Автореферат и диссертация по медицине (14.00.48) на тему:Клеточно-молекулярные механизмы нефротоксического действия протеинурии: роль в прогрессировании хронического гломерулонефрита, пути воздействия

На правах рукописи

003054885

БОБКОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

КЛЕТОЧНО-МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НЕФРОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРОТЕИНУРИИ: РОЛЬ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, ПУТИ ВОЗДЕЙСТВИЯ.

14.00.48,- НЕФРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003054885

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Лидия Владимировна Козловская

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

док-гор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Валентин Сергеевич Моисеев Валентин Михайлович Ермоленко Игорь Анатольевич Борисов

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-стоматологический университет

Защита состоится «_»_2007 года в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.040.05. при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава (119992, Москва, М.Трубецкая ул., д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хронический гломерулонефрит (ХГН) относится к заболеваниям с неуклонно прогрессирующим течением, особенно у пациентов с высокоактивными протеинурическими его формами. Наряду с необходимостью решения целого ряда медицинских задач проблема ХГН имеет важное экономическое и социальное значение, которое определяется заболеваемостью преимущественно молодого, трудоспособного населения и потребностью в дорогостоящей заместительной почечной терапии на стадии развития терминальной почечной недостаточности (ПН). В этой связи особую актуальность приобретает изучение механизмов прогрессирования ХГН, в том числе индуцированных протеинурией, и разработка новых методов нефропротекции с целью пролонгирования додиализного этапа течения ХГН.

В настоящее время благодаря исследованиям, главным образом в эксперименте, подтверждено первостепенное значение тубуло-интерстициального фиброза (ТИФ) как патоморфологической основы ПН [Bohle A. et al. 1996, Marcussen N. et al. 2000, D'Amico G. et al. 2003, Okon K. et al. 2003]. В развитии интерстициального повреждения уточнена роль протеинурии (ПУ), токсические компоненты которой вызывают активацию тубулярных эпителиальных клеток с продукцией ими молекулярных медиаторов воспаления и фиброза, ведущих к ремоделированию тубулоинтерстиция [Yamomoto Т. et al 1994, Abbate М. et al. 1998, Eddy A.A. et al. 2004]. В экспериментальных исследованиях определен спектр наиболее значимых медиаторов, участвующих в реализации нефротоксического действия ПУ: хемокины, факторы роста, ряд эндотелиальных факторов, компоненты системы протеолиза/фибринолиза и др. [Sneider A. et al. 1996, Wada Т. et al. 2000, Hamano К. et al. 2002, Rerole J.P. et al. 2000]. В последние годы появилась возможность определения отдельных из них в моче больных ХГН, однако работы такого направления пока единичны [Wada Т. et al. 1996,

2000, АуШйщБапоп У. й а1. 2006]. Вместе с тем, уточнение клеточно-молекулярных механизмов индуцируемого протеинурией интерстициального воспаления и фиброза с помощью «мочевых» тестов раскрывает перспективы мониторирования ТИФ и на этом основании оценки прогноза ХГН в целом. Кроме того такой подход дает возможность уточнить показания к назначению уже традиционно применяемых у больных ХГН препаратов с антипротеинурическим действием и обосновать включение в общую тактику нефропротекции средств, целенаправленно воздействующих на медиаторы воспаления/фиброгенеза.

Цель исследования

Оценить индуцируемые протеинурией механизмы ремоделирования тубулоинтерстиция при ХГН на основе изучения экскреции с мочой молекулярных медиаторов интерстициального воспаления и фиброза, уточнить их значение для определения прогноза хронического гломерулонефрита и обоснования нефропротективной стратегии.

Задачи исследования

1. Оценить выраженность воспалительной реакции и интенсивность процессов фиброгенеза в тубулоинтерстиции почки по уровню экскреции с мочой профиброгенных медиаторов - моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР-1), фактора, регулирующего экспрессию и секрецию активированных нормальных Т-лимфоцитов (ЛА>1ТЕ8) и трансформирующего фактора роста -Р1 (ТОР-Р1).

2. Подтвердить возможность оценки выраженности воспаления и фиброза тубулоинтерстиция с помощью показателей профиброгенных цитокинов в моче на основании их сопоставления с результатами иммуногистохимического исследования в биопсийном материале почек экспрессии профиброгенного ТвР-р!, гладкомышечного а-актина (а-ГМА) (маркера миофибробластов) и

морфометрической оценки выраженности воспалительной клеточной инфильтрации и площади тубулоинтерстиция.

3. Уточнить вклад эндотелиальной дисфункции и сопряженных с ней процессов коагуляциия в формирование ТИФ по содержанию в моче фактора Виллебранда (ФВ), ингибитора активатора плазминогена (ПАИ-1), продуктов деградации фибрина (ПДФ) и выраженности депозитов фибриногена в ткани почки. Оценить значение нарушений ангиогенеза в механизмах ремоделирования тубулоинтерстиция на основании изучения экскреции с мочой эндотелиального сосудистого фактора роста (УЕвР) в сопоставлении с выраженностью почечной недостаточности и фиброзных изменений в тубулоинтерстиции почки.

4. Установить степень нарушения протеолиза/фибринолиза как показателя накопления экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) в почке, по уровню активности в моче плазмина, активаторов плазминогена (АП) тканевого и урокиназного типов, экскреции с мочой компонентов ЭЦМ - фибронектина (ФН) и коллагена IV типа.

5. Уточнить информативность изученных мочевых показателей для мониторирования фиброгенеза в интерстиции почки и определить их ценность как критериев прогноза заболевания и обоснования нефропротективной стратегии.

6. Подтвердить значение при ХГН лекарственных средств, нивелирующих эффекты ключевого регулятора фиброгенеза в почке - ангио-тензина II (АТ-П), в частности блокатора рецепторов АТ-П (БРА) валсартана, на основе оценки его антипротеинурического действия и влияния на экскрецию с мочой факторов, участвующих в накоплении ЭЦМ в почке - ФН, ПАИ-1 и ФВ.

Научная новизна

Впервые в России в клинических условиях проведена комплексная оценка механизмов развития тубулоинтерстициального фиброза как основы

прогрессирования ПН при ХГН. Изучены экскреция с мочой и экспрессия в ткани почки молекулярных медиаторов, отражающих два основных звена патогенеза ТИФ: усиление синтеза компонентов ЭЦМ - с одной стороны, и ослабление процессов их деградации - с другой, и связующего звена между ними - эндотелиальной дисфункции, усиливаемой нарушенной репарацией эндотелия. Установлено, что эффекты изученных медиаторов коррелируют со степенью выраженности протеинурии и почечной недостаточности, что указывает на существование при протеинурических прогрессирующих формах ХГН патогенетической цепи «протеинурия - интерстициальная секреция профиброгенных медиаторов - интерстициальное воспаление - фиброз».

Впервые мочевые показатели изучены при разных клинических вариантах течения ХГН (умеренная ПУ, нефротический синдром с сохранной функцией почек и с начальными признаками ПН, стойкая ХПН) в сопоставлении с морфометрической оценкой интерстициального воспаления и фиброза. Выявленные при клинико-морфологическом сопоставлении корреляции позволили предположить локально-почечное происхождение экскретируемых с мочой профиброгенных цитокинов (МСР-1, 11АНТЕ8, ТОР-|Н), маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов ангиогенеза (ФВ, ПАИ-1, УЕОБ), компонентов ЭЦМ (ФН и коллаген IV типа) и факторов протеолиза/ фибринолиза (ПАИ-1, АП урокиназного типа) и подтвердили возможность использования данных «мочевых тестов» как неинвазивного метода мониторирования ТИФ.

Впервые показаны высокая информативность показателей экскреции с мочой МСР-1 и ТвР-р1 как маркеров степени интерстициального воспаления и фиброза и их значение в оценке прогноза и для определения тактики лечения ХГН. Умеренное повышение в моче МСР-1, отражающее выраженность клеточной воспалительной инфильтрации и усиление процессов фиброзирования в интерстициальной ткани почки, обосновывает проведение активной иммуносупрессивной терапии. Выявление в моче больных ХГН

высокого уровня МСР-1 в сочетании с повышенной экскрецией ТОР-Р1, ПАИ-1 и ФН является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о выраженности процессов фиброза в почке и необходимости преимущественно нефропротективной стратегии.

Полученные результаты обосновывают новые подходы к нефропротекции за счет разработки и внедрения средств, целенаправленно действующих на отдельные медиаторы воспаления и фиброза, в частности, ингибиторов хемокинов, антагонистов хемокиновых рецепторов, блокаторов ТФР-(31, антител к ПАИ-1, стимуляторов ангиогенеза и др.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов исследования разработан неинвазивный метод мониторирования развития тубулоинтерстициального фиброза с использованием легко доступного материала - мочи.

Определены высокоспецифичные и чувствительные маркеры ранних тубуло-интерстициальных изменений, отражающие выраженность клеточной воспалительной инфильтрации в интерстициальной ткани почки и усиление процессов фиброзирования (повышение экскреции с мочой МСР-1) и мочевые тесты, свидетельствующие об уже сформированном фиброзе (значительное повышение экскреции с мочой МСР-1 в сочетании с высоким уровнем ТСР-р1).

Изучение уровня экскреции с мочой профиброгенных медиаторов позволяет выделять среди больных ХГН группу высокого риска формирования ТИФ и прогрессирования ПН и в зависимости от оцененной степени риска проводить коррекцию лечения - усиление иммуносупрессии или переход на преимущественно нефропротективную стратегию.

Положения, выносимые на защиту

1. Индуцируемое протеинурией повреждение тубулоинтерстиция, лежащее в основе прогрессирования ПН при ХГН, сопровождается повышенной экскрецией с мочой больных ХГН провоспалительных и профиброгенных цитокинов - МСР-1, ЛАЫТЕЗ, ТСР-Р1, уровень которых коррелирует с клиническими признаками активности/тяжести заболевания -степенью протеинурии и снижением почечных функций.

На возможность использования изученных «мочевых тестов» как показателей, отражающих воспалительные и фиброзные изменения в тубулоинтер-стициальной ткани почки, и как критериев прогноза ХГН указывает выявленная прямая связь между их уровнем в моче и интерстициальной экспрессией в почке профиброгенного ТОР-Р 1, а-ГМА - маркера миофибробластов, выраженностью воспалительной клеточной инфильтрации, интенсивностью отложений компонентов ЭЦМ и площадью тубулоинтерстиция.

