар-дии из трансторакального доступа - выполнено ушивание дефекта купола диафрагмы из абдоминального доступа.

Ближайшие послеоперационные результаты прослежены у всех 75 пациентов с кардиоэзофагеальным раком. Осложнения развились у 40 (53,3%) больных, а у 35 (46,7%) этот период прошел без осложнений. После операции умерло 2 больных, что составило 2,7%.

Интраоперационные осложнения возникли у 3-х больных. У 2-х была травма селезенки, из них одному удалось остановить кровотечение, другому больному потребовалось выполнить спленэктомию. У одного пациента возник-

22

ло кровотечение из средостения при мобилизации пищевода, которое было остановлено из абдоминального доступа.

В послеоперационном периоде чаще возникали легочные осложнения, зарегистрированные у 32 (42,7%) больных. В структуре всех осложнений после операции доля расстройств со стороны дыхательной системы составила 56,5%: трахеобронхит - 25,9%, плеврит - 12,9%, пневмония - 9,4%, пневмоторакс -1,2%.

Из 11 пациентов с плевритом 9 потребовалось выполнение плевральных пункций. Частичный пневмоторакс возник у одного больного, что было связано с плохой функцией плеврального дренажа — выполнено троакарное дренирование. Столь низкая встречаемость этого осложнения свидетельствует о достаточной эффективности трансхиатального дренирования плевральных полостей. Трансторакальное дренирование плевральных полостей применяется нами только в случае выполнения торакотомии.

Различные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 12 (16,0%) пациентов. У 9 возникло нагноение раны на шее, что в 7 случаях было связано с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза. Нагноение лапаро-томной раны зарегистрировано у 2 больных. У одной больной возникла несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза на шее, что привело к затеку в заднее средостение и развитию медиастинита и эмпиемы плевры.

Данное осложнение было в начале освоения методики самой операции' (экстирпация пищевода трансхиатальным доступом), и в то время трансплантат не фиксировали на шее. В настоящее время обязательно фиксируем трансплантат в области верхней апертуры, что отграничивает анастомоз от заднего средостения и в случае несостоятельности анастомоза на шее лечится консервативно — дренируется рана на шее, устанавливается зонд в двенадцатиперстную кишку для питания и проводится вспомогательное парентеральное питание и антибио-тикотерапия. Всего несостоятельность пищеводного анастомоза зафиксирована у 8 (10,7%) из 75 пациентов и только в одном случае послужила причиной ме-диастинита и летального исхода.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встретились у 7 (9,3%) пациентов, из них у 6 была сердечно-сосудистая недостаточность и мерцательная аритмия, а у одного - инсульт»

Послеоперационный панкреатит развился у 2 (2,7%) больных, у одного — токсический гепатит с желтухой, у другого - кровотечение из раны на шее.

Парез возвратного нерва возник только в одном случае, что составило

1,3%.

Повторные оперативные вмешательства выполнены 2 пациентам. У одного на 13-е послеоперационные сутки возникла острая кишечная непроходимость и было подозрение на поддиафрагмальный абсцесс слева — выполнена релапаротомия, ликвидация спаечной кишечной непроходимости и дренирование небольшого поддиафрагмального абсцесса. У другого через 1,5 часа после операции возникло обильное кровотечение из раны на шее — выполнено разведение раны с прошиванием кровоточащего сосуда, однако общая кровопотеря составила 2800 мл, вследствие чего развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, что привело к смерти больного. Причиной смерти у другой пациентки послужила тромбоэмболия ветвей легочной артерии на фоне гнойной интоксикации. Причиной гнойных осложнений была несостоятельность пищеводного анастомоза на шее с развитием медиастинита, эмпиемы плевры.

Общая послеоперационная летальность пациентов с кардиоэзофагеаль-ным раком составила 2,7% (2 пациента).

Стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза возникли у 11 больных в различные сроки после операции. Во всех случаях стриктуру удалось ликвидировать эндоскопическим бужированием и/или баллонной дилатацией.

