Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Сравнительный анализ и оценка системы оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда и пути ее совершенствования (по материалам кардиологического диспансера г. Новокузнецка)

На правах рукописи

СКРИПЧЕНКО АЛЛА ЕВГЕНЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ПУТИ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ (по материалам кардиологического диспансера г. Новокузнецка)

14.0033 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Новокузнецком Ордена Трудового Красного Знамени Государственном институте усовершенствования врачей, кардиологическом диспансере Муниципальной городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка, Кустовом медицинском информационно-аналитическом центре.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чеченин Геннадий Ионович Подхомутников Владимир Матвеевич

Ткачев Александр Дмитриевич Янкин Юрий Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ».

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Коськина Е.В.

^ !

19986

--ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к числу самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах (МЛ. Руда, 1981; Р.Г. Оганов, 2000; О.В. Тищенко, 2000). Но в последние годы в этих странах отмечается стабилизация или снижение смертности от ишемической болезни сердца, а в России такой тенденции не прослеживается, наоборот, показатели смертности от сосудистых катастроф постепенно растут.

По данным статистических материалов ежегодного Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации», в 2000 году зарегистрировано заболеваний ИБС 4890,1 человек на 100 000 соответствующего населения. Наиболее тяжелая форма ИБС - инфаркт миокарда (ИМ) -вызывает самую высокую инвалидизацию и смертность среди трудоспособного населения, требует значительных финансовых ресурсов для оплаты временной нетрудоспособности. В 1998 году смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 7,5 на 1000 населения.

Ухудшение экономических условий в России в переходный период привело к необходимости реформирования здравоохранения, в основе которого лежала переориентация приоритетов со стационарного этапа на амбулаторный с развитием стационарозамещающих технологий. В результате этого произошло значительное сокращение коечного фонда, в том числе, кардиологических отделений стационаров и реабилитационных отделений кардиологических санаториев.

В нашей стране и за рубежом проведено большое количество исследований по определению оптимальных темпов реабилитации и сроков стационарного лечения больных инфарктом миокарда (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 19831988; PJV1. Ахрем-Ахремович, 1971; И.Ю. Юпатов, 1993; Н.И. Тарасов, 1996; А.Д. Куимов, 1992). Тем не менее, вопрос о продолжительности пребывания больных инфарктом миокарда в стационаре и темпах активизации пациентов этой категории до сих пор остается нерешенным (М.А. Извекова, 1988; Ю.А. Васюк, 1991; И.К. Следзевская, 1992; М.Я. Коган-Пономарев, 1994). Недостаточно хорошо отлажено информационное обеспечение в процессе оказания медицинской помощи, отсутствуют научно ме-

дицинской помощи больным инфарктом миокарда на муниципальном уровне с учетом внедрения многоэтапной системы.

До настоящего времени в нашей стране реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, осуществляется по стандартным 3- и 5-ти недельным программам, предложенным ВОЗ в 1971 г. и детально доработанным в ВКНЦ АМН СССР (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988).

В 1996 г. Н.И. Тарасовым разработана методика ранней активизации больных. Анализ ее применения в течение 16 месяцев показал безопасность этой методики. Начиная с 1997 года, в Кузбассе внедрен принцип ранней активизации больных, введена поэтапная схема лечения, где.пациенты проходят этапы интенсивного лечения, круглосуточного пребывания, дневного стационара, амбулаторного наблюдения. При этом стационарный период лечения составляет 2 и 3 недели. При снижении сроков госпитализации ожидается снижение экономических затрат на лечение больных инфарктом миокарда. Одновременно с этим, результаты отдаленного наблюдения за больными с ускоренной реабилитацией после перенесенного инфаркта миокарда изучены недостаточно.

Таким образом, появилась необходимость объективной оценки медицинской и социально-экономической целесообразности, безопасности данного метода в условиях кардиологической помощи г. Новокузнецка, прежде всего на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Нам встретилось мало отечественных работ, посвященных анализу медикаментозной терапии, проводимой больным инфарктом миокарда, оценке ее эффективности с учетом многоэтапности.

Все это показывает, что данное исследование является актуальным и своевременным.

Цель исследования. Целью исследования является - повышение эффективности системы оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда на основе сравнительной оценки реабилитационных мероприятий, проводимых по различным схемам - до и после введения этапной системы реабилитации (по материалам кардиологического диспансера г. Новокузнецка).

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность инфаркта миокарда, уровень инвалиди-зации и смертности от этого заболевания за периоды 1994 -1996 и 1998 - 2000 годов.

2. Провести социально-гигиеническую оценку основных факторов риска ИБС в г. Новокузнецке.

3. Оценить и проанализировать медицинскую и социально-экономическую эффективность организации реабилитационных мероприятий больным инфарктом миокарда, проводимых по различным схемам ведения постинфарктных больных.

4. Сравнить лекарственную терапию инфаркта миокарда, проводимую в настоящее время и до 1997 года.

5. Разработать мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда.

Научная новизна работы заключается в том, что: впервые дана социально-гигиеническая характеристика пациентов, заболевших ИБС, в условиях города с развитой металлургической и угольной промышленностью. Впервые выполнен сравнительный анализ результатов реабилитационных мероприятий, проводимых по стандартной программе и по ускоренной схеме реабилитации на трех этапах - при выписке с больничного листа, через 12 и 24 месяца. Выполнен сравнительный анализ медикаментозной терапии при лечении инфаркта миокарда на современном этапе и в период 1994-1996 г. На основе полученных результатов научно обоснован комплекс мероприятий по повышению эффективности восстановительного лечения больных после перенесенного инфаркта миокарда, который включает в себя рекомендации для врачей-терапевтов и кардиологов амбулаторного звена по ведению постинфарктных больных, предложена модифицированная схема стационарного этапа реабилитации больных острым инфарктом миокарда, разработаны рекомендации по совершенствованию профилактических мероприятий.

Практическая значимость. Подтверждена безопасность, клиническая эффективность, показан положительный экономический эффект восстановительных мероприятий по сокращенной программе, проявляющийся в снижении сроков госпитализации, сокращении общего срока временной нетрудоспособности, уменьшении процента выхода на инвалидность, снижении летальности от инфаркта миокарда. Для врачей кардиологических отделений стационаров, врачей-кардиологов амбулаторной сети разработаны предложения, в которых предлагаются рекомендации для выделения группы больных, реабилитацию которых можно вести по ускоренной программе. Разработаны рекомендации для

врачей-терапевтов территориальных поликлиник по ведению постинфарктных больных на амбулаторном этапе. Обоснована необходимость возрождения диспансеризации кардиологических больных с осуществлением мер первичной и вторичной профилактики. Разработана и внедрена в систему здравоохранения г. Новокузнецка реабилитационная карта больного, перенесшего инфаркт миокарда (акты внедрения отЮ.11.03 - МГКБ №2, 17.11.03 - МГКБ №29, 25.11.03 МГКБ №1). Итоги исследования представлены органам здравоохранения и кардиологам города, включая главного специалиста и ученых кафедры кардиологии ГИДУВа. На основании диссертационного исследования издан приказ Управления здравоохранением Администрации г. Новокузнецка № 303 от 15.09.03 «Об упорядочении медицинского обслуживания сердечно-сосудистых больных» (акт внедрения от 03.12.03). Материалы исследования внедрены в практику в кардиологическом диспансере, кардиологических отделениях города, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии ГИДУВа (акт внедрения от 01.12.03).

Положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами риска возникновения ИБС. в г. Новокузнецке являются: высокий уровень стрессовых ситуаций на работе и в быту, неблагоприятные условия труда: ночные смены, командировки, психоэмоциональное напряжение. Наряду с этим влияние традиционных факторов риска, таких как гипертоническая болезнь, отягощенная наследственность, гиперхолестерине-мия, курение, также велико.

2. Ведение больных инфарктом миокарда по методике ускоренной реабилитации оказывает положительное влияние на физические, психологические, профессиональные и экономические аспекты: сокращает сроки госпитализации на 8 дней (30,4%); снижает, сроки общей нетрудоспособности на 6,5 дней (6,1%); уменьшает количество больных, вышедших на инвалидность, на 9,4%; не приводит к увеличению летальности от инфаркта миокарда и его осложнений.

3. Лекарственная терапия в последние 3 года претерпела существенные изменения - при лечении инфаркта миокарда в г. Новокузнецке в настоящее время увеличилось назначение блокаторов Р-адренергических рецепторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, цитопротекторов, назначение антагонистов кальция снизилось.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» в г. Ленинске-Кузнецком, 2001 г.; региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» в. г. Новокузнецке,. 2001 г.; региональной научно-практической конференции «Информационное обеспечение управления муниципальным здравоохранением, оценки- и анализа состояния общественного здоровья» в г. Новокузнецке, 2001 г.; на конференции врачей кардиодиспансера в 2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано. 12 работ, в.том числе 1 в центральной печати (журнал «Советская медицина», 1990 г.); 1 - в сборнике X.Международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», Турция, г. Кемер, 2001 г.; в сборнике статей Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», г. Ленинск-Кузнецкий, 2001 г.; в сборнике докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Пенза, 2002 г.; в сборнике тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению», г. Кемерово, 2003 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, иллюстрирована 30 таблицами, 18 рисунками, 3 приложениями. Указатель литературы содержит 159 источников, из которых 32 иностранных.

Содержание работы. Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе, представлен обзор литературы, характеризующий распространенность ишемической болезни сердца, инвалидизации и смертности после инфаркта миокарда в городе Новокузнецке, в России и за Рубежом. Показан международный опыт лечения больных инфарктом миокарда по сокращенным методикам. Проанализированы основные факторы риска ИБС. Отражены изменения в подходах к медикаментозной терапии данного заболевания в России и за рубежом.

Во второй главе представлена характеристика базы данных, методов, используемых в работе.

В третьей главе представлены организационные аспекты системы оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, осуществляемой до 1997 года, и реабилитационные мероприятия, проводимые на современном этапе. Проведен анализ подходов к медикаментозной терапии инфаркта миокарда в настоящее время и существовавших до 1998 года. Выявлены основные факторы риска ишемической болезни сердца у заболевших-инфарк-том миокарда в г. Новокузнецке.

В четвертой главе показана оценка эффективности существующей системы оказания помощи больным инфарктом миокарда, проведено экономическое обоснование эффективности данной системы.

В пятой главе показана необходимость проведения профилактических мероприятий, предложена усовершенствованная модель реабилитации больных инфарктом миокарда.

В заключении содержатся выводы и предложения.

Личное участие автора заключалось в разработке программы исследования, сборе материала, изучении и анализе схем реабилитации больных инфарктом миокарда, разработке анкет и проведении анкетирования пациентов, анализе полученных результатов, пролонгированном наблюдении и лечении в течение 2-х лет 209 (26,7%) больных, перенесших инфаркт миокарда, приписанных к кардиологическому диспансеру и составивших группы исследования. По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ.

Описание системы реабилитации. В нашей стране стационарный этап реабилитации больных инфарктом миокарда осуществляется по стандартной методике - 3-х и 5-ти недельным программам физической реабилитации, предложенной Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым (1988 г.) и доработанной Р.Г. Огановым в 2003 г. Выписка из кардиологического отделения при лечении по этой методике происходит через 3-6 недель от начала инфаркта. В Кузбассе активизация больных инфарктом миокарда идет по сокращенным 2-х и 3-х недельным программам, предложенным Н.И. Тарасовым (1996 г). В 1997 г. группой экспертов под руководством профессора Г. Н. Царик разработана и внедрена в здравоохранение многоэтапность при лечении больного в стационаре, приведшая к укорочению сроков госпитализации. Выписка больных из стационара осуществляется теперь через 14-25 дней.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных инфарктом миокарда проведено сравнение исходов восстановительных мероприятий при ведении пациентов по различным схемам - традиционной методике, применявшейся в г. Новокузнецке до 1997 г., и по ускоренной, существующей в настоящее время. Для улучшения мер первичной и вторичной профилактики проведен анализ медикаментозной терапии и факторов риска, встречающихся у больных инфарктом миокарда в г. Новокузнецке.

Таким образом, оценивались 2 периода - I период с 1994 по 1996 годы, когда реабилитация проходила по стандартной методике, и II период - с 1998 по 2000 годы, когда реабилитация проходила по ускоренной методике. 1997 год исключен из наблюдения как переходный, так как в этот период реабилитация больных проходила как по ускоренной, так и по стандартной программам.

Исследование проводилось на базе кардиологического диспансера г. Новокузнецка. В процессе исследования проанализирован 861 случай инфаркта миокарда. Популяцию составили мужчины и женщины в возрасте от 32 до 70 лет после перенесенного мелкоочагового, крупноочагового, трансмурального инфаркта миокарда. Больные были разделены на 2 группы по периодам - I группа соответствовала I периоду. Эта группа состояла из 423 человек, из них 81% мужчин, и 19% женщин. Средний возраст 53 года. Группа II соответствовала II периоду. Это группа из 438 человек, из которых 82% мужчин, 18% женщин. Средний возраст больных 52 года Состав групп I и II по полу, возрасту, глубине и локализации инфаркта, наличию сопутствующих заболеваний и осложнений инфаркта, тяжести состояния был однородным. Наблюдение за больными осуществлялось в течение 2 лет.

Работа проводилась в несколько этапов:

1. Изучение распространенности и летальности от инфаркта миокарда. На этом этапе были изучены и проанализированы городские базы данных «Заболеваемость» и «Смертность» за период с 1994 по 2000 годы. Результаты сопоставлены с российскими показателями.