2. Существенный вклад в развитие ТИФ и прогрессирование ХГН вносит дисфункция эндотелия с усилением его прокоагулянтных свойств, о чем свидетельствует увеличение по мере нарастания тяжести поражения почек экскреции с мочой ФВ, ПАИ-1, высокий уровень ПДФ и интенсивная депозиция в ткани почки фибриногена, а также нарушение пролиферативно-регенеративных свойств эндотелия, проявляющееся снижением в моче уровня ангиогенного фактора роста УЕОР, степень которого коррелирует с выраженностью ТИФ и ПН.

3. Важным механизмом протеинурического ремоделирования тубулоинтерстиция и развития ПН у больных ХГН является нарушение локально-почечного протеолиза/фибринолиза, регулирующего интенсивность накопления ЭЦМ в интерстиции почки, на что указывают аномально низкая активность в моче плазмина, АП тканевого и урокиназного типов и высокий уровень ингибитора протеаз - ПАИ-1, коррелирующие с увеличением

экскреции с мочой и усилением депозиции в интерстиции почки компонентов ЭЦМ - коллагена IV типа и фибронектина.

4. Количественное определение в моче больных ХГН уровня МСР-1 и ТвР-Р1 является высоко информативным (специфичным и чувствительным) методом оценки выраженности тубулоинтерстициальных изменений в почке. Ранним указанием на активацию клеточной воспалительной инфильтрации в интерстиции почки как неотъемлемый компонент процесса фиброзирования может служить повышение экскреции с мочой МСР-1. Выявление наряду с высоким уровнем в моче МСР-1 также повышенной экскреции ТСР-)31 свидетельствует об уже выраженном фиброзе в почке и является прогностически неблагоприятным признаком.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан), ингибируя провоспалительные и профиброгенные эффекты АТ-П, нивелируют нефротоксическое действие ПУ, что обосновывает их назначение нефрологическим больным как обязательного компонента нефропротекции.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 30 ноября 2006г. на совместном заседании отдела нефрологии НИЦ, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова и кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Материалы исследования доложены и обсуждены на 6-й и 7-й Российско-французской нефрологической школе-семинаре (г. Москва, май 2003г. и 2005г.), конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (г. Новосибирск, март 2004г.), школе-семинаре «Актуальные проблемы хронической почечной патологии», (г. Великий Новгород, сентябрь 2003г.), международной научно-практической конференции «Неделя нефрологии в Москве» (июнь 2004г.), XI Всероссийском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2004г.),

научно-практической конференции, посвященной юбилею Московского Нефрологического Центра (Москва, март 2004г.), ХЫ1 международном конгрессе Европейского нефрологического общества - Европейского общества диализа и трансплантации (ЕИА-ЕБТА) (Стамбул, июнь 2005г.), научно-практической конференции «Нефрология и диализ в Сибири» (Иркутск, август 2005г.), научно-практической конференции «Хроническая болезнь почек: современные принципы диагностики и лечения» (Астана, Казахстан, октябрь 2005), VI съезде Научного общества нефрологов России (октябрь 2005г.), Научной конференции, посвященной 75-летию профессора И.Е. Тареевой (Москва, май 2006г.), Российском медицинском форуме (Москва, октябрь 2006г.), научной конференции «Декабрьские чтения в клинике им. Е.М. Тареева. Новые направления в изучении клиники внутренних болезней» (декабрь 2006г.). Работа отмечена поощрительным грантом Х1Л1 Конгресса Европейского нефрологического общества и Европейского общества диализа и трансплантации (ЕИА-ЕВТА) 2005г., получила поддержку Российского Фонда Фундаментальных Исследований (РФФИ) 2006г.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в клиническую работу отделения нефрологии клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М.Сеченова. Полученные практические и теоретические выводы применяются в учебном процессе кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, кафедры терапии и профзаболеваний медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова, кафедры фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе, отдельные результаты исследования включены в раздел «Механизмы

прогрессирования хронического гломерулонефрита» руководства для практических врачей «Нефрология» под редакцией И.Е. Тареевой (Москва 2000г.)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на...страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственного исследования и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит ... источник, из которых отечественных - ... и зарубежных - .... Диссертация иллюстрирована рисунками, таблицами, клиническими наблюдениями.

База проведения исследования

Основной базой проведения исследования были отдел нефрологии НИЦ (директор НИЦ, проректор по научной работе ММА им. И.М. Сеченова -академик РАМН, профессор C.B. Грачев), кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ (зав. кафедрой - профессор Е.М. Шилов), клиника нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний ММА им. И.М. Сеченова (директор - академик РАМН, профессор H.A. Мухин)

Специальные исследования проведены в подразделениях ММА им. И.М. Сеченова: в межклинической иммунологической лаборатории (зав,-

A.Г.Серова), в межклинической биохимической лаборатории (зав.- Т.Н. Александровская), изучение биопсийного материала выполнено профессором

B.А.Варшавским на кафедре патологической анатомии (зав. - академик РАН и РАМН проф. Пальцев М.А.). Ряд исследований проведен в лаборатории по изучению гемостаза кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Д. Макацария) и на базе лаборатории ферментативного фибринолиза (зав. - доктор биологических наук,

заслуженный деятель науки России, профессор Г.В. Андреенко) МГУ им. М.В. Ломоносова.

Глубоко чту память своего учителя - члена-корреспондента РАМН, профессора И.Е. Тареевой. Выражаю глубокое уважение и приношу искреннюю благодарность за поддержку и повседневную помощь в работе над диссертацией своему научному консультанту, стоящему у истоков изучения «мочевых» тестов воспаления и фиброза в почке, - д.м.н., профессору Л.В. Козловской. Искренне признательна академику РАМН, профессору Мухину H.A. за оказанное доверие и предоставленную возможность выполнения работы в клинике нефрологии, терапии и профессиональных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Особую благодарность выражаю профессору кафедры патологической анатомии ММА им. И М. Сеченова д.м.н. В.А. Варшавскому и к.б.н. Е.П. Голицыной за ценную консультативную помощь и возможность проведения морфологической части работы на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова. За многолетнее плодотворное сотрудничество и непосредственное участие в выполнении методик искренне благодарю д.м.н. А.Л. Мищенко (лаборатория по исследованию гемостаза кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова) и к.б.н. Л.В. Подорольскую (лаборатория ферментативного фибринолиза МГУ), выражаю признательность за помощь в проведении иммунологических исследований зав. межклинической лабораторией иммунологии ММА им. И.М.Сеченова А.Г. Серовой.

Автор признателен всем сотрудникам отдела нефрологии НИЦ и кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ во главе с профессором Е.М. Шиловым, коллективу нефрологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева во главе с заведующей к.м.н., заслуженным врачом РФ Н.Г. Мирошниченко и главным врачом клиники -к.м.н., заслуженным врачом РФ В.В. Панасюком. Отдельную благодарность

выражаю соавторам по проведению отдельных фрагментов исследования -к.м.н. Н.В. Чеботаревой и к м.н. O.K. Плиевой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования 1. Общая характеристика обследованных больных Обследовано 150 больных активными формами хронического гломерулонефрита: 83 женщины (55%) и 67 мужчин (45%) в возрасте от 15 до 69 лет (в среднем 35,9±12,6 лет), наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова с 1996г. по 2005 год. Контрольную группу составили 24 здоровых лица, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными ХГН: 12 мужчин и 12 женщин от 21 до 37 лет (средний возраст 29±5 лет). Среди 150 обследованных больных ХГН диагноз был подтвержден морфологически у 86 (57%): у 32 выявлен мезангиопролиферативный нефрит, у 19 - мезангиокапиллярный нефрит, у 6 -мембранозный нефрит, у 17 - фокальный сегментарный гломерулосклероз, у 3 - нефрит с минимальными изменениями, у 9 - фибропластический гломерулонефрит (по классификации Серова В.В. 1980г.). Результаты исследования молекулярных медиаторов сравнивали в 3-х группах больных, различающихся по степени активности ХГН и выраженности почечной недостаточности.

I группу составили 45 больных с умеренным мочевым синдромом, у которых наблюдалось обострение заболевания (нарастание протеинурии, усиление гематурии). Протеинурия в этой группе составила в среднем 1,9±0,6 г/сут; у 14 пациентов протеинурия была изолированной, у 16 - сочеталась с умеренной эритроцитурией (до 30-40 в п/зр.), у 15 - с выраженной эритроцитурией (сплошь все п/зр.). Функция почек у всех больных I группы была в пределах

нормы (креатинин сыворотки 0,9±0,04 мг/дл), артериальная гипертония (максимально до 170/100- 195/110 мм рт. ст.) наблюдалась у 16 пациентов. Длительность нефрита в I группе составила в среднем 7,5±2,05 лет (от 1,5 мес. до 20 лет).

Во II группу включены 75 пациентов с НС, признаки которого были отчетливо выражены: отеки различной степени и локализации, протеинурия, достигавшая в отдельных случаях 19 г/сут (в среднем 7,11±3,9 г/сут.), гипоальбуминемия от 3,3 до 1,9 г/дл (в среднем 2,5±0,56 г/дл). У 22 больных высокая протеинурия сочеталась с гематурией (от 10-15 до сплошь в поле зрения). Артериальная гипертония (систолическое АД от 140 до 170 мм рт.ст., в среднем 159±8,3 мм рт.ст., диастолическое АД от 90 до 110 мм рт. ст., в среднем 100±6,3 мм рт. ст.) отмечалась у 38 пациентов. У 19 больных наряду с массивной протеинурией выявлено преходящее нарушение функции почек (креатинин от 1,6мг/дл до 2,8 мг/дл, в среднем 1,9±0,07мг/дл) как показатель высокой активности нефрита, среди них у 12 также отмечались гематурия и артериальная гипертензия, что расценивалось как проявление остронефритического синдрома. Длительность нефрита во II группе составила в среднем 4,4±1,7лет, длительность НС к моменту обследования - 1,8±0,86 лет.

