Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Система непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлииической помощи населению малого промышленного города

Ь и..

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Российский Государственный медицинский университет

На правах рукописи УДК 616-082:614.1/2

Панченко Любовь Анатольевна

Система непрерывного обеспечения качества амбулаторно поликлинической помощи населению малого промышленного города

14.00.33 -Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

п<

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко.

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор А.М.Лакшин.

' \ ЛЯ1Ч'"-

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.И.Дубынина,

доктор медицинских наук В.С.Преображеиская.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

...

Защита состоится "_" _1995 г. в

_часов

на заседании Специализированного совета Д-084.14.05 при Российском Государственном медицинском университете по адресу:

117869, Москва, ул.Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Р.С.Волкова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы .В настоящее время в рамках социально-экономической реформы, происходящей в нашей стране, началась коренная перестройка политики охраны здоровья, представляющая собой концентрированное выражение экономических подходов и мер социальной защиты населения (Г.И. Царегородцев, К.К. Кузьмин, 1990; Демченкова Г.З., 1990; Денисов И.Н., 1989; Канеп В.В. с соавт., 1987; В.И.Калинин, 1988; О.П.Щепин, 1987; Э.Н.Кулагина, 1988; Е.И.Чазов, 1987).

Реформа здравоохранения в Российской Федерации включает несколько направлений, основными из которых являются переход отрасли на интенсивный путь развития, постепенное введение медицинского страхования и создание условий для обеспечения здоровья населения в соответствии с задачами, поставленными Всемирной Организацией Здравоохранения.

Фундаментом всей политики здравоохранения является обеспечение качества медико-санитарной помощи и совершенствование развития и использования современных технологий (А.Е. Романенко, 1987; И.М.Андреева, 1989; Н.А.Фролова, 1972; М.И.Петров, Э.П.Сорокин, 1983).

Исследование этого вопроса становится важнейшей задачей нашей науки, а поиск новых стандартов и показателей работы медицинских учреждений, методов оценки и способов достижения качества медицинской помощи - одним из самых трудных дел для научных работников и представителей практического здравоохранения (Ю.И.Лисицин, К.А.Отдельнова, 1993).

Актуальность настоящего исследования определяется также тем, что основная масса населения Европейской территории России проживает в так называемых малых городах, имеющих свои особенности организации медицинского обеспечения. Однако до настоящего времени этот вопрос не нашел должного отражения в научных исследованиях, отсутствуют работы по комплексному изучению качества медицинской помощи населению таких городов. Все изложенное выше явилось основной предпосылкой для проведения данного научного исследования.

Цель исследования. Разработка и научное обоснование рекомендаций по повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению путем внедрения комплексной модели непрерывного обеспечения качества в условиях перехода лечебно-профилактических учреждений малого промышленного города к системе медицинского страхования.

В соответствии с поставленной целью основными задачами исследования являются:

1. Разработать методику изучения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению малого промышленного города.

2. Оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи населению г.Фрязино в динамике за период с 1984-93 г.г.

3. Изучить удовлетворенность населения качеством амбулаторно-поликлинической помощи и спрос населения на различные виды медицинских услуг.

4. Изучить мнение профессиональных работников практическою здравоохранения о качестве оказываемой ими медицинской помощи.

5. Разработать и внедрить концептуальную модель непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению.

6. Изучить эффективность внедрения системы непрерывного обеспечения качества медицинской помощи на примере амбулаторно-поликлинического учреждения малого промышленного города.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые на уровне территории малого промышленного города проведена комплексная оценка качества предоставляемой населению амбулаторно-поликлинической помощи, разработана концептуальная модель системы непрерывного обеспечения качества амбулаторнЬ-поликлинической помощи, включающая определение целей и приоритетных задач, разработку концепции контроля и управления качеством, выработку стандартов и критериев качества, адаптацию амбулаторно-поликлинических учреждений к работе в новых условиях, формирование оптимальной технологии достижения цели. Разработаны подходы к экономическому стимулированию труда медицинского персонала в соответствии с качеством и эффективностью их работы. Доказана возможность постоянного обеспечения качества в условиях существующего ресурсного обеспечения и перехода лечебно-профилактических учреждений к системе медицинского страхования. Разработаны информационные системы поддержки контроля и обеспечения качества медицинской помощи для территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что внедррние разработанной модени непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи в условиях малою промышленного города способствовало значительному повышению ее качестза и эффективности, что нашло подтверждение в улучшении показателей деятельности центральной городской поликлиники, состояния здоровья населения г.Фрязино, повышении уровня удовлетворенности

населения и медперсонала учреждения качеством медицинской помощи. Внедрение стандартизации лечебно-диагностической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне способствовало улучшению технологии оказания медицинской помощи, рациональному использованию кадрового потенциала и материально-технических ресурсов учреждения, повышению рентабенльности амбулаторно-поликлинической помощи в условиях смешанного финансирования и дефицита ресурсного обеспечения, созданию механизма поддержки достигнутых успехов и поощрения персонала и достижению таким образом эффективных результатов работы всей амбулаторно-поликлинической службы.

На з'а щ и т у выносятся следующие

положения:

1. Концептуальная модель непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению малого промышленного города.

2. Система информационной поддержки контроля и обеспечения качества медицинской помощи для амбулаторно-поликлинических учреждений.

3. Методика оценки качества труда медицинского персонала и деятельности лечебно-профилактического учреждения.

4. Оценка эффективности внедрения комплексной системы непрерывного обеспечения качества в малом промышленном городе.

