Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

ВОЗЖАЕВ Александр Владимирович

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА (ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Старая Купавна - 2009

1 8 1'П:. да

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Фитилев Сергей Борисович Официальные оппоненты:

Доктор биологических наук Шилова Елена Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Прохорович Елена Адамовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится « » 2009 г. в «. то» часов на

заседании диссертационного совета Д 217.004.01 при Всероссийском научном центре по безопасности биологически активных веществ по адресу: 142450, Московская область, п. Старая Купавна, ул. Кирова, 23.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке и на сайте Всероссийского научного центра по безопасности биологически активных веществ.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доюгор биологических наук, профессор

Корольченко Л.В.

АГ

АД

АПФ

APAII

ВНОК

ВОЗ

ДАД

ИБС

ИМ

имт

ИРК

лж

мно

нд

нк

нтг

оке

онмк

охс

РФ САД

сд

ссз

тг

ФК ФЭ

хвн хен

хс лпвп хс лпнп АСС АНА

EUROASPIRE I, II, Ш WHO

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальная гипертензия артериальное давление ангиотензин превращающий фермент антагонисты рецепторов ангиотензина П Всероссийское научное общество кардиологов Всемирная Организация Здравоохранения диастолическое артериальное давление ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда индекс массы тела

индивидуальная регистрационная карта левый желудочек

международное нормализованное отношение нет данных

недостаточность кровообращения нарушение толерантности к глюкозе острый коронарный синдром острое нарушение мозгового кровообращения общий холестерин Российская Федерация систолическое артериальное давление сахарный диабет

сердечно-сосудистые заболевания

триглицериды

функциональный класс

фармакоэпидемиология

хроническая венозная недостаточность

хроническая сердечная недостаточность

холестерин липопротсидов высокой плотности

холестерин липопротеидов низкой плотности

Американская колледж кардиологов

Американская ассоциация сердца

European Action on Secondary Prevention through

Intervention to Reduce Events I, П, III

World Health Organization

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вопреки непрерывному совершенствованию методов диагностики и лечения кардиологических больных сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в XXI веке, ежегодно унося 17 млн жизней. Уже сегодня ССЗ ответственны примерно за 50% смертей в странах Европы. Следует отметить, что в последние десятилетия заболеваемость ССЗ значительно «помолодела». Уже с 30-летнего возраста ишемическая болезнь сердца (ИБС) - основная причина заболеваемости и инвалидности, а с 40 лет - преждевременной смерти (Оганов Р.Г., 2007; Leal J et al., 2006; WHO, 2005).

Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России: сердечно-сосудистая смертность у нас в стране продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. Если в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии за последние 20-30 лет отмечается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ, то в нашей стране она неуклонно возрастает (Оганов Р.Г., 2001, 2007; AHA, 2004).

Продолжает расти и заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ), особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Частота возникновения ИМ в возрасте до 40 лет достигает 35% (Оганов Р.Г., 2007; Шальнова С.А., 1999). При этом подгруппа пациентов с ИМ в анамнезе остается одной из наиболее проблемных среди всех больных ИБС. У выживших сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй ИМ (Драпкина О.М., 2006; Гуревич М.А., 2003; Norris KM et al., 1984).

Улучшить прогноз после перенесенного ИМ позволяет лишь восстановление коронарного кровотока. Помимо применения определенных лекарственных препаратов, этого можно достичь проведением операции ангиопластики. Однако, исследования, проведенные в США и ряде европейских стран, показали, что надежды, возлагавшиеся на высокотехнологичные виды помощи как средства первой линии борьбы с ССЗ, не оправдались. Не следует также забывать и о малой на сегодняшний день доступности ангиопластики большинству населения. Следовательно, в борьбе с ИМ и с ССЗ в целом растет роль вторичной профилактики (Оганов Р.Г., 2007; Беленков Ю.Н., 2005).

Опыт стран, в том числе США, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость активно заниматься вопросами профилактики ССЗ, основанной на концепции кардиологических факторов риска. Реализация этой стратегии обусловливает необходимость активной коррекции факторов риска посредством изменения образа жизни пациентов в направлении оздоровления и, если требуется, адекватной фармакотерапии с достижением целевых уровней параметров

модифицируемых факторов (АД, липидный состав плазмы крови и др.) (Оганов Р.Г., 2001). При этом результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что осуществление вторичной профилактики больных ССЗ в соответствии с принципами, изложенными в общепринятых стандартах, позволяет "добиться значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также инвалидности и смертности (Оганов Р.Г., 2005).

Однако внедрение в практику рекомендаций остается серьезной проблемой во всех странах. Разрыв между медицинской наукой и практической медициной продолжает сохраняться, несмотря на все усилия. К сожалению, Россию в последние годы в этом плане выделяют особо. Ряд отечественных исследований, посвященных данной проблеме в кардиологии, выявил несоответствие реальной врачебной практики международным стандартам, в частности в области профилактики и лечения ИБС (Погосова Г.В., 2007).

Возможный выход их сложившейся ситуации - последовательное и целенаправленное изучении данного вопроса, не только в целом по стране, ко и в отдельно взятом регионе, с помощью фармакоэгтидемиологичсского метода исследования, в результате проведения которого, планируется получить сведения о реальном состоянии проблемы и в дальнейшем разработать адекватные меры по исправлению сложившейся ситуации.

Цель исследования

Изучить эффективность фармакотерапевтической вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реальной клинической практике отечественных амбулаторных специализированных лечебно-профилактических учреждений.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность фармакотерапевтической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе по частоте достижения целевых уровней основных параметров модифицируемых факторов риска.

2. Провести анализ внимания врачей-кардиологов к основным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующим фармакотерапевтической коррекции.

3. Изучить особенности медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна

Впервые проведен широкомасштабный анализ качества фармакотерапевтической вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в амбулаторных условиях. Настоящее исследование помогло провести оценку медикаментозной коррекции факторов риска и выявить те из них, которым врачи специализированного амбулаторного звена в своей повседневной практической деятельности уделяют недостаточно внимания, но которые имеют определяющее значение для выбора стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

На этапе специализированного амбулаторного лечения установлена низкая степень фармакотерапевтической коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. Зафиксирован неадекватный контроль основных параметров факторов риска в изучаемой популяции больных: индекса массы тела, уровня артериального давления, показателей липидного профиля, глюкозы крови натощак. Выявлено нерациональное применение некоторых профилактических лекарственных препаратов.

Установлен низкий уровень выявления и отражения в медицинской документации модифицируемых факторов риска, требующих фармакотерапевтической коррекции.

В ходе проведенного исследования обнаружено несоответствие между современными рекомендациями по фармакотерапии и их выполнением в реальной клинической практике.

Практическая значимость

Полученные результаты обнажили уязвимые места в работе российского специализированного амбулаторного звена с пациентами, перенесшими инфаркт миокарда. Низкая эффективность фармакотерапевтических мер по вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний у таких больных в значительной степени обусловлена невыполнением современных международных и отечественных рекомендаций. Это позволяет целенаправленно использовать административные (не исключено - законодательные) ресурсы для оптимизации высокоэффективного и результативного процесса вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у населения Российской Федерации без существенных финансовых и материальных затрат, и извлечения несравненно больших социальных и экономических выгод.

Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Внедрение в практику

С целью устранения несоответствия между современными стандартами вторичной фармакологической профилактики сердечнососудистых заболеваний у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и их выполнением в реальной клинической практике, нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента, который включает в себя основные алгоритмы ведения подобных больных, и, на наш взгляд, способствует оптимизации работы практических врачей с данной категорией пациентов в их повседневной рутинной практике. Разработанная форма внедрена в практику Московского кардиологического диспансера №2.

Положения, выносимые на защиту:

1. В популяции пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявлена неадекватная фармакотерапевтическая коррекция основных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые значения АД достигнуты только у 41,22%, ОХС - у 12,78%, ХС ЛПНП - у 20,17%, глюкозы - у 74,21% больных изучаемой популяции.

2. В амбулаторных картах пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе зафиксировано недостаточное отражение информации о корригируемых факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующих фармакотерапевтической коррекции.

3. Установлен недостаточный уровень медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Частота назначения антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов составила 76,86%, 1,33% и 31,65% соответственно.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и иллюстрирована 48 таблицами и 5 рисунками. Основные разделы: введение, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, собственные данные), обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 238 ссылок (92 отечественных и 146 зарубежных авторов), приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведенное исследование было спланировано как ретроспективное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование.

Моделью специализированного лечебно-профилактического учреждения амбулаторного типа был выбран городской кардиологический диспансер (ГКД) одного из крупных городов Российской Федерации. На момент проведения исследования (2006 г.) данный ГКД являлся единственными в городе специализированными ЛПУ амбулаторного типа.

В ходе настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов кардиологического диспансера на предмет отражения в них информации об основных модифицируемых факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), нуждающихся в фармакотерапевтической коррекции, а также применения медикаментозных средств, рекомендованных для вторичной профилактики ССЗ.

Амбулаторные карты пациентов ГКД отбирались случайным образом.

В настоящее исследование было включено 752 карты пациентов, удовлетворяющих следующим критериям:

• Возраст старше 30 лет;

• Посещение ГКД в период исследования;

• Отсутствие информации об участии в клинических испытаниях в течение 2000-2001 гг., 2005-2006 it.;

• Инфаркт миокарда в анамнезе.

При изучении амбулаторных карт анализировались следующие данные:

• Общая информация о пациенте: возраст, пол, антропометрические данные, трудоспособность;

• Сопутствующие заболевания;

• Основные факторы риска: индекс массы тела (ИМТ), артериальная гипертензия, показатели липидного профиля, уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак;

• Проводимая терапия: антиагрегантами и антикоагулянтами, гиполипидемическими средствами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, другими группами лекарственных препаратов.

На основе полученной информации на каждого пациента была заполнена стандартизированная индивидуальная регистрационная карта (ИРК).

ИРК содержит четыре раздела:

1. Социально-демографические данные: социальное положение, трудовая занятость, наличие группы инвалидности.

2. Информация об основных факторах риска: пол, возраст, антропометрические данные, соблюдение диеты, физическая активность,

отношение пациента к курению и употреблению алкоголя, показатели липидного профиля, наличие сопутствующих заболеваний.

3. Анамнестические данные и результаты инструментально-лабораторных методов обследования.

4. Медикаментозная терапия, принимаемая пациентом до обращения в ГКД и терапия, назначенная пациенту врачами ГКД.

О качестве тактики фармакотерапевтических мер по вторичной профилактике и коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ у пацентов, перенесших инфаркт миокарда, судили по степени соответствия международным и отечественным рекомендациям:

■ European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (ESC - 2003r.)

■ AHA/ACC Guidelines for prevention heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (AHA/ACC - 2001r.)

" Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (ВНОК - 2004г.)

Дополнительная сравнительная оценка проводилась с результатами международных исследований, прежде всего с результатами исследований EUROASPIRE I, II, Ш. При сравнении результатов с Европейскими наблюдениями в основном использовались данные по подгруппам пациентов, перенесших ИМ, в восьми Европейских странах, принимавших участие во всех трех проектах.

За избыточную массу тела принимали ИМТ > 25,0 кг/м2, за ожирение - ИМТ > 30,0 кг/м2. При этом вычисление ИМТ, если он не был указан в амбулаторной карте пациента, проводили по формуле: Вес (кг) / Рост2 (м).

Внимание врачей к факторам риска, нуждающимся в фармакотерапевтической коррекции, оценивались по фиксации в амбулаторной карте информации о данных факторах риска: рост и вес пациента и/или индекс массы тела, текущие значения АД, значения показателей липидного профиля и глюкозы крови натощак.

Медикаментозная вторичная профилактика анализировалась с точки зрения частоты назначения и режимов дозирования основных профилактических групп препаратов: антиагрегантов и антикоагулянтов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и статинов. Таким же образом изучались особенности антигипертензивной, антиангинальной и сахароснижающей терапии, назначаемой пациентом, перенесшим инфаркт миокарда. Полученные данные о частоте назначения сердечно-сосудистых препаратов сравнивались с международными и отечественными рекомендациями.

С целью изучения особенностей фармакотерапии на уровне неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа по имеющимся данным в амбулаторных картах была проанализирована предшествующая терапия, рекомендованная врачами городских поликлиник, направивших пациентов в кардиологический диспансер.

Методы статистической обработки данных

Вся информация, внесенная в ИРК, вводилась в электронную базу данных Microsoft Access для Windows 2000/2003.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета компьютерных программ SPSS-6.0. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей, в зависимости от типа переменной: при анализе качественных показателей определялась частота и доля (в %) от общего числа случаев, при анализе количественных переменных - среднее арифметическое, минимальное и максимальное значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка. Статистические значимые отличия считали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные характеристики популяции пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе

Всего в исследование было включено 752 пациента с инфарктом миокарда в анамнезе. В их числе оказались - 310 (41,22%) женщин и 442 (58,78%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 64,0±10,4 (медиана 65) лет. При распределении пациентов по возрастным группам было выявлено, что большинство пациентов (30,05%) находились в возрастной группе от 60 до 69 лет. В группе от 70 до 79 лет было 208 (27,66%) больных. Следует также отметить, что пациентов старше 80 лет было 6,38%, а больных младше 50 лет было почти 10%.

У подавляющего числа больных (87,23%) в анамнезе присутствовал только один инфаркт миокарда. Больше половины пациентов (60,64%) перенесли инфаркт миокарда относительно недавно (от 1 до 9 лет назад). Средний возраст пациентов на момент, когда они перенесли первый инфаркт миокарда, составил 57,3±11,0 (медиана 57) лет. В возрасте менее 50 лет первый инфаркт перенесли 157 (20,88%) пациентов.

Среди сопутствующих ССЗ у изучаемой популяции больных, перенесших инфаркт миокарда, следует выделить: стабильную стенокардию, артериальную гипертонию (АГ), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), атеросклероз сосудов головного мозга и сосудов нижних конечностей, а также сахарный диабет (СД).

Разумеется, учитывая специфику изучаемой популяции, во всех амбулаторных картах пациентов, включенных на обоих этапах настоящего исследования, был отражен диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС).

