Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Внутриплевральная толстокишечная пластика в лечении больных раком пищевода и желудка

На правах рукописи

БОХЯН - " ' '

ВАГАН ЮРИКОВИЧ

г

ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКл

¡4.00.14. — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Российском Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохнна РАМН

(директор член-корреспондент РАМН, профессор Давыдов М.И.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Стилиди И.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазурин B.C. доктор медицинских наук, профессор Комов Д.В.

Ведущее учреждение:

Московский НИ Онкологический Институт им. П.А. Герцена МЗ РФ

Защита состоится <о?OWL Та Я, 2002 г._часов

На заседании Диссертационного совета (К.001.017.01) при Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН (Москва 115478, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Российского онкол гического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан < > CJ-)-ocC% 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Барсуков Ю.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Хирургический метод является основным в лечении рака пищевода и желудка. Улучшение отдаленных результатов связано, в первую очередь, с ранней диагностикой новообразований, с внедрением в клиническую практику расширенной лимфодиссекции в брюшной и грудной полостях, а также с разработкой эффективных схем неоадыовантной терапии. Однако, хирургический метод при раке пищевода и желудка требует дальнейших усовершенствований. По мере повышения радикализма резещионного этапа, на наш взгляд немаловажное значение приобретает разработка функциональных методов реконструкции пищеварительного тракта.

Несмотря на множество предложенных вариантов, единой методики эзо-фагопластики не существует по сей день. С одной стороны, это свидетельствует об отсутствии универсального метода пластики пищевода, с другой - утверждает возможность и необходимость использования нескольких вариантов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. В настоящее время самым распространенным методом реконструкции пищевода при раке является пластика желудком, который применяется в основном в двух вариантах - пластика широким стеблем либо узким изоперистальтическим стеблем из большой кривизны.

Однако, в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда пластика желудком невозможна. При «скомпрометированном» желудке (inadequate stomach) - состояние после резекции желудка, формирования стебельчатой гастростомы, язвенная болезнь и т. п., толстокишечная пластика пищевода является методом выбора (Андросов П.И., 1961; Шалимов A.A. 1987; Gossot D et al. 1990; Gaissert H.A. et al. 1993; Faller J. 1996; Loinaz С., Altorki N.K., 1997; Thomas P. et al., 1997; Kolh Ph., 1998; Fürst H. et al. 2000 и др.). Более того, некоторыми авторами толстокишечная пластика рассматривается как метод выбора, даже при непораженном желудке, особенно у молодых пациентов или у больных с доброкачественными заболеваниями, учитывая ее хорошие функциональные результаты - антирефлюксные свойства и возможность сохранения желудочного пищеварения (DeMeester T.R. et al. 1988; Calleja I.J. et al. 1988; Larsson S., et al. 1990; Stein H.J., DeMeester T.R 1992; Mansour K.A., Bryan F.C. 1997; Wain J.C. et al. 1999; Dreuw В. et al. 2000 и др.).

Синхронный рак пищевода и желудка, встречающийся по данным Akiyama Н., Tsurumaru М., (1985) у 4,6% пациентов, также делает невозможным эзофагопластику желудком. Кроме того, у 4,4% больных, перенесших гастрэк-томию по поводу рака желудка, в течение 4-6 лет развивается рак пищевода (Kuwano Н., Matsuda Н. et al., 1989).

В подобных случаях, учитывая приоритет хирургического метода в лечении рака пищевода, наиболее надежным методом пластики является колоэзофа-гопластика.

На сегодняшний день самый распространенный путь проведения толстокишечного трансплантата - трансмедиастинальный, с пищеводно- (или глоточ-но-) толстокишечным анастомозом на шее. Большинство хирургов перемещают пищеводно-толстокишечный анастомоз на шею главным образом с целью уменьшения риска фатальных осложнений при возможной несостоятельности пищеводного анастомоза (Veiga-Femandes F., 1987). Однако, существуют публикации, доказывающие необходимость заднемедиастинального проведения трансплантата и внутриплевральной локализации пищеводного анастомоза для достижения хороших функциональных результатов операции (Nürnberger H.R, Lohlein D.,1994; Yong M.M. et al. 2000).

Следует также отметить, что в доступной нам литературе мы не встретили работ, конкретизирующих технику и объем лимфодиссекции в верхнем этаже брюшной полости и забрюшинном пространстве при колоэзофагопластике по поводу рака пищевода.

Использование в клинической практике различных вариантов пластики после удаления желудка (от эзофагодуоденостомии до сложных реконструктивных операций) указывает на отсутствие единого, высоко функционального метода. Согласно данным многих исследований последних лет в этой области, формирование резервуара обеспечивает хорошие функциональные результаты после гастрэктомии, и является более важным фактором, чем восстановление дуоденального пассажа (Lawrence W., 1996). Одним из вариантов создания резервуара для пищи является толстокишечная вставка (Stein H.J., DeMeester T.R. 1992; Sakamoto Т., Fujimaki M. et al. 1997 и др.). В хирургическом лечений рака желудка с высоким переходом опухоли на пищевод колопластика имеет бесспорные преимущества над тонкокишечной пластикой, так как позволяет вы-

держать онкологические принципы резекции (отступить выше проксимального края опухоли на 8-10см) и сформировать надежное соустье (Feng R.Y. et al., 1990; Cherveniakov A. et al., 1993 и др.).

В хирургическом лечении рецидивов рака желудка, в ряде случаев после экстирпации пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза, когда требуется высокая резекция пищевода, единственно возможным вариантом пластики может оказаться колоэзофагопластика.

Именно вопрос принципиальной целесообразности хирургического лечения и выбора адекватного вида пластики при вышеперечисленных случаях и определил актуальность проведенной работы. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение непосредственных и функциональных результатов хирургического лечения больных первичными и рецидивными опухолями пищевода и желудка, на основе применения внутриплевраль-пой колоэзофагопластики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать научные исследования по изучаемой проблеме, установить степень ее разработанности, определить продуктивные направления ее дальнейшего теоретического и практического освоения.

2. Определить показания к внутриплевральной колоэзофагопластике при первичном раке пищевода, а также первичном и рецидивном раке желудка.

3. Разработать оригинальную методику выполнения одномоментной субтотальной резекции пищевода при раке с внутриплевральной колоэзофаго-пластикой и адекватной лимфодиссекцией в брюшной и грудной полостях.