Основные результаты исследования

представлены в 10 публикациях и доложены на рабочем совещании главных врачей Московской области по вопросам совершенствования деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений области (г.Москва, 1987); научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Московской обл. "Повышение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения" (г.Москва, 1987, 1989); Всесоюзной научно-практической конференции "Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи" (г.Саратов, 1989); Всесоюзной конференции "Применение компьютеров в совершенствовании обучения п медицине (г.Киен, 1989); Республиканской научно-практической конференции "Компьютеризация в практическом здравоохранении" (.".Днепропетровск, 1991); Международном семинаре "Информатика в медицине. Интермед 91" (г.Рига, 1991); Республиканской научно-практическо»'; конференции "Информатизация в деятельности медицинских служб (г.Рьдлнь, 1991) (Указание МЗ РФ N 74 от 15.04.91).

*

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав,. заключения, выводов, практических рекомендаций, раздела "Внедрение результатов исследования в практику", списка использованной литературы, включающего 327 отечественных и зарубежных источников и приложений. Работа изложена на 188 страницах, в том числе на 161 странице собственного текста, содержит 42 таблицы, 27 рисунков, 5 схем и 22 приложения.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

Глава ^ I представляет собой обзор литературы, в котором освещается современное состояние вопроса концепций качества, методологии его оценки, условий обеспечения качества и стратегий воздействия на него, определяются основные проблемы обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи.

Глава II посвящена методике исследования и характеристике собранного материала. В соответствии с целью и задачами исследования использован ряд методов: исторический, анкетного опроса, экспертной оценки, статистический, хронометраж, организационный эксперимент, формально-логическое и математическое моделирование. На разных этапах исследования и при решении разных задач объектом исследования были: взрослое население города; медицинский персонал поликлиники; случаи поликлинического обслуживания. Соответственно, за единицу наблюдения принимались: житель города, либо лицо, прикрепленное для медицинского обслуживания к центральной городской поликлинике в возрасте старше 18 лет; медицинский .работник поликлиники; законченный случай поликлинического обслуживания.

Сроки исследования: 1984 - 1993 годы.

База исследования: центральная городская поликлиника г.Фрязино Московской области.

Программа исследования состоит из 6 взаимосвязанных разделов, которые включают изучение вопросов, соответствующих цели и задачам исследования (рис.1).

Для выполнения программы исследование было разделено на 6 ключевых этапов.

Рис.1. Основные разделы программы исследования системы непрерывного, качества амбулаторно-поликлинической помощи.

Объем наблюдений на разных этапах исследования был различным. Минимальный объем выборочного наблюдения рассчитывался по общепринятой методике. Однако, учитывая длительность и характер проводимого исследования, фактический объем наблюдений в несколько раз превышал расчетный.

На I этапе исследования изучалось состояние здоровья населения города. Основным методом сбора данных был анализ статистических документов и выкопировка сведений из первичной медицинской документации. Заболеваемость по обращаемости изучалась с помощью модифицированного талона амбулаторного пациента. Исследование было сплошным, текущим.

На 11 этапе исследования проводилась оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи с использованием методики интегрированной экспертной оценки качества, разработанной Ленинградским НИИ кардиологии ( Алмазоп В.А. с соавторами, 1987).

Экспертиза качества проводилась методом выкопировки данных из амбулаторных карт с помощью специально разработанной "Карты экспертной оценки качества". Оценка качества лечебно-диагностической помощи производилась по 12 параметрам, сформированным в 4 блока, диспансерного наблюдения - по 7 параметрам, санаторно-курортного отбора - по 3 параметрам, на основании которых рассчитывался

интегральный показатель качества. Блоки вопросов по оценке тактики ведения амбулаторных больных, качеству диспансерного наблюдения и санаторно-курортного отбору являются авторской разработкой. Исследование выборочное, текущее, осуществлялось на 3-х уровневой основе:

I уровень - заведующий отделением,, врач-эксперт;

II уровень - заместитель главного врача по врачебно-трудовой экспертизе;

III уровень - экспертная комиссия поликлиники.

Интегральная оценка качества производилась в условных единицах от О до I интервальной ц/калы измерений.

На III этапе исследования изучалась удовлетворенность населения города качеством амбулаторно-поликлинической помощи методом анкетного опроса. Исследование было выборочное, единовременное. Анкеты распространялись по почте и при обращении населения за медицинской помощью в поликлинику.

IV этап исследования заключался в изучении удовлетворенности работников промышленного предприятия НПО "Исток" качеством работы центральной городской поликлиники, фельдшерских здравпунетов предприятия и заводского санатория-профилактория методом анкетного опроса. Исследование выборочное, единовременное. Анкеты распространялись по структурным подразделениям ■ предприятия и при обращении работников за медицинской помощью на фельдшерские здравпункты. .....#

На V этапе исследования. изучалась удовлетворенность больных врачебным приемом с помощью "Карты оценки врачебного приема". Метод исследования - анкетный опрос. Исследование текущее, выборочное. Размер выборки - 50 пациентов от каждого врача поликлиники ежеквартально.

На VI этапе исследования проводилось изучение удовлетворенности медицинского персонала поликлиники качеством, условиями и результатами своей работы с помощью специально разработанных анкет. Исследование сплошеное, единовременное (табл.1).

Кроме реализации б основных этапов исследования для решения основной задачи осуществлялась разработка, внедрение и оценка эффективности комплексной модели непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи, которая включала: '

- разработку медико-экономических стандартов качества лечения 61 наиболее часто встречающегося в поликлинических условиях заболевания;

Основные этапы исследования качества амбулаторно-поликлинической помощи населению малого промышленного

города

Этапы исследования и задачи Объект и число наблюдений Основные документы Метод исследования Способы исследования Вид наблюдения Методика и техника сбора данных Методы обработки материала

I этап

Изучение состояния здоровья населения 42491 чел. взрослого населения Данные офш шальной госстатистики, статотчет ЛПУ (ф. 1,16.30), врачебные свидетельства о смерти (ф.106/у-84), направление на ВТЭК (Ф-088/у), статистический талон (ф.025/у), талон амбулаторного пациента (приложение 2) Статистическ. Сплошное Текущее Анализ документации Выкопировка данных из первичной медицинской документации Ручная ; статобрабо тка, статобрабо тка с помощью ПЭВМ

