Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вторичная профилактика ишемического инсульта у больных с каротидным стенозом

На правах рукописи

ОРЛОВ АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С КАРОТИДНЫМ СТЕНОЗОМ

14.00 13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003065532

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Хабиров Фарит Ахатович Официальные оппоненты- доктор медицинских наук,

профессор Иваничев Георгий Александрович ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Хасанова Дина Рустемовна ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « У^» 2Ш! года в /5 часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.033 02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул Муштари, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, Казань, ул Муштари, д 11). Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета канд мед наук, доцент

Е.К Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инсульт до настоящего времени он остается важнейшей причиной заболеваемости и смертности населения В России, США и странах Европы инсульт занимает третье место в структуре смертности насе-чения, уступая только инфаркту миокарда и злокачественным новообразованиям [Гусев Е И и др , 2003, Кузнецов АН идр, 2007, Bravata D М et al, 2003] Кроме того, инсульт является основной причиной инвалидизации населения Помимо безусловного медико-социального значения, инсульт также приносит колоссальный экономический ущерб Особенно актуальна проблема инсульта в России Заболеваемость и смертность от инсульта в нашей стране остаются одними из самых высоких в мире В России, по данным национального регистра инсульта, заболеваемость и смертность от инсульта у лиц старше 25 лет в 20012003 гг составили 3,48±0,21 и 1,17±0,06 на 1000 населения соответственно [Кузнецов А Н и др , 2007].

Среди всех форм инсульта существенно преобладает ишемический инсульт (инфаркт головного мозга), на который приходится почти 70% В настоящее время не вызывает сомнения концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н В, 2003], причем наиболее частым (более трети случаев) является атеротромботический тип, связанный с поражением экстракраниальных артерий, в первую очередь сонных артерий [Willeit J, Kiechl S , 1993] Особое внимание, уделяемое острым нарушениям кровообращения, обусловленным стенозом сонных артерий, связано не только с их высокой частотой Внедрение в медицинскую практику современных неин-вазивных методов ангиовизуализации, в частности дуплексного сканирования и МР-ангиографии, существенно облегчили и повысили надежность диагностики окклюзирующих поражений сонных артерий С другой стороны, доступность сонных артерий для оперативного вмешательства создает очевидные предпосылки к широкому применению хирургических методов лечения, особенно с учетом недостаточной эффективности лекарственной профилактики у данной категории пациентов [Робертсон Д Т, 2003, Покровский А В , 2003] В настоя-

щее время «золотым стандартом» лечения при окклюзирующих поражениях сонных артерий считают каротидную эндартерэктомию Тем не менее, хотя ка-ротидная эндартерэктомия разработана много десятилетий назад, до настоящего времени ряд аспектов ее применения остаются спорными С одной стороны, в многочисленных многоцентровых рандомизированных испытаниях была убедительна доказана эффективность данной операции для вторичной профилактики ОНМК у больных с выраженным (более 60-70%) каротидным стенозом, перенёсшим ТИА и малый инсульт [Wilson S Е et al, 1993] С другой стороны, целесообразность каротидной эндартерэктомии для первичной профилактики инсульта и вторичной профилактики при менее выраженном стенозе окончательно не доказана, и дискуссии по этой проблеме продолжаются. Не менее важным представляется и вопрос об оптимальном времени проведения оперативного вмешательства Долгое время считалось, что каротидную эндартерэктомию следует проводить не менее, чем через 1-2 мес после перенесённого инсульта из-за высокого риска операционных осложнений при более раннем вмешательстве В последнее время, в связи с совершенствованием техники операции и анестезиологического пособия, введением интраоперационного мониторинга функций головного мозга и разработкой методов нейропротекции, частота осложнений существенно снизилась В этой связи представляется возможным пересмотреть сроки оперативного вмешательства, особенно с учётом очевидных физиологических предпосылок к более высокой эффективности каротидной эндартерэктомии при ее проведении в остром периоде ишемического инсульта Исходя из приведённых выше данных, нам представилось целесообразным оценить возможности ранней каротидной эндартерэктомии для вторичной профилактики ишемического инсульта

Цель исследования оценить эффективность каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения с учетом клинико-анамнестических особенностей, состояния церебральной гемодинамики, анатомо-функционального состояния головного мозга, с дальнейшей оптимизацией алгоритма вторичной профилактики инсульта у лиц с каротидным стенозом.

Задачи исследования

1 Оценить частоту повторных острых нарушений мозгового кровообращения после каротидной эндартерэктомии на различных сроках ее проведения и изучить прогноз после операции с учетом сопутствующих кардиоваскулярных факторов риска

2 Оценить частоту операционных осложнений каротидной эндартерэктомии на различных сроках ее проведения

3. Оценить функциональный исход у больных после каротидной эндартерэктомии на различных сроках ее проведения с учётом выраженности ишемических изменений головного мозга по данным нейровизуализации 4 Изучить состояние церебральной гемодинамики и динамику функционального состояния головного мозга по данным ЭЭГ у больных после каротидной эндартерэктомии на различных сроках ее проведения и оценить ее отношение к функциональному исходу

Научная новизна. Изучена эффективность ранней КЭА для вторичной профилактики ОНМК у больных с каротидным стенозом по сравнению с традиционной КЭА и лекарственной терапией Изучено влияние КЭА на церебральную гемодинамику и функциональное состояние головного мозга. Установлены факторы, влияющие на функциональный исход и прогноз у больных, перенесших каротидный ишемический инсульт

Практическая значимость. Полученные данные о сравнительной эффективности и безопасности ранней КЭА обосновывают целесообразность широкого внедрения данного метода лечения в практическую деятельность, что позволит оптимизировать вторичную профилактику ОНМК у больных с каротидным стенозом и улучшить функциональный прогноз у больных, перенесших каротидный ишемический инсульт

Положения, выносимые на защиту. 1 Ранняя КЭА является эффективным и безопасным методом вторичной профилактики ишемического инсульта у больных с умеренным и выраженным каротидным стенозом, сопоставима с традиционной КЭА по степени снижения

риска повторного ОНМК и по частоте осложнений, и превосходит её по влиянию на функциональных исход