В III группу вошли 30 пациентов с выраженной протеинурией (у 26 -нефротического уровня от 4,4 до 26 г/сут, у 4- субнефротического уровня до 3,2 г/сут, в среднем по группе ПУ - 7,54±3,3 г/сутки), гематурией ( у 20 - от 10-15 в п/зр. до сплошь в п/зр.) и в отличие от предыдущей группы - со стойким нарушением функции почек (креатинин сыворотки крови от 1,6 до 5,3 мг/дл, в среднем 2,76±0,91 мг/дл) и тяжелой артериальной гипертонией (АД систолическое 160 - 220 мм рт. ст., в среднем 166±6,9 мм рт. ст.; АД диастолическое 100 - 130 мм рт. ст., в среднем 100±3,9 мм рт. ст.). При морфологическом исследовании ткани почки больных этой группы выявлен значительный фиброз. Длительность нефрита в III группе составила в среднем 6,2±2,9 лет.

Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных ХГН приведена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных ХГН (М±т) п=150

Показатели I группа (с умеренным мочевым синдромом) п=45 II группа (с НС) п=75 III группа (с НС и стойкой ПН) п=30

без ПН п=56 с преходящей ПН п=19

Суточная протеинурия (г/сут) 1,9±0,6 4,81+0,76 5,1+0,7 7,54+3 3

Альбумин сыворотки (г/дл) 4,1+0,08 2,5+0,56 2,5±0,2 2,1 ±0,5

Общ. белок сыворотки (г/дл) 6,6 ±0,3 5,0 +0,2 5,0±0,17 5,6±0,4

Креатинин сыворотки (мг/дл) 0,9+0,04 1,0+0,05 1,9+0,1 2,76+0,91

СКФ по Кокрофту-Гоулту (мл/мин) 101+6,7 105±8,8 54+5,2 33±3,7

АД сист. (мм рт. ст.) 141±12 139+6 150±9 166±6,9

АД диаст. (мм рт. ст) 99+2,4 90±3 95±6 100+3,9

У большинства (97) больных исследование молекулярных медиаторов проводили до начала иммуносупрессивной терапии. У остальных (53) больных - на фоне продолжения начатой ранее стандартной иммуносупрессивной терапии преднизолоном per os, у части - в сочетании с внутривенным введением сверхвысоких доз («пульс»-терапия) преднизолона и циклофосфана (у этих больных забор мочи для исследования и определение биохимических показателей крови проводили в интервалах между «пульсами»). Терапия блокатором рецепторов AT II (БРА) валсартаном (диованом) в дозе 80-160 мг/сутки проведена 37 больным ХГН: 16- без НС, 10 - с НС, 11 - с НС и ПН. Всем пациентам лечение проводили в виде монотерапии в течение 3-х месяцев, 12 из 37 больных ( 8 - с НС, 4 - с НС и ПН) прием препарата был продлен до 5 месяцев. Клинико-лабораторная характеристика пациентов, которым проводили терапию БРА, представлена в таблице 2.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных ХГН, леченных валсартаном (М±ш) п=37

Лабораторные показатели I группа (с мочевым синдромом) п—16 II группа (с НС) п=10 III группа (с НС и стойкой ПН) п=11

Суточная протеинурия (г/сут) 2,6±0,6 7,4±2,7 10,3±3,3

Альбумин сыворотки (г/дл) 4,0±0,4 2,7±0,1 2,5±0,5

Общ. белок сыворотки(г/дл) 6,6 ±0,3 4,8±0,3 4,8±0,4

Креатинин сыворотки (мг/дл) 1,0+0,2 0,9 ±0,1 2,3±0,6

СПУ/креатинин мочи 3,4+0,7 7,7±1,0 10,5+1,7

АД сист. (мм рт. ст.) 160+12 159+8,3 158±5,7

АД диаст. (мм рт. ст.) 99±5,5 100±6,3 99±5,1

2. Специальные методы исследования Наряду с общеклиническим обследованием, принятым для нефрологических больных, нами были применены специальные методы исследования. В моче больных ХГН были изучены:

Профиброгенные цитокины: МСР-1 и ЯАЫТЕЭ (хемокины, участвующие в формировании клеточного воспалительного инфильтрата в интерстиции), ТСР-Р1 (профиброгеиный фактор роста, способствующий накоплению миофибробластов и стимулирующий их к синтезу ЭЦМ). Маркеры эндотелиальной дисфункции: ФВ и ПАИ-1 (синтезируемые преимущественно эндотелиальными клетками в процессе их активации/повреждения, определяют прокоагулянтные и фибринолитические свойства эндотелия); ПДФ (уровень которых позволяет косвенно судить об активации локальной внутрисосудистой коагуляции вследствие эндотелиальной дисфункции).

Факторы ангиогенеза: УЕОБ (фактор роста, определяющий пролиферативно-регенеративные свойства эндотелия, влияет на интенсивность апоптоза эндотелиальных клеток).

Факторы протеолиза/фибринолиза: активность плазмина, АП тканевого и урокиназного типов (основные протеазы, расщепляющие компоненты ЭЦМ) и уровень их ингибитора - ПАИ-1. Компоненты ЭЦМ: Фибронектин и коллаген IV типа.

Спектр изученных медиаторов и методы их определения в моче представлены в таблице 3.

Таблица 3. Молекулярные медиаторы воспаления/ фиброза в моче больных ХГН и методы их определения

Изученные медиаторы в моче Метод определения, наборы реактивов для исследования Количество больных ХГН

МСР-1 ELISA, «BioSource International, Immunoassay Kit» (США, Бельгия) 63

ЯАМЕБ ELISA, «BioSource International, Immunoassay Kit» (США, Бельгия) 47

TGF.pi ELISA, «DRG MTPL» EIA-1864 (Германия) 63

УЕОБ ELISA, «BioSource International, Immunoassay Kit» (США, Бельгия) 79

Коллагена IV типа ELISA, «Brotrin International LTD, Daiicht Fine Chemical Co, LTD» (Ирландия, Япония) 44

Антиген ФВ ELISA, «Behringwerke»(repMaHra) 67

Активность ФВ Ристоцетин-кофакторная агглютинация тромбоцитов «Behringwerke» (Германия) 67

ПАИ-1 Хромогенные субстраты, «Behringwerke» (Германия) 67

Фибронектин Радиальная иммунодиффузия по Mancim «LC-Partigen, Behringwerke» (Германия) 67

Активность плазмина Фибриновые пластины, По Аструпу-Мюллертцу-Лассену 60

Активность тканевого активатора плазминогена Фибриновые пластины, По Аструпу-Мюллертцу-Лассену 60

Активность урокиназы Фибриновые пластины, По Ямомото 60

ПДФ Тест склеивания стафилококков По Hawiger 37

Всего определений в моче: 781

В ткани почек больных ХГН были изучены :

Экспрессия основного профиброгенного цитокина - ТФР-01, маркера

миофибробластов - а-ГМА, депозиты компонентов экстрацеллюлярного

матрикса - фибронектина и фибриноген/фибрина. Спектр изученных

иммуногистохимическим методом медиаторов, используемые наборы

реактивов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Молекулярные медиаторы воспаления и фиброза в ткани почки больных ХГН, методы их определения

Изученные медиаторы в моче Метод определения, наборы реактивов для исследования Количество больных ХГН

TGF-ß Иммуногистохимический метод, анти- ТФР-ßl-антитела мыши (клон ТВ21, «BioSource International», USA, Belgium) стрептавидин - биотиновая система LSAB+System-HRP («DAKO», Дания). 16

Фибронектин Иммуногистохимический метод, антисыворотка кролика к фибронектину («DAKO», Дания) стрептавидин - биотиновая система LSAB+System-HRP («DAKO», Дания) 45

а-гладкомышечный актин Иммуногистохимический метод, Первичные моноклональные антитела мыши анти-а-ГМА (клон 1A4,«DAK0», Дания) стрептавидин - биотиновая система LSAB+System-HRP («DAKO», Дания). 45

Фибриноген/фибрин Иммуногистохимический метод, Антисыворотка кролика к фибриногену («DAKO», Дания) стрептавидин - биотиновая система LSAB+System-HRP («DAKO», Дания). 49

Всего определений в ткани почки. 155

Среди 86 больных ХГН, которым была проведена биопсия почки, у 25 измеряли площадь (относительный объем) интерстиция коркового слоя почки (в 10-12 полях зрения при увеличении х 400, окраска гематоксилин-эозином) и степень клеточной воспалительной лейкоцитарной инфильтрации с использованием программ дня морфометрии (ADOBE PHOTOSHOP CS, ДиаМОРФ).

3. Методы статистической обработки Статистический анализ данных проводили с применением стандартных статистических методик с помощью программы STATISTICA 6,0. При описании данных клинического обследования больных рассчитывали средние показатели, стандартную ошибку средней и стандартное квадратическое отклонение. Для оценки распределения величин с Z-нормальным распределением использовали ^-критерий с допустимым уровнем достоверности 0,05. При анализе уровней медиаторов в моче, интерстициальной экспрессии а-ГМА, имеющих отличное от нормального распределение, оценивали медиану, разброс величин по отношению к медиане по показателю интерквартильного размаха (25%, 75% процентили), куда входят 50% всех полученных показателей. При сравнении групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, для непараметрического множественного сравнения выборок разного объема - критерий Дана. Частотные показатели сравнивали при помощи критерия х2 для независимых выборок. Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изучение профиброгенных цитокинов Уровень МСР-1 и RANTES в моче больных ХГН У больных ХГН уровень экскреции МСР-1 и RANTES с мочой был выше, чем у здоровых, и зависел от степени активности нефрита (таблица 1). Так, у больных с НС он был достоверно выше, чем у пациентов с умеренным мочевым синдромом, наиболее высокая экскреция этих хемокинов с мочой отмечалась у больных III группы с выраженной ПУ и стойкой ПН, при этом зависимость уровня МСР-1 в моче от степени ПУ была более строгой, чем для показателя RANTES.

Таблица 5. Экскреция МСР-1 (п=63) и RANTES (п=47) с мочой больных ХГН

Группы обследованных МСР-1 (пг/мл) RANTES (пг/мл)

I. ХГН с мочевым синдромом N=23 4,08*- (1,7-7,6) п=12 153* (96,7-199)

И. ХГН с НС N=29 7,85*»° (4,6-16) п=23 165* (149,2-223,6)

III. ХГН с НС и стойкой ПН N=11 29,0*» (19-57) п=12 176* (147-209)

Здоровые N=12 0,34 (0,21-0,86) п=12 43 (41,35-41,1)

В таблице представлена медиана, в скобках - интерквартильный размах (25-75%) * - р<0,01 по сравнению со здоровыми, • - р<0,01 по сравнению с I группой, ° - р<0,01 по сравнению с III группой

Величина экскреции с мочой МСР-1 при всех морфологических типах ХГН прямо коррелировала с выраженностью клеточной воспалительной инфильтрации в интерстиции почек (рисунок 1). Полученные нами результаты подтверждают экспериментальные данные [\Vada Т. е1 а1., 1996 - 2000] и свидетельствуют о ведущей роли МСР-1 в развитии интерстициального воспаления и о возможности оценки интерстициальных изменений в почке с помощью изучения в моче именно этого хемокина.