В ходе настоящего исследования диагноз стабильная стенокардия был зафиксирован в 85,11% (640 карт) случаев (табл. 1). Для группы пациентов

и

со стабильной стенокардией был проведен анализ распределения больных в соответствии с функциональным классом, который отражался в амбулаторных картах 639 (84,97%) пациентов. В изучаемой группе преобладали больные со 2 функциональным классом стабильной стенокардии напряжения (74,96%).

Диагноз АГ присутствовал в амбулаторных картах 648 пациентов (86,17%) изучаемой популяции (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность основных ССЗ в изучаемой популяции пациентов.

ЗАБОЛЕВАНИЕ количество пациентов процент

Стабильная стенокардия 640 85,11

АГ 648 86,17

ХСН 443 58,91

Атеросклероз сосудов головного мозга 127 16,89

ОНМК 57 7,58

Атеросклероз сосудов нижних конечностей 16 2,13

Различные типы аритмий 145 19,28

сд 95 12,63

ВСЕГО: 752 100,00

В ходе исследования анализировалось распределение пациентов в соответствии со стадией и степенью риска АГ, а также в соответствии со степенью артериальной гипертензии. Степень артериальной гипертензии по принятой классификации ВОЗ и ВНОК (2004 г.) была указана у 96,76% пациентов. При этом у 66,36% больных была выявлена 3 степень артериальной гипертензии. Стадия АГ была указана только в 71 амбулаторной карте пациентов, страдающих данным заболеванием. Поэтому данные, отражающие распределение больных в соответствии со стадиями АГ, не представляются в достаточной мере содержательными. Степень риска АГ была отражена в 90,90% амбулаторных карт. У большинства больных (73,30%) зафиксирована 4 степень риска АГ. Низкий риск выявлен только у одного пациента.

Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) в анамнезе выявлено у 443 (58,91%) пациентов изучаемой популяции (табл. 1). Был проведен анализ амбулаторных карт на предмет распределения пациентов в

зависимости от функционального класса ХСН. Однако в 84,42 % случаев функциональный класс ХСН в карте отсутствовал. Было установлено, что, несмотря на все рекомендации, врачи по-прежнему отдают предпочтение классификации по стадиями недостаточности кровообращения (НК), а классификацию ХСН по функциональным классам используют значительно реже. Так, у подавляющего большинства пациентов (95,48%) были зафиксированы стадия 1 и стадия 2А,

Диагноз атеросклероз сосудов головного мозга был зафиксирован в амбулаторных картах 127 пациентов (16,89%) кардиодиспансера. Из 57 пациентов, которые перенесли острую недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) (табл. 1), диагноз атеросклероз сосудов головного мозга поставлен п 26 случаях (45,61%).

Различные виды аритмий наблюдались у 19,28 % больных изучаемой популяции (табл. 1).

Сахарным диабетом (СД) страдали 95 (12,63%) пациентов, включенных в настоящее исследование (табл. 1). У подавляющего большинства больных (90,53%), страдающих данным заболеванием, был зафиксирован СД II типа. Среди основных осложнений СД чаще других была зарегистрирована диабетическая ангиопатия (7,37%).

Эффективность фармакотерапевтической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт

миокарда

Бесспорным является утверждение, что врач должен постоянно контролировать течение заболевания и оценивать эффективность назначенного им лечения, в том числе в рамках вторичной профилактики ССЗ.

Международными (Европейскими) и отечественными рекомендациями по вторичной профилактике ССЗ установлены следующие целевые уровни основных параметров корригируемых факторов риска для пациентов с установленным диагнозом ИБС:

в Индекс массы тела (ИМТ) - < 25,0 кг/м2

• Артериальное давление (АД) - < 140/90 мм рт.ст.

• Содержание общего холестерина в крови (ОХ) - < 4,5 ммоль/л (< 175 мг/дл)

• Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови - < 2,5 ммоль/л (< 100 мг/дл)

• Содержание глюкозы крови натощак - < 6,0 ммоль/л

Разумеется, данные значения являются целевыми и для пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Таблица 2. Достижение целевых значений изучаемы! параметров.

Основные параметры Процент пациентов*

ИМТ<25 кг/м2 33,90

САД<140 и/или ДАД<90 мм рт ст 41,22

ОХС<4,5 ммоль/л 12,78

ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л 20,17

Глюкоза крови < 6,0 ммоль/л 74,21

* - проценты в таблице указаны от числа пациентов, у которых параметр измерялся.

На основании данных о росте и весе были вычислены индексы массы тела пациентов. ИМТ анализировался у 59 (7,85%) больных изучаемой популяции и составил в среднем 29,6±5,7 (медиана 27,9) кг/м\ Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) было выявлено у 44,1% пациентов, избыточная масса тела (25 < ИМТ < 30 кг/м2) - у 22,1%. Таким образом, целевой уровень был достигнут только у 33,90% пациентов.

В изучаемой популяции пациентов среднее значение АД составило 142±22/85±11 мм рт. ст. Больше половины больных (58,78%) имели отклонения АД от целевых значений. При этом у 55,59% больных было зафиксировано повышенное систолическое АД, а у 40,03% - повышенное диастолическое АД. Таким образом, целевые уровни, установленные рекомендациями для значений АД, были достигнуты только у 41,22% пациентов, что, по-видимому, свидетельствует о недостаточной эффективности контроля артериальной гипертензии как фактора риска ССЗ.

Целевые значения по ОХС были достигнуты только у 12,78% больных, по ХС ЛПНП - у 20,17%. Очевидно, что в изучаемой популяции больных отсутствовал адекватный контроль параметров липидпого обмена. Среднее значение ОХС составило 5,89±1,29 (медиана 5,82) ммоль/л, а ХС ЛПНП - 3,69±1,55 (медиана 3,44) моль/л.

Следует отметить, что в Европейских руководствах для таких показателей, как содержание триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности, конкретные целевые уровни отсутствуют. Однако количественные сдвиги соответствующих значений служат маркерами повышенного риска возникновения и прогрессирования ССЗ:

• Содержание ТГ в крови - < 1,7 ммоль/л

• Содержание (ХС ЛПВП) - > 1,0 ммоль/л у мужчин и > 1,2 ммоль/л у женщин.

Повышенное содержание ТГ было отмечено у 43,82% пациентов, ХС ЛПВП - у 22,73%.

Среднее значение содержания глюкозы в крови в изучаемой популяции составило 5,79±2,08 (медиана 5,4) ммоль/л. При этом согласно международным руководствам целевой уровень глюкозы плазмы крови натощак - < 6,0 ммоль/л. Однако у 25,79% больных отсутствовал адекватный контроль гликемии. При этом в изучаемой популяции сахарным диабетом страдало 12,63% больных.

Согласно представленным данным по достижению целевых значений основных параметров модифицируемых факторов риска можно сделать вывод, что у пациентов изучаемой популяции практически отсутствовал надлежащий контроль эффективности фармакотерапевтических мер по вторичной профилактики.

Внимание врачей-кардиологов к факторам риска сердечнососудистых заболеваний, требующим фармакотерапевтической

коррекции

Согласно международным и отечественным рекомендациям по вторичной профилактике ССЗ врач должен выявлять основные факторы риска ССЗ, как модифицируемые, так и немодифицируемые, и делать соответствующие записи в амбулаторных картах пациентов.

