Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Обоснование этапности диагностических и лечебных действий при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, обусловленных атеросклеротическими стенозирующими изменениями сонных артерий

На правах рукописи

Файзуллин Константин Рамилевич

ОБОСНОВАНИЕ ЭТАПНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Я АПР 2013

Санкт-Петербург 2013

005051965

005051965

Работа выполнена на кафедрах хирургии и неврологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Вельская Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Вавилов Валерий Николаевич, специальность 14. 01.26 -сердечно-сосудистая хирургия;

- доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии им. академика Давиденкова ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Клочева Елена Георгиевна, специальность 14.01.11 - нервные болезни.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «7х?» ^^^2013 года в часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.05 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Марина Олеговна Мясникова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. По данным регистров инсульта, в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35-45% (Гусев Е.И., 2003). Наиболее частой причиной ишемического инсульта (ИИ) являются облитерирующие изменения сонных артерий, обусловленные атеросклеротическим поражением (Покровский A.B., 2004). Одним из клинических проявлений стеноза сонных артерий является преходящее нарушение мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки (ТИА). ТИА является грозным предвестником ИИ. Известно, что у 1/3 больных, перенесших ТИА любого происхождении, в течение последующих 5-ти лет развивается инсульт (Яхно H.H., 2001; Гринберг Д. А., 2004; Rothwell P.M., 2005).

Вместе с тем, пациенты с ТИА, имеющие гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, - это наиболее перспективная группа больных, т.к. получая комплекс профилактических мероприятий, они могут избежать грозных сосудистых осложнений, полностью сохраняя трудоспособность. Своевременно проведенные профилактические мероприятия и лечение после перенесенной ТИА позволяют снизить риск раннего наступления ИИ на 80% (EXPRESS study 2007).

Профилактическая эффективность хирургического лечения критических стенозов сонных артерий убедительно доказана и в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений (VACS 1991; NASCET 1991). Тем не менее, частота осложнений при проведении реконструктивных операций на сонных артериях, в среднем, составляет 4-5%. В связи с этим, поиск решений, призванных снизить периоперационные осложнения и летальность, является приоритетным направлением в каротидной хирургии. Одним из путей повышения эффективности и безопасности хирургической профилактики инсульта у пациентов с критическими стенозами представляется селективная оценка возможностей реконструктивных операций на сонных артериях у симптомных больных - в зависимости от тяжести неврологического состояния.

Актуальной проблемой остается выявление и своевременное направление на оперативное лечение пациентов, имеющих критические стенозы, из-за низкой настороженности врачей и недооценки ими тяжести последствий данной патологии. Несмотря на существующие в Российской Федерации нормативные акты: «Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК» (приказ Минздравсоцразвития РФ №389н от 6 июля 2009 г. с редакцией №357 н), остается ряд нерешенных проблем, не позволяющих в полном объеме охватить все население. Главным образом, это касается малых городов, сел и закрытых территориальных образований, удаленно расположенных от сосудистых центров крупных городов и имеющих небольшое количество населения (менее 200 тыс.). Так, до конца не решены вопросы выявления, диагностики и преемственности в лечении пациентов с ТИА, не все больные получают оптимальное лечение (L.B. Goldstein, 2000; G. Tsivgoulis, 2006; В.И. Скворцова, Л.В.Стаховская, В.Г. Люлюк, 2011; A.A. Белкин, Я.Л. Габинский, Л.И. Волкова, 2012). Существует проблема обращаемости населения за экстренной медицинской помощью вследствие недооценки последствий преходящего неврологического дефицита, низкой приверженности

пациентов к лечению. Несмотря на постоянный ежегодный рост выполняемых каротидных. эндартерэктомий по стране в целом, до сих пор в России есть регионы, где больные с критической стенозирующей патологией сонных артерий вообще не получают оперативного лечения (Виноградова Т.Е., 2006; Покровский A.B., 2009).

Качество оказания медицинской помощи пациентам с ТИА и причины, мешающие проведению вторичной хирургической профилактики, периодически обсуждаются в научной литературе (Ovbiagele В., 2008; Edlow J.A., 2006). Проблему принято рассматривать с двух позиций: система здравоохранения и пациент. При этом, в опубликованных работах нет оценки взаимодействия между этапами оказания медицинской помощи пациентам с ТИА. В работах, посвященных информированности населения о цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) оцениваются знание факторов риска и поведение при возникновении грубой неврологической симптоматики, при этом, рассмотрению проблемы ТИА уделяется недостаточно внимания (Шелякина JI.A.,20Ö9; Jeyaraj D.P.,2005). Так, стереотипы поведения при возникновении временного неврологического дефицита не оценивались. Нет данных о потребности в хирургической профилактике ИИ среди пациентов с ТИА в КБ.

О сравнительной характеристике периоперационных осложнений и исходов после каротидной эндартерэктомии у пациентов, перенесших ТИА, и пациентов, имеющих стойкий неврологический дефицит, также сообщалось в открытой печати (NASCET; ECST; Fode N.C et all 1986; Healy D.A., 1989). Однако результаты опубликованных исследований носят противоречивый характер и требуют пересмотра. С одной стороны, это обусловлено тем, что данные, как правило, носят вторичный характер, т.е. специально спланированного исследования в этом направлении не проводилось. Это, в свою очередь, не позволяет систематизировать всю статистическую гетерогенность анализируемого материала. С другой стороны, большинство исследований проводилось более 20 лет назад. За этот период накоплен значительный опыт медикаментозного лечения атеросклероза, что не могло сказаться на результатах оперативных вмешательств.

Таким образом, перечисленные выше обстоятельства являются достаточными для обоснования актуальности и необходимости дальнейшего изучения проблемы своевременности оказания квалифицированной медицинской помощи больным со стенозирующей патологией сонных артерий.

Цель работы: Создать алгоритм диагностики, преемственности, этапности ведения и лечения больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения по типу транзиторных ишемических атак в анамнезе, обусловленных стенозирующей патологией сонных артерий для оптимизации вторичной хирургической профилактики острой цереброваскулярной патологии в условиях малых городов и закрытых территориальных образований.

Задачи исследования: 1. Провести анализ исходного состояния диагностики и лечения пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в каротидном бассейне в условиях закрытого территориального образования.