Рисунок 1. Зависимость уровня МСР-1 в моче больных ХГН от выраженности клеточной воспалительной инфильтрации в интерстиции почек

На это указывают и результаты проведенного нами морфометрического исследования. У больных с площадью интерстиция более 20% (достоверным ТИФ) экскреция с мочой МСР-1 была значимо выше, чем у больных с меньшей площадью интерстиция, т.е. фиброза (рисунок 2). Между данными показателями выявлена сильная прямая корреляция (рисунок 2).

Рисунок 2. Зависимость уровня экскреции МСР-1 с мочой больных ХГН от площади интерстиция почек

TGF-ßl в моче и ткани почек больных ХГН Уровень экскреции с мочой профиброгенного TGF-ßl у больных ХГН был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Этот показатель практически не различался у больных с умеренным мочевым и HC (I и II группы), но был значимо выше у больных III группы со стойкой ПН (таблица 6). Выявлена прямая корреляция между экскрецией TGF-ßl и уровнем сывороточного креатинина (Rs=0,51 р<0,05) и обратная корреляция между величиной мочевого показателя TGF-ßl и скоростью клубочковой фильтрации, рассчитанной по Кокрофту-Гоулту (Rs=-0,6 р<0,01).

Таблица 6. Экскреция TGF-ßl с мочой больных ХГН (п=63)

Группы обследованных п TGF-ßl (пг/мл)

I. ХГН с мочевым синдромом 23 1,65* (0,7-2,2)

И. ХГН с НС 29 1,1* (0,4-2,4)

III. ХГН с НС и стойкой ПН 11 3,0*° (2,2-4,6)

Здоровые 12 0,2 (0-0,4)

* - р<0,01 по сравнению со здоровыми, ° - р<0,05 по сравнению с I и II группами

При иммуногистохимическом исследовании нами было показано, что вне зависимости от морфологической формы нефрита ТСР-р1 выявлялся в клубочках и в тубулоинтерстиции, где он экспрессировался канальцевым эпителием, клетками интерстициального инфильтрата и мелких сосудов. Экспрессия ТСР-Р1 в интерстиции почки выявлялась у больных ХГН с высоким его уровнем в моче, тогда как у здоровых лиц и у пациентов с низким уровнем ТСР-Р1 в моче мы не обнаружили его экспрессии в интерстиции почки (рисунок 2), что указывает на локально-почечное, преимущественно интерстициальное происхождение этого цитокина в моче больных ХГН.

Рисунок 3. Уровень экскреции ТСР-р1 с мочой в зависимости от его экспрессии в интерстиции почки

Р<0,05

Р<0,05

Т"1

Здоровые ХГН ХГЦ Экспрессия TGF-M. в ингоретиции

(-) (-) <+) '

McKSan В 25%-?5% „ Min-Max

Эти данные подтверждены нами и при морфометричсеком исследовании: уровень экскреции ТОР-[Л был значительно выше у больных с площадью интерстйция более 20%, то есть при выраженном иптерстициальном фиброзе (рисунок 4). Выявлена Прямая достоверная корреляция между уровнем мочевой экскреции ТОГ-[} I и площадью интерстиция (1^=0,5 р<0,05).

Рисунок 4. Уровень ТСГ-|П в моче больных ХГН в зависимости от площади интерстиция почек.

о о,5 1 1,5 г г,5 з

Экскреция с мочой ТС Г-[11, иг/мл

Исследование а-ГМЛ в ткани почек больных ХГН

Мы изучили 13 интерстиции почек больных ХГН содержание основных продуцентов ЭЦМ - миофибробластов, экспрессирующкх а-ГМА. Наиболее высокой экспрессия а-ГМЛ в интерстиции была у больных [И группы с выраженной почечной недостаточностью, и у той части больных II группы, у которых НС сочетался с преходящей ПН, т.е. при высокоактивных прогрессирующих формах заболевания (таблица 7).

Таблица 7. Экспрессия а-ГМА миофибробластамп и интерстиции почек больных ХГН (п=45)

Группы больных ХГН п=45 Экспрессии а-ГМА в интерстиции, %

1. с мочевым синдромом 11 9,0 (6,6-10,0)

Ш с НС Л. с НС без ПН 15 9,5 (7,1-11,9)

Б. с НС и преходящей Г1Н 6 21,6»* (21,4-24,2)

Ш. е НС и стойкой ГШ 13 25,3* * (18,6-31,7)

• - р<0,05 по сравнении! с I * - р<0,01 по сравнению с II,Д.

Именно у больных с почечной недостаточностью отмечена прямая корреляция между количеством миофибробластов в интерстиции и уровнем креатинина сыворотки крови (1^=0,7 р<0,001).

Экспрессия в интерстиции почки а-ГМА - маркера м и оф и б роб ластов была достоверно выше у пациентов с морфологически подтвержденным ТИФ, чем без него (рисунок 5). Между уровнем интерстициальной экспрессии а-ГМА и площадью интерстиция выявлена сильная прямая корреляция (1^=0,8 р<0,001).

Рисунок 5. Экспрессия а-ГМА иио фи бро б ласта ми в зависимости от наличия ТИФ

Нами обнаружена экспрессия а-ГМА также и клетками канальцев почек, причем именно у больных с высоким уровнем ТОР-р! в моче, что указывает на роль ТСГ-|М в гранедиффере8циации клеток тубулярпого эпителия в миофибробласты, которые пополняют пул и нтерсти циал ьны х мнофибробластов, продуцирующих ЭЦМ (рисунок б).

Рисунок 6. Уровень экскреции ТОГ-р1 с мочой больных ХГН в зависимости от экспрессии а-ГМА клетками канальцев почек

Аргументом в пользу содружественного участия МСР-1- и ТСР-|31 в накоплении в ннтерстиции почки миофибро б ластов под влиянием протеинурии служат выявленные нами прямые корреляции между этими медиаторами в моче, экспрессией в ткани а-ГМА и площадью иитерстиция (таблица 8), подтверждающие существование патогенетической цепи:

ПРОДУКЦИЯ О ПРОФИБРОГЕННЫХ МСР-1 ч ТС,Г-(11

ИНФИЛЬ ГРАЦИЯ "О"ИИТЕРСТИЦИЯ МИОФИБРОБЛА СТАМИ

А

ТИФ

Таблица 8. Взаимосвязь между профиброгенными медиаторами в моче, экспрессией а-ГМА и площадью интерстиция у больных ХГН

Показатели МСР-1 в моче (пг/мл) TGF-ßl в моче пг/мл

Протеинурия (г/сут) Rs=0,51 р<0,001 Rs=0,64 р<0,05 (для больных с ПН)

Экспрессия а-ГМА в интерстиции, % Rs = 0,7 р<0,05 Rs = 0,67 р<0,05

Площадь интерстиция, % Rs = 0,8 р<0,001 Rs = 0,5 р<0,05

2. Изучение компонентов ЭЦМ

Уровень фибронектина и коллагена IV типа в моче больных ХГН

С целью оценки накопления в интерстициальной ткани почки ЭЦМ было проведено исследование в моче больных ХГН ФН и коллагена IV типа. Уровень экскреции обоих компонентов ЭЦМ в группах больных ХГН был достоверно выше, чем у здоровых (таблица 9). Наиболее высокие показатели ФН и коллагена IV типа отмечены в моче больных с НС и ПН (таблица 9).

Таблица 9. Экскреция фибронектина (п=67) и коллагена IV типа (п=44)

с мочой больных ХГН

Группы обследованных ФН (мкг/мл) Коллаген IV типа (нг/мл)

I. ХГН с мочевым синдромом п=19 8,0 *□ (7,5-10) п=16 7,3 □ (5,4-10,25)

II. ХГН с НС п=37 15* *А (15-20) п=15 16,7 * «(5,6-39,4)

III. ХГН с НС и стойкой ПН п=11 30* • (20-30) п=13 31,7 * • (14,1—46,9)

Здоровые п=12 0,25 (0-0,5) п=12 7(3,1-8,25)

Примечание: * - р<0,0001 - со здоровыми • - р<0,0001 с I группой □ -р<0,0001 с III группой ▲ - р<0,01 с III группой р<0,01 по сравнению: * - со здоровыми • - с I группой □ - с III группой

У больных с прогрессирующим течением ХГН величина экскреции с мочой компонентов ЭЦМ прямо коррелировала с выраженностью ПУ, степенью ПН и количеством в интерстиции основных продуцентов фиброза -миофибробластов (таблица 10). Полученные данные подтверждают возможность оценки с помощью «мочевых» показателей ФН и коллагена IV типа интенсивности индуцируемых протеинурией процессов синтеза ЭЦМ и формирования ТИФ, лежащего в основе прогрессирования ПН.

Таблица 10. Взаимосвязь между экскрецией с мочой компонентов ЭЦМ, протеинурией, количеством интерстициальных миофибробластов и выраженностью почечной недостаточности у больных ХГН

Лабораторные показатели ФН мочи (мкг/мл) Коллаген IV типа (нг/мл)

Протеинурия (г/сут) 115=0,92 р<0,001 118=0,4 р<0,05

Креатинин сыворотки (мг/дл) 118=0,70 р<0,001 118=0,48 р<0,005

СКФ по Кокрофту-Гоулту (мл/мин) 118=-0,6 р<0,01 Я8=-0,56 р<0,001

Уровень миофибробластов в интерстиции (экспрессия а-ГМА, %) Яв = 0,86 р<0,05

Экспрессия фибронектина в ткани почки больных ХГН На возможность локально-почечного происхождения ФН, экскретируемого с мочой больных ХГН, указывают полученные нами результаты иммуногистохимического исследования. У большинства (73%) больных с тяжелым прогрессирующим течением нефрита (именно в этой группе отмечался наиболее высокий уровень экскреции ФН с мочой) он локализовался диффузно - как в клубочках, так и в интерстиции или преимущественно в интерстиции, в то время как при менее тяжелой форме нефрита - главным образом в клубочках.

