Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оценка эффективности и безопасности ранних реконструктивных операций на сонных артериях у больных перенесших ишемический инсульт

На правах рукописи

// ./

005532085

КАРАНИЗАДЕ Айдыи Нураддин оглы

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ II БЕЗОПАСНОСТИ РАННИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

14.01.26 — "сердечно - сосудистая хирургия"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АВГ 2013

Санкт-Петербург 2013

005532085

Работа выполнена на кафедре хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО " Челябинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования, проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации Фокин Алексей Анатольевич.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

-доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Вавилов Валерий Николаевич;

-доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургскою научно-исследовательского института скорой помощи им. И.ИДжанелидзе Минздрава здравоохранения Российской Федерации

Сорока Владимир Васильевич.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федераци (Адрес: Санкт-Петербург, 191015, ул. Кирочная, д. 41).

Защита состоится /Сл<х//щрл 2013 г. в /с» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в зале ученого совета (Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Месникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемический инсульт является одной из главных причин заболеваемости, смертности и инвалидности в мире. Смертность от инфаркта головного мозга в первые 30 дней заболевания достигает 30-35%. У выживших больных остается высокий риск развития повторного инфаркта мозга и смерти (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Виберс Д.О. и соавт., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2009). Окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий и, в первую очередь, ВСА являются главной причиной протекающих ИИ, составляя примерно 60-65% всех инсультов, а атеросклероз системы каротидных артерий-наиболее частой хирургической патологией (80-85%) (Cristofer D et al., 2006; Naylor AR et al., 2006). При атеросклеротических окклюзиях CA хирургическая профилактика инсульта обычно сводиться к КЭАЭ.

По данным NASCET (1991) и ECST (1996) операция КЭАЭ снижает риск повторного инсульта или смерти у пациентов с выраженным ипсилатеральным стенозом ВСА. Преимущество операции КЭАЭ более выражено у пациентов с недавним инсультом. Если у больных с инсультом все симптомы заболевания полностью исчезают в течение первых

7-и дней, то риск развития последующего ИИ или смерти достигает почти 20%. Однако этот риск выше у больных, у которых симптомы заболевания нивелируются в пределах

8-21-го дня после начала инсульта. До 50% всех последующих ишемических нарушений обнаруживается в том же сосудистом бассейне. Более ранняя КЭАЭ после инсульта в целом снижает риск ипсилатерального инсульта на 17%, причем при стенозе С А 90-99% риск уменьшается на 26%.

Вместе с тем, мнение о том, что хирургический метод профилактики должен во всех случаях рассматриваться в первые 6 месяцев заболевания, но не раньше, чем через 4 недели после инсульта, довольно распространено. Рекомендуемая задержка операции на 4 недели между инсультом и операцией основана на результатах исследований, проведенных десятки лет назад, которые предполагают высокий риск (от 20 до 40%) церебральной геморрагии и расширение зоны инфаркта в ходе операций, проводимых слишком рано после инсульта (Bruetman ME et al., 1963; Wylie EJ et al., 1964; Hunter JA et al., 1965; Rob CG et al., 1969). Абсолютный риск хирургии снижается наполовину, если откладывается, как минимум, на 2 недели, и далее снижается еще наполовину, если проводится не раньше, чем через 4 недели (Caplan LR et al., 1978). С другой стороны, риск рецидивного инсульта в течение периода ожидания хирургической операции по общим сведениям достигает до 10% в течение недели и до 35% к концу месяца (Sacco RL et al., 2006; Giles MF et al., 2007). Тем не менее, стратегия задержки хирургической операции до 4 недель после инсульта была признана и широко рекомендована.

В настоящее время имеются несколько исследований, декларирующих безопасность проведения КЭАЭ в течение первых 4-х недель после инсульта. Prits M et al. (1997), Ricco JB et al. (2000), Ballota E et al. (2003), Paty P et al. (2004), Setacci С et al. (2008) изучали эффективность ранней КЭАЭ по сравнению с отсроченными операциями. Согласно этим исследования, КЭАЭ была намного эффективнее в плане профилактики повторного инсульта, когда проводилась раньше после перенесенного ИИ. Принятый в последние годы за рубежом ряд нормативных документов, основываясь на результатах корпоративных исследований (EUSI, 2003; ESO, 2008; и SVS/ESVS, 2009) ориентирует клиницистов на более ранние операции после инсульта. Тем не менее, проблема хирургического лечения окклюзионно-стенотических заболеваний СА в плане вторичной профилактики инсультов и смерти была и остается актуальной. Существует определенный консерватизм врачей в отношении сроков проведения хирургии, риск ГТ инфаркта головного мозга остается главным аргументом для задержки хирургической операции. У ожидающих операцию больных остается высокий риск развития повторного инфаркта головного мозга и смерти (10-35%), тогда как частота осложнений и смерти при проведении каротидных реконструктивных операций составляет 4-5%. Течение рецидивных инсультов обычно очень тяжелое, пациенты с повторным инсультом

становятся не перспективными для КЭАЭ. Предотвратить это можно путем более ранней реконструкции (до 4 недель) инфаркт зависимой СА (Фокин А.А. и соавт.,2008). Применение тактики раннего хирургического лечения у больных с инсультом реально способствовало бы предотвращению повторных инсультов и смерти, снижению инвалидизации, улучшению качества жизни пациентов, а у части из них, возможно, восстановлению трудоспособности. Продолженная критическая ишемия головного мозга с последующим повреждением ткани жизнеспособного мозга, окружающего зону некроза, также зачастую требуют раннего хирургического лечения.

Вследствие того, что зарубежный и российский опыт КЭАЭ у пациентов с недавним инсультом минимален, сроки проведения операции у данного контингента больных остается предметом полемики. Нет адекватной оценки риска ГТ инфаркта головного мозга после ранней КЭАЭ. Методы отбора пациентов с инсультом, которые должны подвергаться ранней каротидной реконструкции, до конца не определены. Остается не ясным, существует ли риск операций у больных, имеющих признаки инфаркта на КТ или МРТ головного мозга, и связаны ли видимые признаки инфаркта с повышенным операционным риском при расчете времени для каротидной хирургии. Спорен вопрос о роли ранней хирургической коррекции мозгового кровотока на способность центральной нервной системы к реорганизации, прежде всего, структурных изменений вещества мозга частичному или полному восстановлению нарушенных функций. Перечисленные обстоятельства послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Оценить риск неврологических осложнений, прежде всего, с позиции оценки риска ГТ инфарктной зоны, динамику восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта и эффективность профилактики повторного инфаркта головного мозга при раннем выполнении каротидной реконструктивной операции у пациентов с ИИ.

Задачи исследования:

1.Оценить риск периоперационной ГТ инфарктной зоны у двух групп пациентов с окклюзирующими поражениями ипсилатеральных СА, оперированных до 4 недель (I группа) и после 4 недель (II группа) после ИИ.

2. Провести сравнительный анализ частоты повторных нарушений мозгового кровотока и/или окклюзий СА во время ожидания операции при раннем и отсроченном выполнении каротидной реконструкции.