2. Определить потребность в хирургической коррекции стенозирующей патологии сонных артерий у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне.

3. Провести анкетирование среди здорового населения для выявления уровня знания и модели поведения у них в случае возникновения симптомов транзиторных ишемических атак. Оценить используемые населением источники получения информации о цереброваскулярных заболеваниях, определить пути повышения настороженности населения в отношении симптомов острой цереброваскулярной патологии.

4. Сравнить результаты реконструктивных операций на сонных артериях у больных с транзиторными ишемическими атаками и у больных, перенесших ишемический инсульт.

5. Разработать алгоритм догоспитального и госпитального этапа ведения пациентов с транзиторными ишемическими атаками, обусловленными стенозами сонных артерийв условиях закрытого территориального образования.

Научная новизна. В рамках специально спланированного исследования впервые проведена сравнительная оценка периоперационных осложнений и отдаленных исходов у двух групп пациентов, имеющих симптомные стенозы сонных артерий: пациенты с ТИА и пациенты со стойким неврологическим дефицитом после перенесенного ИИ. На репрезентативном клиническом материале впервые показано, что у больных с ТИА имеется более низкий периоперационный риск реконструктивных операций на сонных артерий, включая различные виды операций (каротидная эндартерэктомия, протезирование, резекция и реимплантация внутренней сонной артерии) при лучших отдаленных результатах, по сравнению с пациентами, перенесшими ИИ. Впервые показан уровень потребности в оперативном лечении пациентов с ТИА в КБ.

Впервые проведена оценка уровня знаний и представлений здорового населения о профилактике ИИ и модели возможного поведения при возникновении симптомов ТИА, в условиях закрытого территориального образования. Проведен анализ преемственности между этапами оказания первичной медицинской помощи пациентам с ТИА в КБ.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены причины, препятствующие проведению вторичной профилактики ИИ у лиц с ТИА в КБ: с одной стороны - это низкая настороженность населения, с другой - недостаточная приверженность врачей современным клиническим рекомендациям. Дана сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения у больных с ТИА, по сравнению с больными, ранее перенесшими инсульт, показана его большая эффективность и безопасность. Предложен инструмент сбора данных для создания регистра больных, угрожаемых по острым нарушениям мозгового кровообращения (свидетельство о депонировании и регистрации объекта авторского права №252). Разработан опросник для определения уровня осведомленности населения о цереброваскулярных заболеваниях и выявления модели возможного поведения при

возникновении ТИА (свидетельство о депонировании и регистрации объекта авторского права №253).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вторичная хирургическая профилактика ишемического инсульта у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку в каротидном бассейне, страдает за счет недостаточной преемственности между этапами оказания медицинской помощи, недостаточного уровня первичной диагностики стенозирующей патологии сонных артерий и низкой приверженности врачами первичного звена существующим стандартам диагностики и лечения.

2. У пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку в каротидном бассейне, имеется существенная потребность (до 16,5%) в оперативной коррекции сонных артерий.

3. Реконструктивные операции на сонных артериях при атеросклеротических стенозах у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне характеризуются более низким уровнем значимых периоперационных осложнений и лучшими отдаленными исходами по сравнению с пациентами, имеющими стойкий неврологический дефицит, обусловленный перенесенным инсультом.

4. Низкая осведомленность населения о транзиторных ишемических атаках и ее возможных последствиях является значимым препятствием для осуществления специализированной и высокотехнологичной помощи пациентам.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе городской поликлиники ФГУЗ ЦМСЧ №15 ФМБА (Челябинская область, г. Снежинск, ул. Дзержинского 13). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по неотложной неврологии для клинических интернов и врачей-слушателей на кафедре безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи Челябинской государственной медицинской академии Минздрава России (Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского 64).

Личный вклад автора в получении результатов. Автор лично проводил сбор первичных материалов из историй болезни и амбулаторных карт больных с ТИА, участвовал в разработке плана дополнительного обследования и лечения. Принимал личное участие в предоперационной подготовке и обследовании пациентов, ассистировал на операциях на сонных артериях по поводу их атеросклеротической патологии; проводил контрольные осмотры и обследования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Самостоятельно организовал и провел опрос здорового населения г. Снежинска на предмет осведомленности о ТИА и возможной реакции на возникновение симптомов ОНМК. Проанализировал значительный клинический материал с детальным сравнением двух групп пациентов - с ТИА в анамнезе и лиц, перенесших ИИ. Полученные результаты

исследований подверг статистической обработке общепринятыми непараметрическими методами.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь — 2009» (Санкт-Петербург, 2009); 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009); региональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Цереброваскулярные заболевания в условиях длительной чрезвычайной ситуации» (Грозный, 2009); научно-практической конференции «Итоги реализации Национального проекта здоровье и перспективы модернизации службы скорой медицинской помощи с учетом новой концепции развития отечественного здравоохранения до 2020 года» (Сатка, 2008); республиканской научной конференции «Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность» (Ташкент, 2010); научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии» (Тверь, 2010); республиканской научной конференции «Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (Ташкент, 2011); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012 год); на . совместном расширенном заседании сотрудников кафедры хирургии и кафедры неврологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, кафедры безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи, кафедры онкологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, ведущих научных сотрудников Челябинского Государственного института лазерной хирургии и практического здравоохранения г. Челябинска (Челябинск, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 263 источников (111- русскоязычных, 152-англоязычных). Работа содержит 38 таблиц, 22 рисунка.

Материал и методы исследования. Работа основана:

1) на анализе медицинского обслуживания пациентов с ТИА на догоспитальном этапе и этапе стационара общего профиля;

2) на социологическом исследовании, проведенном в форме анкетирования среди здорового работающего населения;

3) на анализе и сравнении результатов хирургического лечения пациентов с ТИА и пациентов, перенесших ИИ, имеющих окклюзирующую патологию сонных артерий, обусловленную атеросклерозом.