2 Функциональное восстановление и прогноз у больных, перенесших каротид-ный ишемический инсульта, определяется рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют сроки проведения КЭА, размеры ишемического поражения головного мозга, степень поражения всех четырех магистральных артерий головы, состояние гемодинамического резерва головного мозга, степень отягощенности факторами риска цереброваскулярной патологии

Апробация результатов исследования Основные результаты исследования доложены на VII юбилейной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2005), XIII конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), VIII всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006) , на межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертебро-неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007)

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологического отделения (ангио-неврологический центр с хирургической коррекцией) ММУ «Городская клиническая больница №1» г Самары и ГУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер, а также в учебный процесс кафедры вертеброневро-логии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включаю-

щего 211 источников, из них 100 отечественных и 111 зарубежных Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 33 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленной цели было проведено комплексное клинико-инструментальное исследование на базе неврологического отделения (ангио-неврологического центра с хирургической коррекцией) Городской клинической больницы №1 им НИ Пирогова г Самары За период с 2000 по 2007 г обследованы 202 пациента в возрасте от 37 до 82 лет Критерием включения в исследования были подтвержденный диагноз атеротромботического или гемодина-мического ишемического инсульта на фоне гемодинамически значимого (более 50%) каротидного стеноза (применялись диагностические критерии НИИ неврологии РАМН). Из исследования были исключены больные с сочетанным поражением экстра- и интракраниальных сосудов, а также с тяжелой соматической патологией, считающейся противопоказанием к оперативному лечению (онкологическая патология, сердечная недостаточность П1 степени, острый период инфаркта миокарда, стенокардия покоя и напряжения высокого функционального класса, декомпенсированная почечная недостаточность)

В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на три группы I группу (основную) составили 92 пациента, которым оперативное вмешательство (каротидная эндартерэктомия) была проведена на ранних сроках после перенесенного инсульта (в первые 2 нед, от 3 до 14 дней) Во II группу (сравнения) вошли 65 пациентов, которым операция была проведена в более поздние сроки — через 4—8 нед (от 32 до 60 дней) после перенесенного инсульта Наконец, III группу (контрольную) составили 45 пациентов, отказавшихся от оперативного вмешательства и получавших исключительно консервативную терапию

Средний возраст [М (s)] больных в I, II, III группах составил 59,8 (8,7), 58,9 (10,3), 57,8 (8,3) лет соответственно, во всех группах преобладали мужчины (75, 74, 67% соответственно)

Для решения поставленных задач применялись следующие методы исследования клинический, ультразвуковые (дуплексное сканирование, ТКДГ), нейровизуализационный (КТ) и нейрофизиологический (ЭЭГ)

При сборе анамнеза акцентировали внимание на наличие основных факторов риска цереброваскулярной патологии— артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, поражения коронарных и периферических артерий, курения Неврологическое исследование проводили по специально разработанной карте, оно включало оценку состояния черепных нервов, двигательных и чувствительных функций, координации движений, состояния высших мозговых функций Для комплексной оценки степени неврологического дефицита применяли шкалу NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) Оценку неврологического статуса и определение степени неврологического дефицита проводили при поступлении пациента (на 1-3-е сутки заболевания) и через 30 дней от начала инсульта Для оценки функционального исхода в динамике использовали подсчет индекса Бартелла (через 30 дней после инсульта и при катамнестическом наблюдении через 1 год)

Всем пациентам было проведено дуплексное сканирование магистральных артерий головы на аппарате Acusson ХР 10 128 (США) Исследование проводили по общепринятой методике сонные артерии визуализировали на двух продольных уровнях и на поперечном, позвоночные артерии визуализировали в сегментах VI и V2 Степень каротидного стеноза определяли относительно диаметра внутренней сонной артерии выше уровня синуса ВСА, степень стеноза позвоночных артерий — относительно диаметра артерий на 1 см дистальнее уровня сужения, а при ее гипоплазии— относительно нижней границы нормального диаметра Также оценивали эхогенность и однородность атеросклеро-тических бляшек и состояние их поверхности Дополнительно определяли объемную скорость по ВСА дистальнее зоны стеноза. Исследование проводили при

поступлении пациента (в первые 1-3 суток после инсульта) и в катамнезе (через 1 год).

ТКДГ проводили на аппарате Multi-Dop В+ (DWL, США) по стандартной методике Для дальнейшего анализа использовали среднюю J1CK в средней мозговой артерии на пораженной стороне и коэффициент асимметрии кровотока по указанной артерии) Для оценки функциональных резервов сосудистой системы мозга проводили пробы с задержкой дыхания и гипервентиляцией с последующим расчетом индекса цереброваскулярной реактивности (также для средней мозговой артерии на поражённой стороне) [Кузнецов А H, Вознюк И А, 1999]. ТКДГ проводили в те же сроки, что и дуплексное сканирование

Для оценки выраженности ишемических изменений использовали рентгеновскую компьютерную томографию головного мозга, проводившуюся на аппарате Somatom AR Star (Германия) (срезы задней черепной ямки каждые 5мм, большого мозга— 10 мм) Исследование было проведено всем пациентам в первые 1-3 сут после инсульта, учитывались такие изменения как появление очагов пониженной плотности, признаков фокального оттека или масс-эффекта Для объективизации выявленных нарушений использовали шкалу ASPECTS (Alberta stroke program early CT score) [Pexman J H W et al, 2001], позволяющую провести приблизительную количественную оценку размеров ишемиче-ского инсульта в каротидном бассейне

Электроэнцефалографию проводили на компьютерном электроэнцефалографе Nickolet Voyager (Nickolet Biomedical Inc, США) Регистрацию биоэлектрической активности головного мозга осуществляли с помощью 16 электродов расположенных по международной схеме 10-20 в монополярном отведении Запись ЭЭГ осуществляли по стандартной методике Каждую запись подвергали визуальной экспертной оценки по стандартной методике и компьютерному спектральному анализу методом быстрого преобразования Фурье (на фоновой записи отбирали 10 эпох продолжительностью 4 с, лишенных артефактов) Для дальнейшего анализа вычисляли два показателя — абсолютные значения суммарной спектральной мощности стандартных частотных диапазонов (ê -— 0,5-3