2. Ретроспективный анализ. На этом этапе подвергнуты обработке амбулаторные карты больных I периода. Проведен анализ течения заболевания и его исходы на протяжении 24 месяцев.

3. Пролонгированное наблюдение за больными II группы в течение 24 месяцев.

4. В 2001 и 2002 годах было проведено сопоставление базы данных на больных, включенных в исследование, и городской базы данных «Смертность». Проанализированы причины смерти, проведен анализ зависимости смертности от глубины, локализации инфаркта, наличия осложнений. Всего зарегистрировано 69 случаев смерти, из них в I периоде умерли 33 больных, во II периоде -36 человек. Из базы данных «Инвалидность» выделены все случаи, когда пациентам из группы исследования была определена II или III группа инвалидности на протяжении 2 лет наблюдения.

5. Анкетирование. На основании разработанных анкет №1 - «Факторы риска» и опроса 224 пациентов был составлен социально-гигиенический паспорт больного ИБС, выявлены основные факторы риска, на основании чего предложены мероприятия по профилактике данного заболевания.

Для выявления недостатков лечебно-реабилитационных мероприятий с целью улучшения организации кардиологической помощи населению была разработана анкета №2 - «Организация медицинской помощи» и проведен опрос 175 пациентов кардиологического диспансера, определяющий степень удовлетворенности получаемой кардиологической помощью в г. Новокузнецке.

В работе использовались следующие методы: исторический метод, статистический, клинический, клинико-эпидемиологический, социально-гигиенический, метод динамического наблюдения, метод экспертных оценок и т.д.

Сравнительная оценка реабилитационных мероприятий проводилась по следующим критериям - продолжительность периода временной нетрудоспособности; летальность к моменту выписки с больничного листа, через 12 и 24 месяца от начала инфаркта миокарда; процент возврата к труду, процент инва-лидизации к моменту выписки с больничного листа, через 12 и 24 месяца от начала инфаркта миокарда.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анкетирования по фактора риска показали, что структура заболевших инфарктом миокарда соответствует удельному весу отдельных отраслей промышленности в городе. У 60% больных работа связана с ночными сменами и командировками, высоким психоэмоциональным напряжением и

конфликтными ситуациями на производстве. Более половины больных курят до 20 сигарет в день в среднем около 30 лет. До развития ИБС 6,9% больных соблюдали гиполипидемическую диету и лишь 27,7% стали соблюдать ее после возникновения заболевания. У 60% пациентов имеется сопутствующая гипертоническая болезнь, у 7,5% - сахарный диабет. Уровень липидного профиля находится, на пограничных значениях, у 33-40% пациентов повышенные цифры общего холестерина (выше 5,2 ммоль/л).. Анкетирование также показало, что 38,4% больных не удовлетворены своими бытовыми условиями, 44,2% человек оценивают свое материальное положение как.низкое и очень низкое. У половины опрошенных больных высокий и средний уровень конфликтов в семье, неустроенность бытовых условий и невысокое материальное положение. Это говорит о том, что около 50% больных, перенесших инфаркт миокарда, испытывают постоянный стресс на работе и в быту. Вероятно, роль этого фактора в возникновении заболевания велика.

Для оценки существующей в г. Новокузнецке системы оказания медицинской помощи кардиологическим больным с точки зрения самих пациентов было дополнительно проведено анкетирование 175 человек по разработанной анкете. Анкетирование показало, что только 20% больных имеют возможность наблюдаться в территориальной поликлинике кардиологом по поводу заболевания сердца. Удовлетворены обслуживанием в поликлинике.33% больных. Среди больных, которым приходилось обращаться в «Скорую помощь», 48,6% человек считают, что СМП приезжает достаточно быстро, 2,3% говорят, что «Скорую помощь» приходится ждать долго. 18,3% больных оценивают квалификацию медицинского персонала СМП как высокую, 49,1% - как удовлетворительную и 2,9% - неудовлетворительную. 64% пациентов отметили доброжелательное отношение медицинского персонала СМП, 5,1% говорят о невнимательном и 0,6% - о грубом отношении.

При сравнении качества специализированной кардиологической помощи в территориальной поликлинике и кардиологическом диспансере пациенты отдают предпочтение обслуживанию у специалистов кардиодиспансера. Около половины опрошенных оценивают кардиологическую помощь в диспансере как высококвалифицированную и качественную, а положительно на аналогичный вопрос при обслуживании в поликлинике ответили только 13% больных.

Анализ эффективности реабилитационных мероприятий показал, что в 1998 - 2000 г. произошло достоверное снижение срока госпитализации в среднем на 8 дней (30,4%) по сравнению с 1994-1996 г. Наибольшее снижение срока госпитализации наблюдалось у больных с трансмуральным инфарктом - на 10 дней, что составило 32,1%, с мелкоочаговым - на 6,8 дней (28,9%), с крупноочаговым - на 8,4 дней (30,1%). При этом у пациентов с мелкоочаговым инфарктом миокарда снизился общий срок временной нетрудоспособности на 8 дней, что составило 8,3%, у пациентов с крутюочаговым инфарктом миокарда - на 7,5 дней - 6,7%, а с трансмуральным инфарктом миокарда не изменился.

Сравнение сроков стационарного лечения и периода временной нетрудоспособности приведены в таблице 1.

Таблица 1

Сроки стационарного лечения и периода временной нетрудоспособности больных обоих периодов

Показатели I период II период Р

Срок стационарного лечения (дни) 26,3±0,3 18,3*0,3- <0,05

- мелкоочаговый ИМ (дни) 23,5±0,4- 16,7±0,3 <0,05

- крупноочаговый ИМ (дни) 27,4±0,5 19,0±0,4 <0,05

- трансмуральный ИМ (дни) 31,2±0,8 21,2±0,7~ ' <0,05

Общий срок нетрудоспособности 105,7±1,2 99,3±1,1 <0,05

- мелкоочаговый ИМ (дни) 96,2±1,7 88,2±1,5 <0,05

- крупноочаговый ИМ (дни) 111,7±1,8 104,2±1,5 <0,05

- трансмуральный ИМ (дни) 118,7±2,0 118,9±2,2 >0,05

Несмотря на сокращение сроков госпитализации больных с инфарктом миокарда в настоящее время, снизился процент выхода на инвалидность II группы на 9,4% у пациентов II периода и увеличилось количество больных, вернувшихся к труду на 6,8%. Показатели эффективности реабилитационных мероприятий при выписке с больничного листа отражены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительный анализ эффективности реабилитационных мероприятий при выписке с больничного листа _ _

Анализ показал, что у больных с разными схемами ведения мелкоочагового инфаркта миокарда нет различий в летальности, количестве больных, вернувшихся к труду, но имеется тенденция к уменьшению количества больных, которым определена II группа инвалидности на 9,4%. У больных с крупноочаговым инфарктом миокарда достоверно выше количество больных, вернувшихся к труду после.выписки с больничного листа (на14,7%) и меньше количество больных, получивших II группу инвалидности (на 13,7%). Разницы в показателях летальности нет. При сравнении исходов осложненного и неосложненного течения крупноочагового инфарктов миокарда выявлено, что среди пациентов с неосложненным течением выше количество больных» вернувшихся к труду, и ниже число вышедших на инвалидность (р<0,05).

