Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи больным цереброваскулярными заболеваниями в трудоспособном возрасте (на примере Хабаровского края)

На правах рукописи

005007О»ь

ДЕНИСОВА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ (на примере Хабаровского края)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Хабаровск - 2012

005007086

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный).

Научный руководитель:

Заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Завгорудько Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лебедев Александр Александрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится ^Г» января 2012 года ъА'.ОО часов на заседании диссертационного совета Д 208.026,02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35. Автореферат разослан « _» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Кирик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено длительной утратой трудоспособности, высоким уровнем смертности и инвалидизации (Суслина З.А., 2008; Гусев Е.И. и соавт., 2009). В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается лишь каждый четвертый больной (Домашенко М.А., Танашян М.М., 2011).

Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г. (2010), анализируя результаты реформирования здравоохранения в субъектах ДФО, отмечают, что пока нет ощутимых положительных сдвигов в состоянии здоровья дальневосточников, повсеместно в Дальневосточном регионе наблюдается рост показателей заболеваемости во всех группах населения, в структуре смертности превалируют сосудистые катастрофы.

Суслина З.А. с соавт. (2008) указывает, что снижение смертности от ЦВЗ в странах Запада связывают с изменением образа жизни населения и успехами в лечении артериальной гипертонии, что достигнуто благодаря широкому внедрению проводимых в государственном масштабе национальных программ, предусматривающих оптимизацию образа жизни.

В рамках реализации данной стратегии в отечественном здравоохранении по существу возрождается принцип первичной профилактики и создаются основы реализации программы охраны здоровья здоровых людей. Конкретным шагом в этом направлении является создание в стране сети Центров здоровья и финансирование их из федерального бюджета.

Однако на сегодняшний день, потенциал Центров здоровья используется недостаточно, в том числе для активного выявления доклинических стадий ЦВЗ, нет утвержденных стандартов и порядков оказания медицинской помощи больным с ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе, нет объективных эпи-

демиологических данных о заболеваемости различными формами церебровас-кулярной патологии.

Решение этих проблем мы видим в разработке и внедрении в клиническую практику мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно -поликлинической помощи больным трудоспособного возраста с цереброваскулярными заболеваниями.

Цель исследования состоит в научном обосновании мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и реабилитации больных цереброваскулярными заболеваниями трудоспособного возраста на амбулаторно-поликли-ническом этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию ЦВЗ в Хабаровском крае.

2. Изучить удовлетворенность врачей организацией медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе.

3. Изучить удовлетворенность пациентов доступностью и качеством оказания медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе.

4. Оптимизировать программу скрининга ЦВЗ в Центре здоровья Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно -диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея», провести корреляционно - регрессионный анализ результатов.

5. Разработать научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и реабилитации больных цереброваскулярными заболеваниями трудоспособного возраста на амбулаторно - поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края).

Научная новизна исследования состоит в том, что проведен анализ деятельности амбулаторно - поликлинической службы, оказывающей медицинскую помощь при ЦВЗ в Хабаровском крае. Проанализированы основные демографические и медико - социальные характеристики больных трудоспособного возраста, страдающих ЦВЗ. Изучена степень удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи у больных, страдаю-

щих ЦВЗ, выявлены мнение и предложения врачей для улучшения качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе. Оптимизирован скрининг ЦВЗ среди граждан, посетивших Центр здоровья КГБУЗ «Консультативно - диагностический центр» «Вивея». Праведен корреляционно - регрессионный анализ результатов психофизиологического тестирования граждан трудоспособного возраста на нарушение когнитивных функций в Центре здоровья. Научно обоснованы мероприятия по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста при цереброваскулярных заболеваниях (на примере Хабаровского края), разработаны критерии оценки эффективности данных мероприятий.

Научно - практическая значимость работы состоит в определении рисков амбулаторно - поликлинической службы, оказывающей медицинскую помощь при ЦВЗ в Хабаровском крае. Изучены эпидемиологические аспекты ЦВЗ в Хабаровском крае. Дана оценка доступности и качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ. Предложены мероприятия по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста при цереброваскулярных заболеваниях (на примере Хабаровского края), разработаны оценки эффективности данных мероприятий.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор литературы по проблеме исследования, проведена выкопировка данных из отчетных и учетных форм документации, разработаны анкеты и проведен социологический опрос врачей и пациентов, а также, проведено психофизиологическое тестирование граждан трудоспособного возраста на нарушение когнитивных функций в Центре здоровья КГБУЗ «Консультативно -диагностический центр» «Вивея». Анализ, интерпретация полученных данных, статистическая обработка материала выполнялась при личном участии автора.

По итогам проведенного исследования разработана Краевая целевая программа по формированию здорового образа жизни на 2012 - 2015 гг. Ма-

териалы исследования использованы в практической деятельности Министерства здравоохранения Хабаровского края и ЛПУ. Материалы диссертационного исследования включены в учебно-педагогический процесс ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России при изложении соответствующих разделов программы обучения для студентов, интернов, клинических ординаторов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. Имеются 3 акта внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим цереброваскулярными заболеваниями, нуждается в совершенствовании организационной структуры в соответствии с уровнями управления, стандартизованного ресурсного и технологического обеспечения, оценки эффективности проводимых профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

2. Проведение скрининга раннего выявления ЦВЗ в Центре здоровья позволяет не только оценивать распространенность цереброваскулярных заболеваний в регионе, но и использовать полученные результаты в практике планирования и управления профилактической помощью, а также изучать эффективность различных организационных мер, внедряемых в практику в целях профилактики.

3. Разработанное научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе расширяет возможности оказания качественной и доступной медицинской помощи.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 16 и 17 Дальневосточных конференциях «Проблемы реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2009, 2011), на симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010, 2011), на Российской научно - практической конференции «Нарушение

мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011), на 3 Дальневосточной региональной научно — практической конференции «Общая врачебная практика (семейная медицина): проблемы и перспективы», на заседании кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск, 2010), на заседаниях краевого общества реабилитологов (г. Хабаровск, 2010, 2011). Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии, факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (Хабаровск, ноябрь 2011).

Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России и Гранта Правительства Хабаровского края.

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 2 - методические рекомендации, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 210 источников литературы, из которых 165 - отечественных и 45 -зарубежных, приложений. Общий объем диссертации - 158 машинописных страниц. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен обзор отечественных и зарубежных литературных источников по исследуемой проблеме, который выявил, что имеется недостаточное количество научных работ по вопросам эпидемиологии и анализа организации медицинской помощи больным ЦВЗ

трудоспособного возраста на амбулаторно - поликлиническом этапе в свете модернизации отрасли.

Во второй главе изложены программа, материалы и методики исследования. Исследование проводилось в Хабаровском крае в 2005-2010 гг.

Объект исследования - амбулаторно - поликлинические учреждения, оказывающие помощь при ЦВЗ. В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования (Рис. 1) включала ряд последовательных этапов.

На первом этапе были разработаны программа, методика и инструментарий исследования, проведен анализ научной литературы, публикаций, нормативных правовых актов и инструктивно-методических документов по исследуемой проблеме. Сплошным методом проведен медико-статистический анализ основных медико-демографических показателей здоровья населения Хабаровского края.

На втором этапе осуществлялся сбор материала, разработаны «Анкета пациента по удовлетворенности медицинской помощью при ЦВЗ», «Анкета врача, оказывающего медицинскую помощь при ЦВЗ». В анкетировании приняли участие 300 пациентов, 150 врачей. Изучались эпидемиология ЦВЗ за 2005-2010 гг. и организация медицинской помощи больным на амбулаторно -поликлиническом этапе в Хабаровском крае. Оптимизирован скрининг выявления ЦВЗ в Центре здоровья (250 человек). Разработан способ лечения ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе (150 пациентов), получен патент. Сбор информации проводился ретроспективно, по сведениям из отчетных материалов ЛПУ и Министерства здравоохранения Хабаровского края за 20052010 гг.

Третий этап включал статистическую обработку материалов исследования с расчетом основных показателей и их ошибок относительных показателей, проведен корреляционно-регрессионный анализ для установления тесноты и формы взаимосвязи результатов психофизиологического тестирования граждан

Цель исследования

Научное обоснование мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи больным цереброваскулярными заболеваниями трудоспособного возраста (на примере Хабаровского края)

Задачи исследовании

Изучить эпидемиологию цереброваскулярн ых заболеваний в Хабаровском крае. Изучить удовлетворенность врачей организацией медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно -поликлиническом этапе. Изучить удовлетворенность пациентов доступностью и качеством оказания медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно — поликлиническом этапе. Оптимизировать программу скрининга ЦВЗ в Центре здоровья КГБУЗ Консультативно - диагностический центр» «Вивеа», провести корреляционно—регрессионный анализ результатов. Разработать научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностике, лечению и реабилитации больных ЦВЗ на амбулаторно — поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края)

Методы исследования

Информационно - Медико-демо- Статистический Социологический Сравнительного и Контент - Клинический

аналитический графический системного анализа анализ

Объект наблюдения

Организация медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями в

_амбулаторно - поликлинических условиях__

Единица наблюдения Г Больные с цереброваскулярными заболеваниями |

_Способ наблюдения_

| Сплошной ( Выборочный (

Этапы исследования

Разработка методики и инструментария исследования, анализ нормативной базы, отчетных форм (№ 025/у и др.), отечественной и зарубежной литературы Сбор материала 150 анкет врачей, 300 анкет пациентов, 250 человек скринипг в Центре здоровья, 150 пациентов, пролеченных методом лазеропунктуры Статистическая обработка материала, расчет основных показателей Разработка научного обоснования мероприятий но совершенствованию медицинской помощи больных ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края)

Рис. 1. Программа исследования.

трудоспособного возраста на нарушение когнитивных функций (MMSE) в Центре здоровья.

На четвертом этапе на основании полученных данных разрабатывалось научное обоснование и план основных мероприятий, направленных на совершенствование качества диагностики, лечения и реабилитации больных ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края).

Расчет основных показателей, обработка и анализ результатов исследования выполнен с использованием математико-статистических методов на ПЭВМ с использованием программ «MS Excel» и «Statistica 6.0».

Третья глава посвящена медико-социологическому исследованию ам-булаторно - поликлинической помощи пациентам трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ в Хабаровском крае. Численность экономически активного населения края на начало 2010 г. составляла 771,3 тыс. человек, из них 89,5% заняты в экономике края. В структуре экономически активного населения 90,8% составляют лица трудоспособного возраста. Продолжительность жизни населения края увеличилась по сравнению с уровнем 2005 года на 4,3 года, однако, остается ниже, чем в среднем в Российской Федерации. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни населения края (12,5 лет) играет высокая смертность людей трудоспособного возраста (38,7%). Основными причинами в структуре смертности населения в Хабаровском крае продолжают оставаться болезни системы кровообращения (57%), их них на долю церебро-васкулярных болезней приходится 19,5%.

В структуре заболеваемости взрослого населения в 2010 БСК составляют 17,2%, причем наблюдается рост данной группы (на 3,8%), который произошел преимущественно за счет роста ЦВЗ (на 19,5%). Доля цереброваскулярных заболеваний в структуре БСК составляет около 20%. Прослеживается дальнейший рост заболеваемости ЦВЗ (на 10,1%), в том числе с впервые выявленным диагнозом - на 11,3%. При этом заболеваемость ЦВЗ в Хабаровском крае на 2% ниже, чем в ДВФО, на 32% ниже, чем в РФ. Хронические формы (другие це-

реброваскулярные болезни) составили 72% от всех ЦВЗ, в том числе церебральный атеросклероз - 39%.