Гц, 8— 4-7 Гц, « — 8-13 Гц, §— 14-34 Гц) для трёх отведений (арифметическая сумма), по которым можно судить об общем функциональном состоянии головного мозга, и доминирующую частоту «-ритма Спектральную мощность во всех выбранных диапазонах суммировали для трех отведений в каждом из полушарий — Fpl/2, ТЗ/Т4 и СЗ/С4, выбор отведений был произведен с учётом преимущественной локализации ишемических очагов, доминирующую частоту «-ритма рассчитывали в затылочных отведениях

Статистический анализ данных проводили с помощью ШМ РС-совместимого компьютера с использованием программного обеспечения StatSoft Statistica 7 0, Exel из пакета MS Office 2003 В зависимости от типа анализируемого признака и характера его распределения в выборке использовали параметрические и непараметрические методы

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Основные результаты клинического и инструментальных исследований суммированы в табл 1 При анализе неврологического статуса пациентов на момент поступления во всех группах прослеживалась схожая симптоматика В клинической картине доминировали двигательные нарушения— гемипарезы, реже монопоразы (преимущественно верхней конечности), выявленные у всех пациентов, которые приблизительно в 60% случаев сочетались с легкими расстройствами чувствительности в пораженных конечностях и в 20% случаев — с нарушениями высших мозговых функций, главным образом с афатическими расстройствами

Таблица 1.

Основные результаты клинического и инструментальных исследований_

Показатель I группа II группа III группа

Результаты клинического обследования

Основные клинические синдромы при поступлении, %

Гемипарез 54 63 69

Монопарезы 46 37 31

Парез мимических мышц и языка с одной стороны 80 84 90

Сенсорные расстройства в одной конечности 27 43 31

Сенсорные расстройства по гемитипу 20 20 22

Угнетение сознания 8 9 7

Нарушения высших мозговых функций 23 26 20

Пораженное полушарие (правое/левое), % 41/59 37/63 31/69

Частота основных цереброваскулярных факторов риска, %

Артериальная гипертензия 67 72 73

Сахарный диабет 7 8 7

Атеросклеротическое поражение венечных артерий 55 63 64

Атеросклеротическое поражение артерий ниж конечностей 37 46 44

Гиперхолестеринемия 64 67 77

Курение 51 53 48

Злоупотребление алкоголем 12 14 11

Распределение больных по количеству факторов риска, %

1 фактор риска 13 9 9

2 фактора риска 25 22 20

3 фактора риска и более 62 69 71

Оценка по шкале МИББ [Ме (ЬО, и0)1, баллы*

Исследование 1 10(7,5, 13) 11(9,13) 9(7,11)

Исследование 2 5 (2, 8)2'3 8 (3, II)1 9(6,10)'

Индекс Бартелла [Ме (ЬО, иО)], баллы**

Исследование 1 90 (85, 100)2'3 85 (70,95)' 75 (70,95)1

Исследование 2 95 (80, 100)3 90 (80,100)3 80 (75, 95)1>2

Частота осложнений КЭА, % 3,3 3 -

Фатальные 1Д 1,5 -

Не фатальные 2,2 1,5 -

Летальность в катамнезе (2-6 лет), % 18,53 18,43 33,3й

Вследствие цереброваскулярной патологии 5,43 4,63 17,71>2

Частота повторных ОНМК в катамнезе (2-6 лет, %) 183 203 691'2

Ишемический инсульт 103 II3 361'2

Результаты ультразвуковых исследований

Степень каротидного стеноза (М [95%ДИ]), % 74[72,761 76[73,791 71 [68,741

Интегральный показатель стеноза магистральных артерий головы (М [95%ДИ1), % 128[120,135] 139(130,148] 126[115,139]

Объёмная скорость кровотока по ВСА (М [95%ДИ]), мл/мин***

Исследование 1 94[87,1011 80[70,891 96[85,1061

Исследование 2 176Г168, 18513 180Г169,19Ц3 92[82,1021 ^

Средняя ЛСК по СМА на стороне поражения (М Г95%ДИ|), см/с***

Исследование 1 23,8Г22,5; 2,52] 25,9[24,2, 27,71 26,5[23,9, 29,11

Исследование 2 38,4Г36,2,40,513 39,ЗГЗб,9,41,613 28,7[25,4, 32,И1'2

Индекс цереброваскулярной реактивности (М [95%ДИ1), %***

Исследование 1 20,2Г18Л, 22,31 19,9[17,6, 22,11 18,7Г16,2, 21,1]

N3

Исследование 2 36,9Г35,4, 38,51 35,2ГЗЗ,1, 37,41 23,1[19,6, 26,51

Результаты КТ

Локализация инфарктов по данным КТ, %

В бассейне передней мозговой артерии 7 6 4

В бассейне средней мозговой артерии 79 76 82

В бассейне передней и средней мозговой артерии 3 4 4

Оценка по шкале ASPECTS

0-2 балла 75 72 73

3 балла и более 24 28 27

Результаты ЭЭГ

Частота альфа-ритма (М [95%ДИ1), Гц****

Исследование 1 8,89 [8,78, 8,98] 8,87 [8,76, 8,961 8,86 Г8,72, 8,991

Исследование 2 9,05 Г8,91,9,181 8,79 Г8,61, 8,971 8,85 Г8,64, 9,091

Исследование 3 9,19 Г9,05,9,32f 9,17 [9,01, 9,291 8,78 Г8,56,9,001м

Спектральная мощность дельта-ритма (М [95%ДИ]), мкВ2/Гц****

Исследование 1 495 [479, 512] 491 [471,510] 487 [463,515]

Исследование 2 355 [341,370]2,3 391 [376, 374]1 394 [374, 411]1

Исследование 3 154 [144, 164]3 162 [149, 175]3 271 [203,230]1-2

Спектральная мощность альфа-ритма (М [95%ДИ]), мкВ2/Гц****

Исследование 1 94 [85, 103] 83 [73, 94] 91 [82, 105]