З.Оценить динамику восстановления неврологических функций, нарушенных вследствие перенесенного инсульта в послеоперационном периоде у больных, оперированных до 4 недель в сравнении с больными, оперированными после 4 недельного ожидания. 4.0ценить роль КТ головного мозга в прогнозировании осложнений хирургического лечения пациентов с инсультом.

5.Провести сравнительный анализ возможных факторов риска ГТ инфаркта головного мозга, причин операционных осложнений и летальных исходов после каротидных реконструктивных операций, выполненных в различные сроки после ИИ.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности каротидных реконструктивных операций, выполненных в различные сроки после ИИ. Доказана безопасность ранней реконструкции СА, прежде всего, с позиции периоперационной ГТ инфаркта головного мозга. Впервые показано, что ранняя каротидная реконструкция после инсульта приводит к достоверно лучшему восстановлению функций, нарушенных вследствие инсульта. Подтверждена высокая эффективность раннего хирургического лечения СА в качестве метода профилактики рецидива инсульта за счет быстрого устранения его причины и обеспечения достаточного кровоснабжения участков мозга, пограничных с зоной ишемии. Установлено, что

проведение ранней реконструкции СА предпочтительно в отсутствие неврологической симптоматики или при слабой ее выраженности. Установлено, что все факторы риска инсульта, кроме расчета времени, могут нести ответственность за развитие ГТ инфаркта головного мозга после восстановления мозгового кровообращения. Установлено, что наличие признаков инфаркта на КТ головного мозга не является определяющим или противопоказанием для проведения реконструкции СА в течение первых 4 недель от развития инсульта. Впервые предложено более раннее выполнение реконструкции СА после ИИ пациентам с выраженным ипсилатеральным каротидкым стенозом.

Практическая значимость работы. Показана роль проведения в срочном порядке методов визуализации головного мозга и сосудов, питающих его, в выявлении пациентов с высоким риском повторного инсульта, что влияет на сроки хирургии. Определены оптимальные сроки операции с целью уменьшения прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности и неврологического дефицита, предотвращения рецидивного инсульта, а также для ускорения реабилитации и, как следствие, улучшение функциональных способностей и повышение качества жизни. Разработаны критерии для ранней хирургии и методы отбора пациентов с инсультом, которые должны подвергаться ранней каротидной реконструкции или позволяющие выявить больных с высоким операционным риском. Определена роль конкретных факторов риска периоперационной церебральной геморрагии. Показана важность оценки неврологического статуса с использованием шкальных систем, как прогностического фактора, влияющего на результат операции. Определены показания к проведению ранней реконструкции СА. Разработан тактический алгоритм для хирургического лечения пациентов с инсультом.

Личный вклад автора в получении результатов. Все научные результаты были получены самостоятельно. Автор лично участвовал в составлении плана обследования и лечения больных, проведении методов визуализации головного мозга и сосудов, питающих его. Принял участие в 186 операциях на СА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реконструктивная операция на СА у больных с инсультом может быть проведена со сравнительно низким риском и стабильно хорошим результатом в течение первых 4 недель после развития инсульта, не отличающимся от такового у пациентов, которым каротидная реконструкция была выполнена позднее 4 недельного ожидания.

2. Ранняя каротидная реконструкция у больных с инсультом значительно снижает риск повторного инфаркта головного мозга и/или окклюзии ВСА в бассейне ипсилатеральных СА в периоде ожидания хирургической операции.

3. У больных с инсультом ранняя каротидная реконструкция является методом выбора, повышающим эффективность восстановления неврологических функций, нарушенных вследствие перенесенного инсульта.

4. Ранняя каротидная реконструкция у больных с видимыми на КТ признаками инфаркта головного мозга может быть осуществлена безопасно и сопровояодаться стандартным операционным риском.

5. Все возможные факторы развития инсульта могут нести ответственность за высокий процент периоперационной ГТ инфаркта головного мозга, кроме сроков проведения каротидной реконструкции.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений сосудистой хирургии НУЗ «Дорожная Клиническая Больница» на станции Челябинск ОАО «РЖД» (Челябинск, ул. Доватора, 23), МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска (Челябинск, Пр. Победы, 287). Полученные научные данные используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии» (Челябинск, 2007); XII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008); Дальневосточном ангиологическом форуме с международным участием (Хабаровск, 2008); научно-практической конференции «Экстренная хирургия сосудов» (Екатеринбург, 2010); XIV Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии» (Тверь, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 2010); на 22-й (XXVI) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010); научно-практической конференции «Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (Ташкент, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» (Самара, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2011); на 23-й (XXVII) международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 статьи - в рецензированных журналах из списка ВАК Российской Федерации.

Структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведен 177 источник (55 отечественных и 122 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и содержит 44 рисунка.

Материалы и методы исследования Материалы исследования: Мы ретроспективно проанализировали данные пациентов с инсультом, подвергавшихся реконструкции СА в отделении сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска с 1995 по 2005гг. Неврологическое обследование больных было сделано в неврологическом отделении больницы, куда поступали все наши больные. В целом за данный промежуток времени дефицит мозговых функций продолжительностью более 24 часов, вызванный повреждением головного мозга вследствие гипоперфузии или окклюзии СА был определен у 1548 пациентов. Реконструкция СА была сделана 297 больным вследствие ИИ, и эти больные были отобраны для дальнейшего изучения. В зависимости от сроков проведения операции пациенты были разделены на две группы: в I группу вошли 87(29,3%) пациентов, которым операция была выполнена в течение 4 недель после перенесенного инсульта, во II группу-210(70,7%) пациентов, которые были оперированы по истечении 4 недельного ожидания. Среднее время интервала после инсульта до операции в I группе составляло 16,1 дней (минимум 3 дня, максимум 28 дней), во II группе составляло в среднем 93 дней (минимум 30 дней, максимум 178 дней). В исследование не включались пациенты, оперированные в отрезке времени до 6 часов от начала заболевания, на протяжении которого ишемия считается в наибольшей мере обратимой, и как предполагают, в зоне ишемии не сформировалась область некроза. Предоперационный диагноз включал историю болезни, неврологическое обследование, УЗДС каротидных артерий и церебральную КТ. По исследуемым параметрам, наши больные были идентичными, р>0,05. Мужчин было 238(80,1%), женщин 59(19,9%). Возраст больных варьировал от 32 до 84 лет, в среднем составил 58,3 лет. Лица до 60 лет составили 58,6% (174 человек). Статистически значимых различий между группами по полу и возрасту не выявлено (р>0,05). Пациенты в обеих группах страдали сопутствующими заболеваниями, относящимися как к системному атеросклеротическому

поражению, так и не атеросклеротического характера. Статистически значимых различий между группами по сопутствующим заболеваниям и в методах лекарственного лечения не выявлено (р>0,05). Оценка неврологических расстройств проводилась по шкале степени тяжести инсульта NIH-NINDS (Американского института неврологических расстройств и инсульта, 1989). У всех больных после приступа имелись постинсультные пирамидные двигательные расстройства в виде гемипарезов различной степени выраженности, нарушения чувствительности, дизартрия или афазия. По выраженности неврологических симптомов пациенты обеих групп статистически не различались (р>0,05). Для оценки степени инвалидизации применялась модифицированная шкала Рэнкина (1957). Всем пациентам при отсутствии противопоказаний было сделано церебральное КТ. Все пациенты прошли УЗДС, уровень стеноза ВСА был вычислен как процент уменьшенного диаметра в соответствии с NASCET. Реконструкция СА выполнена со средней степенью стеноза ипсилитеральной СА в 86% (от 50 до 99%). Окончательные решения относительно расчета времени для каротидной реконструкции были сделаны на междисциплинарной конференции вместе с неврологами, анестезиологами и сосудистыми хирургами. Критерием для ранней хирургии служили: 1) отсутствие неврологической симптоматики и при слабой ее выраженности, 2) неврологическая стабильность, 3) отсутствие данных за геморрагический инсульт или существенный отек мозга. Показанием для реконструкции С А были: 1) стеноз ВСА более 60%; 2) стенозы С А различной степени в сочетании изъязвлением или кровоизлиянием бляшки.