В группу изучения отдаленных результатов у пациентов с кардиоэзофаге-альным раком вошли 56 пациентов - у них с момента операции до окончания. исследования прошло более 5 лет. Отсутствуют сведения о 17 из 56 человек; они или сменили место проживания, или не ответили на письма. Точная информация есть о 39 бывших больных.

На момент окончания исследования живы 7 человек, из остальных 32 более 5 лет жили пятеро. Таким образом, 5-летняя выживаемость составила 33,3% (13 человек).

Из 13 больных, проживших более 5 лет, метастазы были выявлены у 7, а у 6 их не было. У всех метастазы в лимфоузлы были регионарные: у 6 — малой кривизны желудка, у одного - малой кривизны и паракардиальные. Таким образом, более чем в 50% случаев выявлены регионарные метастазы у пациентов, переживших 5 лет.

Надо отметить, что ни один из 5 прослеженных пациентов с метастазами аденокарциномы в средостение не пережил двухлетний срок.

Ближайшие послеоперационные результаты прослежены у всех 75 пациентов с доброкачественными заболеваниями. Различные послеоперационные осложнения развились у 19 (25,3%) пациентов, а у 56 (74,7%) этот период прошел без осложнений. После операции умерла 1 больная, что составило 13%.

Интраоперационные осложнения возникли у 3-х больных. У 2-х была травма селезенки, из них одному удалось остановить кровотечение, другой больной потребовалось выполнить спленэктомию. У одной пациентки возникло кровотечение из средостения при мобилизации пищевода, которое не удалось остановить из абдоминального доступа. Выполнена торакотомия справа - кровотечение было из поврежденной непарной вены, которая была перевязана.

В послеоперационном периоде чаще возникали легочные осложнения, зарегистрированные у 11 (14,7%) больных. В структуре всех осложнений после операции доля расстройств со стороны дыхательной системы составила 36,7%: трахеобронхит — 10,0%, плеврит — 10,0%, пневмония — 10,0%, пневмоторакс — 6,7%. Из 3 пациентов с плевритом только одной потребовалось выполнение плевральных пункций.

Частичный пневмоторакс возник у 2-х больных, что было связано с плохой функцией плеврального дренажа у одного и, по-видимому, с небольшим незамеченным повреждением плевры у другого. В обоих случаях выполнены плевральные пункции, дренирования не потребовалось.

Различные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 8 пациентов.. У 5 возникло нагноение раны на шее, что в 3 случаях было связано с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза. Нагноение лапаротомной раны зарегистрировано у 1 больного, нагноение торакотомной - у другой. У одной пациентки выявлен абсцесс левой доли печени - выполнено пунктирование абсцесса. Несостоятельность анастомоза на шее выявлена у 3-х пациентов, на фоне проводимой консервативной терапии осложнение ликвидировано. У всех этих больных данное осложнение проходило как местный процесс.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встретились у 2 пациентов, что было обусловлено сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне мерцательной аритмии.

Послеоперационный панкреатит развился у 1 больного, у одного - острый пиелонефрит. У одной пациентки была тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Парез возвратного нерва возник только в одном случае, что составило

1,3%.

Повторных оперативных вмешательств в данной группе пациентов не

было.

Гемотрансфузионный шок с последующей острой почечной недостаточностью привел к смерти одной пациентки.

Итак, общая послеоперационная летальность составила 1,3% (1 больная).

Отдаленные результаты прослежены у 60 (80,0%) пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода.

В ранние сроки после оперативного вмешательства наиболее часто больные предъявляли жалобы на слабость, чувство тяжести в эпигастральной области, а иногда и за грудиной, неустойчивый стул. В большинстве случаев не требовалось применения медикаментозных средств, достаточно было выполнять четкое соблюдение диеты.

На момент обследования 45 (75,0%) пациентов не предъявляли жалоб, а у 15 (25,0%) имелись различные жалобы.

Умеренную регургитацию наблюдали у 4 пациентов, из них у 3 была отрыжка воздухом и горечь во рту, а у одного - срыгивание желчью в горизонтальном положении.

