Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Организация амбулаторной помощи больным с пораженями сердечно-сосудистой системы на до- и постгоспитальных этапах лечения (на уровне мегаполиса)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

ИМ. А.Н. БАКУЛЕВА

Кайли Александра Евгеньевна

ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОРАЖЕНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ДО- И ПОСТГОСПИТАЛЬНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ (НА УРОВНЕ МЕГАПОЛИСА)

14.01.26. - сердечно-сосудистая хирургия 14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

На правах рукописи

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты -

Академик РАМН Бокерия Л.А. Профессор Ступаков И.Н.

МОСКВА-2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ-.......................-................................стр. 5

ВВЕДЕНИЕ-----------------------------------------------------------------------------стр. 7

ГЛАВА 1. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОТ ИСТОРИИ СТАНОВЛЕНИЯ АНГИОХИРУРГИИ ДО НАШИХ ДНЕЙ. ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВРАЧЕЙ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)..............................................стр. 12

1.1. История становления ангиохирургии в России и организация ангиохирургической помощи

на современном этапе.........................------------------------------стр. 13

1.2. Эпидемиология.--------------------------------------------------------------стр.23

1.3. Организация диспансеризации населения РФ.-........................стр. 27

1.4. Организация реабилитации больных с облитерирующими заболеваниями

артерий нижних конечностей.---------------------------------------------стр. 31

1.5. Недостатки в организации помощи

ангиохирургическим больным и затраты на лечение.-...............стр. 33

1.6. Модернизация ангиохирургической службы...........................стр. 40

1.7. Проблемы преподавания ангиологии и ангиохирургии..............стр. 50

1.8. Заключение....................................................................стр.58

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПОЛИКЛИНИК В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

2.1. Характеристика клинических баз...........................................стр. 59

2.2. Характеристика этапов исследования

стр. 65

ГЛАВА 3. ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВРАЧЕЙ

АМБУЛАТОРНОГО ЗВЕНА.

3.1. Структура, анкетируемых врачей.

Самообразование поликлинических врачей....................................стр. 71

3.2. Уровень знаний врачей амбулаторного звена.----------------------------стр. 89

3.3 Использование интернет-технологий

в лечебном процессе и последипломном образовании врачей.............стр. 96

3.4. Сравнительные результаты обучения врачей

на рабочих местах и в медицинских центрах................................стр. 103

ГЛАВА 4. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНОГО ЗВЕНА. СОЗДАНИЕ РАЙОННЫХ ЦЕНТРОВ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ.

4.1. Оснащенность поликлиник..................................................стр. 108

4.2. Общие проблемы оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией

на уровне амбулаторного звена.................................................стр. 114

4.3. Проблемы оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией

на уровне амбулаторного звена.................................................стр. 122

4.4. Диспансерный учет пациентов

с сердечно-сосудистой патологией в условиях поликлиник.-------------стр. 127

4.5. Актуальность создания центров консервативного лечения и реабилитации

пациентов с сердечно-сосудистой патологией...............................стр. 136

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-...................................................................стр. 140

ВЫВОДЫ............................................................................стр. 155

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................стр. 157

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................стр. 159

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1.

Анкетная форма для поликлиник...............................................стр. 209

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2.

Анкета для врачей поликлиник..................................................стр. 210

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3.

Тесты для врачей поликлиник по сосудистой патологии

(для хирургов и терапевтов)......................................................стр. 215

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4.

Тесты для врачей поликлиник по кардиологии

(для терапевтов)..................................................................стр. 229

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5.

Тесты по сердечно-сосудистой патологии

(для сердечно-сосудистых хирургов)...........................................стр. 242

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

ВУЗ - высшее учебное заведение

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГКБ - городская клиническая больница

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

д.м.н. - доктор медицинских наук

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДЦ - консультативно-диагностический центр

к.м.н. - кандидат медицинских наук

н/к - нижние конечности

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

ЛФК - лечебная физическая культура

МЗ и СЦ РФ - Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

НИИ - научно-исследовательский институт

НЦССХ - научный центр сердечно-сосудистой хирургии

ОЗАНК - облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь

РАМН - Российская академия медицинских наук

РВГ - реовазография

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССХ - сердечно-сосудистая хирургия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ФК - функциональный класс

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭИБ - электронная история болезни

ЭКГ - электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы отмечается резкое увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [20, 221, 279, 339]. Причиной этому становятся как влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, так и сами пациенты со склонностью к сидячему образу жизни и вредным привычкам. К этому добавляются многочисленные стрессовые ситуации, характерные для жителей мегаполиса [220, 338, 339].