Методы исследования. Результаты операций изучались следующим образом: в больничном архиве отбирались истории болезни оперированных больных с ИИ в бассейне иисилатеральных СА за исследуемый период. Оценка результатов операций проводилась в зависимости от сроков проведения операции, выраженности и продолжительности неврологических симптомов, течения заболевания, степени стеноза и характера патологии СА, морфологической структуры АСБ и данных КТ о состоянии мозговой ткани на разных этапах заболевания. Исследовали промежуток времени между инсультом и операцией относительно хирургических результатов и исходов. Оценивали безопасность и эффективность между ранней и отсроченной хирургией СА. Результаты операций оценивались по наличию неврологических расстройств в виде полного или значительного регресса неврологического дефицита, частичного восстановления неврологического дефицита и отсутствие эффекта (после операции не отмечена динамика неврологического дефицита). Для оценки безопасности операций оценивали периоперационные неврологические осложнения, такие как ишемический и геморрагический инсульты и летальность от инсульта. При оценке эффективности в плане предотвращения рецидива инсульта оценивали осложнения, происходящие во время ожидания операции, такие как различные ИИ, тромбоз ВСА, ТИА в бассейне той же самой пораженной СА и летальность от инсульта. Сроки выполнения каротидных операций до и после 4 недель были определены в соответствии с общепринятыми временными критериями развития инсульта и рекомендациями относительно отсрочивания хирургической операции до 4 недель и более после инсульта. Проанализированы возможные факторы риска ГТ инфаркта мозга у больных, подвергавшихся каротидной реконструкции в различные сроки после ИИ, для чего использовали данные стационарной медицинской документации. Данные пациентов и результаты операций регистрировались в анкете данных пациентов.

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA версия 6.0, а также пакета Microsoft Excel 5.0. Для сравнительного анализа клинических показателей, представленных в номинативной шкале измерения, использовали многофункциональный непараметрический критерий Фишера сравнения процентных долей. При сравнительном анализе уровень значимости р>0,05, различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05, и тем более достоверными при р<0,01.

Результаты проведенных исследований.

Реконструкция СА была проведена 297 пациентам с инсультом: в течение 4 недель -87(29,3%) пациентам; в период больше 4 недель - 210(70,7%) пациентам. После операции, полностью восстановившиеся больные преобладали в группе I (39,1% против 30,0%; р<0,05), частично восстановившиеся больные незначительно преобладали среди больных ранней хирургии, однако различия между группами были недостоверными (36,8% против 36,2%; р>0,05). Процент больных, у которых эффект от операции отсутствует, наоборот, преобладали в группе II (11,4% против 18,5%; р<0,05). Частота операционных осложнений (ТИА, тромбоз ВСА, инсульт) в группе I не больше, чем в группе II (р>0,05). В I группе 5(5,8%) больных перенесли повторный инсульт после операции: 3(3,5%) в результате инфаркта головного мозга на стороне реконструкции, 2(2,3%) в результате ГТ зоны инфаркта ипсилатерально в бассейне оперируемой СА (в 1 случае с летальным исходом). Во II группе 13(6,2%) пациентов перенесли повторный инсульт после операции: 8(3,9%) инсультов возникли в результате ипсилатералыюго инфаркта головного мозга и 5(2,4%)-в результате ГТ инфаркта мозга (в 2 случаях с летальным исходом). У 4-х ипсилатерально в бассейне оперируемой СА, у 1-го контралатерально. Общая частота периоперационных неврологических осложнений и смертельных исходов от инсульта в группах I и II значительно не различается (5,8% против 6,2%; р>0,05). В группе I риск ГТ инфаркта мозга не больше, чем в группе II (2,3% против 2,4%; р>0,05). В исследуемых группах зарегистрирована равняя летальность от геморрагического инсульта (1,15% и 0,95%; р>0,05). Таким образом, среди больных, оперированных до 4 недель, периоперационные неврологические осложнения и летальность, в том числе периоперационная церебральная геморрагия, встречаются не чаще, чем среди больных, оперированных по истечении 4 недель. Полученные результаты свидетельствуют о безопасности каротидных реконструктивных операций на стороне инфаркт зависимой СА в первые 4 недели после развития инсульта. Результаты сравнительного анализа реконструктивных операций на С А представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты каротидных реконструктивных операций в исследуемых группах.

Периоперационные осложнения и летальность Количество (%) больных Значимость различий

I группа (п=87) II группа (п=210)

Полное восстановление 34(39,1%) 63(30,0%) р<0,05

Частичное восстановление 32(36,8%) 76(36,2%) Нет различий

Отсутствия эффекта 10(11,4%) 39(18,5%) р<0,05

Периоперационные осложнения и летальность

ТИА 4(4,6%) 11(5,2%) Нет различий

Тромбоз ВСА 2(2,3%) 8(3,8%) Нет различий

Ишемический инсульт фатальный не фатальный 3(3,5%) 3(3,5%) 8(3,8%) 1(0,5%) 7(3,3%) Нет различий

Геморрагический инсульт фатальный не фатальный 2(2,3%) 1(1,15%) 1(1,15%) 5(2,4%) 2(0,95%) 3(1,45%) Нет различий

Любой инсульт + летальность 5(5,8%) 13(6,2%) Нет различий

Для оценки эффективности ранней и отсроченной хирургии в плане профилактики повторного инсульта было произведено сравнение частоты последующих ишемических нарушений, тромбозов ВСА и смертельных исходов во время ожидания операции и после реконструкции СА в исследуемых группах. Мы обнаружили значительную разницу в исходе. В целом в неврологическом отделении больницы, куда поступали все наши больные, инсульт в бассейне каротидных артерий был определен у 1548 больных. 19,1%