4. Разработать методику толстокишечной пластики при первичном и рецидивном (после хирургического лечения) раке желудка.

5. Оптимизировать методику формирования пищеводно-толстокишечных, толсто-тонкокишечных и желудочно-толстокишечных анастомозов.

6. Изучить непосредственные результаты операции внутриплевральной эзофагопластики, послеоперационные осложнения, выработать методы их профилактики и лечения.

7. Изучить безопасность и функциональность внутриплевральных пище-

водно-толстокишечных анастомозов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Обосновано применение внутриплевральной толстокишечной пластики при раке пищевода и желудка с точки зрения безопасности и функциональности хирургического вмешательства. Отработаны показания и стандартизована методика внутриплевральной колопластики с расширенной лимфодиссекцией при раке пищевода, первичном и рецидивном раке желудка. Описана методика адекватной лимфодиссекции верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства при колоэзофагопластике по поводу рака пищевода.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны показания к внутриплевральной толстокишечной эзофаго- и гастропластике при первичном раке пищевода, первичном и рецидивном раке желудка. Это позволяет увеличить число пациентов, которым возможно проведение хирургического лечения, учитывая низкую эффективность консервативных методов.

Внедрена в клиническую практику методика внутриплевральной коло-эзофаго- и кологастропластики, обеспечивающая онкологическую радикальность операции при раке пищевода и желудка, а также хорошие функциональные результаты лечения.

Описана и внедрена в клиническую практику методика безопасного функционального, технически простого пищеводно-толстокишечного анасто моза.

Определена оптимальная методика подготовки пациентов к операции I колопластикой.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация апробирована 9 апреля 2002 г. на совместной научной кон ференции хирургических отделений торакоабдоминальной онкологии, абдоми нальной онкологии, отделений радиохирургии, эндоскопии, отдела анестезио логии и реаниматологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и кафедр! онкологии ММА им. И.М. Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ в отечественных и зарубе»

пых изданиях. Материалы диссертации представлены на конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» (Москва, 1999) и на IY международном конгрессе по раку желудка (New York, 2001).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение и выводы. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 36 таблицами.

Список литературы включает ссылки на 284 источника, в том числе 92 отечественных и 192 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе приведен анализ результатов хирургического лечения 51 больного раком грудного отдела пищевода и желудка, оперированных в отделении торакоабдоминальной онкологии (руководитель - член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. М.И. Давыдов) НИИ клинической онкологии РОНЦ РАМН за период с января 1990 по декабрь 2001 года. Были использованы сведения о 19 пациентах получивших хирургическое лечение в объеме субтотальной резекции пищевода с внутриплевральной колоэзофагопластикой по поводу рака пищевода и 32 пациентах, оперированных по поводу первичного или рецидивного рака желудка (после хирургического лечения) с внутриплевральной толстокишечной пластикой.

В группе больных было 16 женщин и 35 мужчин. Возраст пациентов составил диапазон от 34 до 72 лет, (fa — 56,6; a - 11,04 лет).

К внутриплевральной толстокишечной пластике относили замещение удаленного желудка и/или грудного отдела пищевода сегментом толстой кишки на сосудистой ножке, с анастомозом между толстокишечным трансплантатом и оставшейся частью пищевода в средостении. Объем резекции зависел от локализации опухоли и определялся канонами, принятыми в онкологии.

Вмешательства с толстокишечной пластикой, выполняемые лапаротом-ным доступом, при которых трансдиафрагмально резецируют пищевод и толстокишечный анастомоз формируют в средостении, тоже относили к внутри-плевральным.

Распределение больных раком пищевода по стадиям произведено в соот-

ветствии с 4 изданием классификации злокачественных опухолей по системе TNM (UICC, 1989). Для рака желудка применена классификация JGCA 1998 г. (Japanese Classification of Gastric Cancer, 2nd English Edition).

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы «STATISTICA v5.5A». Количественные данные представлены со средним значением (ц) и стандартным отклонением (а). Для определения статистической достоверности разности количественных параметров между сравниваемыми двумя группами использовался критерий Стьюдента (t). Для сравнении качественных признаков использовались критерии у? с поправкой Йейтса на непрерывность и двусторонний вариант точного критерия Фишера Р (при значениях ожидаемых чисел меньше 5). Для анализа повторных измерений применен парный критерий Стьюдента (t). 95% доверительный интервал (ДИ95) для доли определен на основе биноминального распределения. Отдаленные результаты высчитаны product-limit методом по Kaplan-Meier. Уровень значимости а (максимальная приемлемая вероятность ошибки I типа) нами был принят 0,05 (5%). При отсутствии статистически значимых различий определена вероятность ошибки II типа (ß) и чувствительность критерия - 100х(1- ß).

Внутритевралъная колоэзофагопластика при раке пищевода

Выбор толстокишечной пластики у больных раком пищевода был обусловлен "скомпрометированным" желудком у 16 пациентов: наличием гастро-стомы, сформированной из большой кривизны, с пересечением сосудистой аркады желудка - у 6, резекцией желудка в анамнезе - у 10.

Резекция желудка по Бильрот-2 у всех больных была выполнена по поводу язвенной болезни. Рак пищевода диагностирован в интервале от 5 до 28 ле-после резекции желудка.

У 3 больных колоэзофагопластика произведена в связи с распространени ем рака пищевода на проксимальный отдел и верхнюю треть тела желудка, i целью достижения онкологического радикализма, поскольку потребовалас; проксимальная субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. В одном слу чае при гистологическом исследовании удаленного препарата выявлен син хронный рак (аденокарцинома) проксимального отдела желудка.

Таким образом, основной причиной выбора толстокишечной пластик: пищевода явилась невозможность пластики желудком (табл. 1).

Таблица 1

Показания к колоэзофагопластике при раке пищевода

Показание к колоэзофагопластике Количество больных

Резекция желудка в анамнезе 10

Гастростома из большой кривизны 6

Синхронный рак желудка 1

Переход рака пищевода на тело желудка 2

В группе больных было 5 женщин и 14 мужчин. Возраст больных колебался от 52 до 72 лет, ц - 62,7; ст - 5,4 лет.

