Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформ здравоохранения

На правах рукописи

ШАПИРО РП5 ОД

Ирина Анатольевна

¡Пи

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации и департаменте здравоохранения администрации Хабаровского края.

Научный консультант:

доктор медицинских наук

А.М.Калинина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинский наук, профессор

Ю.М. Поздняков М.А. Гуревич В В. Константинов

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится

2002 г. в

часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.016.01 при Государственном учреждении Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Минздрава РФ. (101953, г.Москва. Петроверигский переулок, д.10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ МЗ РФ.

2002 г.

. , 1 О Л

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Н.В.Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АН - алиментарные нарушения

АП - активная профилактика

ГХС - гиперхолестеринемия

ВН - временная нетрудоспособность

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДВГМУ - Дальневосточный государственный медицинский университет

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс Кетле

ИМ - инфаркт миокарда

КЖ - качество жизни

МТ - масса тела

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности МИ - мозговой инсульт ОД - обычная диспансеризация ОЖ - образ жизни

ОМС - обязательное медицинское страхование ОХС - общий холестерин ПВП - программа вторичной профилактики ЛМСП - первичная медико-санитарная помощь САД - систолическое артериальное давление СД-2 - сахарный диабет 2 типа

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

СО - стандартное отклонение

СОП - структурированная обучающая программа

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

УС - уровень стресса

ФА - физическая активность

ФР - факторы риска

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания ХС - холестерин

ЦВЗ - церебро-васкулярные заболевания

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы 8 Федеральной Целевой программе «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» ставится задача снижения заболеваемости населения МИ и ИБС на 13-18%, что может быть достигнуто только при реализации двух основных стратегий профилактики - популяционной и стратегии высокого риска (Оганов Р.Г., 1988).

Популяционная стратегия является разработанной в концептуальном, методологическом и организационном аспектах, а ее эффективность убедительно доказана результатами программ, выполняемых в различных странах мира (Puska Р. 1992, Shimamoto Т. et al, 1998, Tunstall-Pedoe H.et al, 1999, Bata I.R. et al, 2000). В то же время эксперты ВОЗ уделяют все большее внимание стратегии высокого риска, которая реализуется в первичном здравоохранении, считая ее важнейшим направлением деятельности (ВОЗ, 1995). В отечественной литературе приводятся результаты исследований, посвященных отдельным компонентам профилактической помощи на уровне амбулаторно-поликпинических учреждений лицам с высоким риском ССЗ (Баубинене А. В. и др., 1986, Колбасников С. В., 1989, Жаров Е. И. и др., 1992, Полятыкина Т. С., 1992, Волков В. С. и др., 1999, 2001).

В нашей стране имеются объективные причины, затрудняющие реализацию стратегии профилактики высокого риска в первичном звене здравоохранения. В условиях проведения реформ здравоохранения и перехода на бюджетно-страховую модель финансирования профилактические мероприятия, выполняемые в системе ПМСП, оказались практически без финансовой поддержки (Глазунов И.С., 1998). Другой важной причиной является отсутствие системы подготовки медицинских кадров по вопросам профилактики.

Накопленный к настоящему времени опыт демонстрирует возможность снижения ФР и последующего уменьшения заболеваемости и смертности от ССЗ при использовании ресурсов первичного здравоохранения (Чазова Л.В., 1984, Бритов А Н., 1985, Калинина A.M., 1993, Евдаков В.А., 1995, Платонов Д.Ю., 1995, Lewis В., 1994). Однако выполненные исследования не сопровождались разработкой профилактических программ и организационных моделей, которые можно было бы тиражировать в учреждениях ПМСП.

В реализации любой стратегии профилактики заболеваний важными инструментами являются гигиеническое обучение и воспитание, направленные на

коррекцию поведенческих ФР (Полесский В А., 1998). ССЗ, в частности ИБС и МИ, имеют высокую медико-социальную значимость и профилактическая работа в отношении этих заболеваний должна проводиться как на популяционном уровне, так и среди лиц с наибольшим риском их развития, а именно среди больных АГ и СД-2 (Чазова Л.В., 1984, Строганова И. П. и др., 1992, Курданов М. А. и др., 2000, Kannel W. В., Higgins М., 1990, Ford Е. S, ei al.. 1991, Doyle А. Е. et al. 1991, Grimaldi А, 1999,). В настоящее время в нашей стране наименее разработанной в организационном и методологическом плане профилактической технологией является образование лиц с высоким риском ССЗ, осуществляемое на уровне ам-булаторно-поликлинических учреждений.

Формами гигиенического обучения, которые могут быть реализованы в первичном звене здравоохранения, являются индивидуальное и групповое профилактическое консультирование (школы пациентов). В последние годы в литературе появились отдельные сообщения об организации школ для обучения больных АГ (Лукьяненок П.И. с соавт., 1993; Поздняков Ю.М. с соавт., 2000; Бакшеев В.И. с соавт., 2001; Джамагулова A.C. с соавт., 2001), благодаря которым увеличивается число больных, эффективно контролирующих АД, снижаются показатели ВН. Следует отметить, что в ряде исследований отсутствовали группы сравнения, использовались короткие периоды наблюдения (менее 6 месяцев) для оценки результатов. Отсутствует окончательный ответ на вопрос о целесообразности повсеместного внедрения таких школ; не проработаны организационно-методические вопросы группового обучения.

Отсутствие системного подхода к проблеме гигиенического воспитания лиц с высоким риском ССЗ на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений, препятствует реализации профилактической стратегии высокого риска в целом. Необходимо комплексное изучение факторов, влияющих на эффективность профилактики ССЗ, создание профилактических программ и моделей их реализации, ориентированных на ресурсы амбулаторно-поликлинических учреждений.

Цель исследования. Разработка и внедрение программы вторичной профилактики основных ССЗ, адаптированной к работе амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформы здравоохранения, на основе комплексного медико-социологического исследования существующей профилактической помощи больным ССЗ и определяющих ее компонентов.

Задачи исследования'

1. Провести анализ данных официальной медицинской статистики по заболеваемости, инвалидности и смертности в Хабаровском крае за период с 1993 по 2000 г.г. для оценки вклада ССЗ в состояние здоровья населения края и динамики, наблюдающейся в ходе реформ здравоохранения, а также определения приоритетов для оптимизации лечебно-профилактической помощи.

2. Разработать и апробировать методику и критерии оценки качества профилактической помощи больным с АГ и СД-2, как лицам с высоким риском развития ИБС и МИ, на основе которых определить направления совершенствования качества амбулаторной медицинской помощи этим больным.

3. Изучить и оценить знания о ФР больных с АГ и СД-2, их отношение и готовность к выполнению профилактических рекомендаций, выделить приоритеты и разработать СОП для группового профилактического консультирования этих больных, направленного на оздоровление (школа для больных).

4. Оценить знания, отношение, готовность и умение медицинских работников первичного звена по оказанию профилактической помощи населению, направленной на предупреждение ССЗ. Создать усовершенствованную программу подготовки медицинских работников по вопросам профилактики и внедрить ее в систему непрерывного последипломного образования.

5. Разработать комплексную ПВП ССЗ, основанную на стратегии высокого риска, и механизм ее реализации на уровне учреждений первичного звена здравоохранения по результатам апробации в пилотной поликлинике.

6. Проанализировать краткосрочные результаты внедрения ПВП в амбула-торно-поликлинических учреждениях и предложить нормативы для оценки профилактической медицинской помощи больным с высоким риском ССЗ.

Научная новизна. Впервые в Хабаровском крае в динамике получены данные о вкладе ССЗ в состояние здоровья населения и выявлены региональные особенности. Это позволило отдать приоритет проблеме организации и повышения качества вторичной профилактики ССЗ на уровне амбулаторно-поликпинических учреждений.

Получены новые результаты, подтверждающие наличие методических ограничений системы государственной медицинской статистики (система регистрации и учета информации о случаях заболеваний АГ, МИ и случаев смерти от МИ).

Это затрудняет ее использование для анализа эпидемиологической ситуации по ССЗ и оценки эффективности профилактических программ.

Впервые проведен анализ существующей системы оценки качества диспансерного наблюдения за больными с высоким риском ИБС и МИ. Дана комплексная сценка качества амбулаторной медико-профилактической помощи этим больным с использованием новых впервые предложенных критериев, намечены пути ее оптимизации.

Впервые на основе оценки уровня знаний пациентов о ФР, их отношения и готовности к выполнению профилактических рекомендаций выделены приоритеты, использованные при разработке СОП для группового обучения больных, направленного на оздоровление.

Разработаны оригинальные СОП для больных с АГ и СД-2, ставящие своей целью коррекцию поведенческих ФР больного и повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья.

Впервые в Хабаровском крае получены данные, позволяющие оценить уровень знаний, умений, отношение и готовность медицинских работников первичного звена здравоохранения к оказанию профилактической помощи, направленной на предупреждение ССЗ. Это позволило разработать двухуровневую систему непрерывного последипломного образования медицинских работников по вопросам профилактики и программу подготовки специалистов.

Впервые создана комплексная ПВП, основанная на стратегии высокого риска, адаптированная к деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и механизм ее реализации.

Получены новые данные, демонстрирующие возможность улучшения качества вторичной профилактики ССЗ при системном подходе к использованию имеющихся ресурсов первичного звена здравоохранения.

Разработан новый методический подход к оценке качества вторичной профилактики ССЗ.

Практическая значимость. Решена важная народно-хозяйственная задача по оптимизации методов и организационно-функциональных подходов к вторичной профилактике ССЗ, улучшению прогноза жизни больных с высоким риском ССЗ.

Созданы и апробированы ПВП ССЗ и механизм ее реализации на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений, которые могут быть внедрены в

практику учреждений первичного звена здравоохранения регионов РФ. Программа и механизм ее реализации легли в основу нормативных документов и методических разработок органа управления здравоохранения региона совместно с региональным отделением фонда ОМС.

Предложен и апробирован метод оценки и управления качеством профилактической помощи больным с АГ на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения.

8недрены новые методические подходы к профилактическому обучению пациентов, которые могут быть использованы при разработке обучающих программ для пациентов, имеющих различные ХНИЗ.

Выполненная работа позволила создать систему подготовки кадров по вопросам профилактики в Дальневосточном государственном медицинском университете, заложить основы для организации кафедры профилактической медицины.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы поликлиник №№ 1, 3, 5, 10 и 11 г. Хабаровска и №№ 5 и 9 г. Комсомольска-на-Амуре. Полученные материалы легли в основу методических рекомендаций, утвержденных приказом департамента здравоохранения администрации Хабаровского края и краевого фонда ОМС по использованию СОП при групповом обучении пациентов с АГ и СД-2; они используются в учебном процессе кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ДВГМУ на цикле «Профилактика неинфекционных заболеваний».