(п=295) больным не было предписано хирургическое лечение. Реконструкция СА была выполнена в промежутке времени до 6 часов 12,7% (п=196); в течение до 4 недель 5,6% (п=87) пациентам. Мы следовали рекомендации относительно задержки операции для 62,7% (п=970) наших пациентов. Из них только 13,7% (п=133) были оперированы без дополнительных инсультов. 39,6% (п=384) пациентов перенесли повторный инсульт во время ожидания операции, в то время как среди больных, оперированных до 4 недель, повторных инсультов во время ожидания не было (р<0,001). Все дополнительные ИИ происходили в той же самой СА. Большинство повторных инсультов, происходили на 3-4 неделе заболевания. После повторного инсульта хирургическое лечение было показано только 7,9% (п=77) пациентам. Клинические результаты вторичного инсульта запретили проводить дальнейшую хирургию 31,6% (п=307) больным (не дееспосопный инсульт 8,1% (п=79), окклюзия ипсилатеральной ВС А 10,9% (п=106), обширный инфаркт головного мозга 2,9% (п=28)). Летальный исход от инсульта наблюдался исключительно у больных, ожидающих операцию - 9,7% (п=94; р<0,001). Еще у 25,3% (п=245) пациентов ВСА асимптомно окклюзировалась (р<0,001). Не было найдено информации о 21,4% (п=208) пациентах (были потеряны). Таким образом, хирургическое лечение этим больным не проводилось. Полученные нами данные дают основание считать, что выжидательная тактика хирургических вмешательств не достигает или не отвечает поставленной цели в предупреждении церебральных осложнений (таблица 2).

Таблица 2. Пациенты, перенесшие инсульт в бассейне каротидных артерий.

Больные с инсультом (1996-2005гг.) Кол (%)

1. Пациенты, оперированные в течение 6 часов от начала заболевания 196(12,7)

2. Пациенты, оперированные до 4 недель после инсульта 87 (5,6)

3. Пациенты, которые были записанные на операцию после 4-х недельного ожидания 3.1.Оперированы после первичного случая 3.2.Перенесли повторный ишемический инсульт в периоде ожидания 3.2.1 .Оперированы после вторичного случая 3.2.2.Клинические результаты второго ишемического инсульта 3.2.2.1. Не дееспосопный инсульт 3.2.2.2. Окклюзия ипсилатеральной ВСА 3.2.2.3. Летальность 3.2.2.4. Обширный инфаркт головного мозга 3.3.Полная окклюзия ВСА 3.4.Были потеряны 970 (62,7) 133(13,7) 384 (39,6) 77(7,9) 307(31,6) 79(8,1) 106 (10,9) 94(9,7) 28(2,9) 245 (25,3) 208 (21,4)

4.Не предписано дальнейшее хирургическое лечение 295 (19.1)

ВСЕГО 1548

Установлено, что каротидная реконструктивная операция может быть проведено со сравнительно низким риском на стороне инфаркт зависимой СА в первые 4 недели после развития инсульта. Отсроченная более чем на 4 недели операция менее эффективна в плане профилактики повторных инсультов, чем ранняя каротидная реконструкция. По нашим данным у ожидающих операцию более 4 недель больных остается высокий риск развития повторного инфаркта головного мозга и смерти (39,6%), тогда как частота операционных осложнений (любой инсульт, окклюзия ВСА/ТИА) и смерти при проведении каротидных реконструктивных операций до и после 4 недельного ожидания составляет 5,8% против 6,2% (р>0,05). Все пациенты, ожидающие операцию до 4 недель, были оперированы своевременно и без дополнительного инсульта, при ожидании хирургической операции более 4 недель только 13,7% пациентов были оперированы после первичного инсульта, а после вторичного инсульта только - 7,9%. Кроме того можно избежать полной окклюзии ВСА (рисунок 1).

Рисунок 1. Сравнительный анализ риска осложнений и летальных исходов во время ожидания операции и после каротидной реконструкции.

Повторный Летальность Окклюзия инсульт ВСА

Во время ожидания операции

Повторный Летальность Окклюзия Инсульт ВСА/ТИА

После операции

Мы изучали динамику восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта в исследуемых группах. По выраженности неврологических симптомов пациенты обеих групп до операции статистически не различались, р>0,05. Исходный средний балл по шкале МИБЭ в I группе составил 8,5±1,4 балла, во II группе 8,7±0,5; р>0,05. В послеоперационном периоде в I группе отмечалась более заметная положительная динамика неврологического статуса: наблюдалось уменьшение выраженности неврологического дефицита, постепенный регресс гемипареза, нарушений в чувствительной сфере, частично разрешилась афазия. В I группе положительная динамика неврологического статуса отмечена 51,7% (п=45) случаев, при этом средний балл по шкале М1Ш8 составил 5,7±0,4; р<0,05. У больных II группы наблюдался незначительный регресс очаговой неврологической симптоматики - 26,7% (п=56), средний балл по шкале МНвв составил 7,5±0,7; р>0,05 (рисунок 2 и 3).

Рисунок 2. Динамика показателей шкалы МШЗ до и после операции в исследуемых группах

Рисунок 3. Восстановление нарушенных неврологических функций в исследуемых группах

Э 5

Ц5 1

Исходно

После операции

-Группа 1

уппа II

1 Группа I

□ Группа 11

р>0,05*; р<0,05*

р<0,05**

Таким образом, если у пациентов I группы отмечено постоянное и достоверное улучшение показателей, объективно оценивающих неврологический статус в течение всего послеоперационного периода, то у пациентов II группы положительные сдвиги были незначительны и недостоверны (51,7% против 26,7%; р<0,05).

В клинике инсульта основное внимание уделяют очаговому неврологическому дефициту, связанному с физической инвалидизацией, прежде всего, параличам. Нами было произведено сопоставление степени функционального восстановления до и после операции в исследуемых группах. В первые сутки заболевания у всех больных имелись признаки инвалидности различной степени. На момент операции у некоторых пациентов отмечено отсутствие признаков инвалидности. Пациентов с полным или значительным регрессом гемипареза до операции в группе I было меньше, чем в группе II (13,8% против 20,0%; р<0,05), со стабильным неврологическим дефицитом легкой степени тяжести достоверно больше (47,1% против 29,1%; р<0,01), чем в группе II. Больных с неврологическим дефицитом умеренной степени было достоверно больше в группе II (44,7% против 28,7%; р<0,05), чем в группе I (рисунок 4). Пациентов с полным или значительным регрессом гемипареза после операции, наоборот, в группе I было больше, чем в группе II (13,8% против 20,0%; р<0,05) (рисунок 5).

Рисунок 4. Степень инвалидизации по шкале Рэнкина до операции.

□ Группа 1 И Группа II

р>0,05*; р<0,05**; р<0,01***

Рисунок 5. Сравнительный анализ групп по уровню восстановления

нарушенных неврологических функций после операции.

45 40 35 30 ^25 3 20

§ 15 й? 10 5 0

Полное восстановление Частичное востановленрие

Нет эффекта

И Группа I Группа II

р>0,05*;р<0,05**

Таким образом, в группе І число лиц без явных признаков инвалидности до операции составили 13,8%, после операции 39,1% (абсолютные различия 25,3%; р<0,001). В группе II на момент операции составили 20,0%, после операции 30,0% (абсолютные различия 10,0%; р<0,05). Если у пациентов I группы отмечено достоверное улучшение неврологического статуса в послеоперационном периоде, то у пациентов группы положительные сдвиги были незначительны (25,3% против 10,0%; р<0,01) (рисунок 6).

Рисунок 6. Отсутствие признаков инвалидности до и после операции.