При полуколичественной оценке нами отмечена связь между интенсивностью интерстициальной экспрессии ФН и нарастанием ТИФ (рисунок 7).

Выраженные отложения ФП (очагово-распространенные и диффузные) чаще выявлялись у больных с диффузным интерстициальным фиброзом и ПН, что подтверждает значение ФП как основного компонента ЭЦМ в формировании ТИФ и ТИФ как пащмррфологического эквивалента ПН,

Рисунок 7. Интенсивность депозитов фибронектипа в интерстицин почки больных ХГН в зависимости от выраженности ТИФ

■ экспрессия ФН (+++) Пэксирессии ФН (++) □ же и ре семи ФН (+) □экспрессии ФН (-)

100% и-^^— ---——

90% 80% 70%

60%--

ТИФ (+) ТИФ(++) ТИФ(+++)

Отдельные очаги Множественные очаги Диффузный ТИФ

3. Определение информативности уровней МСР-1 и ТСР-[И и моче больных ХГН для оценки степени иитеретициального фиброза в почке

Исходя из полученных нами данных о ключевой роли в развитии интерстициальн ого воспаления и ТИФ двух профиброгеппых цитокинов -МСР-1 и ТСГ-р], мы оценили информативность (специфичность и чувствительность) уровня этих медиаторов в моче с точки зрения возможности монитерирования фиброгепеза в почке при ХГН. Для каждого из иих мы определили тот уровень экскреции с мочой, который с высокой точностью отражает накопление ТИФ (площадь интерстиция более 20% коркового слоя). По нашим данным, эти концентрации соответствовали дискриминационным

точкам пересечения кривых чувствительности и специфичности: для МСР-1 -выше 20 пг/мл (чувствительность - 100% , специфичность - 89%); для ТСР-р1 -более 2,0 пг/мл (чувствительность - 83%, специфичность 78%) (рисунок 8).

Рисунок 8. Информативность показателей экскреции с мочой МСР-1 и ТСГ-р1 для оценки выраженного ТИФ у больных ХГН (8 интерстиция >20% коркового слоя)

„ 120»/. 60% • 40,4 " ; о%

чувствительность ж ^

♦ • А"«*. г-........-—О

_ —^1 ^¡¡^ 1—1 Чувствительность 100% Специфичность 89%

специфичность

5 10 20 30 50 МСР-1 (пг/мл)

В клинических условиях важное значение имеет выявление больных с начальным (потенциально обратимым) поражением тубулоинтерстициальной ткани почки с целью определения возможных путей торможения прогрессирования ТИФ. Мы попытались установить минимальные концентрации МСР-1 и ТОР-Р1 в моче, достаточные для того, чтобы судить о начальных интерстициальных изменениях (рисунок 9). Было показано, что как маркер ранней фазы формирования фиброза (10%<площадь интерстиция <20%) может служить уровень МСР-1 моче, начиная с 4,0 пг/мл (чувствительность

82%, специфичность 75%). Именно этот показатель, отражающий выраженность клеточной воспалительной инфильтрации с усилением процессов фиброзирования в интерстициальной ткани почки, может быть обоснованием активной иммуносупрессивной терапии у больных ХГН. В то же время низкий уровень экскреции с мочой ТСР-р1 (ниже 2 пг/мл) оказался недостаточно информативным (чувствительность 56%, специфичность 50%) для суждения о начальной стадии ТИФ (рисунок 9).

В этой связи можно сделать вывод, что увеличение экскреции с мочой ТСР-Р1 более 2,0 пг/мл в сочетании с высокой концентрацией МСР-1 свидетельствует об уже выраженном фиброзе и является показанием к преимущественно нефропротективной терапии.

Рисунок 9. Информативность показателей экскреции с мочой МСР-1 и ТСГ-Р1 для оценки ранней стадии ТИФ у больных ХГН (в интерстиция >10% коркового слоя)

4. Изучение эндотелиальных факторов Фактор Виллебранда и ПАИ-1 в моче больных ХГН У всех больных ХГН уровень антигена ФВ в моче был достоверно выше, чем у здоровых лиц, причем степень его увеличения зависела от активности/тяжести заболевания (таблица 11). Так, у пациентов II группы с НС, особенно в сочетании с ПН он был значимо выше, чем у больных с менее выраженной ПУ. По мере прогрессирования нефрита повышалась экскреция с мочой не только антигена ФВ (который может быть представлен неактивными осколками, попадающими в мочу из плазмы), но и крупных функционально активных его мультимеров, способных проявлять ристоцетин-кофакторную активность. Изменения ристоцетин-кофакторной активности мочи, как и антигена ФВ, были наиболее выраженными у больных с НС и ПН (таблица 11).

Таблица 11. Экскреция фактора Виллебранда (ФВ), ингибитора активатора плазмнногена I типа (ПАИ-1) с мочой больных ХГН (п=67)

Группа ФВ антиген ФВ активность ПАИ-1

обследованных п (%) (%) (мкг/мл)

I. ХГН без НС 19 90*. 25 *. 0,38 *.

(80-100) (25-25) (0,32-0,46)

И. ХГН с НС 37 150 *А 50 *А 0,68 * А

(125-150) (50-100) (0,6-0,86)

III. ХГН с НС 11 150 *А 100 * А 0,76 * А

и ПН (150-200) (50-100) (0,68-0,86)

Здоровые 12 25 0 0,1

(12,5-25) (0-0) (0,09-0,11)

В таблице представлена медиана, в скобках интерквартильный размах (25-75%) р<0,0001 по сравнению: * - со здоровыми А- с I группой ■- со II группой.

Поскольку активный ФВ как крупная молекула не проходит через неповрежденный или мало измененный клубочковый фильтр, то мы посчитали правомерным предположить, что функционально активный ФВ, выявляемый в моче больных ХГН, имеет и локально-почечное происхождение, отражая

нарастающую по мере прогрессирования заболевания эндотелиальную дисфункцию.

Наряду с изменением экскреции ФВ нами выявлены и другие признаки нарушения пристеночных эффектов сосудистого эндотелия у больных ХГН, в частности, увеличение в моче основного регулятора фибринолиза/протеолиза -ПАИ-1 (таблица 11). Наиболее высокие мочевые показатели ПАИ-I отмечены у больных с тяжелым течением нефрита (Пи III группы ХГН). Выявлена прямая взаимосвязь между увеличением экскреции ПАИ-I и ФВ с мочой больных ХГН, а также между этими показателями, площадью тубулоинтерстиция и уровнем креатинина сыворотки крови, что отражает вклад эндотелиальной дисфункции в развитие ТИФ и прогрессирование ПН (таблица 12).

Таблица 12. Экскреция эндотелиальных факторов с мочой больных ХГН в зависимости от площади тубулоинтерстиция и степени почечной

недостаточности

Лабораторные показатели ФВ (активность) в моче, %

ПАИ-I моче (пг/мл) Яб = 0,85 р<0,0001

Креатинин сыворотки (мг/дл) Яэ = 0,58 р<0,0001 (для больных с ПН)

СКФ по Кокрофту-Гоулту (мл/мин) Яэ = - 0,49 р<0,0005 (для больных с ПН)

Площадь интерстиция, % Яб = 0,67 р<0,005 (для больных с ПН)

ПДФ в моче больных ХГН Как следствие дисфункции почечного сосудистого эндотелия с усилением локальной внутрисосудистой коагуляции можно рассматривать выявленное нами увеличение в моче больных ХГН уровня ПДФ. У всех больных ХГН уровень ПДФ в моче был выше, чем у здоровых людей (рисунок 10). Выявлена сильная прямая корреляция между уровнем ПДФ в моче больных ХГН и выраженностью протеинурии (115=0,97 р<0,0001).

Рисунок 10. Экскреция ПДФ с мочой больных ХГН в зависимости от выраженности протеинурии (п=37)

Показатель экскреции с мочой ПДФ коррелировал со степенью увеличения в моче ПАИ-1 и ФВ, а также с величиной креатинина крови (таблица 13), что подчеркивает вклад дисфункции почечного эндотелия с усилением его прокоагуляптпых свойств в прогреесирование ХГН.

Таблица 13. Взаимосвязь экскреции ПДФ, фактора Биллебраида, ПАИ-! с мочой и уровня креатинина крови у больных ХГН

Лабораторный показатели ПДФ мочи (х 10-3, г/л)

ФВ мочи (%) Кк = 0,81 р<0,0001

ПАИ-! мочи (мкг/мл) 1^ = 0,89 р<0,00|

Крсатшшн крови (мг/дл) Б.® 0,40 р<0,05

Экспрессия фибриногена в ткани почки больных ХГН Об активации локально-почечной впутрисосудистой коагуляции вследствие дисфункции эндотелия у больных ХГН свидетельствуют и результаты

изучения экспрессии фибриноген/фибрина в тггапи почки у пациентов с различными клиническими и морфологическими вариантами ХГП, Депозиты фибриногена в почечных структурах обнаруживались у большинства (94%) больных ХГН, значительно чаше (у 86%) они локализовались преимущественно в интерстиции либо диффузно (таблица 14), причем они сопутствовали более тяжелому клиническому течению ХГН (рисунок 11).

Таблица 14. Частота и локализация депозитов фибриноген/фибрина в ткани почки Шйьных ХГН (п~49)

Локализация депозитов ф и бри 1 югеи/ф ибрииа аткапп почки п Частота депозитов фибрм поген/ф ибрнна в ткани почки (%)

Депозиты отсутствуют 3 6%

Мчолировшшо в клубочках 4 8%

Преимущественно в интерстиции млн Диффузий' 42 86%

Всего 49 100%

Рисунок \ 1. Частота различных клинических форм ХГН у пациентов с депозитами фибриногеШфибрина в интерстиции почки (п=42)

14% ХГН иез НС

Урощнь УЕСГ в моче больных ХГН У больных ХГН с НС экскреция с мочой УЕСР была достоверно выше, чем у здоровых и у пациентов с мепее выраженной ПУ (таблица 15). Величина мочевого показателя VВОР у больных с сохранной функцией почек прямо коррелировала с уровнем протсипурии (11^=0.67 р<0,0001).

