Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Совершенствование вторичной профилактики ишемического инсульта у больных с окклюзирующими поражениями каротидных артерий

ПОПЛАВСКАЯ НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КАРОТИДНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.11 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

7 АПР 2011

Москва-2010

4842229

Работа выполнена в Государственном Учреждении Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Котов Научный консультант:

доктор медицинских наук Ольга Петровна Сидорова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Олег Семенович Левин Людмила Витальевна Стаховская

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «$0» 2011 г. в 10:00 часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан «16» ХХ&К**) 2011г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Василий Яковлевич Кицак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сосудистые заболевания головного мозга - актуальная медицинская и социальная проблема, поскольку они занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности. Острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре цереброваскулярных расстройств. Ежегодно в России регистрируется 400450 тыс. случаев инсульта, причём около 100 тыс. - повторные (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2005). Увеличение распространённости инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста - до 64 лет. У лиц, перенёсших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, вероятность инсульта увеличивается примерно в 15 раз по сравнению с общей популяцией, поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006).

В структуре острых ишемических поражений мозга подавляющее большинство составляют ишемические инсульты, среди которых, в свою очередь, преобладают нарушения, развившиеся вследствие стенозирующего или окюпозирующего процесса в магистральных артериях головы (Стаховская Л.В., Скворцова В.И., 2003; Суслина З.А., 2006).

Несмотря на то, что атеросклеротическое окклюзирующее поражение сонных и позвоночных артерий является одной из наиболее частых причин ишемического инсульта, многие вопросы, касающиеся диагностики, лечения и профилактики инсульта при этом состоянии до настоящего времени не уточнены.

Так, несмотря на то, что в большинстве крупных лечебно-профилактических учреждений имеется аппаратура необходимая для скрининга окклюзирующих поражений прецеребральных артерий, лишь единичное число больных получает необходимую антиагрегантную, гипотензивную, гипохолестеринемическую терапию, а также направляется к ангиохирургу.

В настоящее время доказана эффективность назначения антитромботических средств при стенозе внутренней сонной артерии > 75%, однако до настоящего времени не уточнены показания к назначению антиагрегантной терапии при гемодинамически незначимых стенозах прецеребральных артерий и их избитостях. Не изучена эффективность применения скринирующих в сравнении с верифицирующими методами выявления стенозирующих процессов магистральных артерий головы.

Хотя церебральную сосудистую патологию у взрослых связывают, как правило, с атеросклеротическими изменениями сосудов головы и шеи, тем не менее, почти у 30% взрослых пациентов выявляют патологическую

извитость прецеребральных артерий. Изучение генетических аспектов

&

данной патологии является актуальным. Известно, что у детей с патологической извитостью прецеребральных сосудов нередко выявляется наследственная синдромальная патология соединительной ткани. Среди детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии в 21,5% диагностирован синдром Элерса - Данло и в 37,5% - недифференцированная дисплазия соединительной ткани (Лобов М.А. и др., 2007). Такие подробные исследования в отношении взрослой популяции не проводились.

Данная работа посвящена изучению эффективности вторичной профилактики инсульта у пациентов с атеросклеротическими стенозами прецеребральных артерий, изучению их приверженности терапии и совершенствованию диагностики.

Цель исследования:

Совершенствование вторичной профилактики ишемического инсульта на основании улучшения диагностики, изучения генетического вклада и оценки приверженности пациентов рекомендованной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявление среди лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (шпемический инсульт, транзиторная ишемическая атака - ТИА), пациентов со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий на основе ультразвукового исследования сосудов.

2. Сравнение эффективности скринирующих и верифицирующих методов ультразвуковой диагностики при выявлении окклюзирующих процессов прецеребральных магистральных артерий в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

3. Определение роли генетических факторов в развитии извитостей прецеребральных артерий у взрослых больных с цереброваскулярной патологией.

4. Проведение двухгодичного наблюдения лиц этой группы в процессе вторичной профилактики инсульта для оценки динамики неврологического статуса, подсчета числа повторных ишемических событий и оценки комплаентности.

5. Оценить влияние приверженности терапии пациентов из отобранной группы в отношении антиагрегантной, антигипертензивной и гипохолестеринемической терапии на число повторных ишемических событий.

Научная новизна

Определена роль наследственных заболеваний соединительной ткани в развитии аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных с цереброваскулярной патологией.

Оценена эффективность антиагрегантной, антигипертензивной, гиполипидемической профилактики повторного ишемического инсульта у больных с гемодинамически значимыми и незначимыми, единичными и множественными стенозами каротидных артерий.

Оценена эффективность скринирующих по сравнению с верифицирующими методами выявления атеросклеротических окклюзирующих процессов и патологической извитости прецеребральных артерий.

Разработан алгоритм обследования и профилактического лечения у больных с факторами риска повторного ишемического инсульта.

Оценена роль приверженности терапии в эффективности профилактики повторного инсульта у больных отобранной группы и влияние комплаеншости больных в отношении приема антиагрегантной, антигипертензивной и гипохолестеринемической терапии.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили обосновать целесообразность использования антиагрегантов, ангигипертензивных и гиполипидемических препаратов с целью профилактики ишемического инсульта при окклюзирующих поражениях прецеребральных артерий и разработать рациональные методики их применения;

Разработаны показания для проведения медико-генетического консультирования у больных с патологией прецеребральных артерий и цереброваскулярной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. УЗДГ ПЦА является достаточно информативным методом для скринирующего обследования у больных перенёсших ОНМК по ишемическому типу, однако для уточнения характера нарушения гемодинамики (извитость и/или атеросклеротический стеноз, степень нарушения гемодинамики) необходимо проведение верифицирующего обследования - ДС ПЦА.

2. Соединительнотканная недостаточность определяет повышенный риск развития аномалий прецеребральных артерий у взрослых больных. У больных ишемическим инсультом, имеющих патологическую извитость

прецеребральных сосудов, выявлены фенотипические особенности в виде изменения параметров дерматоглифики.

3. В процессе проведения вторичной профилактики ишемического инсульта выявлен низкий уровень приверженности терапии пациентов в отношении приёма рекомендованных антиагрегантных, антигипертензивных и гиполипидемических препаратов. Отмечена четкая обратная зависимость между уровнем комплаентности и частотой повторных ишемических событий в обследованной группе больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы Поплавской Н.М. внедрены в практику неврологического отделения ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, отделения для лечения больных с нарушением мозгового кровообращения МУЗ «Солнечногорская ЦРБ».