На основании результатов исследования подготовлен совместный приказ департамента здравоохранения администрации Хабаровского края и краевого фонда ОМС «Об организации школ для больных с хронической терапевтической патологией в лечебно-профилактических учреждениях Хабаровского края».

Аналитические материалы использованы при подготовке решения коллегии департамента здравоохранения администрации Хабаровского края от 29.08.01 г. «Об эпидемиологической ситуации по ССЗ в Хабаровском крае и мерах по улучшению оказания помощи больным ССЗ»; при разработке краевой целевой программы «Профилактика и лечение АГ и улучшение оказания помощи больным ССЗ в Хабаровском крае на 2002-2008 г.г.»

Публикации. По теме диссертации опубликованы 27 печатных работ.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной конференции по вопросам реализации государственных гарантий обеспечения населения Дальнего Востока и Забайкалья бесплатной медицинской помощью (Владивосток, март 1999 г.); региональной конференции по вопросам профилактической медицины на Дальнем Востока (Хабаровск, июль 1999 г.); научно-практической конференции с международным участием по проблемам профилактики неинфекционных заболеваний (Москва, октябрь 1999 г.); краевых научно-практических конференциях по различным проблемам ССЗ (Хабаровск, март 1999 г., февраль 2000 г., март2000 г.); межрайонных семинарах по актуальным проблемам внутренних болезней (Комсомольск-на-Амуре, февраль 1999 г., февраль 2000 г., март 2001 г.); региональной конференции по проблемам СД (Владивосток, октябрь 2000 г.); краевой конференции по актуальным вопросам эндокринологии и диабетопогии (Хабаровск, ноябрь 2000 г.; Дальневосточной научно-практической конференции по вопросам клинической фармакологии (Хабаровск, май 2001 г.).

Апробация диссертации состоялась 23 ноября 2001 г. в Дальневосточном государственном медицинском университете на межкафедральном заседании с участием департамента здравоохранения администрации Хабаровского края.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены 14 декабря 2001 г. на заседании Ученого совета ГУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих в себя обзор литературы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 417 источников, из них 195 отечественных и 222 иностранных, приложений. Диссертация изложена на 283 страницах, иллюстрирована 69 таблицами, 27 рисунками и 5 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из четырех основных этапов (таблица 1).

В соответствии с поставленными задачами в работе применялись статистический, экспертный, социологический, клинико-лабораторные методы исследования и метод организационного эксперимента.

Таблица 1. Структура этапов исследования

Этап Объекты Методы Объемы/длительность

Анализ показателей здоровья в Хабаровском крае 8 период реформирования здравоохранения и оценка вклада ССЗ; статистические материалы' формы 1?.. 14,16-вн; статистические сборники федерального и регионального уровня; компьютерная база данных медицинских свидетельств о смерти; статистический статистические материалы за 1993-2000 годы;

Комплексное медико - социологическое изучение существующей профилактической помощи пациентам с высоким риском ССЗ: - анализ показателей диспансерного наблюдения; - разработка методики и критериев оценки качества профилактической помощи больным и анализ на их основе состояния помощи больным АГ иСД-2; - оценка знаний больных о ФР, их отношения и готовности к выполнению профилактических рекомендаций; - оценка знаний, отношений, готовности и умений медицинских работников первичного звена по сказанию профилактической помощи. специальная учетная форма показателей диспансеризации; карта экспертной оценки качества профилактики помощи больным с высоким риском ССЗ; амбулаторные карты; анкета оценки знаний и отношения пациентов; анкета по оценке знаний, отношения и умения медицинских работников; статистический экспертная оценка интервьюирование выкопироека данных анкетирование анкетирование учетные формы с показателями за 199Э г. из 11 поликлиник г. Хабаровска; 20% экспертная выборка из всех пациентов, наблюдающихся по АГ-1495 чел.; 10% выборка по 2-м поликлиникам из пациентов, на-блюдащихся по АГ и СД -2 т ипа, для дополнительного исследования - 524 чел,; 1455 анкет пациентов из экспертной выборки и 524 анкеты из исследовательской выборки. участковые и цеховые врачи поликлиник г. Хабаровска 227 чел. из 243. 25% выборка участковых медсестер - 51 чел.

Разработка комплексной ПВП ССЗ, механизма ее реализации на уровне ам-булаторно - поликлинических учреждений и внедрение. документы и публикации по методике формирования профилактических и образовательных программ; материалы диссертации; типовая городская поликлиника аналитический организационный эксперимент (пилотный проект) Библиографический поиск с 1Э75г. (ГЦНМБ. МЕОШЕ); Пилотный проект выполнялся с октября 1998 г. до декабря 1999 г.; Внедрение 2000 г. - 7 поликлиник г.Хабароаска и Комсомольска-на-Амуре

Оценка краткосрочных результатов Программы (достижение целевого АД; динамика ФР, КЖ и психологического статуса; отношение к профилактическим мероприятиям и приверженности к лечению; медико-социальная эффективность) и разработка нормативов для конечных результатов профилактической помощи лицам с высоким риском ССЗ больные с АГ и СД -2, находящиеся на диспансерном наблюдении, опросник для оценки ФА и пищевых привычек; анкета для изучения КЖ; опросник для изучения психологического статуса; анкета для оценки УС; анкета для оценки знаний и отношения пациента к профилактическим мероприятиям; амбулаторные карты Клинико-лабораторное обследование: антропометрия измерение АД ОХ, ТГ.ППВП глюкоза крови гликированный гемоглобин интервьирование выкопировка данных по ВН и частота госпитализаций статистический Исследовательская выборка - 524 чел.: Подгруппы АП - случайная 10% выборка из больных, находящихся на диспансерном наблюдении по АГ -155 чел., и СД-2 -107 человек (всего 2Б2) в пилотной поликлинике. Подгруппа ОД - «случай-контроль» в поликлинике сравнения - 262 чел.

На первом этапе изучена динамика основных показателей здоровья населения Хабаровского края и вклад в них ССЗ за период с 1993 г. по 2000 г., для чего проведен анализ коэффициентов рождаемости и смертности, ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, потерь трудового потенциала, показателей заболеваемости и инвалидности, показателей заболеваемости с ВН и показателей, характеризующих госпитальную помощь. Выбор начального срока исследования определялся тем, что в 1993 г. из состава края выведена Еврейская автономная область и а крае развернулись процессы реформирования здравоохранения, начатые в 1991 г.

На втором этапе проведено комплексное медико - социологическое изучение существующей профилактической помощи больным АГ и СД-2, имеющим высокий риск развития ИБС и МИ, а также влияющих на нее факторов. Для этого были использованы метод статистического анализа показателей диспансерного наблюдения, метод экспертной оценки, метод анкетного опроса больных и медицинских работников.

Для статистического анализа рассчитывались показатель охвата диспансерным наблюдением; своевременность взятия на учет; процент охвата диспансерными осмотрами и профилактическим лечением; показатели ВН и частоты госпитализаций; число новых случаев МИ и ИМ.

По результатам анализа экспертной выборки (1495 человек) получена общая характеристика больных АГ, находящихся на диспансерном наблюдении (возрастно-полоаая структура, трудовой статус, степень АГ при постановке на учет, наличие льгот на приобретение лекарственных препаратов, возможность самоконтроля уровня АД). На этой же выборке апробирована методика оценки качества профилактической помощи данной категории больных, основанная на степени коррекции ФР. Для изучения распространенности и выраженности таких ФР как ГХС, избыточная МТ, курение, нерациональное питание, низкая ФА была сформирована случайная 10% выборка, включающая 524 больных, наблюдающихся в двух поликлиниках по поводу АГ и СД-2.

Методика оценки качества профилактической работы с больными АГ.

Для оценки качества лечебно-профилактической помощи больным АГ в отношении достижения целевого уровня АД и коррекции основных ФР (конечный результат) было предложено понятие степени коррекции ФР и критерии их оцен-

ки (таблица 2). Градация ФР выполнена в соответствии с классификациями, оценивающими степень выраженности признака.

Таблица 2. Критерии для оценки степени коррекции ФР

Степень коррекции Параметр Хорошая Удовлетворительная Неудовлетворительная

АД (мм рт.ст.) < 140/90 140-159/90-99 >160/100

ОХС (ммоль/л) < 5,2 ммоль/л 5,2-6,4 >6.5

ИМТ (кг/м2) < 25 кг/м2 25-29,9 >30

Курение Нет да да

При хорошей степени коррекции по всем параметрам качество профилактической помощи пациенту расценивалось как хорошее. При хорошей коррекции по одним параметрам и удовлетворительной по другим, качество оценивалось как удовлетворительное. При неудовлетворительной коррекции по любому из параметров качество профилактической помощи определялось как неудовлетворительное.

Для обозначения доли больных с хорошим и удовлетворительным качеством профилактической помощи в соответствии с принятой в профилактической медицине терминологией предложено название - результативность профилактической помощи. Этот показатель выражается в процентах и позволяет сравнивать результаты деятельности лечебных учреждений или отдельных врачей.

На качество медицинской помощи влияют многие факторы, зависящие как от пациента, так и от медицинских работников. Для их изучения использован метод социологического опроса, с помощью которого получена информация о различных параметрах осведомленности пациентов о ФР, отношении к профилактике и лечению; уровень знаний врачами вопросов профилактики, навыки ее проведения, отношение к профилактике заболеваний. Для этого были использованы анкеты, разработанные совместно со специалистами ГУ ГНИЦ ПМ:

- «Отношение пациентов к профилактике заболеваний, информированность о ФР, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания, включая оказание профилактической помощи»;

- «Знания, умение и навыки медицинских работников в вопросах профилактики ССЗ».

На третьем этапе - с учетом полученных данных была разработана ПВП ССЗ, основанная на стратегии высокого риска. Проведена ее адаптация к работе амбула-торно-поликлинических учреждений в условиях реформ здравоохранения. Основные блоки мероприятий ПВП и последовательность их выполнения представлена на схеме 1. Разработка и апробация основных элементов ПВП осуществлена в рамках организационного эксперимента, выполненного в пилотной поликлинике г.Хабаровска.

Особенности предложенной ПВП:

- двухуровневая система подготовки медицинских работников;

- обучение пациентов по оригинальной СОП (школы) в сочетании с индивидуальным профилактическим консультированием при последующем наблюдении;

- контроль качества и результативности профилактической помощи;

- реально действующий механизм финансирования работы врачей по ведению школ для больных с высоким риском ИБС и МИ.

