Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Периоперационная нутритивная поддержка у больных с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи

04201 365813

ПАНОВА Нина Геннадьевна

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У БОЛЬНЫХ С ОПЕРАТИВНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шестопалов А.Е.

Москва 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................5

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).................................14

1.1.Влияние питательной недостаточности на течение послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости......................................... 14

1.2. Развитие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости......................................................17

1.3. Подходы к периоперационной нутритивной поддержке у больных с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости.....................................................22

1.3.1. Предоперационная нутритивная поддержка.............23

1.3.2. Возобновление и восстановление функций ЖКТ. Раннее энтеральное питание........................................26

1.3.3. Обеспечение энергетическими и пластическими потребностями организма............................................28

1.4. Фармаконутриенты в составе нутритивной поддержки.....................................................................30

1.4.1. Роль фармаконутриентов в коррекции гиперметаболизма-гиперкатаболизма, влияние на развитие системной воспалительной реакции и иммунного ответа....30

1.4.2. Характеристики отдельных фармаконутриентов и способы их доставки..................................................33

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ...........................42

2.1. Общая характеристика больных....................................42

2.2. Характеристика программ периоперационной нутритивной поддержки................................................................................48

2.3. Методы определения питательной

недостаточности.......................................................50

2.4. Методы исследования показателей метаболизма и иммунного статуса....................................................52

2.5. Методы исследований функций

ЖКТ.......................................................................55

2.6. Методы интенсивной терапии у больных, оперированных на органах брюшной полости..........................................56

2.7. Статистическая обработка............................................57

ГЛАВА 3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У

БОЛЬНЫХ, ГОТОВЯЩИХСЯ К ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ....................................................................58

3.1. Состояние нутритивного статуса в предоперационном периоде..................................................................58

3.2. Качественный и количественный состав предоперационной нутритивной поддержки.............................................65

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАКОНУТРИЕНТНОЙ И ИММУННОЙ СМЕСЕЙ НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЖКТ И КОРРЕКЦИЮ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. 70

4.1. Влияние применения фармаконутриентной и иммунной смесей на функциональную активность ЖКТ...................70

4.2. Влияние применения фармаконутриентной и иммунной

смесей на коррекцию метаболических нарушений............75

4.3. Динамика показателей иммунограммы..........................90

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ОСЛОЖНЕНИЙ И

ЛЕТАЛЬНОСТИ .........................................................99

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................104

ВЫВОДЫ.................................................................................111

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................112

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................113

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭР - глюкозо-электролитный раствор ЖК - жирные кислоты ИРЭ - истинный расход энергии ИВЛ - искусственная вентиляция легких ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КЦЖК - короткоцепочечные жирные кислоты ЛОНП - липопротеины очень низкой плотности НГИЗ - назо-гастро-интестинальный зонд НП - нутритивная поддержка

ОРДС - острый респираторный дистресс синдром легких

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН -полиорганная недостатодность

РБТЛ -реакция бласттрансформации лимфоцитов

РТМЛ -реакция торможения миграции лейкоцитов

СКН - синдром кишечной недостаточности

ССВО -синдром системного воспалительного ответа

СРБ -С-реактивный белок

СТГ - соматотропный гормон

ФГА -фитогемагглютинин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ESPEN - Европейская ассоциация парентерального и энтерального питания

HLA-DR - маркер активации иммунных клеток MCT/LCT - отношение содержания среднецепочечных и

дггинноцепочечных жирных кислот TNF-a - фактор некроза опухоли альфа

ВВЕДЕНИЕ.

В соответствии с современными представлениями, обязательным компонентом периоперационного лечения пациентов хирургического профиля является нутритивная поддержка [66,78,252].

Питательная недостаточность относится к одной из главных проблем абдоминальной хирургии. Так, частота питательной недостаточности в предоперационном периоде у пациентов, готовящихся к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости выявляется в 31-61% случаев, а у больных с новообразованиями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и панкреато-гепатобилиарной зоны от 61% до 87%, в том числе 46% тяжелой степени [75, 170, 175,212].

Причинами развития питательной недостаточности в предоперационном периоде служат такие факторы как: возраст больных, снижение объема потребляемой пищи, наличие сопутствующих заболеваний, функциональное состояние ЖКТ, ранее выполненные оперативные вмешательства на ЖКТ [183, 219]..

