Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Одномоментные операции в хирургическом лечении рака пищевода и кардиоэзофагеальной области

р Г 5 ОД

На правах рукописи

ТАЗИЕВ Рафкат Мингазович

ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.00.14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА -1997

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии и в Клиническом онкологическом центре МЗ РТ

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор М.И. Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Кухаренко

доктор медицинских наук, профессор B.C. Мазурин

доктор медицинских наук, профессор Б.К. Подцубный

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии МЗ Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 13 » ноября 1997 г. в_часов

на заседании Специализированного Ученого совета Д.001.17.01. при Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан « 4 » августа 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

к.м.н. Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема хирургического лечения рака пищевода и кардиоэзофа-геальной области остается до сих пор одной из наиболее трудных и сложных в современной клинической онкологии.

В последние два десятилетия существенно изменилась тактика и методика хирургического лечения больных раком данных локализаций.

Общей тенденцией современной хирургии рака пищевода является постепенный отказ от многоэтапных оперативных вмешательств в пользу одномоментных операций, при которых для замещения удаленного пищевода используется желудок или сформированные из него трансплантаты.

При хирургическом лечении рака пищевода из одномоментных операций наиболее широко применяется резекция пищевода с внутри-плевральной пластикой желудком в правой или левой (операции типа Льюиса и Гэрлока) плевральной полости (Давыдов М.И. и со авт., 1991, 1995, 1996; А1еквк М. е1 а!., 1995; МШекап КЖ <А а1., 1995) и экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой и внеполостным анастомозом на шее (Кухаренко В.М., 1989; Пирогов А.И. и соавт., 1991; Мамонтов А.С. и соавт. 1991. 1996; Чиссов В.И., 1996).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака пищевода и улучшение результатов одномоментных оперативных вмешательств в последнее время, они до сих пор сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений и значительной летальностью.

Послеоперационная летальность после экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой колеблется от 6,6% (Давыдов М.И. и соавт., 1996) до 26,5% (Симонов Н.Н., Гуляев А.В.,1996).

Немаловажную роль в неблагоприятных исходах оперативных вмешательств по поводу рака пищевода играют осложнения, связанные с одномоментной эзофагопластикой. Нередким осложнением этого этапа операции являются частичные и обширные некрозы желудочных трансплантатов, которые возникают в 2,1-7% случаях (Сильвестров Ю.В., 1989; Кобак М.Э., 1991).

Частота несостоятельности швов трансплантата с пищеводом колеблется от 13,9% (Черноусов А.Ф. и соавт., 1994) до 26,5% (Чернявский А.А. и соавт., 1996).

Изучение осложнений, возникающих при этом способе пластики пищевода, разработка мер по обеспечению жизнеспособности желудочных трансплантатов и предупреждению несостоятельности пищеводно-желу-дочных анастомозов являются важными для улучшения непосредственных и отдаленных результатов одномоментных операций при раке пищевода.

В настоящее время как у нас, так и за рубежом при оперативном лечении рака пищевода получает распространение экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой, выполняемая из абдомино-цервикаль-ного доступа без торакотомии (Сильвестров B.C., Сильвестров Ю.В., 1991; Черноусов А.Ф. и соавт., 1972,1993; Fok М. et al., 1993; Berdejo L., 1995).

Однако до сих пор остается спорным вопрос о радикальности и целесообразности экстирпации пищевода без торакотомии. Не определены четкие показания к этому виду оперативного вмешательства, а при сравнении отдаленных результатов данные литературы противоречивы (Расе М. et al., 1993; Zwichenberger J.B., Sankar A.B., 1995).

Разноречивость взглядов на эффективность применяемых методов хирургического лечения рака пищевода обосновывает важность сравнительной оценки результатов экстирпации и пластики пищевода абдоми-но-торакальным доступом и без торакотомии и более глубокого изучения преимуществ и недостатков, свойственных для каждого из них.

Проблема хирургического лечения кардиоэзофагеальной зоны также до сегодняшнего дня не теряет своей актуальности и содержит в себе ряд нерешенных вопросов.

Объем оперативного вмешательства при раке этой локализации варьирует от субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода до эзофагогастрэктомии. Нет единого подхода к выбору рационального объема оперативного вмешательства и оптимального операционного доступа при хирургическом лечении больных раком кардиоэзофагеальной зоны. Не разработаны четкие показания к различным ви-

дам оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области (Киладзе М.А., 1992; Мазурин B.C., 1993).

При существующих методах оперативного лечения рака этой локализации послеоперационная летальность колеблется от 7,3% (Давыдов М.И. и соавт., 1996) до 21,2% (Клещевникова В.П., 1994).

Частота нерадикально выполненных операций, когда по линии резекции пищевода или желудка обнаруживают опухолевые элементы, достигает 22,4%-46,6% (Вашакмадзе Л.А., 1991; Kirchner et al., 1987). Низкими (17,7%-22%) остаются показатели пятилетней выживаемости у оперированных больных (Shumpelick V., Dreuw В., 1994; Jongon J., Velly J., 1995).

Данные литературы и наши собственные клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости пересмотра и совершенствования методов хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области.

Дальнейшее изучение различных аспектов проблемы, ставящее своей целью улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, явилось основанием для выполнения этой работы.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения больных раком грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеальной области на основе выбора рациональной тактики и совершенствования методов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные результаты одномоментной эзофаго-гастропластики, провести анализ осложнений, наблюдающихся при этом способе пластики пищевода, разработать рекомендации и технические приемы, позволяющие снизить число осложнений, а также обосновать показания к выбору пути проведения желудочного трансплантата на шею у больных раком пищевода.

2. Проанализировать результаты выполненных оперативных вмешательств, изучить характер и частоту осложнений и причины летально-

сти при операциях по поводу рака пищевода, разработать меры по их предупреждению и определить пути улучшения результатов хирургического лечения рака пищевода.

3. Изучить, в сравнительном аспекте результаты экстирпации пищевода из абдомино-торакального и абдомино-цервикального доступа, установить преимущества и недостатки каждого вида оперативного вмешательства и определить показания и противопоказания к применению аЬдомино-цервикального доступа для экстирпации и пластики пищевода по поводу рака.

4. Изучить параметры и определить показания к применению верхней срединной лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа рано-расширителями Сигала-Кабанова при хирургическом лечении рака кар-диоэзофагеальной области.

5. Изучить результаты различных методов оперативного лечения рака кардиоззофагеальной области, определить показания к каждому из них.

6. Обосновать целесообразность и определить показания к операции эзофагэктомии и резекции кардии с заднемедиастинальной эзофаго-пластикой из абдомйно-цервикального доступа при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака.

7. Определить показания и обосновать выбор оптимального уровня резекции поджелудочной железы при комбинированных операциях по поводу рака кардиоззофагеальной области.

Научная новизна работы

Работа посвящена решению актуальных задач хирургического лечения рака грудного отдела пищевода и кардиоззофагеальной области.

Определена рациональная лечебная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения при раке пищевода различной локализации, степени распространения опухоли и состояния больного.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов экстирпации и пластики пищевода из абдомино-торакального и абдомино-цервикального доступов, определены

преимущества и недостатки каждого из них. Научно обоснованы и установлены четкие показания к абдомино-торакальному и абдомино-цервикальному доступам при оперативном лечении рака пищевода.

По новому представлена тактика оперативного лечения рака нижнегрудного отдела пищевода. Показана целесообразность использования абдомино-цервикального доступа при экстирпации и пластике пищевода по поводу рака.

Усовершенствована методика формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, предложен новый способ формирования желудочной трубки с сохранением нисходящей ветви левой желудочной артерии. Разработаны меры по обеспечению жизнеспособности желудочных трансплантатов и определен рациональный путь их размещения.

Определены показания и обоснован выбор метода хирургического лечения при раке кардиоэзофагеальной области в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по пищеводу и желудку, формы ее роста, наличия метастазов в лимфатических узлах и состояния больного.

Впервые доказана целесообразность выполнения эзофагэктомии и резекции кардии с одномоментной эзофагопластикой и эзофагогастрэк-томии из абдомино-цервикального доступа при хирургическом лечении кардиоэзофагеального и гастроэзофагеального рака.

Разработаны новые подходы к аппаратной коррекции хирургического доступа применительно к оперативным вмешательствам, осуществляемым из абдоминального доступа при раке кардиоэзофагеальной области.

Обоснована и усовершенствована методика дистальной резекции поджелудочной железы при комбинированных оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области.

Практическая значимость работы

Ценность работы для практической деятельности заключается в совершенствовании методики оперативных вмешательств и использовании новых подходов при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеальной области.

Анализ результатов оперативных вмешательств по поводу рака пищевода показал, что одномоментная экстирпация и пластика пищевода изоперистальтической желудочной трубкой с внеполостным анастомозом на шее является адекватным онкологическим вмешательством и не приводит к повышению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Полученные данные позволяют шире рекомендовать этот метод оперативного вмешательства к применению в онкохирургической практике.

Наш опыт одномоментной экстирпации и пластики пищевода из абдомино-цервикального доступа свидетельствует о целесообразности применения этого вида оперативного вмешательства в хирургическом и комбинированном лечении рака нижней трети пищевода.

Использование метода ангиотензометрии представляет возможность оценки степени первичных гемоциркуляторных нарушений в желудочных трансплантатах и прогнозирования ишемических повреждений трансплантата, выбора оптимального варианта пластики и ложа трансплантата.