Личный вклад автора

Личное участие автора в выполнении работы выразилось в обследовании, наблюдении и профилактическом лечении всех включенных в исследование пациентов (172 чел.), статистической обработке и обобщении результатов.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции отделения неврологии, отделения детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 09.11.2010 г.

Материалы диссертационной работы представлены на: II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007; ХШ Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29 сентября - 1 октября 2008; конференции Московской областной ассоциации неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье», Москва, 29 октября, 2009; НПК ЦФО «Современные технологии нейрореабилитации», Москва, 89 декабря 2010 г.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 213 источников, из них 147 отечественных, 66 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика пациентов

Открытое проспективное наблюдательное исследование проведено на базе отделения для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения Солнечногорской центральной районной больницы. В исследование было включено 172 пациента с шпемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в каротидном бассейне. Женщин было 98 (57%), мужчин - 74 (43%).

Средний возраст обследованных составил 56,9±3,5 лет (от 36 до 83

лет).

Все больные поступили в неврологическое отделение Солнечногорской ЦРБ с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу». В результате клинического обследования у 104 (60,5%) из них был диагностирован ишемический инсульт в каротидном бассейне, у остальных 68 (39,5%) - ТИА в каротидном бассейне. Подробная характеристика обследованных больных по возрасту и полу представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по возрасту, полу и форме острого _ нарушения мозгового кровообращения_

Возраст Мужчины (п=74) Женщины (п=98)

Ишемический ТИА Ишемический ТИА

инсульт инсульт

Моложе 40 - 3 2 1

лет (п=6)

40 - 60 лет 38 14 32 34

(п=118)

61 - 70 лет 11 2 8 8

(п=29)

Старше 70 лет (п=19) 5 1 8 5

Всего: 172 54 20 50 48

Установлено, что пациенты моложе 40 лет составляли небольшую часть от общего числа обследованных больных с ОНМК (3,5%). Наибольшую группу составляли пациенты в возрасте между 40 и 60 годами жизни, то есть лица активного трудоспособного возраста (68,6%). Отмечено, что ТИА чаще встречались у женщин (27,9% против 11,6%).

У всех пациентов при обследовании выявлялись повышенные цифры артериального давления (выше 140/90 мм рт. ст.). У 135 больных (78,5%) была зарегистрирована гиперхолестеринемия.

Всем больным была назначена антиагрегантная терапия (кишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки), антигипертензивные средства (блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента - эналаприл 10-20 мг в сутки, диуретики - индапамид 1,5-2,5 мг в сутки, антагонисты кальция - амлодипин 5-10 мг в сутки и др.) в подобранных дозировках; при выявлении гиперхолестеринемии (по результатам липидограммы) давались рекомендации приёма гипохолестеринемического препарата (аторвастатин 10 мг в сутки).

В течении двух лет проводился контроль самочувствия, динамики витальных показателей и неврологического статуса, проводилась регистрация ишемических событий, а также проверялась точность исполнения рекомендаций в рамках вторичной профилактики ишемического инсульта (комплаентность).

В период наблюдения (2 года) в группе пациентов зарегистрированы 17 (9,8%) ишемических событий - повторные ишемические инсульты в каротидном бассейне. В 6 случаях течение инсульта было фатальным.

Методы исследования

Обследование включало общеклинический и неврологический осмотр со сбором жалоб и анамнеза болезни и жизни, определение витальных показателей, ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование ПЦА, верификацию характера церебрального процесса методом РКТ или МРТ, общеклинический и биохимический (коагулография, исследование липидов крови) анализы крови, анализ мочи, выполнявшиеся всем пациентам.

Оценка неврологического статуса проводилась по шкале NIH-NINDS (National Institute of Health - National Institute of Neurological Disorders and Stroke). Согласно шкале NIH-NINDS, чем выше балл, тем хуже клиническое состояние больного. Оценка неврологического статуса проводилась в динамике - до начала профилактических мероприятий, спустя год и по истечении двух лет наблюдения. Функциональный статус больных оценивался по модифицированной шкале Рэнкина.

25 больных, у которых при помощи дуплексного сканирования ПЦА обнаружена патологическая извитость каротидных артерий, были осмотрены генетиком Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Был проведен скрининг больных с инсультом и патологической извитостью прецеребральных артерий для выявления наследственной патологии соединительной ткани. Для выявления удельного веса больных с наследственной синдромальной патологией соединительной ткани использовали диагностические критерии синдрома Марфана, синдрома Элерса-Данло, недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Генеалогический метод представляет собой составление и анализ родословной. Для оценки фенотипических особенностей у больных с изолированной патологической извитостью прецеребральных сосудов определяли параметры дерматоглифики. Отпечатки рук воспроизводили на бумаге контактным способом. Изучение их осуществлялось с помощью лупы (увеличение 2х, 5х, 6х). Гребневый счет определялся под микроскопом МБИС-2 при увеличении 1x8. Анализ пальце-ладонной дерматоглифики проводился в соответствии с методом Камминса и Мидло, гребневого счета -согласно модифицированному методу Мидло и Камминса. В качестве контроля использованы данные литературы (Г.Г. Бураковский, 1974). Статистическая обработка результатов исследования проводилась по t-критерию Стьюдента при оценке относительных показателей.

ш(РкШ,

V л-1

где Р- процент признака, т(Р)- его ошибка.

Степень достоверности определяли с помощью критерия t-Стъюдента:

P,-Pz

ЛГ1Р1 + N2P2 ( _ N\Pi + N2P2') JV, + N2 '

1=

IV N, + N2 V ' N, + N2

где Р] и Р2 - проценты встречаемости данного признака, а N1 и N2 число пальцев или ладоней в исследуемых группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура патологии сонных артерий на стороне, ипсилатеральной ишемическому очагу и контралатеральной неврологическому дефициту

В результате проведенного дуплексного сканирования на стороне, ипсилатеральной сосудистому очагу по данным нейровизуализации (при ишемическом инсульте), или контралатеральной неврологическому дефициту (при ТИА), у 34 пациентов (19,8%) были выявлены атеросклеротические бляшки в ПДА, суживающие просвет сосуда до 20-80%. Женщин было 12, мужчин - 22, возраст - от 49 до 76 лет (средний возраст -57,8±2,1 лет). У 10 больных атеросклеротические бляшки были гомогенными, у 24 - гетерогенные. Распределение больных по степени атеросклеротического стеноза сонных артерий и полу представлено на рис. 1.

Рисунок 1.

