Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Мониторинг иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями

На правах рукописи

ИНВИЯЕВА Евгения Владимировна

Мониторинг иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями.

14.00.46.- Клиническая лабораторная диагностика. 14.00.36.- Аллергология и иммунология.

I

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

I ~ ~

I

I

Москва 2003

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

дмсгор медицинских наук, профессор Винницкий Л.И. Научный консультант: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Бунятян К. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шевченко О.П. доктор биологических наук, Метельская В.А.

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится Пдекабря 2003г.в 10:00 часов на заседании Диссертационного Совета КР.208.071.32

при Российской Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (г.Москва, ул.Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан 16 ноября 2003г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Щербакова Э.Г.

доктор биологических наук, профессор

2ооЗ-Д

Общая характеристика работы. Актуальность.

В настоящее время профилактика послеоперационных осложнений и лечение больных с гнойно- септической патологией остаются одной из актуальных проблем в хирургии. Развитие техники проведения операций, внедрение более эффективных анти-и асептических мероприятий снизили процент послеоперационных осложнений, но тем не менее, решить эту проблему полностью не удается Только в структуре хирургической патологии на их долю приходится 30-35% случаев, т. е примерно 1/3 всех больных (Воробьев А.А с соавт., 1996).

Большая роль в сокращении воспалительных явлений отводится функциональному состоянию иммунной системы Известно, что практически все компоненты хирургической операции - анестезия с ее арсеналом фармакологических препаратов, операционная рана, стресс, кровопсггеря, переливание аллогенной крови, парентеральное питание - оказывают отрицательное воздействие на все параметры иммунной системы (фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет), которые приводят к снижению иммунологической защиты и развитию вторичной иммунной недостаточ ности.

Мониторирование иммунных показателей позволяет выявить динамику синдрома вторичной иммунной недостаточности на различных этапах хирургического лечения По данным литературы можно считать доказанной ведущую роль вторичных иммунодефицитных состояний в развитии хирургической инфекции, нарастании агрессивности условно-патогенной флоры (Петров Р В , Хаитов Р.М , 1997; Пинегин Б В,1999)

Включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию заболеваний, протекающих на фоне вторичной иммунной недостаточности, позволили добиться увеличения эффективности хирургического лечения.

Мониторирование иммунограммы позволяет оценить эффективность предложенной иммунокоррегирующей терапии. Такой подход монторирования иммунных показателей позволяет улучшить результаты хирургического лечения, тем самым сокращая сроки послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В настоящем исследовании проведена оценка эффективности иммунокоррегирующих

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

препаратов при лечении гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в сочетании с общепринятой терапией. Предложенная тема актуальна

Цель исследования

Для повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных осложнений оценить эффективность применения новых отечественных иммунокоррегирующих препаратов в комплексной терапии послеоперационных осложнений, выявить динамику иммунных нарушений при мониторировании иммунных показателей. Для достижения поставленной цели решены следующие задачи: Задачи исследования

1. Изучить в динамике особенности клеточного, гуморального, фагоцитарного и цигокинового звеньев иммунитета при мониторировании показателей с помощью метода проточной цитометрии и иммуноферментного анализа у хирургических больных с гнойно воспалительными осложнениями после операций.

2. Изучить эффективность применения Полиоксидония, Имунофана, Ликопида в комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

3. Создать алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике

Научная новизна.

Проведено мониторирование параметров иммунного статуса в развитии и теченни гнойно-воспалительных процессов в послеоперационном периоде у хирургических больных.

Получены новые данные об изменении иммунных нарушений у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями

Впервые предложен алгоритм иммунного мониторинга у больных в хирургической клинике.

Доказана эффективность иммуномодуляторов Полиоксидония, Имунофана и Ликопида в восстанавлении нарушенных параметров иммунного статуса в профилактике и терапии гнойно-воспалительных процессов у хирургических больных.

Показана роль определения уровня прокальцитонина как дополнотельного метода прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде.

Показано, что неоптерин может являться дополнительным лабораторным критерием эффективности лечения Полиоксидонием послеоперационных осложнений у хирургических больных

Практическая значимость.