Определение рациональной тактики хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области и обоснование выбора соответствующего метода хирургического вмешательства дает возможность правильно выбрать наиболее адекватный объем оперативного вмешательства и соответствующий операционный доступ, исходя из конкретных условий.

Усовершенствованная методика эзофагэктомии и резекция кардии с одномоментной эзофагопластикой, выполняемая из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальном раке с высоким переходом на пищевод, расширяет возможности хирургического лечения у больных пожилого возраста и сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

Аппаратная коррекция лапаротомного доступа с использованием нового принципа и устройств открывает новые возможности для создания щадящего и, вместе с тем, полноценного хирургического доступа при оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной локализации и нижней трети пищевода.

Предложенный оптимальный уровень ампутации поджелудочной

железы при комбинированных оперативных вмешательствах позволяет снизить частоту культевых панкреатитов и панкреонекрозов и улучшить непосредственные исходы операций.

Разработанная методика расширенной абдоминальной лимфаде-нэктомии позволяет осуществить включение в удаляемый блок внесвя-зочных лимфатических узлов желудка, что обеспечивает значительное повышение степени радикальности оперативного лечения рака кардио-эзофагеальной области.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, сформулированные в исследовании, внедрены в практику работы Республиканского Клинического онкологического центра РТ, онкологического диспансера г. Чебоксары, городского онкологического диспансера г. Ижевска.

Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После экстирпации пищевода по поводу рака методом выбора является эзофагопластика изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Выявлена зависимость частоты несостоятельности швов внеполосного эзофагогастроанастомоза от способа проведения трансплантата на шею.

2. Сравнительная оценка непосредственных результатов экстирпации и пластики пищевода из лапаротомно-торакотомного и абдомино-цер-викального доступа не выявила преимуществ операции экстирпации и пластики пищевода без торакотомии. Исходы оперативных вмешательств определяются не операционным доступом, а хирургическими осложнениями.

3. Эзофагэктомия и резекция кардии с одномоментной заднемедиа-стинальной эзофагопластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа является относительно безопасным методом оперативного лечения больных кардиоэзофагеальным раком и расширяет

возможности хирургического лечения у больных пожилого возраста и сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

4. При хирургическом лечении больных раком кардиоэзофагеаль-ной области оправданы комбинированные оперативные вмешательства, сочетающиеся с дистальной резекцией поджелудочной железы. Выбор оптимального уровня резекции железы ведет к снижению частоты послеоперационных культевых панкреатитов и панкреонекрозов и улучшению непосредственных исходов операций.

5. Аппаратная коррекция верхней срединной лапаротомии рано-расширителями Сигала-Кабанова в сочетании с круротомией и сагиттальной диафрагмотомией создает адекватные условия для выполнения всех видов оперативных вмешательств при карциномах кардиоэзофаге-альной области, поражающих абдоминальный сегмент пищевода.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены:

-на VII Республиканской онкологической конференции (Казань,

1987);

-на научной конференции Казанского ГИДУВа "Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и реабилитации" (Казань, 1990);

-на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка" (Казань, 1991);

-на научной конференции Казанского ГИДУВа "Современные методы диагностики и лечения" (Казань, 1993);

-на VIII Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань, 1995);

-на Российской научной конференции по комбинированному лечению злокачественных новообразований (Москва, 1996).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургии и онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, неотложной хирургии, эндоскопической и общей хирургии

Казанской государственной медицинской академии и Клинического онкологического центра МЗ РТ (Казань, 1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 работ, получено одно авторское свидетельство (№15505507, 1989), издано одно учебное пособие.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 4 глав с результатами собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на опыте хирургического лечения 689 больных раком грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеальной области, находившихся на лечении с 01.85 по 31.12.1994 года в отделении торакальной онкологии Клинического онкологического центра МЗ РТ.

Первая часть работы посвящена вопросам оперативного лечения больных раком грудного отдела пищевода.

Вторая часть работы связана с проблемой хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области.

Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода

Экстирпация пищевода по поводу рака произведена 347 больным. У 302 из них операция была радикальной, а у 45 больных выполнена паллиативная экстирпация пищевода. Среди оперированных мужчин бы-ло273, женщин - 74. Возраст оперированных колебался от 30 до 79 лет. Наиболее многочисленную группу составили больные в возрасте от 51 до 60 лет (49,8%) и от 61 до 70 лет (36,2%).

Частота поражения различных отделов пищевода представлена в таблице 1.

Среди оперированных 25,7% больных имели протяженность опухоли 5 см и более (таблица 2).

Таблица 1

Локализация опухоли в пищеводе

Локализация опухоли Число больных %

Верхняя треть 13 3,7

Средняя треть 213 61,4

Нижняя треть 121 34,9

Всего 347 100

Таблица 2

Протяженность опухоли пищевода

Протяженность опухоли Число больных %

До 3 см 94 27,0

3 - 5 см 164 47,8

5 - 8 см 78 22,5

Более 8 см 11 3,2

Всего 347 100

Хирургическое лечение в самостоятельном виде проведено 171 больному. Комбинированному лечению с предоперационной лучевой терапией подвергнуто 176 пациентов.

У 133 больных предоперационная лучевая терапия проведена методом динамического фракционирования дозы (36-42 гр.), у 35 - укрупненного фракционирования дозы (20 гр.), у 8 применено классическое фракционирование (42-46 гр.).

Распределение больных в зависимости от характера выполненных оперативных вмешательств приведено в таблице 3.

В соответствии с Международной классификацией 1987 года по распространенности опухолевого процесса с учетом результатов гистологического исследования операционного материала I стадия установлена у 4, На стадия - у 173, Нб стадия - у 25, III стадия - у 137, IV стадия - у 8 больных. Среди оперированных 41,7% больных были с распространенной третьей и четвертой стадией заболевания.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств по поводу рака грудного отдела пищевода

Наименование операции Число операций %

Операция Добромыслова-Торека 20 5,8

Экстирпация и пластика пищевода аб-домино-торакальным доступом 146 42,0

Экстирпация и пластика пищевода аб-домино-цервикальным доступом 130 37,5

Паллиативная экстирпация пищевода 45 12,9

Операция типа Гэрлока 3 0,9

Операция типа Льюиса 3 0,9

Всего 347 100

Анатомическая форма опухоли была представлена инфильтратив-ным раком у 274, блюдцеобразным - у 64, полиповидным - у 9 больных.

При гистологическом исследовании операционных препаратов у 335 (96,5%) больных выявлен плоскоклеточный рак. У 43,5% больных были гистологически доказанные метастазы в лимфатические узлы.

Одномоментная эзофагопластика после экстирпации пищевода по поводу рака нами выполнена 313 больным (таблица 4).

Таблица 4

Виды эзофагопластики после экстирпации пищевода

Вид эзофагопластики Число больных %

Пластика цельным желудком по Киршнеру-Накаяма 33 9,5

Пластика изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка 274 78,9

Пластика толстой кишкой 4 и

Пластика тонкой кишкой 2 0,5

Всего эзофагопластик 313 100

Пластика пищевода цельным желудком произведена у 33 (9,5%)

больных. У 32 больных желудок - трансплантат располагали подкожно, у 1 - в заднем средостении. У 6 больных длина трансплантата оказалась недостаточной для наложения эзофагогастроанастомоза. Для удлинения трансплантата в этих случаях мы использовали ряд приемов (фенестрацию связок желудка и непроникающую гастротомию), разработанных в нашей клинике (авторское свидетельство №931175).

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза наблюдали у 2 больных. В результате консервативного лечения было достигнуто заживление анастомозов. После эзофагопластики цельным желудком летальных исходов не было.

Мы согласны с мнением, что замещение пищевода цельным желудком при экстирпации пищевода по поводу рака не отвечает принципам онкологического радикализма. Недостатками этого вида пластики являются необходимость сохранения малого сальника и области кардии, то есть регионов наиболее частого метастазирования рака нижне- и средне-грудного отделов пищевода, а также недостаточная длина и неполноценное кровоснабжение проксимального отдела трансплантата.

У 6 больных при невозможности использовать желудок для эзофагопластики (в результате ранее перенесенной резекции желудка, сочетан-ного синхронного поражения желудка раком и гигантской язвой, неудачно расположенной гастростомы с нарушением непрерывности большой перигастрической сосудистой дуги, язвенного стеноза привратника) после экстирпации пищевода по поводу рака выполняли тонко- и толстокишечную эзофагопластику. В таких ситуациях преимущество отдавали эзофагопластике поперечно-ободочной кишкой или из левой половины ободочной кишки.

Пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка выполнена у 274 (78,9%) больных.

Применяли стандартную технику формирования желудочной трубки. При технически правильном выкраивании изоперистальтическо-го стебля из большой кривизны желудка во всех случаях удавалось сформировать жизнеспособный трансплантат достаточной длины.

В случаях, когда большая перигастрическая дуга была развита слабо и уровень артериального давления в интрамуральных сосудах желудка низкий, при формировании изоперистальтического стебля сохраняли нисходящую ветвь левой желудочной артерии, включая ее в кровоснабжение трансплантата (рис. 1).

Рис. 1. Схема формирования трансплантата с сохранением нисходящей ветви левой желудочной артерии

Сохраняемая левая желудочная артерия после ее мобилизации и лигирования восходящей ветви имеет длину от 8 до 13 см и не препятствует проведению трансплантата на шею по заднемедиастинальному и антеторакальному ложу.