II этап

Мониторинг качества амбулаторно-поликлиниче ской помощи 49170 СПО. Амб.карта(ф.025/у) .экспертная карга оценки £ачества(приложен ие 9) Экспертный Случайная выборка Текущее Выкопировка данных из первичной медицинской документации Ручная статобрабо тка статобрабо тка с помощью ПЭВМ

III этап

Изучение удовлетворен ности населения качеством АПП 10612 чел. взрослого населения Анкета опроса населения (приложение?) Анкетный опрос Случайная выборка Единовреме нное Анализ документации Статобраб отка с помощью ПЭВМ

IV этап

■Изучение удовлетворен ности работников промкшленн ого предприятия качеством АПП 3840 работников .НПО "Исток" Анкета опроса работников предприятия (приложение 6) Анкетный опрос Случайная выборка Единовреме нное Анализ докментации Статобраб отка с помощью ПЭВМ

V этап

Изучение удовлетворен ности больных врачебным приемом 5878 больных, посетивших поликлинику Карта оценки пациентом врачебного приема (приложение 8) Анкетный опрос Случайная выборка Текущее Анализ документации Статобраб отка с помощью ПЭВМ

VI этап

Иученйе удовлетворен ности медперсонала качеством АПП 285 медицинских работников Анкета опроса врача АП (приложение 8а), анкета опроса врача ЛВС (приложение 86), анкета опроса медсестры (приложение 8в) Анкетный опрос Сплошное Единовреме нное Анализ докуметации Статобраб отка на ПЭВМ

- расчет стоимости медицинских услуг в поликлинике в соответствии с методикой ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко;

создание модели "Службы охраны здоровья работников промышленных предприятий";

- разработку модели конечных результатов деятельности персонала поликлиники;

- корректировку территориальных врачебных участков по методикй Кононова А.Г. (1990);

создание системы экономического стимулирования труда медицинского персонала;

- создание системы информационного обеспечения деятельности поликлиники.

На этапе разработки комплексной модели непрерывного обеспечения качества использовались методы экспертной оценки, хронометража, статистический, метод моделирования.

На этапе ее внедрения - метод организационного эксперимента.

Процесс внедрения системы осуществлялся поэтапно и предусматривал обучение всего персонала основным компонентам работы в новых условиях, создание соответствующей внутренней инфраструктуры лечебного учреждения, изменение корпоративной культуры медперсонала, создание системы организационной осведомленности о достижениях коллектива, изменение Модели управления и информационного обеспечения деятельности поликлиники, оценку эффективности внедренной системы и отдельных ее компонентов, выявление позитивных и негативных сторон системы в процессе ее опытной эксплуатации.

Оценка эффективности внедрения модели осуществлялась с использованием методов и материалов основных 6 этапов исследования.

Оценка показателей деятельности поликлиники осуществлялась на основании текущего анализа статистических документов и данных отдела АСУ.

Статистическая обработка всех материалов исследования проводилась с использованием ЭВМ.

В III главе представлены результаты изучения качества амбулаторно-поликлинической помощи в динамике за 1984-1993 г.г. на основании экспертной оценки качества, степени удовлетворенности населения и медперсонала учреждения качеством медицинской помощи и изменения состояния здоровья населения.

Экспертной оценке качества было подвергнуто 49170 случаев поликлинического обслуживания. Из них 64.5% - с лечебно-днагностической целью, 21.2% - с диспансерной целью, 9.5% -

профилактические осмотры, 4.8% - санаторно-курортный отбор. 67.2% имели хроническую патологию, 28.8% - острые заболевания, 4.0% были практически здоровы. Изучение качества амбулаторно-поликлиничсекой помощи в динамике свидетельствует о том, что исходный уровень качества (1984 г.) был крайне низким (Кк=0.48) за счет оценки диагностического процесса (А=0.3), оценки диагноза (В=0.4) и оценки качества лечения (С=0.5) (рис.2). К 1988 г.'интегральный показатель качества вырос в 1.6 раза (Кк=0.78) на фоне роста показателей всех его состаляющих: показатель качества диагностики (А) увеличился вдвое и составил 0.6, показатель оценки диагноза вырос в 1.75 раза (В-0.7), показатель качества лечения улучшился в 1.6 раза (С=0.8), показатель тактики ведения амбулаторных больных увеличился в 1.2 раза (0=0.75). Последующий мониторинг качества медицинской помощи в поликлинике показал, что к 1993 г. интегральный показатель качества достиг уровня 0.87, что свидетельствует о хорошем качестве медицинской помощи. При этом показатель качества диагностического процесса (А) вырос в 1.4 раза и составил 0.84, в 1.25 раза улучшился показатель оценки диагноза (В=0.88). Показатель качества лечения (С) изменился незначительно (с 0.80 до 0.82), при этом самым высоким показателем, как и раньше, была оценка тактики ведения больных (0=0.93). 1

Рис.2 Динамика изменения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению г.Фрязино за период 1984-1993 гг. Обозначсния.А- оценка диагностического процесса; В- оценка диагноза; С- оценка лечения; О- оценка тактики ведения больного; Кк-интегрированный показатель.

Шкалы оценок: 1 - неудовлетворительное качество; 2 - низкое качество; 3-удовлетворительное качество; 4 - хорошее качество; 5 - высокое качество.

Результаты экспертной оценки качества диспансеризации хронических больных в динамике свидетельствуют о значительном улучшении качества этого вида врачебной деятельности ( с 0.48 в 1984 г. до 0.84 в 1993 г.).

Динамика оценки качества санаторно-курортного отбора свидетельствует о значительном его улучшении с (0.43 в 1984 г. до 0.94 в 1993 г.).