Догоспитальный этап и стационар общего профиля: проведен анализ медицинского обслуживания 67 пациентов с ТИА в КБ на амбулаторном этапе и этапе неврологического отделения в условиях г. Снежинска. Учтены все случаи ТИА, зарегистрированные в медицинской документации за период наблюдения. Проанализированы истории болезни, карты вызовов скорой медицинской помощи, амбулаторные карты пациентов и справки о смерти за период с 1 января 2003 г. по 31 декабря 2009 г. Дальнейшая судьба пациентов с момента возникновения ТИА прослежена вплоть до 31 июня 2009 г. (от 1 до 77 месяцев). Средний срок наблюдения составил 3,9 года. Повторные эпизоды ТИА у одного и того же больного как отдельный случай не рассматривались. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая презентация пациентов на догоспитальном этапе и этапе стационара общего профиля

Признак Абс. количество % 95% ДИ

Мужчин 33 49,3

Женщин 34 50,7

Средний возраст ± БО 63±12,5

Артериальная гипертензия 58 86,57% 76,03-93,67

Порок сердца 2 2,9 0,36-10,37

Мерцательная аритмия 13 19,4 10,76-30,89

Ишемический инсульт в анамнезе 13 19,4 10,76-30,89

Сахарный диабет 4 5,9 1,65-14,59

Ишемическая болезнь сердца 21 31,3 20,56-43,89

Хроническая сердечная 4 5,97 1,65-14,59

недостаточность

Облитерирующие заболевания нижних 3 4,48 0,93-12,53

конечностей

* 23 (34,3 %) пациента имели сочетание 2 заболеваний, а 11 (16,4%) - 3 заболевания и более.

Дуплексное исследование сонных артерий проводилось на аппарате «Philips HD-11 ХЕ» мультичастотным электронным линейным датчиком L-12-3 (3-12 МГц). Степень стенозирования артерии вычислялась по соотношению диаметра артерии в месте максимального стеноза и диаметра остаточного просвета артерии (ECST-method).

Социологическое исследование проводилось в г. Снежинске с помощью анкетирования. В связи с тем, что имеющиеся анкеты не удовлетворяют целям и задачам нашего исследования, нами были разработаны собственные опросники

(оформлено авторское свидетельство). Вопросы в них были адаптированы (с учетом модели здравоохранения России) для настоящего исследования на основе ранее опубликованных работ по выявлению знаний о ЦВЗ (Nedeltchev К., 2007; Johnston S.C., 2003; Carroll С., 2004; Barr J., 2004). Анкета содержала 9 вопросов с несколькими вариантами ответов на каждый, из которых нужно было выбрать правильные. Они распространялись на предприятиях города в период с 10 января 2009 г. по 1 апреля 2009 г.

Количество респондентов определялось по формуле для расчета случайной выборки:

n = (Z21-o/2XP (1-р))/Д 2доп.

Всего к анализу была принята 341 анкета. Средний возраст участников анкетирования составил 38,6 года (БО- 13.57; Міп-17; Мах- 75; 25|Ь %- 27; 75,ь % -50). Данные анализировались в соответствии с полом, возрастом и образованием. Характеристика респондентов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика респондентов

Признак Количество %

Мужчин 163 47,8

Женщин 178 52,8

Средний возраст ± БЭ 38,6±13,57

17-44 лет 244 65,7

45-59 лет 93 27,3

60 лет и > 24 7

Высшее образование 204 59,82

Средне-специальное 99 29,03

Среднее 38 11,14

Оперативное лечение: проанализированы операции на сонных артериях у пациентов, перенесших ТИА (п=105), и пациентов, имеющих стойкий неврологический дефицит после ИИ (п=304), выполненных за 5 лет Средний возраст больных с ТИА составил 57,6 лет (Ме- 58; Б И- 8,86; Мт-35; Мах-71; 25* % -51; 751,1 % - 66). Средний возраст пациентов после ИИ составил 59,2 лет (Ме -59; БО - 8,87; 25Л % - 51; 75Л% - 68; Мш - 38; Мах - 76). Все прооперированные больные имели гемодинамически значимые стенозы (60% и более). В исследование не были включены одномоментные вмешательства на сонных артериях и артериях других сосудистых бассейнов. Отдаленные результаты оценены у 70 прооперированных пациентов из группы больных, перенесших ТИА; у 182 прооперированных пациентов из группы, имеющих стойкий неврологический дефицит. Средний срок наблюдения за больными составил 28,2 месяца (от 12 до 69 месяцев). Характеристика пациентов представлена в табл. 3.

Таблица З

Сравнительная характеристика исследуемых групп

Пациенты, Пациенты, Значимость

Признак перенесшие ТИА перенесшие инсульт различия в

п(%) [95% ДИ] п(%) [95%ДИ] группах

Количество 105 304

Мужчин 76 (72,38) [62,80- 232(76,32) [71,13- Р=0,432

80,66] 80,98]

< 40 лет 2(1,9) [0,23-6,71] 2(0,66) [0,08-2,36] Р=0,272

41-50 лет 24(22,86) [15,32-32,07] 73(24,01) [19,32- Р=0,894

29,22]

51-60 лет 47(44,8) [35,05-54,78] 110(36,2) [30,78- Р=0,130

41,86]

61-70 лет 26(24,8) [16,86-34,14] 99(32,6) [27,33-38,15] Р=0,142

> 70 лет 6(5,71) [2,13-12,02] 20(6,58) [4,06-9,98] Р=1,000

Сахарный диабет 7(6,67) [2,72-13,25] 26(8,55) [5,26-12,28] Р=0,678

Поражение 47 (44,76) [35,05- 130 (42,76) [37,13- Р=0,733:

терминального отдела 54,78] 48,54]

аорты и /или артерий

нижних конечностей

Ишемическая болезнь 47 (44,76) [35,05- 149 (49,01) [43,26- Р=0,497

сердца: стенокардия 54,78] 54,78]

напряжения II-III ФК

Нарушение сердечного 8 (7,62) [3,35-14,46] 21 (6,91) [4,33-10,37] Р=0,826

ритма и проводимости

Хроническая 7(6,67) [2,72-13,25] 25 (8,22) [5,39-11,90] Р=0,679

обструктивная болезнь

легких

Инфаркт миокарда в 9(8,57) [3,99-15,65] 22 (7,24) [4,59-10,75] Р=0,670

анамнезе

Двусторонние 36(35,29) [25,30-44,09] 123(40,46) [34,90- Р=0,296

изменения сонных 46,21]

артерий

Распространенность 5(4,76) [1,56-10,76] 50(16,45) [12,46- Р=0,001

офтальмологической 21,10]

симптоматики

Атеросклеротическая 9(8,57) [3,99-15,65] 35(11,51) [8,15-15,65] Р=0,468

бляшка неосложненная

Атеросклеротическая 3(2,86) [0,59-8,12] 6(1,97) [0,73-4,25] Р=0,677

бляшка ровная с

кровоизлиянием

Атеросклеротическая 85(80,95) [72,13-87,96] 238(78,29) [73,23- Р= 1,000

бляшка с изъязвлением 82,79]

Атеросклеротическая 8(7,62) [3,35-14,46] 25(8,22) [5,39-11,90] Р=0,699

бляшка с изъязвлением

и кровоизлиянием

Оперативные вмешательства выполнялись в сроки: у пациентов с ТИА - на 7-14 сутки; у пациентов, имеющих стойкий неврологический дефицит,- через 6 недель и позже после перенесенного ИИ. Структура выполненных реконструктивных операций представлена в табл. 4.