Разработанная в клинике методика пластики пищевода изопери-стальтическим стеблем из большой кривизны желудка с сохранением нисходящей ветви левой желудочной артерии применена у 26 больных.

После завершения формирования желудочной трубки для оценки жизнеспособности и выбора пути проведения трансплантата на шею производили замеры кровяного давления в интрамуральных сосудах трансплантата, используя аппарат и методику, предложенные М.З.Сигалом и З.М.Сигалом.

Важным является правильный выбор пути проведения трансплантата на шею, так как от этого часто зависит исход лечения больного.

Антеторакальное расположение трансплантата мы использовали у 167 (53,3%) больных, заднемедиастинальное - у 145 (46,3%), ретростер-нальное - у 1 (0,3%) больного.

Анализ непосредственных результатов эзофагогастропластики по-

казал, что типичными осложнениями при этом способе пластики пищевода являются некроз трансплантата и несостоятельность пищеводных анастомозов. Из 307 случаев эзофагогастропластики некрозы трансплантатов наблюдались в 7 (2,3%), несостоятельность по линии механического шва в 2 (0,6%) случаях. У 4 больных некроз трансплантата возник после экстирпации пищевода абдомино-торакальным доступом, у 3 после операций из абдомино-цервикального доступа. При заднемедиастиналь-ном расположении нарушение трофики трансплантата возникло в 2, а при подкожном - в 5 случаях.

Несостоятельность швов анастомоза с образованием больших дефектов в зоне анастомоза возникла у 18 (5,8%) больных. В 50 случаях наблюдались свищи в области анастомоза, которые в большинстве случаев спонтанно закрывались в течение 2-4 недель. У больных с большими дефектами в анастомозе производилась его хирургическая коррекция. Всего в реконструктивной операции для создания возможности формирования эзофагогастроанастомоза нуждались 25 больных.

При заднемедиастинальном расположении трансплантата нарушения заживления анастомоза наблюдались в 21 (14,4%), при антеторакаль-ном расположении в 47 (28,1%) случаях.

Как показали наши исследования, при экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой стеблем из большой кривизны желудка преимущество имеет заднемедиастинальное расположение трансплантата. Несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза при расположении трансплантата в заднем средостении возникает в 2 раза реже по сравнению с подкожным расположением.

У 25 (7,2%) больных по разным причинам завершить эзофагопластику не удалось. Завершенность эзофагопластики составила 92,8%. Несостоятельность швов эзофагогастроанастомоза с развитием гнойного медиастинита послужила причиной смерти у 9 (24,3%) больных из 37 умерших.

Как показал наш опыт, после экстирпации пищевода по поводу рака одномоментная пластика пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка является оправданной и позволяет дос-

тигнуть удовлетворительных результатов у большинства больных.

Вместе с тем следует отметить, что с эзофагогастропластикой связан ряд тяжелых послеоперационных осложнений, которые могут служить причиной летальных исходов. Наши исследования показали, что в изоперистальтических желудочных трансплантатах в процессе их мобилизации и перемещения для пластики пищевода возникают значительные нарушения интрамуральной гемодинамики. В генезе гемоциркуляторных нарушений в желудочных трансплантатах ведущую роль играет деваску-ляризация желудка.

Использование интраоперационной ангиотензометрии дает возможность достаточно объективно и достоверно оценивать степень первичных гемодинамических нарушений в желудочных трубках. Однако, ангиотензометрия, как и другие методы экспресс-диагностики жизнеспособности желудочных трансплантатов, не позволяет прогнозировать возникновение вторичных нарушений кровообращения в трансплантатах с развитием некрозов.

Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой и внеполостным анастомозом на шее по поводу рака грудного отдела пищевода нами выполнена у 274 из 302 радикально-оперированных больных.

Из них у 146 больных экстирпация и пластика пищевода произведена из абдомино-торакалыюго доступа справа.

Этот вид оперативного вмешательства мы применяли преимущественно при локализации опухоли в среднегрудном и верхнегрудном отделах пищевода (рис. 2). У 14 больных опухоль локализовалась в нижней трети, у 121 - в среднегрудном, у 11 - в верхнегрудном отделах пищевода.

Методика операции у всех больных была однотипной. На первом этапе во всех случаях в положении больного на спине выполняли верхнесрединную лапаротомию, убеждались в отсутствии отдаленных и неуда-лимых метастазов.

На втором этапе, без изменения положения больного, производили переднебоковую торакотомию в V межреберье справа и от диафрагмы до верхней грудной апертуры.

Рис. 2. Экстирпация и пластика пищевода при раке средне- и верхнегрудного отдела пищевода (схема)

Мобилизацию желудка и формирование изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка выполняли из лапаротомного доступа по принятой в клинике методике.

На шейном этапе производили мобилизацию шейного отдела пищевода. Трансплантат через заднее средостение, используя ложе удаленного пищевода, или через подкожный канал проводили на шею. Как правило, операцию завершали формированием эзофагогастроанастомоза.

Пластика изоперистальтическим стеблем произведена в 127, цельным желудком - в 19 случаях. Трансплантат располагали в заднем средостении у 55, подкожно у 91 больного.

Различные осложнения после операции отмечены у 64 (43,8%) больных. У 15 (10,2%) они стали причиной смерти.

Основной причиной летальных исходов после экстирпации и пластики пищевода из абдомино-торакального доступа были послеоперационные пневмонии - у 7 больных. Несостоятельность швов эзофагогастроанастомоза и медиастинит послужили причиной смерти у 6 пациентов, У 2 больных летальный исход был обусловлен тромбоэмболией легочной артерии, внутриплевральным кровотечением - в 1 случае.

Экстирпация и пластика пищевода из абдомино-цервикального доступа была выполнена у 128 больных (рис. 3).

Рис. 3. Абдомино-цервикальная экстирпация пищевода

с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка

Показанием к применению абдомино-цервикального доступа были поражение нижнегрудного отдела пищевода вне зависимости от стадии опухолевого процесса, рак более высокой локализации при отсутствии поражения мышечного слоя (Т1).

У 83 больных опухоль локализовалась в нижней трети, а у 45 в средней трети пищевода.

Методика операции состояла в лапаротомии, трансмедиастиналь-ной мобилизации пищевода, формировании трансплантата для эзофаго-пластики и наложении внеполостного эзофагогастроанастомоза на шее.

Для пластики пищевода изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка использовали у 118, цельный желудок - у 10 оперированных. Антеторакальное расположение трансплантата было в 55, зад-немедиастинальное в 73 случаях.

Осложнения после операции отмечены у 53 (41,4%) больных.

Из них умерли 12 больных. Послеоперационная летальность составила 9,3%. Основной причиной смерти больных после экстирпации и пластики пищевода из абдомино-цервикального доступа были несостоятельность швов внеполостного эзофагогастроанастомоза и медиастинит. Эти осложнения явились причиной летальных исходов у 7 из 12 умерших. Послеоперационная пневмония послужила причиной летального исхода

у 3 больных. От тромбоэмболии легочной артерии погиб 1 больной. Перитонит был причиной смерти у 1 больного.

Таким образом, хирургические осложнения явились причиной летальных исходов у 9 умерших. Нехирургические осложнения послужили причиной смерти у 4 больных.

Исходя из поставленной в настоящем исследовании задачи, мы провели сравнительную оценку непосредственных результатов экстирпации и пластики пищевода из абдомино-торакального и абдомино-цервикального доступов.

С целью сравнительного анализа непосредственных исходов после двух видов оперативных вмешательств больных разделили на две группы.

Первую группу составили 146 больных, а вторую группу - 128. Всем больным выполняли экстирпацию пищевода с одномоментной эзо-фагогастропластикой. В первой группе эту операцию производили из лапаротомно-торакотомного доступа справа, во второй группе - из аб-домино-цервикального доступа. Отметим, что по объему резекции пищевода и способу пластики его обе группы были идентичны.

В первой группе оперированных больные в возрасте старше 60 лет составили 33,5%, а во второй - 42,9%. Распространенность опухолевого процесса в обеих группах практически была одинаковой. Больные с III стадией заболевания составили 35,6% (I) и 33,5%(И).

Существенные различия в группах были по локализации опухоли в пищеводе. Поражение среднегрудного отдела пищевода составила 82,8% (I) и 35,1% (II), а поражение нижнегрудного отдела пищевода - 9,5% (I) и 64,8% (И) соответственно.

При экстирпации пищевода абдомино-торакальным доступом протяженность опухоли пищевода до5 см составила 81,5%, более 5см -18,5%, а при выполнении операции из абдомино-цервикального доступа -75,5% и 23,5% соответственно.

Предоперационная лучевая терапия была проведена 102 (69,9%) больным, оперированным из абдомино-торакального доступа, а при экстирпациях пищевода абдомино-цервикальным доступом - 39 (30,4%) больным.

При экстирпации пищевода абдомино-торакальным доступом осложнения во время выполнения операции возникли у 4 (2,7%) больных. Из них у 3 было кровотечение из пищеводных ветвей аорты, а у 1 больного произошло вскрытие просвета пищевода в зоне расположения опухоли. Интраоперационные осложнения при операциях из абдомино-цервикального доступа наблюдали у 2 (1,7%) больных. Кровотечение из поврежденной непарной вены возникло у 1 больного, а у второго было кровотечение в результате отрыва пищеводной артерии от стенки аорты.