Таблица 15. Экскреция УЕСР с мочой больных ХГН (п=79)

Группы обследованных N УЕОБ (пг/мл)

I. ХГН без НС 26 71,2 (55,8-88,2)

II. ХГН с НС 29 125,2 * (94,6-179,7)

III. ХГН с НС и ПН 24 54,4 ▲ (38,7-71,5)

Здоровые 10 62,2 (54,85-73,5)

* - р<0,0005 по сравнению со здоровыми; А - р<0,0001 по сравнению со II группой, ■ - р<0,01 по сравнению с III группой.

Выявленные закономерности изменения УЕвР в моче больных ХГН с НС могут служить подтверждением установленного в эксперименте участия отдельных изоформ УЕйР в генезе повышенной проницаемости почечного фильтра. С другой стороны, эти изменения отражают активацию процессов, противодействующих усиленному апоптозу эндотелиальных клеток, индуцированному протеинурией.

Нами установлено, что у больных с прогрессирующим течением нефрита (с высокой ПУ и ПН) экскреция с мочой ангиогенного фактора УЕОР снижалась (таблица 15). Эти изменения коррелировали с проявлениями эндотелиальной дисфункции - уровнем в моче ФВ (115=-0,673 р<0,005), а также с выраженностью гиперкреатининемии (Я5=-0,31 р<0,05) и наличием фиброзных изменений в тубулоинтерстициальной ткани почки (рисунок 12).

Рисунок 12. Экскреция УЕвР с мочой в зависимости от выраженности ТИФ в ткани почки и уровня ТвЕ-р! в моче больных ХГН.

Полученные результаты подчеркивают значение ослабленного ангиогенеза и ЭНДотелиальной дисфункции, усиливающей нарушения репарационых свойств эндотелия, в формировании ТИФ. Выявленная нами обратная корреляция между показателями УЕОР и ТОР-)31 а моче больных с ПН (рисунок 12) позволяет предполагать общность регуляции процессов апгио- и фиброгенеза в почке.

4. Изучение факторов протеол иза/фибр и пол иш

По нашим данным, важную роль в накоплении компонентов ЗЦМ в почке играют нарушения локально-почечного нротеолиза/фибринолиза, которые проявлялись аномально низкой активностью в моче больных с прогрессирующим течением ХГН плазмина, АП тканевого и урокиназного типов (рисунок 13) и увеличением уровня Ингибитора протеаз - ПАИ-1 (рисунок 14). Наиболее выраженными эти нарушения были в Ш группе больных с прогрессирующим течением нефрита (с НС и ПН).

Рисунок 13. Активность факторов нротеолиза/фибринолиза в моче больных ХГН

п=60

Здиропыи !■!=■: ;■!!■..■! =........... в

и

1 ^ *

ХГН «в НС

"" ~ и—9 Шт-АП

.

□ плпзмин

Х1:н • не □ V АП

И

ХГНС ¡1С " ПП Р'"

с 20 40 60 80 100 120 140 Активность факторов протеолвза (мм1)

р.-:0,05 00 шоропыми. А -р<0,05 о XIII без НС

Рисунок 14. Экскреция ПАИ-1 с мочой больных ХГН (п=67)

* - р<0,05 со здоровыми, ** - р<0,05 с ХГН без НС

У пациентов с установленным ТИФ изменения экскреции изученных факторов были более значимыми (рисунок 15), что подтверждает вклад нарушений механизмов протеолиза/фибринолиза в ремоделирование интерстиция

Рисунок 15. Активность факторов протеолиза/фибринолиза в моче больных ХГН в зависимости от выраженности ТИФ в ткани почки

.:• мм2, \ 12»У 100 ' «о/ г ¿«о-' •'/ДО-' □ тиф-■ тиф+

' к 1 Р<0.05

/ 1 .и 1.1 — »■ / ' \ \ " Плат

4ИП Р<0.05 Н^1^ ИЕ=± | Р<0,05 | Шш т-ап нсд

Изменяя свою активность под влиянием медиаторов воспаления, компоненты системы АП/ПАИ-1 участвуют как в усилении фибринообразования, так и в процессах накопления внеклеточного матрикса путем замедления расщепления

плазмином и матриксными металлопротеиназами основных белков ЭЦМ. На это указывают и выявленные нами тесные корреляции между мочевыми показателями протеолиза/фибринолиза и уровнем в моче компонентов ЭЦМ, в частности, прямая зависимость между ПАИ-1 и ФН (113=0,868 р<0,0001) и обратная между урокиназой и коллагеном IV типа (Яб =-0,523 р<0,005) .

5. Оценка терапии блокатором рецепторов АТ-П валсартаном

Как установлено в эксперименте, ключевая роль на всех этапах формирования индуцированного протеинурией тубулоинтерстициального воспаления и фиброза принадлежит ангиотензину II через взаимосвязь с ТОР-р1 и ПАИ-1. С целью устранения профиброгенных эффектов АТ-П мы применили БРА валсартан и оценили его способность влиять на ремоделирование тубулоинтерстиция в почке, что до этого в клинических условиях было мало изучено. Лечение проведено 37 больным ХГН: 16 с умеренным мочевым

Через 3 месяца приема валсартана в терапевтической дозе во всех группах больных ХГН наряду с антигипертензивным эффектом (таблица 16) наблюдалось снижение величины суточной ПУ и улучшение белковых показателей крови, особенно отчетливое у больных с НС без ПН (таблица 17).

Таблица 16. Влияние терапии валсартаном на показатели артериального давления у больных ХГН (п=37)

Группы больных N АД сист. (мм рт.ст.) АД диаст. (мм рт.ст.)

До После До После

I. ХГН без НС 16 160±12 133±9,9* 99±5,5 85±7,0*

II. ХГН с НС без ПН 10 159±8,3 127±9,0* 100±6,3 80±4,4*

III. ХГН с НС и ПН 11 158±5,7 135±6,5* 99±5,1 84±4,9*

* - р<0,05 при сравнении АД до и после 3 месяцев лечения валсартаном

Таблица 17. Динамика протеинурии и альбумина сыворотки крови через 3 месяца лечения валсартаном (п=37)

Группы больных N ПУ (г/сут) Альбумин (г/дл) Общ. белок (г/дл)

до после ДО после ДО после

I. ХГН без НС 16 2,6±0,6 1,8±0,4 4,0±0,6 4,4±0,4 6,6±0,4 7,0±0,4

И. ХГН с НС без ПН 10 7,4±2,7 3,6+1,2* 2,7±0,1 3,5±0,2* 4,8+0,3 5,9±0,4*

III. ХГН с НС и ПН 11 10,3+3,3 6,4±2,7 2,5±0,5 3,5+0,4* 4,8+0,4 5,6+0,4*

* - р<0,05 при сравнении показателей до и после 3 месяцев лечения валсартаном

У 7 из 11 больных ХГН с наиболее высокой активностью заболевания (с НС и ПН) через 3 месяца лечения БРА наметилась тенденция к снижению сывороточного креатинина, а у 4 пациентов, которым терапия проводилась в течение 5 месяцев, снижение уровня креатинина сыворотки крови было статистически значимым (рисунок 16).

Рисунок 16. Динамика креатинина крови у больных ХГН в результате лечения валсартаном

Нами отмечено влияние валсартана и на молекулярные медиаторы воспаления и фиброгенеза: во всех группах больных ХГН через 3 месяца лечения

наблюдалось достоверное снижение н моче исходно высоких уровней ФВ, ПАИ-1 и ФИ (рисунок 18) .

Рисунок 18. Влияние терапии валеартаним На экскрецию с мочой больных ХГН фактора Вилле бра ида* 11ЛИ-1 и фибронектина

ХГН с НС

ХГН (шз НС

О 5 10 15 20 15 30

ОГ1 ОСТР .П'чемня □ ИСХОДНА

Ф1) II моче, Мкг/мл

Таким образом, блокатор рецепторов АТ-Й валсартаи обладает пефропротективпымп свойствами благодаря своему а ити п р ото и ну щ чес ко м у эффекту, способности уменьшать эпдотелиальпую дисфункцию, улучшать процессы фнбршюлиза/протеолиза в почке и, таким образом, препятствовать накоплению ЭЦМ и тормозить развитие ПН, что обосновывает включение лекарственных средств этого класса в общую стратегию нефропротекции.

В целом, результаты исследования раскрывают перспективы применения для лечения больных ХГН средств, целенаправленно воздействующих на медиаторы воспаления/фиброза - хемокины, факторы роста, ПАИ-1 и другие. Некоторые из них, в частности антихемокиновые препараты, уже сегодня проходят клиническую апробацию

Выводы

1. У больных активными протеинурическими формами ХГН выявляются изменения экскреции с мочой профиброгенных цитокинов, маркеров активации/повреждения эндотелия, протеолитических факторов и компонентов ЭЦМ, выраженность которых зависит от особенностей клинического течения заболевания и степени ТИФ, что подтверждает участие этих молекулярных медиаторов в реализации индуцируемого протеинурией ремоделирования тубулоинтерстиция как патоморфологической основы прогрессирования ПН.

2. Выявляется прямая связь уровня экскреции с мочой хемокинов - МСР-1 и КАЫТЕБ со степенью клинической активности/тяжести нефрита и выраженностью воспалительной клеточной инфильтрации интерстиция, уровня в моче ТвР-р1 со стойким нарушением функции почек и интенсивностью экспрессии этого фактора роста в тубулярном эпителии и в интерстициальных миофибробластах. У больных с ПН показатели МСР-1 и ТОР-Р1 в моче коррелируют между собой и величиной ТИФ, а также с уровнем в моче и отложениями в интерстиции почки основных компонентов ЭЦМ -фибронектина и коллагена IV типа. Выявленные клинико-морфологические корреляции указывают на значение экскретируемых с мочой профиброгенных цитокинов в оценке ТИФ в ткани почки при ХГН.

3. Существенный вклад в ремоделирование тубулоинтерстиция и прогрессирование ХГН вносит эндотелиальная дисфункция, о чем свидетельствует увеличение по мере нарастания тяжести поражения почек экскреции с мочой маркеров активации/повреждения эндотелия - ФВ и ПАИ-1,

коррелирующее с расширением площади интерстиция и степенью ПН. Следствием дисфункции почечного сосудистого эндотелия является усиление локальной внутрисосудистой коагуляции с увеличением экскреции с мочой ПДФ, а также депозиция фибриноген/фибрина в интерстиции или диффузно в почке.