Исследование 2 111 [107, 116] w 93 [86, 99]1 92 [84, 100]1

Исследование 3 136 [133, 140]3 131 [127, 137]3 110 [100, 129]w

Примечания Д — статистически значимые различия (р<0,05) при сравнении с I, II, III группой соответственно, * исследование 1 — при поступлении (1-3 сут после инсульта), исследование 2 — через I мес после инсульта, ** исследование I — через 1 мес после инсульта, исследование 2 — через 1 год после инсульта, *** исследование 1 — при поступлении (1-3 сут после инсульта), исследование 2 — через 1 год после инсульта, **** исследование 1 — при поступлении (1-3 сут после инсульта), исследование 2 — через 1 мес после инсульта, исследование 3 — через 1 год после инсульта

Общемозговая симптоматика была выражена слабо, угнетение сознания легкой и умеренной степени констатировано только приблизительно у 10% больных Во всех группах доминировали левосторонние поражения (59-69%) Оценки по шкале NIHSS при поступлении варьировали от 3 до 19 баллов и в среднем (Me) составили 10, 11 и 9 баллов в I, II, III группах, межгрупповые различия были статистически незначимы (р=0,07). Таким образом, у большинства больных имел место инсульт в каротидном бассейне, степень неврологического дефицита в группах была сопоставимой и варьировала от лёгкой до умеренной По характеру присутствующих факторов риска, которые были выявлены у всех без исключения пациентов, группы также были схожими Доминировали артериальная гипертензия (67, 72, 73% в I, II, III группах соответственно), ИБС и атеросклероз артерий нижних конечностей (55, 63, 64% и 37, 46, 44% соответственно), гиперхолестеринемия (64, 67, 77% соответственно). Сопоставимы группы были и по количеству присутствующих факторов риска количество больных с 3 факторами риска и более в I—III группах составило 62,69 и 71% соответственно, межгрупповые различия не были статистически значимыми (р=0,8) Таким образом, можно констатировать, что по исследуемые группы были практически идентичны по возрастно-половой структуре, отягощенности факторам риска цереброваскулярной патологии, характеру и выраженности неврологической симптоматики При КТ ишемические очаги обнаружены у 89% больных, чаще всего они локализовались кортикально или субкортикально в бассейне средней мозговой артерии (75, 71, 79% в I, II, III группах соответственно) Отсутствие изменений на КТ у 11% пациентов, что следует объяснить сравнительно низкой чувствительностью КТ в плане выявления ишемических изменений в первые сутки инсульта (исследование проводили в первые 1-3 сут после начала заболевания). Количественная оценка выраженности ишемических очагов (шкала ASPECTS) также не выявила значимых различий (р=0,88) между группами, оценка варьировала от 0 до 5 баллов Количество больных с обширным ишемическим поражением в 1-Ш группах составило 24, 28 и 27% соответственно (р=0,86) Оценка по шкапе ASPECTS прямо коррелировало со

степенью неврологического дефицита (оценка по шкале NIHSS) (г=0,69, р<0,001)

При дуплексном сканировании ВСА на стороне поражения выявлен ее умеренный или выраженный стеноз, степень которого в I—III группах в среднем (М) составила 74, 76 и 71% соответственно (р=0,97), отмечалась высокая частота гетерогенности атеросклеротической бляшки (86, 80, 82% соответственно) и гетерогенности их структуры (66, 62, 71% соответственно) Объемная скорость кровотока по ВСА в I—-III группах была существенно снижена— 94, 80 и 96 мл/мин соответственно (р=0,07) При ТКДГ выявлено существенное снижение средней линейной скорости кровотока по СМА на стороне поражения (23,8, 25,9, 26,5% в I, II, III группах соответственно, р=0,8), причем она обратно коррелировала со степенью каротидного стеноза (г=-0,49 , р=0,001) и прямо— с объёмной скоростью кровотока по СМА (г=0,47, р=0,001) Во всех группах также оказался снижен индекс цереброваскулярной реактивности— 20, 19,9, 18,7% в I, II, III группах соответственно (р=0,66), что отражает существенное снижение гемодинамического резерва головного мозга

Ни степень каротидного стеноза, ни объёмная скорость кровотока по ВСА, ни линейная скорость кровотока по СМА значимо не коррелировали со степенью неврологического дефицита и распространенностью ишемических очагов по данным нейровизуализации Для оценки возможностей последнего был проанализирован интегральный показатель стеноза магистральных артерий головы (арифметическая сумма степени стеноза обеих ВСА и позвоночных артерий), который в I, II, III группах составил 128, 139 и 126% соответственно Тем не менее, установлена слабая корреляционная связь между интегральным показателем стеноза и распространенностью ишемического поражения головного мозга (г=0,23, р=0,048), а также с индексом цереброваскулярной реактивности (г=0,24, р=0,001) и средней линейной скоростью кровотока по СМА (г=-0,49 , р=0,001), в то время как корреляции со степенью неврологического дефицита установить не удалось

Что касается функционального состояния головного мозга, то и в этом случае изменения в исследуемых группах были вполне сопоставимы При экспертном анализе ЭЭГ у всех больных выявлены однотипные изменения в форме дезорганизации нормальных корковых ритмов и появления патологической медленной активности При компьютерном спектральном анализе ЭЭГ выявлено смещение доминирующей частоты альфа-ритма в сторону нижней 1раницы нормы (М — 8,89, 8,87 и 8,86 Гц в I, II, III группах соответственно, р=0,97) и явное преобладание спектральной мощности медленноволнового компонента ЭЭГ (особенно дельта-диапазона, М — 495, 491,487 мкВ2/Гц в I, II, III группах соответственно, р=0,62) Замедление альфа-ритма слабо коррелировало с интегральным показателем стеноза (г=-0,17, р=0,019), что вероятно отражало факт общей редукции кровотока в головном мозге, то есть его хроническую ишемию Спектральная мощность дельта-ритма в пораженном полушарии умеренно коррелировала со степенью неврологического дефицита (г=0,62, р=0,001), распространенностью ишемического поражения головного мозга (п= 0,43, р=0,001), а также со средней скоростью кровотока по СМА на стороне поражения (г=-0,26, р=0,001)

