Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных: рациональная диагностика и коррекция

На правах рукописи

БУНЯТЯН Каринэ Лрмсиовпа

ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: РАЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003057534

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б В Петровского РАМН Научный консультант.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Винницкий Леонид Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калюжин Олег Витальевич доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Владимир Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Диссертационного совета Д 208 040 08 в ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им И М Сеченова Росздрава по адресу 119881, Москва, ул Трубецкая 8, строение 1

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им И М Сеченова Росздрава

Автореферат разослан «

ёс^/ьелЛ 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Миронов А.Ю.

Список сокращений

1 11 -ОКС - 11 -оксикортикостероиды

2 CD- кластер дифференцировки

3 Ig -иммуноглобулины

4 IL - интерлейкины

5 N - норма

6 NK- натуральные киллеры

7 NYHA - New York Heart accosiation

8 TNF(<I>HO) - фактор некроза опухоли

9 АКТГ - адренокортикотропный гормон

10 АКШ - аорто-коронарное шунтирование

11 АП- аортальный порок

12 ВИН - вторичная иммунологическая недостаточность

13 ИБС - ишемическая болезнь сердца

14 ИДС - иммунодефицитные состояния

15 ИРИ - иммунорегуляторный индекс

16 ИЭ - инфекционный эндокардит

17 МП- митральный порок

18 ПКТ(РСТ) —прокальцитонин

19 РЭА - раково-эмбриональный антиген

20 СИН - степень иммунной недостаточности

21 СИС - степень иммунной стимуляции

22 ТЗ - общий трийодтиронин

23 Т4 — общий тироксин

24 ТТГ - тиреотропный гормон

25 ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

26 ФРИС - формула расстройств иммунной системы

27 ФЧ - фагоцитарное число

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

На протяжении длительного периода времени на фоне значительного роста госпитализации больных с хирургическими заболеваниями актуальной темой в хирургии сохраняется проблема профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений Они удлиняют время пребывания больных в стационаре, отрицательно влияют на сроки восстановления их трудоспособности, тем самым увеличивая финансовые затраты на лечение хирургических больных Развитие техники проведения операций, внедрение более эффективных анти- и асептических мероприятий снизили процент послеоперационных осложнений, но тем не менее, решить эту проблему полностью не удается (Филатов Н Н и соавт, 1999, Аверьянов М Г и соавт, 1999, Козлов Р С , 2000)

В настоящее время наблюдается изменение свойств микроорганизмов, их мутация, увеличение числа резистентной микрофлоры - все это влияет на эффективность антибактериальной терапии (Брискин Б С, 2000, Гельфанд Е Б и соавт, 2000, Семенов Б Ф и соавт , 2000)

Не вызывает сомнения, что нормальное функционирование иммунной системы является одним из определяющих условий адекватного состояния физиологических систем организма Снижение иммунологической реактивности населения определяет особенности формирования, течения и прогноза заболеваний, в том числе и хирургических Иммунная система является определяющим эффекторным и регуляторным звеном поддержания генетической однородности организма, а нарушения иммунитета и неспецифической резистентности - ключевым фактором патогенеза хирургической инфекции Хирургические инфекции являются наиболее ярким примером индуцированной формы вторичного иммунодефицита, не являющимся результатом генетического дефекта

Воздействие патофизиологических факторов, влияющих на иммунную систему, приводит к развитию иммунологической недостаточности, которая может проявляться в цитокиновой дисрегуляции, нарушении функционирования фагоцитарной, клеточной и гуморальной систем иммунитета (Кетлинский С А, 1998, Кулаков А В и соавт, 2001, Лебедев К А и соавт , 2003, Нестерова И В и соавт , 2005)

Оперативное вмешательство - это не только хирургия, это многофакторное комплексное воздействие на организм больного наркоза, искусственной вентиляции легких, кровопотери и гемотрансфузий, гипотермии, искусственного кровообращения Сложные многогранные изменения гомеостаза после операции лежат в основе гнойно-воспалительных и септических послеоперационных осложнений

Нарушение функционирования иммунной системы у хирургических больных с гнойно-воспалительными процессами, осложнившими течение

послеоперационного периода, имеет сложный патогенез Наряду с высоким уровнем эндотоксикоза, микроциркуляторными расстройствами и нарушениями анаболических процессов, определяющее значение принадлежит изменениям основных звеньев иммунной системы

Сегодня, с позиции доказательной медицины, требуется не только оценить функциональное состояние систем организма, но и на основании клинико-лабораторных исследований выработать доказательные показания к назначению адекватной и специфической терапии Проблемы практической медицины выдвинули на первый план актуальность разработки принципов и методов иммуномодулирующей терапии у пациентов с различными заболеваниями, протекающими на фоне вторичной иммунной недостаточности Наряду с традиционными методами лечения гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных применение иммунокорригирующей терапии направлено на коррекцию вторичной иммунной недостаточности у этой категории больных, тем самым являясь перспективным путем усиления иммунной системы организма

Таким образом, эффективность хирургического лечения зависит от выявления иммунной недостаточности у больных в пред- и послеоперационных периодах и ее адекватной фармакологической коррекции, что определяет актуальность представленного исследования

Целью исследования явилась диагностика и коррекция вторичной

иммунной недостаточности у хирургических больных

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1 Изучить состояние иммунной регуляции у различных категорий хирургических больных до операции

2 Изучить состояние клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета у хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями после операции

3 Оценить тип вторичной иммунной недостаточности и выявить степень иммунных нарушений у различных групп хирургических больных до операции и при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

4 Изучить эффективность применения ликопида, имунофана, полиоксидония и галавита у хирургических больных с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

5 Доказать целесообразность влючения иммунокорригирующих препаратов в комплексное лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у разных групп больных хирургического профиля

6 Создать алгоритм мониторирования при коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных хирургической клиники

Научная новизна Для диагностики вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных использован метод проточной лазерной цитометрии с применением моноклональных антител к дифференцировочным и

активационным маркерам иммунокомпетентных клеток У больных определены уровни цитокинов и концентрации иммуноглобулинов

Мониторирование параметров иммунного статуса позволяет оценить динамику развития иммунных нарушений и эффективность проводимой иммунокорригирующей терапии у хирургических больных, а также определить длительность ее проведения

На основе комплексного иммунологического обследования получены новые данные о нарушениях иммунной системы у различных групп хирургических больных до операции, а также при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Доказана эффективность и безопасность применения иммуномодуляторов ликопида, имунофана, полиоксидония, галавита в комплексе профилактических мероприятий как по предупреждению послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, так и при их лечении у иммунокомпрометированных больных с различной хирургической патологией

Показано, что включение иммуномодуляторов в комплексную терапию позволяет снизить развитие гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения

Практическая значимость работы Применение иммуномодуляторов позволяет улучшить подготовку больных к операции и повысить эффективность хирургического лечения

Оценка состояния иммунной регуляции, мониторирование ее показателей позволяет выявить особенности, динамику нарушений и тем самым обосновать показания и сроки проведения иммунокорригирующей терапии у хирургических больных

Применение отечественных иммуномодуляторов (ликопид, имунофан, полиоксидоний, галавит) улучшает течение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, ускоряет заживление гнойных ран, позволяет сократить пребывание больного в стационаре и способствует быстрому восстановлению его трудоспособности

Применение ликопида, имунофана, полиоксидония, галавита у хирургических больных показало их высокую эффективность в профилактике и лечении гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений

Применение иммунокорректоров позволяет рекомендовать их для использования в практическом здравоохранении у хирургических больных до и после оперативного лечения

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику всех хирургических отделений ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН и используются для повышения эффективности лечения больных и более быстрого восстановления их трудоспособности

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У различных групп хирургических больных до операции выявлена вторичная иммунная недостаточность, характеризующаяся нарушением клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета

2 Развившиеся послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения усугубляют имеющиеся нарушения вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных

3 Вторичная иммунная недостаточность, выявленная при мониторировании иммунных показателей у хирургических больных, позволяет определить показания и длительность проведения иммунокорригирующей терапии

4 При развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение иммунокорригирующих препаратов ликопида, имунофана, полиоксидония и галавита при доказанной вторичной иммунной недостаточности приводит к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений и восстанавлению нарушенных показателей иммунной системы

5 Разработанный алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и восстановить нарушенные показатели иммунной регуляции

Апробация материалов работы

Материалы диссертации доложены на заседании отдела трансфузиологии и лабораторных технологий ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН, на научных конференциях и съездах в России и за рубежом, в том числе на 8 Всероссийском съезде хирургов, Краснодар, 1995, на 1 Российском конгрессе по патофизиологии, Москва, 1996г, на 5-13 Национальных конгрессах "Человек и Лекарство", Москва, 1996-2006гг, на 6 Европейском конгрессе хирургов, Рим, 1996, на 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1997г , на 2-4 Национальных конгрессах РААКИ, Москва, 1998-2000гг, на 4-7 Международных конгрессах «Immunorehabihtation and Rehabilitation in Medicine", 1998-2002гг, на конгрессе «Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии», Москва, 1999г, на Национальных днях лабораторной медицины России, 1999-2002гг , на съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Москва, 2000г, на конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2002г, на конференции «Актуальные вопросы экспресс диагностики в хирургии», Москва, 2003г, на Всероссийской конференции по иммунотерапии, Сочи, 2003г , на 2 Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, Москва, 2004г , на объединенном иммунологическом форуме в Екатеринбурге, 2004г ,

на международном конгрессе «Иммунитет и болезни», Москва, 2005г, на Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургической инфекции, Москва, 2006г, на Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии», Курск, 2006г, на Всероссийской научно-практической конференции «Язвенная болезнь желудка», Сочи, 2006г, на международном симпозиуме «Физиология иммунной системы», Москва, 2006г

Личный вклад автора

Автор играл ведущую роль в выборе направления исследования, отборе пациентов, в мониторировании показателей иммунной системы и назначении иммунокорригирующей терапии с последующим контролем за эффективностью лечения, при анализе и обобщении полученных результатов В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования от постановки задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 печатных работ, из них 11 в журналах, включенных в перечень ВАК Получен 1 патент на изобретение №2234335

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на № страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, методы исследования, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 333 отечественных и зарубежных источников Иллюстрации представлены 78 таблицами и 30 рисунками

Содержание работы Характеристика больных и методы их исследования

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 439 хирургических больных с разнообразной хирургической патологией, оперированных в ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН с 1995 по 2006 годы Распределение больных по нозологиям представлены в таблице №1

Всем больным проведено исследование иммунного статуса, а также комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, характерных для диагностики разнообразных хирургических патологий

Обследование всех больных включало определение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов Это позволяло получать необходимую информацию в течение 1 суток, что важно для

своевременного проведения иммунокорригирующеи терапии в клинических ситуациях

Таблица №1

№№ групп Нозология Количество пациентов

I Больные с аортальными и митральными пороками сердца 115

II Больные с ишемической болезнью сердца 50

III Больные с опухолями полостей сердца 50

IV Больные с постинтубационным рубцовым стенозом трахеи 60

V Больные с длительно незаживающими ранами после пластических и реконструктивных микрохирургических операций 50

VI Больные с опухолями желудка и брюшной полости 74

VII Больные с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы 40

Всего 439

Доноры (для определения норм показателей иммунограммы) 30

У всех больных исследование иммунного статуса проводили методом проточной лазерной цитометрии на приборе FACScan фирмы Becton Dickinson (США) с использованием моноклональных антител дифференцировочным и активационным маркерам, меченых FITC, производства НПЦ "Медбиоспектр" и НПЦ "Сорбент" (Россия)

Для оценки клеточного звена иммунитета определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов в % и 1 мкл крови, Т-лимфоцитов (CD3+), их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4+) и Т-супрессоров/цитотоксических (CD8+) и их соотношение, которое показывало величину иммуннорегуляторного индекса (HPH=CD4+/CD8+), а также содержание натуральных киллеров NK (CD 16+)

Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцитов (CD20+), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови

Определяли клетки, экспрессирующие рецепторы к IL-2 (CD25+), к трансферрину (CD71+), и HLA-DR, которые отражали функциональную активность клеточного звена иммунитета

Функциональное состояние Т и В-лимфоцитов определяли на основе экспрессии раннего маркера активации CD69 производства «Биолайн»

Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью иммунодиффузионных планшетов производства "РЕАФАРМ", Москва

У части больных фагоцитарную активность нейтрофилов определяли с использованием частиц латекса По количеству фагоцитирующих частиц подсчитывали ФАН (%), фагоцитарное число (ФЧ)

Staphilococcus aureus, меченый ФИТЦ, позволил определять фагоцитарную активность на проточном цитометре

Концентрацию IL-2 и IL-6 определяли, используя наборы для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы PerSeptive Biosystems (США) Концентрацию TNF-a, IL-8, IL-10 определяли, используя набор для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы CYTIMMUNE (США)

Концентрацию неоптерина определяли набором для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы IBL (Германия)

Определение концентрации прокальцитонина проводили с помощью иммунолюминисцентного теста (BRAHMS PST-Lumi, Германия)

Идентификацию аллелей локуса DQA1 генов HLA II класса проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью набора "ПЦР-DQAl-Авиценна" (ТУ 9398-401-00899696-96), производства Медицинского Центра "Авиценна", г Москва

Спектр гормональных показателей, который включал в себя гормоны щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ), С-пептид, инсулин, пролактин, кортизол, кальцитонин, паратгормон, АКТГ, альдостерон, 11-ОКС, ренин определяли радиоиммунологическим методом

Тип вторичного ИДС у больных оценивали в соответствии с классификацией ВОЗ клеточный, гуморальный, нарушение фагоцитарной функции, смешанный или комбинированный типы нарушений

Для оценки нарушений иммунной системы использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный профессором Земсковым A M (1996) Степень иммунных расстройств для этой цели рассчитывалась по предложенной формуле автора

Показатель конкретного больного

_ -1,0x100

Показатель, принятый за норму

В случае получения положительных значений оценивали степень активации (стимуляции) иммунной системы (СПС), при отрицательных значениях -степень иммунной недостаточности (СИН) Если полученные значения лежат в интервале 1-33% - это соответствует первой (1) степени иммунных расстройств, от 34 до 66% - второй (2) степени иммунных расстройств, в пределах 67-100% и выше - третьей (3) степени иммунных расстройств

Статистическая обработка результатов исследования

Результаты исследований обрабатывали на компьютере с использованием пакета прикладных программ Windows 3 11, MS Excel 5, MS Word 6 Определяли среднюю арифметическую вариационного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (а), среднюю ошибку средней арифметической (m) Достоверность различий параметров определяли по критерию Стьюдента (t) Проводили простой регрессиональный анализ с расчетом коэффициента корреляции (г), при уровне значимости р<0,05 Наличие ассоциации между заболеванием ИЭ и HLA-антигеном проводили в результате сравнения частот HLA-антигенов у больных и здоровых людей Показателем различия этих частот служит величина относительного риска RR, отражающая выраженность ассоциации Величина RR показывает во сколько больше имеется риск развития заболевания в случае присутствия в фенотипе определенного HLA-антигена, чем при его отсутствии (Певницкий JI А , 1988) RR вычисляли по методу Woolf по формуле (aXd)/(bXc), где а -число больных, имеющих в генотипе данный аллель, b - число больных, не имеющих данного аллеля, с - число здоровых людей, имеющих данный аллель, d - число здоровых, не имеющих данного аллеля Если один из показателей в формуле был равен 0, то RR вычисляли по формуле модифицированной Haldane (а+0 5)x(d+0 5)/(b+0 5)х(с+0 5) Статистический анализ ассоциации определенных генотипов с развитием ИЭ проводили по точному тесту Фишера, с поправкой на количество сравниваемых антигенов Результаты исследования Больные с аортальными и митральными пороками сердца

