Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Прогностическое значение нарушений проводимости и ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

Молянова Анастасия Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ И РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.01.04— внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Рязань 2013

005058774

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Якушин Сергей Степанович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Абросимов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой терапии факультета дополнительного профессионального образования с курсом семейной медицины

Аксентьев Сергей Брониславович кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница», заведующий отделением неотложной кардиологии с блоком палат Интенсивной терапии и реанимации регионального сосудистого центра

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита диссертации состоится «2>4>у 2013г. в « Щ часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, адрес организации: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34. Автореферат разослан « $ у>_/) _2013г.

Учёный секретарь Диссертационногоховета доктор медицинских наук,

профессор Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Вторая половина XX века характеризовалась резким изменением спектра заболеваемости и смертности с выходом на первое место болезней сердечно-сосудистой системы, которые до сих пор удерживают первенство в развитых странах. В Российской Федерации, Республике Беларусь и в Центроазиатских республиках на долю сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности приходится 56,1%, 54,0% и 56,4% соответственно. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения, является одной из самых актуальных медико-социальных проблем как в нашей стране, так и во всём мире, стойко занимая первое место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации в течение года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), по разным данным, погибают 6-10% больных, более половины из них - внезапно. Из всех пациентов, перенесших ИМ более 10% составляют лица молодого возраста. Поражая трудоспособное, творчески активное население, ИБС существенно ограничивает его социальную и трудовую деятельность, усугубляя тем самым социально-экономические проблемы в обществе. Исходя их вышеперечисленного, для проведения вторичной профилактики у больных, перенесших ИМ, необходимо обоснованное прогнозирование течения болезни, особенно степени угрозы смертельного исхода. В общей структуре наиболее опасных осложнений ИМ как в нашей стране, так и во всем мире ведущее положение занимают нарушения ритма и проводимости. В настоящее время известно, что у больных ИМ желудочковая аритмия является независимыми предикторами повышенного риска внезапной смерти. Достаточно изученной является отрицательная прогностическая значимость блокады левой ножки пучка Гиса у больных ИМ: в исследовании VALIANT (Valsartanin Acute Myocardial Infarction) с включением в него

14259 человек установлено, что при наличии блокады левой ножки пучка Гиса в течение трёх лет умерло 33% наблюдавшихся, а при отсутствии блокады - 18%. Современные рекомендации по ведению больных с клиническим подозрением на ИМ и остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (или предположительно остро возникшей, затрудняющей анализ сегмента ST), рассматривают ее как ЭКГ - критерий крупноочагового ИМ и предписывают проведение тромболитической терапии.

С другой стороны изучение прогностической значимости блокады правой ножки пучка Гиса при ИМ практически не изучено, и к началу нашей работы имелось единственное подобное исследование по изучению данной проблемы, - HERO-2 (Hirulogand Early Reperfusion Occlusion), по данным которого у больных ИМ передней локализации и блокады правой ножки пучка Гиса отмечается трёхкратное повышение 30-дневной смертности в сравнении с пациентами, не имеющими нарушений внутрижелу-дочковй проводимости. Однако в данном исследовании не изучалось прогностическое значение других внутрижелудочковых блокад, не проводилась оценка их влияния на прогноз в зависимости от локализации инфаркта, не анализировался отдалённый прогноз у больных ИМ с различными нарушениями внутрижелудочковй проводимости. Таким образом, с учетом первых данных вышеназванного исследования, представляется весьма актуальным изучение отдалённого прогноза у больных ИМ с нарушениями внутрижелудочковой проводимости для оптимизации лечебных подходов к ведению таких пациентов.

Цель исследования:

определение прогностической значимости нарушений внутрижелудочковой проводимости и нарушений ритма сердца у больных, перенесших ИМ.

Задачи:

1. Анализ частоты возникновения внутрижелудочковых блокад у больных, перенесших ИМ.

2. Оценка влияния нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз у пациентов, перенесших ИМ.

3. Изучение взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости и сердечного ритма у больных с ИМ в анамнезе.

4. Анализ возможного влияния нарушений внутрижелудочковой проводимости на процесс ремоделирования миокарда.