Таким образом, на момент включения пациентов в исследование сформированные группы были практически полностью сопоставимы по основным клиническим и параклиническим показателям Совершенно иная ситуация прослеживалась при динамическом наблюдении При оценке степени неврологического дефицита, выяснилось, что хотя к началу раннего восстановительного периода (через 1 мес после инсульта) оценка по шкале МНЗБ снизилась во всех группах (I — 5 баллов, II — 8 баллов, III — 9 баллов), но в наибольшей степени в I, причем различия по сравнению со II и Ш группами были значимыми (р1-П<0,001, р1-Ш=0,008) Количество больных с полным исчезновением неврологического дефицита и с минимальной резидуальной симптоматикой (оценка по шкале №Ш8 1-2 балла) в I группе составило 23 человека (25%), во II и III — 10 (14%) и 6 (13%) соответственно Аналогично, степень функционального восстановления была максимальной в I группе (индекс Бартелла 90 баллов), разли-

чия по сравнению со II (85 баллов) и III группой (75 баллов) были статистически значимыми (pI-II<0,001, pI-III=0,002). При исследовании через 1 год функциональный исход был наиболее благоприятным в I и II группах (индекс Бар-телла 95 и 90 баллов) и существенно хуже в III группе (80 баллов), причем тенденция к доминированию I группы сохранилась, хотя и не достигла статистической значимости при сравнении со II группой (р1-П1=0,008, pII-III=0,02, pj_ п=0,79) Таким образом, можно констатировать, что ранняя КЭА ассоциируется с более ранним и более выраженным функциональным улучшением В целом, степень функционального восстановления обратно коррелировала с распространенностью ишемического поражения (г= -0,67, р<0,001) Индекс Бартелла у больных с ограниченным поражением (ASPECTS до 3 баллов) был сопоставим в I и II группах, и статистически значимо хуже в III группе (Me 95, 95 и 90 баллов, pi_n=0,57, р1_ш=0,04, Pn-ni=0,01), однако у больных с распространенным поражением (ASPECTS 3 балла и выше) он был самым высоким в I группе, несколько ниже во II группе и самым низким в III группе (Me 90, 80 и 70 баллов соответственно), различия между I и II группами были в абсолютном исчислении не велики (10 баллов), но оказались статистически значимыми (ри=0,04, Рн„<0,001, рц-щ=0,04) Иначе говоря, ранняя КЭА при распространенном ише-мическом поражении оказалась более эффективной в плане функционального восстановления

При оценке данных ультразвуковых исследований в катамнезе (через 1 год) в I и II группах в целом получены схожие результаты Прослеживалось увеличение объемной скорости кровотока по ВСА в I группе в среднем до 176 мл/мин, во II до 180 мл/мин, в то время как в III группе данный показатель значимо не изменился (92,1 мл/мин), различия между I и III, II и III группами были статистически значимыми (рыл, рп-ш<0,001, р!_п=0,85) Соответственно увеличению объемной скорости по ВСА в I и II группах повысилась и средняя линейная скорость по СМА (г= 0,51, р<0,001), составившая 38,4 и 39,3 см/с соответственно (р<0,001 при сравнению с результатами первого исследования), в то время как в III группе существенных изменений не выявлено— 28,7 см/с

(р=0,76 при сравнении с результатами первого исследования). Различия между I и III, II и III группами были статистически значимыми (pMi=0,87, pI_II[ и рп_ ш<0,001). Одновременно в I и II группах повысился и индекс цереброваскуляр-ной реактивности, составивший 36,9 и 35,2% соответственно, тогда как в III группе он существенно не изменился— 23,1% (pi_n=0,52, р]_ш и рц_ш<0,001) Как средняя линейная скорость по СМА, так и индекс цереброваскулярной реактивности прямо коррелировали с индексом Бартелла (г=0,16, р=0,02, г=0,3, р=0,001 соответственно), то есть улучшение кровотока по СМА и повышение гемодинамического резерва ассоциируются с функциональным восстановлением Напротив корреляция интегрального показателя стеноза и индекса Бартелла была обратной (г=Ч),23, р<0,001), что свидетельствует о неблагоприятном влиянии общей редукции кровотока в головном мозге на функциональное восстановление

Особо следует отметить динамику нейрофизиологических показателей, учитывая их возможную прогностическую значимость в плане функционального исхода При повторной ЭЭГ (через 1 месяц после инсульта) очевидные изменения доминирующей частоты альфа-ритма во II и III группах отсутствовали (8,79 и 8,85 Гц), в то время как в I группе прослеживалась тенденция к ее повышению (9,05 Гц, р=0,04 при сравнении с данными первого исследования), что по всей видимости косвенно свидетельствует о нормализации кровообращения в головном мозге после ранней КЭА При исследовании в катамнезе (через 1 год после инсульта) зарегистрировано значимое повышение частоты альфа-ритма в I (9,19 Гц) и, в меньшей степени, во II группе (9,17 Гц), в то время как в III группе указанный показатель несколько снизился (8,78 Гц) (pi_m=0,006, Рп-пг=0,011) Доминирующая частота альфа-ритма при исследовании через 1 мес и через 1 год умеренно коррелировала с индексом Бартелла через 1 год после инсульта (г=0,32 и 0,41 соответственно, р<0,001 в обоих случаях), что также свидетельствует об ассоциации между нормализацией функционального состояния головного мозга и функциональным восстановлением