Для оценки иммунного статуса обследовано 115 пациентов с изолированными аортальными или митральными пороками сердца, оперированные в клинике хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ РАМН с 1999 - 2005 годы Характеристика больных представлена в таблице №2

Таблица №2

Характеристика больных с пороками сердца и наличием эндокардита

Группа Группа А п=75 Группа M п=40

Подгруппа А порок (АП) п=40 А порок и ИЭ п=35 M порок (МП) п=20 M порок и ИЭ п=20

Пол М/Ж 28/12 24/11 14/6 15/5

Возраст (годы) 43 ±2 39±2 41±4 38±3

Все пациенты в зависимости от характера поражения клапана были разделены на 2 группы I группу составляли больные с изолированным аортальным пороком (п=75) - группа А II группу - больные с поражением митрального клапана (п=40) - группа М

и

В зависимости от наличия инфекционного эндокардита (ИЭ) каждая из групп была разделена на 2 подгруппы В группе А 1-ую подгруппу (п=40) составили больные, не имеющие в анамнезе ИЭ (АП), во 2 подгруппу (п=35) были включены больные с аортальным пороком, осложненным ИЭ (АП и ИЭ) В группе М у 20 больных ИЭ в анамнезе не был выявлен, они вошли в 1 подгруппу (МП), 2 подгруппу (п=20) составили больные с митральным пороком, осложненным ИЭ (МП и ИЭ) Во всех подгруппах больных преобладали мужчины Средний возраст больных был равен 40,3±2,8 года

В группе А в подгруппе 1 порок ревматической этиологии был выявлен у 15 больных, во 2 подгруппе ИЭ развивался на нативном клапане у 25 больных, после операции протезирования клапана у 2-х больных, на фоне ревматического процесса у 8 больных В группе М порок ревматической этиологии был выявлен у 10 пациентов, 4 пациентам проведена операция репротезирования, ИЭ развился на нативном клапане у 11 больных, на протезированном клапане у 1, у 8 - на фоне ревматического процесса

Первичный инфекционный эндокардит (без предшествующей клапанной патологии) развился у 36 больных (65,5%), вторичный инфекционный эндокардит, развившийся на фоне ревматического поражения клапана у 16 больных (29%), на протезированном клапане у 3 (5,5%) 35 пациентов относились к III функциональному классу и 80 - к IV функциональному классу по классификации КУНА

В активной фазе инфекционного эндокардита оперировано 10 человек (18%) в стадии ремиссии 45 человек (82%) В основу дифференцировки ИЭ на активную фазу и ремиссию положен комплекс клинико-лабораторных исследований пациента (фебрильная лихорадка с ознобами, лейкоцитоз, вегетации на ЭХОКГ)

Всем пациентам было выполнено протезирование клапанов отечественными дисковыми протезами «ЭМИКС» или «ЛИКС», а также протезом «СагЬоМе(11С8»в условиях искусственного кровообращения Диагноз клапанного поражения инфекционной этиологии ставился на основании анамнеза, данных посева крови, особенностей течения клапанного поражения и подтверждения анатомоморфологических изменений клапанов, полученными при визуальном осмотре во время операции и гистологическом исследовании операционного материала Ревмоанамнез у больных с развившимся клапанным эндокардитом колебался от 4 до 10 лет Длительность септического анамнеза колебалась от 1 месяца до 3,5 лет У всех пациентов хирургическое вмешательство выполняли на фоне интенсивной антибактериальной терапии, которую назначали с учетом гемокультуры, согласно чувствительности микроорганизма

У всех пациентов, независимо от вида порока и наличия ИЭ преобладал комбинированный тип ИДС Выявленные типы иммунных нарушений у больных с пороками сердца и инфекционным эндокардитом отражены в таблице №3

Таблица №3

Типы иммунных нарушений у больных с пороками сердца и инфекционным эндокардитом до операции

Типы иммунных нарушений Больные с АП п=40 Больные с АП+ИЭ п=35 Больные с МП п=20 Больные с МП+ИЭ п=20

Клеточный тип 4 чел 10% 1 чел 3% 4 чел 20% 5 чел 25%

Гуморальный тип 2 чел 5% 5 чел 14% 2 чел 10% 1 чел 5%

Нарушение фагоцитарной функции 2 чел 5% 2 чел 6% 1 чел 5% 1 чел 5%

Смешанный или комбинированный тип нарушений ЗОчел 75% 26 чел 74% 12 чел 60% 12чел 60%

Нормальные показатели иммунного статуса 2 чел 5% 1 чел 3% 1 чел 5% 1 чел 5%

Смешанный тип нарушений отмечался у 74% (26 человек) больных с АП и ИЭ, у 75% (30 человек) пациентов с АП, у 60% (12 человек) больных с МП и ИЭ и у 60% (2 человек) больных с МП Этот тип нарушений иммунного статуса характеризуется либо активацией, либо недостаточностью одновременно клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов, а так же их комбинацией Клеточный тип нарушений преобладал у больных с митральным пороком в 25% (5 человек) случаев у больных с МП и ИЭ, и в 20% (4 человека) - у больных с МП, в то время как у больных с АП этот тип нарушений отмечали в 10% (4 человека) случаев, а у пациентов с АП и ИЭ в 3% (1 человек) случаев У больных с АП и ИЭ в 3 раза чаще, чем у больных без ИЭ отмечали гуморальный тип нарушений, который был выявлен у 14% (5 человек) больных, а в группе с АП - 5% случаев (у 2 человек), и в 5% случаев (1 человек) у больных с МП и ИЭ

Неизмененные показатели иммунного статуса регистрировали у больных с МП в 5% случаев (1 больной) В группе с АП и ИЭ нормальные показатели иммунного статуса наблюдали в 3% (1 больной) случаев, а в группе с АП - в 5% случаев (2 больных) У пациентов с МП и ИЭ, у 1 человека (5%)мы отмечали нормальные показатели иммунного статуса Выявленная зависимость типа иммунных нарушений у больных с пороками сердца и ИЭ от этиологии и вида порока сердца позволяет получить дополнительную информацию о состоянии больных перед хирургической коррекцией порока сердца, важную для прогнозирования возможных послеоперационных осложнений

Для больных с пороками сердца, как осложненных эндокардитом, так и без него характерна I степень иммунных расстройств (по Земскову), находящаяся на уровне 33% Формулы иммунных расстройств для всех групп обследованных больных представлены в таблице №4

Таблица №4

Формулы расстройств иммунной системы «ФРИС» для больных с пороками сердца и в сочетании их с инфекционным

эндокардитом

Группа ФРИС

Аортальный порок CD8+1+CD25+1+CD71+1+®AH1IgM1+

Митральный порок CD20+1" CD25+ 1+ CD71+ 1+

Аортальный порок + Инфекционный эндокардит CD3+I+CD4+1+CD8+1+CD71+,+ CD25+1+ ФАН1" IgM1+

Митральный порок + Инфекционный эндокардит CD 16+ '" CD25+ 1+CD71+ 1+

Для больных с АП и ИЭ мы наблюдали более глубокие иммунологические изменения, что позволяет отнести их в группу повышенного риска в отношении развития послеоперационных осложнений

Мониторинг иммунных показателей на 5-7 сутки после операции (критический период для развития гнойно-воспалительных осложнений, в группе больных с пороками сердца это 8 больных с нагноением мягких тканей вокруг раны и 5 больных с пневмониями) выявил усугубление имеющихся нарушений показателей иммунного статуса Результаты представлены в таблице №5

Таблица №5

Формулы расстройств иммунной системы «ФРИС» для больных с пороками сердца и в сочетании их с инфекционным эндокардитом на 5-7 сутки после операции

Группа ФРИС

Аортальный порок Лейк 3+Лимф 2" CD8 +1" CD16+ '" CD25+3+ CD71+3+OAH 1 IgM2+

Аортальный порок + Инфекционный эндокардит Лимф1" CD3+I+ CD4+1+ CD8+1" CD25+2+ IgM3+

Митральный порок + Инфекционный эндокардит Лсйк. 2+ Лимф.2" CD4+1+ CD8+1" CD16+1"CD20+2"CD25+1+ HLA- DR+2' ФАН '" IgM3+ IgG2+

Определение содержания цитокинов позволяет понять характер течения воспалительных процессов и играет важную роль в развитии иммунных реакций организма При инфекционном воспалении резкое увеличение концентрации цитокинов вызывает количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток (Лебедев В В , 1998)

Таблица №6

Коицетрация цитокинов у больных с инфекционным эндокардитом на аортальном и митральном клапане до операции

Здоровые Больные

IL-2pg/ml 1,4±0,3 10,4+1,71*

IL-6pg/ml 3,1±0,6 14,5±2,0Т*

ТОТа pg/ml 0,23+0,2 8,5±2,0Т*

*- данные достоверны по сравнению с донорами (р<0,05)

Исходная концентрация цитокинов (1Ь-2, ГЬ-6, у больных с

эндокардитом была достоверно повышена по сравнению со здоровыми людьми Увеличение концентрации 1Ь-2 в сыворотке больных с ИЭ связана с активацией Т-клеточного звена иммунитета, которое отмечено при анализе иммунограмм У больных ИЭ также выявлено увеличение концентрации 1Ь-6 и ТОТи Чрезмерная продукция этих цитокинов характерна для септических состояний, для нарушения сосудистой проницаемости и развития системной воспалительной реакции организма на инфекционный агент (Шичкин В П , 1998, Ярилин А А , 1991)

К современным прогностическим технологиям, определяющим риск развития гнойно-воспалительных осложнений относятся как показатели иммунного статуса, так и выявление их взаимосвязи с иммуногенетическим статусом организма Система НЬА человека играет центральную роль в индукции и регуляции иммунного ответа Система НЬА и молекулярные продукты выполняют ряд важных функций запуск и генетический контроль иммунного ответа, обеспечение взаимодействия иммунокомпетентных клеток, регуляция процессов их активации (Алексеев Л П, Яздовский В В , 2004) Помимо физиологической функции генетического контроля специфического иммунного ответа генам НЬА принадлежит ряд других физиологических функций, одной из которых является генетический контроль качества иммунного ответа, в частности контроль активности различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток Проведено типирование больных с ИЭ по антигенам локуса НЬА-0(2 А1, результаты отражены в таблице №7

При исследовании локуса НЬА-0<3 выявлен наибольший риск развития ИЭ, связанный с антигеном А201 (Ш1=2,35, р<0,05) и А1020(И1=4,125, р<0,08)

Таблица №7

Типирование по локусу НЬА 0(ЗА1, больных с ИЭ на аортальном клапане

НЬА- N=29 Больные N=147 Здоровые Ш*

N Р N Р

А101 8 13,79% 38 12,9% 1,09

А102 12 20,69% 45 15,3% 1,6

А103 4 6,89% 23 7,82% 0,86

А201 12 20,69% 34 11,56% 2,35

А301 9 15,51% 29 9,86% 1,83

А401 1 1,72% 9 3,06% 0,54

А501 12 20,69% 78 26,5% 0,62

А601 - - 2 0,68% 0,97

АЮЮ - - 3 2,04% 0,7

А102С 3 10,34% 4 2,72% 4,125

дюзе - - 1 0,68% 1,65

А20Ю 1 3,44% 4 2,72% 1,273

АЗОШ 1 3,44% 10 6,8% 0,489

А50Ю 2 6,89% 13 8,84% 0,763

п - число аллелей, Г- частота встречаемости, 8 - гомозигота, ЯЯ - относительный риск развития

Проанализированы показатели иммунного статуса пациентов, имеющих в генотипе аллель А201 Эти больные имели более выраженные изменения иммунного статуса У них было выявлено достоверное снижение общего содержания Т-лимфоцитов, субпопуляции СВ4+, СБ8+, СБ20+ иммунорегуляторного индекса, НЬЛ-БЯ по сравнению с соответствующими показателями пациентов, не имеющих в генотипе данного аллеля (таблица №8) Клинически у больных, имеющих в генотипе аллель А201 отмечалось более тяжелое течение ИЭ (длительные подъемы температуры, более частые рецидивы)

Таблица №8

Связь параметров иммунного статуса с наличием в фенотипе антигена

А201

Параметр Антиген A201 Антиген A201 Здоровые доноры

присутствует n=9 отсутствует n=17 n=20

CD3% 58,7+3,3* 70,1+2,4 66,9±2,4

CD4% 26,2±1,9* 41,2±2,1 38,9±1,5

CD8% 19,3±1,9** 22,1±1,6 28±2,8

CD4/CD8 1,5+0,2 2,3+0,2** 1,4+0,2

CD20% 4,3±0,6** 5,6+0,7 7,3+1,3

CD25% 2,2+0,5 2,7+0,3 2,7±0,3

HLA-DR% 7,6+0,5**,* 10,2±1,0 17,9+4,0

CD71% 1,9±0,2 2,4±0,2 1,9±0,4

ФАН% 74,0±2,9 71,4±1,3 75,4+1,4

ФЧ 3,6±0,2 3,5±0,1 3,7±0,15

Ig А г/л 3,5±1,2 3,4+0,6 2,2+0,9

Ig M г/л 2,6±0,6 2,6±0,3** 1,1 ±0,4

Ig G г/л 21,9±2,6** 20,3+2,2** 11,6+1,8

* - результаты достоверны в сравниваемых группах (р<0,05)

** - результаты достоверны в сравнении с группой доноров (р<0,05)

Таким образом, показано, что аллель А201 локуса НЬА-1Э() А1 является не только маркером предрасположенности к развитию ИЭ, но по нашим данным иммунологического обследования, эти больные иммунокомпрометированы в большей степени, что отражается на тяжести течения заболевания Выявленные нарушения иммунной регуляции у больных с пороками сердца и ИЭ определили показания для назначения иммунокорригирующей терапии

Больные с новообразованиями сердца

Больные с новообразованиями сердца представлены 50 пациентами с миксомами сердца, как отягощенные миксомным синдромом, так и без него и больными с доброкачественными и злокачественными образованиями сердца (таблица №9)

В 75% случаев миксомы локализовались в левом предсердии, другие доброкачественные опухоли локализовались поровну в правом предсердии и левом желудочке, на долю левого предсердия приходилось 20%

Таблица №9

Характеристика больных с опухолями полости сердца_

Группа Больные с Больные с Больные с дру- Больные со зло-

миксомои миксомои и гими доброка- качественными

миксомным чественными опухолями

синдромом опухолями сердца

Пол, М/Ж 3/17 4/13 3/7 3/0

Возраст, 49±1,7 44±5,4 40±5,6 20 ±8,0

годы

Число 20 17 10 3

Злокачественные опухоли одинаково находились в левом и правом предсердиях и левом желудочке Размеры опухолей варьировали и колебались от 0,5 см в диаметре до 11х 7,0 см Клинические проявления заболевания характеризовались болями в области сердца у 40% обследованных больных, головокружениями у 42% больных, подъемом температуры у 68% больных, нарушениями ритма у 88% больных, недостаточностью кровообращения у 90%, экссудативным перикардитом у 6% больных У 17 обследованных пациентов с миксомами сердца был выявлен «миксомный синдром», имеющий аутосомно-доминантный тип наследования и проявляющейся в пятнистой пигментации кожи, в нарушении функции эндокринных органов и наличием экстракардиальных опухолей

Хирургические вмешательства, проведенные больным с первичными опухолями сердца, включают удаление опухоли с участком миокарда у их основания

У всех больных с новообразованиями сердца выявлена вторичная иммунная недостаточность Преобладает комбинированный тип иммунных нарушений Типы иммунных нарушений у больных с опухолями сердца представлены в таблице№ 10