5. Изучение взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости и состоянием коронарного кровотока у больных, перенесших ИМ.

Научная новизна работы:

Впервые проведен анализ по влиянию нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз пациентов с ИМ с учетом различной локализации поражения и большой длительности наблюдения (до 3 лет). Установлено, что больные с блокадой левой ножки пучка Гиса имеют наиболее неблагоприятный прогноз в случае, если блокада возникает на фоне нижней локализации инфаркта. Также установлено отрицательное прогностическое значение блокады правой ножки пучка Гиса у больных с передней локализацией ИМ; данная закономерность сохранялась как через 30 дней, так и в более отдаленные сроки (один и три года) после выписки больных из стационара. Нами отмечена взаимосвязь между наличием нарушений внутрижелудочковой проводимости и состоянием коронарного кровотока: показано двухсосудистое поражение венечных артерий при сочетании ИМ передней локализации с блокадой правой ножки пучка Гиса, ИМ нижней локализации с блокадой левой ножки пучка Гиса.

Теоретическая значимость исследования

Проведено изучение влияния на отдалённый прогноз пациентов, перенесших ИМ, блокады правой ножки пучка Гиса. Показана сравнительная

характеристика прогностического влияния блокады правой и левой ножки пучка Гиса.

Практическая значимость исследования

С учетом неблагоприятного прогностического влияния блокады правой ножки пучка Гиса на показатели смертности с 30-дневного срока после перенесенного ИМ и в течение трёхлетнего периода наблюдения представляется перспективным усовершенствование тактики ведения такой категории пациентов, начиная с острой фазы заболевания и заканчивая диспансерным наблюдением в течение трёх лет.

Доказанное негативное влияние блокады левой ножки пучка Гиса на прогноз у больных ИМ нижней стенки также способствует выделению данной категории пациентов в группу повышенного риска и разработке соответствующей тактики их ведения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные, перенесшие ИМ передней локализации, при наличии блокады правой ножки пучка Гиса имеют худший отдалённый прогноз по сравнению с пациентами той же локализации без нарушений внутри-желудочковой проводимости. Эта закономерность сохраняется на протяжении одного и трёх лет после перенесенного ИМ, причём не имеет статистических отличий от показателей смертности у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса с передней локализацией инфаркта.

2. Больные, перенесшие ИМ с формированием блокады левой ножки пучка Гиса, имеют худший прогноз по сравнению с пациентами без нарушений внутрижелудочковой проводимости, причём наивысшая смертность регистрируется в группе больных с блокадой левой ножки пучка Гиса в сочетании с нижней локализацией ИМ.

3. Установлено преимущественно двухсосудистое поражение коронарных артерий у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса в сочетании с передней локализацией ИМ, а также у пациентов с блокадой левой

ножки пучка Гиса и нижней локализацией ИМ по сравнению с пациентами без нарушений внутрижелудочковй проводимости, имеющими нарушение коронарного кровотока, как правило, в системе одной артерии. Двухсосудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий и, как его следствие, более распространённый некроз миокарда, обуславливают отрицательный прогноз у данных категорий больных.

4. Анализ частоты возникновения внутрижелудочковых блокад у больных острым ИМ выявил более высокую распространённость блокады левой ножки пучка Гиса у женщин.

5. Влияния нарушений внутрижелудочковй проводимости на процесс ре-моделирования миокарда, а также взаимосвязи с нарушениями ритма сердца у пациентов, перенесших ИМ, не выявлено.

Степень достоверности и апробация результатов Автор проанализировал достаточное количество случаев (всего под наблюдением находились 257 пациентов, перенесших ИМ), провёл электрокардиографическое исследование и его анализ (257), мониторирование ЭКГ по Холтеру (44). Статистическая обработка материала проводилась с помощью MSExcel 2010, Statsoft Statistica 7.0. Оценка достоверности различий параметров исследуемых групп проводилась по t-критерию (Стью-дента).