Таблица 4

Структура выполненных реконструктивных операций

Операция Перенесшие ТИА Перенесшие инсульт Значимость

п(%)[95%ДИ] п(%) [95% ДИ] различия в группах

Количество

случаев 105 304

Классическая 139(45,72) [40,03-

эндартерэктомия 42(40,00) [30,56-50,02] 51,51] Р=0,362

- заплата из

большой

подкожной вены

бедра 14(13,33) [7,49-21,36] 50(16,45) [12,46-21,10] Р=0,534

- заплата из

ПТФЭ 28(26,67) [18,51-36,19] 89(29,27) [24,22-34,74] Р=0,707

Эверсионная

эндартерэктомия 28(26,67) [18,51-36,19] 95(31,25) [26,08-36,79] Р=0,391

Резекция и

реим плантация

внутренней

сонной артерии 27(25,71) [17,68-35,17] 60(19,74) [15,41-24,66] Р=0,214

Протезирование

внутренней

сонной артерии 8(7,62) [3,35-14,46] 10(3,28) [1,59-5,97] Р=0,092

- большая

подкожная

вена с бедра 3(2,86) [0,59-8,12] 4(1,31) [0,36-3,33] Р=0,379

- протез из

ПТФЭ 5(4,76) [1,56-10,761 6(1,97) [0,73-4,25] Р=0,159

Пациенты в обеих группах оперировались как под местной, так и под общей анестезией. В условиях общей анестезии прооперировано 20,20% (п=21; ДИ 95%: 12,83-28,93) пациентов с ТИА и 16,92 % (п=44; ДИ 95%: 10,72-18,94) больных, имеющих стойкий неврологический дефицит (Р=0,215).

Статистический анализ. Для сравнения групп выбран точный двусторонний критерий Фишера. Полученные значения «р» были записаны до третьего знака после запятой. Статистически значимыми различия мы считали при значениях р<0,05. При статистической обработке результатов, полученных на одной и той же выборке в разные промежутки времени, был применен критерий Фридмана (непараметрический аналог дисперсионного анализа повторных измерений) с последующим попарным сравнением при помощи критерия Ньюмена-Кейлса. Для

описания относительной частоты бинарного признака расчет доверительного интервала (95% ДИ) проводился по методу Клоппера-Пирсона.

Графическое оформление и вычисления проведено при помощи статистической программы «STATISTIKA 6.0» Copyright® StatSoft, Inc. 1984-2001,USA.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для выяснения состояния уровня осведомленности в отношении ТИА нами был проведен социологический опрос. Результаты анализировались в зависимости от пола, возраста и уровня образования. В ходе анкетного опроса нами выявлен низкий уровень информированности населения в отношении ЦВЗ. Так, всего лишь 48,97% (п=167) опрошенных граждан считают инсульт главной причиной инвалидности среди взрослого населения. В целом, треть респондентов (35,57%) не была осведомлена о профилактической возможности медицины в отношении инсульта. Среди тех, кто считает, что инсульт предотвратить невозможно, мужчин было больше, чем женщин (12,27%, п=20; 95% ДИ: 7,66-18,31 против 4,50%, п=8; 95% ДИ: 1,96-8,66, Р=0,01). Необходимо отметить, что, по некоторым данным, мужчины при проведении КЭАЭ могут извлечь большую пользу, чем женщины (Виберс Д., 2005). Чрезвычайно низкая осведомленность среди населения была выявлена и в отношении ТИА. По данным анкетного опроса, 66,28% респондентов (п=226; 95% ДИ: 60,99-71,28) не имели никакого представления о данной патологии. В ходе исследования было установлено, что население склонно недооценивать кратковременные, малозаметные, но, в то же время, грозные симптомы ТИА. Так, только 31,38% (п=107; 95% ДИ: 26,49-36,30) респондентов обратятся за экстренной медицинской помощью при возникновении amaurosis fiigax и 19,35% (п=66; 95% ДИ: 15.30-23.95) - при преходящем монопарезе. Анализ ответов в возрастных группах показал, что лица в возрасте от 60 лет (имеют более высокий риск инсульта) и старше менее склонны обращаться за экстренной медицинской помощью при возникновении amaurosis fugax, по сравнению с молодыми (17-44 лет) людьми (Р<0,05). И наоборот, субъективно тяжело протекающие симптомы, такие, как головокружение, повлекут за собой немедленное обращение к врачу. В нашем исследовании 69,79% (п=238; 95% ДИ: 64,62-74,62) респондентов при возникновении изолированного вертиго обратились бы за экстренной медицинской помощью, хотя изолированное головокружение -крайне редкий симптом ТИА. Все это свидетельствует о низком уровне просветительной работы среди населения в отношении ЦВЗ. Это подтверждают результаты анкетирования: из всех источников информации об инсульте медицинские составили лишь 26,4%. Одна треть опрошенных граждан 33,40% (п=114) отметила, что знания о цереброваскулярной патологии получила в связи с болезнью родственника или знакомого, т.е. на непосредственном примере.

В проведенном нами исследовании не было обнаружено никакой разницы в ответах на вопросы, в зависимости от уровня образования респондентов. Это говорит о том, что на всех этапах обучения (средняя школа, техникум, высшая школа) информация о ЦВЗ и ТИА не дается или предоставляется в недостаточном объеме.