Среди больных с опухолями сердца нет ни одного больного с нормальными показателями иммунного статуса Комбинированный тип иммунных нарушений выявлен у 70% больных с миксомой, у 60% больных с доброкачественными опухолями и у 100% больных со злокачественными опухолями сердца Клеточный тип иммунных нарушений был выявлен у 20% больных 3-х групп, а гуморальный в 5-10% случаев у этих групп больных

У больных с миксомами сердца отмечается дисбаланс иммунорегуляторных клеток Т-звена иммунитета за счет снижения СБ8* цитотоксических клеток (до 16,5±1,6% при N 28,0±2,0%) Сохранены показатели противоинфекционного иммунитета за исключением фагоцитарной активности нейтрофилов, которая достоверно снижена (70,0±1,9% при N 75,4±1,4%) Содержание СШб^ИК-клеток), которые отвечают за развитие противоопухолевого иммунитета, по средним данным

не отличается от уровня здоровых лиц (12,6±1,5%), при этом оно было снижено в 2 раза у 55% больных(11 человек)

Таблица №10

Типы иммунных нарушений у больных с опухолями сердца

Типы Больные с Больные с Больные с Больные со

иммунных миксомой «миксомным доброкачест злокачест

нарушении п=20 синдромом» п=17 опухолями п=10 опухолями п=3

Клеточный тип 4 чел -20% 4 чел -23,5% 2 чел - 20% -

Гуморальный 1 чел -5% 1 чел -6% 1 чел - 10% -

тип

Нарушений фагоцитарной функции 1 чел -5% 0 1 чел - 10%

Комбинирован- 14 чел-70% 12 чел-70,5% 6 чел - 60% 3 чел-100%

ный тип

нарушений

Нормальные 0 0 0 0

показатели

иммунного

статуса

Что касается группы больных с «миксомным синдромом» палитра иммунологических изменений более выражена и проявляется в следующем снижено относительное содержание лимфоцитов (25,9±1,3% при N 30,9±1,1%), снижен такой важный показатель клеточного иммунитета, как содержание СБЗ+ причем как относительное(57,0±2,5%, при N 66,9±2,4%), так и абсолютное число (1005±185, при N 1168+73), снижена экспрессия активационного маркера НЬА-СЖ (до 9,1±2,0, при N 17,9±4,0) Два других измененных показателя идентичны показателям в группе больных с миксомами сердца Это снижение СБ8+ до 17,2±2,0 и вследствие этого увеличение соотношения СВ4/СБ8 до 2,8±0,4 (И 1,4±0,2), а также снижение ФАН до 71,3±1,5% Содержание СБ 16+ снижено у 50% больных, несмотря на их нормальное содержание в группе в целом

Таким образом, выявлены особенности «миксомного синдрома», которые в отличие от миксом, характеризуются дефицитом Т-клеточного звена и снижением экспрессии активационного маркера НЬА-БК

Формула расстройств иммунной системы для больных с миксомным синдромом следующая Лимф.1' СВЗ+Ь С08+|Т1ЬЛ-0и+|" ФАН1 (I степень иммунных расстройств).

Особенности «миксомного синдрома» проявляются не только в изменениях показателей иммунного статуса, но и в повышении показателей, отражающих

нейроэндокринную регуляцию повышение РЭА, АКТГ, кортизола, 11-ОКС, ренина, ангиотензин II, проколагена и пролактина, отмеченного у 40 - 58% больных

Для больных с доброкачественными опухолями сердца характерно снижение СБ4+ (как абсолютного 389±72, при N 640±43, так и относительного содержания 29,0±3,7%, при N 38,9±1,5) и СБ8+ (20,0±2,3% при N 28,0+2,0%) при сохраненном иммунорегуляторном индексе, снижение экспрессии активационных маркеров СВ25 до 0,8±0,3% (И 2,7±0,3%) и НЬА-БЯ до 7,7±2,5% (И 17,9±4,0%) Снижено содержание С020+ до 4,5± 0,6%( N 7,3±1,5%) и фагоцитарной активности нейтрофилов 60,0±2,5 (Ы 75,4±1,4%) на фоне увеличенного содержания ^ в до 15,0±1,5 г/л (И 11,6±1,8г/л) Таким образом, доброкачественные опухоли полостей сердца в отличие от миксомы имеют более значимые изменения иммунного статуса, выражающиеся в следующей формуле расстройств иммунной системы

СВ4+'"СВ8+1ХЛ)20+1"НЬА-ВЫ+1ЧЛ)25+1"ФАН1"1§С1+ (I степень иммунных расстройств).

Сравнивая показатели больных с доброкачественными и злокачественными опухолями сердца отмечено увеличение СБ8+, как абсолютного (830±72), так и относительного значений (33,0+1,8%), что типично для опухолей со злокачественным ростом В 2 раза снижено содержание ЫК-клеток (6,5±0,9%) и в 3 раза - В-лимфоцитов (2,6+1,0%) на фоне увеличения фагоцитарной активности нейтрофилов до 85,0±3,7

Выявленные нарушения иммунной регуляции у больных с новообразованиями сердца и развившиеся у них такие послеоперационные осложнения, как расхождение швов у 10% больных, пневмонии и плевриты у 10% больных, перикардит у 4% больных, определяют показания для назначения иммунокорригирующей терапии

Больные с ишемической болезнью сердца

Обследовано 50 больных с ишемической болезнью сердца, которым выполнено аорто-коронарное шунтирование Средний возраст больных -52±1,2 лет, 48 пациентов-мужчин относились к IV функциональному классу по классификации КУНА У 82% пациентов были поражены 2-3 коронарных артерии, инфаркт миокарда в анамнезе наблюдали у 40% пациентов У 80% больных проведена полная реваскуляризация миокарда с реконструкцией всех пораженных артерий, где степень стеноза превышала 50% АКШ с неполной реваскуляризацией миокарда выполнена у 20% пациентов

Иммунный статус больных ИБС характеризуется достоверным снижением показателей противоинфекционного иммунитета, включающих в себя снижение фагоцитарной активности нейтрофилов до 68,4±2,4% (Ы 75,4±1,4%) и фагоцитарного числа до 3,2±0,1 (И 3,7+0,1), содержание В-лимфоцитов до 3,1±0,3% (Ы 7,3±1,5%) и содержания ЫК-клсток (СБ16+) до 5,2±0,7% (Ы 14,0±2,0%)) Последние два показателя как абсолютные

значения, так и относительные, были снижены более, чем в 2 раза Т-клеточное звено иммунитета характеризуется снижением СБ8+ до 16,6±3,7%(Ъ1 28,0±2,0%), влияя на баланс субпопуляций Т-клеточного звена и вследствие этого отражается на увеличении иммунорегуляторного индекса (СБ4/СБ8) в 3 раза (4,3+0,7) Содержание СОЗ лимфоцитов, отражающих общее значение Т-лимфоцитов и СБ4+(субпопуляция Т-хелперов), в пределах нормальных значений В тоже время, при индивидуальном анализе иммунограмм у 70% больных отметили снижение СБЗ+, со средним значением в этой группе 56±1,1% при норме 66,9±2,4% Для больных ИБС характерно снижение экспрессии активационных маркеров как ранних (СБ25+ до 1,2+0,2% при N 2,7±0,3%, СБ71+ до 1,0+0,1% при N 1,9+0,4%), так и поздних НЬА-1Ж до 6,0±0,5 (И 17,9+4,0%)

У 90% больных ИБС был выявлен комбинированный тип, у 4% больных - клеточный тип, у 6% больных - гуморальный тип иммунных нарушений Не было ни одного больного без измененных показателей иммунного статуса Формула расстройств иммунной системы для больных с ИБС следующая

СБ8+2" СБ16+2' СП20+2' С1)25+2" ПЬА-1Ж+2" СП712" (2 степень иммунных расстройств) Выявленная вторичная иммунная недостаточность для больных с ИБС является предпосылкой для развития гнойно-воспалительных осложнений у этой группы больных

У 20% больных с ИБС в послеоперационном периоде развились такие гнойно-воспалительные осложнения как гнойный трахеобронхит, пневмония, плеврит, а у 10% больных - медиастинит, у 6% - перикардит

При развитии гнойно-воспалительных осложнений у больных с ИБС к выявленным ранее изменениям в показателях иммунного статуса (снижение показателей противоинфекционного иммунитета на фоне дисбаланса иммунокомпетентных клеток Т-звена, снижение экспрессии активационных маркеров) присоединяются снижение относительного содержания лимфоцитов до 21,3+3,8% (Ъ1 30,9±1,2%), общего содержания Т-лимфоцитов до 57,4±2,4%, лейкоцитоз до 9400±1025 и увеличение концентрации до 1,8±0,4г/л(ЪГ 1,1±0,4г/л) и ДО до 18,3±2,4г/л(Ы 11,6±1,8г/л)

У всех больных в послеоперационном периоде отмечается комбинированный тип иммунных нарушений со второй степенью иммунных расстройств Степень отклонения иммунных показателей колеблется от 14%(для СЭЗ+) до 64% (для ^М) Формула расстройств иммунной системы видоизменяется и представляется следующим образом

Лейк.2+ Лимф.2" СВЗ+1" СБ8+2 С016+2' С020+2" С025+2" НЬА-011+2" 1§М2+ 1ёС2+ (2 степень иммунных расстройств с увеличением спектра измененных показателей).

До операции, для подтверждения возможных осложнений в послеоперационном периоде использовали оценку уровня прокальцитонита,

который является дополнительным лабораторным критерием развития гнойно-воспалительных осложнений Мы исследовали уровень прокальцитонина у 20 больных с ИБС до операции У 9 (I группа) больных перед операцией был выявлен высокий уровень ПКТ (3,8±1,1 нг/мл, при N 0,5+0,1нг/мл), который сопровождался снижением общего содержания Т-лимфоцитов до 56,3±3,3% (И 66,9±2,4%) У 11 (Игруппа) больных с низкими значениями ПКТ (0,2 ±0,1 нг/мл) общее содержание Т-лимфоцитов было в норме 67,0±3,1% Следовательно, 9 пациентов находились в группе риска развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде При динамическом исследовании ПКТ на 2-7 сутки развития послеоперационных осложнений отмечали увеличение ПКТ до 6,5±1,3 (в I группе), в отличии от II группы, где показатель не изменился Повышение ПКТ в I группе больных коррелировало с сохраняющимся сниженным содержанием СБЗ+ (58,0±4,0%)(г=0,75, р<0,05) Остальные показатели иммунограммы в группе сравнения достоверно не изменялись

У больных с высоким уровнем ПКТ послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью (трахеобронхит на фоне сердечной и печеночной недостаточностей) У больных с низким уровнем ПКТ не было выявлено гнойно-воспалительных осложнений

Таким образом, низкое содержание Т-лимфоцитов и высокий уровень прокальцитонина являются важными прогностическими показателями развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений

У больных с ИБС изучен уровень про- и противовоспалительных цитокинов в раннем послеопрационном периоде Сравнивали динамику цитокинов в 2-х группах больных

1 группа - с гладким течением послеоперационного периода (23 пациента), 2 группа - с возникшими гнойно-воспалительными осложнениями (13 пациентов) Результаты сравнения приведены в таблице №11

Содержание цитокинов в плазме коррелирует с особенностями послеоперационного течения уровень цитокинов у больных с наличием послеоперационных осложнений выше по средним данным, чем у больных с гладким течением Степень тяжести послеоперационных осложнений зависит не только от увеличения провоспалительных цитокинов (1Ь-6, 1Ь-8, ТЫБ-а), но и от синтеза противоспалительного (1Ь-10) При одинаковой степени увеличения провоспалительных цитокинов (1Ь-6,1Ь-8, ЮТ-а), концентрация противовоспалительного 1Ь-10 оказалась в 10 раз ниже (р<0,05) у больных с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности Полученные данные свидетельствуют о том, что в генезе развития послеоперационных осложнений на фоне активации системного воспалительного ответа организма существенное значение занимает дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами

Таблица №11

Уровень про- и противовоспалительных цитокинов у больных с ИБС с

осложненным и неосложненным послеоперационным течением

Больные Послеоперац перИод 1 сутки п/о ионный

1Ь 1Ь - 6 пг/мл 1Ь - 8 пг/мл ЮТа пг/мл 1Ь -10 пг/мл

С осложнениям и 19,3+1,8**,* 33,1±6,0* 60,5±5,5**,* 12,9±3,2**,*

Без осложнений 11,9+2,4* 27,3±5,0* 41,6±6,0* 130,7±30,7*

Норма 5,2±1,3 14,6±2,1 29,8±2,6 3,5±1,4

*- результаты достоверны с группой здоровых доноров (р<0,05)

** - результаты достоверны между сравниваемыми группами больных (р<0,05)

Из этого следует, что мониторинг гомеостаза про- и противовоспалительных цитокинов является дополнительным методом, позволяющим выделить пациентов с повышенным риском развития послеоперационных осложнений

Таким образом, выявленные нарушения иммунной регуляции у больных с ИБС, как до операции, так и при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений требуют включения

иммунокорригирующей терапии в комплексное лечение данной группы больных

Больные с рубцовым стенозом трахеи Было обследовано 60 больных, оперированных по поводу рубцового стеноза трахеи В 98% случаев развитие рубцового стеноза трахеи связано с длительной искусственной вентиляции легких, необходимость которой была обусловлена тяжелыми расстройствами жизненно важных функций организма (острой дыхательной недостаточностью, комой, шоком), развившимся после тяжелых травматических повреждений у 85% больных, в том числе у 31 пациента (60,8%) - в результате черепно-мозговой травмы, а у 5 (8,3%) больных после операций на сердце и других внутренних органах В основном - это пациенты мужского пола (85%) в среднем возрасте 36±13,3 года По этиологии рубцовый стеноз трахеи у 36 (60%) больных был посттрахеотомический, у 20 (33,3%) больных - постинтубационный, у 4 (6,7%) больных- посттравматический По локализации - в шейном отделе трахеи рубцовый стеноз отмечен у 27 (45%) больных, у 21 (35%) больных -отмечали поражение грудного отдела, у 9 (15%) больных - шейно-грудного отдела, у 3 (5%) больных - тотальное поражение трахеи

По классификации МИ Перельмана (1972г) у 32 (53,3%) больных был диагностирован стеноз трахеи III степени, у 20 (33,3%) больных - II степени и у 8 (13,4%) больных - I степени Длительность заболевания с момента развития рубцового стеноза трахеи у больных в среднем составила

23±5,4 месяца Спектр хирургических вмешательств включал в себя циркулярную резекцию трахеи, этапные реконструктивно-пластические и эндоскопические операции Обострение инфекционно-воспалительного процесса трахеи, бронхов и гортани в предоперационном периоде наблюдали у 60% больных (36 пациентов) У 40% больных в секрете трахео-бронхиального дерева преобладал St aureus

У 96,7% пациентов больных с рубцовым стенозом трахеи выявлен комбинированный тип вторичной иммунной недостаточности и только у 2-х больных показатели иммунного статуса были в пределах нормальных значений Выявленная у больных с рубцовым стенозом трахеи вторичная иммунная недостаточность основывается на следующем достоверно снижены основные иммунорегуляторные субпопуляции Т-клеточного звена (CD4- 32,3+1,8%, при N 38,9±1,5%, CD8- 15,4±1,4%, при N 28,0±2,0%), их дисбаланс отражается в увеличении иммунорегуляторного индекса почти в 2 раза (2,5+0,3) Достоверно снижена экспрессия активационных маркеров (CD25 до 0,9±0,1%, при N 2,7±0,3%, HLA-DR до 7,1+0,6%, при N 17,9±4,0%, CD71 до 0,9±0,1%, при N 1,9±0,4%)) и показателей, отражающих противоинфекционный иммунитет (В-лимфоциты до 2,9±0,5%, при N 7,3+1,5%, NK-клетки до 7,7±0,9%, при N 14,0±2,0% и фагоцитарная активность нейтрофилов до 58,9±2,5%, при N 86,0±4,0%), увеличена концентрация IgG до 17,8+0,9г/л (N 11,6+1,8г/л)

Степень отклонения достоверно измененных показателей иммунного статуса колеблется от 17% (для CD4+) до 66% (для CD25+) Формула расстройств иммунной системы для больных с рубцовым стенозом трахеи следующая

CD4+1CD8+2" CD16+2CD20+2CD25+2"IILA-DR+2'CD71+1" ФАН1 IgG2+

(1 и 2 степень иммунных расстройств).