Центральным звеном ПВП служит создание на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения постоянно действующей системы образования медицинских работников и пациентов по вопросам профилактики ССЗ, Для этого разработана методика обучения медицинского персонала и пациентов.

Методика обучения медицинского персонала. Двухуровневая система подготовки персонала включает в себя обучение на базе медицинского университета на краткосрочном тематическом цикле по профилактической медицине и организации школ для больных. В дальнейшем силами этих врачей обеспечивается подготовка всех медицинских работников лечебного учреждения без отрыва от основной работы. Такая схема подготовки по единой методике всего медицинского персонала учреждения, где реализуется ПВП, обеспечивает преемственность и непрерывность профилактической помощи пациентам с высоким риском ССЗ.

Программа подготовки специалистов включала 8 учебных модулей, 5 из которых созданы сотрудниками ведущих НИИ (ГУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ, ММА им. И.М.Сеченова, РМАПО). 3 модуля разработаны дополнительно в процессе исследования. Учебные модули содержат блоки структурированных сведений по проблеме, демонстрационный материал и набор методических пособий.

Непрерывное профилактическое образование пациентов включало обучение в школах для больных в сочетании с последующим индивидуальным профилактическим консультированием в ходе динамического наблюдения.

Схема 1. Планирование и реализации ПВП ССЗ, основанной на стратегии высокого риска.

Методика группового обучения пациентов (школы). Методическое обеспечение школ пациентов основано на СОП и знакомстве с методикой обучения пациентов.

При создании СОП для бопьных АГ и СД-2 адаптирован методический подход, разработанный Эндокринологическим научным центром РАМН. СОП является инструментом профилактического воздействия на пациентов, ее наличие -обязательное условие при организации обучения больных.

Разработанная СОП направлена на реализацию трех основных элементов эффективного обучения: информирование и создание рационального представления о проблеме, обучение новым практическим навыкам и формирование положительной мотивации на их постоянное выполнение. Эти элементы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному, сенсомоторному и эмоциональному уровням восприятия и поведения. Оригинальной особенностью предложенной программы является их одновременное применение на всех этапах обучения с акцентом на формирование и поддержание мотивации.

По форме СОП представляет собой сценарий занятия. Она разделена на учебные единицы, а внутри них - на "учебные шаги" с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей для каждого "учебного шага". СОП содержит в себе необходимый набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков с использованием наглядного материала. Для каждого занятия существует необходимый набор пособий и материалов, с помощью которых у пациентов формируются практические навыки.

СОП предусматривает 5 занятий, посвященных понятию об АГ и самоконтролю АД; основам ФА; основам питания с акцентом на употребление поваренной сопи, алкоголя; лекарственной терапии. Продолжительность каждого занятия составляет не менее 3 часов, что обусловлено целью и спецификой методики проведения занятия.

Цель обучения по СОП - изменение поведения больного, повышение его собственной ответственности за контроль над заболеванием для предупреждения осложнений, формирование мотивации к оздоровлению, установление новых поведенческих привычек через структурное информирование. Достижение цели требует соответствующей подготовки обучающего персонала по методике проведения занятий.

Методика индивидуального обучения пациентов. Методика представлена в виде алгоритма индивидуального профилактического консультирования, которое выполняется при динамическом наблюдении за пациентом (схема 2).

Уточнение задач, которые были поставлены перед пациентом во время предыдущего посещения

и

Знакомство с результатами мониторинга и дневником пациента

и

Схема 2. Алгоритм индивидуального профилактического консультирования.

По завершении организационного эксперимента и отработки всех элементов программы (методология, технология, контроль качества, методические и нормативные документы) внедрение ПВП осуществлено в 2000 г. в 7 поликлиниках г.г.Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре. Основная цель внедрения ПВП в деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения:

• достижение целевого АД и устранение модифицируемых ФР (ГХС, избыточная МТ, курение, нерациональное питание, низкая ФА) у пациентов из группы высокого риска для улучшения их индивидуального прогноза; » улучшение показателей медико-социальной эффективности (заболеваемость с ВН, частота госпитализаций);

• улучшение КЖ и удовлетворенности пациентов профилактической помощью;

• снижение заболеваемости ИМ и МИ в группе высокого риска.

На четвертом этапе оценивались краткосрочные результаты ПВП1. Исследование проведено в пилотной поликлинике. Для сравнения выбрана аналогичная поликлиника г.Хабаровска, в которой ПВП не внедрена.

Численность выборки пациентов для проведения исследования составила 524 человека. В пилотной поликлинике, из числа больных, находящихся на диспансерном учете, сформирована случайная 10% выборка. Отклик составил 98%; 155 человек из диспансерной группы больных АГ и 107 человек из диспансерной группы больных СД-2, всего 262 больных. Подгруппа ОД (262 чел.) формировалась методом "случай - контроль" в поликлинике сравнения. Первичное обследование больных выполнено по методикам, изложенным ниже. Измерение роста, веса, АД и заполнение опросников проводили специально обученные медицинские сестры. Данные, полученные при первичном обследовании пациентов, также использованы для оценки результатов проводимого ранее диспансерного наблюдения.

Пациенты из пилотной поликлиники обучались в школе для больных. Если в течение двух недель занятий не удавалось добиться целевых значений гликемии и/или АД, дальнейшую работу по их достижению проводили участковые терапевты или эндокринологи, у которых больные постоянно наблюдаются. Все врачи из пилотной поликлиники прошли подготовку по профилактической медицине и технологии индивидуального профилактического консультирования. В поликлинике сравнения перед участковыми врачами и эндокринологами также ставилась задача в течение 1-3 месяцев обеспечить достижение целевых показателей гликемии и/или АД, провести коррекцию ФР, дать профилактические рекомендации. Специальная подготовка врачей отсутствовала.

В дальнейшем за всеми пациентами проводилось динамическое наблюдение. Через 1 год выполнено повторное обследование.

Характеристика обследованных больных. В исследовании приняли участие 524 больных, из них 310 больных, находящихся на диспансерном наблюдении по АГ (80 мужчин и 230 женщин) и 214 больных - по СД-2 (72 мужчины и 142 женщины). АГ у больных, находящихся на диспансерном наблюдении по СД-2, отме-

ченз в 76,2% случаев (183 человека из 214). СД-2 у больных, наблюдающихся по АГ, имел место в 8,1 % (25 человек из 310).

В подгруппы АП и ОД вошли по 262 человека. Статистически значимых различий по возрасту, попу, частоте АГ и СД-2 между ними не было (рис. 1).

Рис 1. Сравнительная характеристика подгрупп АП и ОД.

Когорта больных, обследованных дважды (первично и через 1 год), составила 507 человек (96,8%): среди больных СД-2 - 214 человек (100%), среди больных АГ - 293 человека (94,5%). В процессе исследования по разным причинам из подгруппы АП выбыли 6 человек (2 мужчин и 4 женщины), из подгруппы 11 человек (2 мужчин и 9 женщин), всего 17 человек. Это не привело к статистически значимому изменению всзрастно-полового состава подгрупп.

Была проанализирована частота достижения целевых значений АД у больных с АГ и гликемического контроля у больных с СД-2. Изучена динамика ФР (ГХС, избыточная МТ, курение, низкая ФА, АН). Имеются научные данные, что изменения в частоте новых случаев ИМ и МИ у больных с высоким риском ССЗ на фоне профилактического вмешательства появляются не с первого, а спустя 23 года (Калинина A.M. и соавт., 1993,1999), поэтому эти показатели в данном исследовании. Для оценки медико-социального эффекта изучены показатели, характеризующие ВН и частоту госпитализаций, связанных с основным заболеванием. Изучено влияние обучения на КЖ пациентов, психологический статус и их отношение к профилактике. Для изучения ФР были использованы методики, при-

1 Эта часть исследования выполнена совместно с Т.А.Петричко и Е.Ю.Пьянковой.

меняемые при эпидемиологических исследованиях, которые выполняли в соответствии с рекомендациями ГУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ (под ред.Чазовой Л.В., 1993).

Для характеристики МТ использовали индекс МТ - ИК, который оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ: ИК 25-29,9 - избыточная масса тела: ИК 30-34,9 - ожирение I степени; ИК от 35 до 40 - ожирение II степени; ИК более 40 - ожирение III степени.

АД измеряли по стандартной методике в положении сидя после 5-минутного пребывания в спокойном состоянии. Учитывали среднее арифметическое двух измерений. Степень АГ оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999 года (WHO-ISH, 1999).

Определение уровней ТГ, ОХС и ХС ЛПВП производили на автоанализаторе фирмы «Cobas-mira plus» (США). Контроль качества осуществляли в центре внешнего контроля качества лабораторных исследований на базе ГУ ГНИЦ ПМ (руководитель - Малахов В.Н.). ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда: ЛПНП = ОХ - ТГ/2,2 - ЛПВП (при уровне ТГ ниже 4,5 ммоль/л). В соответствии с рекомендациями Европейского общества атеросклероза выделяли 3 степени ГХС - лёгкую (ОХС > 5.2 ммоль/л и < 6,5 м/моль/л); умеренную (ОХС > 6,5 ммоль/л и < 7,8 ммоль/л) и выраженную - (ОХС >7,8 ммоль/л).

Глюкозу крови и гликозилированный гемоглобин - НЬА1 с определяли на автоанализаторе фирмы «Cobas-mira plus» с использованием наборов фирмы Ла-Рош. Нормальными считали содержание глюкозы равное 5,5 ммоль/л и меньше, НЬА1с - 6,5%.

За курящих принимались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки. Статус курения определялся следующим образом: никогда не курили, курили в прошлом, курят в настоящее время.

Характер питания для оценки АН изучен опросным методом с помощью анкеты о пищевых привычках. Опросник позволяет выделить 8 основных видов АН, обусловленных пищевыми привычками:

- избыточное употребление жиров;

- избыток холестерина в пище;

- недостаток полноценного белка;

- избыток углеводов;

- недостаток клетчатки, витаминов и микроэлементов;

- превышение безопасных доз алкоголя;

- избыточное потребление соли;

- нарушение режима литания.

Для оценки ФА был применен опросник, предложенный в руководстве «Физическая активность - врачебные рекомендации». Для классификации ФА были использованы критерии, принятые в этом руководстве: не имеющие желания заниматься или с низким уровнем ФА; раздумывающие или со средним уровнем ФА; физически активные или с высоким уровнем ФА.

Для оценки психологического статуса пациентов проводилось тестирование с использованием СМОЛ и метода экспресс-диагностики УС. СМОЛ, разработанный В.П.Зайцевым в 1981 г. содержит 72 вопроса, ответом на которые служит «да» или «нет». Автоматизированная обработка результатов проводилась по программе, созданной автором теста. СМОЛ включает в себя 3 оценочные и 8 клинических шкал, позволяющих оценивать психологические особенности личности Результаты обследования представлены в Т-баллах. Комплексная оценка Т-баллов по всем шкалам позволяет сделать итоговое заключение о психологическом состоянии пациента: нормальное, умеренные психологические изменения и выраженные психологические изменения.