Данные исследования показали, что при заболевании: трансмуральным инфарктом миокарда нет разницы в количестве вышедших к труду и получивших инвалидность больных при ведении по различным схемам к моменту завершения периода временной нетрудоспособности. В 1998-2000 годах умерло 2 больных, что составило 2,2% при ведении больных по ускоренной программе, умерших при ведении больных по традиционной схеме не было. Но выявлены различия в исходах осложненного и неосложненного трансмурального инфаркта миокарда при ведении по сокращенной методике - на 24,5% больных с неос-ложненным течением трансмурального инфаркта миокарда чаще возвращались к труду после выписки с больничного листа (р<0,05), ниже количество больных, вышедших на инвалидность. Умерших больных с неосложненным течением инфаркта миокарда при выписке с больничного листа не было, а с осложненным течением умерло 2,8% больных.

Таким образом, сокращение сроков госпитализации больных инфарктом миокарда не приводит к ухудшению течения заболевания в подостром и раннем рубцовом периодах, а у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда отмечается улучшение социальных, показателей. При выписке с больничного листа к труду преимущественно возвращались больные с неосложненным течением инфаркта миокарда (крупноочагового и трансмурального).

Следующий этап - контроль через 12 месяцев. Анализ реабилитационных мероприятий через 1 год наблюдения представлен в таблице 3.

Таблица 3

Исходы всех инфарктов миокарда через 12 месяцев_

Показатели Частота признака, выраженная в % Р

I период II период

- продолжают работать 44,7±2,4 48,9±2,4 >0,05

- инвалиды III группы 3,5±0,9 1,1±0,5 <0,05

- инвалиды II группы 40,4±2,4 29,2±2,2 <0,05

- пенсия 3,5±0,9 2,3±0,7 >0,05

- летальность 3,8±0,9 3,9±0,9 >0,05

- выбывшие из исследования 4,1 14,6

Выбывшие из исследования больные - это лица, которые перестали наблюдаться в кардиологическом диспансере по неизвестным причинам, но они живы,, так как их нет в базе данных «Смертность», они не стали инвалидами, так как их нет в базе данных «Инвалидность».

Таблица демонстрирует, что через 12 месяцев наблюдения достоверно ниже количество инвалидов II. и. III групп. У больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда, через 1 год наблюдения не происходит увеличения летальности при ведении больных по сокращенной программе реабилитации, прослеживается тенденция к уменьшению количества инвалидов II группы. С крупноочаговым инфарктом миокарда у больных, реабилитированных по ускоренной методике достоверно меньше-больных, находящихся на II группе инвалидности (на 13,8%), наблюдается тенденция к увеличению количества больных, продолжающих работать. Эта разница становится достоверной при делении крупноочагового инфаркта на осложненный и неосложненный - больные с не-осложненным течением на 19,2% чаще продолжают работать через 1 год после инфаркта миокарда. В группе с неосложненпым крупноочаговым инфарктом миокарда через 12 месяцев все больные были живы, а с осложненным течением умерло 5,4% больных. Больным с трансмуральным инфарктом миокарда через год после начала заболевания в 1,5 раза достоверно реже определялась II. группа инвалидности. В 1,4 раза чаще наблюдался летальный исход, хотя данные и не являются статистически достоверными. Больным с неосложненным трансмуральным инфарктом миокарда достоверно реже определялась группа инвалидности через 12 месяцев, меньшее количество больных, чем в группе осложненного инфаркта, продолжают работать. Через 12 месяцев после развития инфаркта миокарда количество больных, которым определена инвалидность II группы, достоверно ниже на 11% в 1998-2000 годы. Но с неосложненным тече-

нием крупноочагового и трансмурального инфаркта миокарда достоверно выше количество больных, продолжающих работать.

Сравнительный анализ реабилитационных мероприятий через 24 месяца после развития инфаркта миокарда представлен в таблице 4.

Таблица 4

_Исходы всех инфарктов миокарда через 24 месяца._

Показатели

Частота признака, выраженная в %

I период

II период

- продолжают работать

36,9±2,3

30,8*2,2

>0,05

-инвалидыIII группы

0,2*0,2

0,7*0,4

>0,05

- инвалиды II группы

40,9*2,4

28,1*2,1

<0,05

• летальность

1,2*0,5

0,9*0,5

>0,05

- пенсия

4,3*1,0

3,0*0,8

>0,05

• выбывшие из исследования

16,5

36,5

Через 24 месяца после инфаркта миокарда также достоверно ниже количество инвалидов II группы во II периоде - с мелкоочаговым инфарктом миокарда количество инвалидов II группы ниже на 10,5%, с крупноочаговым - на 16,1%, среди больных с неосложненным крупноочаговым инфарктом миокарда достоверно выше количество работающих пациентов на 22,9%.

Результаты исследования показывают, что при ведении больных по сокращенной схеме восстановительного лечения значительно уменьшаются сроки госпитализации, снижается продолжительность периода временной нетрудоспособности. Увеличивается количество больных, вернувшихся к труду, снижается количество больных, вышедших на инвалидность. Эти результаты сохраняются на протяжении 24 месяцев наблюдения. В течение 2 лет снизилось количество повторных инфарктов на 5%, уменьшается количество дней временной нетрудоспособности с обострениями ИБС в течение 12 месяцев наблюдения на 272 дня. Увеличения количества осложнений, утяжеления клинического состояния и увеличения смертности при этом не происходит.

Снижение финансовых затрат на стационарное лечение, выплат по больничному листу и пособиям по инвалидности без увеличения летальности дает прямую материальную выгоду для экономики государства и города Новокузнецка, позволяя экономить финансовые средства предприятий и отделов социального страхования.

После выписки из стационара половина больных - 51,8% больных в I периоде и 53,9% больных во II периоде продолжали лечение в отделении реаби-

литации санатория «Прокопьевский». При выписке с больничного листа у больных, прошедших реабилитацию в санатории «Прокопьевском» достоверно лучше показатели клинического состояния - больше количество больных, имевших низкий (0-И) ФК стенокардии на 9,3% в I периоде и на 21,4% во II периоде. Сердечная недостаточность 0-1 стадии определялась чаще у больных, прошедших реабилитацию в санатории на 6,9% в I периоде и на 12,7% во II периоде. После санаторного этапа реабилитации к труду вернулись на 10,5% больных больше в I периоде и на 15,5% - во II периоде, этим же больным реже определялась II группа инвалидности - на 10,3% больным I периода и на 13,4% больным II периода. Повторные госпитализации в течение лечения на больничном листе случались реже в группе больных, прошедших санаторную реабилитацию. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий, проводимых по полной схеме, выше в сравнении с реабилитацией, исключающей санаторный этап.