50 ■ 40 ■ 30 ■

)

20 ■ 10 0

39,1;р<0,001

13,і

30,0;р<0,05

20,0

О До операции Н После операции

Ранняя каротидная реконструкция

Отсроченная каротидная реконструкция

В группе ранней хирургии реконструктивные операции выполнены в различные сроки после инсульта. У 40(45,9%) больных операции были выполнены в течение первых 2 недель, у 47(53,1%) от 2 до 4 недель после инсульта. Периоперационные инсульты развились у 2(5,0%) больных, оперированных до 2 недель, у 1 (2,5%) из них произошел геморрагический инсульт. 3(6,4%) инсульта развились среди больных, оперированных от 2 до 4 недель после инсульта, в 1(2,1%) случае произошел геморрагический инсульт с летальным исходом. Таким образом, перерастание ишемического инсульта в геморрагический инсульт отмечено у 1(2,5%) пациента, оперированного до 2 недель и у 1(2,1%) пациента, оперированного от 2 до 4 недель. При этом среди оперированных до 2 недель не зафиксировано смертей, в то время как среди оперированных от 2 до 4 недель один пациент погиб вследствие геморрагического инсульта (таблица 3.).

Таблица 3.. Периоперационные церебральные инсульты у больных, подвергнутых ранней _реконструкции СА в различные сроки после инсульта _

ИСХОД до 2 недель от 2 до 4 недель ВСЕГО

40 (45,9%) 47 (53,1%) 87(100%)

Инсульт 2 (5,0%) 2 (4,2%) 4 (4,6%)

геморрагический 1(2,5%) - 1(1,15%)

ишемическии 1 (2,5%) 2 (4,2%) 3 (3,5%)

Летальность - 1 (2,1%) 1 (1,15%)

геморрагическая - 1 (2,1%) 1 (1.15%)

ишемическая - - -

Любой инсульт + смерть 2 (5,0%) 3 (6,4%) 5 (5,7%)

Нами были изучены временные характеристики проявления и клиническое течение вторичного инфаркта головного мозга в группе ожидания. Мы откладывали операцию в среднем до 1,5-2 месяцев у 210(70,7%) больных. 77(36,7%) из них перенесли повторный инсульт во время ожидания операции. Все повторные инсульты происходили в бассейне той же самой СА, как и первоначальные приступы. Большинство повторных инфарктов -58,4%(п=45; р<0,01) происходили в течении 2-4 недель (средний промежуток 23 дня, минимум 15 дней, максимум 28 дней); 33,8% (п=26) осложнений происходили в разные

сроки, спустя >1-го месяца после первого приступа, и только 7,8% (п=6) больных перенесли повторный инфаркт на второй неделе после первого инсульта. Таким образом, во II группе более трети больных перенесли повторный ИИ во время ожидания операции, тогда как в I группе никто из пациентов за время ожидания операции не перенес повторного инфаркта головного мозга (36,7% против 0%; р<0,01) (рисунок 7).

Рисунок 7. Частота повторного инфаркта мозга у больных II группы.

58,4;р<0,01

7,8

В течение 2 недель от 2 до 4 недель Спустя больше 1-го месяца

Пациенты с повторным инсультом имели более выраженный неврологический дефицит по шкале 1М1Н88 (10,9±1,5 против 8,6±1,4 балла; р<0,05), более угнетенный уровень сознания по шкале Глазго (10,6±1,1 против 12,7±1,6 балла; р<0,05), тяжелую степень инвалидизации по шкале Рэнкина (2,4±0,3 балла и 2,6±1,1 балла;р<0,05), чем пациенты с первичным инфарктом мозга (таблица 3). Полученные результаты свидетельствуют об оправданности тенденции к ранним, желательно до 2 недель, реконструктивным вмешательствам у пациентов, перенесших инсульт в бассейне стенозированной СА.

Таблица 3. Неврологический дефицит и функциональный статус пациентов с первичным

инсультом и повторным инфарктом головного мозга в группе II._

Шкала Инсульта Первичный инфаркт (п=133) Вторичный инфаркт (п=77) Шкала 8,6±1,4 10,9±1,5; р<0,05 ШкалаГлазго 12,7±1,6 10,6±1,1; р<0,05 Шкала Рэнкина__2,4±0,3__2,6±1,1;р<0,05

Для объективизации оценки непосредственных результатов реконструктивных операций на СА в плане эффективности восстановления функций, нарушенных вследствие инсульта, мы сочли нужным провести сравнительный анализ результатов операций у пациентов с первичным инсультом в исследуемых группах. После реконструкции СА процент больных с полным или значительным регрессом неврологического дефицита преобладали в группе I (39,1% против 32,3%; р<0,05). Частично восстановившиеся больные незначительно преобладали среди больных I группы, однако различия между группами были недостоверными (36,8% и 35,3%; р>0,05). Процент больных, у которых эффект от операции отсутствует, наоборот преобладал в группе II (11,4% против 15,1; р<0,05). Процент больных, у которых наблюдались периоперационные ТИА, тромбоз или эмболия также преобладал в группе II (ТИА - 4,6% против 6,0%; р>0,05; тромбоз ВСА - 2,3% против 6,0%; р<0,05). По частоте периоперационных инсультов группы значимо не различаются (р>0,05). Таким образом, если в I группе отмечено достоверное улучшение неврологического статуса, то во II группе положительные сдвиги были сравнительно меньше. Полученные нами данные позволяют высказать предположение о том, что проведение реконструкции СА до 4 недель, и особенно до 2 недель, после перенесенного ИИ приводит к достоверно лучшему

восстановлению функций, нарушенных вследствие инсульта. Результаты статистического анализа представлены на рисунке 7.

Рисунок 7. Сравнительный анализ результатов каротидной реконструкции у больных с первичным инсультом в исследуемых группах

I Группа 1 Я Группа 2

"1571*

-6*-

4,6

лШ

2,3

2,3 2,3* 3-5 3,0*

Полное Частичное Без эффекта ТИА

восстановление восстановление

Тромбоз / Геморрагический Ишемический эмболия инсульт инсульт

р>0,05*;р<0,05**

Нами была изучена эффективность реконструкции СА у пациентов с видимыми признаками инфаркта на КТ головного мозга в исследуемых группах. Реконструкция СА при наличии видимых признаков инфаркта головного мозга на КТ проведена в течении 4 недель 49(30,7%) больным; в период больше 4 недель - 111(69,3%) больным. Общая частота периоперационных неврологических осложнений и летальных исходов в исследуемых группах не различается (6,2% против 7,2%; р>0,05). Частота ГТ инфаркта головного мозга с одинаковой частотой встречается как у больных, оперированных до 4 недель, так и после 4 недель (2,1% против 3,6%; р>0,05).

Произведена оценка эффективности ранней хирургии СА, проведенной у пациентов с видимыми признаками инфаркта на КТ головного мозга (КТ положительная) и с нормальными данными КТ (КТ отрицательная). В группе I пациенты с КТ положительными данными составили 56,3% (п=49), КТ отрицательными данными 28,7% (п=25). Частота периоперационной ГТ инфаркта головного мозга с одинаковой частотой встречается как у больных с видимыми признаками инфаркта мозга на КТ, так и с нормальными предоперационными КТ данными (4,0% против 2,1%; р>0,05) (рисунок 8).