Основные результаты диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2008, 2010; в 2012 г - диплом первой степени), Межрегиональной конференции молодых учёных (Рязань, 2011 - 2-е место), представлены на Всероссийском съезде терапевтов, (Москва, 2010) -стендовый доклад, конкурсе «Молодой врач года-2012»,Рязань, межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, внутренних болезней и поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава РФ от 10.12.2012 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии, внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в практику работы ГБУ РО областного клинического кардиологического диспансера, ГБУ РО «ГКБ №11», ФКУЗ Б1 УФСИН РФ по Рязанской области.

Публикации

■ По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 130 страницах (105 - основной текст, 25 - список литературы) и состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для решрния поставленных задач в период с 2008 по 2011 гг в исследование было включено 257 больных с документированным диагнозом «ИБС: острый ИМ», либо повторно госпитализированных пациентов с ИМ в анамнезе, подтверждённым уровнем биомаркеров некроза миокарда в анализах крови (тропонины, КФК, КФК-МВ); элеюрокардиографичкскими критериями; типичной клинической картиной. При включении в исследование больные разделялись на 4 группы в зависимости от наличия и типа блокады: блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, без блокад. Критериями исключения являлись: хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжелая сопутствующая патология, такая как онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность и др. заболевания, которые имеют самостоятельное негативное влияние на прогноз; алкоголизм, наркомания,

употребление психотропных препаратов или психические расстройства. Конечной точкой исследования являлась кардиальная летальность в течение 30 дней, одного года, трёх лет от момента включения больного в исследование. Анализируя клинико-анамнестические характеристики, мы установили сопоставимость пациентов изучаемых групп по следующим параметрам: возрастно-половой состав, глубина и локализация инфаркта, проведение реперфузионной терапии, перенесенный ИМ в анамнезе, наличие фоновых заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет). При этом, распределение по полу в группах с блокадой правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса существенно не отличалось от такового в контрольной группе, а количество женщин с блокадой левой ножки пучка Гиса статистически достоверно превышало показатели группы контроля. Также средний возраст больных с нарушениями внутри-желудочковой проводимости статистически достоверно превышает таковой у больных контрольной группы.

При проведении оценки медикаментозного лечения больных, перенесших ИМ, на протяжении трёх лет нами анализировалось применение препаратов, действие которых с высокой степенью достоверности улучшает прогноз: Б-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов, антиагрегантов. При этом не было выявлено статистически достоверных различий в частоте применения указанных групп лекарственных препаратов.

На основании имеющихся у нас данных мы определили распространённость нарушений внутрижелудочковой проводимости у больных ИМ и проанализировали их влияние на прогноз.

Для выявления возможной взаимосвязи между нарушениями внутрижелудочковой проводимости с нарушениями ритма мы проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру на аппарате «Кардиотехника-043Р», «Кардиотехника-04АД», «Кардиотехника-04АД-3», (ЗАО «Инкарт», Россия). Холтеровское мониторирование проводилось больным в период

со вторых по седьмые сутки ИМ. Анализ результатов холтеровского мони-торирования проводился с помощью программы KTResult 2, версия 2.0.94с (ЗАО «Инкарт», Россия).

С целью изучения влияния нарушений внутрижелудочковой проводимости на процесс ремоделирования миокарда пациентам исследуемых групп проводилось ЭхоКГ на аппарате «ACUSONCypress» (SiemensMedi-calSolutionsUSA, inc., США) в одномерном и в двухмерном режимах на момент госпитализации и через год после выписки из стационара.

Для оценки взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости и состоянием коронарного кровотока у больных ИМ мы анализировали результаты коронароангиогрфии, проведённых пациентам исследуемых групп - эталонного метода диагностики поражения коронарных артерий.

Результаты собственных исследований

При анализе распространённости нарушений внутрижелудочковой проводимости оказалось, что 42,88% больных составили пациенты с различными внутрижелудочковыми блокадами (13,82% - пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса, 11,85% - с блокадой левой ножки пучка Ги-са и 17,21% составили больные с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса).

Во всех исследуемых группах выделены больные с передней и нижней локализациями ИМ. При этом нарушения внутрижелудочковой проводимости наиболее часто ассоциировались с передним ИМ (рис. 1), что имеет место у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса (13,6% против 7,6%, 22,9% против 6,3% при р<0,05), в то время как у пациентов без нарушений внутрижелудочковой проводимости чаще диагностировался нижний ИМ (71,4% и 50,1% при р<0,05, соответственно).