Недостаточность питания пациентов с онкологическими заболеваниями - результат грубых метаболических расстройств, кахексии и анорексии, связанных с фактором некроза опухоли. Расстройства метаболизма включают в себя нарушения углеводного, белкового, жирового и ферментативного компонентов обмена, увеличение на 60% потребности в энергии и дефицита основных питательных веществ до 6070% [45, 114, 167]. Кроме того, существенное значение в формировании питательной недостаточности имеет местное влияние опухоли -деструктивные процессы, сдавление или разрушение окружающих ее тканей и органов. К особенностям метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности у онкологических больных следует отнести угнетение иммунитета, что является отрицательным прогностическим фактором в исходах хирургического лечения.

Воздействие опухоли на ЖКТ нередко приводит к механической обструкции, мальабсорбции, нарушению моторики, длительным запорам, быстрому росту бактериальной инфекции [60, 75, 159, 178].

Доказана прямая взаимосвязь между степенью питательной недостаточности и числом послеоперационных гнойно-септических осложнений, длительностью пребывания в ОРИТ, стационаре, клиническими исходами заболевания и летальностью, стоимостью лечения [39, 157, 204].

Наряду с предоперационной питательной недостаточностью существенное влияние на течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения оказывает метаболический ответ на хирургическую травму. Хирургическое вмешательство, независимо от вида анестезиологического пособия, является мощным стрессовым фактором, особенно в современной онкохирургии, при выполнении расширенных комбинированных вмешательств, которые отличаются значительной травматичностью. Основным проявлением метаболического ответа в послеоперационном периоде является синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Катаболический тип обменных процессов в сочетании с морфофункциональными поражениями ЖКТ (синдром кишечной недостаточности) характеризуется развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН), нарушением пищевого статуса и невозможностью обеспечения организма питательными веществами естественным путем. В свою очередь, БЭН и активный протеолиз способствуют замедлению регенеративных процессов, заживлению ран, а нарушения дифференцировки клеток иммунной системы повышают вероятность возникновения инфекционных осложнений [17, 95, 184, 186].

Для решения задач периоперационной нутритивной поддержки при обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, направленных на устранение метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма, а также для

устранения предоперационной питательной недостаточности, применяют как парентеральное, так и энтеральное питание [38, 129, 104, 205].

Сложившаяся в последние годы концепция нутритивной поддержки у больных хирургического профиля предполагает включение в среды парентерального и энтерального питания фармаконутриентов (глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты) [140, 150, 162]. Следует отметить, что, несмотря на большое количество публикаций, в отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы периоперационной нутритивной поддержки, особенно с применение фармаконутриентов и иммунного питания, остаются неясными и противоречивыми. Отсутствуют четкие данные о сроках и эффективности использования энтеральных иммунных смесей, обогащенных фарм акону триентам и для устранения предоперационной питательной недостаточности. Малоизученными в клинических условиях являются вопросы об эффективности раннего энтерального применения фармаконутриентой смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты в профилактике и разрешении синдрома кишечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости. Противоречивыми остаются и сведения о влиянии раннего энтерального питания смесями, содержащими фармаконутриенты на разрешение метаболических расстройств, иммунный статус, клинические исходы после обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости по поводу онкологических заболеваний.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости по поводу новообразований желудка и поджелудочной железы за счет повышения эффективности способов коррекции питательной недостаточности до

оперативного вмешательства и разработки оптимальной схемы послеоперационной нутритивной поддержки с включением фармаконутриентов.

Задачи исследования:

1. Определить степень питательной недостаточности и оценить эффективность смеси иммунного питания, содержащей глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, в коррекции нарушений питательного статуса до операции.

2. Оценить влияние фармаконутриентной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, на функциональное состояние ЖКТ в послеоперационном периоде.

3. Изучить эффективность раннего иммунного энтерального зондового питания в коррекции послеоперационных метаболических нарушений.

4. Оценить влияние периоперационного иммунного питания на состояние клеточного и гуморального иммунитета.

5. Определить влияние состава периоперационной нутритивной поддержки на количество послеоперационных осложнений и клинические исходы оперативного вмешательства.