4. У больных с прогрессирующим течением ХГН эндотелиальная дисфункция усиливается нарушениями способности эндотелия к пролиферации/регенерации, на что указывает снижение экскреции с мочой УЕвР и одновременное увеличение в моче функционально активного ФВ. О сочетанном вкладе эндотелиальной дисфункции и нарушений ангиогенеза в механизмы развития ТИФ свидетельствует связь «мочевых» показателей с величиной креатининемии, уровнем в моче профиброгенного ТвР-р1 и выраженностью фиброзных изменений в тубулоинтерстициальной ткани почки.

5. Важным механизмом протеинурического ремоделирования тубуло-интерстиция при ХГН является нарушение локально-почечного протеолиза/фибринолиза, проявляющееся аномально низкой активностью в моче больных с прогрессирующим течением ХГН плазмина, АП тканевого и урокиназного типов и увеличением уровня их ингибитора - ПАИ-1. Изменения в системе АП/ПАИ-1 коррелируют с увеличением экскреции с мочой и усилением отложений в интерстиции почки компонентов ЭЦМ -коллагена IV типа и ФН, свидетельствующих о формировании ТИФ.

6. Показатели экскреции с мочой больных ХГН профиброгенных цитокинов обладают высокой информативностью (специфичностью и чувствительностью) в определении выраженности ТИФ и могут использоваться для оценки прогноза заболевания. Повышение в моче уровня МСР-1 отражает выраженность клеточной воспалительной инфильтрации с усилением процессов фиброзирования в интерстициальной ткани почки (ранняя стадия ТИФ) и служит основанием для активной иммуносупрессивной терапии. Выявление в моче больных ХГН высокого уровня МСР-1 в сочетании с

повышенной экскрецией ТСР-Р1 и ПАИ-1 является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о выраженности процессов фиброза в почке (развернутая стадия ТИФ), и показанием для нефропротективной стратегии.

7. Блокатор рецепторов АТ- II валсартан обладает нефропротективными свойствами благодаря своему антипротеинурическому эффекту, способности уменьшать эндотелиальную дисфункцию, улучшать процессы фибринолиза/протеолиза в почке и, таким образом, препятствовать накоплению ЭЦМ и тормозить развитие ТИФ и ПН, что обосновывает включение лекарственных средств этого класса в общую стратегию нефропротекции.

Практические рекомендации

1. Величина экскреции с мочой МСР-1, ТСР-Р1 и ПАИ-1 является информативным показателем в оценке выраженности ТИФ в ткани почки и может быть использована в качестве неинвазивного метода мониторирования этого процесса, определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.

2. Нарастание протеинурии, сопровождающееся повышением в моче больных ХГН уровня МСР-1 (>4,0 пг/мл), свидетельствует о выраженности клеточной воспалительной реакции в интерстициальной ткани почки с усилением процессов фиброзирования (ранняя стадия ТИФ) и обосновывает проведение активной иммуносупрессивной терапии наряду с воздействием на общие патогенетические пути прогрессирования ХГН (программа нефропротекции).

3. Прогностически неблагоприятными признаками, указывающими на прогрессирование фиброза в почке, наряду с ухудшением функции почек являются высокий уровень в моче МСР-1 (более 20,0пг/мл) в сочетании с повышенной экскрецией ТОР-Р1 (более 2,0пг/мл), ПАИ-1. Выявление этого спектра молекулярных медиаторов в моче отражает развернутую стадию ТИФ

в почке и является показанием для преимущественно нефропротективной стратегии (ингибиторы АПФ, БРА, статины и др.).

4. БРА (в частности, валсартан) в терапевтической дозе оказывают нефропротективное действие, нивелируя последствия участия АТ-П в индуцируемых протеинурией механизмах ремоделирования тубулоинтерстиция при ХГН, что расширяет показания к их применению с целью торможения прогрессирования заболевания. Для достижения данного эффекта у больных ХГН необходим длительный прием лекарственных средств этого класса (не менее 3-х месяцев).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бобкова И.Н., Козловская Л.В., Тареева И.Е., Мухин H.A., Каррыева Б.Ч., Полянцева Л.Р. Фибронектин мочи как показатель прогрессирования гломерулонефрита// Тезисы докладов научно-практической конференции, Тула, 1997, стр. 34

2. Козловская Л.В., Бобкова H.H., Варшавский В.А., Проскурнева Е.П., Мирошниченко Н.Г., Чеботарева Н.В., Мухин H.A. Фибронектин мочи как показатель процессов фиброзирования в почке при нефрите// Тер.арх. - 1999 - том 71- №6 - стр. 34-39

3. Козловская Л.В., Бобкова И.Н. Коагуляционные механизмы прогрессирования нефрита// Глава в руководстве для врачей «Нефрология» под редакцией И.Е. Тареевой, Москва, издательство Медицина, 2000г., стр.234-239

4. Козловская Л.В., Бобкова И.Н., Щербак A.B., Чеботарева Н.В., Плиева O.K., Варшавский В.А., Голицына Е.П. Клиническое значение определения в моче больных гломерулонефритом молекулярных медиаторов воспаления// Нефрология - 2003г. - том 7 - стр. 197-198

5. Козловская Л.В., Мухин H.A., Варшавский В.А., Бобкова И Н., Плиева O.K. Молекулярные медиаторы мочи как маркеры иммуновоспалительных реакций при гломерулонефрите// Материалы 6-й Российско-французской школы-семинара «Передовые рубежи нефрологии» май 2003г.- стр. 9-22

6. Козловская Л.В., Бобкова И.Н., Плиева O.K., Чеботарева Н.В., Щербак A.B., Мухин H.A. Значение исследования в моче молекулярных медиаторов иммунного воспаления и фиброза в почке при хроническом гломерулонефрите// Тер. Арх. - 2004г .- N 9 - стр. 84-87

7. Мухин Н.А, Козловская Л.В., Бобкова H.H., Рамеев В.В, Чеботарева Н.В., Плиева O.K., Щербак A.B., Варшавский A.B., Голицына Е.П. Ключевая роль ремоделирования тубулоинтерстиция в прогрессировании

хронических заболеваний почек// Архив патологии - 2004г. - N 6 - стр. 1622

8. Мухин H.A., Козловская Л.В, Бобкова H.H., Плиева О.К, Чеботарева Н.В, Щербак A.B. Индуцируемые протеинурией механизмы ремоделирования тубулоинтерстиция и возможности нефропротекции при гломерулонефрите// Вестник РАМН - 2005г. - N1 - стр. 3-8

9. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Рамеев В.В., Плиева O.K., Козловская Л.В. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронического гломерулонефрита, современные возможности ее коррекции// Тер. Арх,-2005- № 6 - том 77 - стр. 92-96

10. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., Варшавский В.А., Мухин H.A. Клиническое значение определения профиброгенных медиаторов в моче и ткани почки больных хроническим гломерулонефритом// Нефрология и диализ - 2005 - т. 7 - №3 - стр. 387

11. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская Л.В., Варшавский В.А., Голицына Е.П. Экскреция с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 и трансформирующего фактора роста ßl как показатель прогрессирования хронического гломерулонефрита// Тер. арх. - 2006г. - N 5 - стр. 9-14

12. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Варшавский В.А., Голицына Е.П., Козловская Л.В. Роль гладкомышечного а-актина в развитии фиброза почек у больных хроническим гломерулонефритом// Тер.арх. - 2006 - N 5 -стр. 17-21

13. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В. Молекулярные механизмы интерстициального фиброза при прогрессирующих заболеваниях почек// Нефрология и диализ - 2006 - т. 8 - №1 - стр. 26-35

14. Бобкова И.Н., Козловская Л.В., Чеботарева Н.В. Мочевые тесты воспаления и фиброза в оценке прогрессирования хронического гломерулонефрита// Качество жизни - 2006 - № 4 - том 15 - стр. 19-25

15. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская JI.B., Варшавский В.А., Голицына Е.П. Определение в моче хемокинов и факторов роста: мониторирование воспаления и фиброза в ткани в почке при хроническом гломерулонефрите// Материалы Российского Медицинского Форума, Москва, октябрь 2006, стр. 11-12

16. Бобкова И.Н., Чеботарева Н.В., Козловская JI.B., Варшавский В.А., Голицына Е.П. Определение экскреции с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР-1) и трансформирующего фактора роста ßl (TGF-ßl) - неинвазивный метод оценки тубулоинтер-стициального фиброза при хроническом гломерулонефрите// Нефрология

- 2006г. - № 3- стр. 49-55

17. Bobkova I., Tareyeva I., Polyantseva L., Podorolskaya L.. Functional state of vascular endothelium in LN// Abstracts of 5th International Symposium on Resistance Arteries, September 25-29, 1996, Cambridge, UK, J. Vascular Res.

- 1996-v. 33 - s 2 - p.20

18. Bobkova I., Tareyeva I., Polyantseva L., Podorolskaya L. Disorders of endothelium dependent mechanisms of coagulation and fibrinolysis in LN// EULAR IX Symposium, 7-10 October, 1996, Madrid, Spain, Abstract Book, Sup. - №1 - v. 25- p. 167

19. Bobkova I., Polyantseva L., Tareyeva I., Kozlovskaya L. Clinical significance of von Willebrand factor (vWf) assessment in plasma and urine in patients with LN// XIII Danube Symposium on Nephrology, 18-22 September, 1996, Cracow, Poland, Abstract Book, p. 115

20. Bobkova I., Tareyeva I., Polyantseva L., Podorolskaya L., Andreenko G. Disorders of endothelium dependent mechanisms of coagulation and fibrinolysis in LN// Nephrol.Dial.Transplant. - 1997 - v. 12 - №9 - p. A72

21. Bobkova I., Kozlovskaya L., Tareyeva I. Urinary and tissue (renal) fibronectin (FN) in Glomerulonephritis (GN)// Abstract book of XXXVI ERA-EDTA Congress, Madrid, Spain, September 5-8, 1999, p. 47

22. Bobkova I., Plieva O., Kozlovskaya L., Tchebotareva N. Clinical significance of urinary plasminogen activator inhibitor type I in chronic glomerulonephritis// Abstract book of XLI Congress ERA-EDTA, May 15-18, 2004, Lisbon, Portugal, p. 255

23. Bobkova I., Tchebotareva N., Kozlovskaya L., Plieva O. Urine and plasma fibronectin levels and fibronectin distribution in patients with chronic glomerulonephritis// Abstract book of XLI ERA-EDTA Congress, May 15-18, 2004, Lisbon, Portugal, p. 256