Распределение больных по стадиям представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по стадии Т№М

Стадия Количество больных

НА ТгИоМо 2

Т3КоМ0 3

ПВ ТгИ.Мо 3

III ТзЫ.Мо 6

ТдИоМо 2

ТзИ.М, 1

ГУ Т^оМ] 1

Т4Н1М, 1

В большинстве случаев имело место поражение среднегрудного отдела пищевода - 12 из 19 больных. 6 пациентов были оперированы по поводу рака нижнегрудного отдела и у 1 больного операция выполнена при раке верхнегрудного отдела пищевода. Проксимальная граница опухоли у больных раком пищевода определялась эндоскопически и находилась на уровне от 25 до 33 см. (ц- 29, о - 2,35см.) от резцов при раке среднегрудного отдела; от 32 до 36 см (|1 - 34, о - 1,36см.) - при раке нижнегрудного отдела и у больного раком верхнегрудного отдела она находилась на уровне 26 см от резцов. Поражение пищевода по сегментам представлено в таблице 3.

У всех больных диагноз рака пищевода морфологически был верифицирован дооперационно. При этом у 18 пациентов (94,7%) выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, у 1 (5,3%) - диморфный рак.

Таблица!

Уровень поражения пищевода

Уровень поражения пищевода

Количество больных

Аортальный сегмент 1 Бронхиальный сегмент 6 Подбронхиальный сегмент 4 Ретроперикардиапьный сегмент__8

1 6 4

Предоперационное обследование больных раком пищевода, которьи планируется толстокишечная эзофагопластика, включает клинико-инструмег тальную оценку местной и отдаленной распространенности опухолевого прс цесса, а также целенаправленное исследование толстой кишки и изучени функционального состояния органов и систем.

Из методов исследования толстой кишки ирригография проведена больным, колоноскопия - 10, ангиография - 1. С накоплением опыта, мы npi шли к мнению, что колоноскопию следует проводить во всех случаях. Beer; выполнять ангиографию нецелесообразно, так как метод инвазивный, к ton же, получить исчерпывающую информацию об особенностях сосудистой си темы ободочной кишки, а также выбрать метод пластики возможно только m еле интраоперационной ревизии.

Предоперационная подготовка больного, которому запланирована то стокишечная пластика пищевода, кроме стандартных мер должна включать д контаминацию толстой кишки. Деконтаминация проводится с помощью мех нических способов очистки и пероральной антибиотикотерапии. Пероральн антибиотикотерапия проводилась при отсутствии полной дисфагии 12 бол ным. При этом предпочтение отдавалось невсасывающимся в желудочн кишечном тракте антибиотикам широкого спектра действия, с целю избежан нежелательного системного воздействия. Для деконтаминации применялис Левомицетин (2 г/сут.) у 2 больных, Гентамицин (300 мг/сут.) - у 3, Полими син М (6000000 Ед/сут.) - у 2, в течении 3 дней. В последние годы деконтам нация проводилась по следующей схеме: Канамицин 4 г (либо другой амине ликозид), Полимиксин М 3000000 Ед. и Амфотерицин В 25000 Ед., накану операции, 2 раза в день. При полной дисфагии деконтаминация антибиотика не проводилась. Системное назначение антибиотиков в таких случаях, при < сутствии других показаний, мы считаем нецелесообразным.

В клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН при раке грудного отдела пищевода выполняют субтотальную резекцию пищевода с расширенной лимфодиссекцией в брюшной и грудной полостях, одномоментную пластику пищевода с формированием пищеводного анастомоза в куполе плевральной полости из срединного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (по Льюису). Только при опухолях трахеального сегмента выполняют экстирпацию пищевода, а трансплантат анастомозируют на шее с глоткой. При этом предпочтение отдается пластике широким стеблем желудка. Всем больным, у которых желудочная пластика была невозможна, выполнена субтотапь-ная резекция пищевода, внутриплевральная колоэзофагопластика.

У 18 больных была запланирована пластика пищевода толстой кишкой. 17 из 19 больных оперированы из срединного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (по Льюису). Двое больных раком нижнегрудного отдела пищевода с распространением на желудок оперированы левосторонним тораколапаротомным доступом по б-му межреберыо (по Осава-Гарлоку). У 16 больных была выполнена субтотальная резекция пищевода с резекцией кардии и верхних двух третей малой кривизны, у 2 - с резекцией проксимального отдела желудка и у 1 - субтотальная резекция пищевода, гастрэктомия. Проксимальная резекция и гастрэктомия выполнялись при распространении опухоли на желудок. Резекция сопровождалась двухзональной (2S) или расширенной двухзональной (2F) лимфодиссекцией в 8 и 10 случаев соответственно. Одному больному выполнена трехзональная лимфодиссекция (3F).

Операции, выполняемые с 1996 г. сопровождались расширенной двухзональной лимфодиссекцией, которая подразумевает удаление клетчатки средостения не только до, но и выше бифуркации трахеи (верхние параэзофагеаль-ные, паратрахеальные лимфоузлы, включая лимфоузлы по ходу возвратно-гортанных нервов) и лимфодиссекцию D2 в брюшной полости. Однако классическая операция колоэзофагопластики не подразумевает лимфодиссекции пери-гастральных и забрюшинных лимфоузлов. Объем вмешательства на желудке сводится к резекции кардиального отдела и формированию толстокишечно-желудочного анастомоза. Учитывая высокий метастатический потенциал рака пищевода и высокую частоту поражения перигастральных (20-35%) и забрюшинных (5-18%) лимфоузлов (Sato Т et al. 1992; Давыдов М.И. и др., 1998,

2000) в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН при колоэзофа гопластике в брюшной полости выполняют лимфодиссекцию в области чревно го ствола и его ветвей, гапатодуоденальной связки, паракардиальной зоны. Пр1 этом объем резекции малой кривизны и проксимального отдела желудка може быть больше чем при гастроэзофагопластике.

Таким образом, распределение операций по объему резекции и лимфо диссекции выглядит следующим образом (табл. 4):

Таблица■

Объем резекции у больных раком пищевода

Объем лимфо-

Объем резекции диссекции

2Б 2¥ ЗБ

Субтотальная резекция пищевода 6 9 1

Резекция пищевода и проксимального отдела желудка 2

Субтотальная резекция пищевода, гастрэктомия 1

Преобладание больных с запущенными стадиями заболевания, распрс странение опухоли на смежные структуры обусловили то обстоятельство, что 13 случаях (68%) резекция носила комбинированный характер. Чаще всего ре зецировали перикард (4) и непарную вену на протяжении (3).