Среди всех сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто встречается атеросклеротическое поражение сосудов, что в большинстве случаев становится первой ступенькой в развитии таких серьезных состояний, как инфаркт миокарда, инсульт или гангрена нижних конечностей [183]. По данным различных авторов, в настоящее время от 12 до 30% взрослого населения имеют данное заболевание. В группе людей старше 70 лет атеросклерозом болеет почти каждый третий [240, 270]. Кроме того, отмечается «омоложение» данного заболевания. Если раньше пациенты с распространенным атеросклерозом встречались только в возрасте 60 лет и старше, то теперь смерть 50-летних мужчин от инсультов или инфарктов встречается довольно часто [285].

К сожалению, в нашей стране еще не разработана четкая система по раннему выявлению и точной диагностике заболеваний у пациентов с проблемами сердечно-сосудистой системы, а так же своевременному направлению их в стационары для хирургического или консервативного лечения. В результате довольно часто пациенты попадают к хирургам с атеросклеротическим поражением артерий третьей степени, что требует проведения многочисленных дорогостоящих операций по протезированию или шунтированию артерий, а иногда единственным возможным лечением является только ампутация [54, 73].

Но совсем плохо обстоят дела с реабилитацией таких пациентов. Фактически она заканчивается после закрытия врачом поликлиники листка

нетрудоспособности, что приводит к прогрессированию процесса и, как следствию, повторным операциям [5, 135].

Все это в конечном итоге приводит к стойкой инвалидизации зачастую еще трудоспособных людей [252].

В этих условиях становится актуальной разработка исследования, направленного на изучение качества оказания медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах лечения людей с сердечно-сосудистой патологией и обоснования целесообразности внедрения в структуру медицинских учреждений такой новой единицы, как окружные (районные) центры консервативного лечения и реабилитации этих пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно обосновать целесообразность создания окружных (районных) центров консервативной терапии и реабилитации пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями для оптимизации оказания медицинской помощи больным с данной патологией на до- и после госпитальном этапах лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести оценку знаний по диагностике и лечению сердечнососудистой патологии у хирургов и терапевтов поликлинического уровня.

2. Оценить степень компетентности врачей поликлиник самостоятельно повышающих свои профессиональные знания.

3. Провести сравнение различных методов повышения квалификации врачей по сердечно-сосудистой патологии.

4. Определить возможности диагностики, лечения и проведения полноценной реабилитации после операции пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в условиях городской поликлиники.

5. Выявить целесообразность использования интернет-технологий для помощи врачам первичного звена в диагностике и лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при проведении курсов повышения квалификации врачей.

6. Оценить значимость получения медицинской информации через интернет сайты не специалистами.

7. Обосновать необходимость создания единой электронной базы данных пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

8. Обосновать необходимость создания сети окружных (районных) центров консервативной терапии и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведено изучение уровня знаний врачей поликлинического уровня по сердечно-сосудистой патологии.

Выявлено ухудшение профессиональных знаний по сердечнососудистой патологии у хирургов и терапевтов городских поликлиник по мере увеличения стажа работы и отсутствие мотиваций для их пополнения.

Выявлена целесообразность необходимости проведения реформ в системе последипломного образования врачей и системы оплаты их труда.

Проведена сравнительная оценка методов повышения квалификации врачей при обучении без отрыва от производства и обучении с выездом в крупные медицинские учреждения.

Выявлена необходимость законодательных реформ и создания «цензурного» органа для контроля информации, получаемой пациентами по средствам интернет-технологий.

Обоснована возможность использования интернет-технологий для помощи врачам первичного звена в диагностике и лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при проведении курсов повышения квалификации врачей.

Выявлен низкий уровень оказания помощи на до- и после госпитальных этапах пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях городских поликлиник.

Установлена необходимость создания единой электронной базы данных пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Показана необходимость создания сети окружных (районных) центров консервативной терапии и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

В результате проведенного исследования, для увеличения уровня знаний врачей поликлинического уровня, обоснована целесообразность проведение реформ в системе последипломного образования врачей и системы оплаты их труда.

Установлена практическая и экономическая целесообразность проведения циклов повышения квалификации без отрыва от производства с приглашением проведения курса специалистами из крупных медицинских учреждений и использованием интернет-технологий.

Предложено рассмотреть проведение законодательных реформ и создания «цензурного» органа для контроля информации, получаемой пациентами по средствам интернет-технологий.

Для повышения клинической и экономической эффективности работы медицинских учреждений, а также их взаимосвязи, предложено создание единой электронной базы данных с передачей информации при помощи электронной медицинской карты.

Для улучшения оказания медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями и оптимизации распределения, выделяемых правительством РФ для этой цели, средств, предложено создания сети окружных (районных) сосудистых центров консервативной терапии и реабилитации.

ГЛАВА 1.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОТ ИСТОРИИ СТАНОВЛЕНИЯ АНГИОХИРУРГИИ ДО НАШИХ ДНЕЙ.

ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ.

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Факты свидетельствуют о том, что в последнее десятилетие и в ближайшем будущем основной причиной смерти человека в нашей стране останутся сердечно-сосудистые заболевания [11]. Учитывая важность профилактики и лечения заболеваний сердца для состояния здоровья нации, в свое время были выделены в отдельные специальности кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. За прошедшие 40 лет сердечно-сосудистая хирургия фактически окончательно разделилась на два направления: сердечная и сосудистая хирургия [229, 246, 300]. Огромное значение в диагностике сосудистых заболеваний сыграло широкое внедрение ультразвуковых методов исследования и, особенно, дуплексного сканирования [180, 303]. Возросло значение интервенционных методов лечения сосудистых заболеваний [225, 265]. Все это в корне изменило подходы к диагностике и лечению сосудистых заболеваний. Таким образом, ангиология приобрела огромное значение и в настоящее время представляет собой самостоятельное направление в медицине, изучающее заболевания всей сосудистой системы человека, их этиологию, патогенез, диагностику и лечение, как медикаментозное, так и хирургическое [89]. Стала очевидной необходимость модернизации системы оказания помощи больным сосудистыми заболеваниями для соответствия растущим нуждам населения в данном виде помощи и возможности применения новых технологий и методик лечения [151, 210, 259,276,325].

1.1. История становления ангиохирургии в России и организация ангиохирургической помощи на современном этапе.

В общих чертах анатомия как артериальных, так и венозных сосудов была известна древним врачам Индии, Китая, Греции, Рима. Особенно подробные описания были сделаны Галеном (1-Й век н.э.). В Древней Индии и Древнем Египте пытались производить операции на сосудах.

В позднем средневековье с более научных позиций происходило изучение анатомии и физиологии сосудистой системы (JI. Да Винчи, А. Везалий, И.Фабриций, У.Гарвей и др.). Появились обстоятельные описания клинической картины различных заболеваний сосудов, в частности, подвздошно-бедренного тромбоза, которое было сделано в XVII веке врачами Виземаном и Маврицием [61, 63]. В 1542 году А.Везалий впервые в эксперименте применил примитивную ангиопластику сосудов с помощью камышовой трубки [59].

В XX веке происходит становление ангиологии как науки. Благодаря исследованиям В.Н. Шевкуненко, А.Н.Максименкова, В.А.Вальдмана, Ф.И. Валькера, Э.Р.Гессе, В.А.Шаака, И.А.Костомова, В.Н.Ванкова, А.Н. Веденского, Powell и Lynn были изучены анатомо-физиологические основы функционирования сосудистой системы [26, 27], разработаны новые методы, коренным образом изменившие диагностику, лечение и профилактику сосудистых заболеваний.

Развитие ангиохирургии происходило на фоне как дифференциации хирургии на отдельные узкие специальности, так и интеграции. Однако сосудистая хирургия еще длительное время оставалась отраслью общей хирургии, не считаясь отдельной специальностью. Эта ситуация была характерна для всех развитых стран [215, 261] и в какой-то мере сохраняется и сегодня. И лишь в конце 50-х годов, в результате разработки и внедрения в практику реконструктивных операция на сосудах обозначился принципиально новый подход к решению проблемы [55]. При этом, как

отмечают С.И. Стегунин [134] и другие авторы, необходимо учесть, что 60-е годы явились основным переходным периодом в развитии большинства видов специализированной медицинской помощи В этот период, как указывают А.Т.Лидский [74], Е.Н.Мешалкин [80], возникла острая необходимость создания специализированных учреждений для лечения больных заболеваниями периферических артерий.

Для становления сосудистой хирургии большое значение имел опыт военных лет.

В 1946-1950 года в СССР В.Г. Дурдовым, Н.И.Андросовым и др. были разработаны скобочные сосудистые скоросшивающие аппараты.

В 50-60 широко проводились различные вмешательства на сосудах, в т.ч. реконструктивные [1, 74, 88].

Дальнейшее развитие ангиохирургии также связано с фундаментальными исследованиями свертывающей системы крови, разработкой и массовым применением антикоагулянтов и дезагрегантов (Маркварди, Ландман, Филатов, Чазов) и созданием специализированной ангиологической службы. Большой вклад в разработку методов оперативного вмешательства на сосудах внесли ученые разных стран Р.Лериш, Линтон, Эдварде, В.А.Оппель, Б.В. Петровский, Р.П. Аскерханов., А.Н. Веденский, Г.Г.Караванов, Е.Н.Мешалкин, Н.И.Краковский, А.Г. Лидский, Т.П.Алексеев, В.С.Савельев, А.В.Покровский и другие.

Перспективным направлением в ангиохирургии в настоящее время является протезирование со