Оценка изменений параметров иммунного статуса при их монигорировании у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями позволяет выявить изменения функционального состояния иммунной регуляции

Выявление нарушений иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными осложнениями является показанием для назначения иммунокоррегирующей терапии.

Использование иммуномодуляторов в клинической практике приводят к положительной динамике в состоянии больных, выражающейся в улучшении общего состояния, уменьшении явлений интоксикации, нормализации лабораторных параметров и, как следствие, сокращению койко-дня

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику хирургических отделений РНЦХ РАМН.

Апробация материалов работы.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии, отдела хирургии врожденных пороков сердца и отделения общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ РАМН, на 8 Национальном конгрессе "Человек и Лекарство"(2001), на VI и VII Международном KOHrpecce"Immunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine", Eilat, Israel (2000), New York, USA (2001), на IV конгрессе РААКИ, Москва, 2001 и на Национальных днях лабораторной медицины России (2002).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественной и зарубежной печати

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Мониторирование иммунных показателей у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями позволяет выявить особенности, динамику нарушений показателей иммунной системы и определить сроки иммунокоррегирующей терапии.

2. Выявленная вторичная иммунная недостаточность является показанием для включения в комплексную терапию больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями иммунокорректоров.

3. При развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение иммунокоррегирующих препаратов приводит к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений и восстанавливанию нарушенных показателей иммунограммы

4. Предложенный нами алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах ^^машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, методы исследования, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 76 отечественных и 75 зарубежных источников Иллюстрации представлены ^^габлицами и ^рисунками

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное

обследование 135 пациентов с гнойно-воспал!гтельными послеоперационными

осложнениями оперированных в РНЦХ РАМН с 1997 по 2001 год

Первую группу составили 21 пациент, из которых 14 мужчин и 7 женщин, в

возрасте от 21 до 79 лет, большинству которых проведена трахеопластнка в отделении

хирургии легких и средостения, у которых в раннем послеоперационном периоде развились такие гнойно-воспапительные осложнения как гнойный трахеобронхит, бронхопневмонии и нагноение раны вокруг трахеостомы. В комплексное лечение этой группы был включен иммуномодулятор Ликопид (производство "Пептек", Россия) по 0,125 мг внутримышечно ежедневно, курсом 10 инъекций. Ликопид - синтетический аналог естественного продукта-компонента клеточной стенки всех бактерий с мощной иммуностимулирующей и адъювантной активностью. Главной мишенью действия Ликопида в организме являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда Он усиливает поглощение и киллинг чужеродных клеток и синтез цитокинов

Вторую группу составили 45 пациентов, из которых 29 мужчин и 16 женщин, возраст которых колебался от 26 до 75 лет. Вторую группу составили больные с ишемической болезнью сердца, аневризмой грудной аорты, ревматическими пороками клапанов сердца и миксомой левого предсердия.

Во второй группе больным были выполнены протезирование клапанов и грудного отдела аорты, аорто-коронарное шунтирование и удаление миксомы левого предсердия, которые были проведены в условиях искуственного кровообращения и холодовой кардиоплегии. У больных этой группы в раннем послеоперационном периоде развились следующие послеоперационные осложнения: медиастинит, гнойный трахеобронхит, пневмония, инфекционный эндокардит, гнойный плеврит, эмпиема плевры.

В комплексное лечение больных этой группы был включен иммуномодулятор Полиоксидоний (производство "Иммафарма", Москва), по 0,006 г внутривенно или внутримышечно ежедневно, курсом 10 инъекций. Полиоксидоний стимулирует функциональную активность трех важнейших субпопуляций фагоцитов: подвижных макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови и оседлых фагоцитов регикулоэндотелиальной ткани. - Полиоксидоний повышает функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, он обладает противовоспалительной, детоксицирующей, антиоксидантной активностью и мембраностабилизирующим эффектом.