о

БПНПГ БЛНПГ БПВЛНПГ Без НВЖП

Рис. 1. Распространённость нарушений внутрижелуджочковой проводимости в зависимости от локализации инфаркта миокарда

Изучение прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда, с различными нарушениями внутрижелудочковой проводимости

На рисунке 2 показана динамика показателей кардиальной смертности у больных с различными нарушениями внутрижелудочковой рповоди-мости и группы контроля. При анализе соответствующих параметров, полученных в течение 30 дней наблюдения, установлены следующие результаты: смертность у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса (21,8%) не превышала таковую у пациентов контрольной группы (21,4%). Показатели группы с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса зафиксированы на более низком уровне, чем в контроле (11,1%).

Статистически достоверное увеличение смертности, сравнительно с контрольной группой отмечено в группе больных с блокадой левой ножки пучка Гиса (35,5% и 21,4% при р<0,05, соответственно), причём данная закономерность сохранялась как через год (50,8% по сравнению с контро-лем-22,9% р <0,05), так и через три года после выписки больных из стационара (59,3% и 27,1% соответственно р<0,05). За трёхлетний период

наблюдения отмечено достоверное увеличение показателей смертности у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса по сравнению с контролем (37,5% и 27,1% при р<0,05, соответственно).

Вместе с тем, показатели в группе с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса за весь период наблюдения оказались ниже, чем в контроле (30-дневная смертность - 11,1%, годичная - 16,7%, трёхлетняя -24,1%).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

30 дней

1год

3 года

•БезНВЖП

Рис. 2. Динамика показателей кардиальной смертности при инфаркте миокарда в зависимости от наличия разного уровня нарушений внутрижелудочковой проводимости Сравнивая динамику показателей, полученных у больных инфарктом миокарда передней локализацией (рис. 3), выявлена тенденция к увеличению 30-дневной смертности у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса (22,7%) по сравнению с контрольной группой (15,5%). Разница в показателях групп пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса и с блокадой левой ножки пучка Гиса статистически не подтверждена. При анализе годичной смертности констатирована достоверная разница между показателями у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса и в контрольной группе (31,8% и 17,8% при р<0,05, соответственно). Различие показателей смертности у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и с блокадой правой ножки пучка Гиса статистически не подтверждено. Аналогичная

ситуация наблюдалась при сравнении результатов трёхлетней смертности: высокая смертность у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса по сравнению с контролем (40,9% и 22,2% соответственно, р<0,05), отсутствие статистически достоверной разницы у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса и с блокадой левой ножки пучка Гиса (40,9% и 50,6% соответственно р>0,05). В группе больных с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса и передней локализацией инфаркта миокарда за весь период наблюдения показатели летальности существенно не отличались от соответствующих параметров контрольной группы.

30 дней

1 год

3 года

БЛНПГ

Без НВЖП

Рис. 3. Динамика показателей кардиальной смертности у больных инфарктом миокарда передней локализации в зависимости от уровня нарушений внутрижелудочковой проводимости Показатели смертности в группе пациентов с нижней локализацией инфаркта миокарда и блокадой правой ножки пучка Гиса (рис. 4) зафиксированы на уровне более низком, чем в группе контроля на всём протяжении исследования (30-дневная - 19,1%, годичная - 23,8%, трёхлетняя -28,6%). У больных с блокадой левой ножки пучка Гиса параметры смертности имели более высокие значения (рис. 4) по сравнению с пациентами из группы контроля (30-дневная - 55,5% и 32,1%, р<0,05, годовая смертность - 61,1% и 32,1%, р<0,05, трёхлетняя - 61,1% и 36,1%, соответственно р<0,05).