Спленэктомия была обусловлена необходимостью выполнения лимфе диссекции в зонах регионарного метастазирования (при распространении оп] холи на желудок) в 3 случаях.

В одном случае, при наличии пищеводно-бронхиальной фистулы, резе! ция пищевода сопровождалась нижней билобэктомией и резекцией перикарда

Пластика пищевода осуществлялась поперечно-ободочной или нисход: щей кишкой. Большинство авторов, занимающихся толстокишечной пластике пищевода, указывают на преимущества длинного сегмента нисходящей киши в изоперистальтическом расположении, что позволяет получить жизнеспосо! ный трансплантат необходимой длины, без выраженных функциональных н рушений.

В наших наблюдениях в большинстве случаев для пластики использовав сегмент нисходящей кишки - у 14 больных. В остальных 5 случаях была и пользована поперечно-ободочная кишка. Во всех случаях расположение тран плантата было изоперистальтическим (табл. 5).

Таблица 5

Варианты колоэзофагопластнки, примененные при раке пищевода

Сегмент кишки и питающий сосуд Количество

Нисходящая кишка на левых ободочных сосудах 12

Нисходящая кишка на сигмовидных сосудах 2

Поперечно-ободочная кишка на средних ободочных сосудах 5

Следует подчеркнуть, что в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН толстокишечная пластика при раке пищевода является в некотором смысле «вынужденной мерой» и выполняется при невозможности пластики широким желудочным стеблем.

Внутриппевральная колопластика при первичном раке желудка

Толстокишечная пластика в лечении рака желудка применяется по двум основным соображениям.

Во-первых, для достижения онкологического радикализма при переходе опухоли на пищевод. Как отмечено многими авторами (Давыдов МИ., 1980, 2001; СЬегуешакоу Р., 1994 и др.) при операциях по поводу рака желудка с переходом на пищевод требуется резекция пищевода на расстоянии 7-10 см. от проксимальной границы опухоли. При высоком поражении пищевода уровень его резекции может достичь подбронхиапьного сегмента и выше. В таких случаях петлевой эзофагоеюноанастомоз онкологически неадекватен, или невозможен (особенно при короткой брыжейке кишки).

Во-вторых, толстокишечная пластика - один из вариантов создания резервуара. Показано, что хорошие функциональные результаты после гастрэкто-мии (увеличение массы тела, отсутствие "демпинг-синдрома", "синдрома малого желудка", рефлюкса) можно получить при создании резервуара выше анастомоза Ру или Брауна.

Внутриплевральная толстокишечная пластика выполнена 17 больным первичным раком проксимального отдела или тела желудка.

В группе больных было 13 мужчин и 4 женщины. Возраст больных - от 47 до 72 лет (ц-61,35; ст-7,26 лет).

Выбор колопластики в основном определялся локализацией опухоли, степенью распространенности опухолевого процесса (в частности - уровнем поражения пищевода) и анатомическими особенностями больного.

Подавляющее большинство составили больные раком проксимального

отдела желудка (с поражением или без поражения тела желудка) с переходом опухолевого процесса на пищевод (16 из 17).

У одного больного рак тела желудка в виде инфильтрации малой кривизны и передней стенки распространялся на абдоминальный сегмент пищевода.

Переход опухолевого процесса на пищевод имел место у всех больных это обстоятельство и в большинстве случаев определяло необходимость тол стокишечной пластики.

При наличии интрамуральных метастазов в слизистой оболочке пищево да (отсевов) проксимальной границей опухоли считался их уровень. Факт ин трамурального метастазирования рака желудка имел место у двух больных, чт было выявлено хромоэндоскопическим методом и подтверждено морфологиче ским исследованием. Поражение пищевода в соответствии с его делением н сегменты представлено в табл.б.

Таблица

Уровень поражение пищевода у больных раком желудка

Сегмент пищевода Расстояние от резцов (см) Кол-во б-ных

Абдоминальный сегмент 38-41 2

Наддиафрагмальный сегмент 37-39 5

Ретроперикардиальный сегмент 36-40 8

Подбронхиальный сегмент 34-35 2

ВСЕГО 17

Причиной выбора толстокишечной пластики в большинстве случаев я лялась необходимость высокой резекции пищевода. Согласно опыту клиник петлевой тонкокишечно-пищеводный анастомоз возможен при резекции пищ вода не выше уровня нижней легочной вены. При поражении всего ретропер кардиального сегмента, когда необходимо резецировать пищевод в предел подбронхиального сегмента, на наш взгляд оптимальным методом являет толстокишечная пластика. При короткой брыжейке тонкой кишки перемеща петлю в средостение, до уровня нижней легочной вены удается далеко не всех случаях, даже после ее мобилизации путем пересечения переднего и за него листа брыжейки и перевязки одной или двух артерий.

В одном случае толстокишечная пластика выполнена в связи с некроз^ мобилизованной петли тонкой кишки (после перевязки 3-й тонкокишечной г терии). Вышеизложенные ситуации являются облигатными показаниями д

толстокишечной пластики. В клинике выполнено также 3 операции с колопла-стикой с целью повышения функциональных результатов (табл. 7).

Таблица 7

Показания к толстокишечной пластике у больных раком желудка

Показания Количество больных

Невозможность петлевого анастомоза 13

Некроз мобилизованной тонкой кишки 1

Повышение функциональности операции 3

Гистологическая структура опухоли была представлена аденокарциномой разной степени дифференцировки.

У всех больных была дисфагия разной степени выраженности (Н-1Уст.) Распределение больных по стадиям представлено в табл.8.

Таблица 8

Распределение больных раком желудка по стадии Т1ЧМ

Стадия Количество больных

II ЪИ.Мо 2

Тз^Мо 4

ША ТзИ.Мо 4

ШВ ТзИгМо 3

Т4Н,М0 1

1У Т^Мо 2

тмм, 1

В 44% случаев (7 из 17 больных) толстокишечная пластика не была запланирована заранее. Решение о ее выполнении принято интраоперационно. Следовательно, у этих больных деконтаминация кишечника пероральным приемом антибиотиков не проводилась. У 3 из 10 больных, которые готовились к толстокишечной пластике, проведение деконтаминации антибиотиками не представлялось возможным из-за полной дисфагии. Из остальных 7 больных у двух деконтаминация проводилась Гентамицином (300 мг/сут), у 5 - комбинацией аминогликозида, Полимиксина и Амфотерицина В.