Распределение больных с ипсилатеральными ишемическому очагу атеросклеротическими стенозами по степени стеноза ВСА и полу

□ стеноз < 50% 0 стеноз 50-70%

□ стеноз >70%

мужчины

женщины

Как видно на представленном рисунке, критические атеросклеротические стенозы с сужением просвета сосуда более 70% были выявлены только у мужчин, у них же обнаружены большинство стенозов 5070%. Таким образом, почти у 2/3 мужчин обнаружены стенозы более 50%, в то время как у женщин абсолютное большинство стенозов были менее 50%.

У 58 обследованных (33,7%) были выявлены аномалии хода артерий (Си S-образная извитость, кинкинг или койлинг ВСА), которые, по-видимому, и влияли на гемодинамику в указанных сосудах, в то время как атеросклеротических бляшек, суживающих просвет артерий, найдено не было. Женщин было 50, мужчин - 8, возраст - от 36 до 71 года (средний возраст - 55,2±3,1 лет). На рис. 2 представлено распределение больных по характеру извитости сонных артерий и полу.

Рисунок 2

Распределение больных с ипсилатеральными ишемическому очагу аномалиями ВСА по характеру извитости и полу

□ С-образная извитость

■ S-образная извитость

□ кинкинг

Экойлинг

мужчины

женщины

Приведенные данные свидетельствуют о значительном преобладании числа извитостей ВСА у женщин.

У 56 больных (32,6%) было выявлено одновременно аномалии хода каротидных артерий и атеросклеротические бляшки.

Распределение больных по степени атеросклеротического стеноза и характеру патологической извитости сонных артерий представлено в таблице 2.

Приведенные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что наиболее частым сочетанием артериальной патологии ВСА были С- и Б-деформации и гемодинамически незначимые атеросклеротические стенозы. Одновременно отметим, что не зарегистрировано ни одного сочетания гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза с кинкингом или койлиигом.

Таблица 2

Распределение больных с сочетанием ипсилатеральных шпемическому очагу

Вид Атеросклероти- Атеросклероти- Атеросклероти-

патологиче- ческий стеноз < ческий стеноз ческий стеноз >

ской 50% 50-70% 70%

извитости

С-образная 22 4 2

Б-образная 12 4 2

Кинкинг 4 2 -

Койлинг 2 2 -

Структура патологии сонных артерий на ипси- и контралатеральной ишемическому очагу сторонах

Из 344 исследованных ВСА гемодинамически значимые стенозы выявлены в 12 случаях (3,5%), гемодинамически незначимые стенозы (менее 70%) отмечены в 96 случаях (27,9%), окклюзии - 8 (2,3%), гемодинамически значимые извитости (ГДЗИ) - в 28 случаях (с преобладанием у женщин) -8,1%, гемодинамически незначимые извитости (ГДНЗИ) - у 134 (38,9%), интакгаыми оказались 66 из обследованных сосудов.

Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Структура патологии сонных артерий у обследовашых пациентов

Характер изменений Пол Всего

Мужчины Женщины 344 (100%)

Стеноз < 50% 42 (12,2%) 38(11%) 80 (23,3%)

Стеноз 50-70% 12 (3,5%) 4 (1,2%) 16 (4,6%)

Стеноз > 70% 6(1,7%) 6(1,7%) 12 (3,5%)

Окклюзия 6(1,7%) 2 (0,6%) 8 (2,3%)

ГДЗИ 4(1,2%) 24 (6,9%) 28 (8,1%)

ГДНЗИ 46 (13,4%) 88 (25,6%) 134 (38,9%)

Без патологии 24 (6,9%) 42 (12,2%) 66 (19,2%)

Всего 140 204 344

Представленные данные свидетельствуют о широкой распространенности патологии ВСА у пациентов с ишемическими инсультами и ТИА. При этом у большинства из обследованных пациентов обнаружена двусторонняя патология ПДА. Следует отметить, что только у 8 из 12 пациентов гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз выявлялся на стороне ишемического очага, у 4 же - располагался контралатерально очагу.

Среди обследованных сосудов извитости выявлены в 162 случаях, что составляет 47%. Структура извитостей представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота встречаемости различных видов извитостей ВСА у _обследованных пациентов_

Виды извитости Количество сосудов (п=162,47%)

С-образная 68

5-образная 59

Кинкинг 23

Койлинг 12

Всего 162

Рисунок 3

Процентное соотношение различных видов извитостей ВСА у обследованных пациентов

□ С-образная

■ Б-образная

□ Кинкинг

■ Койлинг

Как видно из представленных данных, наиболее частыми видами извитостей являются С- и Б-образные, однако по своим характеристикам они не часто являются гемодинамически значимыми: Б-образная у 8 пациентов, а С-образная - у 6 пациентов. Извитости в виде койлинга и кинкинга в большинстве случаев имели гемодинамически значимый характер.

Сравнение результатов ультразвуковой допплерограФии и дуплексного сканирования ПЦА в диагностике патологии сонных артерий

Проведён ретроспективный анализ результатов УЗДГ ВСА, выполненной в условиях Центральной районной больницы г. Солнечногорска в сравнении с результатами ДС ПЦА у тех же больных в клиническом учреждении.

Результаты сравнения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сравнение результатов УЗДГ и ДС сонных артерий_

Результаты ДС Результаты УЗДГ сонных артерий (п=344)

сонных артерий Патологии не Гемодинамически Гемодинамически

выявлено незначимые изменения значимые изменения

Патологии не 24 32 2

выявлено

Гемодинамически 22 70 12

незначимый

стеноз

Гемодинамически - 20 6

значимый стеноз

Извитость ВСА 22 108 26

п - число обследованных внутренних сонных артерий.

Полное совпадение заключения УЗДГ и ДС в отношении атеросклеротических стенозов зарегистрировано в 53,2% случаев. Гипердиагностика атеросклеротических стенозов по данным УЗДГ обнаружена в 24,5%, гиподиагностика - в 22,3%, причем ни в одном случае не был пропущен критический стеноз ВСА. Обнаружение извитостей ПЦА методом УЗДГ технически невозможно, однако, и в случае наличия извитостей методика УЗДГ не выявила нарушений лишь в каждом седьмом случае.

Генетические аспекты патологической извитости ВСА

Среди 25 обследованных больных большинство составили женщины -21 человек, 4 - мужчины в возрасте от 40 лет до 71 года. Для диагностики наследственной патологии соединительной ткани были использованы диагностические критерии синдрома Элерса - Данло, разработанные Мак Кьюсиком и Де Паепе. Максимальная сумма баллов - 9. При сумме 6 баллов и более - плюс другие симптомы (перерастяжимость кожи, пролапс митрального клапана, кифоз, сколиоз и др.) - диагностируется синдром Элерса - Данло. При наличии гипермобильности суставов от 3 до 5 баллов диагностируют недифференцированную дисплазию соединительной ткани. 1-2 балла является вариантом нормы. Для оценки удельного веса больных с наследственной соединительно-тканной патологией использовали популяционно-статистический метод.