Весьма выраженные изменения выявлены и при спектральном анализе ЭЭГ При повторном исследовании (через 1 мес) было выявлено снижение мощности медленноволновой составляющей спектра преимущественно за счет колебаний дельта-диапазона (особенно в пораженном полушарии) во всех группах (I— 355, II— 391, III— 394 мкВ2/Гц), причем наиболее выраженные изменения выявлены в I группе (рщ=0,003, Рын=0,01, рц_ш=0,9), и в этой же группе повысилась спектральная мощность в альфа-диапазоне (I — 111 vs 94 мкв2/Гц, II — 93 vs 83, III — 92 vs 91) (рщ и рцц<0,001, рП-ш=0,9) При катам-нестическом исследовании (через 1 год) мощность дельта-диапазона спектра в I и II группе существенно снизилась в обоих полушариях (в большей степени в пораженном), а III группе степень аналогичных изменений была существенно ниже (154, 162, 217 мкВ2/Гц) (pi-ш и рП-щ<0,001, pi_n=0,55), одновременно в I и II группе отмечалось увеличение спектральной мощности альфа-ритма (I — 136, И — 131, III — 110 мкВ2/Гц) (рыи и рц_ш<0,001, pi_n=0,24) Спектральная мощность дельта-ритм в пораженном полушарии обратно коррелировала с индексом Бартелла (i= -0,51, р=0,001), а также со средней линейной скоростью кровотока по средней мозговой артерии (г= -0,29, р=0,001) Спектральная мощность альфа-ритма также коррелировала с индексом Бартелла, однако направление связи было противоположным (г=0,6 , р=0,001) Следовательно, улучшение кровоснабжение головного мозга в результате КАЭ сопровождается нормализацией биоэлектрической активности головного мозга его функциональным восстановлением, причём положительная динамика выражена в наибольшей степени при ранней КЭА

Таким образом, резюмируя динамику клинических и параклинических показателей, следует констатировать, что хотя степень улучшения гемодинами-ческих показателей в катамнезе практически не зависит от времени проведения КЭА, однако тенденция к нормализации функциональной активности головного мозга и восстановление более очевидны при ранней КЭА, по всей видимости благодаря более раннему улучшению кровотока в головном мозге С учетом данного положения особый интерес вызывает риск осложнений при ранней

КАЭ, который потенциально может нивелировать благоприятные эффекты оперативного вмешательства Частота всех осложнений в I и II группах составила 3,3 и 3% соответственно, частота фатальных осложнения— 1,1 и 1,5% соответственно, в обоих случаях различия не были статистически значимыми (р= 0,65 и 0,66) То же самое можно сказать о частоте повторных стенозов, которая составила 6,5 и 8% Значимо не различались и частоты повторных ОНМК в I и II группах, которые составили за период наблюдения от 2 до 6 лет 18 и 20% соответственно, напротив, в III группе частота повторных ОНМК достигла 69% (pi_ ш и рц-ш<0,001) При анализе влияния отдельных факторов риска на частоту повторных ОНМК нам, каких либо значимых ассоциаций выявить не удалось, что объясняется, вероятно, недостаточной мощностью нашего исследования на фоне относительно слабовыраженного влияния каждого отдельного фактора риска на вероятность повторного инсульта С другой стороны, при стратификации больных на подгруппы в зависимости от количества присутствующих факторов риска, частота повторных ОНМК в подгруппе высокого риска (3 фактора риска и более) была статистически значимо выше, чем в подгруппе низкого риска (до 3 факторов риска) — р=0,03

В целом аналогичная ситуация прослеживалась и в отношении смертности от сердечно-сосудистой патологии (другие причины смерти из анализа были исключены), которая в I и II группах была практически одинаковой (16,3 и 16,9%, причем основной причиной был инфаркт миокарда— 9,8 и 10,8%), а в третьей существенно выше 33,3%, главным образом за счет высокой частоты повторных инсультов (17,7%, инфаркт миокарда— 15,6%) При анализе влияния отдельных факторов риска на риск фатального исхода нам, каких либо значимых ассоциаций выявить не удалось, что вероятно также объясняется недостаточной мощностью нашего исследования, аналогично, смертность была выше в подгруппе пациентов с большим количеством факторов риска (3 и более) (Р=0,02)

Таким образом, проведенный анализ не выявил ассоциации ранней КЭА ни с повышенной частотой операционных осложнений, ни с увеличением

смертности, в то время как в плане эффективности предотвращения повторного ОНМК ранняя и традиционная КЭА были сопоставимы

Резюмируя все сказанное выше мы сформулировали следующие выводы

ВЫВОДЫ

1. Эффективность ранней КАЭ в плане предотвращения повторных ОНМК сопоставима с таковой традиционной КАЭ и существенно выше по сравнению с лекарственной терапией частота повторных ОНМК в течение 6 лет наблюдения составила 18, 20, 69% соответственно (pwn и рп-ш<0,001), риск смерти от инсульта после ранней и традиционной КАЭ снижается в одинаковой степени и составляет 5,4, 4,6, 17,7% соответственно (за 6-летний период наблюдения, pi_m и Рп-ш<0,05) и зависит от количества присутствующих факторов риска

2 Риск операционных осложнений, как фатальных (геморрагический инсульт, острая коронарная недостаточность), так и не фатальных (повторный инсульт, кровотечения в ранний послеоперационный период), при ранней КЭА не превышает таковой при традиционной КЭА и составляет 1,1 и 1,5%, 3,3 и 3% соответственно (pj_n>0,05)

3 Функциональный исход при ранней КЭА превосходит таковой традиционной КЭА независимо от размеров ишемического поражения головного мозга (в пределах от лёгких до умеренных)

4 Как ранняя, так и традиционная КЭА приводят к равнозначному улучшению церебральной гемодинамики, что в частности проявляется увеличением объемной скорости кровотока по ВСА (176,3,180,1,92,1 мл/мин в I, II, III группах соответственно, рыл и р[[_ш<0,001), средней линейной скорости кровотока по СМА (38,4, 39,3,28,7 см/с в I, И, Ш группах соответственно, pWII и рп_ш<0,001), индекса цереброваскулярной реактивности (36,5, 35,2, 23,1% I, II, III группах соответственно; рнп и pn-mOjOOl), последний показатель в наибольшей степени ассоциируется с благоприятным функциональным исходом (г=0,3, р=0,001).