Однако даже при своевременном обращении пациентов с ТИА за медицинской помощью могут возникнуть проблемы, которые станут значительной преградой на пути вторичной профилактики инсульта. Как показало проведенное исследование, клинические рекомендации, принятые в отношении пациентов с ТИА, в полном объеме не выполняются, не достаточен уровень знаний среди врачей в данной области. Диагностические мероприятия, необходимые для выявления стенозирующей патологии сонных артерий, на этапе стационара общего профиля и поликлиники проводятся в недостаточном количестве. Только 34,33 % (п=23) больным, перенесшим ТИА в КБ, было назначено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сонных артерий. Низкий процент назначения УЗДС (необходимого для определения патогенетического механизма ТИА) нельзя объяснить недоступностью данного обследования: необходимое оборудование и специалисты имелись.

Наряду с общепринятыми методами исследования, пациентам в условиях стационара применялись и недостаточно информативные в диагностике патологии сосудов головного мозга методы исследования: реоэнцефалография, рентгенография шейного отдела позвоночника. Пациентам, которые не были госпитализированы, ЭХОКГ исследование не проводилось, а УЗДС сонных артерий было назначено лишь в 15% (п=3) случаев.

По-видимому, данный факт объяснятся как недостаточными знаниями врачей, участвующих в лечении этих пациентов, так и игнорированием ими существующих стандартов оказания помощи пациентам с ТИА.

Проведенное дообследование пациентов, обратившихся за медицинской помощью с ТИА в КБ, показало, что 44,77% (п=30; 95% ДИ: 32,60-57,42) из них имели стенозирующие изменения сонных артерий. В целом, 16,41% (п=11; 95% ДИ: 8,49-27,48) пациентов имели критические стенозы и могли рассматриваться как кандидаты для хирургической реконструкции сонных артерий (табл.5).

Проведенный нами анализ выявил, что полный липидный профиль, необходимый в диагностическом и лечебном алгоритме врача, определялся лишь в 25,5% случаев на этапе стационарного лечения и в 11,49% - в условиях поликлиники. Однако Р — липопротеиды, неинформативные в этом алгоритме, определялись более, чем у трети больных.

Таблица 5

Результаты УЗДС сонных артерий у пациентов с ТИА в КБ

Результаты УЗДС Количество % 95% ДИ

Выбыли из

исследования* 26 38,8 27,14-51,50

Стеноз 80-99% 2 3,0 0,36-10,37

Стеноз 65-79% - - -

Стеноз 50- 64% 9 13,4 6,33-23,97

Стеноз < 50% 13 19,4 10,76-30,89

Начальные изменения 6 9,0 3,36-18,48

Нет патологии 11 16,4 8,49-27,48

*смерть, тяжелая инвалидность, смена места жительства, отказ.

По данным историй болезни, статины и антикоагулянты в условиях неврологического отделения не получал ни один больной, несмотря на имеющуюся в этом необходимость. Крайне редко больные направлялись на консультацию к сосудистому хирургу.

Таким образом, отступление от диагностических алгоритмов приводит к тому, что лечение пациентов на данном этапе в большинстве случаев проводится без учета патогенетических механизмов ТИА.

Анализ дохирургического этапа оказания помощи выявил низкую преемственность в ведении пациентов с ТИА. В нашем исследовании всем пациентам была предложена госпитализация, но 29,85 % больных отказались от нее вследствие недооценки грозности своего состояния. Необходимо отметить, что 45% пациентов, отказавшихся от госпитализации, впоследствии не обследовались и не получали лечения. В целом, 38,8% больных, перенесших ТИА, «выпали из поля зрения» врачей.

При сложившейся неблагоприятной ситуации в области профилактики инсульта закономерна высокая частота тяжелых исходов после ТИА. В нашем исследовании за период наблюдения у 59,70% (п=40) пациентов развились разного рода сосудистые осложнения, из них: тяжелые (инсульт, инфаркт, смерть) - у 37,31% (п=25). Наибольшее количество осложнений (38,80%) пришлось на первый год с момента возникновения ТИА (р<0,05). Динамика развития осложнений представлена на рис. 1.

Такой высокий процент осложнений соизмерим с исходами у пациентов с естественным течением заболевания. Все это говорит о низком уровне вторичной профилактики инсульта у лиц с ТИА на данном этапе медицинской помощи.

1,2

1,1

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0.0 -0,1 -0,2

25%Ч|1-28,99 месяцев МесЯапа - 45,22 месяцев 75%Че- 66,42 месяцев

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Время (месяцы)

Рис. 1 Динамика развития осложнений у пациентов с ТИА в КБ (п=67)

Следующей стороной рассматриваемой проблемы является этап хирургического лечения пациентов с ТИА, обусловленной атеросклерозом сонных артерий. Хирургическая профилактика инсульта у пациентов с симптомными стенозами сонных артерий в настоящее время является приоритетной. Ее преимущества перед консервативным медикаментозным лечением бесспорно доказаны й в настоящее время не вызывают ни у кого сомнений (VACS 1991; NASCET 1991). Успех оперативного лечения зависит от множества факторов, в том числе и от стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности (Покровский A.B., 2004;Hertzer S.I., 1987; Liapis S.D., 2007).

Опыт оперативного лечения стенозирующей патологии сонных артерий, накопленный в нашей клинике, позволил рассмотреть и сравнить возможности хирургической коррекции в отношении двух групп симптомных пациентов: со 2-ой стадией хронической сосудисто-мозговой недостаточности (перенесших ТИА) и с 4-ой стадией хронической сосудисто-мозговой недостаточности (инсульт и его последствия).

Для сравнительной оценки эффективности проведенных операций в обеих группах учитывались как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения. Периоперационные осложнения и летальность в группе пациентов, перенесших инсульт, практически по всем показателям преобладали над таковыми у пациентов с ТИА. Однако статистически значимых различий они достигли лишь при учете повреждений черепных нервов: у пациентов, перенесших инсульт, данный вид осложнений был выше в 4,5 раза (р<0,001). Более подробный анализ показал, что у пациентов с ТИА частота интраоперационного инсульта была статистически значимо меньше, чем у пациентов из группы сравнения. Так, у пациентов с ТИА не было зарегистрировано ни одного случая интраоперационного инсульта, в то же время, в группе сравнения он развился у 5,59% больных (р=0,008) (табл. 6).

Снижение частоты возникновения острой ишемии головного мозга и летальности от нее является основной целью вторичной хирургической профилактики ИИ.