У больных с рубцовым стенозом трахеи в послеоперационном периоде развились такие осложнения как обострение гнойного трахеобронхита у 20% больных, нагноение раны вокруг трахеостомы у 10% больных и развитие бронхопневмонии у 5% больных

При анализе иммунограмм больных с рубцовым стенозом трахеи, с уже развившимися послеоперационными гнойно-воспалительными

осложнениями выявлен лейкоцитоз до 9500+120, снижение содержания не только субпопуляции CD4+ до 26,0+2,6%, но уже и общего содержания Т-лимфоцитов (CD3+ до 58,2±3,0%, при N 66,9±2,4%), увеличение как содержания IgG и IgM в 2,5 раза, на фоне сниженных показателей противоинфекционного иммунитета Степень отклонения иммунных показателей колеблется от 13% (для CD3) до 180% (для IgM) и отражена в представленной формуле

Лейк.1+СБЗ+1" CD4+1" С020+2-С025+2"ФАН' IgM3+IgG3+ (1-3 степень иммунных расстройств)

При исследовании концентрации цитокинов, у больных с Рубцовым стенозом трахеи выявлено достоверное увеличение концентрации 1Ь-2 до 11,0± 1,4 пг/мл, при значении у доноров 8,0+1,0 пг/мл

Таким образом, для больных с рубцовым стенозом трахеи как до операции, так и на фоне уже развившихся гнойно-воспалительных осложнений характерна дезинтеграция иммунной системы, включающая ее клеточное, гуморальное, фагоцитарное и цитокиновое звенья, выражающаяся во вторичной иммунной недостаточности и требующая восстановление измененных иммунных показателей с помощью иммунокорректоров включенных в комплексное лечение этих больных

Больные с длительно незаживающими ранами после пластических и реконструктивных микрохирургических операций

Было проведено исследование иммунного статуса у 50 больных с длительно незаживающими ранами после пластических и реконструктивных микрохирургических операций Среди больных преобладали лица мужского пола (35 человек) Возраст больных колебался от 16 до 66 лет У 36 больных после механической или термической травмы верхних и нижних конечностей возникли посттравматические дефекты мягких тканей с остеомиелитом 14 пациентов имели различные неврологические и сосудистые заболевания, сопровождающиеся образованием трофических язв У 30% больных отмечен рост различных микроорганизмов Хирургическое вмешательство включало в себя иссечение пораженных некротических тканей и замещение образовавшихся дефектов полноценными покровными тканями У 80% больных заболевание носило затяжной, хронический характер 50% пациентов перенесли не одно оперативное вмешательство Хронические инфицированные дефекты мягких тканей, трофические язвы, рубцово-язвенные деформации, а также раневые свищевые ходы на фоне остеомиелита характеризовались наличием раневого эксудата, наличием гнойно-некротического налета, фиброзной пленки, отсутствием грануляций или их вялым островковым ростом Весь перечисленный симптомокомплекс, затяжное течение заболевания, безусловно, отразились на состоянии иммунной системы пациентов

При исследовании показателей иммунограммы у больных с длительно незаживающими ранами после реконструктивных микрохирургических операций было выявлено угнетение клеточного звена иммунитета с достоверно значимым снижением общего содержания Т-лимфоцитов до 58,9±2,7%(Ы 66,9±2,4%), относительного до 20,0±1,6% (Ы 28,0±2,0%) и абсолютного содержания СБ8+ до 171+30 (Ы 286±26), за счет чего отмечалось достоверное увеличение иммунорегуляторного индекса до 2,1±1,2 (И 1,4±0,2) Определено достоверное снижение ЫК-клеток до 8,8±0,9%(ТЧ 14,0±2,0%), снижение активационных маркера НЬА-1Ж до 8,4±1,1%(ЪГ 17,9±4,0%) и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов

до 70,4+1,5%(Ы 75,4±1,4%), достоверное увеличение содержания ^М и в 2 раза.

Все это доказывает наличие вторичной иммунной недостаточности у больных с длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций В 88% случаев (44 больных) выявлен комбинированный тип вторичной иммунной недостаточности, характеризующийся одномоментным нарушением клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета В 12% случаев (6 больных) выявлен клеточный тип иммунных нарушений Ни один больной не имел нормальных значений показателей иммунного статуса % отклонения показателей колеблется от 19% (СОЗ+) до 109% (ГдМ) Формула расстройств иммунной системы у больных с длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций следующая СБЗ+СБ8+'" СБ16+2" С1520+2" НЬЛ-БГ^2' 1ёМ3+ 1«С3+ ФАН1-(1-3 степень иммунных расстройств).

Хронизация процесса у этой категории больных отразилась на увеличении такого важного провоспалительного цитокина, как ТИР-а в 8 раз (245+23,8 пкг/мл, против 29,8±2,6пкг/мл - у доноров) Увеличение концентрации ТОТ-сс характеризует процессы воспаления, является одной из причин нарушения сосудистой проницаемости, развития системной воспалительной реакции и расстройств иммунной системы

Таким образом, еще в дооперационном периоде в комплексную терапию данной группы больных необходимо включить иммунокорригирующую терапию В послеоперационном периоде у 12 больных (24%), несмотря на массивную антибиотику терапию, развились осложнения расхождение швов, образование дефектов и нагноение ран и, даже, пролежни

Больные с опухолями брюшной полости

С целью выявления особенностей иммунного статуса обследовано 74 пациента с различными опухолями брюшной полости 53 мужчины и 21 женщина, средний возраст мужчин 58,5±1,3 (38-76 лет), средний возраст женщин 59,3±3,2 (17-87 лет) Больные с аденокарциномой желудка составили 47%, аденокарциномой поджелудочной железы - 15%, аденокарциномой толстой кишки - 14% и плоскоклеточным раком пищевода - 12% Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 2 лет, в основном от 1 месяца до 6 месяцев (61%) По гистологическому исследованию пациенты распределились следующим образом со стадией Т4 -38% от всех больных, со стадией ТЗ - 27%, со стадией Т2-24%, со стадией Т1-11% Метастазы в региональные лимфатические узлы обнаружены у 45 больных (45% от всех больных) Преобладающее количество операций составляют гастрэктомии и субтотальные резекции желудка - 32 операции (43% от всех операций)

Для больных с опухолями брюшной полости характерна лимпофения 23,5+2,0 (Ы 39±1,2), снижение содержания СБ8+ до 18,1±3,1%( N 28,0±2,0%) и в связи с этим отмечается дисбаланс субпопуляций Т-клеточного звена, проявляющийся в увеличенном в 2 раза иммунорегуляторном индексе

(2,6±0,1) Снижены показатели противоинфекционного иммунитета, а также экспрессия активационных маркеров CD25 до 1,6±0,2% (N 2,7±0,3%), HLA-DR до 8,1 ±1,1% (N 17,9±4,0%) Отмечается увеличение концентрации иммунноглобулинов М и G классов в 2 раза

Таким образом, у больных с опухолями брюшной полости в 100% случаев выявлен комбинированный тип иммунных нарушений, который характеризуется изменениями клеточного, гуморального и фагоцитарных звеньев иммунитета Степень отклонения иммунных показателей у больных с опухолями брюшной полости колеблется от 20% (ФАН) до 100% (IgM) Формула расстройств иммунной системы для больных с опухолями брюшной полости выглядит следующим образом

Лимф.1" CD8+2' CD16+2" CD20+2 CD25+2" HLA DR+2 ФАН1" IgM3+ IgG +(1-3 степень иммунных расстройств).

Наличие метастазов достоверно снизило содержание NK-клеток до 7,1±1,4%(N 14,0±2,0%), а также экспрессию HLA-DR до 5,2±0,9%, увеличило концентрацию IgM в 3 раза, тем самым определив более выраженные изменения иммунного статуса у данной группы больных Стадии заболевания имеют нарушения иммунного статуса мало отличающиеся друг от друга Это диктует необходимость проведения иммунокорригирующей терапии в дооперационном периоде, вне зависимости от стадии онкологического процесса

У данной группы больных послеоперационный период осложнился нагноение раны у 5(25% от всех обследованных больных) больных, сепсисом у 2(10%) больных, дисбактериозом у 3(15%) больных, панкреатитом у 2(10%) больных и несостоятельностью анастомоза у 3(15%) больных 38% больным после хирургического вмешательства была проведена химиотерапия, что делает данную группу больных еще более уязвимой в отношении развития уже отдаленных гнойно-воспалительных осложнений

Больные с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной

железы

В данную группу вошли 40 пациентов в возрасте от 27 до 75 лет, из них 24 мужчины и 16 женщин Среди обследованных больных преобладали пациенты с раком головки поджелудочной железы (13 пациентов) и острым панкреатитом (16 пациентов), осложненным панкреонекрозом Флегмонозно-гангренозный холецистит и альвеококкоз печени диагностированы у 8 и 3 пациентов соответственно Основные гнойно-воспалительные осложнения возникли после панкреато-дуоденальных резекций (29 больных) и имели следующий спектр нагноение послеоперационной раны у 40% обследованных больных, панкреонекроз у 20% больных, перитонит у 23% больных

При сравнительном изучении состояния иммунной системы у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы после операции с показателями доноров выявлена глубокая депрессия Т-

клеточного звена иммунитета, варажающаяся в снижении СШ+ до 51,0±5,7%, СБ4+ - до 30,0±2,9%, СБ8+ - до 12,3±2,0%, при соответствующих нормах 66,9±2,4%, 38,9±1,5%, 28,0±2,0% Снижены экспрессии активационных маркеров СЭ25~, СБ71+, в том числе НЬЛ-БЯ в 2 раза) и более чем в 2 раза показатели, отражающие противоинфекционный иммунитет (ЫК-клетки и В-лимфоциты), снижены показатели фагоцитоза ФАН до 68,2±2,9%(И 75,4±1,4%) и ФЧ до 3,1±0,2(Ы 3,7±0,1) Иммуноглобулиновое звено характеризовалось увеличением концентрации ^М до 2,1±0,3г/л (Ы 1,1±0,4г/л) Отмечено увеличение провоспалительного цитокина ТОТ-а до 42,0+4,3 пг/мл (при N - 29,0+2,6 пг/мл) При индивидуальном анализе показателей иммунного статуса у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы был выявлен комбинированный тип иммунных нарушений, который отмечали у 100% больных

Все показатели иммунограммы имели отклонение от 24%(СБЗ+) до 90% (1дМ) и отражены в представленной формуле расстройств иммунной системы

Ленк.3+ Лимф.2" С1УЗ+1- СВ4+'" СБ8+2- СЭ16+2" СВ20+2' СВ25+2"

НЬА-ВЯ+2" СБ71+2" (1-3 степень иммунных расстройств).

Дополнительно, для оценки клеточного звена иммунного ответа была определена и концентрация неоптерина Содержание неоптерина у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы было достоверно повышено (20,1+3,6 нмоль/л) по сравнению с концентрацией у здоровых доноров (7,5±0,7 нмоль/л) Высокая концентрация неоптерина в крови является характерным признаком гнойно-воспалительных осложнений у данной категории больных

Безусловно, такие серьезные нарушения иммунной системы у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы и выявленная у этой категории больных вторичная иммунная недостаточность в виде комбинированного типа иммунных нарушений требует включение иммуннокорригирующих препаратов в комплексное лечение

Таким образом, для оценки состояния иммунной системы у различных групп хирургических больных проведено исследование иммунного статуса на различных этапах хирургического лечения В набор тестов были включены современные методики, отражающие количественные и функциональные показатели различных звеньев иммунитета, которые являются не только общепринятыми, но и наиболее быстрыми и информативными при исследовании иммунного статуса у хирургических больных При оценке показателей иммунного статуса выявлены выраженные нарушенные показателей в иммуннограмме У разных групп хирургических больных диагностирована вторичная иммунологическая недостаточность Независимо от патологии преобладал комбинированный тип иммунных нарушений Данный тип иммунных нарушений характеризовался

изменениями одновременно клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов, а также их комбинацией Изменения иммунного статуса, характерные для обследованных хирургических больных, а также нарушения таких лабораторных показателей, как цитокиновое звено, неоптерин и прокальцитонин наряду с тяжелой клинической картиной усугубляются на фоне развившихся послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений Выявленная вторичная иммунная недостаточность у различных групп хирургических больных помимо антибактериальной и симптоматической терапии, требует специальной терапии, направленной для коррекции показателей иммунного статуса Мониторирование иммунных показателей определяет сроки, длительность и эффективность проведения иммуннокорригирующей терапии

Коррекция вторичной иммунной недостаточности у хирургических

больных

Изучение эффективности и безопасности применения имунофана проводили 1) у больных с пороками сердца (п=90), 2) у больных с длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций (п=50), 3) у больных с Рубцовыми стенозами трахеи (п=26), 4) у больных с опухолями брюшной полости (п=30) Имунофан (производство НПП "Бионокс", Москва) применяли по 1мл 0,005% раствора внутримышечно курсом 10-15 инъекций, 5 инъекций ежедневно, далее 5-10 инъекций через день до и после операции Препарат представляет собой синтетический регуляторный гексапептид четвертого поколения, созданный путем модификации последовательности аминонокислотных остатков естественного тимического гормона-тимопоэтина Основной мишенью действия имунофана являются Т-лимфоциты Препарат обладает иммуномодулирующим,

дезинтоксикационным и противовоспалительным действием Применение имунофана у больных с пороками сердца как осложненных инфекционным эндокардитом, так и без него осуществляли на различных этапах хирургического лечения, включая отдаленный послеоперационный период в амбулаторных условиях

Показано, что применение имунофана в комплексной терапии больных с пороками сердца, позволяет улучшить результаты хирургического лечения у данной группы больных, в том числе и среди пациентов с наиболее тяжелыми клиническими формами При клинической оценке эффективности препарата имунофан не было выявлено ни одного случая ухудшения состояния больных Данные о субъективном состоянии больных, получавших имунофан, свидетельствуют о его положительном клиническом эффекте Больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости и чувства дискомфорта Объективно у больных, получавших препарат, отмечено благоприятное течение послеоперационного периода Отмечено положительное влияние имунофана на показатели различных звеньев иммунной системы препарат способствует восстановлению

иммунорегуляторного индекса, отражающего соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов, влияет на показатели противоинфекционного иммунитета (ЫК-клетки, В-лимфоциты, фагоцитарную активность нейтрофилов), на экспрессию активационных маркеров У всех больных после применения имунофана отмечали восстановление измененных показателей иммунитета, которое отражено в таблицах №№ 12, 13, 14

Таблица №12

Изменение иммунологических показателей у больных с аортальным пороком _до и после имунофана, после операции_

Показатели % выявленных изменений

Применение имунофана (п=30) Без имунофана (п=16)

после операции перед выпиской после операции перед выпиской

CD3+ 434- У всех больных 254. 254-

С04/СД8 204- отмечена 81t 81Î

С04/СД8 43t нормализация

CD20+ CD 16+ 604-20t зо4. 20t нарушенных показателей 504-12t 504- 314-12t 444.