Больные II периода чаще направлялись после стационарного лечения на долечивание в территориальные поликлиники. Отмечается разница в клиническом состоянии больных, проходивших начальный этап реабилитации в поликлинике и под наблюдением кардиологов. При выписке с больничного листа пациентов, наблюдавшихся терапевтом, на 17% достоверно чаще встречались больные с высоким (выше П) ФК стенокардии. Сердечная недостаточность при проведении реабилитации терапевтом и кардиологом также имеет различия -на 12,9% чаще при выписке с больничного листа пациентам, проходившим реабилитацию под наблюдения терапевта, выставлялась высокая (выше I) стадия СН. Эти пациенты реже возвращались к труду, им чаще определялась группа инвалидности, чем больным, сразу попавшим в кардиологический диспансер.

Более детальному анализу подвергнуты летальные исходы. В I и во II периодах умерли в течение 24 месяцев по 8% от общего числа больных. В период 1998-2000 гг. отмечается тенденция к увеличению количества умерших, у которых в остром периоде была сердечная недостаточность НА, Б стадии. Среди умерших больных, которые в остром периоде имели сердечную недостаточность, 68,4% - больные с трансмуральным и крупноочаговым инфарктом миокарда.

Объективным критерием, отражающим наличие сердечной недостаточности, является эхокардиография. У умерших больных II периода достоверно вы-

ше размеры левого предсердия, чем у выживших больных (4,3 см против 3,9 см) и ниже фракция выброса (46,9% против 53,5%). Среди больных с короткими сроками стационарного лечения чаще умирали больные с крупноочаговым и трансмуральным инфарктами миокарда, в остром периоде которых имелась сердечная недостаточность II А, Б стадии, кардиогенный шок, отек легких. У этих больных достоверно выше размеры левого предсердия по ЭХОКГ и ниже фракция выброса. Эти пациенты составили 70% случаев от всех умерших.

Далее мы провели качественный анализ медикаментозной терапии, проводимой на амбулаторном этапе. Оценивались следующие группы препаратов: нитраты, В-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция, антиагреганты, цитопротекторы.

Сравнительный анализ проводимого лечения представлен на рисунке 1.

Разница в назначении предуктала, ингибиторов АПФ, р-адрено-блокаторов и антагонистов кальция у пациентов I и II периодов является статистически достоверной. Из данных рисунка видно, что в последние годы изменились подходы к медикаментозному лечению инфаркта миокарда - в 2,8 раза уменьшилось число больных, получавших антагонисты кальция. Вместе с тем, в 2,4 раза возросло количество больных, получавших ингибиторы АПФ и в 1,3 раза увеличилось число больных, лечившихся в 58,8 раза

чаще стал назначаться предуктал.

Выявлены различия в медикаментозной терапии умерших и выживших

больных II периода. Умершие больные II периода достоверно (р<0,05) чаще

получали антагонисты кальция, преимущественно верапамил - 25,0%, отмечается тенденция к более редкому . назначению аспирина и В-адреноблокаторов. Эти различия отражены на рисунке 2.

Рис. 2. Лекарственная терапия выживших и умерших больных II периода

Таким образом, анализируя все вышеизложенное, предлагается усовершенствованная модель системы реабилитации больных инфарктом миокарда. 1. Чаще проводить реабилитацию больных инфарктом миокарда по полной схеме, включая стационар, санаторий, кардиологический диспансер. 2. Для больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда, крупноочаговым неос-ложненным инфарктом миокарда или с транзиторными осложнениями острого периода, возникшими не позднее двух суток от начала заболевания, успешно купированными и нерецидивирующими в течение последующего госпитального периода, возможна программа ускоренной реабилитации со сроками стационарного лечения 10-15 дней. Пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда и осложненным течением крупноочагового инфаркта миокарда, при наличии клинически выраженной или по данным ЭХОКГ сердечной недостаточности необходимо вести по традиционной программе со сроками стационарного лечения 3-5 недель. 3. Не применять тактику ускоренной реабилитации для больных, дальнейшее лечение которых не может быть продолжено в кардиологическом санатории или кардиологическом диспансере. 4. Терапевтам территориальных поликлиник, проводящим реабилитацию постинфарктных больных, направлять этих пациентов на консультацию в кардиологический диспансер не

реже 1 раза в 3 - 6 месяцев на протяжении первого года наблюдения. В полном объеме проводить физическую реабилитацию больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянно заниматься коррекцией факторов риска, всех больных с ишемической болезнью сердца направлять в «Школу коронарного больного», работающую в кардиологическом диспансере.

ВЫВОДЫ

1. В г. Новокузнецке отмечается рост заболеваемости инфарктом миокарда с 230 на 100 000 населения в 1994 г. до 495 на 100 000 - в 2000 г. Смертность от болезней кровообращения в г. Новокузнецке остается на одном уровне и составляет 7,95 в 1994 г. и 7,6 в 2000 г.

2. Основными факторами риска ИБС являются: гипертоническая болезнь, встречающаяся у 60% больных, отягощенная наследственность у 33%, гиперхолестеринемия у 33-40% больных, курение у 65-70%, избыточная масса тела у 73%, сопутствующий сахарный диабет у 7,5% больных. Кроме того, это неблагоприятные факторы на рабочем месте, такие как ночные смены, командировки, высокий уровень психоэмоционального напряжения на производстве встречающиеся более чем у половины пациентов. Большинство пациентов отмечают высокий уровень стрессовых ситуаций в семье, низкое материальное положение, неудовлетворенность бытовыми условиями.

3. Предпочтительной схемой реабилитации у больных инфарктом миокарда является полная схема, включающая стационар - санаторий - кар-диодиспансер, которая является клинически и экономически эффективной. Однако лечение по полной схеме проходят только 50% больных, из которых у 37% течение инфаркта миокарда было неосложненным.

4. Ведение больных инфарктом миокарда по методике ускоренной реабилитации сокращает сроки госпитализации на 8 дней (30,4%), сроки временной нетрудоспособности на 6,5 дней (6,1%), увеличивает количество больных, вернувшихся к труду, и снижает количество инвалидов II группы как при выписке с больничного листа, так и в течение 2 лет наблюдения, приводит к снижению количества повторных инфарктов миокарда в течение 24 месяцев, снижению количества дней временной нетрудоспособности с обострением ИБС в течение первого года после инфаркта миокарда. Ускоренная программа реабилитации на стационарном этапе не приводит к статистически достоверной

разнице в количестве смертельных исходов в последующий 2-летний период наблюдения. Таким образом, схема ускоренной реабилитации клинически и социально эффективна как по окончании периода временной нетрудоспособности, так через 1 и 2 года.