В 10 территориях нашего субъекта отмечается рост первичной заболеваемости ЦВЗ: Солнечный район, Ванинский район, Хабаровский район, Верх-небуреинский район, Бикинский район, г. Комсомольск-на-Амуре, Нанайский район.

В динамике основных показателей временной нетрудоспособности по причине ЦВЗ отмечается рост числа случаев ВН (на 17,7%), числа дней ВН (на 16,7%), заболеваемости с ВУТ в днях на 100 работающих (на 17,6%), заболеваемости с ВУТ в случаях на 100 работающих (на 23,3%). При этом средняя продолжительность одного случая ВН уменьшилась на 3,1%. Прослеживается рост первичной инвалидности от ЦВЗ (на 8,7%).

Нами был проведен опрос врачей по поводу доступности и качества оказания медицинской помощи больным ЦВЗ на амбулаторно - поликлиническом этапе (150 врачей), из них 50±4,08% респондентов работают в муниципальных ЛПУ. 95,4% опрошенных врачей считают данную проблему актуальной, только 31,9±3,80% удовлетворены уровнем качества оказания медицинской помощи пациентам с ЦВЗ в своем ЛПУ, 77,2 ±3,42% респондентов считает, что перечень имеющегося оборудования не полностью соответствует стандартам оказания помощи данного профиля. При анкетировании врачи указали следующие проблемы при оказании медицинской помощи пациентам с ЦВЗ: недостаточное финансирование (18,1±3,14%), недостаточная материально -техническая база ЛПУ (77±4,11%), отсутствие стандартов оказания медицинской помощи на амбулаторно - поликлиническом этапе (18,1±3,14%).

Кроме этого, было проанализировано мнение жителей Хабаровского края в части удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при ЦВЗ в амбулаторно - поликлинических учреждениях. В опросе приняло участие 300 человек, большинство из опрашиваемых пациентов (67,6%) получают первичную медико - санитарную помощь в муниципальных ЛПУ. Только 60,9± 2,81% пациентов удовлетворены качеством медицинской помощи при за-

болеваниях сосудов головного мозга в своем ЛПУ. Диагностические возможности ЛГУ для оказания качественной медицинской помощи при ЦВЗ 62,9±2,78% респондентов считают хорошими, 16,2±2,12% удовлетворительными, 20,9±2,34% не удовлетворительными, 61,9% опрошенных пациентов врачи назначают дообследование в других ЛПУ. 42,9% респондентов посещают узких специалистов по поводу заболеваний сосудов головного мозга.

В четвертой главе проанализированы организационно - правовые аспекты деятельности Центров здоровья, ход реализации мероприятий по данной программе в Хабаровском крае, выявляемость факторов риска развития заболеваний в Центрах здоровья. Нами был оптимизирован алгоритм раннего выявления факторов риска развития ЦВЗ, включающий вопросник для пациентов, предложенный Суслиной З.А. (2006), обследование врача и психофизиологическое тестирование когнитивных функций (тест ММБЕ), входящего в стандартную комплектацию оборудования Центра здоровья. По результатам данного скрининга у 250 граждан трудоспособного возраста в Центре здоровья КГБУЗ «Консультативно - диагностический центр» «Вивея» было выявлено, что пациентов чаще всего беспокоят головные боли, головокружения, снижение памяти и работоспособности, причем у женщин чаще, чем у мужчин (Рис. 2).

н муж жен|

Рис.2. Результаты анкетирования граждан для выявления цереброваскулярных заболеваний в Центре здоровья.

При прохождении ММБЕ у 20% тестируемых отмечались легкие (пред-дементные) когнитивные нарушения (24-27 баллов). Нарушения распредели-

лись следующим образом: нарушения памяти (46% мужчин и 36% женщин), нарушение произвольного внимания (23% мужчин и 33% женщин), нарушения функции речи (23 % мужчин и 6% женщин).

Таким образом, постоянный мониторинг ЦВЗ в Центре здоровья без дополнительных денежных вложений позволяет не только оценивать распространенность данной группы заболеваний в регионе, выявлять когнитивные расстройства у пациентов трудоспособного возраста на ранних доклинических стадиях, но и позволит использовать полученные результаты в практике планирования и управления профилактической помощью, а также изучать эффективность различных организационных мер, внедряемых в практику в целях профилактики

Данный скрининг вошел в Краевую целевую программу по формированию здорового образа жизни до 2015 года.

Для установления тесноты и формы взаимосвязи результатов психофизиологического тестирования , граждан трудоспособного возраста на выявление нарушения когнитивных функций (ММБЕ) в Центре здоровья проведен корреляционно-регрессионный анализ.

Размер балльной оценки зависел от различных показателей: возраста, пола пациентов, состояния здоровья. Для удобства мы сгруппировали тесты по полу, возрасту, ориентировке в пространстве и времени, тест на внимание (концентрация внимания, память), речевые функции (повторение предложения, чтение). Тесты на восприятие, выполнение команд на следующие действия: напишите предложения, скопируйте рисунок, 3-х этапная команда, не брали во внимание в связи с одинаковыми результатами у всех пациентов, что не имело влияния на конечный балльный результат.

Возраст. В ходе исследования выявлено, что уровень балльной оценки в среднем колеблется от 25 до 30. Среднее значение балльной оценки составляет 27,5. Наибольшее значение характерно для пациентов с возрастом 20-21 год, где диапазон значений составляет 1,37 (Рис. 2) Наименьшее значение для граждан в возрасте 49 - 50 лет (0,95).

20-21 22-30 31-39 40-48 49-50

Рис. 2. Зависимость балльной оценки от возраста.

Ориентировка во времени и месте. В ходе анализа выделены ответы на 10 баллов - отличная ориентировка (коэффициент - 1,2), 9 баллов - хорошая ориентировка, (1,1), 8 баллов - удовлетворительная (0,9), 7 баллов -пониженная (0,8) (Табл. 1). Наименьшая величина характерна для людей старше 49 лет.