Дисфагия связана с образованием стриктуры анастомоза. Всего стриктура анастомоза на шее в разные годы возникла у 18 пациентов. У 17 стриктуру удалось ликвидировать консервативным путем (эндоскопическое бужирование и/или баллонная дилатация), а одной пациентке выполнена реконструктивная операция из-за того, что больная была из другого города и не могла проходить курс поддерживающего бужирования. В этом городе не было подготовленных врачей-эндоскопистов, которые могли бы выполнять эту процедуру.

.Надо отметить, что большинство пациентов первые 1-2 года принимают пищу дробно, небольшими порциями и, конечно, в эти сроки пациенты предъявляют различные жалобы. В более отдаленные сроки (от 3-х лет и более) больные не придерживаются дробного питания и практически не ограничивают количество принимаемой пищи. Чем больше проходит времени с момента операции, тем меньше жалоб они предъявляют.

В одном случае мы наблюдали возникновение рака в искусственном пищеводе через 1,5 года после пластики пищевода по поводу пептической стриктуры. Небольшая раковая язва выявлена случайно при обследовании. Выполнена экстирпация желудочного трансплантата с одномоментной пластикой толстой кишкой.

Таким образом, наш опыт показывает, что в ряде случаев патологически измененный или оперированный желудок можно использовать для формирования желудочного трансплантата при пластике пищевода. Спектр ранее выполненных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке был достаточно велик — гастростомы, сформированные в различных отделах желудка, различные виды кардиопластических операций, ушивание перфораций и ранений желудка, ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки, гастродуоденоанастомозы. Поражение желудка было различным - доброкачественные и злокачественные

опухоли, язвенное поражение, ожоговая деформация. Поражение привратника и двенадцатиперстной кишки - язвенная болезнь и ожоговая деформация.

Все перечисленные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки ранее считались противопоказанием в пластике пищевода желудком, однако при правильной технике формирования трансплантата желудок, как показывает опыт, в ряде случаев может быть пригоден для пластики, что оборачивается хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных заболеваний вполне удовлетворительные. При наблюдении за пациентами не выявлено неустранимых изменений.

Конечно, бросается в глаза большой процент стриктур пищеводно-желудочного соустья. В настоящее время мы внесли изменения в технику формирования этого анастомоза и надеемся, что это даст свои результаты. Речь идет о применении двухрядного модифицированного соустья и однорядного анастомоза.

ВЫВОДЫ.

1. При кардиоэзофагеальном раке, когда поражается пищевод выше уровня диафрагмы, нужно выполнять его экстирпацию.

2. Пациентам с кардиоэзофагеальным раком необходимо выполнять ме-диастинальную и абдоминальную лимфодиссекцию в объеме Б2.

3. Пятилетняя выживаемость пациентов с кардиоэзофагеальным раком при экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой равна 33,3%.

4. Из абдоминального доступа возможно выполнение комбинированных вмешательств: резекция плевральных листков, краевая резекция легких, перикарда.

5. При вскрытии плевральных полостей при операции абдоминоцерви-кальным доступом их трансхиатальное дренирование является адекватной, достаточно просто выполнимой процедурой,

6. При перспективе пластики пищевода желудком гастростому следует формировать только на малой кривизне желудка после ее предварительной мобилизации по типу селективной проксимальной ваготомии.

7. Доказана возможность формирования желудочного трансплантата на трех питающих сосудах в случае повреждения правой желудочно-сальниковой артерии.

8. Гастростома, сформированная в теле желудка близко к большой кривизне, может войти в желудочный трансплантат в случае невыраженной деформации желудка. При необходимости иссечения такой гастростомы трансплантат можно создать путем замещения этой области задней стенкой желудка« по разработанной нами методике.

9. При ожоговой деформации желудка и привратника возможно выполнение ' пластики пищевода желудочным трансплантатом, когда нет нарушения. эвакуации из желудка, а ожоговая деформация не препятствует формированию трансплантата.

10. При ожоговом поражении передней или задней стенки желудка ее можно заменить здоровой противоположной стенкой желудка.

11. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки не является противопоказанием к формированию трансплантата из желудка, если язва желудка располагается в области, подлежащей резекции в процессе выкраивания искуссвенного пищевода. В случае пилородуоденального стеноза показана пи-лоропластика.