Рисунок 8. Сравнительный анализ групп по параметру (инсульт + смерть) после реконструкции СА у больных с видимыми признаками инфаркта на КТ

* 5 '

я 4 . -о ^

о -і . ю ~>

^ 2 ■

1 ■

0 ■

4,0

~57Г

4,0

1

3.6

2,1

■

4,1

3.6

геморрагия ишемия

КТ отрицательная

□ Группа I И Группа II

геморрагия ишемия

КТ положительная

р>0,05*; р<0,05**

Проанализированы возможные факторы риска периоперационной ГТ инфаркта головного мозга. Для этого все оперированные больные были разделены на 2 группы: пациенты без вторичной геморрагии - группа А (п=290), пациенты, перенесшие периоперационный инсульт с ГТ ишемического очага - группа Б (п=7). Установлено, что большие размеры зоны инфаркта достоверно чаще сопровождались геморрагией и были зарегистрированы в 42,8% случаев среди пациентов с ГТ инфаркта и только у 6,0% пациентов без вторичной геморрагией (р<0,01). Субкортикальные инфаркты обнаружены исключительно у больных группы А (44,8% против 0; р<0,01) (рисунок 9).

Рисунок 9. Частота встречаемости инфаркта головного мозга различных размеров среди

пациентов группы А и Б.

р>0,05*; р<0,01 **

Помимо обширности инфаркта головного мозга, весомое значение для развития периоперационной церебральной геморрагии может иметь тяжесть неврологического дефицита в дебюте заболевания. Пациенты с ГТ инфаркта мозга имели в дебюте заболевания более выраженный неврологический дефицит по шкале МШв (14,1±0,6 против 7,9±1,4; р<0,01), более глубокий уровень угнетения сознания (9,6±2.2 против 14.4±1.6 ;р<0,01), и худший функциональный статус (3,8±1.1 против 3,1 ±0,8; р<0,01), чем пациенты без вторичной геморрагии. Периоперационные ГТ инфаркта головного мозга развивались достоверно чаще при первоначальном уровне неврологического дефицита более 15 баллов по шкале N1^8 (р<0,01) и угнетении уровня сознания до степени оглушения и комы (р<0,01) (таблица 4).

Таблица 4. Неврологический статус пациентов в острой стадии заболевания

Шкала инсульта Группа А (п=290) Группа Б(п=7)

Шкала N1^8 Шкала Глазго Шкала Рэнкина 7,9±1,4 14.4±1,6 3,1 ±0,8 14,1±1,6; р<0,01 9,6±2,2; р<0,01 3,8±1.1; р<0,01

Частота периоперационной ГТ инфаркта мозга среди больных с полным регрессом неврологического дефицита или со стабильным неврологическим дефицитом легкой и умеренной тяжести составили 1,4% (4:281), тогда как у больных с выраженным неврологическим дефектом частота этого риска составляет 18,6% (3:16), р<0,01. Но этот риск в отношении больных с выраженным дефектом неврологической функции при достаточно хорошей динамике восстановления нарушенных неврологических функций в течение первых 3-х недель значительно ниже (11,1% против 28,6% р<0,01), чем у больных с неврологическим дефектом продолжительностью более 3 недель.

В результате исследования установлено, что наиболее подверженным геморрагической конверсии является эмболический инфаркт, частота встречаемости

которого превалировала среди больных с ГТ инфарктной зоны (57,1% против 27,2%; р<0,01). Напротив, гемодинамический инсульт наблюдался исключительно у больных без вторичной геморрагии (33,7% против 0, р<0,01), где составил почти третью часть. Атеротромботический инсульт одинаково часто встречался среди больных с ГТ инфаркта мозга и без геморрагии и составил 42,8% и 38,9% соответственно, р>0,05 (рисунок 10).

Рисунок 10. Частота различных подтипов ИИ среди пациентов с ИИ без геморрагии (Группа А) и среди пациентов с ГТ инфаркта мозга (Группа Б).

57.1; р<

«£^8.9; р>0,05 зз7. п<0.01

27,2 у///.

ж

ж

Эмболический Артериотромботический Гемодинамический

□ Больные с ГТ инфаркта мозга 13 Больные без вторичной геморрагией

Учитывая большую расположенность эмболии как причинного фактора периопера-ционной церебральной геморрагии, была проведена оценка частоты встречаемости тех или иных имеющихся потенциальных источников эмболии среди больных группы А и Б. и возможное их участие в развитии последующей геморрагии. Результаты сравнительного анализа факторов риска периоперационной ГТ зоны инфаркта приведены в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительный анализ факторов риска ГТ после операции

Сосудистые и другие факторы Группа А(п=290) Группа Б (п=7)

Мерцательная аритмия 39 (13,4%) 3(42,8%)***

Инфаркт миокарда 41 (14,1%) 2 (28,6%)**

АГ в анамнезе 215(77,1%) 5(71,4%)*

Ранее перенесенные ТИА/инсульт 73 (24,8) 4(57,4)***

Гиперлипидэмия 115 (39,8)% 2 (28,6%)*

Сахарный диабет II типа 98(35,1%) 2 (28,6%)*

Болезни крови в анамнезе 31(12,2%) 1 (14,2%)*

Устойчивая АГ после операции 62(23,2%) 4(57,1%)***

Контралатеральная окклюзия 10(3,6%) 3(42,8%)***

* р>0,05; ** р<0,05; *** р<0,01

Установлено, что постоянная форма мерцательной аритмии являлась значимым независимым фактором риска развития инсульта среди больных с ГТ инфаркта головного мозга. Она диагностировалась почти у каждого третьего пациента с ГТ инфаркта мозга и намного реже наблюдалась среди больных перенесших операцию без вторичной геморрагии (42,8% против 13,4%; р<0,01). Инфаркт миокарда превалировал среди больных с периоперационной ГТ инфаркта головного мозга (р<0,05). Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что имеющиеся кардиогенные источники с потенциальным образованием красных тромбов в полостях сердца (это постоянная и па-роксизмальная формы мерцательной аритмии и инфаркт миокарда) у больных группы Б совместно составили более 60%, а в группе А вдвое реже. Результаты оценки других факторов риска церебральной геморрагии продемонстрировали отсутствие достоверных различий в анамнезе среди больных группы А и Б в частоте диагностирования сахарного

диабета, гиперхолеетеринемии, болезни крови (р>0,05). Пациенты, которые перенесли периоперационную церебральную геморрагию имели устойчивую АГ после операции (57,1% против 23,2%; р<0,01). Зафиксированный нами уровень систолического и диастолического АД в 1-е и 2-е сутки периоперционного инсульта был существенно выше у пациентов с ГТ инфаркта мозга. Уровень диастолического АД также оказался значимым в развитии церебральной геморрагии (107 мм.рт.ст. против 98 мм.рт.ст; р<0,05). Периоперационные ГТ развивались чаще у пациентов, имеющих контралатеральную окклюзию СА (42,8% против 3,6%; р<0,01).