Среди обследованных больных с избитостями прецеребральных артерий у 4 были выявлены случаи наследственной синдромальной патологии соединительной ткани. У 4 больных с избитостями прецеребральных артерий выявлены легкие признаки заинтересованности

соединительной ткани, гипермобильность суставов у них была 1-2 балла. В целом различная выраженность поражения соединительной ткани определялась у трети больных из обследованной группы.

Исследования дерматоглифики у пациентов с избитостями ПИЛ

Для определения фенотипических особенностей взрослых больных ишемическим инсультом с патологической извитостью прецеребральных сосудов была проанализирована дерматоглифика.

Выявлены изменения дерматоглифики в виде дистального смещения осевого ладонного трирадиуса. У больных дистальный ладонный трирадиус выявлен в 71,4% , в контрольной группе - в 8,21%, отличие статистически достоверно (Табл. 6).

Таблица 6

Частота поперечной ладонной складки и дистального положения осевого ладонного трирадиуса (в %) у взрослых больных ишемическим инсультом с патологической извитостью прецеребральных сосудов

Изучаемый признак Больные (мужчины и женщины), п=21 Контроль (мужчины и женщины), п=376

Поперечная только слева 0 0,27

ладонная только справа 4,7* 0,0

складка обеих рук 0 0,8

всего 2,4 1,07

Дистальный только слева 9,5 3,19

ладонный только справа 9,5 3,19

трирадиус обеих рук 61,9* 2,3

всего 71,4* 8,21

Примечание: *- р < 0,05.

Выявлено повышение частоты простых пальцевых узоров (А и Т) (15,2% у больных и 8,06% в контрольной группе), снижение частоты сложных узоров - завитков (\¥)( 20,0% у больных и 33,8% в контрольной группе) (Табл. 7).

Таблица 7

Частота пальцевых узоров и дельтового индекса у взрослых ишемическим инсультом с патологической извитостью прецеребральных

Пальцевые узоры Больные п = 21 Контроль п = 376

Дуги (А+Т) 15,2* 8,06

Радиальные петли (К) 6,67* 3,36

Ульнарные петли (и) 59,0 54,74

Завитки (V/) 20,0* 33,84

Дельтовый индекс Б1ю 10,9 12,58

Примечание: * - р< 0,05.

У больных снижен ладонный и пальцевой гребневый счет (Табл. 8, 9).

Таблица 8

Ладонный гребневой счет у взрослых больных ишемическим инсультом с патологической извитостью прецеребральных сосудови в

Число обследуемых Левая Правая Обе руки

М±ш 5 М±ш 5 М±т 5

Больные: мужчины, п=5 38,8+2,5 4,3 37,0±3,0 5,2 76,8±4,2

8,4

женщины, п=16 39Д±1,3 * 4,6 36,2±1,7 6,5 76,3±2,6 * 8,2

Контроль: мужчины, п=175 41,12±0,47 6,33 39,93±0,55 7,33 80,8010,92 12,38

женщины, п=175 42,85±0,48 6,38 41,02±0,49 6,6 83,85+0,88 11,71

Примечание: * - р< 0,05.

Таблица 9

Показатели общего пальцевого гребневого счета у взрослых больных ишемическим инсультом с патологической извитостью прецеребральных сосудов и в контрольной группе

Число обследуемых Слева Справа Обе руки

М±т 5 М+т 8 М±т 8

Больные: мужчины, п=5 59,6±2,5 5,7 56,0±7,05* 14,1 110,83±8,44 * 16,88

женщины, п=16 53,29±6,65 23,6 58,9±4,7 18,37 113,85±11,4 4 39,59

Контроль: мужчины, п=178 73,84±1,96 25,91 77,87±1,87 24,73 151,06+3,77 49,81

женщины, п=178 63,7±1,94 25,71 66,93±1,91 25,32 130,09±3,78 49,97

Примечание: * - р < 0,05.

Таким образом, проведенное исследование показывает существенную роль генетических факторов, приводящих к соединительно-тканной недостаточности, в развитии патологической извитости прецеребральных артерий у взрослых, хотя ранее считалось, что в патогенезе этой патологии имеет значение только артериальная гипертензия.

Проведенное исследование показало вклад генетических факторов в развитии аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных. 36,8% из числа пациентов, имевших извитости ПЦА, имели признаки слабости соединительной ткани различной степени выраженности. Таким образом, соединительно-тканная недостаточность определяет повышенный риск развития аномалии ПЦА у взрослых больных.

Результаты вторичной профилактики ишемического инсульта

Всем больным была назначена антиагрегантная терапия (кишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутаи); больным с артериальной гипертонией - гипотензивные средства (блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента - эналаприл 10-20 мг в сутки, диуретики - индапамид 1,5-2,5 мг в сутки, антагонисты кальция - амлодипин 5-10 мг в сутки и др.) в подобранных дозировках. 135 больным, у которых была выявлена гиперхолестеринемия, давались рекомендации приема гипохолестеринемического препарата (аторвастатин 10 мг в сутки).

В течении двух лет проводился контроль самочувствия, динамики витальных показателей и неврологического статуса, регистрация ишемических событий, а также точность исполнения рекомендаций в рамках ВПИИ (комплаентность). За время наблюдения в группе зарегистрирована 1 «несосудистая» смерть вследствие острой пневмонии.

Антиагрегантная профилактика повторного инсульта

Используя шкалу МН-№Ж)8 был оценён неврологический дефицит у этих больных до начала приёма антиагрегантных препаратов (средний балл -5,2±1,2), спустя 1 год их применения (6,2±0,8 балла) и по истечении 2 лет (6,9±0,9 баллов, р>0,05 между исходными показателями, показателями через 1 и 2 года). В течение двух лет у 89 больных (52%) степень тяжести неврологического дефицита не изменилась (3,7 баллов), у 27 больных (16%) -уменьшилась (с 7,2 до 6 баллов), у 56 больных (32%) выявлено ухудшение в неврологическом статусе (с 6 до 8 баллов).