Эзофагопластика после экстирпации пищевода абдомино-торакальным доступом осуществлена у 127 (86,9%) больных изопери-стальтическим стеблем желудка, у 19 (13,1%) - цельным желудком. После экстирпации пищевода абдомино-цервикальным доступом эзофагопластика произведена изоперистальтическим стеблем желудка у 118 (92,2%), цельным желудком - у 10 (7,8%) оперированных.

Подкожный путь проведения трансплантата на шею преобладал (62,3%) при экстирпации пищевода абдомино-торакальным доступом. После экстирпации пищевода абдомино-цервикальным доступом для проведения трансплантата на шею чаще (57,1%) использовали ложе удаленного пищевода.

Комбинированные оперативные вмешательства выполнены у 16 (10.9%) при чресплевральной экстирпации пищевода и у 13 (10,1%) при экстирпации из абдомино-цервикального доступа.

В послеоперационном периоде различные осложнения наблюдали у 64 (43,8%) больных, оперированных абдомино-торакальным доступом, и у 53(41,4%) больного после абдомино-цервикальной экстирпации пищевода.

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных результатов операций экстирпации пищевода в зависимости от оперативного доступа показал, что у больных, оперированных абдомино-торакальным доступом и подвергнутых абдомино-цервикальной экстирпации пищевода, послеоперационные осложнения развиваются с одинаковой частотой. Так, такие грозные осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, медиастинит, некрозы и несостоятельность швов трансплантата наблю-

дались в 39 (26,7%) случаях при использовании абдомино-торакального доступа и в 33 (25,7%) - при операциях из абдомино-цервикального доступа. Несостоятельность швов анастомоза и медиастинит были причинами смерти у 6 (42,8%) из 15 умерших при применении абдомино-торакального доступа и у 7 (53,8%) из 12 после операций из абдомино-цервикального доступа. Послеоперационная пневмония была причиной летального исхода у 7 из 15 (46,6%) больных, оперированных абдомино-торакальным доступом, а после экстирпации пищевода абдомино-цервикальным доступом - у 3 (25,0%).

Послеоперационная летальность после экстирпации пищевода из абдомино-цервикального доступа оказалась несколько ниже - 9,3%, чем после экстирпации его абдомино-торакальным доступом -10,2%.

При экстирпации пищевода абдомино-торакальным доступом ведущей причиной летальных исходов являлась пневмония. После экстирпации пищевода абдомино-цервикальным доступом больные в основном погибали от медиастинита.

Абдомино-цервикальный доступ, безусловно, является менее травматичным по сравнению с абдомино-торакальным доступом. Однако нам не удалось в полной мере реализовать это преимущество абдомино-цервикального доступа. Несмотря на исключение этапа торакотомии, не получено значительного уменьшения частоты послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.

Наш опыт применения абдомино-торакального и абдомино-цервикального доступа показал, что при экстирпации и пластике пищевода решающее влияние на исходы операций оказывает не столько выбор хирургического доступа, сколько оперативная техника и качество выполнения операции.

В последние годы в связи с переходом хирургов к выполнению одномоментных оперативных вмешательств, когда удаление пищевода и его восстановление производится в один прием, операция Добромыслова-Торека стала применяться реже. Операцию типа Добромыслова-Торека с отсроченной эзофагопластикой мы выполняли как вынужденную опера-

цию по определенным показаниям. Из 20 операций типа Добромыслова-Торека у 12 больных она была выполнена из-за тяжести исходного состояния, то есть она заранее была запланирована. У 6 больных по ходу операции возникли осложнения, связанные с мобилизацией опухоли, и у 2 - с проведением наркоза. У этой группы больных ограничились только резекцией пищевода и формированием эзофагостом на шее и брюшной стенке.

В послеоперационном периоде осложнения имели место у 11 больных.

После операции Добромыслова-Торека умерли 4 больных, летальность составила 20%. Причиной смерти явились у 3 больных пневмония, медиастинит и гнойный плеврит - у 1 больного.

По нашим данным непосредственные результаты операций Добромыслова-Торека, выполненных в связи с тяжелым исходным состоянием больного и осложнениями в ходе операции, неудовлетворительны.

Из 347 выполненных нами операций экстирпация пищевода была паллиативной у 45 больных.

Признаками, определяющими паллиативный характер выполненного оперативного вмешательства, были: оставление части опухоли на стенке соседних органов и структур в 24, неудалимые метастазы в лимфатические узлы - в 19, обнаружение ракового роста по резекционной линии пищевода - в 2 случаях.

Оперативное вмешательство осуществлялось абдомино-торакаль-ным доступом у 35, абдомино-цервикальным - у 10 оперированных. Одномоментная эзофагопластика произведена у 31 больного. У 14 больных из-за создавшейся во время операции трудной ситуации от этапа эзофа-гопластики отказались. Для пластики пищевода изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка использовали в 26, цельный желудок - в 4, тонкую кишку - в 1 случае.

Трансплантат с учетом интраоперационной ситуации располагали подкожно у 18, в заднем средостении - у 13 больных.

Во время операции у 13 больных возникли различные осложнения: кровотечение в 1 случае, вскрытие просвета трахеи - в 1, вскрытие просвета пищевода - в 8, вскрытие параканкрозного абсцесса - в 3 случаях.

После паллиативной экстирпации пищевода осложнения наблюдались у 26 (57,7%) больных.

Из 45 оперированных умерли 6 больных. Послеоперационная летальность составила 13,3%. Причинами летальных исходов были: пневмония - у 3, медиастинит - у 1, несостоятельность швов анастомоза - у 1, сердечно-легочная недостаточность - у 1 больного. Если после радикальных экстирпаций пищевода с одномоментной пластикой послеоперационная летальность была 9,8%, то после паллиативных операций такого же объема летальность составила 13,3%.

В заключение следует отметить, что паллиативные экстирпации пищевода по поводу рака мы рассматриваем как выход из создавшейся во время операции трудной ситуации, возникшей в результате интраопе-рационных осложнений.

Мы провели анализ непосредственных результатов всех выполненных оперативных вмешательств по поводу рака грудного отдела пищевода. Из 347 оперированных осложнения во время операции и в послеоперационном периоде наблюдались у 154 (44,3%) больных. Интрао-перационные осложнения возникли у 24 (6,9%) пациентов. В послеоперационном периоде у 130 (37,4%) больных наблюдались 217 осложнений.

Первое место по частоте занимали хирургические осложнения: недостаточность швов анастомоза, медиастинит, некроз и недостаточность швов трансплантата, перитонит, кровотечение, хилоторакс. Количество этих осложнений было 116, что составило 53,4% всех осложнений.

Второе место по частоте занимали легочно-плевральные осложнения. Пневмонии, плевриты и эмпиема плевры наблюдались в 100 случаях и составили 46% от числа осложнений. Тромбоэмболическое осложнение с летальным исходом было в 1 случае.

В послеоперационном периоде из 347 оперированных умерли 37 больных. Послеоперационная летальность составила 10,6%.

Основной причиной летальных исходов явились хирургические осложнения: несостоятельность швов анастомоза с развитием медиастинита, медиастинит при отсутствии осложнений со стороны анастомоза, перито-

нит, кровотечение. От этих осложнений умерли 19 (51,3%) из 37 больных.

Послеоперационные пневмонии были причиной смерти у 16 (43,5%) из 37 умерших. От тромбоэмболии и сердечно-легочной недостаточности умерло 2 больных.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 264 больных, у 230 из них была выполнена радикальная операция, у 34 - экстирпация была паллиативной.

Из прослеженных в первые два года умерли 146 больных, что составляет 55,3%. Показатель трехлетней выживаемости радикально оперированных больных составил 35,9±2,4%, пятилетней - 23,2±2,4% по отношению к прослеженным.

Нами изучена продолжительность жизни оперированных больных в зависимости от стадии опухолевого процесса. Три года и более прожили при I стадии - 1 (трое больных умерли от интеркуррентных заболеваний), НА стадии - 56, IIB стадии - 3, III стадии - 15 больных. При IV стадии заболевания до указанного срока не прожил ни один больной. Пять лет и более прожили при IIA стадии - 32, ИБ стадии -1, III стадии - 13 больных.

Трехлетняя и пятилетняя выживаемость по стадиям заболевания составила: I стадия - 25,0% и 0,0%, IIA стадия - 44,0% и 25,1%, IIB стадия -18,7% и 6,2%, III стадия -18,0% и 15,6%.

Показатели трехлетней и пятилетней выживаемости в зависимости от локализации опухоли были следующие: при поражении среднегрудного отдела пищевода 37,2±4,9% и 23,3±4,6%, при локализации опухоли в нижнегрудном отделе 35,4+0,8% и 23,2±0,7% соответственно. При раке верхнегрудного отдела из 7 больных более 3 лет жил 1, более 5 лет -1 больной.

На продолжительность жизни больных заметное влияние оказывала глубина опухолевой инвазии в стенки пищевода. Так, при Тг 3-летняя и 5-летняя выживаемость составила 41,0±1,3% и 23,7±1,2%, при Тз -36,0+1,1% и 25,3 ±0,9%. При распространении опухоли на соседние структуры (T<t) ни один больной не прожил до 5 лет.