Третью группу составили 34 пациента с посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей, из которых мужчин -22, женщин -12, в возрасте от 18 до 66 лет. Больным этой группы были выполнены такие оперативные вмешательства, как иссечение нежизнеспособных тканей, секвэстрэктомия, пересадка лоскута на область дефекта. В раннем послеоперационном периоде у больных этой группы развились

следующие осложнения' нагноение раны, некроз кожи и мягких тканей, свищи, трофические язвы.

В комплексное лечение больных этой группы был включен иммуномодулятор Имунофан (производство НПП "Бионокс", Москва), по 1мл. 0,005% раствора внутри мышечно через день. Препарат Имунофан представляет собой синтетический регуляторный гексапептид четвертого поколения, созданный путем модификации последованности аминонокислотных остатков естественного тимического гормона-тимопоэтина Основной мишенью действия Имунофана являются Т-лимфоциты. Он активирует пролиферацию и дифференцировку Т-клеток путем усиления продукции ИЛ-2. Препарат обладает иммуномодулирующим, дезинтоксикационным и противовоспалительным действием.

В четвертую группу вошли 15 больных ( мужчин-9, женщин- 6), в возрасте от 27 до 73 лет с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы У 6 больных был выявлен острый панкреатит, у 5 больных - рак головки поджелудочной железы, у 3 больных - флегманозно-гангренозный холецистит и у 1 больного -альвеококкоз печени.Такие осложнения как нагноение послеоперационной раны, перитонит, панкреонекроз, дуоденальный свищ, возникли в раннем послеоперационном периоде.

В комплексное лечение больных этой группы был включен иммуномодулятор Полиоксидоний (производство "Иммафарма", Москва), по 0,006 г внутривенно или внутримышечно ежедневно, курсом 10 инъекций.

Контрольную группу составили 20 больных, из которых 12 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 26 до 79 лет, с различной хирургической патологией, у которых в раннем послеоперационном периоде развились гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов дыхания (трахеобронхиты), нагноения послеоперационных ран, медиастинит и перитонит.

Больные контрольной группы были сопоставимы по полу, возрасту, развившимся гнойно-воспалительным осложнениям с основными группами больных. Больные контрольной группы получали комплексную симптоматическую терапию, без пммунокоррегирующих препаратов.

Исследование иммунного статуса у всех больных проводили в раннем послеоперационном периоде (5-7 сутки) при развитии гнойно-воспалительных осложнений и перед выпиской, на фоне ликвидации клинических проявлений осложнений.

Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с разработанной панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987г.) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека. Оценивали в динамике состояние иммунного статуса больных, который представляет собой комплекс объективных информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета. Обследование включало определение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН). Это позволяло получать необходимую информацию в течение 1 суток, что важно для своевременного проведения иммунокоррегирующей терапии в ургентных клинических ситуациях.

Для исследования иммунного статуса использовали метод проточной лазерной цитометрии на приборе FACScan фирмы Becton Dickinson (США) с использованием моноклональных антител производства НПЦ "Медбиоспекгр" и НПЦ "Сорбент" (Россия) к дифференцировочным и активационным маркерам, меченых FITC.

Для оценки клеточного звена иммунитета определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов в % и 1 мкл. крови, Т-лимфоцитов (CD3+), их субпопуляций-Т-хелперов/индукторов (CD4+) и Т-супрессоров/цито токсических (CD8+) и их соотношение, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ИРИ= CD4+/ CD8+), а так же содержание натуральных киллеров NK (CD 16+).

Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцитов (CD22+), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.

Клетки, экспрессирующие рецепторы к IL-2 (CD25), к трансферрину (CD71) и HLA-DR отражали функциональную активность клеточного звена иммунитета.

Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью иммунодиффузионных планшетов производства "РЕАФАРМ", Москва.

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарное число (ФЧ) определяли с использованием частиц латекса.

Концентрацию интерлейкина-2 (IL-2) и интерлейкина-6 (IL-6) определяли, используя наборы для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы PerSeptive Biosystems (США).

Концентрацию фактора некроза опухоли (TNF-a), определяли используя набор для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы CYTIMMUNE(CUIA).

Концентрацию неоптерина определяли набором для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы IBL (Германия).

Определение концентрации прокальцитонина проводили с помощью иммунолюминесцентного теста (BRAHMS PCT-Lumi, Германия).