Результаты социологического обследования населения показали, что на ранних этапах исследования до 90.0% опрошенных работников промышленных предприятий не устраивал режим работы поликлиники, 81.2% - наличие очередей, от 11.0% до 64.0% ( по различным цеховым врачебным участкам) опрошенных отмечали недостаточное внимание к себе со стороны лечащих врачей. В то же время от 75.0% до 100.0% опрошенных были удовлетворены работой фельдшерских здравпунктов, 100.0% опрошенных женщин - качеством гинекологической помощи.

Массовое анкетирование населения города, проводимое на более поздних этапах исследования в рамках всесоюзного эксперимента по свободному выбору врача, дало следующие результаты: основная масса населения города (84.3%) пользуются услугами поликлиники, 93.9% из них удовлетворены работой медицинского персонала, 86.6% опрошенных по завершении лечения в поликлинике получают рекомендации по дальнейшему приему лекарств, 78:3% - по режиму труда, 78.4% - по вопросам питания, 75.4% - по вопросам быта и отдыха. Только 5.2% опрошенных высказали критические замечания в адрес врачей поликлиники: 62.3% из них отметили поспешность на приеме, 29.1% -невнимательность, 10.3 % - грубость.

Желание перейти для медицинского обслуживания к другому врачу высказали только 0.3% опрошенных, из них 80.3% - из-за отсутствия постоянного участкового врача.

Результаты анкетного опроса населения выявили ряд проблем, связанных с организацией работы поликлиники: 17.9% опрошенных указали на наличие очередей, 13.0% - на несоблюдение времени приема, в 19.8% случаев не удовлетворялись потребности больных в узкоспециализированнной помощи, в 12.0% - в массаже, 10.3% опрошенных указали на несвоевременность рентгенологических исследований желудочно-кишечного тракта, 8.2% - лабораторных исследований, 6.0% - ЭКГ- исследований.

Изучение удовлетворенности населения качеством врачебных приемов на основе систематически проводимого анкетирования пациентов поликлиники, начиная с 1988 г. установило повышение показателя

удовлетворенности с 88.7% (1988 г.) до 97.8% (1993 г.). Анализ уровня обоснованных жалоб населения выявил четкую тенденцию к их уменьшению с 0.2 на 1000 населения в 1985 г. до 0 в 1993 г.

Динамика уровня удовлетворенности медицинского персонала поликлиники свидетельствует о его повышении в процессе проведения данного исследования: в 1.5 раза повысился уровень информационной обеспеченности медицинский работников, в 6.6 раза увеличилось число положительных оценок материально-технической базы поликлиники, в 6.3 раза - деятельности лечебно-вспомогательных служб, в 2.3 раза -обеспеченности кабинетов медицинским оборудованием и инвентарем. Повысилась культура медицинского персонала учреждения: 100.0% врачей и 81.5% медицинских сестер указали на потребность в новых знаниях, 42.8% врачей и 57.4% медицинских сестер считают необходимым повысить требования к себе, 42.8% врачей и 27.7% медицинских сестер считают целесообразным проити подготовку в области психологии и психотерапии. Заметно повысилось качество диспансерной работы: в 1994 г. отсутствуют неудовлетворительные оценки качества работы против 23.5% в 1988 г.

50.0% врачей оценили в целом качество своего труда как хорошее, 50.0% - как удовлетворительное. Неудовлетворительных оценок качества не отмечено.

Исследования состояния здоровья населения города, проводимые в течение 10 лет позволили получить следующие результаты:

- смертность населения города отличается относительно низкими и стабильными показателями (от 7.2 до 9.2 на 1000. населения). В 1993 г. отмечался заметный рост показателя смертности - до 11.5%о за счет смертности лиц старших возрастных групп;

- смертность лиц трудоспособного возраста колеблется от 2.95%о в 1992 г. до 3.91%о в 1990 г. В отличие от динамического развития ситуации со смертностью по РФ, потери трудоспособного населения по г.Фрязино не претерпели за период исследования достоверных изменений (р>0.05) ;

- в структуре смертности лиц трудоспособного возраста первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (до 47.6%о в 1991г.), второе -онкологические заболевания (до 33.9%о в 1985 г.), третье место - травмы и отравления (до 19.6%о в 1992 г.). В 1993 г. на первое место вышли травмы и отравления - 33.1% случаев;

- в возрастной структуре смертности первое место занимают лица старше 70 лет (до 51.4%), второе - возрастная группа 60-69 лет (до 28.9 %), третье - 50-59 лет (до 21.6%);

- в структуре смертности по полу отмечается заметное преобладание уровня смертности мужчин над женщинами (до 43.0%);

- особенно высока разница в показателях смертности полов в возрасте 30-39 лет (в 4.1 раза в 1993 г.);

- за период наблюдения отмечен в 2.0 раза рост заболеваемости по обращаемости (с 852.3,до 1749.6 на 1000 населения), в том числе в 2.7 раза впервые зарегистрированных заболеваний ( с 256.5 до 705.6 на 1000 населения) за счет улучшения качества диагностики и полноты регистрации выявленной патологии (открытие консультативно-диагностического отделения и внедрения автоматизированной системы учета заболеваемости);

- заболеваемость с временной утратой трудоспособности снизилась в 1.4 раза в случаях на 100 работающих (со 108.9 случая до 78.1) и в 1.1 раза в днях на 100 работающих (с 1201.5 дн. до 1144.7 дн.);

- показатели первичного выхода на инвалидность заметно ниже среднеобластных, но за период наблюдения имели некоторую тенденцию к увеличению (с 30.5 до 42.7 на 10000 населения);

- в то же время инвалидизация лиц трудоспособного возраста снизилась с 29.5 до 27.1 на 10000 населения за счет снижения инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний;

- в структуре первичной инвалидизации преобладают сердечнососудистые заболевания (до 43.5%), второе место занимают онкологические заболеваш^я (до 30.3%);

- диспансеризация инвалидов является достаточно эффективной, что выражается в снижении показателей их заболеваемости с временной утратой трудоспособности за последние 5 лет в 1.8 раза в случаях и в 2.9 раза в днях на 100 работающих;

общий показатель усиления групп инвалидности при переосвидетельствовании во ВТЭК снизился за период наблюдения в 2.2 раза (с 11.2 до 5.2%);

-суммарный показатель утяжеления групп инвалидности повторно освидетельствованнных во ВТЭК имеет тенденцию к снижению с 9.9% до 8.7%;

- показатель полной медицинской и професионачьной реабилитации инвалидов колеблется от 3.0 до 9.1%, частичной - от 6.1 до 22.2%, но устойчивой тенденции за период наблюдения не отмечается.