Таблица 10

Эффективность антиагрегантной профилактики ИИ в зависимости от _ комплаентности пациентов

Приём антиагрегантных препаратов

Регулярный Нерегулярный Отказ от приёма

приём приём препарата

Отсутствие 46 (2 ТИА) 45 64

ишемического

события

Повторный 0 5 12

инсульт

Из них 0 2 4

фатальный

повторный

инсульт

Из приведенных в таблице 10 данных видно, что если у пациентов, регулярно принимавших антитромбоцитарные препараты, не зарегистрировано ни одного ишемического события, то у отказавшихся от их приема инсульт произошел у каждого шестого. Отметим, что у пациентов частично выполнявших рекомендации инсульт произошел у каждого десятого. Таким образом, учитывая, что наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 2 лет, частота повторных ишемических инсультов у пациентов, отказавшихся от профилактического приема антитромбоцитарных средств, составила 7,9 на 100 пациентов в год, а у пациентов частично выполнявших рекомендации - 5,0 на 100 пациентов в год.

Гипотензивная терапия в профилактике повторного инсульта

Повышенные цифры АД выявлялись при обследовании у всех пациентов, поэтому в программу ВПИИ им включались рекомендации приема гипотензивных средств. Антигипертензивные препараты постоянно принимали 71 пациент, при этом почти у всех (69 чел.) достигнуты целевые показатели АД (ниже 140/90 мм рт. ст.). У 64 пациентов (36 принимали гипотензивные средства регулярно, 28 - в зависимости от самочувствия, без регулярного контроля АД) целевого уровня достигнуто не было, 39 от приема гипотензивных препаратов отказались.

Таблица 11

Эффективность антигипертензивной терапии в профилактике ИИ в зависимости от комплаентности пациентов

Приём гипотензивных препаратов

Регулярный Приём без Отказ от приёма

приём, достижения препаратов

достижение целевого уровня

целевого уровня АД АД

Отсутствие 68 (1 ТИА) 58 29 (2 ТИА)

ишемического

события

Повторный 1 6 10

инсульт

Из них - 3 3

фатальный

ишемическии

инсульт

Как следует из таблицы 11, число ишемических событий у пациентов, достигших целевого уровня АД, составило 0,7 на 100 пациентов в год, у не достигших целевого уровня - 4,7 на 100 пациентов в год. У лиц, отказавшихся от приема гипотензивных средств - 12,8 на 100 пациентов в год.

Гиполипидемическая терапия во вторичной профилактике ишемического инсульта

Гиперхолестеринемия была зарегистрирована у 135 пациентов (78,5%). Всем им в программу индивидуальной В ПИИ включались рекомендации по приему гипохолестеринемических препаратов.

Таблица 12

Эффективность гиполипидемической терапии в профилактике ИИ в _зависимости от комплаентности пациентов_

Приём гиполипидемических средств

Регулярный приём, достижение целевого уровня ХС Приём без достижения целевого уровня ХС Отказ от приёма препаратов

Отсутствие ишемического события 29 45 48 (2 ТИА)

Повторный инсульт 3 4 6

Из них - 1 1 2

фатальный

повторный

инсульт

В данном случае число шпемических инсультов у пациентов, достигших целевого уровня ХС, было 4,7 на 100 пациентов в год, у принимавших гиполипидемические препараты, но не достигших целевого уровня ХС - 4,1 на 100 пациентов в год, у отказавшихся от приема - 5,6 на 100 пациентов в год. Полученные данные не могут однозначно ответить на вопрос об эффективности гиполипидемической терапии во ВПИИ, что, очевидно обусловлено недостаточным количеством наблюдений и низкой приверженностью пациентов к гиполипидемической терапии.

Таким образом, в период наблюдения в группе пациентов зарегистрированы 17 (у 9,8% пациентов) ишемических событий - повторные ишемические инсульты в каротидном бассейне. В 6 случаях течение инсульта было фатальным. У пациентов, регулярно принимавших антиагреганты, уровень заболеваемости составил 1,1%, относительный риск повторного инсульта - 0,135. У отказавшихся от приема антиагрегантов уровень заболеваемости составил 7,9% в год, относительный риск - 7,42. Отношение шансов возникновения повторного инсульта в двух группах составило 0,116 (р<0,05). У пациентов, регулярно принимавших гипотензивную терапию, уровень заболеваемости составил 0,7%, относительный риск повторного инсульта - 0,057. У отказавшихся от приема гипотензивных препаратов уровень заболеваемости составил 12,8% в год, относительный риск - 17,7. Отношение шансов возникновения повторного инсульта в двух группах составило 0,043 (р<0,005). В отношении гиполипидемической терапии полученные данные недостоверны в связи с низкой приверженностью пациентов к лечению. Полученные данные свидетельствуют о высокой значимости приверженности к антиагрегантной и гипотензивной терапии во вторичной профилактике инсульта. Повышение приверженности терапии является эффективным рычагом воздействия на заболеваемость повторным инсультом.

В результате двухлетнего наблюдения группы из 172 пациентов в процессе проведения ВПИИ выявлен низкий уровень приверженности терапии пациентов в отношении приема рекомендуемых препаратов. Число пациентов, регулярно принимающих препараты, составляет 25% от общего числа, при этом наибольшая приверженность терапии отмечается в отношении антиагрегантных средств, наименьшая - гиполипидемических средств. Число лиц, отказывающихся выполнять рекомендации, составляет 40%. Полученные данные свидетельствуют о низкой медицинской грамотности населения, без повышения которой получить реальные сдвиги в

результате профилактических мероприятий представляется маловероятным. Одновременно следует констатировать, что у лиц, соблюдавших врачебные рекомендации, риск повторного инсульта был ниже, чем у больных, не соблюдавших рекомендации.

ВЫВОДЫ:

1. У больных, перенёсших ишемический инсульт или ТИА в каротидном бассейне, при проведении ДС ПЦА у 19,8% были выявлены атеросклеротические бляшки в ПЦА. У 33,7% обследованных были выявлены аномалии хода артерий (С-, Б-образная извитость, кинкинг или койлинг ВСА), которые, по-видимому, и повлияли на гемодинамику в указанных сосудах, в то время как атеросклеротических бляшек, суживающих просвет артерий, найдено не было. У 32,6% больных были выявлены одновременно аномалии хода каротидных артерий (С-, Б-образная извитость, кинкинг или койлинг ВСА) и атеросклеротические бляшки. У 14% больных в возрасте от 36 до 61 года существенных изменений в магистральных артериях головы выявлено не было.