В отдаленном периоде летальность среди пациентов, имеющих стойкий неврологический дефицит, была в 4 раза выше, чем у пациентов, перенесших ТИА. Так, летальность у пациентов из группы ТИА составила 2,86%, а в группе сравнения - 11,53% (р<0,05).

Таблица 6

Осложнения и летальность при реконструктивных операциях на сонных артериях в сравниваемых группах

Осложнения Пациенты с ТИА, п(%) [95% ДИ] Перенесшие инсульт, п (%) [95% ДИ] Значимость различия в группах

Количество

наблюдений 105 304

1. Летальность: 1 (0,95) [0,02-5,19] 7(2,30) [0,93-4,69] Р=0,685

- гомолатеральный

инсульт - 5 (1,64) [0,54-3,80] Р=0,334

- острый инфаркт

миокарда 1 (0,95) [0,02-5,19] 2 (0,66) [0,08-2,36] Р= 1,000

2. Периоперационный

инсульт: 3 (2,86) [0,59-8,12] 19 (6,25) [3,80-9,59] Р=0,218

- интраоперационный - 17 (5,59) [3,29-8,80] Р=0,008

- послеоперационный 3 (2,86) [0,59-8,12] 2 (0,66) [0,08-2,36] Р=0,108

3. Транзиторная

ишемическая атака: 2 (1,90) [0,23-6,71] 17 (5,59) [3,29-8,80] Р=0,177

- интраоперационная 1 (0,95) [0,02-5,19] 12 (3,95) [2,06-6,79] Р=0,198

- послеоперационная 1 (0,95) [0,02-5,19] 5 (1,64) [0,54-3,80] Р= 1,000

4. Тромбоз

оперированного

сегмента 1 (0,95) [0,02-5,19] 8 (2,63) [1,14-5,12] Р=0,457

5. Острый инфаркт

миокарда 1 (0,95) [0,02-5,19] 5 (1,64) [0,54-3,80] Р= 1,000

6. Кровотечения 1 (0,95) [0,02-5,19] 10(3,29) [1,59-5,97] Р=0,302

7. Повреждения 49 (16,21) [12,17-

черепных нервов 4 (3,81) [1,05-9,47] 20,74] Р<0,001

8. Гематома области

раны 1 (0,95) [0,02-5,19] 16 (5,26) [3,04-8,41] Р=0,084

9. Лимфоррея - 2 (0,66) [0,08-2,36] Р= 1,000

16(15,24) [8,97- 133 (45,75) [38,09-

Всего 23,561 49,531 Р<0,001

Несколько чаще развивался ИИ у пациентов, имеющих стойкий неврологический дефицит, однако статистически значимых различий получено не было. Как их не было и в частоте развития рестенозов, в том числе и гемодинамически значимых. Анализ структуры смертности, в зависимости от ее причины, не дал статистически значимых различий (табл. 7). Тем не менее, четырехкратное различие между группами по показателю общей летальности

свидетельствует, с одной стороны, о том, что пациенты с ТИА имеют больший эффект от оперативной коррекции критических стенозов сонных артерий, с другой — о более низком потенциале в отношении выживаемости, в целом, у пациентов, перенесших инсульт, а следовательно, и о сравнительно меньшем ожидаемом эффекте от хирургической коррекции сонных артерий.

Таблица 7

Отдаленные результаты реконструктивных операций в сравниваемых группах

Осложнение Пациенты, перенесшие инсульт, п(%) [95% ДИ] Пациенты, перенесшие ТИА, п(%) [95%ДИ] Значимость различия в группах

Количество наблюдений 182 70

Смерть: 21 (11,53) [7,29-17,10] 2(2,86) [0,35-9,94] Р=0,047

Инсульт в оперированном бассейне 2(1,09) [0,13-3,91] - Р-1,000

Инсульт в не оперированном бассейне 2 (1,09) [0,13-3,91] 1(1,43) [0,04-7,70] Р= 1,000

Инфаркт миокарда 7(3,85) [1,56-7,76] 1(1,43) [0,04-7,70] Р=0,449

Пневмония 2 (1,09) [0,13-3,91] - Р= 1,000

Разрыв аневризмы брюшной аорты Травматическое повреждение Злокачественные новообразования 1 (0,55) [0,01-3,02] 1 (0,55) [0,01-3,02] 6(3,30) [1,22-7,04] - Р= 1,000 Р= 1,000 Р=0,190

Инсульт вообще: 15 (8,24) [4,69-13,23] 3(4,29) [0,89-12,02] Р=0,413

Инсульт в оперированном бассейне 6 (3,30) [1,22-7,04] 1(1,43) [0,04-7,70] Р=0,677

Инсульт в не оперированном бассейне 9(4,95) [2,29-9,18] 2(2,86) [0,35-9,94] Р=0,732

Рестенозы: - стенозы более 50% 16(8,79) [5,11-13,88] 2(1,09) [0,13-3,91] 12(17,14) [9,1828,03] 1(1,43) [0,04-7,70] Р=0,073 Р= 1,000

Результатом проведенного нами исследования было создание алгоритма диагностики, преемственности, этапности ведения и лечения больных с ТИА в КБ для оптимизации вторичной хирургической профилактики инсульта, который мы приводим ниже (рис.2).

Данный алгоритм состоит из 3 основный частей: преемственность, диагностика, наблюдение.

Учитывая, что значительная часть больных «выпадает из поля зрения» врачей сразу же после первичного осмотра в случае отказа от госпитализации пациента из-за недопонимания тяжести ТИА, нами была разработана схема оповещения и дальнейшего ведения данных пациентов. Во всех случаях отказа пациента от госпитализации сотрудниками медицинской службы, которые последними контактируют с больным, должны передать сигнал об активном посещении этого пациента участковым врачом. Сигнал передается по телефону или письменно в отдел приема вызовов регистратуры и сопровождается необходимыми пояснениями о выявленном заболевании.

Участковый врач совместно с неврологом поликлиники организуют дальнейшую диагностику и лечение данного больного. Обязательно проводится разъяснительная работа с лицом, перенесшим ТИА, и повторно предлагается госпитализация.