Улучшение показателей основных критериев качества медицинской помощи н ходе проводимого исследования свидетельствует об эффективности внедрения комплексной системы непрерывного обеспечения качества.

Га а в а / V посвящена изучению показателей деятельности учреждения по обеспечению качества амбулаторно-поликлиничсекой помощи. Результаты проведенного исследования позволили установить,

что охват населения ежегодной диспансеризацией за период наблюдения увеличился с 68.5% (1984 г.) до 81.5% (1993 г.). Повысилась эффективность профилактических. осмотров: 25.8% вновь взятых на диспансерный учет хронических больных в 1993 г. выявлены при проведении медосмотров. Отмечается увеличение охвата и своевременности взятия на учет хронических больных (90.7-100 %). Возросла обеспеченность диспансерных больных лабораторными и инструментальными исследованиями: на 1 диспансерного больного приходится 5.6 лабораторного исследования и 1.3 функционального исследования. Достигнуты высокие показатели раннею выявления хронических неспецифических заболеваний легих, хронического гепатита и хронического нефрита - 100 %, системных заболеваний соединительной ткани - 83.3%, язвенной болезни - 88.7%, заболеваний крови - 94.5%.

Низкими являются показатели раннего выявления онкологических заболеваний - 39.9%, гипертонической болезни - 45.7%. Высоки показатели запущенности онкозаболеваний (18.0-24.0%) без достоверной тенденции к их снижению.

В 1.5 раза снизилось число посещений в поликлинику за счет сокращения необоснованых посещений, что способствовало нормализации врачебной нагрузки на приеме. Показатель расхождения диагнозов поликлиники и стационара снизился за период исследования в 6.6 раз, достигнув крайне низкого значения 1.2%. При этом уровень госпитализации больных заметно вырос - в 1.7 раза (251.7%о ) за счет увеличения доступности стационарной помощи. Достигнута высокая обеспеченность населения лабораторными обследованиями ( 17377.5 на 1000 населения), что в 3.4 раза выше, чем в начале исследования, ЭКГ-исследованиями -'492.2 на 1000 населения, что в 2.0 раза выше, чем в 1984г., рентгеиофлюорографическими исследованиями - 941.0 на 1000 населения, что в 1.3 раза меньше, чем в 1984 г., что связано с внедрением в практику работы поликлиники ультразвуковых и тепловизионных методов лучевой диагностики. Обеспеченность населения физиотерапевтической помощью улучшилась в 2.1 раза (4685 процедур на 1000 населения).

Таким образом, результаты деятельности лечебного учреждения за период проводимого исследования свидетельствуют о значительном" повышении качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

В V главе представлена комплексная модель непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи.

Данная модель включает определение целей и приоритетных задач медицинской помощи, стандарты, критерии и показатели оценки качества, адаптацию структурных подразделений лечебно-

рофилактического учрежедения к выполнению новых задач, определение грате гии достижения целей, формирование технологии лечебно-иагностических и реабилитационных мероприятий.

Цель разработанной модели - повышение качества и эффективности мбулаторно-поликлинической помощи, направленные на укрепление и охранение здоровья населения.

Рассматривая показатели здоровья населения как матрицу исходов годелирования, приоритетными задачами системы непрерывного беспечения качества определены снижение смертности и инвалидизации иц трудоспособного возраста, уменьшение заболеваемости с временной тратой трудоспособности. Вторым по значимости результирующим ритерием деятельности лечебно-профилактического учреждения является ровень удовлетворенности населения организацией и качеством [едицинской помощи, удовлетворенности медперсонала условиями и ачеством своего труда.

Основными компонентами качества, рассматриваемыми при юделировании, являются своевременность, научно-технический уровень, кономичность, адекватность и деонтологические аспекты.

В качестве факторов, влияющих на процесс непрерывного беспечения качества принимались во внимание экономические, [атериально-технические, факторы доступности, факторы медперсонала и ациента, организационные факторы.

Моделирование системы осуществлялось по модульному принципу в оответствии с этапной иерархией ее оказания. Каждый модуль включает овокупность структурных элементов, их потенциал и функции, даптированные к решению приоритетных задач повышения качества и ффективности медицинской помощи.

Основным адаптированным структурным элементом модуля I этапа казания амбулаторно-поликлинической помощи населению малого ромышленного города являются фельдшерские здравпункты ромышленных предприятий.

Кроме присущих им функций здравпункты активно участвуют в роведении ежегодной диспансеризации работников проМпредприятий утем реализации автоматизированной системы комплексных 1едицинских осмотров населения. Кроме того, фельдшерские здравпункты ромышленных предприятий являются базой для широкого проведения ечебно-оздоровительных мероприятий с различными контингентами ольных.

Новым структурным элементом модуля II этапа оказания мбулаторно-поликлинической помощи является отделение профилактики ентральной городской поликлиники, функциями которого является:

- ежегодные диспансерные осмотры населения;

- создание автоматизированного регистра населения;

- пропаганда здорового образа жизни;

- оформление медицинской документации;

- доврачебные обследования.