24. Tchebotareva N.V., Bobkova I.N., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. Urinary levels of MCP-1 and TGF-ßl in patients with chronic progressive glomerulonephritis// XLII ERA-EDTA Congress, June 2005, Istanbul, Nephrol. Dial. Transplant. 2005, vol. 20, s. 5, v. 27

25. Podorolskaya L., Bobkova I., Polyantseva L., Andreenko G. Endothelium dependent factors of haemostasis and fibrinolysis in some renal diseases// J. of Thromb. and haemost. - 2005 - v. 3 - suppl. 1- p. 0575

26. Bobkova I., Tchebotareva N.„ Kozlovskaya L., Podorolskaya L., Plieva O. Endothelial dysfunction and disturbance of local renal proteolysis/fibrinolysis as mechanisms of proteinuric interstitial remodelling in CGN// XLIII Congress of ERA-EDTA, July 2006, Nephrol. Dial. Transplant. - 2006 - vol. 21 - s. 4 -p. 35

27. Tchebotareva N., Bobkova I., Kozlovskaya L., Varchavsky V., Golitsina E. Expression of a-smooth muscle actine (a-SMA) in renal tissue in patients with chronic progressive GN// XLIII Congress of ERA-EDTA, July 2006, Nephrol. Dial. Transplant. - 2006 - vol. 21 - s. 4 - p. 34

Список сокращений

АД - артериальное давление

АП - активатор плазминогена

АТ-П - ангиотензин II

а-ГМА - гладкомышечный а-актин

БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II

МСР-1 - моноцитарный хемотаксический протеин-1

НС - нефротический синдром

ПАИ-1— ингибитор активатора плазминогена I типа

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПН - почечная недостаточность

ПУ - протеинурия

ЫА1ЧТЕ8 - фактор регуляции секреции и экспрессии нормальных Т-лимфоцитов

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПУ - суточная протеинурия

т-АП - активатор плазминогена тканевого типа

ТСР-р1 - трансформирующий фактор роста -|31

ТИФ - тубулоинтерстициальный фиброз

у-АП - активатор плазминогена урокиназного типа

ФВ - фактор Виллебранда

ФН - фибронектин

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс

УЕСГ - сосудистый эндотелиальный фактор роста

Заказ № 1/03/07 Подписано в печать 19 02.2007 Тираж 100 экз Усл. пл. 3

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; e-maitinfo@cfr.ru

терапии у пациентов с различными заболеваниями, протекающими на фоне вторичной иммунной недостаточности.

Наряду с традиционными методами лечения гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных: антибактериальной и заместительной иммунотерапией, применение нммунокорригирующей терапии направлено на коррекцию вторичной иммунной недостаточности у этой категории больных, тем самым являясь перспективным путем усиления иммунной зашиты организма.

К настоящему времени накоплено много сведений об использовании иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении различных заболеваний. Включение нммуномодулируюших препаратов в комплексную терапию заболеваний, протекающих на фоне вторичной иммунной недостаточности позволили добиться высокого клинического эффекта при различных патологиях (2. 13, 16. 17, 30, 34. 42. 88. 94,154. 164).

Не вызывает сомнения, что применение в комплексной терапии хирургических больных иммунокорректоров. изучение их эффективности и безопасности, является аь-туалыюй проблемой.

Моннторирование нммунограммы позволяет оценить действие н эффективность предложенной нммунокорригирующей терапии Такой подход мониторирования иммунных показателей позволяет сократить послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения и тем самым улучшить результаты хирургического лечения.

Выявление иммунной недостаточности у больных в пред- и послеоперационных периодах и ее фармакологическая коррекция является одной из актуальных проблем, от которой зависит эффективность

Целью исследований явилась диагностика и коррекция вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных.

Для достижения тгой цели поставлены следующие задачи:

1.Изучить состояние иммунной регуляции у различных категорий хирургических больных до операции.

2.Изучить состояние клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета у хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями после операции.

3.Оценить тип вторичной иммунной недостаточности и выявить степень иммунных нарушений у различных групп хирургических больных до операции и при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

4.Изучнть эффективность применения ликопяда, имунофана. полиоксидония и галавита у хирургических больных с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных

5.Доказать целесообразность включения иммуиокорригирующнх препаратов в комплексное лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у разных групп больных хирургического профиля.

6.Создать алгоритм моннторнрования при коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных хирургической клиники.

Для диагностики вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных использован метод проточной лазерной цитомстрни с применением моноклональных антител к дифференцировочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток, у больных определены уровни цитокинов и концентрации иммуноглобулинов.

Мониторирование параметров иммунного статуса позволяет оценить иммуиокорригирующей терапии у хирургических больных, а также

На основе комплексного иммунологического обследования получены новые данные о нарушениях иммунной системы у различных групп послеоперационных гнойно-воспалительиых осложнений. Доказана эффективность и безопасность применения иммуномодуляторов ликолида. нмунофана, полиоксидония. галавитз в комплексе профилактических мероприятий как по предупреждению послеоперационных гнойно-аоспалнтельных процессов, так и при их лечении у иммунокомпрометнрованных больных с различной хирургической патологией.

Показано, что включение иммуномодуляторов позволяет снизить развитие гнойно-воспалнтельных осложнений после хирургического лечения. Практическая значимость работы

Применение иммуномодуляторов позволяет улучшить подготовку больных к операции и повысить эффективность хирургического лечения. Оценка состояния иммунной регуляции, мониторирование ее показателей позволяет выявить особенности, динамику нарушений и тем самым обосновать показания и сроки проведения иммуиокорригируюшей терапии у хирургических больных

Применение отечественных иммуномодуляторов ликопнда. нмунофана. полиоксидония, галавита улучшает течение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, ускоряет заживление гнойных ран. позволяет сократить пребывание больного в стационаре и способствует быстрому восстановлению трудоспособности.

Применение ликопнда. имуиофаиа. полиокеидония. галавита у хирургических больных показало их высокую эффективность в профилактике н лечении гнойно-воспалительных послеоперационных

Применение нммунокорректоров позволяет рекомендовать их для использования в практическом здравоохранении у хирургических больных

Результаты исследования внедрены в практику всех хирургических отделений ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН и используются для повышения эффективное™ лечения больных и более быстрого восстановления их трудоспособности.

Основные положения, выносимые иа зашит) I У различных групп хирургических больных до операции выявляется вторичная иммунная недостаточность, характеризующаяся нарушения клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокннового звеньев иммунитета.

2. Развившиеся послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения усугубляют имеющиеся нарушения вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных.

3. Вторичная иммунная недостаточность. выявленная при мониторировании иммунных показателей у хирургических больных, позволяет определить показания и длительность проведения иммунохорригирутощен терапии.

4. При развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение иммунокорригирующих препаратов: ликопида. имунофана, полиокеидония и галавита при доказанной вторичной иммунной недостаточное!! приводит к купированию восстанавлению нарушенных показателей иммунной системы. 5. Разработанный алгоритм моииторирования и коррекции вторичной иммунном недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалнтельных послеоперационных осложнений и восстановить нарушенные показатели иммунной регуляции.

Апробация материалов работы и публикации Материалы диссертации доложены на заседании отдела трансфузиологон и лабораторных технологий, на научных конференциях и съездах в России и за рубежом, в том числе на 8 Всероссийском съезде ¡хирургов. Краснодар. 1995. на 1 Российском конгрессе по патофизиологии. Москва. 1996. на 5-13 Национальных конгрессах "Человек и Лекарство". Москва. 1996-2006. на 6 Европейском конфессе хирургов. Рим. 1996. на 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. Москва, 1997. на 2 -4 Национальных конгрессах РААКИ. Москва. 1998-2000. на 4-7 Международных конгрессах «Iminunorehabililanon and Rehabilitation in Medicine". 1998-2002. на конгрессе .Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии». Москва. 1999. на Национальных днях лабораторной медицины России . 1999-2002. на съезде иммунологов и аллергологов СНГ. Москва. 2000. на конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». Санкт-Петербург. 2002, па конференции «Актуальные вопросы экспресс диагностики в хирургии». Москва. 2003. на Всероссийской конференции по иммунотерапии, Сочи. 2003. на 2 Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии. Москва. 2004. на объединенном иммунологическом форуме в Екатеринбурге. 2004. на международном конгрессе «Иммунитет и болезни». Москва. 2005. на Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургической инфекции. Москва, 2006. На Российской научнопрактической конференции «Современные технологии в иммунологии». Курск. 2006. на Всероссийской научно-практической конференции «Язвенная болезнь желудка». Сочи. 2006. иа международном симпозиуме «Физиология иммунной системы». Москва. 2006.

Личный вклад автора Автор играл ведущую роль в выборе направления исследования, отборе пациентов, 8 моииторировании показателей иммунной системы и назначении иммунокорригирующей терапии с последующим контролем за эффективностью лечения. при анализе и обобщении полученных результатов. В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 печатных работ, из них 11 в журналах, включенных в перечень ВАК. Получен 1 патент на изобретение №2234335.

Объем п структура диссертации Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, методы исследования. 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 333 отечественных и зарубежных источников. Иллюстрации представлены 98 таблицами и 30 рисунками.

Выводы

1 У различных групп хирургических больных с клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности до и после оперативного вмешательства выявлен комбинированный тип иммунных нарушений от 60% до 100%.

2. Рациональная диагностика вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных включает в себя оценку клинического течения заболевания, современное лабораторное выявление нарушений иммунного статуса и мониторинга иммунного состояния на различных

3 Методом выбора современной лабораторной оценки вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных является метод фснотипнрования лимфоцитов крови на проточном лазерном цитофлюориметрс и определение медиаторов иммунной системы иммуноферментным анализом.

4 В комплексном лечении вторичной иммунной недостаточности у различных групп хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями показано обязательное применение иммунокорригируюшнх препаратов.

5 Включение иммунокорригируюшнх препаратов в комплексное лечение хирургических больных приводит как к улучшению клинической картины течения заболевания, так и к восстановлению параметров иммунного статуса больных.

6 Мониторинг иммунных показателей при комплексном лечении хирургических больных определяет эффективность лечения и определяет длительность применения иммунокоррнгирующих препаратов.

7 Мониторинг уровня цитокинов позволяет оценить восстановление системы иммунной регуляции.

Алгоритм мониторирования лабораторных показателей вторичной препаратов позволяет предотвратить развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и улучшает эффективность хирургического лечения.