Для экспресс-диагностики УС была использована шкала психологического стресса Reeder L.G., 1969 г. Пациенты заполняли опросник, после обработки которого делалось заключение об УС у пациента: высокий, средний и низкий.

Оценка КЖ проведена по методике, разработанной Гладковым А.Г. и Зайцевым В.П. в1982 г. Проведена количественная оценка КЖ в баллах. Результаты теста позволяют выделить пациентов со сниженным и сохранным КЖ. Выделены пациенты с 6-ью степенями снижения КЖ: резким, значительным снижением КЖ снижением в выраженной, умеренной, легкой степени и незначительным снижением КЖ. Автоматизированная обработка результатов теста проведена с помощью авторской программы В.П.Зайцева, 1898 г.

Медико-социальная эффективность оценивалась по динамике случаев ВН и частоте госпитализаций за 1 год до ПВП и за 1 год реализации ПВП. Информация собиралась двумя способами одновременно: опрос больных и выкопировка сведений из амбулаторных карт (даты случаев ВН, число дней, причина) в регистрационную карту.

Полученные результаты вносились в базы данных, подготовленные в программе Microsoft Access 97. Система обработки данных включала автоматизиро-

ванную проверку качества подготовки информации, обработку результатов анкетирования и группировку данных по задаваемым критериям.

Обработка сгруппированных данных выполнена с помощью программы BIOSTAT 3.03 (S.A.GIantz, McGraw Hill; пер.на русский язык: М.: Практика, 1998).

При статистическом анализе использованы параметрические и непараметрические методы. Сравнение количественных признаков проводилось с помощью критерия Стьюдента. При сравнении частотных признаков использован критерий X2. Взаимосвязь признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. В качестве границы статистической значимости принимали р<0,05. Непрерывные величины представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М+т). В отдельных случаях для удобства данные представлены в виде среднего и СО.

Оценка вклада ССЗ в показатели здоровья населения Хабаровского края.

Впервые проведен комплексный анализ вклада ССЗ в показатели здоровья населения Хабаровского края. Показано, что ССЗ вносят существенный вклад в основные параметры здоровья (рис.2), доля которого возрастает в динамике за последние годы (рис.3), что свидетельствует о значительной и возрастающей негативной роли ССЗ. Они сокращают ожидаемую продолжительность предстоящей жизни на 8,6 лет, и способствуют ухудшению здоровья населения края.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Смертность

«чвачяа» ч—тгл < at «-/ «*

Инвапидность

Потери трудового потенциала

Случаи госпитализаций

Заболеваемость

флясячл* 1J ,v (2

Дни еременной нетрудоспособности

9.2% ¡¡fcwisirs)' 11 пнел

Рис. 2. Доля случаев ССЗ в структуре основных показателей, характеризующих состояние здоровья населения Хабаровского края (по итогам 2000 г).

.,„,„ 108,6 1Ю,2 ЦО,7 » 0 » ' ♦ "

--------109,0

132,7

149,5

108,2

6 8 7,0 2Л

6Х»®.7 6,6 6,5

—от

I-1-1-1-1-1-1-г—

1993 1995 1997 1999 —♦—Заболеваемость (на 1000) -♦-Смертность (на 1000)

Б

А

Рис.3. Динамика показателей заболеваемости, смертности (А) и инвалидности (Б) от ССЗ.

Основную долю в структуре заболеваемости ССЗ занимают АГ, ИБС и ЦВЗ (31,6, 28,9 и 21,9% соответственно), смертности от ССЗ - ИБС и ЦВЗ (46,9 и 38,4% соответственно). Заболеваемость ИМ по итогам 1999 г. превысила общероссийские показатели, составив 212,7 на 100 тыс. взрослого населения (по РФ -147,8). Смертность от ИМ составляет 52,4 на 100 тыс. (по РФ - 42,3). Заболеваемость МИ в учетных формах, утвержденных Госкомстатом, не учитывается. Смертность от МИ в крае составляет 207,3 (по РФ - 199,8).

Заболеваемость АГ по обращаемости составила 47,1 на 1000 или 4,7% среди взрослого населения. Учитывая, что стандартизованный показатель распространенности АГ в РФ по данным национальной выборки составил 40% (Шально-ва С.А., 1999), полученные результаты свидетельствуют о том, что данные официальной статистики не отражают истинную эпидемиологическую ситуацию с АГ.

Полученные результаты о вкладе ССЗ в состояние здоровья населения края и выявленные региональные особенности позволили отдать приоритет проблеме организации вторичной профилактики ССЗ в амбулаторно-поликлинических учреждениях и повышения ее качества. Результаты анализа подтверждают наличие методических ограничений системы государственной медицинской статистики (регистрация и учет информации о случаях заболеваний АГ, МИ). Это затрудняет ее использование для анализа эпидемиологической ситуации по ССЗ и оценки эффективности профилактических программ.

2i

Комплексное медико - социальное изучение существующей профилактической помощи пациентам с высоким риском ССЗ.

Средняя численность больных АГ в диспансерной группе на 1 терапевтическом участке составляет 36 человек. Всего на диспансерном учете в поликлиниках города состоит 8020 человек или 3,3% от прикрепленного населения.

На примере одной из поликлиник с численностью прикрепленного населения 53804 человек был выполнен расчет предполагаемого числа лиц с АГ. При расчете учитывалась возрастно-половая структура обслуживаемого населения и результаты эпидемиологических исследований о повозрастной распространенности АГ в национальной выборке (Шальнова С.А., 1999). Расчетное число лиц в возрасте от 30 до 60 лет с АГ, которые в первую очередь должны находиться под динамическим наблюдением, составило 11955 человек. Реально в поликлинике зарегистрировано 1179 человек. На диспансерном учете находятся 844 человека этого возраста - 74,4% от числа зарегистрированных (так называемая, полнота охвата диспансерным наблюдением), но в то же время всего 7,1% от расчетной потребности.

Существующая система анализа диспансерного наблюдения демонстрирует по городу вполне благополучную картину. 56% больных с АГ охвачены наблюдением, своевременность постановки на учет близка к 100%. Поставленные на учет больные в 84% случаях проходят диспансерные осмотры и в 78% случаях получают лечение. Такие результаты объясняются тем, что они рассчитаны не на истинное число больных с АГ среди прикрепленного населения, а только на зарегистрированных. При этом какой-либо зависимости между величинами названных показателей и заболеваемостью ИМ и МИ среди прикрепленного населения и в диспансерных группах, не выявлено (коэффициент ранговой корреляции Спир-мена не превышал 0,6 при числе пар равном 11).

Таким образом, общепринятая система оценки результатов диспансеризации по отношению к больным с АГ, не стимулирует лечебные учреждения к организации мероприятий по массовому скринингу повышенного АД и последующей работы с этими пациентами. Эти данные не могут служить основанием для принятия управленческих решений по планированию объемов профилактических мероприятий и их организации.

Для характеристики диспансерных больных и оценки результатов наблюдения использована экспертная выборка из всех больных, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу АГ, в поликлиниках г.Хабаровска (п=1495)

При анализе состава больных (таблица 3) обращают внимание следующие особенности: высокая доля лиц в возрасте старше 60 лет и преобладание 3 степени АГ при постановке на диспансерный учет.

Таблица 3. Характеристика диспансерной группы по полу, возрасту и степени АГ при постановке на учет

ВСЕГО Мужчины Женщины Вся г эуппа

абс. % абс. % абс. %

443 29,6 1052 70,4 1495 100,0

Структура Абс. % Абс. % Абс. %

до 40 лет 39 8,8 39 3,7 78 5,2

40-49 лет 79 17,8 173 16,4 252 16,9

50-59 лет 155 35,0 359 34,1 514 34,4

60 лет и > 170 38,4 481 45,7 651 43,5

Работают 264 59,6 494 47,0 758 50,7

1 степень АГ 21 4,7 31 3,0 52 3,5

2 степень АГ 97 21,9 175 16,6 272 18,2

3 степень АГ 325 73,4 846 80,4 1171 78,3

Контингент больных АГ с первой степенью АГ в возрасте до 60 лет, как наиболее перспективный для проведения вторичной профилактики, практически не попадает в сферу влияния первичного звена здравоохранения.

Для оценки конечного результата лечебно-профилактической работы изучена частота достижения целевого АД (таблица 4) и распространенность ФР.

Таблица 4. Распределение больных, состоящих на диспансерном учете, в зависимости от степени повышения АД.

СТЕПЕНЬ АГ Мужчины I Женщины Всего

443 | 1052 1495

Абс. % • Абс. % Абс. %

АД менее 140/90 мм Нд 106 23,9 | 246 23,4 352 23,6

1 степень 171 38,6 374 35,6 545 36,4

2 степень 115 26,0 276 26,2 391 26,1

3 степень 51 11,5 156 14,8 207 13,9

Показатель достижения целевого АД - 23,6% превышает показатель, полученный при исследовании на национальной выборке. Однако, учитывая, что эти пациенты в отличие от общей популяции находятся в сфере регулярного медицинского воздействия полученный результат нельзя считать удовлетворительным.

Модифицируемые ФР, такие как ГХС и избыточная масса тела имели место у 78,7%, и 81,2% пациентов соответственно, одинаково часто среди мужчин и женщин (рис.4) Достоверные различия наблюдались только в частоте курения.

83,2% 77,3%

□ Мужчины (443 чел.) СЗЖенщины (1052 чел.)

Рис 4. Частота ФР среди диспансерных больных (*** - р < 0,001).

При оценке качества диспансерного наблюдения хорошее качество отмечено у 1,5%, удовлетворительное - у 8,5% и неудовлетворительное - у 90% больных, что отражает низкую эффективность профилактических мероприятий в рамках существующей системы диспансерного наблюдения.

Дополнительно детальный анализ частоты и распространенности модифицируемых ФР среди лиц с высоким риском развития ИБС и МИ был проведен на выборке больных из двух поликлиник г.Хабаровска, которые стали участниками исследования по оценке эффективности разработанной ПВП (п=524). На этой же выборке изучены различия в результатах диспансерного наблюдения за больными АГ (п=310) и СД-2 (п=214).