Одним из локальных факторов прогноза при раке пищевода являются размеры опухоли, протяженность опухолевого поражения пищево-

да. При протяженности поражения пищевода до 5 см трехлетняя и пятилетняя выживаемость составила 39,9±0,6% и 25,3±0,5%, а при опухолях протяженностью более 5 см - 30,1 ±0,8% и 22,3±0,7%.

При отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов три года прожили 58 (41,8±0,5%), пять лет 32 (26,4±0,5%) больных, а при наличии метастазов три года пережили 24 (27,8±0,7%) больных. Пять лет и более прожили 14 (18,9±0,6%) больных.

Нами изучены отдаленные результаты лечения в зависимости от характера выполненных оперативных вмешательств.

Показатели трехлетней и пятилетней выживаемости после различных видов оперативных вмешательств были следующие: после экстирпации пищевода абдомино-торакальным доступом с одномоментной эзо-фагогастропластикой 27,4±0,6% и 17,4±0,5%, после экстирпации пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной эзофагогастро-пластикой 46,3±1,2% и 29,8±0,9%, после операции типа Добромыслова-Торека 3 года жили 20,4±0,3%, после паллиативной экстирпации пищевода - 8,7±0,8%.

Анализ продолжительности жизни в зависимости от некоторых факторов прогноза показал, что негативное влияние на выживаемость больных в отдаленные сроки в основном оказывают глубина инвазии опухоли (Т) и метастатическое поражение лимфатических узлов (N+).

Хирургическое лечение рака кардиоэзофагеальной области

В основу этого раздела работы положены данные обследования и лечения 342 больных раком кардиоэзофагеальной области. Среди оперированных мужчин было 248, женщин - 94. Распределение больных по возрасту было следующее: до 30 лет - 3, от 31 до 40 - 18, от41 до 50 - 29, от 51 до 60 - 128, от 61 до 70 - 145, старше 70 лет - 24 пациента. Больных в возрасте старше 60 лет было 49,4%.

Из многочисленных классификаций рака кардиоэзофагеальной области в своей работе мы использовали классификацию М.И. Долгорукова и A.A. Русанова, согласно которой выделяют: кардиальный рак,

гастрокардиальный рак, кардиоэзофагеальный рак и гастроэзофагеаль-ный рак (рис. 4).

а б в г

Рис. 4. Рак кардиоэзофагеальной области: а - кардиальный, б - гастрокардиальный, в - кардиоэзофагеальный, г - гастроэзофагеальный

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и границ распространения поражения на желудок и пищевод представлено в таблице 5.

Таблица 5

Локализация опухоли по отношению к желудку и пищеводу

Локализация опухоли Число больных %

Кардиальный рак 10 2,9

Гастрокардиальный рак 24 7,0

Кардиоэзофагеальный рак 146 42,7

Гастроэзофагеальный рак 162 47,4

Всего 342 100

Как следует из таблицы, большую часть больных составили больные кардиоэзофагеальным и гастроэзофагеальный раком, соответственно 42,7% и 47,4%. Распространение рака желудка на пищевод установлено у 308 из 342 пациентов, что составило 90,0% случаев.

Больным, подвергнутым радикальному хирургическому лечению, были выполнены следующие виды оперативных вмешательств (табл. 6).

Таблица 6

Характер оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области

Оперативное вмешательство Число операций %

Чрезбрюшинная гастрэктомия и резекция пищевода 166 48,5

Субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция пищевода 29 8,5

Гастрэктомия и резекция нижней трети пищевода с внутриплевральным эзофа-гоеюноанастомозом слева 16 4,7

Эзофагэктомия и резекция кардии с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой 55 16,1

Эзофагогастрзктомия с тонко- и тол-стокишечнои эзофагопластикой 28 8,2

Спленопанкреатогастрэктомия и резекция пищевода 48 14,0

Всего 342 100

При оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области преимущественно пользовались (в 220 случаях из 342) абдомино-медиастинальным доступом с аппаратной коррекцией его четырьмя ретракторами ранорасширителей Сигала-Кабанова. Абдомино-цервикальный доступ применяли у 85, абдомино-торакальный слева - у 31, лапаротомию и торакотомию раздельно - у 6 больных.

Формировали следующие виды пищеводных анастомозов: эзофаго-еюноанастомоз по методике М.З. Сигала - у 208, эзофагогастроанастомоз - у 84, эзофагоеюноанастомоз по Ру - у 43, эзофагоколоанастомоз - у 2 больных.

По данным макроскопического и гистологического исследований операционных препаратов были установлены: IA стадия - у 6,1Б стадия -у 7, II стадия - у 78, IILA стадия - у 88, ШБ стадия - у 95, IV стадия - у 68 больных.

По гистологическому строению опухоли в 306 случаях выявлены

различные варианты аденокарцином, которые составили 89,4% всех опухолей. Железисто-плоскоклеточный рак был в 11, плоскоклеточный рак -в 14, недифференцированный рак - в 9, карциноид - в 2 случаях.

Макроскопически узловая форма опухоли была обнаружена у 24 больных, инфильтративная - у 93, блюдцеобразная форма - у 225 больных.

Гистологическое подтверждение метастазов в лимфатические узлы было у 212 оперированных, что составило 61,9%. У 6 больных были со-литарные метастазы в печень.

Данные литературы показывают, что в проблеме хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области до сих пор спорным и нерешенным остается вопрос выбора оптимального операционного доступа.

В работе была поставлена задача изучить параметры верхней срединной лапаротомии, сочетающейся с диафрагмокруротомией по А.Г.Савиных после аппаратной коррекции ранорасширителями М.З.Сигала, и обосновать возможности ее использования при оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области.

В анатомическом эксперименте на 35 трупах взрослых людей обоего пола были выполнены антропометрические измерения с изучением параметров лапаротомного доступа после аппаратной коррекции и его ранорасширителями конструкции М.З.Сигала. Исследования также были проведены в клинике во время операций по поводу рака желудка с переходом на пищевод у 24 больных.

Доступ, созданный путем аппаратной коррекции верхней срединной лапаротомии 4 ретракторами РСК-10 (рис.5) применительно к операциям по поводу рака кардиоэзофагеальной области, характеризовался следующими параметрами: к пилорическому отделу желудка ГР - 6,9±0,17 см; УОД - 86,6°±1,5°; УНООД - 90°; чревному стволу ГР - 7,8±0,12 см; УОД -103,7°±0,95°; УНООД - 90°; хвосту поджелудочной железы ГР - 10,1±0,16 см; УОД - 67,3° 0,76°; УНООД - 89,4°±0,34°; нижнему полюсу селезенки ГР -10,4+0,18 см; УОД - 52,5°±0,71°; УНООД - 86,2°±2,37°; воротам селезенки ГР - 11,9± 0,26см; УОД - 60,4°±1,17°; УНООД - 78,1°±0,58°; верхнему полюсу селезенки ГР - 12,9±0,28 см; УОД - 48,1°±0,97°; УНООД - 76,2°±0,66°; пи-

щеводо-желудочному соединению ГР - 8,7±0,22см; УОД - 68,1°±1,25°; УНООД - 78,2°±0,64°; абдоминальному сегменту пищевода ГР - 10,0+ 0,28 см; УОД - 66,9°+1,53°; УНООД - 75,9°±0,55о; наддиафрагмальному сегменту пищевода ГР - 12,5+0,24 см; УОД - 64,2°±1,43°; УНООД - 73,7°±0,47°; культе двенадцатиперстной кишки ГР - 7,9±0,38 см; УОД - 76,3°±1,34°;УНООД - 90°.

Из приведенных данных видно, что параметры операционной раны после аппаратной коррекции позволяют свободно манипулировать на всех отделах желудка, на абдоминальном и диафрагмальном сегментах пищевода, на диафрагме, на левой доле печени и на селезенке, в области тела и хвоста поджелудочной железы и на двенадцатиперстной кишке.

Наши исследования и многолетний практический опыт использования нового метода и устройств для создания оперативного доступа показали, что верхняя срединная лапаротомия в сочетании с аппаратной коррекцией обеспечивает адекватные пространственные отношения при различных операциях по поводу рака желудка: дистальной и проксимальной субтотальной резекции, гастрэктомии, различных видах комбинированных резекций и гастрэктомии, в том числе при поражении кар-дии с переходом на абдоминальный отдел пищевода.

Выбор объема оперативного вмешательства при раке кардиоэзофаге-альной области определялся степенью распространения опухолевого процес-

Рис. 5. Аппаратная коррекция доступа

са по пищеводу и желудку, формой роста опухоли, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и функциональным состоянием больного.

Чрезбркпиштую гастржтомию с резекцией пищевода и расширенной лимфаденэктомией мы выполнили 166 больным (рис. 6).

а б ь

Рис. 6. Локализация опухоли кардиоэзофагеалыгой области и варианты операции (схема)

Из всего числа операций (342) этот вид оперативного вмешательства составил 48,5%. По используемой в настоящей работе классификации кардиальный рак был у 5, гастрокардиальный рак - у 22, гастроэзо-фагеальный рак - у 82, кардиоэзофагеальный рак - у 57 больных. Рак желудка с переходом на пищевод был у 139 больных, без перехода - у 27. Комбинированные операции с удалением или резекцией смежных органов и образований выполнены 41 (24,6%) больному.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 15 больных. Из 166 оперированных умерли 7 больных. Послеоперационная летальность составила 4,2 %. Причинами летальных исходов были: несостоятельность

швов анастомоза - у 1, некроз дистального конца пищевода над анастомозом - у 1, тонкокишечный свищ и разлитой перитонит - у 2, панкреонекроз - у 1, легочно-сердечная недостаточность - у 1, тромбоэмболия - у 1 больного. Только у 2 больных из 7 умерших летальный исход был обусловлен осложнениями, связанными с хирургической техникой.