0% ■! -,-—.-—

30 дней 1 ГОД 3 года

Рис. 4. Динамика показателей кардиальной смертности у больных инфарктом миокарда нижней локализации в зависимости от уровня нарушения

внутрижелудочковой проводимости Анализ показателей холтеровского мониторирования у больных инфарктом миокарда с наличием и при отсутствии нарушений внутри-желудочковой проводимости После установления факта негативного прогноза у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса с передней локализацией ИМ а также с нижней локализацией ИМ и блокадой левой ножки пучка Гиса нас заинтересовало изучение механизмов данных закономерностей. Для этого мы провели оценку результатов инструментальных методов исследований, проводимых нашим пациентам.

Анализируя результаты мониторирования ЭКГ по Холтеру мы оценивали показатели средней ЧСС, а также распространённость различных нарушений ритма сердца у пациентов исследуемых групп. При этом, как следует из таблиц 1 и 2, ни в частоте встречаемости, ни в уровне градации нарушений ритма у больных сравниваемых групп статистически достоверных различий выявлено не было.

Таблица 1

Распространённость нарушений ритма сердца в исследуемых

группах

Показатель БПНПГ1 БЛНПГ2 Без НВЖП 3 Pl р2 рЗ

Средняя ЧСС, уд/мин 69,8± 9,8 68,3± 9,8 73,2± 11,6 0,58 0,77 0,26

ОЖЭ 1,8 (0,4; 25,2) 6,3 (2,3; 15,5)) 6,2 (0,9;25,4) 0,63 0,84 0,07

ОНЖЭ 2,7 (1,9;3,2) 3,6 (1,3;16,3) 3,4 (0;7,4) 0,43 0,21 0,12

ПММЖЭ 0 (0;0,1) 0,08 (0;0,2) 0 (0;0,04) 0,27 0,45 0,66

ППМЖЭ 0(0:0,1) 0,03 (0;0,1) 0 (0;0) 0,25 0,44 0,62

Групповая ЖЭ 0(0;0,1) 0,05 (0;0,2) 0 (0;0) 0,98 0,88 0,75

ЖТ 0 (0;0,1) 0 (0;0,04) 0 (0;0) 0,21 0,12 0,13

Жел. уск. ритм 0 (0; 0) 0 (0; 0) 0 (0;0) 0,98 0,98 0,98

Таблица 2

Градации желудочковых нарушений ритма по Ryan

Ryan, градация, % БПНПГ БЛНПГ Без НВЖП Р Р Р

0 27,2 36,4 25,0 0,25 0,58 0,27

I 45,5 27,3 45,1 0,46 0,55 0,76

II 0 0 5,0 0,06 0,06 0,98

П1 9,1 9,1 0 0,08 0,08 0,95

IVA 9,1 9,1 15,0 0,66 0,66 0,98

IVB 0 9,1 10,0 0,09 0,89 0,07

V 9,1 9Д 0 0,07 0,07 0,98

0-II град., % 72,7 63,6 75,0 0,87 0,45 0,75

Ш-Уград., % 27,2 36,4 25,0 0,77 0,13 0,85

Таким образом следует отметить, что нами не было выявлено взаимосвязи между нарушениями внутрижелудочковой проводимости и нарушениями ритма сердца.

Динамика показателей ЭхоКГ у больных, перенесших инфаркт миокарда, с нарушением проведения по пучкам Гиса и при их отсутствии

Представленные в таблице 3 параметры демонстрируют изменения эхокардиографических критериев, произошедшие в течение года у больных сравниваемых групп. В правой части таблицы (р 1-2, р 2-3, р 1-3) приведены доверительные интервалы между исходными показателями, зафиксированными в исследуемых группах.

Таблица 3

Годовая динамика показателей ЭхоКГ у больных с различными

нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при их отсутствии

БПНПГ1 БЛНПГ2 Без НВЖП 3 Р Р Р

Пара- 1-2 2-3 1-3

метр ГодО Год 1 р ГодО Год 1 р ГодО Год 1 Р

АО, 3,39 3,4 3,44 3,48 3,3 3,28

0,83 0,52 0,45 0,76 0,78 0,89

см (0,7) (0,08) (0,09) (0,11) (0,11) (0,08)

лп, 4,14 4,28 4,1 4,2 4,05 4,12

0,04 0,08 0,57 0,89 0,83 0,51

см (0,8) (0,08) (0,1) (0,09) (0,23) (0,2)