Таблица 1

Зависимость балльной оценки от ориентировки обследуемых граждан

Группы 1 2 3 4

Значение балльной оценки 10 9 8 7

Коэффициент ориентировки 1,2 1Д 0,9 0,8

Характеристика отличная хорошая удовлетворительная пониженная

Внимание. В ходе исследования фактора внимания все пациенты были разделены по величине баллов на 6 групп, с присвоением соответствующих коэффициентов. Максимальный уровень 8 баллов характерен для обследуемых, включенных в 1 группу и составляет 1,15. Минимальное значение уровня внимания у обследуемых 6 группы, 3 балла, 0,08, соответственно. Среднее значение составляет 5,5 баллов. Данное исследование показало, что снижение внимания происходит с увеличением возраста. (Табл.2)

Таблица 2

Зависимость балльной оценки от показателя внимания

Группа 1 2 3 4 5 6

Балльная оценка 8 7 6 5 4 3

Коэффициент 1,15 1,14 0,95 0,94 0,90 0,8

Характеристика очень хорошее хорошее удовлетворительное слабое плохое очень плохое

Речевые функции. Анализ данных показал, что максимальное значение имеет коэффициент, учитывающий отличные речевые функции - 1,5, минимальное значение - 0,95, учитывающие плохие, со средним значением, учитывающие хорошие - 1,1 соответственно (Рис. 3)

1группа 2 группа 3 группа

Рис. 3. Показатели балльной оценки и речевых функций.

Таким образом, проведенный анализ психофизиологического тестирования на нарушение когнитивных функций (ММБЕ) в Центре здоровья, показал наличие разнообразных факторов, влияющих на когнитивные функции и значительный диапазон величин изменения в соответствии с выделенными факторами.

В модель включены все факторы, которые оказывают влияние на зависимую переменную (в данном случае - величина выявления когнитивной дисфункции). Результативным признаком выступил результат психофизиологического тестирования когнитивных функций ММБЕ - У,

факторными признаками являются - XI - возраст; Х2 - ориентация в пространстве и времени; ХЗ - внимание; Х4 - речевые функции. Наибольшее относительное влияние при обследовании женщин оказывают показатели ориентации в пространстве и времени (+11,159) и тесты на внимание (+10,905). Наименьшее относительное влияние (но отрицательное) оказывает показатель возраста пациента (- 0,013). В результате получена следующая модель:

Y=-0,013X1+ 11,159*Х2 +10,905*X3+3,504*X4

При обследовании мужчин наибольшее относительное влияние оказывают показатели ориентации в пространстве и времени (10,465) и речевые функции (10,382), среднее влияние оказывают тесты на внимание (4,626). Наименьшее относительное влияние (но отрицательное) оказывает показатель возраста пациента мужчины (0,009). В результате получена следующая модель:

Y= -0,009X1+ 10,465*Х2 +4,626*X3+10,382*X4 Пятая глава посвящена научному обоснованию мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно - поликлинической помощи больным трудоспособного возраста с ЦВЗ.

Поуровневая организационная структура системы медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поли-клиническом этапе на уровне Хабаровского края представлена на Рис 4. Потоки пациентов, страдающих цереброваскулярными заболеваниями, формируются в муниципальных учреждениях здравоохранения для получения первичной медико-санитарной помощи (I уровень). По показаниям пациенты могут направляться для получения специализированной помощи в краевые консультативно - диагностические центры гг. Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре, негосударственные учреждения здравоохранения, например НУЗ «Дорожная больница на ст. Хабаровск-1» ОАО РЖД (II уровень), а также непосредственно в краевой клинический нейрохирургический центр ГУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения края для получения специализированной высокотехнологичной медицинской помощи (III уровень)

Рис. 4. Поуровневая организационная структура системы медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе на уровне Хабаровского края.

В работе приведены цели и задачи совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ (Рис. 5), в том числе минимальный перечень обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения различного уровня и квалификационные требования, предъявляемые к специалистам, участвующим в организации медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе, расчет финансовых затрат.

Анализ эффективности мероприятий по организации медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе осуществляется на основе мониторинга ряда показателей и их индикаторов с целью своевременного принятия управленческих решений по уровням. На уровне субъекта федерации, муниципального образования: первичная заболеваемость ЦВЗ среди лиц трудоспособного

Модель организации медицинской помощи при ЦВЗ иа амбулаторпо — поликлиническом этапе

Совершенствование диагностики, лечения н реабилитация больных ЦВЗ на амбулаторно — поликлиническом этапе

Задачи

Анализ Разработка нормативного Анализ организации Выявление основных Разработай Разработка и Информационное

распространенно правового и научно- и ресурсной базы рисков оказания внедрение реализация обеспечение

сти и тяжести методического медицинской медицинской алгоритмов мероприятий для мероприятий

течения ЦВЗ в инструментария по помощи помощи при ЦВЗ на оказания органов управления совершенствован

Хабаровском совершенствованию (предложение услуг). амбулаторно- медицинской здравоохранением и ию организации

крае медицинской помощи при паликлиническом помощи при ЦВЗ ДПУ по медицинское

(спрос населения ЦВЗ на амбулаторно — этапе совершенствованию помощи при ЦВЗ

на услуги). поликлиническом этапе организации медицинской помощи при ЦВЗ поликлинических поликлинических

Минимальный перечень обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения различного уровня

Финансовое обеспечение медицинской помощи при ЦВЗ

X

Модель конечных результатов деятельности системы медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ в амбулагорно-поликяинических условиях

Рис. 5. Модель организации медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно

— поликлиническом этапе.

возраста, структура ЦВЗ среди лиц трудоспособного возраста, удельный вес ЦВЗ выявленной при профилактических осмотрах, уровень госпитализации при ЦВЗ, смертность от ЦВЗ, частота развития ОНМК среди лиц, страдающих хроническими ЦВЗ, в трудоспособном возрасте, полнота охвата диспансерным наблюдением при ЦВЗ среди лиц трудоспособного возраста, первичный выход на инвалидность при ЦВЗ среди лиц трудоспособного возраста.