12. При операции после кардиопластических вмешательств следует тщательно расправить верхнюю часть желудка, освободив ее из рубцов, и только после этого решать вопрос о пригодности желудка для пластики пищевода.

13. Отдаленные результаты показали целесообразность выполнения пластики пищевода патологически измененным и оперированным желудком. Все

29

больные, которым планируется экстирпация пищевода с пластикой, нуждаются в предоперационной подготовке (дополнительное или полное парентеральное питание). Также при выраженной стриктуре целесообразно попытаться бужи-ровать пищевод или сделать дилатацию при кардиоспазме с целью наладить питание через рот на период подготовки к операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При раке кардии, когда опухоль распространяется выше уровня диафрагмы, если позволяется состояние больного, необходимо выполнять экстирпацию пищевода.

2. При операции по поводу кардиоэзофагеального рака необходимо выполнять двухзональную лимфодиссекцию: медиастинальную и абдоминальную в объеме D2.

3. При прорастании опухолью плевральных листков или легкого можно выполнить их резекцию из абдоминального доступа.

4. При вскрытии плевральных полостей во время мобилизации пищевода надо выполнить их трансхиатальное дренирование.

5. У пациентов, которым планируется пластика пищевода, гастростому следует формировать на малую кривизну желудка.

6. Когда гастростома сформирована в теле желудка близко к большой кривизе и не деформирует желудок, ее ушивают в продольном направлении, и она входит в трансплантат.

7. Когда гастростома сильно деформирует желудок, ее необходимо иссечь, а дефект заместить здоровой стенкой.

8. При расположении гастростомы в антральном отделе ее ушивают в продольном направлении, а поперечный разрез желудка делают выше места ушивания.

9. При ожоговой деформации желудка и привратника можно выполнять пластику желудочным трансплантатом, если нет нарушения эвакуации из желудка.

10. При ожоговой деформации передней или задней стенок желудка трансплантат нужно формировать за счет здоровой стенки.

11. При язве желудка необходимо формировать трансплантат таким образом, чтобы язва отходила в препарат.

12. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно выполнять пластику желудком, если нет нарушения эвакуации из последнего.

13. Если на момент операции выявлена язва двенадцатиперстной кишки, необходимо провести полноценную консервативную терапию. В случае заживления язвы можно выполнить пластику пищевода желудком.

14. Всем пациентам, которым планируется пластика пищевода, необходимо проводить предоперационную подготовку, включающую вспомогательное парентеральное питание.

15. Пациентам с дефицитом массы тела 10% и более предоперационная подготовка должна проводиться особено тщательно и более длительно. В случае неэффективности предоперационной подготовки пациенту следует сформировать гастростому на малую кривизну желудка, а после восстановления массы тела выполнить пластику пищевода.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Андрианов В.А., Черноусое Ф.А., Гаджиев А.Н. Профилактика реф-люкс-эзофагита при оперативном лечении кардиоспазма // Международная конференция "Актуальные вопросы торакальной хирургии". -Краснодар, п. Ольгинка, 2000.-С. 126-127.

2. Черноокое А.И., Черноусое ФА. Лечение больных при сочетании ожоговой стриктуры пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Ме-

ждународная конференция "Актуальные вопросы торакальной хирургии". -Краснодар, п. Ольгинка, 2000. - С. 168-169.

3. Черноусое Ф.А., Гаджиев А.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике кардиоспазма и ахалазии кардии // Международная конференция "Актуальные вопросы торакальной хирургии". -Краснодар, п. Ольгинка, 2000. -С. 170-171.

4. Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусое Ф.А. Расширенная абдоминальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода // Российский онкологический журнал. - 2000. - № 1. - С. 4-10.

5. Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусое Ф.А. Заднемедиастинальнад пластика пищевода оперированным желудком у больного с одним легким // Хирургия. -№11. -2000. -С. 47-48.

6. Черноусов Ф.А., Черноокое А.И. Одномоментная эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком у больных с доброкачественными стриктурами пищевода // Симпозиум Реконструктивная и пластическая хирургия. -Москва, 2001. -С. 79.

6. Черноокое А.И., Черноусов Ф.А. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Конференция молодых ученых России с международным участием. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. -Москва, 24-28 апреля 2001.