5 Ранняя КЭА, по сравнению с традиционной, приводит к более выраженной нормализации функционального состояния головного мозга, что проявляется в увеличении доминирующей частоты альфа-ритма, повышению его спектраль-

ной мощности и снижению медленноволновых компонентов, что коррелирует со степенью функционального восстановления (для доминирующей частоты альфа-ритма г=0,42, для его спектральной мощности г=0,6, для спектральной мощности дельта-диапазона г= -0,51, для всех показателей р<0,05) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С учетом более выраженного благоприятного влияния ранней КЭА на функциональный исход при сопоставимой частоте операционных осложнений и одинаковой эффективности в плане вторичной профилактики инсульта по сравнению с традиционной КЭА, рекомендуется проводить раннюю КЭА всем больным с умеренным или выраженным каротидным стенозом, перенесшим атерот-роботический ишемический инсульт (при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству)

2 Динамика доминирующей частоты альфа-ритма, спектральной мощности альфа- и дельта-диапазонов отражают степень восстановления кровообращения в головном мозге и значимо коррелируют с функциональным исходом, что позволяет рекомендовать широкое использование спектрального анализа ЭЭГ у пациентов, перенесших КЭА, для мониторинга эффективности лечения и определения прогноза функционального восстановления

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Орлов, АЕ Каротидная эндатерэктомия в профилактике ишемических инсультов / А Е Орлов // Вестник Самарского государственного университета - 2006 - №6/2 - С 195 - 199.

2 Локштанова, Т М Требования к оказанию медицинской помощи больным с преходящими транзиторными церебральными ишемическими приступами (атаками) и родственными синдромами / Т М Локштанова, С В Тарасова, А Е Орлов // Региональные требования медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - Самара, 2006 - С 157-160

3 Локштанова Т М Требования к оказанию медицинской помощи больным с последствиями цереброваскулярных болезней / Т М Локштанова, С В

Тарасова, А,Е Орлов. // Региональные требования медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях - Самара, 2006 - С 160 - 164

4. Орлов, А Е Эндартерэктомия в профилактике каротидного ишемическо-го инсульта / А.Е Орлов, Э Ф Рахматуллина // Сборник материалов девятого всероссийского съезда неврологов - Ярославль, 2006 - С 454

5 Орлов, А Е Профилактика повторного ишемического инсульта у больных с симлтомным стенозом каротид / А Е Орлов, Ф.А. Хабиров, Т.М Локштанова // Сборник материалов тринадцатого конгресса «Человек и лекарство» - М, 2006 - С 434.

6 Локштанова, Т М Опыт применения надропарина кальция (фраксипарин) в лечении ишемического инсульта в условиях специализированного неврологического отделения / Т.М Локштанова, А Е Орлов, Е Г Эйдлин // Сборник материалов тринадцатого конгресса «Человек и лекарство» -М., 2006.-С.638-639

7 Локштанова Т М Неромидан в комплексной терапии острых неврологических заболеваний / Т.М Локштанова, Е.Г Эйдлин, А.Е. Орлов // Доктор Ру - 2006. - № 1 - С 22 - 23.

8 Орлов, А Б. Опыт работы специализированного ангиневрологического центра с хирургической коррекцией / А Е Орлов, Г П Сущева, Т М.Локштанова, Е.Г.Эйдлин // Сборник научных работ седьмой юбилейной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области -Самара, 2006 - С. 108 - 109

Подписано в печать 26 07 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Уел печ л 1 28 Тираж 100 экз Заказ 876

Отпечатано в типографии ООО «ОФОРТ» 443080, г Самара, ул Революционная, 70, литера П Тел 372-00-56,372-00-57

Актуальность. Инсульт до настоящего времени остаётся важнейшей причиной заболеваемости и смертности населения. В России, США и странах Европы инсульт занимает третье место в структуре смертности насекения, уступая только инфаркту миокарда и злокачественным новообразованиям [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2003; Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Сусли на З.А., 2007; Bravata D.M., Но S.Y., Brass L.M. et al., 2003]. Кроме того, инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Помимо безусловного медико-социального значения, инсульт также приносит колоссальный экономический ущерб. Особенно актуальна проблема инсульта в России. Заболеваемость и смертность от инсульта в нашей стране остаются одними из самых высоких в мире. В России, по данным национального регистра инсульта, заболеваемость и смертность от инсульта у лиц старше 25 лет в 2001-2003 гг. составили 3,48±0,21 и 1,17±0,06 на 1000 населения соответственно [Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., Суслина З.А., 2007]. Среди всех форм инсульта существенно преобладает ишемический инсульт (инфаркт головного мозга), на который приходится почти 70%. В настоящее время не вызывает сомнения концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 2003], причём наиболее частым (более трети случаев) является атеротромботический тип, связанный с поражением экстракраниальных артерий, в первую очередь сонных артерий [Willeit J., Kiechl S., 1993]. Особое внимание, уделяемое острым нарушениям кровообращения, обусловленным стенозом сонных артерий, связано не только с их высокой частотой. Внедрение в медицинскую практику современных неинвазивных методов ангиовизуализации, в частности дуплексного сканирования и MP-ангиографии, существенно облегчили и повысили надёжность диагностики окклюзирующих поражений сонных артерий. С другой стороны, доступность сонных артерий для оперативного вмешательства создаёт очевидные предпосылки к широкому применению предпосылки к широкому применению хирургических методов лечения, особенно с учётом недостаточной эффективности лекарственной профилактики у данной категории пациентов [Робертсон Д.Т., 2003; Покровский А.В., 2003]. В настоящее время «золотым стандартом» лечения при окклюзирующих поражениях сонных артерий считают каротидную эндартерэктомию. Тем не менее, хотя каротидная эндартерэктомия разработана много десятилетий назад, до настоящего времени ряд аспектов её применения остаются спорными. С одной стороны, в многочисленных многоцентровых рандомизированных испытаниях была убедительна доказана эффективность данной операции для вторичной профилактики ОНМК у больных с выраженным (более 60-70%) каротидным стенозом, перенёсшим ТИА и малый инсульт [Wilson S.E., Mayberg M.R., Yatsu F., 1993]. С другой стороны, целесообразность каротидной эндартерэктомии для первичной профилактики инсульта и вторичной профилактики при менее выраженном стенозе окончательно не доказана, и дискуссии по этой проблеме продолжаются. Не менее важным представляется и вопрос об оптимальном времени проведения оперативного вмешательства. Долгое время считалось, что каротидную эндартерэктомию следует проводить не менее, чем через 1-2 мес после перенесённого инсульта из-за высокого риска операционных осложнений при более раннем вмешательстве. В последнее время, в связи с совершенствованием техники операции и анестезиологического пособия, введением интраоперационного мониторинга функций головного мозга и разработкой методов нейропротекции, частота осложнений существенно снизилась. В этой связи представляется возможным пересмотреть сроки оперативного вмешательства, особенно с учётом очевидных физиологических предпосылок к более высокой эффективности каротидной эндартерэктомии при её проведении в остром периоде ишемического инсульта. Исходя из приведённых выше данных, нам представилось целесообразным оценить возможности ранней каротидной эндартерэктомии для вторичной профилактики ишемического инсульта.