Полученные данные подтвердили низкую частоту достижения целевого АД у больных АГ - 23,2% (72 из 310 чел.). Среди пациентов, находящихся на диспан-

серном наблюдении по поводу СД-2, частота АГ составила 76,2% (163 из 214 чел.). Яиц с уровнем АД 135/80 мм рт. ст и ниже среди них не было, АД менее 140/90 мм рт.ст. наблюдалось у 11% (18 из 163 чел ), что достоверно ниже, чем в группе АГ (р<0,01). Это свидетельствует о недопонимании как врачами-эндокринологами, так и пациентами важности нормализации АД у больных СД-2.

При оценке компенсации гликемического метаболизма в диспансерной группе СД-2 выявлено, что доля пиц с хорошей компенсацией (НЬА1 6,5% и менее) по критериям Европейского бюро Международной федерации диабетологов и Европейского бюро ВОЗ, 1998 составила 18,9% (40 из 211 чел.).

Распространенность ГХС, избыточной МТ и курения у больных, наблюдавшихся по поводу АГ, совпадала с результатом, полученным в городской выборке. При сравнении диспансерных больных с АГ и больных СД-2 выявлены определенные различия (таблица 5).

Таблица 5. Частота ГХС, избыточной МТ и курения среди больных АГ и СД-2, находящихся на диспансерном наблюдении.

Больные с АГ Больные с СД-2 Раг-сд

Абс. % AGt. Г %

Всего больных 310 214

ИК>=25 кг/см2 247 79,7 189 88,3 *

ОХС>=5,2 ммоль/л 240 77,4 143 66,8

Курение муж. 48/80 60,0 23/72 31,9 ***

Курение жен. 23/230 10,0 8/142 5,6 *

ГХС свыше 5,2 ммоль/л чаще имела место у больных, наблюдающихся в связи с АГ, но при этом у больных СД-2 преобладали лица с умеренной и выраженной ГХС (41,1% против 29,3%, р < 0,001 ), тогда как у больных АГ - с легкой ГХС (48,1% против 25,7%, р < 0,001 ).

Среднее значение (М+СО) ОХС у больных СД-2 оказалось выше, чем у больных АГ - 6,3+1,9 и 6,0±1,0 ммоль/л соответственно, р < 0,05. Аналогичная картина выявлена для ТГ: при СД-2 - 2,3+2,0 ммоль/л, при АГ - 1,8±0,5 ммоль/л, р < 0,01. Уровень ХС ЛПВП у больных СД-2 был ниже - 1,4+0,5 ммоль/л, чем у больных АГ - 1,5+0,4 ммоль/л, р < 0,05. Эксперты Европейского бюро Междуна-

родной федерации диабетологов и Европейского бюро ВОЗ рекомендуют добиваться у больных СД-2 уровня ОХС менее 4,8 ммоль/л, ТГ - менее 1,7 ммоль/л.

Несмотря на то, что избыточная МТ чаще встречалась у больных СД-2, различий э частоте ожирения между больным не было - ИК равный и больший 30 кг/м2 отмечен у 43,3% пациентов с АГ (136 из 310 чел.) и 41,6% пациентов СД-2 (100 из 214).

Частота курения была выше среди больных АГ, как у мужчин, так и женщин.

По уровню ФА пациенты, находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу АГ и СД-2, не различались между собой. У подавляющего большинства лиц, страдающих АГ и СД-2, преобладала низкая ФА - у 84,5% (262 из 310 чел.) и 84,1% (175 из 214 чел.) соответственно. При анализе характера питания у больных АГ и СД -2 частота АН оказалась различной (таблица 6).

Таблица 6. Частота АН среди больных АГ и СД-2, находящихся на диспансерном наблюдении.

Больные с АГ Больные с СД-2 Раг-сд

Абс. % Абс. %

Всего больных 310 214

АН 1 -избыток жира 233 75,2 84 36,9 ***

АН2-избыток холест. 256 82,6 122 57,0 ***

АНЗ-дефицит белка 242 78,1 177 83,6 р>0,05

АН4-избыток углев. 236 76,1 20 7,9 ***

АН5-дефицит клетч. 307 99,0 211 98,6 р>0,05

АНб-алкоголь 243 78,4 136 63,6 *«*

АН7-избыток соли 200 64,5 71 33,2

АН8-режим питания 116 37,4 76 35,5 р>0,05

Различия между группами оценивались по критерию %2- "" P < 0,001;** р < 0,01;* р < 0,5

Больные, которые наблюдаются по поводу СД-2, достоверно реже имели АН в виде избыточного употребления жиров, ХС, углеводов и соли, а также превышения безопасной дозы алкоголя на один прием. Эти различия демонстрируют, что профилактическая работа врачей-эндокринологов в основном сводится к коррекции питания, в то время как таким ФР как ГХС и АГ они уделяют меньше внимания, чем врачи-терапевты.

Анкетирование пациентов. Пациенты, находящиеся на диспансерном наблюдении достаточно хорошо информированы о влиянии на ССЗ основных ФР. О роли избыточной МТ знают 91,7% пациентов, курения - 88,4%, ГХС - 82,3%,

низкой ФА - 80,3%. О том, что повышенное употребление соли вызывает повышение АД, осведомлены 87,5% пациентов. Менее всего опрошенные пациенты знают о влиянии алкоголя на повышение АД - 75,3%

Наличие знаний о ФР среди наблюдаемых больных само по себе не приводит к существенному улучшению ситуации. И хотя 61,3% пациентов готовы выполнять профилактические рекомендации, тем не менее, они находят ряд препятствующих этому причин (таблица 7).

Таблица 7. Отношение пациентов к профилактическим мероприятиям

Больные с АГ Больные с СД-2 Рдг-сд

Абс. % Абс. %

Всего больных 310 214

Причины, мешающие пациентам выполнять медицинские рекомендации

Недоверие к советам в целом 36 11,6 36 16,8 >0,05

Медработники не могут убедить измен. ОЖ 62 20,0 50 23,4 >0,05

Здоровье не является приоритетом 100 32,3 64 29,9 >0,05

Нет желания прихла-цывать усилия 107 34,5 67 31,3 >0,05

Мет конкретных знаний по изменению ОЖ 117 37,7 74 34,6 >0,05

Убежденность, что ве-цугЗОЖ 135 43,5 74 34,6 >0,05

Считают, что роль ЗОЖ преувеличена 95 30,6 35 16,4

Экономический фактор затрудняет ЗОЖ 174 56,1 111 51,9 >0,05

Различия между группами оценивались по критерию х2: "* р < 0,001;** р < 0,01;* р < 0,5

На первое место пациенты ставят экономический фактор - 54,4%; затем причины, связанные с самим пациентом (отсутствие мотивации - 33,2%, необходимых знаний - 36,5%, нерациональное отношение к проблеме здорового образа жизни - 39,9%); на последнее место - причины, связанные с медицинскими работниками (низкий кредит доверия - 12,8% и неспособность мотивировать пациента - 21,4%). Пациенты, не готовые выполнять медицинские рекомендации, почти в 2 раза чаще приводили названные доводы, чем те, кто выразил готовность. Это еще раз подчеркивает роль мотивации.

Регулярно принимают гипотензивные препараты 67,7% пациентов. По частоте назначения в зависимости от наличия льготы на лекарственные препараты гипотензивные средства представлены в таблице 8.

Таблица 8. Частота назначения различных гипотензивных препаратов в зависимости от наличия или отсутствия льготы на лекарственные средства

Имеют льготу ^Не имеют льготу Всего

450 1045 1495

Группы пр-тов Лбе. % Абс. % Абс. %

Ингибиторы АПФ 406 90,2 749 71,7"' 1155 77,3

Б-блокаторы 75 16,7 209 20,0 284 19,0

Ант. кальция 137 30,4 150 14,4"" 287 19,2

Диуретики 222 49,3 386 37,0"' 608 40,7

Комбиниров. пр-ты 18 4,0 98 9,38 116 7,8

Пр-ты раувольфии 2 0,4 6 0,6 8 0,5

Пр-ты центральн.д-я 52 11,6 90 8,6 142 9,5

Как положительное обстоятельство следует отметить то, что больные редко принимают клофелин и почти отказались от приема препаратов раувольфии.

Наличие льготы на препараты не улучшает результатов лечения. Больные, имеющие льготы, получают препараты достоверно чаще, хотя частота достижения целевого АД у них не зыше (19% против 25%).

Среди причин, затрудняющих регулярный прием препаратов, пациенты называют, во-первых, экономический фактор - 51,5%, во-вторых, убежденность в ненужности постоянного приема препаратов. Среди других причин отмечают забывчивость - 29,3%, необходимость частого приема - 24,7% и отсутствие поддержки со стороны врача - 7,8%. Таким образом, треть пациентов с АГ (29,8%) имеет нерациональное представление о подходах к ее лечению. Это весьма настораживающий фактор, особенно с учетом того обстоятельства, что 96,5% диспансерных больных исходно имеют 2 и 3 степень АГ.

Интересной представляется оценка пациентами характера получаемых ими медицинских советов по профилактике. Наиболее часто медицинские работники пациентам рекомендуют ограничить потребление соли (72,2%), редко - выясняют отношение к курению и алкоголю и советуют отказаться от этих вредных привычек (46,4% и 50,3% соответственно). Снижение МТ рекомендуется 56,3% пациентам, повышение ФА - 57,2%. В целом, только половина больных отмечает, что врач проводит с ними профилактическое консультирование.

Анкетирование медицинских работников Большинство врачей первичного звена (91%) теоретически считают проведение профилактических мероприятий важнейшей составной частью своей работы, хотя на практике 70% отдают приоритет лечебно-диагностической работе.

При проведении профилактических обследований врачи основное внимание уделяют выявлении АГ и ГХС, но проявляют недостаточную активность по выявлению лиц с повышенной МТ и нарушениями углеводного обмена. Врачи имеют недостаточные знания о пороговых значениях уровней АД, ОХС, глюкозы крови и ИК, правильно назвать которые смогли только 57%, 23%, 10% и 9% врачей соответственно. Осведомленность о профилактических рекомендациях ВОЗ (рациональное питание, употребление соли, длительность немедикаментозной терапии) продемонстрировали только 20%, 34% и 50% врачей соответственно. 84,6% опрошенных врачей считают, что вопросам профилактики следует больше уделять внимание в институтском образовании. Медицинские сестры еще менее подготовлены по вопросам профилактики.

Анализ навыков медицинских работников по проведению профилактических мероприятий в отношении собственного здоровья показал, что среди врачей в возрасте старше 40 лет определяют глюкозу крови и ОХС 79,5% и 60,7% соответственно. Медицинские работники первичного звена достаточно мотивированы на поддержание нормального веса. Повышенная МТ (28,5%) и ожирение (9,1%) у них встречаются реже, чем в популяции. Однако, в отношении распространенности таких ФР, как ГХС (54,2%) и курение (курят 11,2% женщин) медицинские работники не отличаются от популяции в целом.