Известно, что профилактика модифицируемых факторов риска ССЗ может существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом самое пристальное внимание следует уделять образу жизни больных, контролю липидного профиля, а также наличию артериальной гипертензии и сахарного диабета. Следовательно, важным этапом работы врача является выявление информации о таких факторах риска и занесение полученных данных в амбулаторную карту больного.

Необходимо отметить, что в ходе нашего исследования изучались только модифицируемые факторы риска ССЗ, требующие фармакотерапевтической коррекции, а именно: избыточная масса тела и ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемии и сахарный диабет. Выявленная врачом информация о данных факторах риска должна надлежащим образом отражаться в медицинской документации. Соответственно нами были проанализированы амбулаторные карты пациентов кардиологического диспансера на предмет фиксации в них информации об указанных выше модифицируемых факторах риска ССЗ.

Данные о росте и весе пациентов позволяют вычислить индекс массы тела (ИМТ) больного, если значение данного антропометрического параметра не зафиксировано в амбулаторной карте. Анализируя значения ИМТ, можно судить о наличии или отсутствии у пациента избыточной массы тела или ожирения. Сведенья о росте и весе были внесены в амбулаторные карты 7,85% больных. Полученные результаты

свидетельствуют и низком внимании врачей к наличию у пациентов избыточной массы тела или ожирения как к фактору риска ССЗ у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе.

Таблица 3. Регистрация врачами информации о модифицируемых факторах риска ССЗ в амбулаторных картах пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. __

Информация о факторах риска Количество пациентов Процент

Рост и вес пациент е 59 7,85

Текущие значения АД 719 95,61

Значения содержания ОХС в крови 352 46,81

Значения содержания ХС ЛПНП в крови 114 15,16

Значения содержания ТГ 283 37,63

Значения содержания ХС ЛПВП 110 14,63

Значения содержания глюкозы в крови 159 21,14

ВСЕГО: 752 100,00

Текущие значения АД пациентов были отражены в амбулаторных картах 719 пациентов (95,61%), хотя такой важный диагностический показатель должен фиксироваться врачом на каждом визите у всех пациентов без исключения.

В практической работе врачей для выявления степени риска и определения дальнейшей тактики лечения ССЗ у конкретного пациента необходимо определение в плазме крови показателей липидного профиля. Данные о содержании общего холестерина (ОХС) были отражены в амбулаторных картах 352 (46,81%) пациентов; показатели холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) были приведены в амбулаторных картах 114 (15,16%) пациентов; данные о содержании триглицеридов (ТГ) были зафиксированы в амбулаторных картах 283 (37,63%) пациентов; показатели холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - в амбулаторных картах 110 (14,63%) пациентов. Таким образом, врачи уделяют недостаточно внимания определению параметров липидного спектра пациентов.

Известно, что сахарный диабет является важнейшим фактором риска развития ССЗ. Однако значения глюкозы крови натощак приведены в картах лишь 159 (21,14%) пациентов, что безусловно говорит о недостаточном внимании врачей к данному параметру, играющему важнейшую роль при диагносцировании СД. Следует также отметить, что

значений гликозилироанного гемоглобина не содержалось ни в одной амбулаторной карте пациента кардиодиспасера.

Итак, несмотря на международные и отечественные рекомендации, врачи уделяют крайне низкое внимание выявлению практически всех основных факторов риска ССЗ и отражению информации о них в амбулаторных картах пациентов кардиологического диспансера. Безусловно это не может не отразиться на качестве фармакотерапевтической коррекции данных факторов риска.

Назначение пациентам изучаемой популяции основных профилактических групп лекарственных препаратов

Международные руководства по вторичной профилактике ССЗ, в частности ИБС, к медикаментозным средствам профилактики относят следующие группы лекарственных препаратов: антиагреганты и антикоагулянты, статины, бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. При этом антиагреганты, статины и бета-адреноблокаторы должны назначаться фактически всем больным, которые перенесли инфаркт миокарда. Нами была проанализирована частота назначения этих фармакологических групп, а также особенности дозирования некоторых лекарственных препаратов, в изучаемой популяции больных, перенесших инфаркт миокарда, как в кардиологическом диспансере, так и в поликлиниках.

Таблица 4. Частота назначения основных профилактических групп в _поликлиниках и кардиодиспансере._

Группа ЛП Поликлиники Диспансер

количество пациентов процент количество пациентов процент

Антиагреганты 262 34,84 578 76,86

Бета-адреноблокаторы 336 44,68 571 75,93

Ингибиторы АПФ 370 49,20 561 74,60

Статины 76 10,11 238 31,65

Оральные антикоагулянты 4 0,53 10 1,33

ВСЕГО: 752 100,00 752 100,00

Антиагреганты и антикоагулянты

В кардиодиспансере данная группа препаратов применялась в 76,86% случаев, в поликлиниках - 34,84% (табл. 4). Для сравнения в исследованиях ЕШЮАБРЖЕ I, II и Ш больным с инфарктом миокарда в анамнезе антиагреганты назначались в 85,3%, 86,4% и 90,6% случаев соответственно.

Наиболее часто в кардиодиспансере и в поликлиниках в качестве антиагреганта использовалась АСК - 94,98% и 95,04% соответственно. Применение других, более современных антиагрегантов было зафиксировано в единичных случаях. Стоит отметить факт назначения дипиридамола, как в поликлиниках, так и в кардиодиспансере, хотя в соответствии со стандартами дипиридамол не рекомендован к использованию в рамках вторичной профилактики. Крайне редко назначались другие представители антиагрегантов, рекомендованные международными руководствами. Особенно это касается клопидогреля. При этом исследование CARRIE показало, что клопидогрель в несколько большей степени, чем АСК, снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших инфаркт миокарда, а профиль безопасности препарата выше профиля аспирина.

В 58,47% случаев в кардиодиспансере АСК назначалась в дозе 100мг. Реже применялась доза 125мг - 33,33%. Другие дозировки АСК практически не использовались. Аналогичная ситуация была отмечена и в поликлиниках.

Таким образом, согласно представленным результатам можно сделать вывод, что пациенты изучаемой популяции получали терапию антиагрегантами в недостаточной мере. При этом наиболее часто назначаемые дозы АСК соответствуют рекомендуемым для длительного клинического применения у лиц с высоким риском развития сердечнососудистых осложнений (75-160 мг/сут.).

Согласно международным руководствам по вторичной профилактике ССЗ антикоагулянты следует назначать больным с ИБС, у которых установлен высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (в первую очередь с постоянной мерцательной аритмией и застойной сердечной недостаточностью). В изучаемой популяции пациентов почти 10% страдало мерцательной аритмии (4,5% - постоянная форма). При этом терапия оральными антикоагулянтами непрямого действия использовалась врачами поликлиник и кардиодиспансера крайне редко, лишь в 0,53% и 1,33% случаев соответственно (табл. 5). В исследовании EURO ASPIRE I и П больным с инфарктом в анамнезе антиакоагулянты назначались в 8,8% и 9,7% случаев соответственно. В тех редких случаях, когда данная группа препаратов все же применялась, использовался практически только препарат варфарин, который был назначен 3 (75,00%) пациентам поликлиник и 9 (90,00%) пациентам кардиодиспансера. Применение препарата синкумар было отмечено лишь в 2 амбулаторных картах.