Объем резекции, а также операционный доступ определялись локализацией опухоли (табл.9).

В случае поражения верхней трети ретроперикардиального или подброн-хиального сегментов пищевода, операция выполнялась доступом по Льюису (верхнесрединная лапаротомия и торакотомия справа по 5-му или 6-му межре-

берьго), который обеспечивает хороший доступ к среднегрудному отделу пи щевода, но затрудняет манипуляции в области кардиоэзофагеального перехода В одном случае, при раке тела желудка с инвазией абдоминального сегмент! пищевода хирургическое вмешательство осуществлено лапаротомным досту пом. Выполнена парциальная сагиттальная диафрагмотомия, резецированы аб доминальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода, пищеводно-толстоки щечный анастомоз сформирован в левой плевральной полости.

Таблица•

Операционный доступ и объем резекции при раке желудка

Локализация опухоли Гастрэктомия с резекцией пищевода Проксимальная рез. желудка с рез. пищевода

лапаро-томия доступ по Льюису доступ по Гарлоку доступ по Гарлоку

Тело желудка 1 - - -

Прок, отдел и тело желудка - 4 11 -

Проксим.отдел - - - 1

15 больным выполнена лимфодиссекция Б2, одна гастрэктомия выполне на в объеме Р4.

Из-за значительной распространенности опухолевого процесса операци в 56% (10 из 17) случаев носили комбинированный характер. Чаще всего (у больных) выполнена гемипанкреатоспленэктомия.

В табл. 10 представлены варианты колопластики и объем резекции пр раке желудка.

Таблица 1

Варианты колопластики и объем резекции при раке желудка

Вариант толстокишечной Тип операции (к-во больных)

пластики гастрэктомия проксимальная рез.

Поперечно-ободочной кишкой 6

изоперистальтически

Поперечно-ободочной кишкой 1

антиперистальтически

Нисходящей кишкой изоперист. 7 1

Нисходящей кишкой 2

антиперистальтически

Для пластики использовали сегмент поперечно-ободочной или нисходящей кишки. Сосудом, питающим трансплантат из нисходящей кишки, явилась левая ободочная артерия, а из поперечно-ободочной кишки - средняя ободочная артерия или ее левая ветвь.

Внутриплевралъная колотастика при рецидивном раке желудка

Внутриплевральная толстокишечная пластика использована у 15 больных с рецидивными опухолями желудка после оперативного лечения. Среди них мужчин было 8, женщин - 7. Соотношение мужчин и женщин было 1,05:1 и таким образом отличалось от такового при первичном раке желудка, где явно преобладали мужчины. Средний возраст пациентов - ц 43,8 лет; а - 9,15 лет.

Стадия рака желудка установлена только у 8 больных, в силу того, что часть из них (76%) первично оперированы в других лечебных учреждениях (табл. 11).

Таблица 11

Распределение больных рецидивным раком желудка по стадиям

Стадия Количество больных

1В ст. (Т2И0М0) 1

2 ст. (ТЗГ^ОМО, Т2ШМ0) 3

ЗА ст. (ТЗШМО, Т4Ы0М0) 4

По объему и доступу предшествующей операции больные распределились следующим образом: (табл. 12).

Таблица 12

Объем предшествующего оперативного лечения у больных рецидивом

рака желудка

Характер предыдущей операции Количество больных

Чрезбрюшинная гастрэктомия 4 (26,5%)

Чресплевральная гастрэктомия 6 (40%)

Трансторакальная гастрэктомия 1 (6,7%)

Чресплевральная проксимальная резекция 2(13,4%)

Дистальная резекция желудка 1 (6,7%)

Чрезбрюшинная проксимальная резекция 1 (6,7%)

Большинство больных были оперированы по поводу рака проксимального отдела и тела желудка. Один больной с поражением антрального отдела желудка перенес дистальную резекцию.

В наблюдениях преобладающее большинство (73,2%) составили больные, которым ранее была выполнена гастрэктомия, при чем 54,5% из них - чрес-плевральная (левым тораколапаротомным доступом). Объяснение этому простое и следует из показания к толстокишечной пластике при рецидивном раке желудка: высокое поражение пищевода и соответственно необходимость в высокой резекции пищевода. При рецидивах рака в пищеводно-тонкокишечном анастомозе, когда возникает необходимость в высокой резекции (иногда всего его среднегрудного отдела) зачастую толстокишечная пластика является единственно возможным безопасным методом. Однако нередко необходимость в высокой резекции пищевода возникает и при других объемах ранее выполненной операции: чрезбрюшинной гастрэктомии и даже после дистальной субтотальной резекции желудка (мы обладаем одним таким наблюдением).

73,3% рецидивов выявлено в срок до трех лет от первой операции. 14 пациентов оперированы по поводу первого рецидива и одна больная - по поводу 3 рецидива рака желудка. Гистологическая структура опухоли во всех случаях была представлена аденокарциномой.

У всех больных опухоль переходила на пищевод. Проксимальная ее граница находилась на расстоянии от 27 до 37 см. от резцов. Уровень поражения пищевода согласно его сегментарному делению показан в табл. 13.

Таблица 13

Уровень поражения пищевода при рецидивном раке желудка

Уровень поражения пищевода Количество больных

Бронхиальный сегмент 2

Подбронхиальный сегмент 4

Ретроперикардиальный сегмент 9

У 14 из 15 больных была запланирована толстокишечная пластика. Де-контаминация кишечника антибиотиками проведена 10 из 14 больных. У дву> больных применен Канамицин (5 г/сут.), у одного - Левомицетин (2 г/сут), у 3 -Гентамицин (300-400 мг/сут.) и у 4 - комбинация аминогликозида с Полимик-сином и Амфотерицином В.

Объем резекции при рецидивах определяется вариантом предыдущей операции: выполнялась экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза или ос тавшейся части желудка. Так как у всех больных имело место поражение пище вода, доступ во всех случаях был чресплевральный. Срединный лапаротомны'

доступ дополненный торакотомией по 6-му межреберыо слева применен у больного с рецидивом рака после дистальной резекции желудка, когда при ла-паротомии было выявлено поражение нижнегрудного отдела пищевода. В табл. 14 представлены объем хирургического вмешательства и оперативный доступ при рецидивном раке желудка.