Моделями конечных результатов на уровне ЛПУ являются количество посещений среди лиц, страдающих ЦВЗ, в трудоспособном возрасте, среднее число посещений на 1-го больного в год, состоящего на диспансерном наблюдений, количество посещений среди лиц, страдающих ЦВЗ в трудоспособном возрасте, количество диагностических исследований среди лиц, страдающих ЦВЗ, удельный вес лиц, страдающих ЦВЗ в трудоспособном возрасте, пролеченных амбулаторно, медицинская результативность, доля больных, страдающих ЦВЗ в трудоспособном возрасте, получивших дорогостоящие виды медицинской помощи, удовлетворенность пациентов медицинской помощью.

В целях определения конечного результата организационных мероприятий по профилактике и восстановлению здоровья больных с ЦВЗ были проведены анализ и клинические исследования различных методов лечения. Оптимальным оказалось применение метода восточной медицины - рефлексотерапии и современных достижений отечественной науки - лазеротерапии. Воздействие лазером на определенные нами биологически активные точки дало положительный эффект, подтвержденный клиническими исследованиями.

Таким образом, система организации медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе является структурно-функциональной единицей системы здравоохранения, представляющая собой многоуровневую интегрированную инфраструктуру, функционирующую на основе стандартизованных требований к ресурсному и технологическому обеспечению, нацеленная на достижение стандартизованных результатов

медицинской деятельности на уровне субъекта Федерации, отдельного муниципального образования, лечебного учреждения, его подразделений и специалистов.

ВЫВОДЫ

1. Отмечается рост заболеваемости ЦВЗ в Хабаровском крае на 19,5%. Первичная заболеваемость ЦВЗ выросла от 21% Амурском районе до 56% в Солнечном районе. Хронические формы ЦВЗ составляют 72% в структуре заболеваемости ЦВЗ, в том числе церебральный атеросклероз - 39%. Отмечается рост числа случаев ВН при ЦВЗ на 2,1%. Средняя продолжительность одного случая ВН при ЦВЗ уменьшается (36,7-32,2). При этом прослеживается рост первичной инвалидности от ЦВЗ на 8,7%. Инвалидность пациентов трудоспособного возраста по причине ЦВЗ составляет 27,4% от общей инвалидности, причем преобладает 2 группа инвалидности.

2. Основными причинами в структуре смертности населения в Хабаровском крае продолжают оставаться болезни системы кровообращения (57%), в том числе на долю смертности от ЦВЗ приходится 19,5%.

3. По результатам анкетирования 95,4% врачей считают проблему качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ актуальной, только 31,9±3,80% врачей удовлетворены уровнем качества оказания медицинской помощи пациентам с ЦВЗ в своем ЛПУ. 77,2±3,42% респондентов считает, что перечень имеющегося оборудования не полностью соответствует стандартам оказания помощи данного профиля. Врачи отмечают: недостаточное финансирование (18,1±3,14%), недостаточная материально- техническая база ЛПУ (77±4Д 1%), отсутствие стандартов оказания медицинской помощи на амбулаторно -поликлиническом этапе (18,1±3,14%).

4. По результатам анкетирования жителей Хабаровского края в части доступности и качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ в амбулаторно -поликлинических учреждениях каждый пятый пациент не удовлетворен качеством оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями сосудов

головного мозга. При этом 20,9±2,34% респондентов оценивают диагностические возможности ЛПУ в плане выявления ЦВЗ как неудовлетворительные.

5. При проведении скрининга распространенности ЦВЗ в Центре здоровья установлено, что у 20% тестируемых отмечаются легкие когнитивные нарушения: признаки нарушения памяти (46% мужчин и 36% женщин), нарушение произвольного внимания (23% мужчин и 33% женщин), признаки нарушения функции речи (23% мужчин и 6% женщин). Постоянный мониторинг ЦВЗ в Центре здоровья позволяет не только оценивать распространенность данной группы заболеваний в регионе, но и использовать полученные результаты в практике планирования и управления профилактической помощью, а также изучать эффективность различных организационных мер, внедряемых в практику в целях профилактики.

6. Проведенный корреляционно - регрессионный анализ результатов психофизиологического тестирования нарушений когнитивных функций у граждан трудоспособного возраста в Центре здоровья показал, что данный тест адекватно отражает выявленные тенденции зависимости таких причин, как возраст, ориентировка в пространстве и времени, внимания, речевых функций и др. на выявление когнитивных нарушений на ранних стадиях.

7. Реализация разработанных нами мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста с ЦВЗ, в том числе в Центрах здоровья (разработка поуровневой организационной структуры системы медицинской помощи при ЦВЗ на амбула-торно-поликлиническом этапе на уровне субъекта федерации, минимального перечня обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения различного уровня для организации медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом, квалификационных требований, предъявляемых специалистам, участвующим в организации медицинской помощи больным с ЦВЗ, показателей оценки медицинской эффективности, позволит снизить уровень заболеваемости ЦВЗ, уменьшить экономические потери на лечение этой группы больных, уменьшить социально-

экономическую значимость ЦВЗ среда больных трудоспособного возраста, повысить уровень здоровья населения региона при эффективном использовании ресурсов в здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рекомендовать Министерству здравоохранения Хабаровского края:

1. Внедрить мероприятия по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным ЦВЗ трудоспособного возраста, с формированием организационной структуры медицинской помощи, стандартов ресурсного и технологического обеспечения по уровням.

2. Внедрить показатели оценки эффективности медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Ввести в форму №12 годового отчета ЛПУ вкладыш, детализирующий структуру ЦВЗ по МКБ-10.