ФАН 504- 384. 384-

CD25+ 20t - -

Ig G 27t - -

Таблица №13 Изменение иммунологических показателей у больных с аортальным пороком, осложненным ИЭ после операции

Показатели % выявленных изменений

Применение имунофана Без имунофана (п=15)

после операции (п=30) перед выпиской после операции перед выпиской

CD3+ зз4. повысился у всех больных 274. 274.

С04/СД8 60t зо! 66Î 66Î

С04/СД8 264. повысился у всех больных

CD 16+ 40l 7~1 804 зо4.

CD20+ 50i 254. зоТ зоТ

ФАН 30l повысился у всех больных 464. 464.

IgG, IgM 291 повысился у всех больных - -

Таблица №14

Изменение иммунологических показателей у больных с митральным пороком, осложненным ИЭ до и после применения имунофана после операции

Показатели % выявленных изменений

Применение имунофана (п=30) Без имунофана (п=20)

после операции) перед выпиской после операции перед выпиской

CD3+ 40-1 У всех больных показатель увеличился 25-1 25-1

СР4/СД8 73 Т 30,1 35Î 35Î

CD 16+ 73 4- У всех больных показатель увеличился 254- 25-1

CD20+ 504- У всех больных 254- 254-

показатель 25Î 25Î

увеличился

ФАН 53Î 154- 354- 50i

Имунофан оказывает регулирующее действие на образование медиаторов иммунитета, снижая их избыточную продукцию При применении имунофана у больных инфекционным клапанным эндокардитом мы выявили достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-6), а также IL-2 на фоне восстановления показателей иммунного статуса у больных ( таблица №15)

Таблица №15

Влияние имунофана на концентрацию IL-2, IL-6, TNF-a у пациентов с ИЭ,

после операции

Интерлейкины Доноры Больные, исход После лечения имунофаном

IL-2, pg/ml 1,4+1,3 10,4+1,7* 6,5±1,1**

IL-6, pg/ml 3,1±0,6 14,5+2,0* 9,5±1,2**

TNF-a, pg/ml 0,23±0,2 8,5±2,0* 4,3±0,6**

*- данные достоверны, по сравнению с группой доноров( р<0,05),

**-данные достоверны, между группами сравнения (р<0,05)

Учитывая важную роль, которую играют цитокины в воспалительной реакции, тканевой гипоксии и нарушении микроциркуляции, снижение их продукции подтверждает регуляторное действие имунофана на генерацию

патогенетических факторов инфекционного воспаления и может являться лабораторным критерием эффективности комплексного лечения ИЭ

После включения в комплексное лечение данной группы больных имунофана не было выявлено ни одного случая развития ИЭ в госпитальном периоде, в то время как с 1992 по 1994 гг, отмечалось развитие ИЭ в 5,6% случаев (Богомоловой Н С и соавт ,1996)

Применение имунофана в отдаленном послеоперационном периоде у больных после протезирования клапанов сердца способствовало снижению частоты возникновения ИЭ в 3 раза и более быстрому купированию таких инфекционных осложнений, как пневмонии и трахеобронхиты (таблица №16)

Таблица №16

Частота септического эндокардита у больных с пороками сердца на

фоне применения имунофана

Группы больных Период наблюдения Кол-во больных Частота ИЭ

I С 1997-1999г 142 (100%) 14(10%)

II С 2000-2003г 168 (100%) 5 (3%)

Таким образом, включение имунофана в комплексное лечение больных с пороками сердца, не только восстанавливает нарушенные показатели иммунной регуляции, но и повышает эффективность адекватно выполненных операций и является профилактикой инфекционного клапанного эндокардита

Применение имунофана в комплексной терапии инфекционных осложнений у больных с рубцовым стенозом трахеи по сравнению со стандартной антибиотикотерапией способствовало снижению частоты

послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 3 раза, тем самым улучшая результаты хирургического лечения данной патологии (таблица №17)

Таблица №17

Результаты лечения больных с рубцовым стенозом трахеи в раннем послеоперационном периоде

Показатели Группы изменений

Лечение антибиотика ми п=69 Лечение антибиотиками с имунофаном п=26

абс % абс %

Инфекционные осложнения 15 21,7 2 7,7

Летальность 1 1,4 0 0

Имунофан применяли у 50 больных после микрохирургических операций,

осложненных нагноением ран, хроническим остеомиелитом, длительно незаживающими послеоперационными ранами, а также трофическими язвами Отмечено положительное влияние имунофана на различные звенья иммунной системы При исследовании у больных, получавших имунофан, отмечается достоверное увеличение общего содержания Т-лимфоцитов ( с 58,9±2,7% до 68,2±1,5%), восстановление иммунорегуляторного индекса ( с 2,1±0,2 до 1,7±0,1) за счет возрастания содержания СБ8+ -лимфоцитов (с 20,0±1,6% до 24,0±0,8%) Это может быть связано с возрастанием количества супрессорных клеток на фоне стихания генерализованного септического процесса с целью подавления возможного развития аутоагрессии, опосредованной гиперактивированными эффекторными клетками и некоторыми цитокинами Нормализуются показатели фагоцитоза (ФАН с 71,4±1,5% до 76,3±0,8%, ФЧ с 3,2+0,1 до 3,5±0,1), достоверно снижаются концентрации ^М (с 2,3+0,2г/л до 1,7 ±0,1г/л), ДО (с 24,7±2,7г/л до 17,0±1,7г/л)

Положительное влияние иммунофана на иммунологические показатели подтверждается формулой расстройств иммунной системы До лечения имунофаном для данной группы больных ФРИС была следующая

СОЗ+1'СВ8+1" С016+2" С020+2- ИЬА-Ш1+2 1ёМ3+ 1йС3+ ФАТ1+1" (1-3 степень иммунных расстройств)

После применения имунофана ФРИС у больных после микрохирургических операций выглядит следующим образом

СБ16+2- С020+1- НЬА-ОЯ+1_ СТ>1\+]~ 1ёМ2+ (1-2 степень иммунных расстройств)

При применении имунофана у больных мы выявили достоверное снижение концентрации ТОТ-а до 25,0±3,9пг/мл на фоне восстановления показателей иммунного статуса Учитывая важную роль гиперпродукции ТЫБ-а в возникновении воспалительной реакции, тканевой гипоксии и нарушении микроциркуляции, снижение его продукции подтверждает регуляторное действие имунофана на генерацию патогенетического фактора инфекционного воспаления может являться лабораторным критерием эффективности комплексного лечения больных с посттравматическими осложнениями и длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций

При клинической оценке эффективности препарата имунофан не было выявлено ни одного случая ухудшения состояния больных Объективные и субъективные данные больных, получавших имунофан, свидетельствуют о его положительном клиническом эффекте Больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости и чувства дискомфорта Положительное влияние имунофана выражалось в более быстром заживлении послеоперационных ран, уменьшении гнойного отделяемого из области дренажей и ран, уменьшение явлений интоксикации организма Проявления

остеомиелита купировались, раны активно гранулировали и эпителизировались, пересаженные лоскуты приживались

Обследовано 30 больных с опухолями брюшной полости до и после применения имунофана Результаты отражены в таблице №18

Таблица №18

Динамика показателей иммунного статуса у больных с опухолями брюшной полости до и после имунофана

Показатели Доноры Исход до лечения имунофаном После лечения имунофаном

CD3 % 66,9+2,4 58,4+3,3*^ 63,4+1,8**1"

CD4 % 38,9±1,5 30,2±1,4*| 35,8±1,1**|

CD 8 % 28±2,0 16,9±1,4*| 21,8±l,0**t

CD4/ CD8 1,4+0,2 2,2+0,3*1 1,8+0,3**1

CD 16 % 14,0±2,0 6,5±0,8*| 12,l±3,8**t

CD20 % 7,3±1,5 4,7±1,1*| 6,8±1,2

CD25 % 2,7±0,3 2,0±0,3*| 1,9±0,3

HLA- DR % 17,9±4,0 10,9+2,1*| 10,8+1,1

CD71 % 1,95+0,4 2,0+0,3 2,2+0,3

ФАН % 75,4+1,4 76,2±1,9 76,4+2,5

ФЧ 3,7+0,5 3,9+0,2 3,7±0,2

Ig А г/л 2,2±0,85 3,0±0,6 2,2±0,5

Ig М г/л 1,2±0,4 2,6±0,2*| 1,7±0,3**|

Ig G г/л 11,6+1,8 20,2±1,3*| 14,8±1,6**|

*-результаты достоверны по отношению к донорам р<0,05,

**-результаты достоверны по отношению к показателям до применения имунофана р<0,05

После 10 внутримышечных инъекций имунофана отмечено восстановление показателей Т-клеточного звена, увеличение содержания ИК-клсток и снижение гиперпродукции ^ М и ^ О У 75% больных отмечено восстановление баланса субпопуляций Т-клеточного звена в виде снижения иммунорегуляторного индекса

Применение имунофана у больных с опухолями брюшной полости восстанавливало измененные показатели иммунограммы и являлось благоприятным фоном для последующей химиотерапии

Таким образом, имунофан является безопасным и эффективным иммунорегулятором, который показано применять в комплексном лечении вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных на различных этапах лечения

Иммуномодулятор ликопид был включен в комплексное лечение хирургических больных 1) с Рубцовым стенозом трахеи (20 больных), 2) с

ишемической болезнью и пороками сердца (20 больных), 3) с заболеваниями сосудов нижних конечностей (11 человек)

Ликопид (производство "Пептек", Россия) применяли по 0,125 мг внутримышечно ежедневно, курсом 10 инъекций Ликопид - синтетический аналог естественного продукта-компонента клеточной стенки всех бактерий с мощной иммуностимулирующей и адъювантной активностью Главной мишенью действия ликопида в организме являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда Он усиливает поглощение и киллинг чужеродных клеток и синтез цитокинов

О положительном клиническом эффекте свидетельствуют субъективные данные больных У больных с рубцовым стенозом трахеи, получавших ликопид, отмечали более быстрое очищение раны от гнойно-некротических масс, уменьшение ее отечности и болезненности, отмечено ускорение репаративных процессов, быстрое уменьшение выделения мокроты и снижение ее вязкости, улучшение сна, аппетита, нормализация температуры тела, быстрое разрешение очагов пневмонии

Отмечено положительное влияние ликопида на показатели различных звеньев иммунной системы достоверно снизилось содержание лейкоцитов ( с 9542±123 до 6680±202), увеличилось общее содержание Т-лимфоцитов( с 58,2±2,6% до 64,7+1,6%), субпопуляций СБ4+( с 26,0±2,6% до 35,0+3,3%), восстановились показатели противоинфекционного иммунитета В-клетки (с 3,3±1,0% до 7,0±0,3%), ФАН и ФЧ( с 68,0±1,3% до 72,0±1,2% и с 3,1±0,1 до 3,6±0,1 соответственно)

Положительное влияние ликопида на иммунологические показатели больных с рубцовым стенозом трахеи подтверждается формулой расстройств иммунной системы

До лечения ликопидом СОЗ+'" СБ4+2 СГ)20+2"С025+2"Лейк ^^М^йС^ -1-3 степень иммунных расстройств.

После лечения ликопидом СТ)4+и С020+1" СВ25+'" Лейк.1+ ДО1*

-1 степень иммунных расстройств

При применении ликопида после операции было выявлено достоверное увеличение концентрации 1Ь-2 с 11,0+1,4 пг/мл до 20,0+2,7 пг/мл при N=8,0+1,2 пг/мл, которое сопровождалось увеличением общего содержания Т-лимфоцитов (64,7±1,6%), которое до лечения было угнетено (58,2±2,6%) и повышением экспрессии к рецептору 1Ь-2 с 1,6+0,2% до 3,0±0,4%

Ликопид оказал и позитивное влияние на концентрацию биохимических показателей АЛТ (происходило снижение с 88,9±9,5 Е/Л до 35,9±5,8 Е/Л) и АСТ(снижение показателя с 89,7±9,6 Е/Л до 29,2±4,1Е/Л)

Применение ликопида у больных после операции на коронарных и магистральных сосудах положительно повлияло как на клиническое течение гнойно-воспалительных осложнений, так и на параметры иммунного статуса На фоне применения ликопида наблюдали очищение ран от гнойно-некротических масс, отмечали купирование явлений медиастинита

Заживление парапротезных свищевых ходов, трофических язв голени, их полное очищение от некроза и фибрина, появление сочных грануляций и краевой эпителизации, а также снижение проявлений воспалительных процессов и заживлению ран культи бедра отмечено у больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей после включения ликопида в их комплексное лечение Время ликвидации этих осложнений значительно сокращалось, раны заживали вторичным осложнением

При анализе иммунных показателей отмечено восстановление общего содержания Т-лимфоцитов (с 59,3±2,6% до 68,7±2,2%) баланса субпопуляций Т-клеточного звена - ИРИ (с 2,1+0,25 до 1,6±0,1), а также важного показателя противоинфекционного иммунитета - фагоцитарной активности нейтрофилов (с 62,4+2,9% до 72,2+2,2%) и фагоцитарного числа (с 3,3+0,3 до 3,8±0,3)

Показано, что у различных категорий хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями в сочетании с выявленной вторичной иммунной недостаточностью, применение ликопида приводило как к восстанавлению иммунных показателей, так и к улучшению клинической картины течения послеоперационного периода

Применение галавита осуществлялось в комплексном лечении широкого спектра гнойно-воспалительных осложнений, возникших у различных групп хирургических больных 1) у больных с Рубцовыми стенозами трахеи (50 человек, из них 20 больных только на антибактериальной терапии), 2) у больных с заболеваниями сердца (ишемическая болезнь сердца, пороки клапанного аппарата, поражение аорты и ее ветвей, опухоли сердца (40 человек, из них 15 больных только на антибактериальной терапии), 3) у больных с посттравматическим остеомиелитом и длительно незаживающими ранами после

микрохирургических операций (40 пациентов, из них 15 больных только на антибактериальной терапии), 4) у больных с опухолями брюшной полости (45 человек, из них 20 больных только на антибактериальной терапии), 5) у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы (40 человек, из них 15 больных только на антибактериальной терапии) Лекарственное средство галавит представляет собой производное аминофталгидразида Его основные фармакологические эффекты обусловлены способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность макрофагов, микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям Галавит обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием

У 30 больных с Рубцовыми стенозами трахеи до операции, помимо стандартной антибактериальной терапии, проводили иммунокоррекцию галавитом 0,1 г внутримышечно - 5-7 инъекций ежедневно и в ранние сроки послеоперационного периода - 10 инъекций через день Иммуномодулятор

галавит позитивно влияет на иммунный статус, приводя к достоверному увеличению СБ4+(с 32,7+2,5% до 41,0+1,9%), СБ16+(с 6,6+1,1% до 9,7±1,5%), а также фагоцитарной активности нейтрофилов (с 61,5±3,6% до 70,0+3,1%) Те же показатели в группе больных получавших только антибактериальную терапию достоверно не изменились до лечения СБ4+-33,9±3,3%, после лечения - 32,3±4,5%, СЭ16+ - до лечения 7,8±2,1%, после лечения- 9,0+2,5%, ФАН до лечения- 55,6+3,9%, после лечения - 53,3±5,9%

Отмечено сокращение сроков нормализации температуры в группе, где был применен галавит, до 2,6+0,5 дня против 4,2+0,5 дня в группе больных, получавших только антибактериальную терапию

У больных, у которых был применен галавит, послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 2-х (6,7% случаев), а в группе получавшей только антибактериальную терапию - у 3-х (15% случаев) Таким образом, отмечено снижение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у этих больных в 2 раза в процентном содержании после применения галавита