Таблица 14

Доступ п объем резекции при рецидивном раке желудка

Экстирпация Экстирпация ост. части желудка

пищ-киш. после дистальной после прокси-

анастомоза резекции мальной резекции

Тораколапаротомия 10 - 2

Лапаротомия + - 1 -

торакотомия слева

Доступ по Льюису 1 - 1

Распространение опухолевой инфильтрации на прилегающие структуры имело место в большинстве случаев и не являлось сдерживающим моментом при решении вопроса о возможности повторного вмешательства. Комбинированные вмешательства выполнены у 13 пациентов, что составило 86,7% (табл. 15).

Таблица 15

Дополнительно резецированные органы при хирургическом лечении

рецидива рака желудка с колопластнкой

Резецированные органы Количество больных

Тело и хвост подж. железы, селезенка 1

Хвост поджелудочной железы 7

Кольцо и левый купол диафрагмы 5

Левая доля печени 2

Поперечно-ободочная кишка 1

Капсула левой почки 1

Левый надпочечник 3

Перикард 3

Фрагмент нижней доли правого легкого 1

Нижняя доля левого легкого 1

Грудной лимф, проток (на протяжении) 3

У 8 больных (61%) возникла необходимость резекции двух и более органов. У одной больной резецировано 8 органов.

На реконструктивном этапе операций для пластики использованы сегменты поперечно-ободочной, нисходящей или правой половины ободочной кишки с участком подвздошной кишки. В табл. 16 показаны варианты пластики и объем операции.

Таблица 16

Вариант колопластикн и объем резекции при рецидивном раке желудка

Вариант пластики Экстирпация пище- Экстирпация ос-

водно-кишечного тавшейся части же-

анастомоза лудка

Поперечноободочной кишкой 3 2

Нисходящей кишкой изо- 7 1

перистальтически на левых

обод, сосудах

Нисходящей кишкой анти- 1 -

перистальтически на левых обод, сосудах

Восходящей кишкой с сегмен- - 1

том подвздошной кишки

Антиперистальтическое расположение трансплантата из нисходящей кишки в одном случае было обусловлено резекцией селезеночного угла попе-речноободочной кишки. Следовательно, комбинированная операция с резекцией ободочной кишки в большинстве случаев не является противопоказанием к применению колопластики.

Таким образом, при раке пищевода в большинстве случаев применяли нисходящую ободочную кишку на левых ободочных или сигмовидных сосудах, а при раке желудка - поперечно-ободочная кишка на средних ободочных сосудах (рис.1).

Это можно объяснить двумя обстоятельствами. Во-первых, уровень резекции пищевода и соответственно, необходимая длина трансплантата. В клинике при раке грудного отдела пищевода выполняют субтотальную эзофагэк-томию, что подразумевает резекцию пищевода в куполе правой плевральног полости. Что касается рака желудка с переходом на пищевод, то при выполнении операции из доступа по Льюису, пищевод резецируют на уровне дуги непарной вены, а при тораколапаротомном доступе - под дугой аорты. Длин: жизнеспособного трансплантата из поперечноободочной кишки на средни) ободочных артериях в таких ситуациях обычно оказывается достаточной дл*

соединения с пищеводом без натяжения. Во-вторых, это особенности операционного доступа. При левом тораколапаротомном доступе мобилизацию кишки и формирование трансплантата осуществляют после резекции пищевода, в отличие от доступа по Льюису, где имеет место противоположная очередность действий. Оценив требуемую длину трансплантата, хирург может выполнить пластику поперечно-ободочной кишкой, что технически проще, чем пластика нисходящей кишкой. При операциях по поводу рака пищевода целесообразнее использовать сегмент нисходящей кишки на левых ободочных или сигмовидных сосудах.

100гС 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

73,7

26,3

Ат

□ Поперечно-ободочная кишка И Нисходящая кишка ■ Восходящая кишка

58,8

41,2

33,3

Рак пищевода Перв. рак желудка

Рецидивный рак желудка

Рисунок 1. Частота (%) применения разных отделов ободочной кишки для пластики при раке пищевода и желудка

Как показывают современные литературные данные, колоэзофагопласти-ку, особенно пластику нисходящей кишкой следует применять в изоперисталь-тическом расположении трансплантата. В наших наблюдениях толстокишечный трансплантат был расположен изоперистальтически в 92,1% случаях (табл. 17).

Таблица 17

Варианты расположения трансплантатов

Трансплантат Изоперистальтически Антиперистальтически

Нисходящая кишка 30 3

Поперечнообод. кишка 16 1

Восходящая кишка 1 -

Антиперистальтическое расположение трансплантата в одном случае, пр! пластике нисходящей кишкой, было обусловлено резекцией пораженного селе зеночного угла поперечно-ободочной кишки. Во всех остальных случаях при чиной антиперистальтической пластики явились особенности ангиоархитекто ники ободочной кишки.

При формировании трансплантата у его дистального конца выделяли I сохраняли краевые сосуды, которые обеспечивают дополнительно! кровоснабжение (рис.2).

Рисунок 2. Схема формирования трансплантата из поперечно-ободочной и нисходящей кишки с сохранением краевого сосуда Накопленный в клинике большой и позитивный опыт одномоментной ре зекции и внутриплевральной пластики пищевода по поводу рака, позволял Hai выполнять толстокишечную, пластику именно с внутриплевральным располс жснием анастомоза. У всех больных пищеводно-толстокишечный анастомо был сформирован в средостении, ручным методом (рис.3).

При раке пищевода дистальный конец трансплантата анастомозировали передней стенкой желудка, после одновременной гастрэктомии - с петлей toi кой кишки (с межкишечным анастомозом), при проксимальной резекции - с тральным отделом желудка. При экстирпации оставшейся части желудка поел проксимальной резекции, схема реконструкции аналогична таковой при гаст рэктомии (анастомоз с длинной петлей кишки с брауновским соустьем).

