Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Влияние каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические функции

Цереброваскулярные заболевания - одна из наиболее распространенных причин заболеваемости, инвалидизации, смертности населения. В России происходит примерно 400 000 новых инсультов в год (11). Смертность от инсульта составляет 123 человека на 100 000 населения (37).

Одной из основных причин ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии является стенозирующий атеросклероз внутренних сонных артерий (ВСА). Он служит причиной до 40% случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения (79; 5; 44). К клиническим методам диагностики атеросклероза сонных артерий можно отнести осмотр, пальпацию, аускультацию сонных артерий (40). В последние годы, благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвуковых методов исследования магистральных артерий головы (МАГ), в том числе, дуплексного сканирования, отмечается рост выявления пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА.

Основным патогенетическим механизмом инсульта при стенозах сонной артерии в большинстве случаев является артерио- артериальная эмболия (113; 44). При выраженных стенозах ВСА, а также при окклюзиях ВСА важную роль играет также гемодинамический механизм (59; 200; 205). Механизм развития прогредиентного безинсультного поражения мозга при атеросклеротичском стенозе внутренних сонных артерий остается не до конца ясным, но может быть связан с ограничением перфузии или церебральной микроэмболией с вторичными дегенеративными изменениями вещества мозга (79; 24). Одним из основных проявлений цереброваскулярного заболевания являются когнитивные нарушения, которые могут возникать как после инсульта, так и при ДЭП (51; 20).

В последние годы проводится оперативная коррекция атеросклеротического стеноза сонных артерий - каротидная эндартерэктомия (КЭ). У больных со стенозом сонной артерии более 70% операция снижает риск повторного инсульта (78). Это особенно актуально, учитывая, что риск повторного ишемического инсульта составляет 10-15% в течение первого года, затем частота повторных инсультов составляет 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в общей популяции (37). Весьма вероятно, что КЭ может быть полезной и для первичной профилактики инсульта у лиц с «асимптомными» стенозами сонных артерий (35).

Тем не менее до настоящего времени крайне малочисленны исследования, в которых бы комплексно изучалось влияние КЭ на имеющиеся у больного неврологические и нейропсихологические нарушения. Имеются противоречивые данные о влиянии КЭ на когнитивные функции. Heyer E.J. и соавт (1998) отметили после КЭ у пациентов со стенозом сонной артерии, превышающим 70%, улучшение когнитивных нейродинамических и зрительно-пространственных функций (94). Однако в более позднем исследовании Heyer E.J. и соавт (2002) отметили ухудшение выполнения некоторых тестов на внимание и зрительную память более чем у четверти пациентов после КЭ (94).

Вопрос о влиянии КЭ на неврологические, когнитивные функции, аффективный статус, качество жизни пациентов с каротидными стенозами, особенно в долгосрочном аспекте, остается плохо изученным.

Цель исследования: Оценить влияние каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические нарушения у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить исходное состояние неврологических и нейропсихологических функций у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий .

2. Оценить динамику неврологических функций у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий после каротидной эндартерэктомии.

3. Оценить динамику нейропсихологических функций у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий после каротидной эндартерэктомии.

4. Установить связь динамики нейропсихологических функций с объемным кровотоком в магистральных артерий головы по данным дуплексного сканирования.

5. Изучить влияние каротидной эндартерэктомии на качество жизни больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.

Научная новизна полученных результатов:

Впервые показано, что умеренное когнитивное расстройство выявляется примерно у трети пациентов со стенозом внутренних сонных артерий и коррелирует с наличием в анамнезе указаний на ТИА и/или инсульт.

Впервые в России проведена комплексная оценка влияния каротидной эндартерэктомии на неврологические и нейропсихологические функции у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий.

Впервые показано, что после каротидной эндартерэктомии отмечается улучшение нейродинамических и регуляторных когнитивных функций, которое сохраняется в течение года после операции.

Впервые показано, что улучшение когнитивных показателей после каротидной эндартерэктомии не зависит от исходной степени стеноза внутренних сонных артерий.

Впервые показано, что каротидная эндартерэктомия приводит к уменьшению аффективных нарушений и улучшению качества жизни.

Практическая значимость:

Показано, что каротидная эндартерэктомия улучшает показатели когнитивных функций и качество жизни у пациентов с атеросклеротичским стенозом ВСА.

Показана важность исследования нейропсихологического статуса у пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий для оценки результатов каротидной эдартерэктомии.

Показано, что выявление умеренного когнитивного расстройства у пациента с атеросклеротическим стенозом сонной артерии может быть дополнительным аргументом в пользу проведения каротидной эндартерэктомии.

Положения, выносимые на защиту:

1. У трети пациентов с атеросклеротическими стенозами, сонных артерий выявляется умеренное когнитивное расстройство с преимущественным вовлечением нейродинамических и регуляторных функций, что свидетельствует о нарушении функции I и III блока по А.Р. Лурия, и коррелирует с возрастом и предшествующими ТИА и/или инсультами.

2. После КЭ у больных атеросклеротическими стенозами отмечено достоверное улучшение нейродинамических и регуляторных когнитивных функций, которое стойко сохраняется в течение года после операции.

3. КЭ улучшает качество жизни сонных артерий преимущественно за счет уменьшения аффективных нарушений.

Выводы

1. У 21 (35%) пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий предоперационное обследование выявило умеренное когнитивное расстройство с преимущественным вовлечением нейродинамических и регуляторных когнитивных функций, которое чаще встречалось у пациентов более пожилого возраста и коррелировало с перенесенными ранее эпизодами ТИА или инсульта.

2. После каротидной эндартерэктомии у пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий отмечено улучшение двигательных функций за счет увеличения постуральной устойчивости.

3. После каротидной эндартерэктомии отмечено улучшение нейродинамических и регуляторных когнитивных функций, которое стойко сохранялось в течение последующего года.

4. Положительная динамика когнитивных функций была более значительной у пациентов с низким уровнем речевой активности в тесте на грамматические ассоциации и низким объемным кровотоком по сонным артериям (по данным дуплексного сканирования артерий), при этом она не зависела от степени стеноза сонной артерии и наличия предшествовавших эпизодов ТИА или инсульта на стороне стеноза.

5. После КЭ отмечено достоверное снижение аффективной симптоматики, которое стойко сохранялось в течение года после проведенного оперативного вмешательства.

6. После каротидной эндартерэктомии выявлено улучшение качества жизни по шкале EQ-5D за счет достоверного уменьшения показателей боли/дискомфорта, а также тревожности/депрессии, которое стойко сохранялось в течение года после операции.