Определение типа иммунологической недостаточности.

Тип вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС) у больных оценивали в соответствии с классификацией ВОЗ (1987).

Для оценки нарушений иммунной системы мы использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный Земсковым А.М.(199б). Степень иммунных расстройств для этой цели рассчитывалась по предложенной им формуле:

Показатель конкретного больного

Показатель, принятый за норму

.1,0 Х100

В случае получения положительных значений речь идет о степени активации (стимуляции) иммунной системы (СИС), при отрицательных значениях - о степени иммунной недостаточности (СИН). Если полученные значения лежат в интервале 133% - это соответствует первой степени иммунной недостаточности - 1СИС или 1 СИН. При значениях от 34 до 66% определяли вторую степень (2 СИН или СИС). Пределы 67 - 100% и выше соответствовали третьей степени иммунной недостаточности (3 СИН или СИС). О наиболее серьезных нарушениях иммунитета свидетельствуют иммунные расстройства 2 и 3 степени.

Критерия эффективности лечения основывалась на динамике клинического течения заболевания, мониторирования лабораторных и иммунологических показателей.

Результаты исследований обрабатывали на компьютере с использованием пакета прикладных программ Windows 3.11, MS Excel 5, MS Word 6. Определяли среднюю арифметическую вариационного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (±о), среднюю ошибку средней арифметической (±т). Достоверность различий параметров определяли по критерию Стьюдента (t).

Результаты исследования.

Исследование параметров иммунного статуса провели у 135 хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями.

Мы провели сравнительный анализ иммунного статуса в четырех группах больных в раннем послеоперационном периоде по сравнению со здоровыми людьми Во всех группах была выявлена вторичная иммунная недостаточность Был выявлен комбинированный тип иммунных нарушений, который характеризовался недостаточностью одновременно клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

Направленность достоверно измененных иммунных показателей по сравнению со здоровыми людьми в четырех группах больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Направленность достоверно измененых иммунных показателей при развитии вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-воспалительными осложнениями по сравнению с донорами.

Группы больных Irpynna II группа Illrpynna IVrpynna

Показатели

Лейкоциты ft ft ft ft

Лимфоциты u u

CD3,% и 0 u u

CD4,% и я

CD4, абс u u

CD8,% u u u

CD8, абс u «

CD4/CD8 ft ft ft

CD16,% и n 11

CD20,% V и u u

CD20,a6c u u у u

CD25,% JJ и u

HLA-DR. и у a

ФАН,% и U и У

ФЧ u u u u

lgM, г/л ft ft ft ft

IgG, г/л ft ft ft

Все 4 группы однотипны по направленности изменений иммунных показателей. У всех обследованных нами больных была выявлена вторая степень иммунологической недостаточности по Земскову А.М.(1996), при которой степень иммунных расстройств находится в интервале от 34% до 66%.

Для больных с заболеваниями легких общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", являющаяся интегральным показателем состояния иммунной системы выглядит следующим образом: СР4+г" СШ0+2' СИ25+ 2"Лейк.2+ 18М3+ ДО*.

Символ"+" или "-" и цифра вверху свидетельствуют о превышении или снижении показателя и степени их изменений.

Для больных с заболеваниями сердца общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС" представлена таким образом:

Лимф.2ЧЛ)8+2' СШ6+2 С025+ 2"НЬА-ОК+ 2'Лейк.2+ ^М3* 1ёС2\ У больных с посгтравматическим остеомиелитом, общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС" выглядит следующим образом:

сшб+2- С020+ 1тл-ок+ 2тлш+ ^^^ до3*

Для больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС'таким образом: Лимф.2 СТ>8 +2' СШ6+2"С020+2- СБ25 +2НЬА-ОЯ+ 20)71+ 2Лейк.^ ^М*. Таким образом, полученные нами формулы расстройств иммунной системы "ФРИС" у больных с гнойно-воспалительными осложнениями свидетельствуют о второй степени иммунной недостаточности и требуют назначения иммунокоррегирующей терапии.

Дополнительным лабораторным методом исследования, способным прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений, является определение прокальцитонина как маркера инфекционного воспаления.