4. Создать на базе Центра здоровья Краевого ГУЗ «Консультативно -диагностический центр» «Вивея» организационно - методический отдел, силами которого провести оптимизацию ресурсного обеспечения и технологии оказания медицинской помощи гражданам в Центрах здоровья Хабаровского края, разработать показатели оценки эффективности медицинской помощи, разработать алгоритм профилактических лечебно - реабилитационных мероприятий, создать единую базу данных в крае.

5. организовать в Центрах здоровья на постоянной основе проведение популяционного мониторинга эпидемиологической ситуации по ЦВЗ в Хабаровском крае согласно Краевой целевой программе «Формирование и пропаганда здорового образа жизни среди населения Хабаровского края до 2015 года».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Денисова, Е.В. Контроль эффективности лазеропунктуры в реабилитации больных с явлениями вертебрально - базилярной недостаточности [Текст] /

Б.В Денисова, О.М.Мехова, И.Г. Винокурова, Г.В. Митина, И.С. Чупина //Материалы XIV Дальневосточной конференции «Проблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке».- Хабаровск, 2005.- С. 225-227.

2. Денисова, Е.В. Нарушения свободнорадикального статуса при синдроме вертебрально-базилярной недостаточности и их коррекция с помощью лазеротерапии [Текст]/ Е.В. Денисова, H.A. Болоняева//Дальневосточный медицинский журнал.- 2009.- № 2 - С.86-89.

3.Денисова, Е.В. Изучение кровотока экстракраниальных отделов позвоночных артерий у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью при проведении лазеропунктуры [Текст] /Е.В. Денисова, И.Г Винокурова //Материалы XVI Дальневосточной конференции «Проблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке».- Хабаровск, 2009.- С.71-74.

4. Денисова, Е.В. Проблемы стандартизации диагностики и лечения хронических сосудистых заболеваний головного мозга [Текст] / Е.В. Денисова //Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2010.- №7-8 - С.13-15.

5. Денисова, Е.В. Роль ультразвуковых методов диагностики в скрининге цереброваскулярных заболеваний у госслужащих [Текст] / Е.В. Денисова, H.A. Болоняева, О.М. Процык, В.В. Заднепровская, Ю.А. Розенталь //Здравоохранение Дальнего Востока.- 20Ю.-№ 3 (45). - С.38-41.

6. Денисова, Е.В. Методические рекомендации Организация амбулаторно -поликлинической помощи пациентам, страдающим хронической ишемией головного мозга [Текст] / Е.В. Денисова//- Хабаровск, 2010.- 33 с.

7. Денисова, Е.В. Методические рекомендации Лазеротерапия в лечении вертебрально-базилярной недостаточности [Текст] /Е.В Денисова //- Хабаровск, 2010.-19 с.

8. Денисова, Е.В. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в Хабаровском крае [Текст] //Е.В. Денисова //Материалы XVII Дальневосточной конференции «Проблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке»,- Хабаровск, 2011.- С.10-12.

9. Денисова, E.B. Опыт изучения распространённости цереброваскулярных заболеваний в центре здоровья [Текст] / Е.В. Денисова, H.A. Болоняева, И.А. Марущак, М.В Крестьянникова //Материалы XVII Дальневосточной конференции «Проблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке».-Хабаровск, 2011.- С.10-12.

Ю.Денисова, Е.В. Анализ удовлетворённости качеством оказания медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях [Текст] / Е.В. Денисова, H.A. Болоняева //Материалы Российской научно -практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение.- Иркутск, 2011.- С.11.

П.Денисова, Е.В. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Хабаровском крае [Текст]/ Е.В. Денисова/Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно -диагностических центров».-Иркутск, 2011.-С. 65.

12. Денисова, Е.В. Значимость диагностики постпрадиальной гипотензии [Текст] /Е.В Денисова, Т.В. Кушнир, И.Г. Винокурова, H.A. Болоняева //Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно - диагностических центров». - Иркутск, 2011.-С. 304.

13.Патент Способ лечения вертебрально-базилярной недостаточности [Текст]: Пат. № 2356527Рос. Федерация: МПК А 61Н 39/00, A61N 5/067/ Е.В. Денисова; заявитель и патентообладатель ГУЗ «Консультативно -диагностический центр» «Вивея». - №2007145247; заявл. 05.12.2007 ; опубл. 27.05.09, Бюл. № 15.-7 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСК - болезни системы кровообращения ВУТ - временная утрата трудоспособности ВН - временная нетрудоспособность ДФО - Дальневосточный федеральный округ

КГБУЗ - Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

РФ - Российская Федерация

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

Отпечатано с готовых форм в издательстве ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» МЗ Хабаровского края. Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 020425 от 17.04.1997. Подписано в печать 19.12.2011. Заказ № 275, Тираж 100 экз. 680038, г. Хабаровск, ул. Серышева, 33. Телефон (4212)56-24-17

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено длительной утратой трудоспособности, высоким уровнем смертности и инвалидизации (Суслина З.А., 2008; Гусев Е.И. и соавт., 2009). В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается лишь каждый четвертый больной (Домашенко М.А., Танашян М.М., 2011).

Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г. (2010), анализируя результаты реформирования здравоохранения в субъектах ДФО, отмечают, что пока нет ощутимых положительных сдвигов в состоянии здоровья дальневосточников, повсеместно в Дальневосточном регионе наблюдается рост показателей заболеваемости во всех группах населения, в структуре смертности превалируют сосудистые катастрофы.

Традиционно ишемические поражения головного мозга считались уде-• лом лиц старших возрастных групп. В настоящее время, очевидно, что эта точка зрения не соответствует действительности. Среди больных старше 25 лет заболеваемость и смертность увеличиваются примерно в 2-3 раза с каждым последующим десятилетием. Острые сосудистые катастрофы являются следствием предшествовавшей хронической сосудистой патологии мозга, которая развивается постепенно, в течение многих лет. По данным профилактических осмотров населения, эти заболевания выявляются в 20-30% случаев у лиц трудоспособного возраста. Поэтому чрезвычайно важными являются проблемы своевременной диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний на ранней стадии их формирования, когда наиболее эффективны лечебно-профилактические мероприятия (Захарова Е.М., 2010).