2. При сравнении результатов УЗДГ ВСА и ДС ПЦА у обследованных пациентов, было выявлено, что полное совпадение заключения УЗДГ и ДС в отношении атеросклеротических стенозов зарегистрировано в 53,2% случаев. Гипердиагностика атеросклеротических стенозов по данным УЗДГ обнаружена в 24,5%, гиподиагностика - в 22,3%. Наиболее частой находкой при гемодинамически незначимых изменениях по данным УЗДГ на ДС ПЦА являлась извитость сонных артерий. УЗДГ является достаточно информативным методом для скринирующего обследования у больных хронической ишемией мозга и ОНМК, однако для уточнения характера нарушения гемодинамики (патологическая извитость и/или атеросклеротический стеноз) целесообразно проведение верифицирующего обследования - ДС ПЦА.

3. Проведенное исследование показало вклад генетических факторов в развитии аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных. Треть обследованных пациентов с избитостями ПЦА имели признаки слабости соединительной ткани различной степени выраженности. Таким образом, соединительно-тканная недостаточность определяет повышенный риск развития аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных.

4. У больных с ишемическим инсультом, имеющих извитость прецеребральных сосудов, выявлены изменения дерматоглифики: дистальное смещение осевого ладонного трирадиуса; повышение частоты узоров на тенаре; снижение частоты узоров на гипотенаре; повышение частоты простых пальцевых узоров (А и Т); снижение частоты сложных узоров -завитков (АУ); снижение ладонного и пальцевого гребневого счета (р < 0,05 с

контрольной группой), что подтверждает роль генетических факторов в возникновении извитостей прецеребральных артерий.

5. В результате двухлетнего наблюдения за больными, получавшими вторичную профилактику ишемического инсульта, выявлено, что у 155 пациентов нарастания уровня неврологического дефицита по шкале ЖН-NINDS не произошло. У 17 пациентов зарегистрированы повторные ишемические события - повторные ишемические инсульты в каротидном бассейне, причем 6 - фатальные. Полностью приверженными терапии оказались 25% пациентов, отказались от лечения 40%, остальные - частично привержены.

6. У пациентов, регулярно принимавших антиагрегантные препараты, не зарегистрировано ни одного повторного инсульта, в то время как у отказавшихся от их приема инсульт произошел у каждого шестого. Выявлено 18-кратное различие частоты ишемических событий между пациентами, регулярно принимавшими гипотензивные препараты и достигшими целевых показателей АД, и пациентами, отказавшимися от рекомендованной гипотензивной терапии. Полученные данные свидетельствуют о значительном влиянии повышения приверженности терапии на эффективность вторичной профилактики инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и осуществлении мероприятий вторичной профилактики инсульта у больных, перенёсших ишемический инсульт или ТИА в каротидном бассейне, особое внимание следует обратить на выявление патологии прецеребральных артерий (атеросклеротический стеноз и/или патологическая извитость). Для скринирующего обследования у данных больных достаточно информативным методом является УЗДГ ПЦА, однако для уточнения характера нарушения гемодинамики целесообразно проведение верифицирующего обследования - ДС ПЦА.

2. При выявлении извитостей ПЦА у лиц, перенесших ишемический инсульт или ТИА, целесообразно проведение скринингового исследования с использованием балльной оценки гипермобильности суставов (шкала Бейтона) для выявления лиц с наследственной синдромальной патологией слабости соединительной ткани.

3. Больным, перенёсшим ишемический инсульт или ТИА в каротидном бассейне, необходимо при отсутствии противопоказаний проводить длительную постоянную антиагрегантную терапию, при наличии артериальной гипертонии - постоянный приём гипотензивных препаратов в дозах, приводящих к снижению показателей АД до целевых показателей.

4. Поскольку эффективность вторичной профилактики инсульта напрямую зависит от комплаентности пациентов, важной задачей является

медицинское просвещение пациентов, перенесших инсульт или ТИА и их

родственников.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Котов C.B., Сидорова О.П., Поплавская Н.М. Вторичная профилактика инсульта при атеросклерозе и патологической извитости прецеребральных артерий. «Клиническая геронтология», 2007, Т. 13, №9, С. 34-35.

2. Котов C.B., Сидорова О.П., Поплавская Н.М. Врождённая неполноценность соединительной ткани у взрослых больных с патологической извитостью сонных артерий. «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», спецвыпуск «Инсульт». Материалы II Российского Международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Пб, 2007, С. 225-226.

3. Котов C.B., Сидорова О.П., Поплавская Н.М. Вклад генетических факторов в развитии патологической извитости прецеребральных артерий у взрослых больных с церебральной сосудистой патологией. Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение», Барнаул, 2009, С. 99-100.

4. Поплавская Н.М. Информативность ультразвукового исследования сосудов шеи у больных хронической ишемией мозга. «Альманах клинической медицины», М., 2006, T.XII, С. 32-33.

5. Поплавская Н.М., Сметана JI.B. Комплаентность пациентов при вторичной профилактике инсульта. Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов, М., 2008, С. 105-108.

6. Поплавская Н.М., Котов C.B., Сидорова О.П. Генетические аспекты патологической извитости прецеребральных артерий у взрослых больных с церебральной сосудистой патологией. Сборник трудов I Национального Конгресса «Кардионеврология», М., 2008, С.260.

7. Поплавская Н.М., Сидорова О.П., Котов C.B. Нобен в лечении психовегетативных нарушений при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М., 2008, С. 271.

8. Поплавская Н.М., Котов C.B., Сидорова О.П. Генетические факторы в развитии патологической извитости прецеребральных артерий у взрослых больных с церебральной сосудистой патологией. Научно-практический журнал «Профилактическая и клиническая медицина», С-Пб., 2010, №4, С. 249-252.

9. Сидорова О.П., Котов C.B., Поплавская Н.М. Генетические факторы в развитии патологической извитости прецеребральных артерий у взрослых больных с церебральной сосудистой патологией. Материалы 6-й

Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», Н., 27-28 мая 2009. - С. 45-47.

10. Сидорова О.П., Поплавская Н.М., Котов С.В. Генетические аспекты патологической извитости прецеребральных артерий у взрослых больных с церебральной сосудистой патологией. Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье 29 октября 2009 г.», М., 2009, С. 54-55.

11. Kotov S.V., Sidorova О.Р., Poplavskaya N.M. Genetic aspects of pathologic kinking of pre-cerebral arteries in adult patients with cerebrovascular disorders. International Journal of Stroke, 2008, Vol. 3, №1, P. 241.