5. Реабилитацию больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда, не-осложненным течением крупноочагового инфаркта миокарда возможно проводить по ускоренной методике. При наличии сердечной недостаточности во время всего периода госпитализации или осложнений у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда по истечении 3 дней от момента начала заболевания и больных с трансмуральным инфарктом, реабилитация должна проходить по стандартной 5-недельной программе.

6. Лекарственная терапия в последние 3 года претерпела существенные изменения - при лечении инфаркта миокарда в г. Новокузнецке в настоящее время увеличилось назначение блокаторов рецепторов в 1,3 раза, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в 2,4 раза, ци-топротекторов в 58,8 раза, назначение антагонистов кальция снизилось в 2,8 раза, нифидепина - в 27 раз. При анализе терапии умерших пациентов выявлено, что около 42% больных не получали Р-адреноблокаторы, ИАПФ и дезагре-ганты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для правильного проведения восстановительного лечения на амбулаторном этапе главному специалисту кардиологической службы города, заведую -щим и врачам кардиологических отделений необходимо учитывать следующие рекомендации:

1. Вследствие высокого уровня факторов риска ИБС, недостаточного охвата диспансерным наблюдением кардиологических больных, необходимо шире проводить профилактические мероприятия с устранением неблагоприятных факторов на работе и в быту. Всем больным, имеющим повышенные цифры холестерина, обязательно назначать прием гиполипидемических препаратов.

2, Реабилитацию больных мелкоочаговым инфарктом миокарда, с неос-ложненным течением крупноочагового инфаркта миокарда проводить по ускоренной методике. Срок стационарного лечения больных с осложненным течением крупноочагового и трансмуральным инфарктом миокарда необходимо увеличить до 4-5 недель.

3. Всех работающих больных с сокращенными сроками стационарного лечения, реабилитация которых не может быть проведена по полной схеме, после госпитализации направлять в кардиологический диспансер, а если это невозможно из-за тяжести состояния - переводить на этап дневного стационара в стационаре.

4. При лечении инфаркта миокарда всем больным, не имеющим противопоказаний, обязательно назначать блокаторы рецепторов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, дезагреганты. Не назначать антагонисты кальция пациентам, в остром периоде у которых были проявления сердечной недостаточности.

5. На кафедре кардиологии ГИДУВа для кардиологов и терапевтов амбулаторного звена ввести курс обучения по ведению постинфарктных больных на поддерживающем этапе и мерам первичной и вторичной профилактики с использованием материалов настоящего исследования.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние ранней физической активизации на течение инфаркта миокарда / Ю.И. Нестеров, Н.И. Тарасов, - А.Е. Скрипченко и др. // Сов. мед. - 1990. -№7.-С. 113.

2. Скрипченко, А.Е. Влияние раннего расширения физической активности больных инфарктом миокарда на дальнейшее течение инфаркта / А.Е. Скрипченко // Тез. докл. конф. молодых науч. работников. - Новокузнецк, 1990. - С. 69 -71.

3. Скрипченко, А.Е. Опыт лечения гиперхолестеринемии при атеросклерозе лесколом и мевакором / А.Е. Скрипченко, Г.А. Гольдберг, Е.В. Шедова // Сб. докл. науч.-практ. конф. // Диагностика, лечение, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. - Новосибирск, 1996. - С. 195 - 196.

4. Предварительные результаты анализа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда / В.М. Подхомутников, Г.И. Чеченин, А.Е. Скрипченко и др. // Мат. регион, науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Новокузнецкого ГИДУВа «Актуальные вопросы клинической кардиологии». - Новокузнецк, 2001. - С. 79 - 80.

5. Результаты анализа медикаментозной терапии, проводимой у больных, перенесших инфаркт миокарда / В.М. Подхомутников, Г.И. Чеченин, А.Е. Скрипченко и др. // Мат. регион, науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Новокузнецкого ГИДУВа «Актуальные вопросы клинической кардиологии». - Новокузнецк, 2001. - С. 81 - 82.

6. Применение Р-адреноблокатора небиволола у больных ИБС / М.Н. Баранова, В.М. Подхомутников, А.Е. Скрипченко, И.В. Беликова // Мат. регион, науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Новокузнецкого ГИДУ-Ва «Актуальные вопросы клинической кардиологии». - Новокузнецк, 2001.-С. 10-11.

7. Предварительные результаты анализа многоэтапной системы оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда / А.Е. Скрипченко, Г.И. Чеченин, В.М. Подхомутников и др. // Мат. регион, науч.-практ. конф., посвященной 25-летнему юбилею Кустового муниципального информационно-вычислительного центра г. Новокузнецка «Информационное обеспечение управления муниципальным здравоохранением, оценки и анализа состояния общественного здоровья: проблемы, достижения, перспективы». - Новокузнецк, 2001. - С. 152 - 154.

8. Скрипченко, А.Е. Социально-гигиенический паспорт больного ИБС в крупном промышленном городе / А.Е. Скрипченко // Мат. Всерос. конф. «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 228 - 229.

9. Скрипченко, А.Е. Роль основных факторов риска ИБС в крупном промышленном городе Сибири / А.Е. Скрипченко // Сб. науч. Статей X Международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения. - Турция, Кемер, 2001. - С. 67-69.

10. Скрипченко, А.Е. Поиск оптимальной модели оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда / А.Е. Скрипченко // Материалы юбилейной IX науч.-практ. конф. Пензенского института усовершснство-

вания врачей МЗ РФ с участием регионов России. - Пенза, 2002. - Т. 2. -С. 85 - 88.

11. Скрипченко, А.Е. Анализ медикаментозной терапии больных инфарктом миокарда на амбулаторном этапе за 1994 - 2000 годы / В.М. Подхомутников, А.Е. Скрипченко // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Сб. науч. Статей. - М.Новокузнецк: Ин СЭПЗ. - 2002 г. - С. 20 - 22.

12. Скрипченко, А.Е. Анализ причин смерти при 2-х летнем наблюдении за больными инфарктом миокарда, получавшими 3-х и 5-ти недельную стационарную помощь / В.М. Подхомутников, А.Е. Скрипченко, М.Н. Баранова // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. -Кемерово, 2003. - С. 21 - 23.

Подписано к печати 15.01.2004 г. Объем 1,4 п.л. Заказ 1. Тираж 100 экз.