ФВ, 55,7 51,7 54,7 53,6

0,21 0,67 0 97

% (2,89) (3,1) - - - (1,99) (3,24) - -

КДР, 5,88 5,8 5,7 5,8 5,33 5,55

0,61 0,52 0,19 0,75 0,14 0,12

см (0,18) (0,33) (0,13) (0,2) (0,2) (0,24)

КСР, 4,1 4,2 3,97 4,13 3,8 4,01

0,62 0,3 0,24 0,15 0,75 0,72

см (0,14) (0,3) (0,122) (0,14) (0,18) (0,26)

тмжп, 1,0 1,0 1,1 1,0 1,1 1,1

см (0,9; (0,88; 0,89 (1,0; (0,9; 0,77 (0,88; (0,9; 0,75 0,85 0,74 0,79

1,0) 1,0) 1,1) 1,0) 1,2) 1,1)

тзслж, 1,1 1,1 1,0 1,1 1,0 1,1

см (1,0; (1,0; 0,72 (0,79; (0,9; 0,74 (0,9; (1,0; 0,48 0,98 0,79 0,88

1,1) 1.1) 1,2) 1,2) 1,0) 1,1)

МР,ст 3 3 3 2 3 3

(2;3) (2;3) 0,98 (2;3) 0,65 0,64 0,77 0,86 0,81

(2;3) (1« (2;3)

АР, ст 0 0 0 1 0 0

0,89 0,24 0,88 0,82 0,86 0,91

(0;1) (0:1) (0;1) (0;1) (0;1) (0;1)

ТР.ст 1 1 2 1 1 1

0,95 0,13 0,35 0 88 0,72 0,89

(0;1) (0;1) (0;2) (0;1) (0;1) (0;2)

Как демонстрирует данная таблица, анализ показателей ЭхоКГ и их динамики за год наблюдения не выявил статистически достоверных различий в зависимости от наличия или отсутствия нарушений внутрижелудоч-ковой проводимости, что свидетельствует об отсутствии их влияния на процесс ремоделирования миокарда.

Сравнение результатов проведённой коронароангиографии у больных инфарктом миокарда с нарушением внутрижелудочковой проводимости и без них На рис. 5 показано схематичное кровоснабжение проводящей системы миокарда: система левой коронарной артерии питает левую ножку пучка Гиса, правая коронарная артерия кровоснабжает правую ножку пучка Гиса. При ИМ передней локализации, как правило, имеет место поражение в системе левой коронарной артерии, выделенной чёрным цветом на рис. 5. Данная иллюстрация объясняет полученные нами результаты статистически достоверно более высокой ассоциации блокад левой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса с передней локализацией ИМ (кровоснабжение из системы левой коронарной артерии).

У всех пациентов с ИМ передней локализацией без внутрижелудоч-ковых блокад зарегистрировано нарушение коронарного кровотока только в бассейне левой коронарной артерии см табл. 4: у 76% больных был выявлен гемодинамически значимый стеноз передней межжелудочковой артерии, у 24% - огибающей артерии (см табл. 21). Т.е. на рис. 5 продемонстрировано нарушение коронарного кровоснабжения при ИМ передней локализации у пациентов без нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Таблица 4

Состояние коронарного кровотока у больных с нарушениями

внутрижелудочковой проводимости и без них

Категории Пациентов Блокада ПНПГ Блокада ЛНПГ Без блокад

Передняя локализация ИМ Нижняя локализация ИМ Передняя локализация ИМ Нижняя локализация ИМ Передняя локализация ИМ Нижняя локализация ИМ

Пациенты с ГЗТ1 передней межжелудочковой артерии,% 90 - 100 66,7 76 20

Пациеты с ГЗТ огибающей артерии,0/» 10 - - 16,7 24 -

Пациенты с ГЗТ правой коронарной артерии,% 100 100 - 100 - 100

У пациентов с передней локализацией ИМ, имеющих блокаду правой ножки пучка Гиса, помимо поражения в системе левой коронарной артерии в 100% случаев имел место гемодинамически значимый стеноз правой коронарной артерии табл. 4, питающей правую ножку пучка Гиса. Схема-

тично нарушение кровотока как в системе левой коронарной артерии, так и в системе правой коронарной артерии, имеющее место при ИМ передней локализации с блокадой правой ножки пучка Гиса показано на рис.6.