Трудно объяснить столь низкую частоту назначения антикоагулянтов в нашей стране. Ведь применение данной группы препаратов у больных с мерцательной аритмией снижает смертность почти на 40%. По-видимому, подтверждается факт наличия существенной проблемы в отношении адекватного мониторированием лечения антикоагулянтами и контроля системы гемостаза (определение MHO).

Статины

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, необходимо назначать статины с целью коррекции липидного обмена и достижения целевых уровней, установленных для основных показателей липидного профиля (ОХС и ХС Л11НП). По данным нашего исследования в коррекции липидного обмена нуждались более 80% больных.

Согласно полученным результатам (табл. 5) врата поликлиник продолжают практически игнорировать данную группу лекарственных препаратов, назначая статины лишь в 10,11% случаев. На уровне кардиодиспансера ситуация несколько лучше: статины применяются в три раза чаще - 31,65%. На лицо некоторый прорыв в использовании статинов на уровне специализированного звена. Данный факт подтверждается и результатами исследования РЕЛИФ (2006 г.), в котором статины получали 34% больных. В то время как в исследовании АТР (2001 г.) больным ИБС статины назначались лишь в 11% случаев. При этом в Европе согласно данным EUROASPIRE I, II, III также наблюдается положительная тенденция в плане применения статинов (17,4%, 58,6%, 78,3% соответственно). Однако, как уже было отмечено выше, в нашей стране целевых уровней основных параметров липидного профиля достигает меньше трети всех больных, а в Европе - больше половины. По всей видимости, имеет место нерациональное использование данной группы препаратов: назначение низких доз, прерывистые курсы терапии и т.д.

Как в поликлиниках, так и диспансере, применение данной группы препаратов ограничено только двумя ее представителями: симвастатином и аторвастатином. Другие статины практически не используются. При этом симвастатин занимает первое место по частоте назначения - 69,74% и 53,36% соответственно. Аторвастатин в свою очередь получают 44,96% пациентов кардиодиспансера и только 26,32% больных поликлиник.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что наиболее часто симвастатин назначался в дозе 10 мг: 37,74% в поликлиниках и 59,05% в кардиодипансере. Другие дозы симвастатина использовались значительно реже. Похожая ситуация отмечена и в плане дозирования аторвастатина: наиболее часто использовалась доза 10 мг (30,00% в поликлиниках и 70,09% в диспансере).

Что касается других липидоснижающих препаратов, то лишь в одной амбулаторной карте пациента кардиодиспансера было зафиксировано применение препарата эзетрол.

Таким образом, несмотря не некоторые положительные тенденции, статины все еще назначаются недостаточному количеству пациентов, а ведь речь идет о лечении, безусловно, спасающем жизнь больных с ИБС.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы применялись в 44,68% случаев в поликлиниках и в 75,93% случаев в кардиологическом диспансере (табл. 5), то есть в целом данная группа препаратов активнее использовалась врачами

специализированного учреждения. В исследовании РЕЛИФ бета-адреноблокаторы получали 50% больных с ИБС. Отметим, что больные которые перенесли инфаркт, получали данную группу препаратов несколько чаще, чем пацинеты с ИБС в целом. Для сравнения в исследованиях Е1ЖОА8РШЕ I, II, III бета-адреноблокаторы получали соответственно 58,2%, 68,4% и 77% больных.

Среди всех бета-адреноблокаторов б поликлиниках наиболее часто назначаемым препаратом был атенолол - 40,18%. В кардиодиспансере лидирующую позицию по частоте применения занимал метопролол -37,30%. По данным исследования РЕЛИФ чаще всего также назначался метопролол - 20%. При этом в диспансере достаточно часто применяли бисопролол - 33,62%. Другие представители данной группы использовались крайне редко. Бета-блокаторы с дополнительной вазодилатирующей активностью, небиволол и карведилол, назначились соответственно в 0,60% и 4,76% случаев в поликлиниках и в 3,00% и 10,86% - в кардиодиспансере. Также врачи поликлиник и кардиодиспансера практически не применяли комбинированные препараты бета-адреноблокаторов: тенорик и теночек.

Что касается применения различных дозировок бета-адреноблокаторов, то, например, метопролол чаще всего назначался в суточной дозе 25мг - 29,84% в поликлиниках и 46,95% в кардиодиспансере. Доза 50мг использовалась в 13,71% и 37,09% случаев соответственно. Бисопролол чаще всего применялся в дозе 5мг - 34,15% и 64,58%, а атенолол в дозе 25мг - 20,74% и 65,96% соответственно.

В целом ситуацию, сложившуюся с назначением бета-адреноблокаторов в кардиодиспансере, можно назвать удовлетворительной. Однако в поликлиниках врачи продолжают использовать столь важную для вторичной профилактики группу препаратов в недостаточной степени. При этом предпочтение отдается более старым представителям.

Ингибиторы АИФ

Ингибиторы АПФ следует назначать всем пациентам с артериальной гипертензией и/или дисфункцией левого желудочка, обусловленной ИБС.

В поликлиниках данная группа препаратов использовалась чаще других - в 49,20% случаев. Однако частота назначения ингибиторов АПФ в кардиодиспансере была в полтора раза выше, чем в поликлиниках, и составила 74,60% (табл. 5). Для сравнения в исследованиях ЕШЮАБРГОЕ I и П ингибиторы АПФ получали соответственно 38,6% и 45,1% больных. По данным исследования РЕЛИФ данная группа препаратов назначалась в 81,2% случаев. При чем чаще всего применялись эналаприл - 41% и периндоприл- 18%.

В нашем исследовании, как в поликлиниках, так и в кардиодиспансере наиболее часто назначаемым препаратом был также эналаприл (42,70% и 24,78% соответственно). Однако стоит отметить, что в кардиодиспансере столь же активно применялись периндоприл и

фозиноприл (24,24% и 22,28%). В поликлиниках же данные препараты назначались значительно реже (16,76% и 11,89%). Каптоприл, напротив, почти в 4 раза чаще использовался в неспециализированных учреждениях. Более современные представители группы ингибиторов АПФ, такие как рамиприл, моэксинрил, квинаприл и спираприл назначались пациентам кардиологического диспансера крайне редко, а врачи поликлиник и вовсе не применяли в своей практике данные препараты.

Что касается назначения комбинированных препаратов ингибиторов АПФ, то наибольшей популярностью среди кардиологов диспансера пользовалась комбинация эналаприла и диуретика гидрохлоротиазида -13,72%. Другие сочетания практически не применялись. В поликлиниках комбинированные препараты эналаприла и гидрохлоротиазида использовались также чаще других - в 4,32% случаев, но стоит отметить, что в целом частота применения комбинированных препаратов была низкой.