Применение галавита у больных с Рубцовым стенозом трахеи после операции подтвердило высокую клиническую эффективность применения препарата, снизив частоту гнойно-воспалительных осложнений в 3 раза с 21,7% (группа на антибактериальной терапии, п=69) до 6,7% (группа с галавитом, п=30)

Применение галавита в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у разных групп хирургических больных показало его безопасность и клиническую эффективность Отмечено очищение ран от гнойно-некротических масс, ускорение репаративных процессов, купирование бронхо-легочных осложнений по данным рентгенологического исследования Это сопровождалось улучшением общего самочувствия больных и снижением температуры Под влиянием галавита происходило выраженное восстановление показателей иммунограммы у большего числа больных, что подтверждается формулой расстройств иммунной системы До применения галавита ФРИС выглядит следующим образом

Лей к.2+ Лимф.1" СБ4+1- СБ8+2' С016+2" С020+3' СВ25+2" НЬА СВ71+2" ^А2+ ДО3* (1-3 степень иммунных

расстройств),после применения галавита она видоизменяется Лейк.1+ Лимф.1" СВ4+1" СВ8+1" СБ16+1" СБ20+2" СБ25+2" НЬА БЯ+2 С071+1" 1§А2+ ^С2+(1-2 степень иммунных расстройств)

Галавит оказал влияние на параметры иммунограммы и степень отклонения таких показателей, как СБ8+, СБ 16+, С020+, ^М, отражающих

противоинфекционный иммунитет стала соответствовать 1-2 степени До применения галавита степень отклонения показателей соответствовала 2-3 После курса галавита отмечается достоверное увеличение сниженной фагоцитарной активности нейтрофилов с 58,7±3,1% до 76,0+2,6% и содержание СБ8+ с 12,8±1,7% до 18,512,2%

Больные с гнойно-воспалительными осложнениями, у которых после операции применяли только антибактериальную терапию процесс купирования осложнений был более длительным, заживление послеоперационных ран было вялотекущим, длительно сохранялась температура и явления интоксикации организма Формула расстройств иммунной системы у данной группы больных выглядит следующим образом Лейк.2+ СОЗ+'"С08+2"СШ6+г С1)20+2 С1)25+2ИЬА СБ71+2"

(1-3 степень иммунных расстройств) ФРИС у данной группы больных не изменялась на протяжении всего госпитального периода Такие показатели как ФАН и содержание СБ8+, которые достоверно увеличились в группе больных у которых галавит не применяли остались сниженными(СБ8+- 14,0±2,4% при И=28,0±2,0%, ФАН - 60,3±4,7% при N=75,411,4%) При индивидуальной оценке показателей иммунного статуса по влиянием галавита происходит выраженное восстановление показателей иммунограммы у большего числа больных, например если содержание С04+ в обеих группах было снижено у 60% больных, то в группе с галавитом показатель увеличился у 75% больных, а в группе на стандартной антибиотикотерапии он повысился у 10% больных

Послеоперационное противовоспалительное действие галавита проявляется в снижении концентрации таких прововоспалительных цитокинов как 1Ь-6 (в 5 раз) с 31,1+4,5 пг/мл до 5,5+1,4 пг/мл и ТОТ-а (в 3 раза) с 64,9±5,2 пг/мл до 28,1±3 пг/мл после курса галавита После применения галавита отмечено достоверное увеличение экспрессии СБ69 на Т-клетках (С04+) с 1,9+0,3 % до 7,0±1,5 % Это позволяет сделать вывод о влиянии галавита на функциональное состояние Т-системы иммунитета

Изучение эффективности применения галавита у больных с раком желудка выявило снижение послеоперационных гнойно-воспалительные осложнений в 2 раза в группе с галавитом (12% случаев) против 25% случаев (в группе без применения галавита) После курса галавита отмечали достоверное увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов с 59,0±2,4% до 72+3,6% и №С-клеток с 7,8±1,0% до 11,4+1,2% Восстановление баланса субпопуляций Т-клеточного звена отразилось на снижении иммунорегуляторного индекса до 2,6+0,4

Таким образом показано, что галавит является безопасным и эффективным иммуномодулятором для лечения вторичной иммунной недостаточности у больных на различных этапах хирургического лечения

Полиоксидоний был применен у 65 больных с заболеваниями сердца, аорты, ее ветвей, у 30 больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы, с развившимися гнойно-воспалительными осложнениями и у 20 больных с хирургической патологией легких и трахеи 20 больных составили контрольную группу, которым полиоксидоний не вводили

Полиоксидоний-сополимер И-окси 1,4 этиленпиперазина и 1,4 этиленпиперазиний бромида производство «Иммафарма», Москва Применяли по 0,006г внутривенно или внутримышечно ежедневно, курсом 10 инъекций, у больных с патологией легких и трахеи полиоксидоний применялся внутривенно в дозе 0,012г за сутки до операции, интраоперационно, после индукции анестезии и через сутки после операции Полиоксидоний стимулирует функциональную активность трех важнейших субпопуляций фагоцитов подвижных макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови и оседлых фагоцитов ретикулоэндотелиальной ткани Полиоксидоний повышает функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, он обладает противовоспалительной, детоксицирующей, антиоксидантной активностью и мембраностабилизирующим эффектом

После иммунокоррекции полиоксидонием больных с заболеваниями сердца, аорты, ее ветвей с развившимися послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями отмечено достоверное увеличение содержания лимфоцитов с 21,3±3,7% до 30,2+1,4% Была выявлена положительная динамика параметров клеточного звена иммунитета увеличение СБЗ+ с 57,4±2,4% до 71,1±4,2%, СБ8+ с 17,1±2,8% до 27,9±1,3%, нормализация иммунорегуляторного индекса с 2,9±0,6 до 1,5±0,3 Достоверно увеличилось содержание СО 16+ с 6,6+0,8% до 11,0+3,1%, СБ20+ с 3,4±1,2% до 7,5±1,4%, а также увеличивалась экспрессия НЬА-1Ж с 8,0±1,2% до 16,4+0,8% Установлено, что достоверно увеличилась и достигла уровня нормальных значений фагоцитарная активность нейтрофилов с 67,0+2,0% до 77,8±2,8% и фагоцитарное число с 3,0+0,1 до 3,5±0,2, то есть произошло полное восстановление функционального состояния нейтрофилов Нормализовалось содержание иммуноглобулинов классов М с 2,3±0,4г/л до 1,3±0,3г/л иве 18,3±2,4г/л до 11,9±2,0г/л

Положительное влияние полиоксидония на иммунологические показатели подтверждается и формулами расстройств иммунной системы До применения полиоксидония Лейк.2+ Лимф.2" СВЗ+Ь СБ8+2+ СВ16+2" СВ25+2" ФАН1" НЬА-Ш1+2" 1цМ2+ 18С.2+ (1 и 2 степень иммунных расстройств)

После применения полиоксидония Лимф.СВ16+1' СВ25+'" НЬА-ВК+'' (1 степень иммунных расстройств)

Клинически после применения полиоксидония больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение ощущения слабости, нормализацию температуры Отмечена положительная динамика в клинике течения медиастинита и бронхолегочных осложнений, которая проявлялась в разрешении пневмоний и трахеобронхитов, уменьшались воспалительные проявления, увеличивалась скорость репаративных процессов Эти изменения подтверждены улучшением рентгенологической картины

При применении полиоксидония у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы для лечения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде отмечали

положительное влияние на их клиническое течение и на восстановление иммунологических показателей Было отмечено достоверное увеличение содержания лимфоцитов с 15,3±3,6% до 26,0±2,6%, относительное (с 51,0±5,7% до 66,8±3,7%) и абсолютное (с 760+170 до 1149±85) содержание СОЗ+, относительное (с 30,0±2,9% до 42,2±3,4%) и абсолютное содержание СБ4+(с 386,7±46,3 до 642,2±41) и относительное (с 12,3±2,0% до 23,0±2,3%) и абсолютное содержание СБ8+(с 166,5±34,1 до278,2±37,8) На фоне проведения терапии полиоксидонием отмечали увеличение экспрессии активационных маркеров (СБ25+ с 1,8±0,2% до 2,6+0,3%, НЬД-БЯ с 6,3+1,1% до 13,8+0,9%, СБ71+ с 1,0±0,2% до 1,5±0,1%)), а также увеличение СБ 16+ с 5,3±0,1% до 10,5±1,3% и СБ20+ с 3,2±0,5% до 5,9+0,8% Выявлено снижение содержания лейкоцитов с 10900±200 до 7400±600 и снижение концентрации ^М с 2,1±0,3г/л до 1,3±0,2 г/л Нормализация показателей фагоцитоза (ФАН с 68,0±2,9% до 75,4±1,6%, ФЧ с 3,1±0,2 до 3,6+0,04) подтверждает способность полиоксидония стимулировать функциональную активность фагоцитирующих клеток Положительное влияние полиоксидония на иммунологические показатели подтверждается формулами расстройств иммунной системы

До применения полиоксидония

Лейк.3+ Лимф.2" СОЗ+'" С04+1" С08+2" СБ16+2" СБ20+2 С025+2 Т1ЬЛ-Ви+2_ СВ71+2" 1йМ3+ (1- 3 степень иммунных расстройств)

После применения полиоксидония

Лейк. 1+ Лимф. ь С08+'- СВ16+1" СВ20+'" СВ25+1" НЬА-ОК+|_ С071+ь IgM1+ (1 степень иммунных расстройств).

Полиоксидоний оказывает регулирующее действие на образование медиаторов, снижая их избыточную продукцию При применении полиоксидония у больных выявили достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ТОТ-а с 41,9±4,3пг/мл (при К=29,8±2,6пг/мл) до 23,2±2,0пг/мл, 1Ь-6 с 53,6±10,1 пг/мл (при N=6,611,8 пг/мл) до 22,3+7,4 пг/мл) и концентрации неоптерина с 20,1±3,6 нмоль/л до 11,0+2,9 нмоль/л, (при норме 7,5±0,7 нмоль/л) на фоне восстановления показателей иммунного статуса больных

Полиоксидоний оказывал умеренное гепатопротективное действие В группах больных, где применялся полиоксидоний, снижалась активность АЛТ (с 80,0+8,2 Е/Л, до 25,3+3,2 Е/Л) отмечено выраженное снижение билирубина сыворотки крови (с 33,6±5,4 ммоль/л до 13,0±0,9 ммоль/л) Это связано с тем, что полиоксидоний помимо иммуномодулирующего обладает детоксицирующим и антиоксидантным эффектами

Наше исследование показало, что применение полиоксидония в комплексной терапии позволяет улучшить результаты хирургического лечения, что проявилось в скором заживление послеоперационных ран и закрытии свищей, в купировании явлений перитонита Также наблюдали

положительную динамику в клинике бронхолегочных осложнений, которые проявлялись в разрешении пневмоний и трахеобронхитов

Таким образом, полиоксидоний является эффективным иммуномодулятором, применение которого показано в комплексном лечении вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных Применяя полиоксидоний у больных с хирургической патологией легких и трахеи выявлен его антистрессорный эффект По результатам проведенного исследования, можно заключить, что полиоксидоний, введенный парентерально, не оказывает влияние на гемодинамические показатели как при неинвазивном мониторинге, так и при высокоточном инвазивном методе измерения Увеличение межполушарной асимметрии по насыщению кислородом гемоглобина крови коры головного мозга с 6,0±0,9 до 9,3±0,2 указывает на влияние полиоксидония на кислородный баланс тканей головного мозга Введение полиоксидония препятствует развитию гипофункции щитовидной железы (уровень ТЗ у бочьных с полиоксидонием соответствовал 4,3±0,5 пто1/л против 2,6±0,3 пто1/л в контрольной группе), снижает уровень пролактина (617±34 мг/мл против 1296±30 мг/мл), снижает уровень инсулина (17,3±2,8 мме/т1 против 50,0±1,7мме/ш1) Введение полиоксидония оказывает влияние на кальциевый обмен (повышая уровень паратгормона 120,0±46,0 пг/т1 против 24,8±7,5 пг/ш1 и снижая уровень кальцитонина 10,6±1,4 пг/ш1 против 19,3±3,5 пг/т1 Полученные данные свидетельствуют о том, что полиоксидоний снижает в организме больного уровень стрессорного воздействия оперативного вмешательства

Таким образом, полиоксидоний наряду с коррекцией исходного иммунодефицитного состояния, на фоне стабильности гемодинамики и метаболизма, может явиться компонентом нейровегетативной защиты у больных с хирургическими заболеваниями легких и трахеи Это приводит к уменьшению потребления вегето-стабилизирующих препаратов (анестетиков) в группе с применением полиоксидония количество использованных анестетиков на 1/3 меньше, чем у больных без применения полиоксидония Отмечено ускорение процессов заживления, уменьшение количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (у 15% пациентов без интраоперационного применения полиоксидония развились послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, в группе, где применяли полиоксидоний их не было), снижались сроки лечения, улучшались результаты лечения хирургических больных с заболеваниями легких и трахеи

Таким образом, показана безопасность и эффективность включения таких отечественных иммуномодуляторов, как имунофан, ликопид, галавит и полиоксидоний в комплексное лечение вторичной иммунной недостаточности у больных на различных этапах хирургического лечения

Заключение

Ведение хирургических больных с доказанной вторичной иммунной недостаточностью основывается на предложенной нами схеме иммунокоррекции Коррекция проводится на основании изменений показателей иммунограммы При выявлении выраженных отклонений результатов исследования назначаем курс иммунокоррекции одним из препаратов Применены такие иммуномодулирующие препараты как полиоксидоний, имунофан, ликопид, галавит Эффективность лечения подтверждена результатами проведенного в конце курса исследования субпопуляционного состава лимфоцитов, оценки уровня иммуноглобулинов, показателей фагоцитоза, содержания цитокинов Предложенный алгоритм коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике отечественными иммунокорригирующими препаратами позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений

Предлагаемое мониторирование иммунного статуса сводится к диагностированию вторичной иммунной недостаточности и выявлению степени ее нарушения (рисунок 1)

Рис 1

Алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике

При определении измененных показателей иммунитета решается вопрос о назначении иммунокоррегирующих препаратов, воздействующих на нарушенные звенья иммунной системы Учитывая клиническое состояние больного и динамику иммунологических показателей дальнейшее

мониторирование позволяет оценить эффективность иммунокорригирующей терапии В случае восстановления иммунных показателей решается вопрос о прекращении иммунокоррекции При сохраняющейся вторичной иммунной недостаточности курс иммунокорригирующей терапии может быть продолжен Смена иммунокорректора, включение наряду с иммунокорригирующей заместительной терапией, должна быть основана на мониторировании иммунного статуса, концентрации цитокинов и иммуноглобулинов

Все препараты отвечают требованиям эффективной

иммунокоррекции для лечения вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных Полученные данные не позволяют отдать предпочтение одному из иммунокорректоров При этом руководствуясь механизмом действия препаратов, ликопид, полиоксидоний и галавит, в первую очередь, следует рекомендовать при нарушении фагоцитарного звена, а имунофан - для восстановления Т-клеточного звена и баланса субпопуляций

В настоящее время ликопид производится только в таблетированной форме, что затрудняет его применение в хирургической клинике, где требуется более быстрое действие препарата Безусловно, включение того или иного иммунокорректора в комплексное лечение хирургических больных на сегодняшний день определяется и финансовыми возможностями лечебного учреждения

Наш клинико-лабораторный опыт свидетельствует о том, что только современная доказательная диагностика и коррекция вторичной иммунной недостаточности являются обязательными условиями адекватной диагностики и эффективного лечения хирургических больных

Выводы

1 У различных групп хирургических больных с клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности до и после оперативного вмешательства выявлен комбинированный тип иммунных нарушений от 60% до 100%