Научная новизна.

1. Исследования показали, что у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы в предоперационном периоде выявляется питательная недостаточность, преимущественно 2-й и 3-й степени. Впервые показано, что проведение предоперационного иммунного питания смесью, содержащей глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, положительно влияет на состояние питательного статуса и иммунной системы, снижает тяжесть питательной недостаточности к моменту операции.

2. Установлено, что раннее введение фармаконутриентной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, в первые двое

суток послеоперационного периода способствует раннему разрешению синдрома кишечной недостаточности.

3. Доказано, что раннее иммунное энтеральное зондовое питание в послеоперационном периоде улучшает показатели белкового обмена, положительно влияет на углеводный обмен и корригирует содержание глутамина в плазме крови.

4. Показано, что проведение иммунной нутритивной поддержки (смесь, содержащая глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты) модулирует клеточный и гуморальный иммунитет.

5. На основании полученных данных у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы, готовящихся к оперативным вмешательствам, выявлено наличие корреляционной связи между степенью выраженности питательной недостаточности накануне операции и характеристиками белкового и углеводного обмена в послеоперационном периоде.

6. С учетом выявленной эффективности фармаконутриентной и иммунной смесей, определены основные принципы энтерального питания в периоперационном периоде у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы.

Практическая значимость. В состав предоперационной нутритивной поддержки у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы необходимо включать энтеральные смеси иммунного питания, содержащие глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты. Длительность нутритивной поддержки должна составлять не менее 7 суток.

В целях раннего восстановления функций ЖКТ и разрешения белково-энергетической недостаточности целесообразно и эффективно проведение с 1-х суток раннего энтерального питания фармаконутриентной смесью, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, с последующим переходом на энтеральное питание

иммунной смесью, включающей в себя глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты.

Практическое применение разработанной программы периоперационной нутритивной поддержки с включением фармаконутриентной и иммунной смесей позволяет адекватно корригировать метаболическое нарушения, снизить проявления вторичного иммунодефицита, количество послеоперационных осложнений на 11,2%, летальных исходов на 9% при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу новообразований желудка и поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У всех пациентов с новообразованиями желудка и поджелудочной железы, готовящихся к обширным операциям, имеется питательная недостаточность. Иммунная нутритивная поддержка обеспечивает коррекцию имеющихся метаболических нарушений и оказывает положительное влияние на иммунный статус до операции.

2. Введение фармаконутриентной энтеральной смеси, содержащей глутамин, трибутирин, антиоксиданты, является обязательным компонентом нутритивной терапии первые двое суток после оперативного вмешательства и позволяет в ранние сроки разрешить синдром кишечной недостаточности.

3. Периоперационная применение энтеральной смеси иммунного питания (смесь, содержащая глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты) у больных с новообразованиями желудка и поджелудочной железы оказывает положительное влияние на раннюю коррекцию метаболических нарушений и иммунную систему, сокращение частоты инфекционных послеоперационных осложнений, длительности пребывания больного в стационаре.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертации включены в программу обучения анестезиологов-реаниматологов Факультета Повышения Квалификации Медицинских Работников РУДН.

Основные результаты диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений и отделений реанимации КБ № 1 УДП РФ, ФГКУ ГВКГ им. H.H. Бурденко.

Апробация работы.

Основные материалы диссертационной работы доложены на различных научно-практических конференциях, конгрессах и съездах анестезиологов-реаниматологов на 33-м ESPEN конгрессе (г Геттеборг, Швеция, сентябрь 2011 г.); на 34-м ESPEN конгрессе (Barselona.Spain, июнь 2012 г.); на Пироговской конференции молодых ученых с международным участием (г. Москва, 15 марта 2012 г.); на 12-й межрегиональной научно-практическая конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (г. Санкт-Петербург, 24-25 мая 2012 г.); на 2-ой Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии: диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности», (г.Москва, 17-18 октября ,2012 г.), на 15-м коннрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (г.Москва, 15-16 ноября 2012 г.).

Первичная экспертиза диссертационной работы произведена на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и общей хирургии РУДН (г. Москва, 18 апреля, 2013г.).

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая ро