где (а,- наложение швов наружного ряда задней губы; б,- наложение швов внутренного ряда задней губы; в.,г.- формирование передней губы анастомоза; д.,е.- укрытие передней губы полукисетными швами) Рисунок 3. Схема формирования ручного пищеводно-толстокншечного анастомоза При выполнении экстирпации пищеводно-тонкокишечного анастомоза или оставшейся части желудка после дистальной резекции возможна резекция или сохранение брауновского анастомоза (при его наличии). Если первичный пищеводный анастомоз был сформирован с длинной петлей, а брауновское соустье расположено на расстоянии не менее 15 см. от пищеводного то, как правило, опухолевая инфильтрация не достигает межкишечного анастомоза и возможно его сохранение. В наших наблюдениях последний сохранен во всех слу-

чаях, аборальный конец трансплантата анастомозирован с отводящей петлей При этом приводящую петлю межкишечного анастомоза пересекали тотча выше соустья, а отводящую - максимально далеко от опухоли, с оставлениег участка для анастмозирования с трансплантатом. Таким образом, получаете, своеобразная пластика по Ру, когда выше межкишечного анастомоза располо жен толстокишечный трансплантат (рис 4).

Рисунок 4. Схема толстокишечной пластики при экстирпации пищеводно-желудочного анастомоза или оставшейся части после дистальной резекции

При выполнении операции левым тораколапаротомным доступом толстс кишечную пластику осуществляли по разработанному в клинике способу. Пс еле пересечения ободочной кишки оральный конец трансплантата перемещаю в левую плевральную полость, без пересечения кишки в дистальном направле нии. Формируют пищеводно-толстокишечный анастомоз. После этого кишк подготавливается к пересечению в дистальном направлении. Необходимы уровень пересечения при выпрямленной и перемещенной в средостение кишк определяется легко, с расчетом анастомозирования с петлей тонкой кишки ил желудком. На необходимом уровне тщательно выделяют краевой сосуд на пр( тяжении, без перевязки и пересекают кишку. Дистальный конец трансплантат анастомозируют с длинной петлей тонкой кишки или с желудком.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 13 из 51 бол) ного (25,5%; ДИ95 - 13,5-37,4%). После операций по поводу рака пищевод первичного и рецидивного рака желудка с внутриплевральной колопластико частота послеоперационных осложнений составила соответственно 31,6% (6 \ 19; ДИ95- 10,6-52,4%); 17,6% (3 из 17; ДИ95- 3,9-41,4%) и 26,7% (4 из 15; ДИ - 8,7-57,6%). В послеоперационном периоде умерло 7 больных, что составляг

13,7% (ДИ95- 4,3-23,1%). Летальность после толстокишечной пластики при раке пищевода составила 15,8% (ДИ93- 6,3-35,4%), при первичном и рецидивном раке желудка соответственно 11,8% (ДИ95 - 2,4-34,5%) и 13,3% (ДИ95 - 036,7%).

В табл. 18 представлен спектр послеоперационных осложнений и причины смерти.

Таблица 18

Спектр послеоперационных осложнений и причины смерти после колопластики по поводу рака пищевода и желудка

Послеоперационное осложнение

После колоэзофагопла-стики при раке пищевода п=19

После колопластики при раке желудка п=32

количество больных (%)

умерло

количество

больных

умерло (%)

Некроз трансплантата 1 (5,2%) 1 (5,2%) 1 (2,8%) 1(2,8%)

Пневмония 5 (26,3%) 1 (5,2%) 5(15,6%) 2 (5,5%)

Дых. недостаточность 6(31,5%) - 5(18,8%) -

Ишемическ. инсульт спинного мозга. 1 (5,2%) 1 (5,2%) - -

НШ толсто-толстоки-

шечного анастомоза, 1 (5,2%) - - -

межкишечный абсцесс

Инфаркт миокарда - - 1 (2,8%) 1 (2,8%)

П/о панкреатит 1 (5,2%) - 4(12,5%) -

Подциафрагмальный абсцесс - - 1 (2,8%) -

Нагноение п/о раны - - 2 (6,25%) -

ВСЕГО больных с осложнениями, умерло 6(31,6%) 3 (15,8%) 7(19,4%) 4(11%)

Наиболее часто в послеоперационном периоде, как при раке пищевода, так и при раке желудка, наблюдались осложнения со стороны дыхательной системы.

Специфическими и самими грозными осложнениями колопластики являются некроз трансплантата и несостоятельность швов толстокишечного анастомоза (НША). С целью разграничения этих осложнений в практической работе мы придерживаемся классификации, предложенной Стилиди И.С. (1992), где

выделяется НША и некроз трансплантата с механическим или биологическим нарушением герметичности.

В анализируемой нами группе больных первичная НША (без некроза трансплантата) не наблюдалась. Некроз трансплантата отмечался в 3,9% случаев и составил 28,5% от причин смерти. Данное осложнение возникло у двух больных - в одном случае при раке пищевода, в другом - при рецидиве рака желудка. В первом случае для пластики была использована поперечно-ободочная кишка в изоперистальтическом расположении на средних ободочных сосудах, а в другом - нисходящая кишка в изоперистальтическом расположении на левых ободочных сосудах.

Следует отметить, что клиника некроза внутриплеврального толстокишечного трансплантата не имеет специфических проявлений, особенно на ран них этапах его возникновения. Самым информативным методом исследовани) в этих случаях, по нашему мнению, является эндоскопическое исследование которое можно провести при показаниях уже на 2-3 сутки после операции.

Большое значение в обеспечении адекватного кровообращения транс плантата имеет состояние местной гемодинамики. В трансплантатах с больше! длиной вероятность нарушения гемодинамики в его апикльных отделах возрас тает. Мы сравнили частоту возникновения некроза при пластике коротки (анастомоз ниже дуги аорты) и длинным (анастомоз выше дуги аорты) сегмен том толстой кишки (табл. 19).

Таблица 1

Частота некроза трансплантата при пластике коротким или длинным сег

ментом толстой кишки

Некроз не возник Некроз ВСЕГО

Пластика длинным сегментом 23 2 25

Пластика коротким сегментом 26 - 26

ВСЕГО 49 2 51

Как показал анализ, разница частоты возникновения некроза при дли: ных и коротких трансплантатах статистически не значима (Р=0,2352, ДИ95 -2,6-18,5%, чувствительность критерия 50%, (р-0,5).

Мы также проанализировали частоту послеоперационных осложнений летальности в зависимости от проведения пероральной деконтаминации то стой кишки антибиотиками в предоперационном периоде (табл. 20, 21).

Деконтаминация не проводилась у 22 больных, у 7 больных по причине полной дисфагии, у остальных - из-за принятия решения выполнить колопла-стику только интраоперационно.