2 Рациональная диагностика вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных включает в себя оценку клинического течения заболевания, современное лабораторное выявление нарушений иммунного статуса и мониторинга иммунного состояния на различных этапах хирургического лечения

3 Методом выбора современной лабораторной оценки вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных является метод фенотипирования лимфоцитов крови на проточном лазерном цитофлюориметре и определение медиаторов иммунной системы иммуноферментным анализом

4 В комплексном лечении вторичной иммунной недостаточности у различных групп хирургических больных с гнойно-воспалительными

осложнениями показано обязательное применение иммунокорригирующих препаратов

5 Включение иммунокорригирующих препаратов в комплексное лечение хирургических больных приводит как к улучшению клинической картины течения заболевания, так и к восстановлению параметров иммунного статуса больных

6 Мониторинг иммунных показателей при комплексном лечении хирургических больных определяет эффективность лечения и определяет длительность применения иммунокорригирующих препаратов

7 Мониторинг уровня цитокинов позволяет оценить восстановление системы иммунной регуляции

8 Алгоритм мониторирования лабораторных показателей вторичной иммунной недостаточности при применении иммунокорригирующих препаратов позволяет предотвратить развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и улучшает эффективность хирургического лечения

Практические рекомендации

1 Показано проведение исследования показателей иммунного статуса современными методами проточной цитометрии и иммуноферментного анализа для выявления вторичной иммунной недостаточности у больных на различных этапах хирургического лечения

2 Для прогноза и контроля эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений наряду с иммунным мониторированием рекомендовано использовать результаты определения уровней прокальцитонина и неоптерина в периферической крови

3 Клиническая эффективность применения отечественных иммунокорректоров, таких как ликопид, имунофан, полиоксидоний и галавит, способствующих сокращению длительности периода температурной реакции, снижению частоты и тяжести инфекционных осложнений, сокращению продолжительности курса антибиотикотерапии, позволяет рекомендовать эти иммунокорректоры для проведения иммунокоррекции у иммунокомпрометированных больных хирургического профиля

4 Алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных рекомендован для оценки эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Винницкий Л И, Бунятян К А Иммунологический мониторинг патофизиологических состояний и иммунореабилитация// Матер конф в сборнике «Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация», Москва,1995,с 143-144

2 Лебедев В В , Иванов В А , Винницкий Л И , Бунятян К А Иммунологическая оценка коррегирующего действия иммунофана при вторичных иммунодефицитных состояниях у хирургических больных // Мат 5 Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике Москва, 1995,с 45-46

3 Vinmtsky L, Bunatian К, Yashkov Y Dmamics of hormonal and immunological indices in patients with morbid obesity after surgical treatment/ International Congress Angio-95, Pans, 1995,p 201

4 Лебедев В В , Иванов В А , Винницкий Л И , Бунятян К А Имунофан в коррекции нарушений иммунологической защиты после операции/ Мат съезда Сб 8 Всероссийский съезд хирургов Краснодар, 1995,с 461

5 Винницкий Л И, Бунятян К А Принцип коррекции нарушений иммунной регуляции при вторичных иммунодефицитах у хирургических больных в сборнике 1 Российского конгресса по патофизиологии Москва,1996,с 145

6 Иванов В А , Винницкий Л И , Бунятян К А Коррегирующее действие иммунофана при септическом эндокардите/ Мат конгресса «Человек и лекарство» Москва 1996,с91

7 Винницкий Л И , Бунятян КАЮ Швец Л М Ликопид в комплексной терапии гнойно-воспалительных осложнений после реконструктивных операций на сердце/ Мат конгресса «Человек и лекарство» Москва 1996,с 91

8 Vinmtsky L , Bunatian К, Mironova Е , Immunomodulator Immunofan in treatment of postoperative complications/ Joint Congress of the Biocemical Society and British Society for Immunolody London 1996

9 Vmmtsky L, Bunatian К, Mironova E , Postoperative complications profilaxis in patients with bacterial endocarditis in sergical climc/6th European Congress of Surgery Rome 1996

10 Винницкий Л И , Бунятян К А , Пинегин Б В , Инвияева Е В , Волков А А, Андронова Т М, Хаитов Р М Отечественный иммуномодулятор ликопид в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений в хирургической клинике// Вестник Академии Медицинских Наук, 1997г , № 11 ,стр 46-49

11 Винницкий Л И , Бунятян К А , Миронова Е В Ликопид в комплексной терапии хирургических больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких и стенозами трахеи/ Матер конгресса "Человек и лекарство", Москва 1997г, стр 26

12 Винницкий ЛИ, Бунятян К А, Миронова ЕВ Имунофан в лечении посттравматических осложнений/ Матер конгресса "Человек и лекарство", Москва 1997г , стр 250

13 Винницкий ЛИ, Бунятян К А, Инвияева ЕВ, Миронова ЕВ Иммунологическая оценка эффективности ликопида в комплексной терапии хирургических больных с хроническими неспицифическими заболеваниями легких и стенозами трахеи/ Матер 7 национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва 2-5 июля 1997г , стр 137

14 Vmmtsky L, Bunatian К, Mironova E , Postoperative complications prophylaxis m patients with bacterial endocarditia m surgical climc/12 European congress of clinical chemistry, Basel 17-22 08 1997, p 117

15 Винницкий JIИ, Бунятян К А, Миронова Е В Новые иммуномодуляторы в хирургической клинике/ Матер 2 Национального конгресса РААКИ, Москва, 1998г , стр 272

16 Винницкий ЛИ, Бунятян КА, Миронова ЕВ Ликопид в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений в хирургии/Матер Конгресс "Человек и лекарство" М ,1998г стр 40

17 Винницкий ЛИ, Бунятян К А, Инвияева ЕВ, Миронова ЕВ Иммунореабилитация больных с септическим эндокардитом /Матер 4 Международного конгресса "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине" Сочи, 1998г , стр 135

18 Винницкий ЛИ, Бунятян К А, Миронова ЕВ Особенности иммунорегуляции у аортальных больных септическим эндокардитом на различных этапах хирургического лечения/ Статья в сб Итоги (результаты научных исследований по программной тематике), выпуск IV, 1999, стр 6879

19 Винницкий ЛИ, Бунятян К А, Иванов В А, Ярыгин ИВ, Миронова Е В Коррекция иммунного дисбаланса у больных с инфекционным эндокардитом в хирургической клинике/ Статья в сб научных работ ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины № 7, Киев 1999, стр 118-120

20 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В , Миронова Е В Применение современных иммуномодуляторов - важное условие улучшения эффективности хирургического лечения / Матер конгресса в сб "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии", М 1999г,стр 79

21 Винницкий ЛИ, Бунятян К А, Инвияева ЕВ, Миронова ЕВ Лабораторная оценка иммунного статуса - основа адекватной коррекции иммунного дисбаланса у хирургических больных при протезировании клапанов сердца// Клиническая лабораторная диагностика №9, М 1999, стр 24

22 Vinnitsky L, Bunatian К, Inviyaeva Е, Mironova Е Immunolodical disoders and their treatment in patients with bacterial endocarditis/ сб "Imflammation" Paris 1999, p 151

23 Vinnitsky L , Mironova E New Russian immunomodulators in complex treatment of surgical patients/ International Jornal of Immunoreabihtation №14 1999, p 118

24 Vmmtsky L , Bunatian К, Mironova E Immune disoders and their correction in paients with bacterial endocarditis in surgical clmic / в сб The XVIII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, Brussels 1999, p53

25 Vinnitsky L , Bunatian К Estimation of efficiency of surgical treatment and immunoreabilitation/ International Jornal of Immunoreabihtation №12,1999 p 86

26 Винницкий JI И , Бунятян К А , Инвияева Е В , Миронова Е В Коррекция вторичной иммунной недостаточности, как способ профилактики гнойно-септических осложнений после операций с искусственным кровообращением// «Анестезиология и реаниматология» 5,2000,стр 46-49

27 Константинов Б А , Винницкий Л И , Бунятян К А , Иванов В А , Инвияева Е В , Миронова Е В Иммунореабилитация в кардиохирургии// International Jornal of Immunoreabilitation № 1, 2000, p 146-152

28 Бунятян К A , Винницкий Л И , Миронова Е В , Инвияева Е В "Цитокины- важный фактор иммунореабилитации кардиохирургических больных Тезисы VI Международного конгресса по иммунореабилитации в медицине International Journal on Immunorehabilitation" Israel, 2000, vol 2, num 2, p 80

29 Бунятян К A, Винницкий Л И Критерии оценки эффективности иммунореабилитации в хирургической клинике/ International Jornal of Immunoreabilitation №2,p 80,2000

30 Константинов Б A , Винницкий Л И , Бунятян К А , Людиновскова Р А Иммунореабилитация больных бакэндокардитом после протезирования клапанов сердца/ International Jornal of Immunoreabilitation №2,p 108, 2000

31 Винницкий ЛИ, Бунятян KA, Инвияева Е В, Миронова ЕВ Полиоксидоний в лечении послеоперационных осложнений// Аллергология и иммунология, 2000, т 1, №2,с 18

32 Vinnitsky L , Bunatian К, Mironova Е Leycocyte molecules in patients with bacterial endocarditis/ материалы 7 совещания по моноклональным антителам, Великобритания, 2000, стр 251

33 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В , Миронова Е В Полиоксидоний в лечении послеоперационных осложнений// «Аллергология и иммунология» №2,стр 18,2000

34 Vinnitsky L , Bunatian К, Inviyaeva Е , Mironova Е Immunolodical disoders m cardiosurgical climc(m patients with bacterial endocarditis)/ Материалы 22 Европейского конгресса общества кардиологов, Нидерланды,

2000,стр 184

35 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В Иммунокорректоры нового поколения в комплексном лечении хирургических больных/ Статья в сборнике трудов РНЦХ РАМН, итоги, 2001, с 3-14

36 ВинницкийЛ И , Бунятян К А, Инвияева Е В Коррекция послеоперационных осложнений хирургических больных полиоксидонием/ Материалы 8 Национального конгресса "Человек и Лекарство", Москва

2001, стр 220

37 Винницкий Л И, Бунятян К А, Инвияева Е В Иммунореабилитация в хирургии посттравматических осложнений Материалы VII Международного конгресса по иммунореабилитации в

медицине International Jornal of Immunoreabilitation, США, 2001, vol 3 №1, p 50

38 Винницкий JT И , Бунятян К А , Инвияева Е В Полиоксидоний в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений у больных после операций на сердце и сосудах в сборнике IV конгресс РААКИ, Москва, 2001, стр 319

39 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В , Никода В В Особенности иммунного статуса у хирургических больных в послеоперационном периоде//Аллергология и иммунология 2001, т2, N 2,стр 36

40 Vmmtsky L, Bunatian К, Inviyaeva Е, Zelemn А Immunorehabilitation in surgery of posttraumatic complications / International Jornal of Immunoreabihtation, США, 2001, vol 3 №2,p 91-92

41 Винницкий ЛИ, Бунятян KA, Инвияева ЕВ Опыт применения Галавита при лечении гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в хирургической клинике/ Статья в сборнике "Галавит Клиническое использование и механизмы действия М 2002 ,с 75-86

42 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В Отечественные иммунокорректоры в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у хирургических больных Статья в сборнике «Успехи клинической иммунологии и аллергологии" под редакцией А В Караулова М 2002г , т 3, стр 301-316

43 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В Галавит в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений/Материалы 9 Национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 2002,С 84

44 Винницкий Л И, Бунятян К А, Инвияева Е В "Алгоритм применения отечественных иммуномодуляторов для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций в хирургической клинике" Матер конф «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», май 2002г , стр 354

45 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В Особенности состояния медиаторов иммунной системы у хирургических больных/ Материалы конференции по цитокинам в Санкт-Петербурге 2002,С 44

46 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В Цитокиновый статус-критерий оценки эффективности лечения хирургических больных с гнойно-воспалительных осложнениями в послеоперационном периоде / Матер конф Национальные дни лабораторной медицины России 2002, с 41-42

47 Инвияева Е В , Бунятян К А , Винницкий Л И Мониторинг и коррекция иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями //Клиническая лабораторная диагностика, №10, М , 2002г , стр 14

48 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В , Нечаенко М А Иммунология миксомы и миксомного синдрома / Материалы 5 Конгресса РААКИ "Современные проблемы Аллергологии, Иммунологии и Иммунофармокологии", 2002, с 34

49 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В , Ларина Т В Галавит в лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи/ Материалы 10 Национального конгресса «Человек и лекарство», 2003, с 103

50 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В Применение галавита в комплексном лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи/ Материалы 5 Юбилейного съезда иммунологов и аллергологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2003, с 24

51 Винницкий Л И, Бунятян К А, Инвияева Е В Коррекция нарушений иммунной недостаточности у хирургических больных/Матер конф в сборнике «Актуальные вопросы экспресс-диагностики в хирургии», 2003, с 19-20

52 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В Лечение вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных/ Матер конф в сборнике 1 Всероссийской конференции по иммунотерапии с международным участием Сочи, 2003, с 266

53 Винницкий Л И , Бунятян К А , Гришина Т И Галавит в лечении больных с распространенными формами острого панкреатита/ Материалы 5 Юбилейного съезда иммунологов и аллергологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2003,с 95

54 Людиновского Р А , Бунятян К А , Иванов В А Профилактика септического эндокардита в раннем послеоперационном периоде у больных после протезирования клапанов сердца/ Материалы ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, 2003, т 4, N6, с 241

55 Бунятян К А , Инвияева Е В , Никода В В , Винницкий Л И Иммунокорректоры в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных и мониторинг иммунных показателей // «Анестезиология и реаниматология» 2004, N5, с 7983

56 Бунятян К А , Инвияева Е В , Бабаев М А , Винницкий Л И Прогнозирование развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных/Матер 2 Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии Москва 2004, т 5, N1, стр 166

57 Винницкий Л И , Бунятян К А , Инвияева Е В Применение галавита у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями// « Медицинская иммунология» т 6, N3-5 2004г , стр 443

58 Винницкий Л И , Бунятян К А , Бондаренко А В , Инвияева Е В и др Применение современных иммунокорректоров - обязательное условие профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в хирургической клинике/ Тезисы посвященные 70-летию со дня рождения и

45 - летию научной деятельности академика РАМН, директора РНЦХ РАМН Б А Константинова 2004г , стр 30

59 Винницкий Л И , Бунятян К А , Бондаренко А В , Инвияева Е В и др Проточная цитометрия и доказательная диагностика иммунных

нарушений в хирургии// Клиническая лабораторная диагностика №9, Москва, 2004, с 57

60 Бунятян К А , Ларина Т В , Бондаренко А В Иммунный статус и его коррекция у больных после реконструктивных операций по поводу рубцового стеноза трахеи//«Анестезиология и реаниматология», 2004, N5, с 83-85

61 Бунятян К А, Инвияева ЕВ, Никода ВВ, Винницкий ЛИ Полиоксидоний в лечении послеоперационных осложнений у хирургических больных с заболеваниями печени и поджелудочной железы/ Матер объединенного иммунологического форума, Екатеринбург, 2004,с 226

62 Бунятян К А , Инвияева Е В , Винницкий Л И Проблема нарушений иммунной регуляции в хирургической клинике/ Матер 2 Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитации, Москва, 2005, с 171

63 Бунятян К А, Инвияева Е В, Винницкий Л И Иммунный дисбаланс и его коррекция у хирургических больных/ Матер международного конгресса - Иммунитет и болезни, Москва, 2005, с 237

64 Бунятян К А , Инвияева Е В , Винницкий Л И Иммунокорректоры-необходимый компонент комплексного лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных/ Матер всеармейской международной конференции в сборнике «Современные проблемы терапии хирургических инфекций», Москва,2006, с 23

65 Винницкий Л И , Выжигина М А , Бунятян К А , Караваев Б И , Инвияева Е В Эффективность применения полиоксидония у больных с хирургическими заболеваниями легких и трахеи/ Матер Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии иммунодиагностика и иммунотерапия», Курск, 2006, с 153

66 Винницкий Л И , Выжигина М А , Бунятян К А , Караваев Б И , Инвияева Е В Применение полиоксидония у больных с заболеваниями легких и трахеи/Матер 13 Национального Конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2006, с 504

67 Черноусов А Ф , Бунятян К А , Винницкий Л И Эффективность применения галавита в комплексном лечении больных раком желудка/ Матер Всероссийской научно-практической конференции с международным участием в сборнике «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», Сочи, 2006, с 138

68 Винницкий Л И , Черноусов Ф А , Бунятян К А , Хоробрых Т В , Инвияева Е В Оценка действия галавита в комплексном лечении хирургических больных раком желудка/Матер Международного симпозиума «Физиология иммунной системы Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологий и аллергических заболеваний», Москва, 2006, с 25

Заказ № 108/04/07 Подписано в печать 03 04 2007 Тираж 100 экз Уел п л 3

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 мгтм с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

В последнее десятилетие наблюдается 'значительный росл госпитализации больных с хирургическими заболеваниями. Г1о данным отчета о здоровье населения г. Москвы с 1999 по 2003 годы в стационарах города Москвы отмечается увеличение хирургических вмешательств с 420 Ло 480 тысяч операций и год.