Солодянкина М.Е. (2008), занимаясь изучением начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), выявила, что они встреЛ чаются в 60-76% случаев всех ЦВЗ, причем отмечается отрицательная динамика проспективных наблюдений за пациентами с НПНКМ.

Виленский Б.С.(2004), Плотцкий JI.C. и Солонский Д.С. (2007) указывают, что коренные позитивные изменения в сложившейся ситуации могут быть достигнуты только при совместном мультидисциплинарном подходе к организации системы профилактики инсульта (прежде всего первичной) в амбулаторно-поликлиническом звене и полномасштабном использовании уже разработанных диагностических и терапевтических технологий.

В современных условиях лечение подавляющего числа пациентов с ЦВЗ может быть проведено в амбулаторных условиях, и в настоящее время ведется поиск оптимального алгоритма сочетанного применения фармакологических и лечебных физических факторов у лиц с ЦВЗ (Шапкина A.B., Кочетков A.B.,2003; Камчатнов П.Р., 2007).

Суслина З.А. с соавт. (2008) показала, что снижение смертности от ЦВЗ в странах Запада связывают с изменением образа жизни населения и успехами в лечении артериальной гипертонии, что достигнуто благодаря широкому внедрению проводимых в государственном масштабе национальных программ, предусматривающих оптимизацию образа жизни.

В рамках реализации данной стратегии в отечественном здравоохранении по существу возрождается принцип первичной профилактики и создаются основы реализации программы охраны здоровья здоровых людей. Конкретным шагом в этом направлении является создание в стране сети Центров здоровья и финансирование их из федерального бюджета.

Однако на сегодняшний день, потенциал Центров здоровья используется недостаточно, в том числе для активного выявления доклинических стадий ЦВЗ, нет утвержденных стандартов и порядков оказания медицинской помощи больным с ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе, нет объективных эпидемиологических данных о заболеваемости различными формами цереброваскулярной патологии.

Решение этих проблем мы видим в разработке и внедрении в клиническую практику мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста с цереброваскулярными заболеваниями.

Цель исследования:

Научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и реабилитации больных трудоспособного возраста с цереброваскулярными заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию ЦВЗ в Хабаровском крае.

2. Изучить удовлетворенность врачей организацией медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. Изучить удовлетворенность пациентов доступностью и качеством оказания медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе.

4. Оптимизировать программу скрининга ЦВЗ в Центре здоровья Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея», провести корреляционно - регрессионный анализ результатов.

5. Разработать научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и реабилитации больных цереброваскулярными заболеваниями трудоспособного возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края).

Научная новизна

Проведен анализ деятельности амбулаторно-поликлинической службы, оказывающей медицинскую помощь при ЦВЗ в Хабаровском крае.

Проанализированы основные демографические и медико-социальные характеристики больных трудоспособного возраста, страдающих ЦВЗ.

Изучена степень удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи у больных, страдающих ЦВЗ, выявлены мнение и предложения врачей для улучшения качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Оптимизирован скрининг ЦВЗ среди граждан, посетивших Центр здоровья КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» «Вивея». Проведен корреляционно-регрессионный анализ результатов психофизиологического тестирования граждан трудоспособного возраста на нарушение когнитивных функций в Центре здоровья.

Научно обоснованы мероприятия по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста при цереброваскулярных заболеваниях (на примере Хабаровского края), разработаны критерии оценки эффективности данных мероприятий. Практическая значимость и внедрение в практику Впервые на основе изучения эпидемиологии ЦВЗ среди трудоспособного населения, анализа медико-социальных показателей деятельности амбу-латорно-поликлинических учреждений, оказывающих медицинскую помощь при цереброваскулярных заболеваниях в Хабаровском крае за 2005 - 2010 годы, оценки ресурсного обеспечения амбулаторно-поликлинических учреждений, установления основных рисков организации медицинской помощи данной категории больных научно обоснована необходимость совершенствования диагностики, лечения и реабилитации больных с ЦВЗ трудоспособного возраста на амбулаторно-поликлиническом этапе и разработан план мероприятий по повышению качества и доступности медицинской помощи данной категории больных. Проведение популяционного мониторинга эпидемиологической ситуации по заболеваемости БСК, в том числе цереброваскулярными заболеваниями, в Хабаровском крае включено в проект Краевой целевой программы «Формирование здорового образа жизни населения Хабаровского края до 2015 года».

Реализация мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста с ЦВЗ, в том числе в Центрах здоровья (разработка поуровневой организационной структуры системы медицинской помощи при ЦВЗ на амбула-торно-поликлиническом этапе на уровне субъекта федерации, минимального перечня обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения различного уровня для организации медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе, квалификационных требований, предъявляемых специалистам, участвующим в организации медицинской помощи больным с ЦВЗ, показателей оценки медицинской эффективности, позволит снизить уровень заболеваемости ЦВЗ, уменьшить экономические потери на лечение этой группы больных, уменьшить социально-экономическую значимость ЦВЗ среди больных трудоспособного возраста, повысить уровень здоровья населения региона при эффективном использовании ресурсов в здравоохранении.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и постдипломной подготовке специалистов на кафедре «Общественное здоровье и организация здравоохранения» ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Результаты исследования одобрены и рекомендованы для практического внедрения на муниципальном и краевом уровне (акты внедрения прилагаются).

Положения, выносимые на защиту

1. Организация медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим цереброваскулярными заболеваниями, нуждается в совершенствовании организационной структуры в соответствии с уровнями управления, стандартизованного ресурсного и технологического обеспечения, оценки эффективности проводимых профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

2. Проведение скрининга раннего выявления ЦВЗ в Центре здоровья позволяет не только оценивать распространенность цереброваскулярных заболеваний в регионе, но и использовать полученные результаты в практике планирования и управления профилактической помощью, а также изучать эффективность различных организационных мер, внедряемых в практику в целях профилактики.