7. Ручкин Д.В., Семенов А.Ю., Черноокое А.И., Черноусов Ф.А. Радикальное хирургическое лечение больных с пищеводом Барретта // Конференция молодых ученых России с международным участием. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. -Москва, 24-28 апреля 2001.

8. Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю. Эзофагопластика у больных с кардиоэзофагеальным раком // Конференция молодых ученых России с международным участием. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. -Москва, 24-28 апреля 2001.

9. Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю., Черноусое Ф.А., Черноокое А.И. Радикальная тактика хирургического лечения пищевода Барретта // Материалы III научно-практич. конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия, 23-25 мая 2001, Петроза-водск.-том 1.-С. 128-129.

10. Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусое Ф.А., Семенов А.Ю. Эзофа-гогастропластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Анналы хирургии. -2001. -№5. -С. 35-39.

11. Черноусое А.Ф., Черноусое Ф.А., Нефедов А.П., Федотов В.М. Хирургический сшивающий аппарат. Патент на изобретение №2167617. Приоритет от 16.09.1999. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 мая 2001 г.

12. Черноусое А.Ф., Черноокое А.И., Ручкин Д.В., Черноусое Ф.А. Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода // Хирургия. -2002. -№4. -С. 11-16.

13. Черноусое А.Ф., Черноокое А.И., Ручкин Д.В., Черноусое Ф.А. Местная пластика пищевода // Хирургия. -2002. -№6. -С. 4-10.

14. Черноусое А.Ф., Воронов М.Е., Черноусое Ф.А. Лечебная тактика при пептической стриктуре пищевода// 18-я Всероссийская научная конференция с международным участием «Физиология и патология пищеварения». -Геленджик, 2002. -С. 271-273.

15. Черноусое А.Ф., Черноусое Ф.А. Одномоментная эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода // 18-я Всероссийская научная конференция с международным участием «Физиология и патология пищеварения». -Геленджик, 2002. -С. 273-275.

16. Черноусое А.Ф., Воронов М.Е., Шестаков А.Л., Черноусое Ф.А. Лечение больных с послеоперационными пептическими стриктурами // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии пище-

вода».-Санкт-Петербург, 2002.-С. 117-1'6. . .

• НАЦИОНАЛЬНАЯ

СПпе?гу?г

КЗ ЦТ

17. Черноусое А.Ф., Черноокое А.И., Черноусое Ф.А., Ручкин Д.В. Эзо-фагогастропластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы' хирургии пищевода». -Санкт-Петербург, 2002. -С. 121-122.

18. Черноусое А.Ф., Черноусое Ф.А., Черноокое А.И. Одномоментная эзофагопластика оперированным или измененным желудком у больных с доброкачественными . заболеваниями пищевода // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии пищевода». -Санкт-Петербург, 2002. -С. 122-123.

19. Черноусое А.Ф., Черноусое Ф.А., Селиванова И.М., Березин А.Г. Ранний рак желудка: хирургическое лечение // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего» -Краснодар-Сочи, 2002. -С. 75-76.

20. Черноусое А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусое Ф.А. Принципы хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с распространением на абдоминальный отдел пищевода // Приоритетные направления противораковой борьбы в России. - Екатеринбург, 2002. -С. 324.

21. Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Черноокое А.И., Черноусое Ф.А. Колоэзофагофарингопластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. В кн.: 40 лет торакальной хирургии РНЦХ РАМН. -Москва, 2003. -С.381-386.

22. Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусое Ф.А. Современная стратегия радикального лечения рака грудного отдела пищевода // Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. В кн.: 40 лет торакальной хирургии РНЦХ РАМН. -Москва, 2003. -С.386-396.

23. Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Ручкин Д.В., Черноокое А.И., Черноусое Ф.А., Титов В.В. Хирургическое лечение рака и доброкачественных за-

болеваний пищевода и желудка // Анналы РНЦХ РАМН. -Выпуск 12. -2003. -С.62-69.

24. Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Черноусое Ф.А., Ларионов А.А., Лишов Д.Е., Байтиеуов Т.А. Лечение больных с ожоговой стриктурой пищевода в сочетании с пищеводным свищем // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний. Сборник научных трудов. -Москва, 2003. -С. 95-97.