12. Kotov S., Sidorova O., Poplavskaya N. Genetic factors in development of pathological coiling of precerebral arteriesin adult patients with cerebrovascular pathology. Abstracts of the 13 Congress of the European Federation of Neurological Societies, Florence, Italy, J. Eur. Neurol., Vol. 16, №3, September 2009, P. 290,

Список сокращений

В ПИИ - вторичная профилактика ишемического инсульта

ВС А - внутренняя сонная артерия

ГДЗИ - гемодинамически значимая извитость

ГДНЗИ - гемодинамически незначимая извитость

ДС - дуплексное сканирование

ИИ - ишемический инсульт

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПЦА - прецеребральные артерии

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

CA - сонная артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре всех цереброваскулярных расстройств [101]. Атеросклероз является наиболее частым заболеванием, ведущим к ишемии мозга, при этом раньше поражаются прецеребральные артерии, а затем церебральные [75, 102]. Большое значение в отношении риска инсульта придаётся магистральным артериям головы, при этом считается, что большинство транзиторных ишемических атак определяется солитарными атеросклеротическими бляшками в области устья внутренней сонной артерии и бифуркации общей сонной артерии [115].

По данным A.B. Покровского (2003) [84], частота атеросклероза в развитии стенозов и окклюзий прецеребральных артерий составляет более 80% при среднем возрасте больных 50-60 лет. Частота у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. Атеросклероз в прецеребральных артериях чаще-всего локализуется в* бифуркации общей сонной артерии [127]. Изолированные поражения артерий встречаются реже, чем множественные (в том числе лестничные). Атеросклероз может приводить к появлению мозговых симптомов вследствие гемодинамических или тромбоэмболических факторов или их сочетания. Кровоток в зоне стеноза оказывается нарушенным при величине стеноза более 75% площади просвета поражённой артерии. Процесс стенозирования обычно развивается медленно в течение нескольких лет или десятилетий, что даёт возможность для развития коллатерального кровообращения дистальнее места поражения. Этим объясняется тот факт, что окклюзия одной или нескольких крупных артерий мозга на шее часто протекает бессимптомно. При недостаточном развитии коллатерального кровообращения дистальнее стенозированной артерии возникает гемодинамическая недостаточность с клиникой острой или хронической церебральной ишемии [13]; Атеросклеротические бляшки в процессе своего развития имеют тенденцию-к. изъязвлению и формированию некротических зон, обладающих способностью притягивать составляющие элементы крови с последующим образованием кровяного сгустка. Подобный атеротромботический матёриал может сузить или закупорить просвет сосуда, или он может подвергаться фрагментации с последующей эмболией дистально расположенных артерий. Наибольшую опасность для эмболического инсульта представляют гетерогенные бляшки, в связи с чем при их выявлении к лечению необходимо привлекать ангиохирурга [61].

Несмотря на то, что атеросклеротическое окклюзирующее поражение сонных и позвоночных артерий является одной из наиболее частых причин ишемического инсульта, многие вопросы, касающиеся диагностики, лечения и профилактики инсульта при этом состоянии до настоящего времени' не уточнены.

Так, несмотря на то, что в большинстве крупных лечебно-профилактических учреждений имеется аппаратура необходимая для скрининга окклюзирующих поражений прецеребральных артерий, лишь единичное число больных получает необходимую антиагрегантную, гипотензивную, гипохолестеринемическую терапию, а также направляется к ангиохирургу.

В настоящее время доказана эффективность назначения антитромботических средств- при стенозе внутренней сонной артерии > 75%, однако до настоящего времени не уточнены показания к назначению антиагрегантной терапии при гемодинамически незначимых стенозах прецеребральных артерий и их избитостях. Не изучена эффективность применения скринирующих в сравнении с верифицирующими методами выявления стенозирующих процессов магистральных артерий головы.

Хотя церебральную сосудистую патологию у взрослых связывают, как правило, с атеросклеротическими изменениями сосудов головы и шеи, тем не менее, почти у 30% взрослых пациентов выявляют патологическую извитость прецеребральных артерий. Изучение генетических аспектов данной патологии является актуальным. К наиболее частной наследственной патологии соединительной ткани относят синдром Марфана, синдром Элерса - Данло и недифференцированную дисплазию соединительной ткани. Синдром Марфана был описан более 100 лет назад. Диагностические критерии заболевания, рекомендуемые ВОЗ (1996), включают поражение нескольких систем (скелетной, глаз, сердечнососудистой, дыхательной, кожи и фасций, твердой мозговой оболочки). Синдром Элерса - Данло -гетерогенная группа наследственных соединительнотканных заболеваний, объединенных в- связи, с наличием общих клинических проявлений -гипермобильности суставов, гиперрастяжимости кожи, хрупкости ткани и разнообразных проявлений со стороны внутренних органов, связанных с нарушением прочности соединительной ткани. По современным представлениям синдром Элерса - Данло относится к коллагенопатиям. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани характеризуется менее выраженными нарушениями с гипермобильностью> суставов до 5 баллов.

Известно, что у детей с патологической извитостью прецеребральных сосудов нередко выявляется наследственная синдромальная патология соединительной' ткани. Среди детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии в 21,5% диагностирован синдром Элерса - Данло и в 37,5% - недифференцированная дисплазия. соединительной ткани [64]. Такие подробные исследования в отношении взрослой популяции не проводились.

Данная работа посвящена изучению эффективности вторичной профилактики инсульта у пациентов с атеросклеротическими стенозами прецеребральных артерий, изучению их приверженности терапии и совершенствованию диагностики.

Цель и основные задачи исследования

Цель работы - совершенствование вторичной профилактики ишемического инсульта на основании' улучшения диагностики, изучения генетического вклада и оценки приверженности пациентов рекомендованной терапии.

Задачи исследования включали:

1. Выявление среди лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака - ТИА), пациентов со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий на основе ультразвукового исследования сосудов.

2. Сравнение эффективности скринирующих и верифицирующих методов ультразвуковой диагностики при выявлении окклюзирующих процессов прецеребральных магистральных артерий в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

3. Определение роли генетических факторов в развитии извитостей прецеребральных артерий' у взрослых больных с цереброваскулярной патологией.

4. Проведение двухгодичного наблюдения лиц этой группы- в процессе вторичной профилактики инсульта для оценки динамики неврологического статуса, подсчета числа повторных, ишемических событий и оценки комплаентности.

5. Оценить влияние приверженности терапии пациентов из отобранной группы в отношении антиагрегантной, антигипертензивной и гипохолестеринемической терапии на число повторных ишемических событий.

Научная новизна

Определена роль наследственных заболеваний соединительной ткани в развитии аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных с цереброваскулярной патологией.

Оценена эффективность антиагрегантной, антигипертензивной, гиполипидемической профилактики повторного ишемического инсульта у больных с гемодинамически значимыми и незначимыми, единичными и множественными стенозами каротидных артерий.