В результате проведенного нами исследования был разработан алгоритм хирургического лечения больных с инсультом (Рисунок 11). Учитывая, что в современной медицинской практике нет единой тактики ведения больных с инфарктом головного мозга, данный алгоритм является весьма актуальным. Предлагаемый алгоритм является по существу первым, систематизированным развернутым предложением, разработанный как для неврологов, так и врачей сосудистой хирургии. Порядок изложения алгоритма соответствует логике клинического мышления, начиная с момента осмотра больного врачом и установления диагноза, и заканчивая выбором наиболее адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Предложенный алгоритм позволяет врачу быстро найти ответ на возникший у него вопрос по ведению больного с инсультом, использование которого позволяет стратифицировать пациентов с инсультом, которые должны подвергаться ранней реконструкции ВСА или выявить больных с высоким операционным риском, добиться снижения рецидивного инсульта и смерти во время ожидания операции. Первый шаг: Продолжительность неврологических симптомов является первым определяющим перспективность проведения раннего хирургического вмешательства. Если у больных с инфарктом головного мозга все симптомы полностью регрессируют в течение первых 2 недель, больные должны подвергаться очень ранней реконструкции ипсилатеральных СА - в идеале в течение первых 2-х недель.

Второй шаг: Стабильное или нестабильное течение является вторым определяющим перспективность проведения раннего хирургического вмешательства. При нестабильном течении (нарастание неврологического дефицита), ухудшении состояния больного на фоне лечения, необходимо уточнить причину инфаркта, определить основной механизм, ответственный за прогрессирующее развитие неврологического дефицита, провести дообседование для выяснения причины утяжеления состояния больного. Третий шаг: Следующий момент, определяющий перспективность проведения раннего хирургического вмешательства является выраженность неврологических симптомов. При слабой или умеренной выраженности неврологических симптомов у пациентов со стабильным течением или с быстрой стабилизацией на фоне лечения предпочтительно проводить раннюю каротидную реконструкцию. При инсульте без потери дееспособности с выраженным общемозговым неврологическим дефицитов предпочтительно отсроченная каротидная реконструкция (более 4 недель и более).

Четвертый шаг: Доказательный источник кардиоэмболии-может потребоваться профилактическая А/К даже при установлении другого потенциального механизма инсульта. При локализации инсульта в бассейне каротидных артерий-УЗИ каротидных артерий, решить вопрос об ангиографии/МРА.

Пятый шаг: Выраженный стеноз ВСА в сочетании или без сочетания с изъязвлением бляшки - рассмотреть возможность ранней реконструкции ипсилатеральной СА, независимо от состояния коллатеральной СА (до полной окклюзии).

Шестой шаг: Оценить операбельность больного. Каротидная реконструкция может быть отсрочена в зависимости от размера инфаркта.

Рисунок 11. Алгоритм хирургического лечения больных с инфарктом головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Каротидная реконструкция может быть проведена со сравнительно низким риском и более высоким эффектом до 4 недель после инсульта, в идеале в течение первых 2 недель, больным с тяжелым стенозом ипсилатеральных сонных артерий в отсутствие неврологической симптоматики или при слабой ее выраженности. Уровень осложнений по таким параметрам как, любой инсульт, летальность от инсульта и периоперационная геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга в группе ранней хирургии не выше, чем уровень осложнений в группе отсроченной хирургии (р>0,05).

2. Применив тактику ранней коррекции (желательно до 2 недель) стенозов СА больным с инсультом, можно избежать повторных инфарктов головного мозга и смерти в периоде ожидания хирургической операции, которые случаются преимущественно на 3-4 неделе после первичного случая. У пациентов ожидающих операцию более 4 недель риск повторного инсульта и смерти составляет 39,6% (р<0,01).

3. Достоверный регресс невротических нарушений и улучшение функционального состояния отмечен при проведении операции в сроки до 4 недель, и особенно до 2 недель после перенесенного инсульта (р<0,05).

4. Каротидная реконструкция у больных с видимыми на КТ изображениях признаками инфаркта головного мозга может быть осуществлена безопасно в раннем периоде после ИИ и сопровождаться стандартным операционным риском (р>0,05). Однако, при наличии гиподенсивного инфарктного очага размером более 1/3 бассейна средней мозговой артерии эффект от операции может быть незначительным (р<0,01).

5. Обширность инфарктного очага, предшествующий эмболический инфаркт головного мозга, неконтролируемая послеоперационная артериальная гипертония и контралатеральная окклюзия, тяжесть неврологического дефицита, являются основными факторами периоперационной геморрагической трансформации после каротидной реконструкции (р<0,01), кроме фактора расчета времени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранняя каротидная реконструкция рекомендована пациентам со стенозом ипсилатеральной сонной артерии 70 - 99%. У некоторых пациентов со стенозом 50 - 69%, с amaurosis fugax и высоким сосудистым риском ранняя хирургическая операция имеет преимущества. Степень стеноза не влияет на количество операционных осложнений и смертельных исходов.

2. Рекомендовано как можно более раннее выполнение реконструкции CA после ишемического инсульта, в идеале в течение первых 2 недель.

3. Для проведения ранней хирургии требуется адекватная стратификация пациентов с инсультом, с целью выявить больных с высоким операционным риском. Для правильного отбора необходимо быстрое прицельное неврологическое обследование больных. Должны учитываться временные критерии периодов развития инсульта, клинические стадия течения инсульта, тяжесть и продолжительность неврологического статуса, обширность размеров инфаркта головного мозга на KT, степень поражения контралатеральной CA, подтип ишемического инсульта (гемодинамический и тромбоэмболический).

4. Пациентам с инсультом рекомендуется проведение в экстренном порядке KT или МРТ головного мозга. Рутинная KT является доступным методом, позволяющим исключить внутримозговое кровоизлияние и определить тип инсульта, его причину, а также жизнеспособность вещества мозга, что влияет на выбор расчета времени операции.

5. Пациентам с инфарктом головного мозга рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) для выявления окклюзирующих процессов в экстрацеребральных артериях с целью определения возможности ранней каротидной реконструкции.

6. Пациентам с малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение каротидной реконструкции в сроки до 4 недель, в идеале в течение первых 2 недель от развития инсульта. У пациентов со стабильным неврологическим дефектом легкой и умеренной степени и высоким сосудистым риском ранняя операция имеет преимущества. Преимущество ранней операции менее выражено у пациентов с тяжелым инсультом.

7. Проведение транскраниальной допплерографии рекомендуется только ряду пациентов с подозрением на эмболический инсульт с целью выявить циркуляцию эмболов в интракраниальных сосудах, а также стратифицировать риск развития тромбоэмболических осложнений.

8. У пациентов с эмболическим инсультом имеется повышенный периоперационный риск вторичной геморрагии.

9. Окклюзия контралатеральной ВСА не является противопоказанием для ранней хирургии, однако увеличивает периоперационный риск церебральной геморрагии. Преимущество ранней хирургии является минимальным у больных с выраженным ипсилатеральным стенозом СА при неадекватном коллатеральном кровоснабжении полушария дистальное контралатеральной каротидной окклюзии.