Множительный центр ИПК. Лицензия ЛР № 040334 от 13.02.98 г. г.Новокузнецк, ул.Транспортная, 17

m-197й

РНБ Русский фонд

2004-4 19986

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к числу самых распространенных заболеваний в индустриально развитых странах (М.Я. Руда, 1981; Р.Г. Оганов, 2000; О.В. Тищенко, 2000). Но в последние годы в этих странах отмечается стабилизация или снижение смертности от ишемической болезни сердца, а в России такой тенденции не прослеживается, наоборот, показатели смертности от сосудистых катастроф постепенно растут [66, 67, 86, 108].

По данным статистических материалов ежегодного Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации», в 2000 году зарегистрировано заболеваний ИБС 4890,1 человек на 100 000 соответствующего населения. Наиболее тяжелая форма ИБС - инфаркт миокарда (ИМ) -вызывает самую высокую инвалидизацию и смертность среди трудоспособного населения, требует значительных финансовых ресурсов для оплаты временной нетрудоспособности. В 1998 году смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 7,5 на 1000 населения [30, 99].

Ухудшение экономических условий в России в переходный период привело к необходимости реформирования здравоохранения, в основе которого лежала переориентация приоритетов со стационарного этапа на амбулаторный с развитием стационарозамещающих технологий. В результате этого произошло значительное сокращение коечного фонда, в том числе, кардиологических отделений стационаров и реабилитационных отделений кардиологических санаториев [66, 67].

В нашей стране и за рубежом проведено большое количество исследований по определению оптимальных темпов реабилитации и сроков стационарного лечения больных инфарктом миокарда (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 19831988; P.M. Ахрем-Ахремович, 1971; И.Ю. Юпатов, 1993; Н.И. Тарасов, 1996;

А.Д. Куимов, 1992) [4, 13, 52, 59, 60, 69, 80]. Тем не менее, вопрос о продолжительности пребывания больных инфарктом миокарда в стационаре и темпах активизации пациентов этой категории до сих пор остается нерешенным (М.А. Извекова, 1988; Ю.А. Васюк, 1991; И.К. Следзевская, 1992; М.Я. Коган-Пономарев, 1994) [32, 35, 72, 79, 85, 93]. Недостаточно хорошо отлажено информационное обеспечение в процессе оказания медицинской помощи, отсутствуют научно обоснованные принципы развития медицинской помощи больным инфарктом миокарда на муниципальном уровне с учетом внедрения многоэтапной системы.

До настоящего времени в нашей стране реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, осуществляется по стандартным 3- и 5-ти недельным программам, предложенным ВОЗ в 1971 г. и детально доработанным в ВКНЦ АМН СССР (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988) [62].

В 1996 г. Н.И. Тарасовым разработана методика ранней активизации больных. Анализ ее применения в течение 16 месяцев показал безопасность этой методики [15, 39, 102,103]. Начиная с 1997 года, в Кузбассе внедрен принцип ранней активизации больных, введена поэтапная схема лечения, где пациенты проходят этапы интенсивного лечения, круглосуточного пребывания, дневного стационара, амбулаторного наблюдения. При этом стационарный период лечения составляет 2 и 3 недели. При снижении сроков госпитализации ожидается снижение экономических затрат на лечение больных инфарктом миокарда. Одновременно с этим, результаты отдаленного наблюдения за больными с ускоренной реабилитацией после перенесенного инфаркта миокарда изучены недостаточно.

Таким образом, появилась необходимость объективной оценки медицинской и социально-экономической целесообразности, безопасности данного метода в условиях кардиологической помощи г. Новокузнецка, прежде всего на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Нам практически не встретилось отечественных работ, посвященных анализу медикаментозной терапии, проводимой больным инфарктом миокарда, оценке ее эффективности с учетом многоэтапности.

Все это показывает, что данное исследование является актуальным и своевременным.

Цель исследования. Целью исследования является - повышение эффективности системы оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда на основе сравнительной оценки реабилитационных мероприятий, проводимых по различным схемам - до и после введения этапной системы реабилитации (по материалам кардиологического диспансера г. Новокузнецка).

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность инфаркта миокарда, уровень инвалиди-зации и смертности от этого заболевания за периоды 1994 -1996 и 1998 - 2000 годов.

2. Провести социально-гигиеническую оценку основных факторов риска ИБС в г. Новокузнецке.

3. Оценить и проанализировать медицинскую и социально-экономическую эффективность организации реабилитационных мероприятий больным инфарктом миокарда, проводимых по различным схемам ведения постинфарктных больных.

4. Сравнить лекарственную терапию инфаркта миокарда, проводимую в настоящее время и до 1997 года.

5. Разработать мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда.

Научная новизна работы заключается в том, что:

- впервые дана социально-гигиеническая характеристика пациентов, заболевших ИБС, в условиях города с развитой металлургической и угольной промышленностью;

- впервые выполнен сравнительный анализ результатов реабилитационных мероприятий, проводимых по стандартной программе и по ускоренной схеме реабилитации на трех этапах - при выписке с больничного листа, через 12 и 24 месяца;

- выполнен сравнительный анализ медикаментозной терапии при лечении инфаркта миокарда на современном этапе и в период 1994-1996 г.

- на основе полученных результатов научно обоснован комплекс мероприятий по повышению эффективности восстановительного лечения больных после перенесенного инфаркта миокарда, который включает в себя рекомендации для врачей-терапевтов и кардиологов амбулаторного звена по ведению постинфарктных больных, предложена модифицированная схема стационарного этапа реабилитации больных острым инфарктом миокарда, разработаны рекомендации по совершенствованию профилактических мероприятий.

Материалы исследования внедрены в практику в кардиологическом диспансере, кардиологических отделениях города, используются в процессе обучения на кафедре кардиологии ГИДУВа.

Практическая значимость. Подтверждена безопасность, клиническая эффективность, показан положительный экономический эффект восстановительных мероприятий по сокращенной программе, проявляющийся в снижении сроков госпитализации, сокращении общего срока временной нетрудоспособности, уменьшении процента выхода на инвалидность, снижении летальности от инфаркта миокарда.

Для врачей кардиологических отделений стационаров, врачей-кардиологов амбулаторной сети разработаны предложения, в которых предлагаются рекомендации для выделения группы больных, реабилитацию которых можно вести по ускоренной программе.

Разработаны рекомендации для врачей-терапевтов территориальных поликлиник по ведению постинфарктных больных на амбулаторном этапе.

Обоснована необходимость возрождения диспансеризации кардиологических больных с осуществлением мер первичной и вторичной профилактики.

Разработана и внедрена в систему здравоохранения г. Новокузнецка реабилитационная карта больного, перенесшего инфаркт миокарда (акты внедрения отЮ.11.03 -МГКБ №2,17.11.03 -МГКБ №29, 25.11.03 МГКБ №1).

Итоги исследования представлены органам здравоохранения и кардиологам города, включая главного специалиста и ученых кафедры кардиологии ГИДУВа. На основании диссертационного исследования издан приказ Управления здравоохранением Администрации г. Новокузнецка № 303 от 15.09.03 «Об упорядочении медицинского обслуживания сердечно-сосудистых больных» (акт внедрения от 03.12.03).