3. Разработанное научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе расширяет возможности оказания качественной и доступной медицинской помощи.

Личное участие автора

- разработка плана и программы исследования;

- аналитический обзор публикаций, статистических данных, научно-исследовательских работ по теме исследования;

- сбор и обсуждение полученных результатов;

- разработка анкет для социологического опроса пациентов и медицинских работников;

- математическая обработка, анализ и обобщение результатов исследования;

- подготовка материалов исследования к публикации.

В целом вклад автора превышает 95%.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 16 и 17 Дальневосточных конференциях «Проблемы реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2009, 2011), на симпозиуме «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010, 2011), на Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011), на 3

Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Общая врачебная практика (семейная медицина): проблемы и перспективы», на заседании кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск, 2010), на заседаниях краевого общества реабилитологов (г. Хабаровск, 2010, 2011). Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии, факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (Хабаровск, ноябрь 2011). Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России и Гранта Правительства Хабаровского края.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано публиковано 12 научных работ, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК, 2 - методические рекомендации, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из Введения, 5 глав, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций, Приложений.

выводы

1. Отмечается рост заболеваемости ЦВЗ в Хабаровском крае на 19,5%. Первичная заболеваемость ЦВЗ выросла от 21% Амурском районе до 56% в Солнечном районе. Хронические формы ЦВЗ составляют 72% в структуре заболеваемости ЦВЗ, в том числе церебральный атеросклероз -39%. Отмечается рост числа случаев ВН при ЦВЗ на 2,1%. Средняя продолжительность одного случая ВН при ЦВЗ уменьшается (36,7-32,2). При этом прослеживается рост первичной инвалидности от ЦВЗ на 8,7%. Инвалидность пациентов трудоспособного возраста по причине ЦВЗ составляет 27,4% от общей инвалидности, причем преобладает 2 группа инвалидности.

2. Основными причинами в структуре смертности населения в Хабаровском крае продолжают оставаться болезни системы кровообращения (57%), в том числе на долю смертности от ЦВЗ приходится 19,5%.

3. По результатам анкетирования 95,4% врачей считают проблему качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ актуальной, только 31,9±3,80% врачей удовлетворены уровнем качества оказания медицинской .' помощи пациентам с ЦВЗ в своем ЛПУ. 77,2±3,42% респондентов считает, что перечень имеющегося оборудования не полностью соответствует стандартам оказания помощи данного профиля. Врачи отмечают: недостаточное финансирование (18,1±3,14%), недостаточная материально -техническая база ЛПУ (77±4,11%), отсутствие стандартов оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе (18,1±3,14%).

4. По результатам анкетирования жителей Хабаровского края в части доступности и качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ в амбулаторно - поликлинических учреждениях каждый пятый пациент не удовлетворен качеством оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями сосудов головного мозга. При этом 20,9±2,34% респондентов оценивают диагностические возможности ЛПУ в плане выявления ЦВЗ как неудовлетворительные.

5. При проведении скрининга распространенности ЦВЗ в Центре здоровья установлено, что у 20% тестируемых отмечаются легкие когнитивные нарушения: признаки нарушения памяти (46% мужчин и 36% женщин), нарушение произвольного внимания (23% мужчин и 33% женщин), признаки нарушения функции речи (23% мужчин и 6% женщин). Постоянный мониторинг ЦВЗ в Центре здоровья позволяет не только оценивать распространенность данной группы заболеваний в регионе, но и использовать полученные результаты в практике планирования и управления профилактической помощью, а также изучать эффективность различных организационных мер, внедряемых в практику в целях профилактики.

6. Проведенный корреляционно- регрессионный анализ результатов психофизиологического тестирования нарушений когнитивных функций у граждан трудоспособного возраста в Центре здоровья показал, что данный тест адекватно отражает выявленные тенденции зависимости таких причин, как возраст, ориентировка в пространстве и времени, внимания, речевых функций и др. на выявление когнитивных нарушений на ранних стадиях.

7. Реализация разработанных нами мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста с ЦВЗ, в том числе в Центрах здоровья (разработка поуровневой организационной структуры системы медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе на уровне субъекта федерации, минимального перечня обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения различного уровня для организации медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом, квалификационных требований, предъявляемых специалистам, участвующим в организации медицинской помощи больным с ЦВЗ, показателей оценки медицинской эффективности, позволит снизить уровень заболеваемости ЦВЗ, уменьшить экономические

131 потери на лечение этой группы больных, уменьшить социально-экономическую значимость ЦВЗ среди больных трудоспособного возраста, повысить уровень здоровья населения региона при эффективном использовании ресурсов в здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовать Министерству здравоохранения Хабаровского края:

• Внедрить мероприятия по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным ЦВЗ трудоспособного возраста, с формированием организационной структуры медицинской помощи, стандартов ресурсного и технологического обеспечения по уровням.

• Внедрить показатели оценки эффективности медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ на амбула-торно-поликлиническом этапе.

• Ввести в форму №12 годового отчета ЛПУ вкладыш, детализирующий структуру ЦВЗ по МКБ-10.

• Создать на базе Центра здоровья КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр» «Вивея» организационно-методический отдел, силами которого провести оптимизацию ресурсного обеспечения и технологии оказания медицинской помощи гражданам в Центрах здоровья Хабаровского края, разработать показатели оценки эффективности медицинской помощи, разработать алгоритм профилактических лечебно- реабилитационных мероприятий, создать единую базу данных в крае.

• организовать в Центрах здоровья на постоянной основе проведение популяционного мониторинга эпидемиологической ситуации по ЦВЗ в Хабаровском крае согласно Краевой целевой программе «Формирование и пропаганда здорового образа жизни среди населения Хабаровского края до 2015 года».