Рис. 2 Алгоритм диагностики, преемственности, этапности ведения и лечения больных с ТИА в КБ

Основной диагностической методикой у пациентов с ТИА в данном алгоритме является УЗДС сонных артерий, которое проводится в неотложном порядке. По данным этого исследования (рис. 2), принимается решение о необходимости консультации у сосудистого хирурга в ближайшем сосудистом центре, для решения вопроса о возможности хирургической коррекции стеноза.

В случае получения данных о возможном другом патогенетическом механизме ТИА, проводятся консультации узких специалистов, независимо от наличия или отсутствия выраженного стеноза.

Не менее важным вопросом является дальнейшее наблюдение пациента с ТИА. Независимо от того, была ли проведена хирургическая коррекция, больной ставится на диспансерный учет к неврологу. При этом, проводится контроль и коррекция факторов риска. Два раз в год проводится УЗДС, по результатам которого вновь определяются необходимость в консультации сосудистого хирурга. Разработанный нами алгоритм имеет замкнутый контур, что не позволяет пациенту «выпасть из поля зрения» врача, в то же время, решает вопрос своевременности коррекции возникшего стеноза.

Данный алгоритм был внедрен в работу Городской поликлиники Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центральной медико-санитарной части №15» Федерального медико-биологического агентства России, где показал свою эффективность. Так, за период - с 1 февраля 2009 г. по 31 декабря 2011 г. было выявлено и направлено на хирургическое лечение 7 пациентов из 26 с ТИА в каротидном бассейне. Для сравнения необходимо отметить, что за анализируемый в нашем исследовании период (2003—2008г.г.) направленно на консультацию к хирургу 3 пациента с ТИА (р=0,013). Разработанный алгоритм был доведен до каждого врача, работающего в первичном звене здравоохранения (в этой больнице), проведены занятия, разработано и распространено учебное пособие по данной тематике.

Таким образом, оперативное лечение гемодинамически значимых стенозов у симптомных пациентов целесообразно проводить на стадии ТИА, т.к. эта группа больных имеет лучшие отдаленные результаты при меньшей частоте периоперационных осложнений. Большое значение для этого имеет качественная диагностика и своевременное направление в сосудистые центры данных больных, что, в свою очередь, зависит, с одной стороны, от осведомленности населения о ТИА (следовательно, и обращаемости), а с другой - от уровня знаний врачей в данной области.

Выводы

1. В настоящее время вторичная профилактика (в том числе, и хирургическая) инсульта у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения страдает по следующим причинам: отсутствует преемственность в оказании им медицинской помощи, 38,8% больных «выпадают из поля зрения» врачей; недостаточна первичная диагностика стенозов сонных артерий (ультразвуковое исследование сосудов шеи проводится в 34,3% случаев); знания врачей в области диагностики и лечения пациентов с транзиторными ишемическими атаками неполны: у 53,7% больных состояние реологических свойств крови и гемостаза не исследуется; полный липидный профиль на этапе неврологического отделения назначается лишь 25,5 % пациентам и И, 9% - в условиях поликлиники; несмотря на имеющуюся потребность, 76,1% пациентов не получают статины. При наличии показаний к назначению антикоагулянтов в условиях неврологического отделения они не назначаются.

2. Среди пациентов, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения в каротидном бассейне, в 16,4% (95% ДИ: 8,49-27,48) выявлены критические стенозы сонных артерий и показания к хирургическому лечению.

3. Недостаточная осведомленность населения о транзиторных ишемических атаках и их последствиях ведет к необращаемости за медицинской помощью в случае развития симптомов заболевания, что в свою очередь, приводит к низкой выявляемое™ данного симптомокомплекса среди населения и обусловлена недостаточной санитарно-просветительной работой. Не имеют никакого представления о транзиторной ишемической атаке 78,0% респондентов. За экстренной медицинской помощью при возникновении симптомов преходящей монокулярной слепоты обратятся 31,4% опрошенных граждан, а при возникновении симптоматики преходящего монопареза - 19,3%. Среди источников санитарно-просветительной информации медицинские составляют лишь 26,4%. 30% пациентов отказываются от госпитализации из-за недопонимания тяжести ТИА.

4. Реконструктивные операции на сонных артериях у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне, обусловленными атеросклеротической стенозирующей патологией, характеризуются более низкой частотой интраоперационного ишемического инсульта (ни одного случая у пациентов с транзиторными ишемическими атаками против 17 случаев (5,59%) у пациентов после инсульта, Р=0,008), а также меньшей смертностью в отдаленном периоде (2 случая (2,86%) против 21 случая (11,53%), р=0,047), в сравнении с больными, перенесшими ишемический инсульт.

5. Разработанный алгоритм ведения больных с ТИА в КБ является эффективным инструментом, позволяющим своевременно выявлять и проводить у них хирургическую коррекцию атеросклеротической стенозирующей патологии сонных артерий, и не противоречит существующим нормативным документам. Так, после внедрения алгоритма, за период 2009—2011 г.г. было выявлено и направлено на хирургическое лечение 7 пациентов (из 26) с ТИА в КБ, что значимо больше (р<0,05), в сравнении с периодом 2003—2008г.г. - 3 пациента (из 67) с ТИА.

Практические рекомендации

1. Все пациенты, перенесшие транзиторную ишемическую атаку в каротидном бассейне (включая и пациентов с преходящей монокулярной слепотой), после госпитализации в отделение по поводу острого нарушения мозгового кровообращения в дальнейшем должны находиться на диспансерном учете у невролога.

2. В случае отказа пациента, от госпитализации необходимо передать активный вызов участковому врачу в поликлинику, который повторно должен предложить госпитализацию.

3. Каждый пациент, перенесший транзиторную ишемическую атаку в каротидном бассейне, после стационарного лечения, в дальнейшем должен проходить ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий не реже 2 раз в год.

4. Все пациенты с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью на стадии возникновения транзиторных ишемических атак должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на хирургическое лечение, т.к. имеют наименьший риск периоперационных осложнений и меньшую летальность, по сравнению с пациентами со стойкой неврологической симптоматикой. В связи с этим, пациенты с транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне в анамнезе, имеющие 50% стеноз внутренней сонной артерии и более, а также с распадом или изъязвлением атеросклеротической бляшки, должны в кратчайшие сроки направляться на консультацию к сосудистому хирургу в ближайший сосудистый центр.