Материалы исследования внедрены в практику в кардиологическом диспансере, кардиологических отделениях города, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии ГИДУВа (акт внедрения от 01.12.03). Положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами риска возникновения ИБС в г. Новокузнецке являются: высокий уровень стрессовых ситуаций на работе и в быту, неблагоприятные условия труда: ночные смены, командировки, психоэмоциональное напряжение. Наряду с этим влияние традиционных факторов риска, таких как гипертоническая болезнь, отягощенная наследственность, гиперхолестерине-мия, курение, также велико.

2. Ведение больных инфарктом миокарда по методике ускоренной реабилитации оказывает положительное влияние на физические, психологические, профессиональные и экономические аспекты:

- сокращает сроки госпитализации на 8 дней (30,4%);

- снижает сроки общей нетрудоспособности на 6,5 дней (6,1%);

- уменьшает количество больных, вышедших на инвалидность, на 9,4%;

- не приводит к увеличению летальности от инфаркта миокарда и его осложнений.

3. Лекарственная терапия в последние 3 года претерпела существенные изменения - при лечении инфаркта миокарда в г. Новокузнецке в настоящее время увеличилось назначение блокаторов p-адренергических рецепторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, цитопротекторов, назначение антагонистов кальция снизилось.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» в г. Ленинске-Кузнецком, 2001 г.; региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» в г. Новокузнецке, 2001 г.; региональной научно-практической конференции «Информационное обеспечение управления муниципальным здравоохранением, оценки и анализа состояния общественного здоровья» в г. Новокузнецке, 2001 г.; на конференции врачей кардиодиспансера в 2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 в центральной печати (журнал «Советская медицина», 1990 г.); 1 - в сборнике. X Международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», Турция, г. Кемер, 2001 г.; в сборнике статей Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», г. Ленинск-Кузнецкий, 2001 г.; в сборнике докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Пенза, 2002 г.; в сборнике тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению», г. Кемерово, 2003 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, иллюстрирована 30 таблицами, 18 рисунками, 3 приложениями. Указатель литературы содержит 159 источников, из которых 32 иностранных.

127 ВЫВОДЫ

1. Вг. Новокузнецке отмечается рост заболеваемости инфарктом миокарда с 230 на 100 ООО населения в 1994 г. до 495 на 100 000 - в 2000 г. Смертность от болезней кровообращения в г. Новокузнецке остается на одном уровне и составляет 7,95 в 1994 г. и 7,6 в 2000 г.

2. Основными факторами риска ИБС являются: гипертоническая болезнь, встречающаяся у 60% больных, отягощенная наследственность у 33%, гиперхолестеринемия у 33-40% больных, курение у 65-70%, избыточная масса тела у 73%, сопутствующий сахарный диабет у 7,5% больных. Кроме того, это неблагоприятные факторы на рабочем месте, такие как ночные смены, командировки, высокий уровень психоэмоционального напряжения на производстве встречающиеся более чем у половины пациентов. Большинство пациентов отмечают высокий уровень стрессовых ситуаций в семье, низкое материальное положение, неудовлетворенность бытовыми условиями.

3. Предпочтительной схемой реабилитации у больных инфарктом миокарда является полная схема, включающая стационар - санаторий - кардиодиспансер, которая является клинически и экономически эффективной. Однако лечение по полной схеме проходят только 50% больных, из которых у 37% течение инфаркта миокарда было неосложненным.

4. Ведение больных инфарктом миокарда по методике ускоренной реабилитации сокращает сроки госпитализации на 8 дней (30,4%), сроки временной нетрудоспособности на 6,5 дней (6,1%), увеличивает количество больных, вернувшихся к труду, и снижает количество инвалидов II группы как при выписке с больничного листа, так и в течение 2 лет наблюдения, приводит к снижению количества повторных инфарктов миокарда в течение 24 месяцев, снижению количества дней временной нетрудоспособности с обострением ИБС в течение первого года после инфаркта миокарда. Ускоренная программа peaбилитации на стационарном этапе не приводит к статистически достоверной разнице в количестве смертельных исходов в последующий 2-летний период наблюдения. Таким образом, схема ускоренной реабилитации клинически и социально эффективна как по окончании периода временной нетрудоспособности, так через 1 и 2 года.

5. Реабилитацию больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда, не-осложненным течением крупноочагового инфаркта миокарда возможно проводить по ускоренной методике. При наличии сердечной недостаточности во время всего периода госпитализации или осложнений у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда по истечении 3 дней от момента начала заболевания и больных с трансмуральным инфарктом, реабилитация должна проходить по стандартной 5-недельной программе.

6. Лекарственная терапия в последние 3 года претерпела существенные изменения - при лечении инфаркта миокарда в г. Новокузнецке в настоящее время увеличилось назначение блокаторов Р-адренергических рецепторов в 1,3 раза, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в 2,4 раза, ци-топротекторов в 58,8 раза, назначение антагонистов кальция снизилось в 2,8 раза, нифидепина - в 27 раз. При анализе терапии умерших пациентов выявлено, что около 42% больных не получали p-адреноблокаторы, ИАПФ и дезагре-ганты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для правильного проведения восстановительного лечения на амбулаторном этапе главному специалисту кардиологической службы города, заведующим и врачам кардиологических отделений необходимо учитывать следующие рекомендации:

1. Вследствие высокого уровня факторов риска ИБС, недостаточного охвата диспансерным наблюдением кардиологических больных, необходимо шире проводить профилактические мероприятия с устранением неблагоприятных факторов на работе и в быту. Всем больным, имеющим повышенные цифры холестерина, обязательно назначать прием гиполипидемических препаратов.

2. Реабилитацию больных мелкоочаговым инфарктом миокарда, с неосложненным течением крупноочагового инфаркта миокарда проводить по ускоренной методике. Срок стационарного лечения больных с осложненным течением крупноочагового и трансмуральным инфарктом миокарда необходимо увеличить до 4-5 недель.

3. Всех работающих больных с сокращенными сроками стационарного лечения, реабилитация которых не может быть проведена по полной схеме, после госпитализации направлять в кардиологический диспансер, а если это невозможно из-за тяжести состояния - переводить на этап дневного стационара в стационаре.

4. При лечении инфаркта миокарда всем больным, не имеющим противопоказаний, обязательно назначать блокаторы Р-адренергических рецепторов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, дезагреганты. Не назначать антагонисты кальция пациентам, в остром периоде у которых были проявления сердечной недостаточности.

5. На кафедре кардиологии ГИДУВа для кардиологов и терапевтов амбулаторного звена ввести курс обучения по ведению постинфарктных больных на поддерживающем этапе и мерам первичной и вторичной профилактики с использованием материалов настоящего исследования.

131