Около половины врачей уверены в эффективности проводимых ими профилактических мероприятий. Причинами, затрудняющими выполнение пациентами профилактический рекомендаций, врачи называют их низкую мотивацию и другие причины, связанные с самим пациентом (рис.6).

1. Нежелание больных.

2. Отсутствие конкретных знаний

3. Низкое место здоровья в шкале жизненных ценностей

4. Недоверие к м/персоналу.

5. Неумение медицинских работников убеждать.

Рис.6. Причины невыполнения рекомендаций по оценке врачей и пациентов.

Таким образом, полученные результаты продемонстрировали недостаточные объемы и низкую результативность мероприятий по вторичной профилактике ССЗ, реализуемых на уровне первичного звена здравоохранения в Хабаровском крае. Низкая мотивация населения, отсутствие у пациентов конкретных знаний и слабая подготовка врачей по вопросам профилактической медицины являются важными причинами низкой результативности мероприятий по предупреждению ССЗ.

Разработка и внедрение программы вторичной профилактики ССЗ, основанной на стратегии высокого риска.

Полученные результаты диктуют необходимость развития такого элемента профилактической деятельности учреждений первичного звена здравоохранения, как гигиеническое воспитание. С этой целью была разработана ПВП ССЗ, основанная на стратегии высокого риска и адаптированная к деятельности амбу-латорно-поликлинических учреждений в условиях продолжающейся реформы здравоохранения.

Основными компонентами Программы яе.ляются: методологическое обеспечение; ресурсы (кадровые и материальные); источники финансирования; организационные формы; механизм формирования групп воздействия; система контроля качества; нормативное обеспечение и партнерство со структурами, занимающимися повышением квалификации медицинского персонала.

□ Врачи Ш Пациенты

Элементы технологии. Основными элементами любой технологии являются ресурсное обеспечение, организационные формы и объект воздействия. Материальное оснащение учебного класса для любого амбулаторно - поликлинического учреждения особых проблем не представляет. Сложнее обстоит дело с решением кадровых вопросов, поскольку ключевую роль в этом играет система подготовки кадров и последующего повышения квалификации. Принципиальными представляются следующие три момента.

Кадры. Обучение пациентов должны проводить врачи или средний медицинский персонал после специальной подготовки на базе института, занимающегося повышением квалификации медицинского персонала. Отсутствие в рамках ВУЗов кафедр или курсов, обеспечивающих подготовку специалистов по вопросам профилактики, создает практически непреодолимое препятствие для широкого внедрения в практическую деятельность амбулаторно-профилактических учреждений любой профилактической программы.

Организационно-методическое обеспечение процесса обучения и контроль за его результатами в поликлинике должен осуществлять либо врач-кардиолог, либо, предпочтительнее, заведующий отделением (кабинетом) профилактики.

ПВП предусматривает длительную плановую работу с пациентом в рамках динамического наблюдения с профилактическим консультированием, весь медицинский персонал поликлиники, участвующий в этом процессе, должен получить подготовку по вопросам профилактической медицины и методологии профилактического консультирования.

Финансирование. В условиях реформирования здравоохранения основное бремя расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь возложено на фонды ОМС. Совместно с Хабаровским краевым фондом ОМС был разработан механизм финансирования школ для больных, который предусматривает разработку тарифа на финансирование одного обучаемого пациента. Между лечебным учреждением и фондом ОМС заключается договор, на основании которого оплата за каждого обученного больного производится в соответствии с ежегодно утвер-яедаемым тарифом. Возможны и другие источники финансирования, включая компании, занимающиеся добровольным медицинским страхованием, и фонд социального страхования населения. Вопрос нуждается в дальнейшем исследовании.

Организационные формы. В качестве организационной формы группового профилактического обучения выбрана школа для пациентов, а для дальнейшего индивидуального обучения - динамическое наблюдение с индивидуальным профилактическим консультированием. При организации школы целесообразно ограничить число участников в группе до 6-8 человек. Такая численность оптимальная, если учитывать цели, преследуемые при организации обучения (изменение поведения и перенос части ответственности за контроль над заболеванием и предупреждение осложнений на самого пациента). Методика формирования мотивации предполагает индивидуальный подход к пациенту, реализуемый в ходе каждого занятия. Численность группы более 8 человек не позволяет это обеспечить. Другим важным условием является 3-х-часовая длительность занятия, что спять-таки обусловлено целями обучения и методикой их достижения.

Создание перечисленных компонентов программы проводилось в рамках организационного эксперимента базе одной из поликлиник г.Хабаровска с численностью обслуживаемого населения 55 тысяч человек (пилотная поликлиника).

Оценка результатов ПВП ССЗ.

Оценка результатов ПВП была выполнена в качестве самостоятельного исследования в группе больных с высоким риском ССЗ, включающих больных с АГ, СД-2 или с их сочетанием.

Результаты ПВП оценивались в когорте больных, обследованных дважды первично и через 1 год. Достоверных различий между пациентами, входящими в подгруппы АП и ОД по исходным показателям частоты и выраженности ФР, достижении целевого АД, характеристике психологического статуса и КЖ, а также по медико-социальным показателям не было.

Через 1 год проведения ПВП получены следующие результаты.

Факторы риска. Существенные изменения отмечаются со стороны поведенческих ФР. Количество больных из подгруппы АП, имеющих низкую ФА, достоверно уменьшилось за год с 82,5% до 14,5%, тогда как в подгруппе ОД этот показатель остался без изменений - 81,1% и 72,4% исходно и через год соответственно. Допя пациентов, имеющих высокий уровень ФА увеличилась за год с 4,2 до 33,6%, в подгруппе ОД - с 4,1 до 4,5% соответственно. Продемонстрированная возможность коррекции такого поведенческого ФР, как низкая ФА у больных с

высоким риском ИБС и МИ очень важна. Как известно при оптимизации ФА происходят положительные сдвиги со стороны липидного, углеводного обмена, уровня АД, что снижает у лиц, имеющих регулярную умеренную ФА суммарный риск развития ССЗ и их осложнений и способствует улучшению прогноза жизни.

В подгруппе АП отмечена достоверная положительная динамика по трем основным видам АН (употребление избыточного количества жиров, углеводов и соли), чего не наблюдалось в подгруппе ОД, (таблица 9).

Обращает на себя внимание рост в этой подгруппе числа пациентов, употребляющих избыточное количество ХС. Дополнительный анализ показал, что это связано с увеличением количества больных, которые употребляют более 2 яиц в неделю.

Таблица 9. Изменение частоты АН за 1 год наблюдения в подгруппах АП и ОД.

Общая группа высокого риска ССЗ АП ОД

До воздействия Через 1 год До воздействия Через 1 год

абс. | % абс. % абс. % абс. | %

N=234 N=243

АН1-избыток жира 149 63,7 56 23,9"' 138 56,8 155 63,8

АН2-избыток холест. 162 69,2 187 79,9' 179 73,7 194 79,8

АНЗ-дефицит белка 176 75,2 111 47,4"" 204 84,0 189 77,8

АН4-избыток углев. 120 51,3 34 14,5"' 117 48,1 120 49,4

АН5-дефицит клетч. 231 98,7 232 99,1 241 99,2 239 98,4

АНб-алкоголь 172 73,5 180 76,9 164 67,5 177 72,8

АН7-избыток соли 127 54,3 24 10,3*" 119 49,0 141 58,0

АН8-режим питания 95 40,6 67 28,6"' 78 32,1 90 37,0

Различия между подгруппами оценивались по критерию %2: *** р < 0,001

Причиной такой модификации может быть акцент в СОП на роль дефицита белка в питании. В качестве белковых продуктов рекомендуются, в том числе, и яйца. Это, с одной стороны, демонстрирует мотивирующее влияние СОП, с другой, диктует необходимость дальнейшего осмысления отдельных компонентов СОП.

Повлиять на такой вид АН, как превышение безопасной дозы алкоголя на 1 прием, в рамках ПВП не удалось. Этот показатель остался практически на одном уровне до и после вмешательства, что требует пересмотра блока СОП, связанного с коррекцией этого ФР.

Изменения такого ФР, как избыточная МТ в подгруппе ОД не отмечено, тогда как в подгруппе АП выявлены следующие особенности. Доля лиц с ИК более 25 кг/мг достоверно не изменилась, однако доля лиц с ожирением уменьшилась (таблица 10).

Таблица 10. Изменение частоты избыточной МТ за год наблюдения в подгруппах АП и ОД.

Общая группа высокого риска ССЗ АП од

До воздействия Через 1 год До воздействия Через 1 год

абс. % абс. % абс. | % абс. %

N=229 N=227

ИК >=25 кг/м"' 218 85,2 207 80,9 205 81,7 203 80,9

ИК 25-29,9 кг/м2 99 38,7 126 42,2 95 37,8 83 33,1

ИК >=30 кг/м* 119 46,5 81 31,6" 110 43,8 120 47,8

Средний вес (М+СО) в подгруппе АП снизился на 2,9 кг с 82,7+15,4 кг до 79,8+15,8 кг (р < 0,05). В подгруппе ОД изменений не произошло - средний вес сохранился на одном уровне исходно и через год - 82,5+15,5 кг.

Полученные данные свидетельствуют о том, что удалось более успешно мотивировать к снижению веса пациентов с ожирением (ИК меньше 30 но больше 25 кг/м2) и перевести уровень ИК в прогностически более благоприятную категорию, чем добиться нормализации веса у лиц с небольшим избытком МТ.

Динамика ГХС представлена в таблице 11. В подгруппе ОД за год увеличилось число лиц с ГХС на 10%. В подгруппе АП мероприятия по увеличению ФА и изменению характера питания сопровождались снижением доли лиц с умеренной и выраженной ГХС на 19,2 %.

Таблица 11. Изменение ГХС за год наблюдения в подгруппах АП и ОД.

Общая группа высокого риска ССЗ АП ОД

До воздействия Через 1 год До воздействия Через 1 год

абс. % абс. % абс. % абс. %

N=256 N=251

Все степени 190 74,2 179 69,9 179 71,3 204 81,3'

Легкая ГСХ 97 37,9 135 52,7"" 99 39,4 120 47,8

Умеренная ГХС 64 25,0 27 10,5'" 60 23,9 56 22,3

Выраженная ГХС 29 11,3 17 6,6 20 8,0 28 11,1

Различия между группами оценивались по критерию х2: *** р < 0,001;** р < 0,01;* р < 0,5

Средний уровень ОХС в подгруппе АП снизился на 0,5 ммоль/л с 6,2 до 5,7 ммоль/л или на 9,1%.