Характерной особенностью модулью III этапа амбулаторно-поликлинической помощи является наличие двух форм организации терапевтической помощи: участковой и цеховой с их функциональными различиями. Основными задачами цеховой терапЬвтической службы являются первичная и вторичная профилактика профессиональных и хронических заболеваний, диспансеризация лиц с факторами риска, реабилитация инвалидов, продление периода трудовой активности работающего населения.

Участковая терапевтическая служба занимается главным образом вопросами вторичной и третичной профилактики хронических заболеваний, обеспечением медпомощи на дому, диспансеризацией хронических больных, гериатрической помощью населению.

Основным звеном деятельности цеховой службы является врачебно-инженерная бригада. Управляющим элементом модели комплексной системы охраны здоровья работников промышленных предприятий является "Центр контроля и управления службой здоровья", куда поступает вся социально-гигиеническая и медицинская информация и формируются управленческие решения по улучшению здоровья работников предприятия.

Важным структурным элементом деятельности участковой терапевтической службы являются стационары на дому, обеспечение качества работы которых является одной из' задач амбулаторно-поликлинической службы. На пути обеспечения качества участковой терапевтической помощи методом математического моделирования производилась корректировка территориальных врачебных участков для установления равномерной трудоемкости их обслуживания в соответствии с возрастным составом проживающего там населения, отдаленности, протяженности и характера архитектурной застройки.

Новым структурным элементом модуля IV этапа является консультативно-диагностическое отделение, основными задачами которого является улучшение качества диагностики, , сокращение сроков обследования, повышение обоснованности установленного диагноза, своевременность начала лечения, увеличение доступности диагностической помощи. Важным элементом функционирования этого отделения является стандартизация технологии оказания диагностической помощи. .

Одним из главных компонентов системы непрерывного обеспечения качества является модуль управления, включающий блоки планирования, контроля и улучшения качества медицинской помощи. Планирование предусматривает создание внутренних показателей качества деятельности лечебно-профилактического учреждения, разработку стандартов, в т.ч. стоимостных медико-экономических стандартов качества. В результате проведенного исследования нами расчитаны медико-стоимостные стандарты по 61 наиболее часто встречающемуся в поликлинической практике заболеванию.

Оценка качества предусматривает разработку критериев качества, как обобщенных конечных результатов, которые можно выразить рядом конкретных показателей.

Выбор критериев оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи базируется на традиционной модели управления множеством неоднородных объектов. В связи с этим осуществлялась отдельная разработка показателей оценки качества работы медперсонала и медицинского учреждения.

Оценка качества работы врача осуществляется в соответствии с категориями сложности и качеством выполненной работы с учетом повышающих и понижающих коэффициентов, в связи с чем были разработаны 10 категорий сложности пациентов и методика оценки их медицинского обслуживания и 34 показателя повышающих и понижающих коэффициент трудового участия медперсонала.

Показатели оценки работы лечебно-профилактического учреждения применяются в отношении различных групп населения, являющихся потребителем медицинских услуг (использован подход к разработке и использованию таких показателей в отношении здоровых, практически здоровых, хронических больных, инвалидов и умерших). Для оценки качества работы медперсонала и лечебно-профилактического учреждения по итогам, года использовалась модель конечных результатов, разработанная на основании анализа данных деятельности учреждения и состояния здоровья населения города в динамике за 10 лет. Использование данной модели позволяет оценить степень достижения конечных результатов и включить се в систему экономического стимулирования труда медперсонала.

Внедрение экономического механизма управления является необходимым условием реализации системы непрерывного обеспечения качества. Разработанная нами система экономического стимулирования предусматривает доплаты за дополнительный объем выполненной работы в соответствии с ее качеством, сложностью и степенью достижения

результатов лечения, за прием больных с других участков, использование повышающих и понижающих коэффициентов.

Одной из важнейших функций управления качеством медицинской помощи является ее информационное обеспечение. Внедрение системы непрерывного обеспечения качества требует полной перестройки информационной базы лечебно-профилактического учреждения, разработки новых документов и показателей, замену традиционных технологий информационного обеспечения методами, связанными с использованием срсдстг вычислительной техники. В этой связи нами была создана система информационного обеспечения деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. Система реализована на ЭВМ класса IBM PC/AT в многотерминальном режиме. Информация с определенной периодичностью поступает на разные уровни управления поликлиникой.

На путях внедрения системы непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи лечебное учреждение может встретиться с рядом препятствий:

-недостаток внимания со стороны высшего руководства; -длительный период ожидания результатов; -проблемы с ресурсами времени у администрации; -возникновение группировок внутри коллектива, препятствующих переходу учреждения на новую систему работы; -недостатки внутриорганизационных связей, -отсутствие признания.

Проанализировав эти препятствия, мы разработали рекомендации по их преодолению.

В заключении приведены основные результаты исследования, свидетельствующие об эффективности разработки и внедрения комплексной системы непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению малого промышленного города.

Выводы

1. Разработанная в ходе настоящего исследования методика позволила оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи населению малого промышленного города в динамике, провести организационный эксперимент по внедрению оригинальной системы непрерывного обеспечения качества, доказать ее эффективность и внести тем самым вклад в решение проблемы обеспечения качества медицинской помощи, имеющей важное медико-социальное значение для реформирования системы здравоохранения.