Мы исследовали уровень прокальцитонина (ПКТ) у 20 больных с заболеваниями сердца, аорты и ее ветвей и выявили, что у 9 больных уровень прокальцитонина был повышен.

Таблица 2

Значения иммунных показателей, перед операцией у больных с разным уровнем прокальцитонина.

Показатель Показатель доноров Высокие значения ПКТ, нг/мл Низкие значения ПКТ, нг/мл

СО 3, % 66,9+2,4 56,3+3,3* 67,0+3,1**

СО 4, % 38,9±1,5 39,715,75 45,411,3

СО 8, % 28,012,0 16,5±2,5» 15,512,5*

СБ 4/СО 8 1,4±0,2 2,7±0,5* 3,310,4*

СО 16,% 14,0±2,0 4,96Ю,7* 4,811,4*

СО 20, % 7,3+1,5 6,5±1,5 5,711,7

СО 25,% 2,7±0,3 1,4+0,1* 1,610,2*

НЬД-ОЯ 17,914,0 14+3,2 12,411,9

СО 71, % 1,9510,4 1,7±0,25 2,310,3**

ФАН, % 75,4+1,4 75,2±1,8 77,412,4

ФЧ 3,7+0,15 3,310,1 3,910,3

^А, г/л 2,2±0,9 2,310,5 2,610,7

1{5М, г/л 1,1±0,4 1,9610,4 2,810,7*

ЫО, г/л 11,6+1,6 11,412,2 11,812,3

ПКТ, нг/мл 0,5+0,08 3,811,)* 0,210,1

* - р< 0,05 по отношению к показателям доноров,

** - р< 0,05 при сравнении показателей с высоким ПКТ.

У больных перед операцией с высоким уровнем ГОСТ (3,8±1,1 нг/мл) было выявлено снижение общего содержания Т-лимфоцитов до 56,3%, в то время как у больных с низкими значениями ГОСТ (0,2±0,1 нг/мл) общее содержание Т-лимфоцитов было в норме

У больных с высоким уровнем ПКТ послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью на фоне трахеобронхита, сердечной и печеночной недостаточностями. У больных с низким уровнем ПКТ не было выявлено гнойно-воспалительных осложнений

Таким образом, уровень прокальцитонина может служить дополнительным методом, дающим информацию о прогнозе риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Мониторирование иммунных показателей проводили до и после применения отечественных иммунокорректоров при лечении гнойно-воспалительных осложнений В группе больных с заболеваниями легких и Рубцовыми стенозами трахеи все больные, кроме стандартной общепринятой терапии получали внутримышечно по 0,125 мг Ликопида ежедневно в течение 10-15 дней.

У больных, получавших Ликопид, отмечали более быстрое очищение раны от гнойно-некротических масс, уменьшение ее отечности и болезненности, восстановление показателей крови, отмечено ускорение репаративных процессов, быстрое уменьшение выделения мокроты и снижение ее вязкости, улучшение сна, аппетита, нормализация температуры тела, быстрое разрешение очагов хронической пневмонии.

Мониторирование иммунограммы до и после лечения Ликопидом подтверждает эффективность препарата (Табл.3).

Положительное влияние Ликопида на иммунологические показатели подтверждается и формулой иммунных расстройств. Лечение Ликопидом снижало вторую степень иммунной недостаточности до первой.

Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", после применения Ликопида у больных с заболеваниями легких выглядит следующим образом. СО4+,"СШ0+,ЧЛ>25+,*Лейк.,+^М,+1§С1\

В схему иммунологического мониторирования было включено также и исследование содержания цитокинов, которые имеют большое значение в организме, так как выполняют роль факторов роста и дифференцировки лимфоидных и других клеток, эффекторных молекул регуляторных компонентов иммунной системы.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса у больных после операции с заболеваниями легких II Рубцовыми стенозами трахеи после иммунокоррекшш Ликопидом

Этапы мошпорированпя Больные, до Лпкопида Больные, после Лпкопида Здоровые доноры