При нижней локализации ИМ инфаркт-зависимой является правая коронарная артерия. У больных без нарушений внутрижелудочковой проводимости с данной локализацией инфаркта в 100% случаев имелось изолированное поражение правой коронарной артерии.

Рис. 6. Нарушение кровоснабжения в бассейне как правой, так и левой коронарных артерий

У больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и ИМ нижней локализации в 83,4% случаев регистрировалось двухсосудистое поражение коронарных артерий (рис.6); в 66,7% нарушение коронарного кровотока имело место в бассейне передней межжелудочковой артерии, в 16,7% - в огибающей артерии. У больных с нижним ИМ без нарушений внутрижелудочковой порводимости двухсосудистое поражение диагностировалось лишь в 20% случаев (р=0,024).

Проведена также оценка результатов анализов крови исследованных больных на биомаркеры некроза миокарда. В качестве изучаемого параметра выделялась пиковая концентрация КФК-МВ. На рис. 7 показано, что

в группах больных с блокадой правой и левой ножек пучка Гиса с передней локализацией ИМ имелась тенденция к увеличению концентрации КФК-МВ по сравнению с контрольной группой. У больных ИМ нижней локализации и блокадой левой ножки пучка Гиса также прослеживалась чёткая тенденция к повышению уровня КФК-МВ по сравнению с пациентами без нарушений внутрижелудочковой проводимости (рис. 8).

Рис. 7. Пиковая концентрация КФК-МВ в сыворотке крови больных с передней локализацией инфаркта миокарда

Рис. 8. Пиковая концентрация КФК-МВ в сыворотке крови больных с нижней локализацией инфаркта миокарда

Приведённый анализ подтверждает нашу гипотезу о наличии двух-сосудистого поражения коронарных артерий у пациентов с блокадой пра-

вой ножки пучка Гиса и передней локализацией ИМ, с блокадой левой ножки пучка Гиса и нижней локализацией инфаркта, так как у названных групп больных имеется больший объём некроза по сравнению с пациентами контрольной группы с однососудистым поражением.

Выводы

1. Сравнительный анализ частоты возникновения внутрижелу-дочковых блокад у больных ИМ выявил достоверно более высокую ассоциацию нарушений внутрижелудочковой проводимости с передней локализацией ИМ, данная закономерность имеет место в группах больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отмечена более высокая распространённость блокады левой ножки пучка Гиса у женщин.

2. Больные, перенесшие ИМ передней локализации, с блокадой правой ножки пучка Гиса имеют достоверно более неблагоприятный прогноз по сравнению с пациентами с той же локализацией ИМ без нарушений внутрижелудочковой проводимости. Такая закономерность сохраняется на протяжении от года до трёх лет после перенесенного ИМ и сопоставима с показателями смертности у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и нижней локализацией ИМ.

3. У больных ИМ не установлено достоверной взаимосвязи между нарушениями внутрижелудочковй проводимости и выявленных по результатам холтеровского мониторирования нарушений ритма сердца.

4. При изучении возможной взаимосвязи нарушений внутрижелудочковй проводимости с процессами ремоделирования миокарда по данным Эхо-КГ не было установлено чётких закономерностей.

5. Показано преимущественно двухсосудистое поражение коронарных артерий у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса и передней локализацией ИМ, блокадой левой ножки пучка Гиса и нижней лока-

лизацией ИМ по сравнению с пациентами без нарушений внутрижелудоч-ковй проводимости, имеющими нарушение коронарного кровотока преимущественно в системе одной артерии; что и определяет более неблагоприятный прогноз у больных с нарушенями внутрижелудочковй проводимости.

Практические рекомендации

1. В связи с выявлением неблагоприятного прогноза у больных, перенесших ИМ, с нарушениями внутрижелудочковой проводимости необходимо выделение данной категории пациентов в отдельную группу повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений и разработка алгоритма их ведения как в остром периоде заболевания, так и в течение трёх лет после перенесенного ИМ.