Если говорить о дозировании препаратов данной группы, то была выявлена тенденция к неоправданно частому использованию низких суточных доз. Например, эналаприл и в поликлиниках и в диспансере чаще всего применялся в дозе 10мг - 20,89% и 41,73% соответственно. При этом самая высокая назначаемая доза, зафиксированная в нашем исследовании, -25мг - была назначена только 1 пациенту. Периндоприл чаще всего назначался врачами диспансера в дозе 4мг - 62,50%, а врачами поликлиник в дозе 2мг -- 30,64%.

Таким образом, установлено, что ингибиторы АПФ назначались в нашем исследовании достаточно часто. Возможно, это объясняется наличием достаточно большого количества пациентов с артериальной гипертензией (86,17%), ХСН (58,91%) и сахарным диабетом (12,63%). Однако отмечено использование недостаточно высоких суточных доз препаратов данной группы.

Антигипертекзивная терапия

Антигипертензивная терапия является неотъемлемым компонентом медикаментозной вторичной профилактики ССЗ и их осложнений. В качестве антигипертензивных препаратов рекомендуется использовать пять основных групп. Особенности назначения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ уже были рассмотрены выше, поэтому имеет смысл остановится на других группах антигипертензивных препаратов: диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина П и антагонисты кальция.

Среди данных групп препаратов наиболее часто как в поликлиниках, так и в кардиодиспансере применялись диуретики - в 15,69% и 38,16% случаев соответственно. Для сравнения в исследованиях EUROASPIRE I, П и III диуретики назначались в 15,3%, 18,8% и 31,1% случаев соответственно.

В поликлиниках чаще всего использовался индапамид. Применение данного диуретика на неспециализированном уровне было зафиксировано в 40,68% случаев. В то время как в кардиодиспансере конкуренцию шщапамиду по частоте назначения составил гидрохлоротиазид (26,83% и 26,13% соответственно). Частота назначения фуросемида оказалась выше в поликлиниках - 20,34% (в диспансере - 8,36%).

Таблица 5. Частота назначения основных групп антигипертензивных _препаратов в поликлиниках и кардиодиспансере.__

Группа ЛП Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов процент количество пациентов процент

Диуретики 118 15,69 287 38,16

Антагонисты кальция 90 11,97 224 29,79

Антагописты рецепторов ангиотензина 11 18 2,39 50 6,65

Другие актигипертензивные препараты 5 0,66 9 1,20

ВСЕГО: 752 100,00 752 100,00

Антагонисты рецепторов ангиотензина II использовались достаточно редко как в поликлиниках, так и в кардиодиспансере - в 2,39% и 6,65% случаев соответственно (табл. 5). Среди препаратов данной группы врачами поликлиник и диспансера использовались только два представителя -лозартан и валсартан. При этом лозартан назначался значительно чаще: в 88,89% случаев в поликлиниках и в 76,00% - в диспансере. Валсартан же применялся в единичных случаях (всего у 10 пациентов изучаемой популяции). Также в нескольких случаях было отмечено назначение комбинации лозартана и гидрохлоротиазида (лозап плюс).

Частота назначения группы антагонисты кальция была следующей: 11,97% в поликлиниках и 29,79% в кардиодиспансере (табл. 5). Среди препаратов производных дигидропиридина в поликлиниках преобладал нифедипин (48,89%), в кардиодиспансере - амлодипин (45,54%). При этом чаще всего врачи поликлиник и кардиодиспансера назначали амлодипин в дозе 5мг (30,43% и 70,59% соответственно).

Фелодипин практически не использовался в поликлиниках (только у 1 пациента), а в диспансере был назначен в 8,93% случаев. Применение лацидипина было отмечено только в 1 амбулаторной карте. Верапамил чаще назначался на неспециализированном уровне - 20,00%, а в диспансере - 12,05%. Аналогичная ситуация сложилась и в отношении применения дилтиазема. Комбинированные препараты антагонистов кальция практически не назначались.

Среди других антигипертензивных препаратов, которые согласно стандартам не относятся к профилактическим средствам, в единичных случаях было зафиксировано применения моксонидина. Другие препараты практически не использовались.

Антиангинальная терапия

По данным исследования в анамнезе 85,11% пациентов была зафиксирована стабильная стенокардия. Следовательно, представляется интересным проанализировать частоту назначения антиангинальных препаратов в изучаемой популяции больных. Особенности назначения бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция были рассмотрены выше, поэтому остановимся на других представителях антиангинальных средств.

Таблица 6. Частота назначения антиангинальных препаратов в поликлиниках и

кардиодиспансере.

лп Поликлиники Диспансер

количество пациентов процент количество пациентов процент

Пролонгированные нитраты 259 34,44 364 48,40

изосорбид дпнитрат 2X9 85,56 192 52,75

изосорбид мононитрат 40 15,44 172 47,25

Триметазидин 86 11,44 196 26,06

Молсидомин 0 0,00 2 0,27

ВСЕГО: 752 100,00 752 100,00

Препараты пролонгированных нитратов использовались достаточно часто как в поликлиниках - 34,44%, так и в кардиодиспансере - 48,40%. При этом предпочтение отдавалось изосорбиду динитрату, который назначался в 85,56% и 52,75% случаев соответственно в поликлиниках и диспансере. Врачи специализированного учреждения использовали также довольно активно и изосорбид мононитрат - 47,25%, в отличие от врачей поликлиник - 15,44%. Среди других антиангинальных препаратов стоить отметить, что достаточно часто назначался кардиальиый цитопротектор триметазидин, особенно в кардиодиспасере - 26,06%.

Другая сердечно-сосудистая терапия

Среди лекарственных препаратов, не относящихся к профилактическим средствам, чаще других использовались антиаритмические средства, прежде всего дигоксин и амиодарон (табл. 7). Напомним, что различными расстройствами сердечного ритма страдало

почти 20% больных исследуемой популяции. Дигоксин применялся в 2,39% случаев в поликлиниках и в 4,39% - в кардиодиспансере, амиодарон -2,26% и 3,32% соответственно. При этом следует отметить, что дигоксин, по всей видимости, также назначался и при хронической сердечной недостаточности.

Таблица 7. Частота назначения других сердечно-сосудистых препаратов

ЛИ Поликлиники Диспансер

количество пациентов процент количество пациентов процент

Дигоксин 18 2,39 33 4,39

Амиодарон 17 2,26 25 3,32

Этацюин 0 0,00 2 0,27

Аллапииин 1 0,13 5 0,66

Винпоцетин 3 0,40 25 3,32

Циннаришн 3 0,40 2 0,27

Пснтоксифилии 7 0,93 24 3,19

ЕГирацетам 6 0,80 10 1,33

ВСЕГО: 752 100,00 752 100,00

Среди препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, в кардиодиспансере чаще всего применялся винпоцетин (3,32%). Из ноотропных средств отмечено назначение в редких случаях пирацетама. Пентоксифиллин чаще использовали врачи диспансера - 3,19%. В поликлиниках же данный препарат назначали в три раза реже - 0,93% (табл.7).

Терапия сахарного диабета

В изучаемой популяции 12,63% больных страдали СД, из которых более 90% имели в анамнезе СД 2 типа. При этом, как уже было отмечено выше, адекватный контроль гликемии отсутствовал у 1/5 пациентов. Поэтому нами были проанализированы особенности назначения пероральных сахароснижающих препаратов в поликлиниках и кардиодиспансере.