2. В начале настоящего исследования были отмечены существенные недостатки в амбулаторно-поликлиническом обслуживании населения: низкие показатели охвата населения профилактическими осмотрами (68.5%) и их малая, эффективность, низкие показатели полноты и своевременности проведения диспансеризации хронических больных (62.3-84.5%), невысокие показатели медицинской и социальной реабилитации инвалидов (11.2%), высокий показатель расхождения диагнозов поликлиники и стационара (8.2%) при невысоком уровне госпитализации (144 на 1000 населения), высокие показатели запущенности онкозаболеваний (22.5%) и туберкулеза (25.0%), низкие показатели качества медицинской помощи по данным экспертных оценок (интегральный показатель качества 0.48). В ходе проведения исследования показатели значительно улучшились: показатели полноты и своевременности взятия на диспансерный учет выросли до 90.7-100%, показатель расхождения диагнозов поликлиники и стационара уменьшился в 6.6 раза (1.2%) при росте "уровня госпитализации в 1.7 раз (251.7 на 1000 населения). Показатель полной медицинской реабилитации инвалидов вырос в 1.8 раза (5.8%), частичной в 3.1 раза (22.2%). Отсутствуют запущенные формы туберкулеза и профзаболеваемость. Улучшилась обеспеченность населения'диагностической помощью: в 3.4 раза лабораторными (17377.5 анализов на 1000 населения) и в 2.0 раза функциональными исследованиями (492.2 исследования на 1000 населения). В 2.1 раза улучшилась обеспеченность населения физиотерапевтической помощью (4685 процедур на 1000 населения). Интегральный показатель качества медицинской помощи увеличился в 1.8 эаза (0.87), что свидетельствует о достижении хорошего качества шбулаторно-поликлинической помощи.

3. Результаты опроса населения на первоначальном этапе «следования свидетельствовали о низком уровне удовлетворенности сачесгвом амбулаторно-поликлинической помощи: 81.2% отмечали «аличие очередей в поликлинике, 90.0% были неудовлетворены организацией врачебных приемов, до 64.0% респондентов указывали на (евнимательное отношение к себе врачей. Опрос медицинского-персонала юзволил установить низкий уровень удовлетворенности работников юликлиники организацией, условиями и качеством своего труда: 74.6% [спытывали недостаток в информационном обеспечении, 78.9% были ^удовлетворены материально-технической базой учреждения, 47.4% рачей не устраивал режим работы структурных подразделений, 78.9% отрудников указывали на большой объем письменной работы, 79.7% тмечали высокую нагрузку на приеме, 23.5% - неудовлетворительное ачество своей работы. Результаты опросов после введения системы

непрерывного обеспечения качества свидетельствовали о значительном повышении уровня удовлетворенности населения и медперсонала поликлиники: 94.8% населения удовлетворено работой врачей, 95.7% -организацией работы поликлиники, 88.1% медицинского персонала удовлетворено материально-технической базой учреждения, 90.3% отмечают нормализацию нагрузок на приеме, отсутствуют неудовлетворительные оценки'Качества работы.

4. Разработанная при проведении исследования модель системы нспрерыЕного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи населению малого промышленного города включает определение целей и приоритетных задач, создание единой концепции оказания медицинской помощи и управление ее качеством, разработку стандартов и критериев качества амбулаторно-поликлинической помощи, внутренних показателей оценки качества работы медперсонала и учреждения в целом, адаптацию структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения к выполнению новых задач, определение стратегии достижения целей, формирование технологии лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, методику внедрения модели в деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения.

5. Использование экономического механизма управления амбулаторно-поликлинической службой, является необходимым условием реализации системы непрерывного обеспечения качества. Этот механизм основан на использовании медико-экономических стандартов к системы экономического стимулирования труда медперсонала. Система экономического стимулирования основывается на дифференцированной оплате труда медицинского персонала в соответствии с объемом, качеством, категорией сложности выполненной работы, степенью достижения цели и с учетом повышающих и понижающих коэффициентов. Внедрение экономических методов усиливает заинтересованность медицинского персонала в результатах своего труда н способствует повышению качества работы.

Разработанные в ходе исследования медико-экономические стандарты амбулаторно-поликлинической помощи представляют собой процессуальные стандарты объемов диагностической, лечебной, консультативной и реабилитационной помощи, тактики ведения больного, исходов заболевания и оценки затрат в пересчете на 1 случай поликлинического обслуживания 61 наиболее часто встречающегося в поликлинической практике заболевания. Рассчитанные коэффициенты позволяют на количественном уровне оценить качество оказанной медицинской помощи, полноту выполнения стандарта и ее стоимость.

6. Информационное обеспечение деятельности лечебно-профилактического учреждения является одной из важнейших функций управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи. Разработанная в ходе исследования система информационного обеспечения, основанная на использовании современных компьютерных технологий и средств вычислительной техники, реализует задачи сбора, обработки и представления информации на всех уровнях управления амбулаторно'-поликлиническим учреждением малого промышленного города. Использование такой системы предполагает соответствующую подготовку руководителей всех структурных подразделений, расширение ассигнований на приобретение средств вычислительной техники, тщательную отработку методов представления сводной информации руководителям разного уровня, совершенствование качества исходной информации.

7. Проведенный научный эксперимент по внедрению комплексной модели непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлиничсекой помощи в малом промышленном городе способствовал значительному повышению качества медицинской помощи, предоставляемой центральной городской поликлиникой, улучшению здоровья населения города, повышению уровня удовлетворенности населения и медицинского персонала, рациональному использованию ресурсов здравоохранения, улучшению организации работы лечебно-профилактического учреждения, повышению заинтересованности медицинского персонала в результатах своего труда.

Предложения.

1. Результаты настоящего исследования позволяют рекомендовать:

- переход на качественно новую систему работы начинать с углубленного изучения исходного качества медицинской помощи, предоставляемой лечебно-профилактическим учреждением, состояния здоровья населения города, оценки уровня удовлетворенности населения и меицинского персонала учреждения качеством амбулаторно-поликлинической помощи,

- стратегию воздействия на качество медицинской помощи следует избирать в соответствии с выявленными проблемными ситуациями в конкретном лечебном учреждении малого промышленного города.