Частота курения в подгруппе АП снизилась на 17% у мужчин (с 44,6 до 27%, р<0,05) и на 7% у женщин (с 9,3 до 2,2%, р<0,01). Снижение имело место у женщин и мужчин, наблюдающихся по АГ. Среди мужчин, наблюдающихся по СД-2, частота курения осталась на прежнем уровне. В подгруппе ОД изменений нет.

Целевое АД. Процент лиц, достигших целевого АД в подгруппе АП увеличился с 21% до 48%. При этом доля лиц с уровнем АД менее 140/90 мм рт.ст. увеличилась с 23,2 до 54,4% у больных с АГ и с 11.0 до 36,3% у больных с АГ в сочетании с СД-2. Помимо этого отмечалось существенное изменение в структуре пациентов в зависимости от степени повышения АД (таблица 12).

Среднее значение САД (М±СО) снизилось со 153,0±19,4 до 138+10,8 мм рт.ст.. ДАД - с 91,8±9,3 до 85,4+5,0 мм рт.ст. (р < 0,001).

Таблица 12. Изменение уровня АД в течение года наблюдения в подгруппах АП и ОД.

Общая группа высокого риска ССЗ АП ОД

До воздействия Через 1 год До воздействия Через 1 год

абс. % абс. | % абс. | % | абс. | %

N=229 N=227

АД < 140/90 тт Нд 48 21,0 110 48,0"' 43 18,9 54 23,8

1 степень АГ 89 38,9 106 46,3 86 37,9 96 42,3

2 степень АГ 67 29,3 13 5,7 66 29,1 54 23,8

3 степень АГ 25 10,9 0 0,0 32 14,1 23 10,1

Различия между группами оценивались по критерию *** р < 0,001;" р < 0,01;* р < 0,5

Таким образом, полученные результаты убедительно продемонстрировали возможность успешной коррекции поведенческих ФР (низкой ФА и АН) у больных с высоким риском ИБС и МИ, что сопровождается снижением доли лиц с ожирением и выраженной ГХС. Уменьшается число курящих, увеличивается доля больных, имеющих АД ниже 140/90 мм рт.ст. и значительно снижается тяжесть АГ (уменьшается доля больных с 3 степенью АГ),

ЮК и психологический статус. Изменение ОЖ не сопровождалось ухудшением КЖ пациентов и не приводило к негативному влиянию на их психологический статус (таблица 13). Более того, в подгруппе АП через 1 год проведения

ПВП достоверно увеличилось число больных с сохраненным КЖ, имеющих показатели теста СМОЛ в пределах нормы и число лиц с низким УС.

Таблица 13. Изменение КЖ и психологического статуса в течение года

наблюдения в подгруппах АП и ОД.

Общая группа высокого риска ССЗ АП од

Цо воздействия Через 1 год До воздействия Через 1 год

абс. % абс. % абс. | % абс. %

N=221 N=251

СМОЛ - норма 41 18,6 88 39,8"" 52 20,7 46 18,3

КЖ-не снижено 37 16,7 81 36,6 32 12,7 34 13,5

УС - высокий 77 35,0 20 9,1™ 84 33,5 73 29,1

УС - умеренный 108 49,1 119 54,1 115 45,8 121 48,2

УС - низкий 35 15,9 81 36,8"" 52 20,7 57 22,7

Различия между группами оценивались по критерию хг-Р < 0,001;** р < 0,01;* р < 0,5

Профилактические мероприятия. Результаты оценки знаний пациентов и их отношения к профилактике показали достоверное повышение мотивации пациентов к выполнению профилактических мероприятий. Если исходно в подгруппе АП 33,2% больных не хотели выполнять методические рекомендации, то через год - только 16%. Произошла коррекция представлений о ЗОЖ. Больные стали более критично относиться к оценке своих усилий по его соблюдению, что выразилось в снижении процента пациентов, утверждающих, что они ведут ЗОЖ, с 41,4% до 19,4%. Произошла коррекция еще одной нерациональной установки на то, что постоянный прием гипотензивных препаратов не нужен. Исходно так считали 38,1%, через год - 2,5%.

Экономический фактор назывался большинством пациентов среди причин, мешающих выполнять профилактические рекомендации - 56,1%, и причин, затрудняющих постоянный прием гипотензивных препаратоз - 48,1%. Структурное представление о проблеме, стойкая мотивация на устранение ФР и достижение целевого АД привели к тому, что спустя год эти факторы в качестве мешающих причин указали только 12,7% и 8,6% пациентов соответственно.

Немаловажным является изменение отношения пациентов к профилактическим советам медицинских работников. Спустя год от начала ПВП только 0,8% пациентов сохраняли недоверие к советам медицинскому персоналу (исходно -

13,9%), и только 1,3% продолжали считать, что медицинские работники не могут убедить пациентов изменить ОЖ (исходно -21,1 %).

Медико-социальная эффективность. Число случаев ВН в подгруппе АП снизилось с 35,8 на 100 работающих до 15,3 (р<0,01), а частота госпитализаций -с 14,1% до 5,5% (р<0,01). В подгруппе ОД эти показатели оставались на одном уровне.

Качество профилактической помощи. Оценка качества профилактической помощи по предложенной методике позволила получить следующие результаты. До ПВП в поликлиниках АП и ОД неудовлетворительное качество диспансерного наблюдения отмечено у 86,6 и 85,4% пациентов соответственно, а хорошее и удовлетворительное у 13,4 и 14,6%.

Через год в поликлинике, где проводилась ПВП, достоверно увеличилось число больных с хорошим и удовлетворительным качеством диспансерного наблюдения - до 45,5%, тогда как в поликлинике ОД существенных изменений не было, и этот показатель составил 17,2%.

Полученные данные позволили предложить временный норматив для оценки результативности профилактической помощи по вторичной профилактике ССЗ. Доля больных с хорошим и удовлетворительным качеством диспансерного наблюдения достигла 45%, что позволяет говорить о выполнении профилактических мероприятий на качественном уровне. Такого показателя реально достичь при системном подходе к проблеме организации вторичной профилактики ССЗ на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения.

Таким образом, показано, что ПВП приводит к достоверному снижению уровня основных ФР, что способствует снижению риска развития осложнений, улучшению показателей здоровья в группе воздействия При этом повышается КЖ пациентов, улучшается их психологическое состояние, возрастает мотивация на ЗОЖ и складываются отношения партнерства с медицинскими работниками, что является залогом качества последующего динамического наблюдения и лечения. Апробация и внедрение ПВП в амбулаторно-поликлинические учреждения доказали возможность ее реализации в условиях реформ здравоохранения.

ВЫВОДЫ.

1.По результатам анализа данных официальной статистики сердечнососудистые заболевания вносят существенный негативный вклад в показатели здоровья населения Хабаровского края: сокращают ожидаемую продолжительность предстоящей жизни населения на 8,6 лет, занимают второе место среди причин потери трудового потенциала общества (18,7% от числа потерянных человеко-лет), а также, как и в целом по России занимают первое место в структуре смертности (52,5%) и инвалидности (41,1%).

2. Региональной особенностью Хабаровского края явилась более высокая частота острых сердечно-сосудистых осложнений. Заболеваемость инфарктом миокарда по данным 1999 года превысила общероссийский показатель на 43,9% (212,7 и 147, 8 на 100 тысяч населения), а смертность - на 31,7% (52,4 и 39,8 соответственно). Данные официальной статистики не содержат информации о заболеваемости мозговым инсультом. Смертность от него в крае выше чем, по Российской Федерации (207,3 и 199,8 соответственно). Это свидетельствует о первоочередной необходимости совершенствования профилактической помощи.

3. Разработана и апробирована методика оценки качества профилактической помощи больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа) с учетом коррекции факторов риска. У больных с артериальной гипертонией, находящихся на диспансерном наблюдении участковых терапевтов, выявлена высокая распространенность гиперхолестеринемии (легкой - 48,1%, умеренной и высокой - 29%), избыточной массы тела (79,7%), курения (у 54% мужчин и 6% женщин) и недостаточная эффективность медикаментозного лечения (эффективное лечение у 23,6%). В целом выявлено неудовлетворительное качество профилактической помощи у 90% больных с артериальной гипертонией, что свидетельствует о низкой эффективности существующей системы диспансеризации.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа, находящихся на диспансерном наблюдении у врачей-эндокринологов, частота гиперхолестеринемии легкой степени составила 25,7%, умеренной и высокой — 41,1%, избыточной массы тела -88,3%, артериальной гипертонии - 76,2%. Доля больных с хорошей компенсацией углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина составила 18,9%. У больных при сочетании сахарного диабета с артериальной гипертонией эффективность терапии оказалась низкой (11,0%). Полученные данные свидетель-

ствуют о преимущественном внимании врачей-эндокринологов к коррекции гли-кемического статуса и недооценке сопутствующих факторов риска.

5. По данным медико-социологического опроса больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, установлено, что они имеют низкий уровень мотивации к выполнению профилактических рекомендаций (33,2%) при высокой осведомленности о негативном влиянии поведенческих факторов риска на здоровье (91,7% - 80,3%). Это связано с неадекватным отношением пациентов к здоровому образу жизни (39,9% считают, что ведут здоровый образ жизни), низким уровнем у них конкретных знаний о методах коррекции поведенческих факторов риска (36,5%), а также неудовлетворенностью пациентов качеством профилактического консультирования со стороны медицинских работников (21,4% считают, что советы неубедительны).

6. Медицинские работники первичного звена здравоохранения имеют недостаточный уровень профессиональных знаний по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (конкретные рекомендации ВОЗ знают от 20,3 до 50,2%) врачей, нормативы уровней глюкозы и общего холестерина правильно называют 9,7% и 22% врачей), что обосновывает необходимость включения этих вопросов в программы последипломной подготовки медицинских работников всех уровней.

7. Разработана комплексная Программа вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний для амбулаторно-лоликлинических учреждений, особенностями которой являются: двухуровневая система подготовки медицинских работников; обучение пациентов по оригинальной структурированной обучающей программе (школы) в сочетании с индивидуальным профилактическим консультированием в ходе последующего наблюдения; оценка качества и результативности профилактическое помощи; создание реально действующего механизме финансирования профилактической деятельности.

8. Реализация программы вторичной профилактики при сравнении с обычным диспансерным наблюдением показала достоверное снижение среди пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений частоты факторов риска: ожирения (на 15%), умеренной и выраженной гиперхолестеринемии (на 19%), курения (на 17% у мужчин и на 7% у женщин). Повысилась эффективность медикаментозного лечения больных с артериальной гипертонией с 23,2 до 54,4%, а у больных с сочетанием сахарного диабета и гипертонии с 11,0 до 36,3%. Про-

грамма позволила повысить качество жизни пациентов (с 16,7 до 36,6%), снизить психоэмоциональное напряжение (с 35,0 до 9,1%). Снизилось число пациентов, не желающих выполнять рекомендации (с 33,2 до 16,0%) и повысилась приверженность пациентов к лечению (с 53,8 до 96,7%).