Установлено, что препараты - производные сульфонилмочевины назначались в 3,06% случаев в поликлиниках и в 0,93% - в кардиодиспансере (табл. 8). Чаще других использовался глибенкламид. Из гипогликемических бигуанидов фигурировал метформин, который применялся в общей сложности у 4 пациентов. Ингибиторы альфа-

гликозидазы не назначались ни одному пациенту. Также не было зафиксировано использование комбинаций гипогликемических препаратов.

По данным, полученным из амбулаторных карт, инсулинотерапию получало единичное число больных.

Таблица 8. Частота назначения пероральных сахароснижающих препаратов в поликлиниках и кардодиспаисере.

лп Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов процент количеств о пациентов процент

Производные сульфонилмочевины 23 3,06 7 0,93

глибенкламид 15 65,22 6 85,71

гликлазид 6 26,09 0 0,00

глимеиерид 2 8,70 1 14,28

Метформин 2 0,27 2 0,27

Ингибиторы альфа-гликозидазм 0 0,00 0 0,00

ВСЕГО: 762 100,00 752 100,00

Нельзя однозначно утверждать, что так мало пациентов с СД принимают сахароснижающие препараты. В данной ситуации, по-видимому, врачи не всегда вносят в амбулаторные карты сопутствующую терапию в полном объеме.

Таким образом, основываясь на полученных данных в отношении фармакотерапии ССЗ у изучаемой популяции пациентов, можно сделать вывод, что основные профилактические группы лекарственных препаратов назначаются в недостаточной мере, несмотря на некоторые положительные тенденции. Особенно это касается статинов, антикоагулянтов и оральных гипогликемических средств. Следует также отметить, что качество медикаментозной вторичной профилактики в неспециализирвоанных амбулаторных учреждениях значительно ниже, чем в кардиологическом диспансере.

ВЫВОДЫ:

1. Эффективность фармакотерапевтической вторичной профилактики

сердечно-сосудистых заболеваний у больных, перенесших инфаркт миокарда, остается на низком уровне. Меньше чем у половины пациентов были достигнуты целевые уровни ИМТ (33,90%), АД (41,22%), ОХС (12,78%) и ХС ЛПНП (20,17%).

2. Врачи-кардиологи уделяют недостаточное внимание основным

модифицируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующим фармакотерапевтической коррекции. Информация о содержании ОХС, ХС ЛПНП и глюкозы в крови была зафиксирована в 46,81%, 15,16% и 21,14% амбулаторных карт соответственно.

3. Наиболее часто пациентам, перенесшим инфаркт миокарда,

назначались антиагреганты (76,86%), бета-адрекоблокаторы (75,93%) и ингибиторы АПФ (74,60%). Статины применялись лишь 31,65% случаев. Антикоагуляиты также назначались крайне редко (1,33%).

4. В качестве антигипертензивной терапии, помимо бета-

адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, пациенты наиболее часто получали диуретики (38,16%) и антагонисты кальция (29,79%). Антагонисты рецепторов АТ II практически не использовались (6,65%).

5. Медикаментозную коррекцию липидного обмена у 80% пациентов

следует признать неадекватной, несмотря на тенденцию к увеличению назначения статинов. Это, скорее всего, связано с нерациональным режимом дозирования данной фармакологической группы препаратов. Наиболее часто симвастатин (59,05%) и аторвастатин (70,09%) назначались в дозе 10 мг.

6. Отсутствие адекватного контроля гликемии зафиксировано более

чем у 25% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, что является критичным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и требует неотложных мер по коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует стремиться к адекватному контролю основных параметров модифицируемых факторов риска - индекса массы тела, артериального давления, показателей липидного профиля и глюкозы крови. При этом особого внимания требует фармакотерапевтическая коррекция совокупности целевых значений с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Необходимо повышать внимание врачей специализированного амбулаторного звена к выявлению и отражению информации о модифицируемых факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний в медицинской документации.

3. Следует стремиться к расширению и оптимизации назначения терапии статинами с использованием адекватных терапевтических доз и более продолжительных курсов лечения.

4. Необходимо более широко применять по показаниям оральные антикоагулянты непрямого действия при обязательном надлежащем контроле за системой гемостаза.

5. При назначении антиангинапьных и антигипертензивных профилактических препаратов следует использовать не пороговые, а как минимум среднетерапевтические дозы.

6. Следует уделять больше внимания немедикаментозной коррекции факторов риска, особенно таких, как избыточная масса тела и курение. Необходимо надлежащим образом консультировать больного в отношении рационального питания и физической активности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Контроль показателей липндного профиля, достижение целевых уровней и гиполипидемическая терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда / Фитилев С.Б., Левин A.M., Возжаев A.B., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2009. - С. 593.

2. Отношение врачей специализированных и неспециализированных лечебно-профилактических учреждений города Москвы к корригируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Фитилев С.Б., Левин A.M., Возжаев A.B., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2009. - С. 593.

3. Медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда, на уровне специализированных и неспециализированных лечебно-профилактических учреждений города Москвы / Фитилев С.Б., Левин A.M., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2009. - С. 581.

4. Оценка гиполипидемической терапии статинами как компонента медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (фармакоэпидемиологическое исследование) / Фитилев С.Б., Возжаев A.B., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю., Сычева Е.А., Журавлев Р.Г. // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - №18(3). - С. 80-81.

5. Оценка выполнения рекомендаций по вторичной профилактике ИБС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в одном из крупных городов России в 2006 году / Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б., Левин A.M., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю., Возжаев A.B. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №4(8). - С. 71-75.

Возжаев Александр Владимирович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Подписано в печать 21.05.2009 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1.75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №700

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. (499) 264-30-73

www.iirmablok.ni Изготовление броппор, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Актуальность темы

Вопреки непрерывному совершенствованию методов диагностики и лечения кардиологических больных, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в XXI веке, ежегодно унося 17 млн жизней. Уже сегодня ССЗ ответственны примерно за 50% смертей в странах Европы. Следует отметить, что в последние десятилетия заболеваемость ССЗ значительно «помолодела». Уже с 30-летнего возраста ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной заболеваемости и инвалидности, а с 40 лет -преждевременной смерти [65, 178, 233].

Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России: сердечнососудистая смертность у нас в стране продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. Если в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии за последние 20-30 лет отмечается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ, то в нашей стране она неуклонно возрастает [53, 65, 95, 122].

Продолжает расти и заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ), особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Частота возникновения ИМ в возрасте до 40 лет достигает 35% [63, 83, 87]. При этом подгруппа пациентов с ИМ в анамнезе остается одной из наиболее проблемных среди всех больных ИБС. У выживших сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй ИМ [25, 28, 193].

Улучшить прогноз после перенесенного ИМ позволяет лишь восстановление коронарного кровотока. Помимо применения определенных лекарственных препаратов, этого можно достичь проведением операции ангиопластики. Однако, исследования, проведенные в США и ряде европейских стран, показали, что надежды, возлагавшиеся на высокотехнологичные виды помощи как средства первой линии борьбы с ССЗ, не оправдались. Не следует также забывать и о малой на сегодняшний день доступности ангиопластики большинству населения в России. Следовательно, в борьбе с ИМ и с ССЗ в целом растет роль вторичной профилактики [11, 25, 65].