25. Черноусое Ф.А., Селиванова И.М. Принципы хирургического лечения раннего рака желудка // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний. Сборник научных трудов. -Москва, 2003. -С. 97-99.

26. Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Черноокое А.И., Кебедов М.М., Черноусой Ф.А. Повторная пластика пищевода тощей кишкой // Хирургия. -2003. — №2.-С. 53-55.

27. Черноусое А.Ф., Черноусое Ф.А., Черноокое А.И. Одномоментная эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком у больных с доброкачественными стриктурами пищевода // Хирургия. —2003. -№6.-С. 28-31.

28.Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Черноокое А.И., Черноусое Ф.А., Ларионов А.А. Пластика пищевода толстой кишкой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Хирургия. -2003. -№7. - С. 50-54.

29. Черноусое Ф.А., Ручкин Д.В., Селиванова И.М. Заднемедиастиналь-ная пластика пищевода оперированным желудком у больной с пищеводно-бронхиальными свищами // Хирургия. -№10. -С. 84-85.

Типография РНЦХ РАМН. Заказ №96. Тираж 100 экз.

Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака продолжает оставаться одной из самых больших проблем в современной онкохирургии. В данной работе речь пойдет о раке кардии с переходом на грудной отдел пищевода. В последние двадцать лет существенно изменилась тактика лечения и характер оперативных вмешательств при опухолях кардии. Велик спектр оперативных вмешательств, применяемых при этих опухолях — от проксимальной резекции желудка до эзофагогастрэктомии.

Надо особо отметить вклад Б.В. Петровского в становлении хирургии рака пищевода и желудка. В 1946 году он выполнил первую в СССР успешную внутриплевральную резекцию пищевода с наложением первичного внутри-грудного пищеводно-желудочного анастомоза. В 1950 году Б.В. Петровский выпустил в свет монографию «Хирургическое лечение рака пищевода и кардии», которая явилась первой отечественной книгой, посвященной хирургии пищевода, и во многом способствовала развитию хирургии этого направления (цит. по Березову Ю.Е.).

Существует множество разногласий в вопросах классификации и стади-рования кардиоэзофагеального рака. В большинстве западных клиник используют классификацию рака кардии Siewert J.R. et al., а в России, как правило, пользуются классификацией М.И. Долгорукова и А.А. Русанова.

Отсутствует классификация кардиоэзофагеального рака Международного противоракового союза, что существенно затрудняет стадирование опухолей этой области.

Надо отметить наибольшую агрессивность рака кардии с переходом на пищевод по сравнению с изолированными опухолями пищевода или желудка. Так, по данным некоторых авторов, при метастазах рака кардии с переходом на пищевод в средостение двухлетняя выживаемость равна 0%. (Tachimori Y. et al., 1996).

Сложность оперативных вмешательств при раке этой локализации обусловлена еще и необходимостью выполнения лимфаденэктомии в двух областях: медиастинальной и абдоминальной (Черноусое А.Ф. и др., 1991, 1995; Siewert J.R. et al., 2000).

О возможности применения оперированного или измененного желудка для пластики пищевода у пациентов с доброкачественными заболеваниями впервые сообщил B.C. Сильвестров в 1974 году. На сегодняшний день очень ограниченное число авторов применяют измененный желудок для пластики пищевода (Сильвестров B.C. и др., 1991, 2002; Черноусое А.Ф. и др., 1991, 1994, 1996, 1998, 2000, 2002, 2003; Шраер Т.Н. и др., 1991; А.А. Бакиров и др., 2002; Мирошников Б.И. и др., 2002). Пластика пищевода желудочной трубкой -самый функционально выгодный вид пластики пищевода, что отмечает большинство хирургов, выполняющих операции на пищеводе (Сильвестров B.C., 1974; Ванцян Э.Н. и др., 1976; Пирогов А.И. и др., 1977, 1979; Шалимов А.А. и др., 1979; Черноусое А.Ф. и др., 1992; Nakayama К., et al., 1974; Akiyama Н., et al., 1976; Orringer M.B. et al., 1999). У абсолютного большинства пациентов после этого вида пластики качество жизни намного выше, чем при кишечной пла-1 стике. Кроме того, формирование только одного внеполостного анастомоза на шее при экстирпации пищевода абдоминоцервикальным доступом значительно снижает риск оперативного вмешательства. Поэтому понятно стремление хирургов использовать желудок для пластики во всех случаях, когда это возможно.