Оценена эффективность скринирующих по сравнению с верифицирующими методами выявления атеросклеротических окклюзирующих процессов и патологической извитости прецеребральных артерий.

Разработан алгоритм обследования и профилактического лечения у больных с факторами риска повторного ишемического инсульта.

Оценена роль приверженности терапии в эффективности профилактики повторного инсульта у больных отобранной группы и влияние комплаентности больных в отношении приема антиагрегантной, антигипертензивной и гипохолестеринемической терапии.

Практическая значимость

Полученные результаты позволили обосновать целесообразность использования антиагрегантов, антигипертензивных и гиполипидемических препаратов с целью профилактики ишемического инсульта при окклюзирующих поражениях прецеребральных артерий и разработать рациональные методики их применения;

Разработаны показания для проведения медико-генетического консультирования у больных с патологией прецеребральных артерий и цереброваскулярной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. УЗДГ ПЦА является достаточно информативным методом для скринирующего обследования у больных перенёсших ОНМК по ишемическому типу, однако для уточнения характера нарушения гемодинамики (извитость и/или атеросклеротический стеноз, степень и нарушения гемодинамики) необходимо проведение верифицирующего обследования - ДС ПЦА.

2. Соединительнотканная недостаточность определяет повышенный риск развития аномалий прецеребральных артерий у взрослых больных. У больных ишемическим инсультом, имеющих патологическую извитость прецеребральных сосудов, выявлены фенотипические особенности в виде изменения параметров дерматоглифики.

3. В процессе проведения вторичной профилактики ишемического инсульта выявлен низкий уровень приверженности терапии пациентов в отношении приёма рекомендованных антиагрегантных, антигипертензивных и гиполипидемических препаратов. Отмечена четкая обратная зависимость между уровнем комплаентности и частотой повторных ишемических событий в обследованной группе больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенёсших ишемический инсульт или ТИА в каротидном бассейне, при проведении ДС ПЦА у 19,8% были выявлены атеросклеротиче-ские бляшки в ПЦА. У 33,7% обследованных были выявлены аномалии хода артерий (С-, Б-образная извитость, кинкинг или койлинг ВСА), которые,, по-видимому, и повлияли на гемодинамику в указанных сосудах, в то время как атеросклеротических бляшек, суживающих просвет артерий, найдено не было. У 32,6% больных было выявлено одновременно аномалии хода каротидных артерий (С-, Э-образная извитость, кинкинг или койлинг ВСА) и атеросклероти-ческие бляшки. У 14% больных в возрасте от 36 до 61 года существенных изменений в магистральных артериях головы выявлено не было.

2. При сравнении результатов УЗДГ ВСА и ДС ПЦА у обследованных пациентов, было выявлено, что полное совпадение заключения УЗДГ и ДС в отношении атеросклеротических стенозов зарегистрировано в 53,2% случаев. Гипердиагностика атеросклеротических стенозов по данным УЗДГ обнаружена в 24,5%, гиподиагностика - в 22,3%. Наиболее частой (Находкой притемодинамически незначимых изменениях по данным УЗДГ на ДС ПЦА являлась извитость сонных артерий. УЗДГ является достаточно информативным методом для скри-нирующего обследования у больных хронической ишемией мозга и ОНМК, однако для уточнения характера нарушения гемодинамики (патологическая извитость и/или атеросклеротический стеноз) целесообразно проведение верифицирующего обследования - ДС ПЦА.

3. Проведенное исследование показало вклад генетических факторов в развитии аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных. Треть обследованных пациентов с избитостями ПЦА имели признаки слабости соединительной ■ ткани различной степени выраженности. Таким образом, соединительно-тканная недостаточность определяет повышенный риск развития, аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных.

4. У больных с ишемическим инсультом, имеющих извитость прецеребральных сосудов, выявлены изменения дерматоглифики: дистальное смещение осевого ладонного трирадиуса; повышение частоты узоров на тенаре; снижение частоты узоров на гипотенаре; повышение частоты простых пальцевых узоров (А и Т); снижение частоты сложных узоров - завитков (W); снижение ладонного и пальцевого гребневого счета (р < 0,05 с контрольной группой), что подтверждает роль генетических факторов в возникновении извитостей прецеребральных артерий:

5. В результате двухлетнего наблюдения за больными, получавшими вторичную профилактику ишемического инсульта, выявлено, что у 155 пациентов нарастания1 уровня неврологического дефицита по шкале NÏH-NINDS не произошло. У 17 пациентов зарегистрированы повторные ишемические события -повторные ишемические инсульты-в каротидном бассейне, причем'6 - фатальные. Полностью приверженными терапии оказались 25% пациентов, отказались. от лечения - 40%, остальные - частично привержены.

6. У пациентов, регулярно принимавших антиагрегантные препараты, не зарегистрировано ни одного ишемического события, в то время как у отказавшихся от их приема инсульт произошел у каждого шестого. Выявлено четкое различие в 18 раз частоты ишемических событий между пациентами; регулярно принимавшими гипотензивные препараты и достигшими' целевых показателей АД, и пациентами, отказавшимися от рекомендованной гипотензивной терапии. Полученные данные свидетельствуют о значительном влиянии повышения приверженности терапии на эффективность вторичной профилактики инсулъта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и осуществлении мероприятий вторичной профилактики инсульта у больных, перенёсших ишемический инсульт или ТИА в каро-тидном бассейне, особое внимание следует обратить на выявление патологии прецеребральных артерий (атеросклеротический стеноз и/или патологическая извитость). Для скринирующего обследования у данных больных достаточно информативным методом является УЗДГ ПЦА, однако для уточнения характера нарушения гемодинамики целесообразно проведение верифицирующего обследования - ДС ПЦА.

2. При выявлении извитостей ПЦА у лиц, перенесших ишемический инсульт или ТИА, целесообразно проведение скринингового исследования с использованием балльной оценки гипермобильности суставов (шкала Бейтона) для выявления лиц с наследственной синдромальной патологией слабости соединительной ткани

3. Больным, перенёсшим ишемический инсульт или ТИА в каротидном бассейне, необходимо при отсутствии противопоказаний проводить длительную постоянную антиагрегантную терапию, при повышенных цифрах АД - постоянный приём гипотензивных препаратов в дозах, приводящих к снижению показателей АД до целевых показателей.

4. Поскольку эффективность вторичной профилактики инсульта напрямую зависит от комплаентности пациентов, важной задачей является медицинское просвещение пациентов, перенесших инсульт или ТИА и их родственников.