При анализе отдаленных результатов 3-летняя выживаемость составила 41,7±0,5%, 5-летняя - 28,1 ±0,46%. Полученные нами непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать гастрэктомию по М.З.Сигалу с резекцией пищевода и расширенной лимфаденэктомией в широкую практику онкохирургии при лечении больных с карциномой кардиоэзофагеальной области. Чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией пищевода показана при опухолях кардиоэзофагеальной области с переходом раковой инфильтрации на абдоминальный сегмент пищевода.

Поражение диафрагмального и наддиафрагмального сегмента пищевода в случаях, требующих тотального удаления желудка, служило показанием для выполнения гастрэктомии и резекции пищевода абдоми-но-торакальным доступом слева.

Гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода с внутри-плевральным эзофагоеюноанастомозом слева выполнена у 16 больных (рис. 7).

Рис. 7. Гастрэктомия и резекция нижней трети пищевода с внутриплевральным эзофагоеюноанастомозом слева (схема)

Гастроэзофагеальный рак был у 14, кардиоэзофагеальный рак - у 2 больных. Вовлечение в опухолевый процесс абдоминального сегмента было у 1, диафрагмального сегмента - у 7, наддиафрагмального - у 8 больных. Пищеводно-еюнальный анастомоз формировали на уровне нижней легочной вены у 13, выше ее - у 3 больных. После операции умер 1 больной. В этой группе оперированных летальность составила 6,2%. Судьба прослежена у 12 больных. Из них 6 больных, перенесших эту операцию, жили до трех лет, 1 живет более 5 лет.

Субтотальную проксимальную резекцию и резекцию нижней трети пищевода с формированием внутриплеврального эзофагогаст-роанастомоза слева мы выполняли при экзофитных кардиоэзофагеаль-ных раках и при отсутствии метастазов в лимфатические узлы, связанные с сохраняемой частью желудка.

При этой операции производили резекцию нижней трети пищевода, полностью удаляли малую кривизну желудка, малый и большой сальники, оставляя лишь небольшую часть по ходу правой желудочно-сальниковой артерии. В препарат включали параэзофагеальные, задние медиастинальные, диафрагмальные, паракардиальные лимфатические узлы, регионарные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка и внесвязочные лимфатические узлы по ходу печеночных, селезеночных сосудов и чревного ствола (рис. 8).

Рис. 8. Субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция нижнегрудного отдела пищевода с формированием внутриплеврального эзофагогастроанастомоза слева (схема)

По этой методике выполнено 16 субтотальных проксимальных резекций. У 13 больных был кардиоэзофагеальный рак, у 3 - гастроэзофа-геальный рак. Дополнительная резекция диафрагмы произведена у 3, спленэктомия - у 2 больных. Гистологически в 14 случаях опухоль имела строение аденокарциномы, в 2 - железисто-плоскоклеточного рака. Наличие метастазов в лимфатические узлы гистологически подтверждено у 10 (62,5%) оперированных.

В послеоперационном периоде у 1 больного возник ишемический некроз стенки пищевода. Послеоперационная летальность при этом виде оперативного вмешательства составила 6,2%.

При небольших экзофитных раках кардии и кардиоэзофагеальном раке с переходом опухолевого процесса на абдоминальный сегмент пищевода субтотальную проксимальную резекцию желудка производили лапаротомным доступом (рис. 9). По этой методике при раке кардии выполнено 13 субтотальных проксимальных резекций желудка. Карди-альный рак был у 5, кардиоэзофагеальный рак - у 8.

По данным исследования операционных препаратов, I и II стадия заболевания установлена у 10 больных. Гистологически во всех случаях обнаружена аденокарцинома. Метастазы в лимфатические узлы гистологически подтверждены в 3 случаях.

В послеоперационном периоде у 1 больной возник некроз стенки

Рис. 9. Локализация опухоли и вариант операции

пищевода на 1 см выше анастомоза и ограниченный медиастинит. Летальность после этого вида оперативного вмешательства составила 7,6%.

Малое количество данного типа оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области объясняется тем, что к моменту обнаружения рак кардии уже успевает распространиться на субкардию или переходит на пищевод. При этих обстоятельствах использовали другие подходы в хирургическом лечении рака этой локализации. Чрезбрюшин-ная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при эк-зофитном раке кардии без перехода опухолевого процесса на пищевод. После проксимальной резекции желудка и резекции пищевода 3-летняя и 5-летняя выживаемость составила 44,1 ±0,6% и 13,9±0,9%.

При экзофитно растущих карциномах кардии с переходом опухоли на диафрагмальный, надциафрагмальный и ретрокардиальный сегменты пищевода при отсутствии выраженного лимфогенного метастазирования у 55 больных выполнили эзофагэктомию и резекцию кардии из абдоми-но-цервикального доступа без торакотомии (рис. 10).

Рис. 10. Эзофагэктомия и резекция кардии с одномоментной эзофагопластнкой при кардиоэзофагеальном раке

Кардиоэзофагеальный рак был у 54, гастроэзофагеальный рак - у 1 пациента. Поражение абдоминального сегмента пищевода наблюдали у 2, диафрагмального - у 12, наддиафрагмального - у 31, ретроперикарди-ального - у 10 больных.

Макроскопически узловая форма опухоли была у 5, блюдцеобраз-ная - у 43, инфильтративная - у 7 больных. Гистологически установлена аденокарцинома у 41, железисто-плоскоклеточный рак - у 4, плоскоклеточный - у 9, недифференцированный рак - у 1 больного.

После операции умер 1 больной. Причиной смерти явилась несостоятельность швов эзофагогастроанастомоза с развитием гнойного ме-диастинита и двухсторонней абсцедирующей пневмонии. Летальность составила 1,8%.

По нашим данным, эзофагэктомия и резекция кардии абдомино-цервикальным доступом при кардиоэзофагеальном раке по сравнению с оперативными вмешательствами, выполняемыми из абдомино-торакального доступа, отличается меньшим количеством осложнений и невысокой летальностью.

Эта операция оправдана у больных с низкими функциональными показателями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для которых двухполостное оперативное вмешательство непереносимо. Отдаленные результаты изучены у 50 больных. После операции 3 года жили 16 (34,1 ±0,3%), пять лет - 8 (16,5±0,5%) больных.

При гастроэзофагеальном и кардиоэзофагеальном раке с поражением диафрагмального, наддифрагмального и ретрокардиального сегментов пищевода у 28 больных выполняли эзофагогастрэктомию.

Операция заключалась в тотальном удалении желудка в сочетании с расширенной лимфаденэктомией и резекции всего грудного отдела пищевода из абдомино-цервикального доступа без торакотомии (рис. 11). По локализации опухоли гастроэзофагеальный рак был у 21, кардиоэзо-фагеальный рак - у 4, рак культи желудка - у 3 больных. Поражение диа фрагмального сегмента установлено у 11, наддиафрагмального - у 13, ретроперикардиального - у 2 больных. Пластику пищевода тонкой кишкой выполнили у 22, толстой кишкой у 4 больных, пластика не производилась у 2 больных. Трансплантат во всех случаях располагали антето-ракально.

1/ у

5

Рис. 11. Эзофагогастрэктомия с пластикой пищевода тонкой (а) и толстой (б) кишкой

После операции умерли 8 больных. Послеоперационная летальность составила 28,5%.

В отдаленные сроки после операции судьба прослежена у 12 больных. Прожили до 3 лет - 3 (17,8±0,4%), более 5 лет - 2 (13,9±0,8%) больных.

По нашему опыту, эзофагогастрэктомия может быть использована по соответствующим показаниям в хирургическом лечении рака кардио-эзофагеальной области. Разработка методики эзофагогастрэктомии и способов эзофагопластики при этом виде оперативного вмешательства может сказаться в улучшении результатов хирургического лечения распространенных форм рака желудка. При эзофагогастрэктомиях преимущество имеет пластика пищевода толстой кишкой.

Резекция поджелудочной железы при операциях по поводу рака кар-диоэзофагеальной области является довольно частой операцией и составляет половину или треть комбинированных оперативных вмешательств.

Этот вид оперативного вмешательства по поводу кардиоэзофаге-альной карциномы был выполнен у 48 больных.

Наиболее часто резекцию поджелудочной железы выполняли по поводу рака желудка с переходом на пищевод (у 43 из 48 больных).

Поводом для включения в блок поджелудочной железы служили переход опухолевого процесса на поджелудочную железу у 41 больного,

метастазы в парапанкреатические лимфатические узлы у 6 больных, сочетание двух видов поражений - у 1 больного.

Резекцию поджелудочной железы во всех случаях производили в объеме ампутации тела и хвоста с лигированием селезеночной артерии у места отхождения и расположением резекционной линии на уровне чревного ствола.

В 18 случаях спленопанкреатогастрэктомии сочетались с резекцией других органов и образований. Резекция дистальных сегментов пищевода производилась у всех оперированных.