Опыт стран, в том числе США, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость активно заниматься вопросами профилактики ССЗ, основанной на концепции кардиологических факторов риска. Реализация этой стратегии обусловливает необходимость активной коррекции факторов риска посредством изменения образа жизни пациентов в направлении оздоровления и, если требуется, адекватной фармакотерапии с достижением целевых уровней параметров модифицируемых факторов (АД, липидный состав плазмы крови и др.) [53]. При этом результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что осуществление вторичной профилактики больных ССЗ в соответствии с принципами, изложенными в общепринятых стандартах, позволяет добиться значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также инвалидности и смертности [62].

Однако внедрение в практику рекомендаций остается серьезной проблемой во всех странах. Разрыв между медицинской наукой и практической медициной продолжает сохраняться. К сожалению, Россию в последние годы в этом плане выделяют особо. Ряд отечественных исследований, посвященных данной проблеме в кардиологии, выявил несоответствие реальной врачебной практики международным стандартам, в частности в области профилактики и лечения ИБС [77].

Возможный выход их сложившейся ситуации — последовательное и целенаправленное изучение данного вопроса как в целом по стране, так и в отдельно взятом регионе, с помощью фармакоэпидемиологического метода исследования, который позволяет получить сведения о реальном состоянии дел в области медикаментозной вторичной профилактики ССЗ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и, следовательно, разработать адекватные меры по исправлению сложившейся ситуации.

Цель исследования

Изучить эффективность фармакотерапевтической вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реальной клинической практике отечественных амбулаторных специализированных лечебно-профилактических учреждений.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность фармакотерапевтической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе по частоте достижения целевых уровней основных параметров модифицируемых факторов риска.

2. Провести анализ внимания врачей-кардиологов к основным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующим фармакотерапевтической коррекции.

3. Изучить особенности медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна

Впервые проведен широкомасштабный анализ качества фармакотерапевтической вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в амбулаторных условиях. Настоящее исследование помогло провести оценку медикаментозной коррекции факторов риска и выявить те из них, которым врачи специализированного амбулаторного звена в своей повседневной практической деятельности уделяют недостаточно внимания, но которые имеют определяющее значение для выбора стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

На этапе специализированного амбулаторного лечения установлена низкая степень фармакотерапевтической коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. Зафиксирован неадекватный контроль основных параметров факторов риска в изучаемой популяции больных: индекса массы тела, уровня артериального давления, показателей липидного профиля, глюкозы крови натощак. Выявлено нерациональное применение некоторых профилактических лекарственных препаратов.

Установлен низкий уровень выявления и отражения в медицинской документации модифицируемых факторов риска, требующих фармакотерапевтической коррекции.

В ходе проведенного исследования обнаружено несоответствие между современными рекомендациями по фармакотерапии и их выполнением в реальной клинической практике.

Практическая значимость

Полученные результаты обнажили уязвимые места в работе российского специализированного амбулаторного звена с пациентами, перенесшими инфаркт миокарда. Низкая эффективность фармакотерапевтических мер по вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний у таких больных в значительной степени обусловлена невыполнением современных международных и отечественных рекомендаций. Это позволяет целенаправленно использовать административные (не исключено - законодательные) ресурсы для оптимизации высокоэффективного и результативного процесса вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у населения Российской Федерации без существенных финансовых и материальных затрат, и извлечения несравненно больших социальных и экономических выгод.

Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».

Внедрение в практику

С целью устранения несоответствия между современными стандартами вторичной фармакологической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и их выполнением в реальной клинической практике, нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента (Приложение 1), который включает в себя основные алгоритмы ведения подобных больных, и, на наш взгляд, способствует оптимизации работы практических врачей с данной категорией пациентов в их повседневной рутинной практике. Разработанная форма внедрена в практику Московского кардиологического диспансера №2.

Положения, выносимые на защиту:

1. В популяции пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявлена неадекватная фармакотерапевтическая коррекция основных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые значения АД достигнуты только у 41,22%, ОХС - у 12,78%, ХС ЛПНП - у 20,17%, глюкозы - у 74,21% больных изучаемой популяции.

2. В амбулаторных картах пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе зафиксировано недостаточное отражение информации о корригируемых факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующих фармакотерапевтической коррекции.

3. Установлен недостаточный уровень медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Частота назначения антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов составила 76,86%, 1,33% и 31,65% соответственно.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ:

1. Эффективность фармакотерапевтической вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных, перенесших инфаркт миокарда, остается на низком уровне. Меньше чем у половины пациентов были достигнуты целевые уровни ИМТ (23,73%), АД (41,22%), ОХС (12,78%) и ХС ЛПНП (20,17%).

2. Врачи-кардиологи уделяют недостаточное внимание основным модифицируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующим фармакотерапевтической коррекции. Информация о содержании ОХС, ХС ЛПНП и глюкозы в крови была зафиксирована в 46,81%, 15,16% и 21,14% амбулаторных карт соответственно.

3. Наиболее часто пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, назначались антиагреганты (76,86%), бета-адреноблокаторы (75,93%) и ингибиторы АПФ (74,60%). Статины применялись лишь 31,65% случаев. Антикоагулянты также назначались крайне редко (1,33%).

4. В качестве антигипертензивной терапии, помимо бетаадреноблокаторов и ингибиторов АПФ, пациенты наиболее часто получали диуретики (38,16%) и антагонисты кальция (29,79%). Антагонисты рецепторов AT II практически не использовались (6,65%).

5. Медикаментозную коррекцию липидного обмена у 80% пациентов следует признать неадекватной, несмотря на тенденцию к увеличению назначения статинов. Это, скорее всего, связано с нерациональным режимом дозирования данной фармакологической группы препаратов. Наиболее часто симвастатин (59,05%) и аторвастатин (70,09%) назначались в дозе 10 мг.

6. Отсутствие адекватного контроля гликемии зафиксировано более чем у 25% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, что является критичным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и требует неотложных мер по коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует стремиться к адекватному контролю основных параметров модифицируемых факторов риска - индекса массы тела, артериального давления, показателей липидного профиля и глюкозы крови. При этом особого внимания требует фармакотерапевтическая коррекция совокупности целевых значений с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Необходимо повышать внимание врачей специализированного амбулаторного звена к выявлению и отражению информации о модифицируемых факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний в медицинской документации.

3. Следует стремиться к расширению и оптимизации назначения терапии статинами с использованием адекватных терапевтических доз и более продолжительных курсов лечения.

4. Необходимо более широко применять по показаниям оральные антикоагулянты непрямого действия при обязательном надлежащем контроле за системой гемостаза.

5. При назначении антиангинальных и антигипертензивных профилактических препаратов следует использовать не пороговые, а как минимум среднетерапевтические дозы.

6. Следует уделять больше внимания немедикаментозной коррекции факторов риска, особенно таких, как избыточная масса тела и курение. Необходимо надлежащим образом консультировать больного в отношении рационального питания и физической активности.