К сожалению, у пациентов с различными заболеваниями пищевода желудок можно использовать не во всех случаях. Если ранее на желудке выполнялись какие-либо оперативные вмешательства, имеется ожог или язвенная болезнь желудка, это, как правило, служит отказом от пластики пищевода желудочной трубкой. У пациентов с непроходимостью пищевода различной этиологии во многих случаях формируются гастростомы без учета перспективы ис6 пользования желудка в качестве трансплантата при последующей операции. В большинстве подобных случаев желудок грубо деформирован и не пригоден для пластики, тогда выполняется кишечная пластика, которая значительно уступает пластике желудком по отдаленным результатам.

Все сказанное говорит о необходимости исследований в этой области хирургии пищевода, что вызвало появление данной работы.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком и доброкачественными стриктурами пищевода.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к эзофагопластике патологически измененным или оперированным желудком.

2. Разработать технику формирования трансплантата у больных с ожоговой деформацией, язвенной болезнью, гастростомией и опухолевым поражением.

3. Изучить регионарное метастазирование при раке кардиального отдела желудка с переходом на пищевод у больных с одномоментной эзофагогастро-пластикой в зависимости от локализации процесса, глубины инвазии опухоли, гистологического строения.

4. Изучить и оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных доброкачественными стриктурами и кардиоэзофагеальным раком, у которых выполнена одномоментная эзофагопластика измененным желудком.

Научная новизна

1. Впервые на столь значительном количестве клинических наблюдений показана возможность выполнения одномоментной заднемедиастинальной пластики пищевода пораженным или оперированным желудком.

2. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению пластики пищевода патологически измененным или оперированным желудком у больных с доброкачественными заболеваниями.

3. Разработан алгоритм выполнения пластики пищевода измененным или оперированным желудком.

4. Определены показания к выполнению экстирпации пищевода у пациентов с кардиоэзофагеальным раком.

5. Изучены отдаленные результаты экстирпации пищевода с одномоментной гастропластикой у пациентов с кардиоэзофагеальным раком.

Практическая ценность

1. Определена методика формирования желудочного трансплантата при кардиоэзофагеальном раке.

2. Стандартизирована методика формирования трансплантатов при различных поражениях желудка у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода.

3. Доказана необходимость удаления пораженного пищевода у пациентов с доброкачественными заболеваниями.

4. Показана необходимость выполнения экстирпации пищевода при переходе опухоли кардии на грудной отдел пищевода.

5. На основании полученных отдаленных результатов лечения пациентов с кардиоэзофагеальным раком доказана возможность адекватного выполнения двухзональной лимфодиссекции из абдоминоцервикального доступа.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

1. На конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» (Москва, 1999);

2. На научно-практической конференции Тульской областной больницы (Тула, 2000);

3. На симпозиуме: «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва,

2001);

4. На 18-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002);

5. На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода» (Санкт-Петербург, 2002);

6. На 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва, 2003).

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН и торакальном отделении Нижегородского городского онкологическогодиспансера.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них 9 в центральной печати. Получен патент на изобретение №2167617 «Хирургический сшивающий аппарат», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 мая 2001 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками, содержит 30 таблиц, библиография включает 174 источника, из них 101 отечественный и 73 зарубежных.

выводы.

1. При кардиоэзофагеальном раке, когда поражается пищевод выше уровня диафрагмы нужно выполнять его экстирпацию.

2. Пациентам с кардиоэзофагеальным раком необходимо выполнять ме-диастинальную и абдоминальную лимфодиссекцию в объеме D2.

3. Пятилетняя выживаемость пациентов с кардиоэзофагеальным раком при экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой равна 33,3%.