Истинное врастание раковой опухоли в поджелудочную железу гистологически подтверждено у 29 больных, ложное врастание было у 13 больных. Из 6 случаев, когда показанием к резекции поджелудочной железы служили метастазы в парапанкреатические лимфатические узлы, гистологически они не обнаружены у 1 больного. Гистологически доказанные метастазы в лимфатические узлы были у 38 (79,1%) больных. Поражение N1 было в 8, N2 - в 30 случаях.

У 12 больных в послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения.

Из 48 оперированных больных умерло 4, что составляет 8,3%. Причинами летальных исходов были : культевой панкреатит и панкрео-некроз - у 3, несостоятельность швов передней стенки пищеводно-еюнального анастомоза - у 1 больного.

Таким образом, после гастрэктомии со спленэктомией и резекции поджелудочной железы при карциномах кардиоэзофагеальной зоны некрозы культи поджелудочной железы являются ведущей причиной летальных исходов.

Среди прослеженных трехлетняя выживаемость после гастрэктомии со спленэктомией и резекции поджелудочной железы составила 18,3± 1,2% больных. Пять лет и более прожили 2 из 36 прослеженных.

Наши данные свидетельствуют о целесообразности применения комбинированных операций, включающих гастрэктомию, спленэктомию и резекцию поджелудочной железы, при хирургическом лечении больных

раком кардиоэзофагеальной области. При экзофитных формах рака желудка с врастанием в поджелудочную железу и наличии метастазов в узлы панкреатолиенальной группы возможны благоприятные исходы.

Комбинированные оперативные вмешательства при раке кардиоэзофагеальной области выполнили у 143 из 342 радикально оперированных больных. Удельный вес комбинированных операций составил 41,8 %. При комбинированных операциях дополнительная резекция или удаление пораженных органов и анатомических образований произведены в 206 случаях.

Как показал анализ комбинированных операций, все виды оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака кардиоэзофагеальной области, сопровождались с дополнительной резекцией смежных органов и анатомических образований. Из 143 оперированных у 13 исход операции был неблагоприятным. Летальность при комбинированных операциях составила 9%.

Мы провели анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области. Общее количество осложнений при 342 радикальных операциях составило 70 (20,4%) случаев, а количество больных с осложнениями - 58 (16,9%) пациентов.

Наиболее частым послеоперационным осложнением была несостоятельность швов анастомоза, которая развилась у 20 (5,8%) больных.

На втором месте по частоте оказались легочные осложнения, которые наблюдались у 19 больных.

Третье место по частоте занимали послеоперационные панкреатиты, панкреонекрозы и перитониты. Они наблюдались у 12 больных.

На четвертом месте оказались некрозы трансплантата, которые наблюдались у 5 больных после эзофагогастрэктомии и тонкокишечной эзофагопластики.

Наибольшее число осложнений отмечались после операции эзофагогастрэктомии.

В ближайшем послеоперационном периоде из 342 радикально оперированных умерло 23 больных. Летальность после всех видов оператив-

ных вмешательств составила 6,7%.

Причинами летальных исходов были: несостоятельность швов анастомоза - у 4, панкреонекроз - у 4, гемоциркуляторный некроз стенки пищевода - у 3, пневмония - у 4 больных, по одному разу причиной смерти были некроз трансплантата, медиастинит, эмпиема плевры, сердечнососудистая недостаточность, у 2 - тромбоэмболия легочной артерии, у 2 -тонкокишечный свищ, перитонит.

Отдаленные результаты изучены нами у 282 больных. Показатель 3-летней выживаемости составил 34,5±0,3%, 5-летней - 21,9±0,2% по отношению к больным, судьба которых нами была прослежена.

Мы провели анализ продолжительности жизни радикально оперированных больных в зависимости от основных факторов, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения рака этой локализации. При изучении выживаемости больных в зависимости от стадии рака были получены следующие результаты. После операции 3 года и более прожили при I стадии - 58,3±6,8%, II стадии - 55,0±1,2%, IIIA стадии -34,1 ±1,02%, ШБ стадии - 28,1±0,9%, IV стадии - 11,3±0,7%. Пять лет и более прожили 53 (21,9±0,2%) больных. В эту группу вошли в основном больные, оперированные при I, II и IIIA стадиях опухолевого процесса. Только 12 (9,1%) больных, проживших пятилетний срок после операции, имели ШБ и IV стадии рака.

При отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов прожили три года 49,5%, пять лет - 30,2% больных. При поражении регионарного лимфатического аппарата пережили три года 23,1% больных, пять лет - 12,0%. Таким образом, фактор поражения лимфатического аппарата оказывает существенное негативное влияние на отдаленные исходы. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов снижает шанс благоприятного исхода в 2,5 раза. Среди 282 прослеженных больных у 20 была полиповидная , у 184 - блюдцеобразная, у 78 - ин-фильтративная форма опухоли.

С полиповидной формой опухоли три года жили 50,0% , пять лет -25,0% больных. При блюдцеобразной форме опухоли 34,7% пережили

трехлетний срок после операции, пять лет и более - 17,9% больных. С ин-фильтративной формой опухоли три года жили 25,6%, пять лет - 19,2% пациентов. У больных с инфильтративной формой карциномы 3-летная выживаемость была самая низкая.

Изучение отдаленных исходов в зависимости от локализации опухоли показало, что лучшие результаты с продолжительностью жизни более трех и пять лет получены у больных кардиальным раком (78,8±9,3% и 44,4±8,1%). Худшие результаты у больных гастрокардиальным раком (20,0±3,01% и 16,5±2,8%). Существенной разницы в 3-летней и 5-летней выживаемости у больных кардиоэзофагеальным раком (35,9±0,6% и 21,7±0,16%) и гастроэзо-фагеальным раком (33,3±0,5%и 22,1 ±0,5%) не было.

Определенное значение для выживаемости больных имеют вовлечение в опухолевый процесс пищевода и протяженность его поражения. Когда опухоль желудка переходила на пищевод, 3-летний срок пережили 34,2%, пятилетний - 19,0% больных. При отсутствии поражения пищевода 36,0% больных прожили более трех лет, а 20,0% - более пяти лет.

Показатели 3-летней и 5-летней выживаемости в зависимости от вида выполненных оперативных вмешательств были следующими: после чрезбрюшинной гастрэкгомии и резекции пищевода соответственно 41,7±0,5% и 28,1±0,46%, после субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода - 44,1 ±0,6% и 13,9±0,9%, после гастрэкто-мии и резекции нижней трети пищевода с внутриплевральным эзофагое-юноанастомозом - 52,4±1,01% и 9,6±0,7%, после эзофагэктомии и резекции кардии с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой -34,1 ±0,3% и 16,5±0,5%, после эзофагогастрэктомии с тонко- и толстокишечной эзофагопластикой - 17,8±0,4% и 13,9±0,8%, после спленопанкреа-тогасгрэктомии и резекции пищевода -18,9±1,2% и 6,9±1,8%.

Анализ выживаемости в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства показал, что продолжительность жизни больных, перенесших чрезбрюшинную гастрэктомию и резекцию пищевода, была выше по сравнению с другими методами хирургического лечения кардиоэзофагеального рака.

ВЫВОДЫ

1. После экстирпации пищевода по поводу рака методом выбора является эзофагопластика изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Выкраивание желудочной трубки шириной не более 3-4 см, резекция орального конца трансплантата при его избыточной длине и сохранение нисходящей ветви левой желудочной артерии в случаях, когда большая перигастрическая дуга развита слабо, ведет к улучшению кровоснабжения и повышению жизнеспособности трансплантата. При эзофагопластике желудочной трубкой преимущество имеет заднеме-диастинальное расположение трансплантата. Частота несостоятельности швов внеполостного эзофагогастроанастомоза при использовании ложа удаленного пищевода уменьшается в 2 раза.

2. При хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода одномоментная экстирпация и эзофагопластика изоперистальтической желудочной трубкой и формированием внеполостного эзофагогатроана-стомоза на шее является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.

Наиболее частыми осложнениями и основной причиной летальных исходов после экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастро-пластикой являются послеоперационные пневмонии и несостоятельность швов анастомоза. Результаты хирургического лечения рака пищевода могут быть улучшены путем совершенствования оперативной техники и проведения мероприятий по профилактике легочных осложнений.

3. Сравнительный анализ непосредственных результатов оперативных вмешательств из абдомино-торакального и абдомино-цервикального доступов не выявил преимущества экстирпации и пластики пищевода без торакотомии. Летальные исходы после этого вида оперативных вмешательств были обусловлены не операционным доступом, а хирургическими осложнениями.

Показанием к экстирпации и пластике пищевода из абдомино-торакального доступа являются опухоли средне- и верхнегрудного отдела пищевода. При локализации опухоли в нижней трети пищевода и наличии

противопоказаний к торакотомии показана экстирпация и пластика пищевода желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа.

4. Аппаратная коррекция верхней срединной лапаротомии рано-расширителями Сигала-Кабанова в сочетании с круротомией и сагиттальной диафрагмотомией создает адекватные условия для выполнения всех видов оперативных вмешательств по поводу рака кардиоэзофаге-альной области при распространении опухоли на абдоминальный сегмент пищевода.