Цель исследования: оценить эффективность каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения с учётом клинико-анамнестических особенностей, состояния церебральной гемодинамики, анатомо-функционального состояния головного мозга, с дальнейшей оптимизацией алгоритма вторичной профилактики инсульта у лиц с каротидным стенозом.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту повторных острых нарушений мозгового кровообращения после каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения и изучить прогноз после операции с учётом сопутствующих кардиоваскулярных факторов риска.

2. Оценить частоту операционных осложнений каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения

3. Оценить функциональный исход у больных после каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения с учётом выраженности ишемических изменений головного мозга по данным нейровизуализации.

4. Изучить состояние церебральной гемодинамики и динамику функционального состояния головного мозга по данным ЭЭГ у больных после каротидной эндартерэктомии на различных сроках её проведения и оценить её отношение к функциональному исходу.

Научная новизна.

1. Наиболее полно изучена эффективность ранней КЭА для вторичной профилактики ОНМК у больных с каротидным стенозом по сравнению с традиционной КЭА и лекарственной терапией.

2. Изучено влияние КЭА на церебральную гемодинамику и функциональное состояние головного мозга.

3. Установлены факторы, влияющие на функциональный исход и прогноз у больных, перенёсших каротидный ишемический инсульт.

Практическая значимость. Полученные данные о сравнительной эффективности и безопасности ранней КЭА обосновывают целесообразность широкого внедрения данного метода лечения в практическую деятельность, что позволит оптимизировать вторичную профилактику ОНМК у больных с каротидным стенозом и улучшить функциональный прогноз у больных, перенёсших каротидный ишемический инсульт.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Самары и Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения выносимые на защиту.

1. Ранняя КЭА является эффективным и безопасным методом вторичной профилактики ишемического инсульта у больных с умеренным и выраженным каротидным стенозом, сопоставима с традиционной КЭА по степени снижения риска повторного ОНМК и по частоте осложнений, и превосходит её по влиянию на функциональных исход.

2. Функциональное восстановление и прогноз у больных, перенёсших каротидный ишемический инсульта, определяется рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют сроки проведения КЭА, размеры ишемического поражения головного мозга, степень поражения всех четырёх магистральных артерий головы, состояние гемодинамического резерва головного мозга, • степень отягощен ности факторами риска цереброваскулярной патологии.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на VIII всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), XIII конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), седьмой юбилейной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2006), на межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность ранней КАЭ в плане предотвращения повторных ОНМК сопоставима с таковой традиционной КАЭ и существенно выше по сравнению с лекарственной терапией: частота повторных ОНМК в течение 6 лет наблюдения составила 18, 20, 69% соответственно (pi-ш и pnin<0,001); риск смерти от инсульта после ранней и традиционной КАЭ снижается в одинаковой степени и составляет 5,4, 4,6, 17,7% соответственно (за 6-летний период наблюдения; рми и рп-ш<0,05) и зависит от количества присутствующих факторов риска.

2. Риск операционных осложнений, как фатальных (геморрагический инсульт, острая коронарная недостаточность), так и не фатальных (повторный инсульт, кровотечения в ранний послеоперационный период), при ранней КЭА не превышает таковой при традиционной КЭА и составляет 1,1 и 1,5%, 3,3 и 3% соответственно (рМ1>0,05).

3. Функциональный исход при ранней КЭА превосходит таковой традиционной КЭА независимо от размеров ишемического поражения головного мозга (в пределах от лёгких до умеренных).

4. Как ранняя, так и традиционная КЭА приводят к равнозначному улучшению церебральной гемодинамики, что в частности проявляется увеличением объёмной скорости кровотока по ВСА (176,3, 180,1, 92,1 мл/мин в I, II, III группах соответственно; pjni и рцш<0,001), средней линейной скорости кровотока по СМА (38,4, 39,3, 28,7 см/с в I, II, III группах соответственно; рМ11 и рп-ш<0,001), индекса цереброваскулярной реактивности (36,5, 35,2, 23,1% I, II, III группах соответственно;(р1ш и рц-ш<0,001); последний показатель в наибольшей степени ассоциируется с благоприятным функциональным исходом (г=0,3, р=0,001).

5. Ранняя КЭА, по сравнению с традиционной, приводит к более выраженной нормализации функционального состояния головного мозга, что проявляется в увеличении доминирующей частоты альфа-ритма, повышению его спектральной мощности и снижению медленноволновых компонентов, что коррелирует со степенью функционального восстановления (для доминирующей частоты альфа-ритма г=0,42, для его спектральной мощности г=0,6, для спектральной мощности дельта-диапазона г=-0,51, для всех показателей р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учётом более выраженного благоприятного влияния ранней КЭА на функциональный исход при сопоставимой частоте операционных осложнений и одинаковой эффективности в плане вторичной профилактики инсульта по сравнению с традиционной КЭА, рекомендуется проводить раннюю КЭА всем больным с умеренным или выраженным каротидным стенозом, перенёсшим атеротроботический ишемический инсульт (при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству).

2. Динамика доминирующей частоты альфа-ритма, спектральной мощности альфа- и дельта-диапазонов отражают степень восстановления кровообращения в головном мозге и значимо коррелируют с функциональным исходом, что позволяет рекомендовать широкое использование спектрального анализа ЭЭГ у пациентов, перенёсших КЭА, для мониторинга эффективности лечения и определения прогноза функционального восстановления.