Таблица 20

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от проведения пероралыюй деконтаминацни антибиотиками

Деконтаминация С осложнениями Без осложнений ВСЕГО

Проводилась 8 21 29

Не проводилась 5 17 22

ВСЕГО 13 38 51

Р=0,7555, ДИ95 - -5,29-15,2%, разница статистически не значима, чувствительность критерия 72%, ((3-0,28).

Таблица 21

Частота послеоперационной летальности в зависимости от проведения пероралыюй деконтаминацни антибиотиками

Деконтаминация Живы Умерли ВСЕГО

Проводилась 26 3 29

Не проводилась 18 4 22

ВСЕГО 44 7 51

Р= 0,4471, ДИ95- -11,2-26,6%, разница статистически не значима, чувствительность критерия 64%, (0-0,36).

Функциональные и отдаленные результаты анализировали на основании данных контрольного обследования больных. Минимальный срок наблюдения составил 1 месяц, максимальный - 57,5 месяцев.

После операции только у одного больного раком пищевода наблюдались признаки дисфагии при приеме твердой пищи. Остальные больные не предъявляли жалоб на дисфагию. При этом ни у одного больного не выявлено эндоскопических признаков стеноза пищеводно-толстокишечного анастомоза.

У одного больного раком желудка после толстокишечной пластики эндоскопически выявлен поверхностный рефлюкс-эзофагит. У остальных больных клинических и эндоскопических признаков рефлюкса не было.

Толстокишечная пластика обеспечивает хорошую резервуарную функцию и порционную эвакуацию пищи из трансплантата после гастрэктомии, чем и можно объяснить отсутствие демпинг-синдрома и невыраженные проявления синдрома малого желудка у этих больных.

Хорошая резервуарная функция трансплантата обеспечивала стабилизацию и увеличение массы тела пациентов после гастрэктомии. Мы сравнили вес 9 пациентов до и спустя 3-12 месяцев после хирургического лечения. Средний вес ((х) до операции составил 64,44 кг, а - 6,72 кг; после операции средний вес и стандартное отклонение были равны соответственно 68,11 и 5,15 кг. Таким образом разница статистически значима (1=2,716; р<0,05).

До смерти прослежено 8 больных раком пищевода. Медиана жизни больных составила 22,4 мес. Ни у одного прослеженного больного не был выявлен рецидив в пищеводно-толстокишечном анастомозе. Причиной смерти было прогрессирование в виде отдаленного метастазирования.

После операций по поводу рака желудка у одной больной, которая была оперирована по поводу 3-го рецидива рака желудка, возник рецидив в средостении с вовлечением трансплантата в опухоль. У остальных, прослеженных до смерти больных (8) местного рецидива болезни не отмечено, причиной смерти явилась диссеминация по брюшине и метастазирование в печень. Медиана жизни больных была равна 22,1 и 16,6 месяцам при первичном и рецидивном раке желудка соответственно.

Что касается отдаленных результатов, то они примерно совпадают с аналогичными данными хирургического лечения рака пищевода и желудка как в нашей клиники, так и во многих других. Однако делать какие либо выводы, касающиеся отдаленных результатов толстокишечной пластики при раке пищевода и желудка нецелесообразно, так как наши данные получены на небольшой группе больных с разными, и как правило, запущенными стадиями заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В хирургическом лечении рака пищевода, при скомпрометированном желудке методом выбора является толстокишечная пластика.

2. При поражении тела желудка, у больных раком пищевода, следует отказаться от пластики желудком и выполнять колоэзофагопластику с широкой резекцией желудка.

3. Толсто кишечная пластика при раке пищевода не снижает радикализм операции. Путем мобилизации желудка или оставшейся части желудка, возможно выполнить лимфодиссекцию Б2 в брюшной полости.

4. При первичном или рецидивном раке желудка с поражением пищевода на уровне ретроперикардиального сегмента или выше методом выбора является толстокишечная пластика.

5. Толстокишечная пластика при раке желудка обеспечивает резервуарнуго функцию, и тем самым уменьшает частоту и выраженность рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома и агастралыюй дистрофии.

6. Оптимальным вариантом толстокишечной пластики при раке пищевода является пластика изоперистальтическим сегментом нисходящей кишки на левых ободочных или сигмовидных сосудах; при раке желудка применима также изоперистальтическая пластика поперечно-ободочной кишкой.

7. Длина трансплантата из толстой кишки статистически значимо не влияет на частоту его некроза (0% при коротком сегменте, 8% - при длинном; р=0,2352).

8. Предоперационная пероральная деконтаминация толстой кишки антибиотиками не снижает частоту послеоперационных осложнений и летальность (27,5% : 22,7%, р=0,755; 10,3% : 18,1%, р= 0,447).

9. Разработанный в клинике пищеводно-толстокишечный анастомоз характеризуется высокой надежностью - несостоятельность швов соустья в исследуемой группе не отмечалась.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .. Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Плесков A.B., Тер-Ованесов МД. Опыт одномоментной резекции и пластики пищевода при раке.// Конференция молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии». - Москва, РНЦХ, 1999, стр. 123.

I. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Годжаманов Я.К., Дыхно А.Ю. Эзофагопластика при раке пищевода и жедудка.// Съезд онкологов стран СНГ, сборник трудов. - Киев, 2000, стр 564 3. Давыдов М.И., Бохян В.Ю., Стилиди И.С., Наумов C.B. Выбор Метода эзо-фагопластики при раке пищевода и желудка.// Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000, том 2,стр. 63.

4. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Малаев С.Г., Тер-Ованесов М.Д., Марчук В.А., Бохян В.Ю.// Погружные пищеводные анастомозы. Учебный фильм. - Москва, 2000, Мосакадемфильм.

5. Davydov M.I., Stilidi I.S., Bokhyan V.Y., Gerasimov S.S. Colon replacement in the treatment of primary and recurrent gastric cancer.// 4lh international gastric cancer congress. Abstract Book. New York City, New York, 2001, p. 414.

6. Davydov M.I., Stilidi I.S., Bokhyan V.Y. Intrapleural colon interposition in gastric cancer patients.// The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, vol. 20, n5 (November), 2001, pp 1062-1063.

7. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Степанов А.А. Внутриплевраль-ная толстокишечная пластика в хирургии рака пищевода.// Приоритетные направления противораковой борьбы в России. - Екатеринбург, 2001, стр. 221-223.

Участок множительной техники РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Тираж 100 экз.

Заказ 88