5. При раке кардиоэзофагеальной области наиболее рациональными оперативными вмешательствами являются: при кардиальном раке -проксимальная резекция желудка и резекция дистального отдела пищевода; при гастрокардиальном раке - чрезбрюшинная гастрэктомия и резекция дистального отдела пищевода; при кардиоэзофагеальном раке -субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция нижней трети пищевода с внутриплевральным анастомозом слева; при гастроэзофаге-альном раке - чрезбрюшинная гастрэктомия и резекция пищевода (при поражении абдоминального сегмента), гастрэктомия и резекция нижней трети пищевода с внутриплевральным анастомозом слева и эзофагогаст-рэктомия с толстокишечной эзофагопластикой из абдомино-цервикаль-ного доступа (соответственно при поражении наддиафрагмального и ре-троперикардиального сегментов).

6. Эзофагэктомия и резекция кардии с одномоментной заднемедиа-стинальной эзофагопластикой из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальном раке является относительно безопасным оперативным вмешательством и расширяет возможности хирургического лечения у больных пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

7. При карциномах кардиоэзофагеальной области, вовлекающих в опухолевый процесс поджелудочную железу, оправданы комбинированные оперативные вмешательства с дистальной резекцией поджелудочной железы. Для обеспечения радикализма операции и предупреждения куль-тевых панкреонекрозов резекцию поджелудочной железы целесообразно

производить в объеме тела и хвоста с лигированием селезеночной артерии у места отхождения и расположением резекционной линии на уровне чревного ствола. Преимущество имеет лигатурный способ обработки культи поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода хирургического лечения рака грудного отдела пищевода предпочтение следует отдавать экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

2. При формировании трансплантата для интраоперационной диагностики первичных гемоциркуляторных нарушений в стенке желудочной трубки и оценки ее жизнеспособности рекомендуется применять ан-гиотензометрию.

3. При локализации опухоли в средне- и верхнегрудном отделе пищевода экстирпацию и эзофагопластику необходимо выполнять из трансторакального доступа. Экстирпацию и пластику пищевода из аб-домино-цервикального доступа целесообразно производить при поражениях нижнегрудного отдела пищевода и наличии протовопоказаний к торакотомии.

4. Выбор метода хирургического лечения при раке кардиоэзофаге-альной области необходимо осуществлять в зависимости от локализации опухоли, степени вовлечения в опухолевый процесс пищевода и желудка, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и функционального состояния больного.

5. Доступ при оперативных вмешательствах по поводу рака кар-диоэзофагеальной области необходимо выбирать в зависимости от уровня поражения пищевода. Абдоминальный доступ с аппаратной коррекцией ранорасширителями Сигала-Кабанова следует использовать при переходе опухоли желудка на абдоминальный сегмент пищевода, левосторонний абдомино-торакальный и абдомино-цервикальный доступы при поражениях наддиафрагмального и ретроперикардиального сегмен-

тов пищевода.

6. При комбинированных оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области, сочетающихся с дистальной резекцией поджелудочной железы, для предупреждения пострезекционных расстройств кровообращения в области культи железы и культевых некрозов резекционную линию следует располагать на уровне чревного ствола.

7. Расширенная лимфаденэктомия должна быть обязательным элементом оперативных вмешательств по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеальной области.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эзофагогастрэктомия в хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод //Тез.докл. VII Республиканской конференции онкологов. - Казань, 1987. - С. 54-56 (соавторы: . Сигал М.З., Потанин В.П., Сигал Е.И.).

2. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изопери-стальтическим стеблем из большой кривизны желудка без торакотомии //Грудная хирургия. - 1987. - №6. - С. 59-62 (соавторы: Сигал М.З., Сигал Е.И., Потанин В.П.).

3. Выбор уровня ампутации поджелудочной железы при сплено-панкреатогастрэктомии //Тез.докл.VII Республиканской конференции онкологов. - Казань, 1987. - С. 89-92.

4. Ангиоархитектоника и дистальная резекция поджелудочной железы //Тез.докл.VII Республиканской конференции онкологов. - Казань, 1987. - С.92-94.

5. Спленопанкреатогастрэктомия в хирургическом лечении рака желудка //Учебное пособие. - Ленинград, 1988. - 48 с. (соавтор Сигал М.З.).

6. Хирургический доступ при расширенной гастрэктомии //Вестник хирургии. - 1989. - №10. - С. 37-41. (соавтор Сигал М.З.).

7. Вопросы хирургии рака пищевода // Тез.докл. Всероссийской цаучно-практической конференции:Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка. - Казань, 1991. - С.89-90 (соавтор Сигал М.З.).

8. Экстирпация пищевода без торакотомии по поводу рака ИТез. докл. Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка. - Казань, 1991. - С. 99-101 (соавторы: Сигал М.З., Сигал Е.И., Дружков Б.К., Потанин В.П.).

9. Обоснование расширенной лимфаденэктомии при хирургическом лечении рака желудка //Тез. докл. Всероссийской научно-практ. конференции: Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка. -Казань, 1991. - С. 129-130 (соавторы: Сигал М.З., Дружков Б.К., Сол-нышкин A.B., Гатауллин И.Г.).

10.. Одномоментная экстраплевральная гастроэзофагеальная резекция и пластика пищевода при раке кардии с высоким переходом на пищевод //Тез.докл. Всероссийской научно-практ. конференции: Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка. - Казань, 1991. - С. 188-190 (соавторы: Сигал М.З., Сигал Е.И., Дружков Б.К.).

11. Эзофагогастрэктомия лапаротомно-медиастинально-шейным дос-тупом при раке кардиоэзофагеальной области //Гез. докл. Всероссийской научно-практ. конференции: Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка. - Казань, 1991. - С. 190-192 (соавторы: Сигал М.З., Сигал Е.И., Дружков Б.К.).

12. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод //Тез.докл. Всероссийской научно-практ. конференции: Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка. - Казань, 1991. - С. 203-204 (соавторы: Сигал Е.И., Потанин В.П., Дмитриев Е.Г.).

13.0 методике спленопанкреатогастрэктомии //Хирургия. - 1991. -№4. - С. 76-80 (соавтор Сигал М.З.).

14. Выбор метода хирургического лечения при раке грудного отдела пищевода //Тез.докл. научно-практ. конференции: Современные методы диагностики и лечения. - Казань, 1993. - С. 126-127 (соавтор Сигал Е.И.).

15. Хирургическое лечение рака кардиоэзофагеальной области //Тез. докл.VIII Республиканской научно-практ. конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных опухолей. -Казань, 1995. - С. 228-229 (соавтор Раббаниев И.Ф.).

16. Непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода //Тез.докл, VIII Республиканской научно-практ. конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных опухолей. - Казань, 1995. - С. 229-230 (соавтор Сигал Е.И.).

17. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой без торакотомии //Тез.докл.УШ Республиканской научно-практ. конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных опухолей. - Казань, 1995. - С. 230-232 (соавтор Сигал Е.И.).

18. Наш опыт хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода //Труды Клинического онкологического центра МЗ РТ. - Казань, 1996. - Т. 1. - С. 51-59 (соатворы: Сигал Е.И., Чер-нышов В.А.).

19. Одномоментная эзофагопластика при хирургическом лечении больных раком пищевода //Труды Клинического онкологического центра МЗ РТ. - Казань, 1996. - Т. 1. - С. 59-66 (соавторы: Сигал Е.И., Чернышев В.А.).

20. Хирургическое лечение больных раком кардиоэзофагеальной области //Труды Клинического онкологического центра МЗ РТ. - Казань, 1996. - Т. 1. - С. 96-102 (соавтор Раббаниев И.Ф.).

21. Хирургическое и комбинированное лечение рака грудного отдела пищевода //Тез.докл. Российской научной конференции. - М., 1996. -С. 51-53 (соавтры:. Сигал Е.И., Чернышов В.А.).

22. Спленопанкреатогастрэктомия в хирургическом лечении рака желудка //Тез.докл. Российской научной конференции. - М., 1996. - С. 7374 (соавтор Моисеев В.Н.).

23. Опыт хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области //Тез.докл. Российской научной конференции. - М., 1996. - С. 74-76 (соавтор Раббаниев И.Ф.).

24. Реконструкция пищевода изоперистальтической желудочной трубкой после резекции по поводу рака //Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996. - Ч. 1. - С. 295 (соавторы: Сигал Е.И., Чернышов В.А.).

25. Результаты хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода //Материалы I съезда онкологов стран СНГ. -М., 1996. - Ч. 1. - С. 295- 296 (соавторы: Сигал Е.И., Чернышев В.А.).

26. Трансхиатальная эзофагэктомия с одномоментной пластикой изо-перистальтической желудочной трубкой //Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996. - 4.1. - С. 296 (соавторы: Сигал Е.И., Чер-нышов В.А.).

27. Непосредственные и отдаленные результаты спленопанкреато-гастрэктомий // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - М.. 1996. -Ч. 1. - С. 324 (соавторы:. Раббаниев И.Ф., Моисеев В.Н.)

28. Непосредственные результаты хирургического лечения рака, кардиоэзофагеальной области // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996. - Ч. 1. - С. 324-325 (соавтор Раббаниев И.Ф.).

29. Влияние предоперационной лучевой терапии на частоту интра-и послеоперационных осложнений у больных раком пищевода // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - М., 1996. - Ч. 1. - С. 295- 296 (соавторы: Сигал Е.И., Чернышов В.А.).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ резекции левой половины поджелудочной железы //Авторское свидетельство №150005507. Выдано Госкомитетом СССР по делам открытий и изобретений. 1989. (соавтор Сигал М.З.).

Отпечатано в ГП "Полиграф"

Заказ №20817432

г.Казань, Сибирский тракт,34

Тираж 100 экз.