9. В ходе реализации программы существенно улучшилось качество профилактической помощи: повысилась доля пациентов с хорошим качеством помощи от до 8,6% и удовлетворительным от до 36,9%. На 20% снизилось число случаев временной нетрудоспособности и в 2,5 раза уменьшилось число госпитализаций.

10. Впервые в Хабаровском крае проведено комплексное исследование, направленное на обоснование, разработку, апробацию и внедрение программы вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, основанной на стратегии высокого риска и ресурсах первичного звена здравоохранения в условиях продолжающихся реформ здравоохранения. Предложенная организационно-функциональная модель деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений по вторичной профилактике оказалась эффективной в реальной практике, что позволяет рекомендовать ее использование при выполнение Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в различных регионах страны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексную ПВП ССЗ, основанную на стратегии высокого риска можно рекомендовать для внедрения как более совершенную по сравнению с существующей организационно-функциональной моделью вторичной профилактики.

При планировании объемов работы амбулаторно-поликпинического учреждения по профилактике и лечению больных с АГ рекомендуется рассчитывать численность диспансерных групп либо с учетом данных эпидемиологических исследований (40% от численности обслуживаемого населения в возрасте от 40 до 60 лет), либо по данным выборочных стандартизованных обследований. Учитывая высокую распространенность АГ, необходимо разработать и внедрить динамичную систему формирования диспансерных групп, предусматривающую дифференцированные программы наблюдения за населением трудоспособного и пожилого возраста.

В учреждениях, где реализуется ПВП, для медицинского персонала должна быть внедрена двухуровневая система непрерывного повышения квалификации по вопросам профилактики, организацию и координацию которой должен осуществлять специалист отделения (кабинета) медицинской профилактики.

Центральным звеном профилактической работы в группах высокого риска, помимо медикаментозного лечения, должно стать обучение пациентов по специальным СОП, которая является основным инструментом профилактического группового консультирования. Обучение пациентов по СОП требует соблюдения правил интерактивного общения, формирования партнерских отношений между пациентом и медицинским работником, учета положительных и отрицательных сторон группового процесса для управления им. Для получения наибольшего эффекта рекомендуется численность групп не болей 8 человек, продолжительность занятий не менее 3 часов, внедрение форм самоконтроля, дневников пациента.

К проведению обучения пациентов могут привлекаться врачи и средние медицинские работники, прошедшие специальную подготовку. Организация, координация и контроль качества работы школ пациентов на уровне конкретного учреждения должны осуществляться специалистом отделения (кабинета) медицинской профилактики с привлечением специалистов разного профиля (кардиологов, диетологов, психологов и пр.).

Для закрепления эффекта обучения пациентов по СОП необходима система поддержки пациентов со стороны медицинских работников в виде повторяющихся индивидуальных профилактических консультаций при последующих диспансерных посещениях. Профилактическое консультирование имеет принципиальные отличия от традиционных советов и рекомендаций и требует соблюдения определенного алгоритма и обучения медицинских работников.

Разработанная и апробированная методика оценки качества профилактической помощи по уровню ФР рекомендуется для использования в повседневной деятельности учреждений для принятия управленческих решений.

Показатели, полученные в результате выполнения ПВП, могут быть рекомендованы в качестве ориентировочных критериев (нормативов) профилактической деятельности учреждения ПМСП:

доля пациентов, достигших целевых значений АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) -не менее 50%;

• доля пациентов с хорошим и удовлетворительным качеством профилактической помощи (результативность) - не менее 46%;

• частота случаев ВН в связи с АГ - не более 15 на 100 работающих в год;

• число случаев госпитализации в связи с АГ - не более 5 на 100 диспансерных больных в год.

Перечисленные показатели также могут быть рекомендованы для оценки краткосрочных результатов ПВП. Для оценки долгосрочных результатов целесообразно использовать показатели заболеваемости и смертности от ИМ и МИ. Учитывая недостатки, присущие существующей системе медицинской статистики и учета, оптимальным следует считать внедрение регистров ИМ и МИ.

Для выявления факторов, влияющих на результативность профилактической помощи в учреждениях ПМСП, целесообразно с определенной периодичностью проводить медико-социологические опросы как медицинских работников, так и населения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Состояние диабетологической службы в городе Хабаровске. Сиротин Б.З., Шапиро И.А., Выстаакина В.И., Скороходова O.K., Рудь С.С., Казакевич В.В. //Дальневосточный медицинский журнал 1996, № 3, 91-93.

2. Диабетология - достижения и перспективы. Сиротин Б.З., Шапиро И.А. //Дальневосточный медицинский журнал 1995, № 3, 10-14.

3. Опыт работы школы для больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Шапиро И.А., Ларионова Е.Г., Скороходова O.K., Ушакова О.В. //Дальневосточный медицинский журнал 1996, No 3, 78-80.

4. Современные подходы к лечению больных с синдромом диабетической стопы. Ушакова О. В., Шапиро И.А. //Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины», Биробиджан, 1997, 239-242.

5. Эпидемиологическая характеристика диабетической нефропатии по данным Хабаровского городского регистра сахарного диабета. Шапиро И.А,, Могила Т.В., Путилина О.В. //Дальневосточный медицинский журнал 1997, приложение к № 1, 86-87.

6. Становление диабетологической службы в Хабаровском крае. Шапиро H.A., Ушакова О.В., Скороходова O.K., Выставкина В.И. //Дальневосточный медицинский журнал 1998, Na 4, 57-59.

7. Эффективность новых форм медицинской помощи больным сахарным диабетом. Шапиро И.А., Киселева Е.Г., Ушакова О.В., Скороходова O.K. //Дальневосточный медицинский журнал 1998, приложение № 1, 71-72.

8. Школа для больных инсулинзависимым сахарным диабетом, как составная часть работы врача-зндокринолога. Шапиро И.А., Пьянкова Е Ю., Скороходова O.K. //Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса, Москва, 1998, 346-347.

9. Опыт работы городского кабинета диабетической стопы. Ушакова О.В., Шапиро И.А., Скороходова O.K. //Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса, Москва, 1998, 326-327.

10.Этапы внедрения врача общей практики. И.А.Шапиро, О.В.Лобастова. //Материалы первой научно-практической конференции «Семейная медицина: проблемы и перспективы», Хабаровск, 1998, 32.

11. Структурированная программа обучения больных с артериальной гипертонией: Методические рекомендации. Шапиро И.А., Петричко Т.А. Хабаровск,1999,41 с.

^.Структурированная программа обучения больных сахарным диабетом 2 типа: Методические рекомендации. Шапиро И.А., Пьянкова Е.Ю. Хабаровск, 1999, 47 с.

13.Обоснование модели профилактики и лечения артериальной гипертонии в рамках основной деятельности учреждения амбулаторно-поликлинического типа. Шапиро И.А., Островский А.Б. //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1999, 42.

14.Эффективность обучения больных с артериальной гипертонией Шапиро И.А., Петричко Т.А. //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний», Москва, 1999, 32.

15. Организация терапевтического обучения больных с артериальной гипертонией Шапиро И.А., Петричко Т.А., Пьянкова Е.Ю. //Сб.: Актуальные проблемы артериальной гилертензии: Школа практического врача, часть I, Хабаровск, 1999,27-32.

16. Model of prevention and treatment of arterial hypertension in ambulatory. Ostrovsky A., I.Shapiro. //JRME HIROSAKI: The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Program and Abstracts, 1999, 139.

17.Efficiency of patient education with an arterial hypertension. Shapiro I., Petrichko T. //JRME HIROSAKI: The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Program and Abstracts, 1999,143.

18. Результаты внедрения новонорма в реальную клиническую практику. Шапиро И.А., Пьянкова Е.Ю., Жаркова С.П., Ушакова О.В., Скороходова O.K., Гордиен-ко С.А., Сухарева М.А., Чебыкина Э.М., Мухина Т В., Аншакова Л.А., Басенко Н.В. //Тезисы докладов краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», Хабаровск, 2000, 73-76.

19.Организация, первые итоги и перспективы работы диабетологической службы в Хабаровском крае. Сиротин Б.З., Шапиро И.А., Котова Л.Н., Рябова Т.И., Вы-ставкина В.И. Пьянкова Е Ю., Ушакова О.В., Скороходова O.K. //Тезисы докладов краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии», Хабаровск, 2000, 60-61.

20. Организация вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе амбулаторно-поликлинических учреждений в Хабаровском крае. Шапиро И.А., Петричко Т.А., Пьянкова Е.Ю. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2000, № 4,18-20.

21. Подходы к организации групповой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. Шапиро И.А., Петричко Т.А., Пьянкова Е.Ю., Кохан В.Г., Лобастова O.S. //'Материалы Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология», Москва, 2000. - 340-341.

22. Опыт стандартизации в организации и оценке качества профилактической работы амбулаторно-поликлинических учреждений в Хабаровском крае. Шапиро И.А., Сысоева В.И., Лобастова О.В, Кохан В.Г. //Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне»: Стратегия реформирования регионального здравоохранения, Москва, 2000, 257-258.

23. Регистр больных с артериальной гипертонией. Шапиро И.А., Кохан В.Г., Петричко Т.А., Анохина И Н., Нестерова Н О., Щепкина И.Н. //Сборник тезисов Кардиология 2000: Лечение и профилактика артериальной гипертонии, Москва, 2000, 224-225.

24.Медико - социальная эффективность обучения больных с артериальной гипертонией. Шапиро И.А., Петричко Т.А., Кохан В.Г., Сысоева В.И. //Сборник тезисов Кардиология 2000: Лечение и профилактика артериальной гипертонии, Москва, 2000, 225-226.

25. Подходы к организации профилактической работы в учреждениях ПМСП в Хабаровском крае. Шапиро И.А., Капитоненко Н.А. //Сб. тезисов и статей Первого Всероссийского съезда врачей общей практики, Самара, 2000, с.312.

26.Модель организации школы для больных артериальной гипертонией. Шапиро И.А. //Тезисы докладов научно-практической конференции «Клиническая фармакология на Дальнем Востоке», Хабаровск, 2001, 77-79.

27.Эпидемиологическая ситуация по сердечно-сосудистым заболеваниям в Хабаровском крае. Шапиро И.А., Тропникова В.Е., Лазарь К.Г. //Дальневосточный медицинский журнал, 2001, № 4, 40-43.