4. Из абдоминального доступа возможно выполнение комбинированных вмешательств: резекция плевральных листков, краевая резекция легких, перикарда.

5. При вскрытии плевральных полостей при операции абдоминоцерви-кальным доступом их трансхиатальное дренирование является адекватной, достаточно просто выполнимой процедурой.

6. При перспективе пластики пищевода желудком, гастростому следует формировать только на малой кривизне желудка после ее предварительной мобилизации по типу селективной проксимальной ваготомии.

7. Доказана возможность формирования желудочного трансплантата на трех питающих сосудах в случае повреждения правой желудочно-сальниковой артерии.

8. Гастростома, сформированная в теле желудка близко к большой кривизне, может войти в желудочный трансплантат в случае невыраженной деформации желудка. При необходимости иссечения такой гастростомы трансплантат можно создать путем замещения этой области задней стенкой желудка по разработанной нами методике.

9. При ожоговой деформации желудка и привратника возможно выполнение пластики пищевода желудочным трансплантатом, когда нет нарушения эвакуации из желудка, а ожоговая деформация не препятствует формированию трансплантата.

10. При ожоговом поражении передней или задней стенки желудка ее можно заменить здоровой противоположной стенкой желудка.

11. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки не является противопоказанием к формированию трансплантата из желудка, если язва желудка располагается в области, подлежащей резекции в процессе выкраивания искуссвенного пищевода. В случае пилородуоденального стеноза показана пи-лоропластика.

12. При операции после кардиопластических вмешательств следует тщательно расправить верхнюю часть желудка, освободив ее из рубцов, и только после этого решать вопрос о пригодности желудка для пластики пищевода.

13. Отдаленные результаты показали целесообразность выполнения пластики пищевода патологически измененным и оперированным желудком. Все больные, которым планируется экстирпация пищевода с пластикой, нуждаются в предоперационной подготовке (дополнительное или полное парентеральное питание). Также при выраженной стриктуре целесообразно попытаться бужи-ровать пищевод или сделать дилатацию при кардиоспазме с целью наладить питание через рот на период подготовки к операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При раке кардии, когда опухоль распространяется выше уровня диафрагмы, если позволяется состояние больного, необходимо выполнять экстирпацию пищевода.

2. При операции по поводу кардиоэзофагеального рака необходимо выполнять двухзональную лимфодиссекцию: медиастинальную и абдоминальную в объеме D2.

3. При прорастании опухолью плевральных листков или легкого можно выполнить их резекцию из абдоминального доступа.

4. При вскрытии плевральных полостей во время мобилизации пищевода надо выполнить их трансхиатальное дренирование.

5. У пациентов, которым планируется пластика пищевода, гастростому следует формировать на малую кривизну желудка.

6. Когда гастростома сформированна в теле желудка близко к большой кривизе и не деформирует желудок, ее ушивают в продольном направлении, и она входит в трансплантат.

7. Когда гастростома сильно деформирует желудок, ее необходимо иссечь, а дефект заместить здоровой стенкой.

8. При расположении гастростомы в антральном отделе ее ушивают в продольном направлении, а поперечный разрез желудка делают выше места ушивания.

9. При ожоговой деформации желудка и привратника можно выполнять пластику желудочным трансплантатом, если нет нарушения эвакуации из желудка.

10. При ожоговой деформации передней или задней стенок желудка трансплантат нужно формировать за счет здоровой стенки.

11. При язве желудка необходимо формировать трансплантат таким образом, чтобы язва отходила в препарат.

12. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно выполнять пластику желудком, если нет нарушения эвакуации из последнего.

13. Если на момент операции выявлена язва двенадцатиперстной кишки, необходимо провести полноценную консервативную терапию. В случае заживления язвы можно выполнить пластику пищевода желудком.

14. Всем пациентам, которым планируется пластика пищевода, необходимо проводить предоперационную подготовку, включающую вспомогательное парентеральное питание.

15. Пациентам с дефицитом массы тела 10% и более предоперационная подготовка должна проводиться особено тщательно и более длительно. В случае неэффективности предоперационной подготовки пациенту следует сформировать гастростому на малую кривизну желудка, а после восстановления массы тела выполнить пластику пищевода.