На протяжении длительного периода времени актуальной проблемой в хирургии сохраняется проблема профилактики и лечения гноЕЫо-септнческих осложнений- По определению ВОЗ (1979) послеоперационные осложнения относят к группе внутрнбольничных инфекций. Развитие техники проведения операций, внедрение более эффективных анти- и асептических мероприятий» снизили процент послеоперационных осложнений, но тем не менее, решить эту проблему полностью не удается. По данным Филатова Н.Н. и соавт.(163) частота гнойно-ссгттнческих осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Аверьянов М.Г. и Соавт(З) приводят более высокую частоту хирургических раневых инфекций от I до 27,S%. Очень высока летальность (до 35%) у больных с гнойно-септическими осложнениями в отделениях интенсивной терапии (77). Приведенные выше статистические данные свидетельствуют о высокой значимости проблемы послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Они удлиняют время пребывания больного в стационаре, тем самым увеличиваются финансовые затраты на лечение и также отрицательно влияют на сроки восстановления трудоспособности хирургическим больных.

В настоящее время наблюдается тенденция быстрого изменения свойств микроорганизмов, их мутации, появление новых микробных агентов. Результатом этого является снижение эффективности антибактериальной профилактики н терапии, увеличение числа резистентной микрофлоры и увеличение гнойно-септических осложнении после операции (21,33.142),

Развитие и характер послеоперационных осложнений определяется как характером возбудителя, так и уровнем резистентности организма пациента.

0 настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что нормальное функционирование иммунной системы является одним из определяющих условий адекватною состояния физиологических систем организма (60, 61, 170,193). Различные нарушения развития, дифференцировки иммунокомпетентных клеток, синтеза их продуктов или регуляции этих процессов велуг к нарушению иммунологической функции и развитию иммунной недостаточности.

Иммунная система является определяющим -*ффекторным и ре гуля торным звеном поддержания генетической однородности организма, а нарушения иммунитета и неспспифической резистентности-ключевым фактором патогенеза хирургической инфекции {122, 17), 226, 297, 3JI). Сниженная нммунореактивность не только определяет начало и течение инфекционного процесса, но и обуславливает возможность осложнений, вызванных условно-патогенной микрофлорой (28, 33, 76, 126, £29, 139, 331).

В настоящее время но всех развитых странах наблюдается снижение иммунологической реактивности населения, что определяет особенности формирования, течения и прогноза современных заболеваний, в том числе и хирургических 179,129,169.177,193).

На функцию иммунной системы оказывает влияние большое количество факторов, как социально-экол отческих, так и патофизиологических. Результатом воздействия этих факторов является изменение функциональной активности системы, либо активация всей системы или отдельных ее звеньев, либо се депрессия. Чрезмерное воздействие факторов, влияющих на иммунную систему, приводит к развитию иммунологической недостаточности, которая может проявляться в нитокниовой днередуляцнн, нарушении функционирования фагоцитарной и гуморальной систем иммунитета (67, 69. 71, 75). Оперативное вмешательство - это не только хирургия, это многофакторнос комплексное воздействие на организм больного наркоза, искусственной вентиляции легких* крооопотерн и гсмотраисфузий, гипотермии, искусственного кровообращения, Направленные на устранение патологии оперативное вмешательство само является экстремальным воздействием, анатомические изменения сопряжены с необходимостью приспособления ор1внизма к новым условиям существования, изменяя гомеоетаз больного (11, ЗЭф 35, 41, SO, 81,9], 200,215),

Сложные многогранные изменения гомеостаза после операции лежат в основе гнойно-воспалительных н септических послеоперационных осложнений (44.94а, I03t I I0t 213t 2S9t 295).

Нарушения иммунитета и гуморальной регуляции во многом определяют течение послеоперационного периода, когда даже условно-патогенная флора приобретает агрессивный характер.

Выявленные у хирургических больных до операции иммунодефицктные состояния, вследствие основного заболевания, усугубляются всеми компонентами хирургической операции и многими фармакологическими препаратами, отрицательно воздействуя на параметры иммунного статуса (фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет). Нарушения функционирования иммунной системы являются одним из основных факторов, влияющих иа частоту развития гнойио-воепадитсяьных осложнений в хирургической практике. Л

Хирургические инфекции являются наиболее ярким примером индуцированной формы вторичного иммунодефицита. Состояние иммунного потенциала организма у пациентов способствует вялому течению противовоспалительного процесса» усугубляет течение гной л о-аоспалнтсльного процесса, увеличивает риск его генерализации к вторичного инфицирования. Нарушение функции иммунной системы у хирургических больных с гнойно-ссптнческкмн процессами, осложнившими течение послеоперационного периода, имеет сложный патогенез (25,37, 153. [88, [98, 291,305).

Стремительному развитию клинической иммунологии в России способствовало использован не моноклональных антител и лазерной проточной цнтофлуорнметрин, позволивших проводить определение иммунного статуса больных на качественно более высоком уровне, что значительно расширило возможности иммунологической диагностики (72, 130,132,137),

Феногипнрованне лимфоцитов крови является одной из основных методологий при оценке иммунного статуса человека а России (122, 149, 158, 162, 308). Определение фенотипа лимфоцитов крови позволяет выявить тип клеточного дефекта, определить степень активации лимфоцитов, оценивать эффективность иммунотерапии (71, 147, 185). Исходя из этого, совершенно очевидна необходимость поиска новых схем лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений путем корригирования иммунных дисфункций (10, 81, S3, 110, 131, ИЗ, 173), Применение иммунокорригнрующих препаратов в комплексном лечении больных с шойно-воспалнтельными осложнениями составляет одну ИЗ важнейших сторон коррекции нарушенного функционального состояния организма после оперативного лечения.

Проблемы практической медицины выдвинули на первый план актуальность разработки принципов и методов иммуиомодудирующей терапии у пациентов с различными заболеваниями, протекающими иа фоне вторичной иммунной недостаточности.

Наряду с традиционными методами лечения гной но-воспалительных осложнений у хирургических больных: антибактериальной н заместительной иммунотерапией, применение иммунокоррнпгруюшей терапии направлено на коррекцию вторичной иммунной недостаточности у этой категории больных, тем самым являясь перспективным путем усиления иммунной защиты организма.

К настоящему времени накоплено много сведений об использовании нммуиокорригируюшнх препаратов в комплексном лечении различных заболеваний. Включение нммунамодулнрующих препаратов в комплексную терапию заболеваний» протекающих на фоне вторичной иммунной недостаточное™ позволили добиться высокого клинического эффекта при различных патологиях (2, 13, 16, 17, 30, 34, 42, 88, 94,154, 164).

Не вызывает сомнения, что применение в комплексной терапии хирургических больных иммунскорректоров, изучение их -эффективности и безопасности, является актуальной проблемой,

Мониторирование иммунограммы позволяет оценить действие и эффективность предложенной иммунокорригнрующей терапии- Такой подход мои итерирования иммунных показателей позволяет сократить послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения и тем самым улучшить результаты хирургического лечения.

Выявление иммунной недостаточности у больных в пред- и послеоперационных периодах и ее фармакологическая коррекция является одной из актуальных проблем, от которой зависит эффективность хирургического лечения,

Целью исследовании явилась диагностика и коррекция вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных. Д.шлопнжс!111н этой цели поставлены следующие задачи: 1 .Изучить состояние иммунной регуляции у различных категорий хирургических больных до операции.

2,Изучить состояние клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокннового звеньев иммунитета у хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями после операции.

3.0ценить тип вторичной иммунной недостаточности и выявить степень иммунных нарушений у различных групп хирургических больных до операции и при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложненнй.

4.Ичучит'ь эффективность применения ликопида, имунофана, полиоксидония и галавита у хирургических больных с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

5. Доказать целесообразность включения иммунокорригнрующих препаратов в комплексное лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у ратных групп больных хирургического профиля.

6.Создать алгоритм моннторнроваиия при коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных хирургической клиники.

Научная ноши на

Для диагностики вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных использован метод проточной лазерной шгтометрин с применением моноклональных антител к днфференцнровочным и актншшнонным маркерам иммунокомггетентныn клеток, у больных определены уровни нитокииоа и концентрации иммуноглобулинов. А

Монитор ироаание параметров иммунного статуса позволяет оценить динамику развития иммунных нарушений и эффективность проводимой нммунокоррнгнрующен терапии у хирургических больных, а также определить длительность ее проведения.

На основе комплексного иммунологического обследования получены новые данные о нарушениях иммунной системы у различных групп хирургических больных до операции, а также при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Доказана эффективность и безопасность применения иммуномодуляторов лнкопнда, иму нофана, полнокендоння, галавнта н комплексе профилактических мероприятий как по предупреждению послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, гак и прн их лечении у пммунокомпрометнрованных больных с различной хирургической патологией,

Показано, что включение иммуномодуляторов позволяет снизить развитие гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения. Практическая значимость работы

Применение иммуномодуляторов позволяет улучшить подготовку больных к операции и повысить эффективность хирургического лечения. Оценка состояния иммунной регуляции, мониторированис ее показателей позволяет выявить особенности, динамику нарушений и тем самым обосновать показания и сроки проведения иммунокорригирукмцей терапии у хирургических больных.

Применение отечественных иммуномодуляторов лнкопнда. иму нофана, полиокендония, галавнта улучшает течение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, ускоряет заживление гнойных ран, позволяет сократить пребывание больного в стационаре и способствует быстрому восстановлению трудоспособности.

Применение ли копила, имунофаиа, пол иоксид опия, гадавита у хирургических бальных показало их высокую эффективность в профилактике и лечении гнойно-воспадитслъных послеоперационных осложнений.

Применение нммунокорректоров позволяет рекомендовать их для использования в практическом здравоохранении у хирургических больных ло н после оперативного лечения.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику всех хирургических отделений ГУ РНЦХ им. Б.В,Петровского РАМН и используются для повышения эффективности лечения больных и более быстрого восстановления их трудоспособности.

Основные положения, иыноснмме на защиту

1. У различных групп хирургических больных до операции выявляется вторичная иммунная недостаточность» характеризующаяся нарушения клеточного, |ум орально го, фагоцитарного и шло к н но кого звеньев иммунитета.

2. Развившиеся послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения усугубляют имеющиеся нарушения вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных.

3. Вторичная иммунная недостаточность, выявленная при моннторировании иммунных показателей у хирургических больных, позволяет определить показания и длительность проведения им му иокоррис иру tonicit терапии.

4. Лрн развитии гной ко-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение нммуиокорригирующих препаратов: лнкопида, имунофаиа, полнокендония и галанит» при доказанной вторичной иммунной недостаточное!! приводит к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений н восстанааленню нарушенных показателен иммунной системы 5. Разработанный алгоритм моинторнровання н коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно- воспал и тельных послеоперационных осложнений и восстановить нарушенные показатели иммунной регуляции.

Апробапня материалов работы и публикации Материалы диссертации доложены на заседании отдела трансфузиологнн и лабораторных технологий, на научных конференциях и съездах в России и за рубежом, в том числе на 8 Всероссийском съезде хирургов, Краснодар. 1995, на I Российском конгрессе по патофизиологии, Москва, (9%, на 5-13 Национальных конгрессах ^Человек и Лекарство". Москва. J 996-2006. на 6 Европейском конгрессе хирургов, Рим, 1996, на 7 Национальном конгрессе по болешям органов дыхания, Москва, [997, на 2 -4 Национальных конгрессах РААКИ, Москва, 1993-2000, на 4-7 Международных конгрессах «Jmmunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine", ! 998-2002, на конгрессе «Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологииМосква, 1999, на Национальных днях лабораторной медицины России ♦ 1999-2002, на съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Москва, 2000, на конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2002т на конференции «Актуальные вопросы экспресс диагностики в хирургии», Москва, 2003. на Всероссийской конференции по иммунотерапии, Сочи, 2003, на 2 Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии. Москва, 2004, иа объединенном иммунологическом форуме в Екатеринбурге, 2004, на международном конгрессе «Иммунитет и болезни». Москва, 2005, на Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургической инфекции, Москва, 2006, На Российской научнопрактической конференции «Современные технологии в иммунологин», Курск, 2006. на Всероссийской научно-практической конфсреннни «Язвенная болезнь желудка», Сочи, 2006. на международном симпозиуме «Физиолог и я иммунной системы», Москва, 2006.

Личный ВК.1ЙД шпора Автор нфал ведущую роль в выборе направления исследования, отборе пациентов, и моннторнрованни показателей иммунной системы и назначении иммунокорригнрующей терапии с последующим контролем за эффективностью лечения, при анализе и обобщении полученных результатов. В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех -этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 печатных работ, из них ] 1 а журналах, включенных в перечень ВАК. Получен t патент на изобретение .№2234335,

Объем н структур» диссертации Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, методы исследования, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 333 отечественных и зарубежных источников. Иллюстрации представлены 98 таблицами и 30 рисунками.

Выводы

1. У различных групп хирургических больных с клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности до и после оперативного вмешательства выявлен комбинированный тип иммунных нарушений от 60% до 100%.

2. Рациональная диагностика вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных включает в себя оценку- клинического течения заболевания, современное лабораторное выявление пару и гений иммунного статуса и мониторинга иммунного состояния на различных этапах хирургического лечения.

3. Методом выбора современной лабораторной оценки вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных является метод фенотипнрования лимфоцитов крови на проточном лазерном цнтофлюоримстре и определение медиаторов иммунной системы иммунофермеитным анализом,

4. В комплексном лечении вторичной иммунной недостаточности у различных групп хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями показано обязательное применение нммунокорри гнрующнх п репаратов.

5. Включение нммунокорри гнрующнх препаратов в комплексное лечение хирургических больных приводит как к улучшению клинической картины течения заболевания, так и к восстановлению параметров иммунного статуса больных.

6. Мониторинг иммунных показателей при комплексном лечении хирургических больных определяет эффективность лечения и определяет длительность применения нммунокорри гнрующнх препаратов.

7„ Мониторинг уровня цитокннов позволяет оценить восстановление системы иммунной регуляции,

8, Алгоритм моннторнровання лабораторных показателей вторичной иммунной недостаточности при применении иммунокоррнгирующнх препаратов позволяет предотвратить развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и улучшает эффективность хирургического лечения.