10. Видимые признаки инфаркта головного мозга на КТ сканировании не являются основанием для отказа от ранних реконструктивных операций на СА, однако наличие инфарктного очага размером более 1/3 бассейна средней мозговой артерии увеличивает периоперационный риск церебральной геморрагии. Субкортикальные инфаркты в бассейне инфаркт зависимой СА должны подвергаться очень ранней хирургии.

11. У больных с не контролируемой или устойчивой артериальной гипертензией имеется повышенный периоперационный риск вторичной геморрагии. У таких больных не рекомендуется применение управляемой артериальной гипертензии как метода защиты головного мозга при пережатии ВСА. Не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или у больных с билатеральным стенозом СА.

12. Рекомендовано выполнение ранней хирургии для некоторых пациентов с прогрессирующим инсультом, если при обследовании подтверждается его ишемический характер (отсутствие данных за геморрагический характер процесса), а причиной прогрессирования являются повторная эмболия или увеличение размера внутриартериального тромба.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фокин A.A., Каранизаде А.Н, Бельская Г.Н. Сравнительная оценка результатов ранней хирургии сонных артерий и после периода ожидания у больных перенесших инфаркт головного мозга с позитивными даннымн интраскопни // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. Двенадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно -сосудистой хнрургнн им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, том 9, №3 (приложение), Москва, 18-20 мая, 2008. С. 77.

2. Фокин A.A., Караннзаде А.Н. Ранняя каротидная реконструкция у больных с видимыми признаками инфаркта мозга на KT сканировании // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки № 4 (37), Екатеринбург, 2011, С. 71-75.

3. Фокин A.A., Караннзаде А.Н. Высокий риск геморрагической трансформации инфаркта мозга после ранней каротидной реконструкции у больных с ишемнческим инсультом: факт или вымысел // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки №1(38), Екатеринбург, 2012, С. 55-60.

4. Фокин A.A., Караннзаде А.Н., Бельская Г.Н. Преимущество ранних плановых операций на сонных артериях после ишемического инсульта // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ - 4, Челябинск, 2007, С. 90-93.

5. Фокин A.A., Караннзаде А.Н. Эндартерэктомия у пациентов с предыдущим инсультом. Причины повышенного коэффициента инсульта после реконструкции сонной артерии // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ-выпуск четвертый, Челябинск, 2007, С. 93-95.

6. Киреев К.А., Караннзаде А.Н. Факторы риска в реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов старше 70 лет // Вятский медицинский вестник. Материалы юбилейной X итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 20-летию Кировской ГМА, Киров, 1.2007, С. 17-18.

7. Фокин A.A., Караннзаде А.Н., Алехин Д.И., Кузнецова М.Ю. Оптимальные сроки для реконструкции сонных артерий после перенесенного ишемического инсульта //Первый Дальневосточный ангиологический форум с международным участием, г. Хабаровск, 28-29 мая 2008, С.134-136.

8. Фокин A.A., Караннзаде А.Н, Вардугин И.В. Выраженность вероятности новых неврологических осложнений у больных, перенесших ишемический инсульт, в разные сроки ожидания каротидных реконструктивных операций // Последипломное Медицинское Образование и Наука, том 6, №2, Челябинск, май 2008, С. 36-41.

9. Фокин A.A., Каранизаде А.Н. Является ли короткий срок времени после инфаркта головного мозга противопоказанием к реконструктивным операциям на сонных артериях // Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудистой мозговой недостаточности. Республиканская конференция, Ташкент, 2008,с. 48-49.

10. Фокин A.A., Каранизаде А.Н. Обоснование неотложных реконструктивных операций при критических стенозах сонных артерий у больных, перенесших ишемический инсульт // Экстренная хирургия сосудов. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Уральской государственной медицинской академии; Екатеринбург, 17-18 марта 2010, С. 73-75.

П.Фокин A.A., Каранизаде А.Н. Ранняя каротидная реконструкция у пациентов с предшествующим инсультом. Причины повышенного коэффициента инсульта после реконструкции сонной артерии // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Сердечнососудистые заболевания. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. РАМН с Всероссийской

конференцией молодых ученых, том 11, № 3 (приложение), Москва, 16-18 мая, 2010. С. 59.

12. Фокин A.A., Каранизаде А.Н. Реконструкция каротидных артерий после ишемического инсульта-есть ли оправдание отложенной хирургии? // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. Сборник научных работ 5-й юбилейной научно-практической конференции врачей Твери. Тверь, 26-27 марта 2010, С.59-68.

13. Фокин A.A., Каранизаде А.Н., Габсалямов И.Н., Роднянский Д.В. Обоснование сокращения сроков выполнения реконструктивных операций на сонных артериях после ишемического инсульта // «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии». Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Кузбасского кардиологического центра, Кемерово, 24-25 сентябрь 2010 г, С. 289-290.

14. Фокин A.A., Каранизаде А.Н., Дегтярев М.С., Роднянский Д.В. Ранняя каротидная эндартерэктомия после ишемического инсульта. Факт, акцентирующий роль хирургии в предотвращении повторных инсультов // Материалы республиканской научной конференции «Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности (по данным ближайших и отдаленных результатов)», Ташкент, 2011г. С.95-108.

15. Фокин A.A., Каранизаде А.Н. Сроки каротидной эндартерэктомии после ишемического инсульта: Собственный опыт проспективного рандомизированного исследования за 10 лет // Ратнеровские чтения - 2011. Сердечно-сосудистая хирургия. Сборник научных работ под редакцией профессора А.Н. Вачёва, Самара, 2011, С. 131133.

16. Фокин A.A., Каранизаде А.Н. Наш опыт ранних реконструктивных операций на сонных артериях после ишемического инсульта // Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова. Санкт-Петербург, 2011, С. 94-95.

17. Фокин A.A., Каранизаде А.Н. Ранняя каротидная эндартерэктомия у пациентов с ишемическим инсультом-стратегия предупреждения раннего рецидивного инфаркта головного мозга // Материалы 23-й (XXVII) международной конференции, г. Санкт-Петербург, 2012, С. 418-420.

18. Фокин A.A., Каранизаде А.Н. Ранняя каротидная эндартерэктомия у пациентов с ишемическим инсультом — является ли главной причиной повышенного коэффициента геморрагической трансформации инфаркта головного мозга // Материалы 23-й (XXVII) международной конференции, г. Санкт-Петербург, 2012, С. 422-424.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АСБ — атеросклеротическая бляшка ВСА - внутренняя сонная артерия ГТ - геморрагическая трансформация KT — компьютерная томография КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия ИИ - ишемический инсульт МРА - магнитно-резонансная ангиография МРТ - магнитно- резонансная томография CA - сонная артерия ТИА - транзиторная ишемическая атака а/к — антикоагуляция

Подписано в печать 20.06.2013 г. Формат 60x90/1 усл.п.л. Печать цифровая. Бумага ВХИ 80 гр./м2. 24 с. Тираж 100 экз. Заказ 1153.

Отпечатано в 000«Типография ВК», 454092, г. Челябинск, ул. Красная, 42, тел: (351) 222-01-56, 239-82-62, E-mail: info@vkl74.ru