5. При проведении реконструктивных операций на сонных артериях у пациентов, перенесших инсульт, не следует ждать восстановления утраченных неврологических функций. Данное вмешательство улучшает прогноз в отношении жизни у этих больных, является вторичной профилактикой возникновения повторного инсульта. Сосудистый хирург должен объяснить это пациенту.

6. Наиболее распространенной реконструктивной операцией на сонных артериях у пациентов с ТИА и перенесших инсульт является традиционная каротидная эндартерэктомия и может быть рекомендована как операция выбора.

7. Для повышения уровня осведомленности о цереброваскулярных заболеваниях среди населения считаем необходимым:

- включение в общеобразовательный процесс (в рамках предмета «основы безопасности жизнедеятельности») изучение следующих вопросов: факторы риска цереброваскулярных заболеваний; клинические признаки транзиторной ишемической атаки и ее значимость в развитии инсульта;

- увеличение при помощи средств массовой информации объема санитарно-просветительных сведений в отношении ишемического инсульта и его предикторов, а также профилактических возможностей медицины в отношении ишемического инсульта.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Файзуллни K.P. Проблемы диагностики преходящих нарушений мозгового кровообращения по типу транзнторных ишемических атак и пути их решения / A.A. Фокин, K.P. Файзуллин, А.Е. Манойлов, A.B. Жириков // Уральский медицинский журнал. — 2009. — №8. — С. 25-30. (из списка ВАК РФ)

2. Файзуллин K.P. Сравнение эффективности хирургической профилактики инсульта у различных категорий больных, перенесших острое ишемическое нарушение кровообращения головного мозга / A.A. Фокин, K.P. Файзуллин // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №7. - С.75-79. (щ списка ВАК РФ)

3. Файзуллин K.P. Диагностика стенозирующей патологии сонных артерий у лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку: две стороны одной проблемы / Г.Н. Бельская, A.A. Фокин, K.P. Файзуллин. -Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 6. — С. 62-66. (из списка ВАК РФ)

4. Файзуллин K.P. Повышение роли первичного звена медицинской помощи во вторичной профилактике ишемических инсультов у лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку/ K.P. Файзуллин, A.A. Фокин, А.Е. Манойлов // Итоги реализации Национального проекта здоровье и перспективы модернизации службы скорой медицинской помощи с учетом новой концепции развития отечественного здравоохранения до 2020 года: тезис, доклад, конф.-Сатка, 2008. - С.132-134.

5. Файзуллин K.P. Проблемы отбора пациентов с преходящими нарушениями кровообращения головного мозга для хирургического лечения атеросклеротических стенозов сонных и позвоночных артерий /A.A. Фокин, K.P. Файзуллин, А.Е. Манойлов // Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России: материалы 21-й (XXV) международ, науч. практ. конф. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Самара, 2009. -С.385-386.

6. Файзуллин K.P. Пути повышения эффективности вторичной профилактики ишемического инсульта у лиц перенесших ТИА / A.A. Фокин, K.P. Файзуллин, А.Е. Манойлов // Последипломное медицинское образование и наука. - 2009. - Т.7,№1. - С.30-32.

7. Файзуллин K.P. Ретроспективный анализ вторичной профилактики инсульта у лиц с транзиторными ишемическими атаками головного мозга / A.A. Фокин, K.P. Файзуллин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сб. науч. работ / под ред. Ал. Ан. Фокина. -Челябинск, 2009. - С. 112-115.

8. Файзуллин K.P. Транзиторные ишемические атаки: роль скорой медицинской помощи, проблемы выявления и преемственности на догоспитальном этапе / A.A. Фокин, K.P. Файзуллин, А.Е. Манойлов // Цереброваскулярные заболевания в условиях длительной чрезвычайной ситуации: материалы науч. практ. конф. ЮФО. - Грозный: Грозн. рабочий, 2009. - С. 85-88.

9. Файзуллин K.P. Хирургическая профилактика инсульта при стенозирующей патологии сонных артерий: учебное пособие для врачей первичного-амбулаторного звена / Фокин A.A., Манойлов А.Е., Борсук Д.А., Файзуллин K.P. - Изд-во ЧГМА, 2009. -21 с.

10. Файзуллин K.P. Сравнение результатов оперативной коррекции критических стенозов у пациентов с симптомным течением хронической сосудисто-мозговой недостаточности / A.A. Фокин, Г.Н. Вельская, K.P. Файзуллин // Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность: материалы республ. науч. конф. - Ташкент, 2010. - С. 144-151.

11. Файзуллин K.P. Значение реконструктивных операций на сонных артериях при критических стенозах, сопровождающихся транзиторной ишемией, для профилактики ишемического инсульта / A.A. Фокин, K.P. Файзуллин, М.С. Дегтярев // Актуальные вопросы сердечно — сосудистой хирургии: сб. науч. раб. - Тверь, 2010. - С. 54-56.

12. Файзуллин К!Р. Вопросы организации хирургической профилактики инсульта у пациентов с транзиторными ишемическими атаками, обусловленными критическими стенозами сонных артерий / Г.Н. Вельская, A.A. Фокин, K.P. Файзуллин// Неврология и нейрохирургия в Беларуси. -2010. -№ 3(07).-С.135-142.

13. Файзуллин K.P. Вторичная хирургическая профилактика инсульта у пациентов с транзиторными ишемическими атаками и существующие проблемы / Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности: материалы республ. науч. конф. — Ташкент (Узбекистан), 2011. — С.92-95.

14. 14.Файзуллин K.P. Проблемы первичной диагностики стенозирующей патологии сонных артерий у пациентов, перенесших транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне / A.A. Фокин, Г.Н. Вельская, K.P. Файзуллин. - X Всероссийский съезд неврологов с международным участием: материалы съезда. — Нижний Новгород, 2012. - С.22-23.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал

КБ - каротидный бассейн

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ИИ — ишемический инсульт

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

Подписано в печать 13.02.2013 г. Формат 60x90/1 усл.п.л. Печать офсетная. Бумага офсетная UNION ART. 28 с. Тираж 100 экз. Заказ 13-02-0003.

Отпечатано в ООО «РАСТР-Технология Снежинск», 456770, Челябинская обл., г. Снежинск, ул. Транспортная, 66, а/я 253, тел./факс: (351-46) 5-55-71, Email: r-tech@Snezhiask.tu