2. В целях повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи рекомендуем внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений разработанной нами системы

непрерывного обеспечения качества. Необходимо, чтобы изменения охватывали все сферы деятельности учрежедения, требующие улучшения, были ориентированы на совершенствование как ценностных установок персонала учреждения, так и его организационной структуры, как методов работы, так и информационного обеспечения деятельности поликлиники. Развития требуют как люди, так и их дела.

3. Необходимо, чтобы высшее руководство лечебного учреждения взяло на себя управление процессом внедрения системы непрерывного обеспечения качества, сфокусировав внимание на ранних этапах работы. Оно должно определить участки работы, требующие улучшения и осуществить ресурсную поддержку этих проектов.

Для перехода лечебно-профилактического учреждения на качественно .новую систему работы желательно, чтобы руководители структурных подразделений не менее 25% своего рабочего времени выделяли на этот вид деятельности, что потребует пересмотра их функциональных обязанностей и перераспределения рабочего времени.

4. Работу по внедрению комплексной системы непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи необходимо начинать с обучения персонала медицинского учреждения основным компонентам и концепциям качества, планомерного преобразования мышления и поведения персонала поликлиники, формирования .в создании руководителей научного подхода к процессу улучшения качества медицинской помощи. Обучение медицинского персонала лучше проводить в фуппах по 8-10 человек с проведением последующих обобщающих семинаров.

5. Для обеспечения успеха начального этапа внедрения системы : непрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлинической

помощи в течение первого года работы целесообразно разработать и последовательно реализовать процесс формального признания. Он может включать в себя: объявления о формировании новых групп, периодические сообщения о достигнутых результатах, поощрения работающих групп, выражение признательности медицинскому персоналу за высокое качество работы, присутствие администрации на собраниях структурных подразделений. На последующих этапах необходимо обязательно предусмотреть систему материального стимулирования труда медицинского персонала.

6. Опыт внедрения системы непрерывного обеспечения качества позволяет рекомендовать руководителям лечебно-профилактических учреждений для обеспечения успеха данного мероприятия использовать творческие способности членов коллектива, что невозможно при авторитарной системе управления. Сначала необходимо изменить стиль

управления и только потом, когда у работников начнет пробуждаться чувство ответственности и желание перейти на новый путь развития, система управления будет иметь успех.

Внедрение результатов исследования в практику.

1. Результаты, исследования по разработке комплексной модели ■гепрерывного обеспечения качества амбулаторно-поликлииической помощи внедрены в..деятельность городской клинической больницы N 11 г.Рязани, лечебно-профилактических учреждений Александровского эайонного ТМО Владимирской области, центральной районной больницы ".Никольска Пензенской области, лечебно-профилактических учреждений \лма-Атинской области Казахстана, ТМО Шатурского района Московской области.'

2. Разработанная система информационного обеспечения хеятельности амбулаторно-поликлинических учреждений внедрена в 1рактику работы ЦРБ г.Лениногорска Татарстана, медсанчасти ЦНИИ жономики, информатики и систем управления г.Москвы, лечебно-фофилактических учреждений Алма-Атинской области Казахстана.

3. Разработанная система информационного'обеспечения качества 1ервичной медико-санитарной помощи представлялась на выставках Конверсия для медицины" в объединенном павильоне "Здоровье", Школьная гигиена" в павильоне "Народное образование" АО ВВЦ в феврале-марте 1994 . г., на выставке "Вооружение, военная техника. Сонверсия" п Нижнем Новгороде в сентябре 1994 г., на выставке Медицина-94" в г.Саратове в мае 1994 г. и в г.Ростове-на-Дону в сентябре 994 г.

4. Результаты диссертационной работы с 1989 г. внедрены в 1едагогическую практику кафедры медицинской статистики и :ибернетики Российской медицинской Академии последипломного |бразования и кафедры социальной гигиены и организации аравоохранения ФУВ МОНИКИ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

I. Использование электронно-вычислительной техники для .испансери «шин населения. /Дечисы докладов научно-практической :онферснции молодых ученых и специалистов Московской области. -Лосква, 20 ноября 1987 . - с.38.

2. Организация работы по всеобщей диспансеризации населения на основе применения вычислительной техники. //Информационное письмо для медицинских работников Московской области. - Москва, 1988. - сД5 (соавт. Катунцева H.A.).

3. Использование электронно-вычислительной техники при диспансеризации населения. //Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. - Саратов, 1-2 декабря 1988 . - с.50.

4. Использование технологии создания реляционных баз данных при миССССЫХ профилактических осмотрах населения. //Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Киев, 9-12 октября 1989. - с. 175.

5. Опыт применения автоматизированной ортогональной системы электрокардиографического обследования при всеобщей диспансеризации населения. //Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Московской области. - Москва, 24 ноября 1989. - с.42.

6. Возможности использования микро-ЭВМ для решения задач всеобщей диспансеризации населения в условиях территориальной поликлиники. //Советская медицина. - 1990. - N 2. (соавт. Гарматин A.B.).

7. Автоматизированная система управления диспансеризацией населения. //Тезисы докладов Республиканской научной конференции "Кибернетика в медицине". - .Днепропетровск, 12-13 марта 1991. - c.l4-t5.

8. Автоматизированная информационная система "Пациент" для поликлинических учреждений. //Труды Международного семинара "Информатика в медицине", "Интермед-91. - Рига, J7-19 декабря 1991 г. -с. 12 (соавт. Клыпин О.Ю. и др.).

9. Оценка эффективности применения автоматизированной системы диспансеризации населения в условиях городской поликлиники. //Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции "Информатизация в деятельности медицинских служб". • Рязань, 26~2f мая 1991. - с.35-36.

10. Система автоматизации гинекологического профилактическое обследования работниц промышленного предприятия. //Сб. трудо! Республиканского съезда гигиенистов и организаторов здравоохранения. Львов, 1990 . - с.21-24 (соавт. Киляковский В.В. и др.).