2. Пациентам с блокадой правой ножки пучка Гиса и передней локализацией ИМ, также как и пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса и нижней локализацией ИМ необходимо проводить инвазивную диагностику состояния коронарных артерий (коронароангиографию), так как данные категории больных имеют повышенный риск многососудистого поражения; применяя к больным с нарушениями внутрижелудочковой проводимости инвазивную тактику ведения.

Перспективным для дальнейшей разработки темы является проведение сравнительного анализа прогностического влияния нарушений внутрижелудочковой проводимости у пациентов, перенесших ИМ и подвергшихся чрезкожным коронарным вмешательствам; наблюдение и сравнение выживаемости у вышеназванных больных с показателями пациентов без нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние нарушений внутрижелудочковой проводимости у больных острым инфарктом миокарда на сердечно - сосудистую смертность /

A.A. Молянова, С.С. Якушин // «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно - сосудистой патологии»: III Всерос. конф. «Неотложная кардиология - 2010».- М.,2010.- С. 29-30

2. Возможности прогностического влияния нарушений внутрижелудоч-ковой проводимости у больных острым инфарктом миокарда / A.A. Молянова, С.С. Якушин, Л.П. Калинина, Е.А. Лексина, В.А, Ивахненко // Пятый Нац. конгр. терапевтов: сб. материалов (Москва, 24-26 ноября 2010 г.).- М.,2010.- С. 169-170

3. Нарушения внутрижелудочковой проводимости у больных острым инфарктом миокарда: возможность прогностического влияния / A.A. Молянова, С.С. Якушин // Всерос. науч. - практ. конф. «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от ССЗ» (июнь 2010 г.).- М.,2010.- С. 32

4. Острый инфаркт миокарда: влияние нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз / С.С. Якушин, A.A. Молянова, Л.П. Калинина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010.- №9 (6) (Прил.).- С. 384- (Прил. к журн.: Материалы Рос. Нац. конгр. кардиологов (5-7 октября 2010 г.).

5. Анализ распространённости нарушений внутрижелудочковой проводимости у мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда / A.A. Молянова, H.H. Никулина // Проблемы женского здоровья.- 2011.-Т.6,№4.- С. 74

6. Нарушения внутрижелудочковой проводимости как возможные предикторы сердечно - сосудистой смертности у больных острым инфарктом миокарда / A.A. Молянова // XVIII Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр. (тез. докл.) (Москва, 11-15 апреля 2011 г.).-М.,2011.- С. 97-98

7. Сравнительная оценка нарушений внутрижелудочковой проводимости у мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда / A.A. Молянова,

С.С. Якушин // 10-й юбил. съезд кардиологов и терапевтов ЦФО России «От профилактики к высоким технологиям»: материалы съезда. -М.; Рязань, 2011.- С. 240

8. Анализ показателей холтеровского мониторирования у больных острым инфарктом миокарда с наличием и при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости / A.A. Молянова // Материалы ежегодной науч. конф. университета. - Рязань, 2012. - С.119-120.

9. Механизмы отрицательного прогностического влияния блокады правой ножки пучка Гиса при остром инфаркте миокарда / A.A. Молянова // Пермский мед. журн.- 2012.- №3.- С.67-74.

10. Оценка распространённости нарушений внутрижелудочковой проводимости у мужчин и женщин с острым инфарктом миокарда / A.A. Молянова // I Международный научно-образовательный форум молодых кардиологов «Кардиология на стыке настоящего и будущего» (Самара, 1-2 июня 2012 г.).- Самара, 2012.- С. 232-233

11. Прогностическая значимость нарушений ритма и внутрижелудочковой проводимости у больных острым инфарктом миокарда / A.A. Молянова, H.H. Никулина // Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2012.-№1.- С.137-143.

12. Прогностическое влияние блокады правой ножки пучка Гиса у больных острым инфарктом миокарда / A.A. Молянова, H.H. Никулина // Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2012.- №3.- С. 94-99

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ №92 Типография Рязаньстата 390013 г. Рязань, ул. Типанова, д.4