Показатель

Лейкоциты 9542,0± 1232,0 6680,0±702,0* 6400,0±600,0

Лнмфоииты,% 23,0±4,2 27,5±3,9 Э0,9±1,2

Лимфоциты,абс 2|03,0±368,0 2206,0±382,0 1932,0±89,0

СО 3, % 58.2±2,6 64,7±!,6 ♦ 66,9±2,4

С!) 3, абс №44,3±|82 1220,0± 160,3 П68,0±73

СО 4, % 26,0±2,6 35.1±3,3 * 38,9±1,5

СО 4. абс 470,б±80,9 706,1 ±78.6« 670,0±43

СО 8, •/. 26,3±2,1 22,9±2,1 28,0±2,0

С08, абс 443,3±83,4 438,6±63,2 286,0±36

СЦ 4/СР 8 1,1±0,1 1,6±0,2 1,4±0,2

СИ 16,% 11,9±1,1 11,0±|,2 14,0±2,0

СО 20, % 3.3±1,1 7,0±0,3* 7,3±1,5

С020, абс 87,3±24 160,8+24,6* 190,0±30

СО 25,«/. 1,6±0,2 3,010,4» 2,7±0,3

Н1.А-(Ж 12.4+1,1 8,1 ±1,8 17,9±4,0

СО 71, % 1.9±0,3 3,4±0,5* 1,95±0,4

ФЛ11,% 68,0±1,3 72,3±|,2 * 75,4±1,4

ФЧ 3,|±0,1 3,6±0,1 * 3,7±0,15

1вЛ, г/л 2,4±0,4 2,5±0,3 2,2±0,9

1уМ, т/л 3,1 ±0,3 1,2±0,8* 1,1 ±0,4

180, т/л 28.2±2,5 15,6±2,6 ♦ 11,6±1,8

• - рс 0,05 по отношению к показателям до Лпкопида

У 15 больных с заболеваниями легких н Рубцовыми стенозами трахеи, которые принимали Лмкошш, была исследована концентрация в сыворотке кропи 11,-2 При исследовании концентрации 1Ь-2 было выявлено достоверное увеличение концентрации 1Ь-2 после применения Ликопнла (с 11,0 пг/мл ± 1,4 до 20.0 ш/мл± 2.7) при норме 8,0 пг/мл ± 1,2. Увеличение концешраини 1Ь-2 в сыворотке криви больных сопровождалось активацией Т-клеточного звена иммунитета до 64.7%, которое до лечения было угнетено (58,2/») и повышением экспрессии к рецептору 11,-2 (с 1,6% до 3,0"/.)

Лнкоппд ускорял процессы заживления ран у всех больных Побочных эффектов терапии Ликопидом отмечено не было Лишь у некоторых больных на 3-5 сутки лечения отмечали однократную кратковременную гнпертермнческую реакцию (37-38°С).

Монигорировамие иммунных показателей проведено у 34 больных с травмами конечностей, осложненных нагноением ран, хроническим остеомиелитом, длительно незаживающими послеоперационными ранами, а также трофическими язвами Наряду с хирургическим вмешательством, современной антпбпотикотератшей применяли Пмунофан курсом 10 инъекций внутримышечно через день, по I мл 0.005% раствора У всех больных помимо клинических признаков вторичного нммунолефттиптпото сосюянпя, имелись и нарушения в иммунном сшусе

При клинической оценке эффективности препарата Пмунофан не было выявлено ни одного случая ухудшения состояния больных Объективные и субъективные ценные больных, получавших Пмунофан, свидетельствуют о ею положительном клиническом эффекте. Больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости и чувства дискомфорта Положительное влияние Нмунофаиа выражалось в более быстром заживлении послеоперационных ран, уменьшении гнойного отделяемого из области дренажей и ран, уменьшение явлений интоксикации организма Проявления оыеимнелиш купировались, раны амнвии транслировали и ¿ншелизнровалщь. пересаженные лоскуты прижили

Результаты монигорнрования иммунного стагуса у этой группы больныл представлены в таблице 4.

Полученные данные подтверждают положительное влияние Нмунофаиа на различные звенья иммунной системы.

Таблица 4.

I Указатели нммунограммы у больных после операции с постравматнческттм остеомиелитом и травмами конечностеН до и после курса Имунофана.

Этапы мотшторпрованмя До применения Имунофана После применения Имунофана Здоровые доноры

Показатель

ЛеПкоинты 7250±б 17,6 60001509,5 6400,01600,0

Лт1мфоцигы,% 29,1±1,9 3011,5 30,911,2

Лимфоциты, абс. 2078,81198,8 17631127 1932,0189,0

СО 3, % 58,912,7 68,2+1,5* 66,912,4

СО 3, абс 1369,5+140,6 1184,81100,1 1168,0173

СО 4, % 37,8±2,5 39,811,3 • 38,911,5

СО 4, абс 811,5189,4 744,9170,6 670,0143

СО 8, % 20,0+1.6 24,010,8* 28,012,0

СО 8, абс 171.0140,1 284,8133.9* 286,0136

СО 4/СО 8 2,110,2 1,7Ю,08* 1,41В,2

СО 16, •/. 8,810,96 9,010,6 14,012,0

СО 20, % 3.510,96 8,1Ю,6* 7,311,5

СО 20, абс N0,0122,0 178,3118,6* 190,0130

СО 25.% 2.910,4 3.010.1 2,710,3

НЛЛ-ОЯ 8,411,1 14,611,4* 17,914,0

СО 71,% 2,010,3 2,010,2 1,9510,4

ФАИ.% 71.411,5 76,310,8* 75,411,4

ФЧ 3,210.1 3,510,1* 3,710,15

^А, г/л 3,810,5 3,110,3 2,210,9

1($М, г/л 2.3+0.2 1,710,1* 1,110,4

г/л 24.712,7 17,011.7* 11.611,8

• - р< 0,05 но отношению к показателям до Имунофана.

Положительное влияние Имунофана на иммунологические iiokuaie.ni подтверждается и формулой иммунных расстройств, при которой вторая степень нчммшой недостаточности снизилась ло первой

Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", после применения Имунофана у больных с посгтравматическнм остеомиелитом выглядит слел>юшич образом:

СШ6+,С020+|" НЬА-иК+' СИ71+' 1вМ ''^С1".

Одним из важнейших медиаторов иммуногенеза является фактор некроза опчхоли, продуцируемый макрофагами н Т-клетками. Нами была исследована концентрация ТЫР-а у 25 больных с посттравматическим остеомиелитом и травмами конечностей, до п после лечения Имунофаном

У всех больных было выявлено достоверное увеличение концентрации I ЫГ-а (245,0 ±23,8 пг/мл) при норме 29,8±2,6 нг/мл Резкое увеличение нролукшш Т^-а . является одной из причин нарушения сосудистой проницаемости, развития системной воспалительной реакции и расстройства иммунной реакции при септических состояниях. Назначение Имунофана приводит к его снижению до > ровня нормальных значений (25,0£3,9 пг/мл)

Полученные данные свидетельствуют о том, что 11м)нофан у больных с посттравматическим остеомиелитом оказывает иммупомодулпруюшее влияние на синтез I ГЧЬ-а. Как 11.-2, так и 1 М'-а оказывают плеГготропное действие па различные компоненты иммунной системы, вызывая в конечном счете изменения их функциональной активности, восстановление показа1елей Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета

Свойства Имунофана исключают минимальную возможность пшерактиващш иммунной системы, что служит важным условием применения любого иммунофомного препарата

Таким образом, после применения Имунофана наряду с ликвидацией клинической картины инфекционно- воспалительных осложнений отмечалось восстановление показателей нммунограммы.

Было проведено мониторированне иммунных показателей г 45 больных с заболеваниями сердив, аорты, ее ветвей, я также клапяиною яппярятя, у которых при развитии послеоперационных осложнений пммунокоррекиию проводили

Полиоксидонием, курсом (0 инъекций по 0,00бг внутримышечно или внутривенно ежедневно.

Таблица 5.

Мониторирование иммунного статуса у больных после операции с заболеваниями сердца, аорты, ее ветвей, а также клапанного аппарата до и после применения Полиоксидония.

Этапы мониторирования До применения Полиоксидония После применения Полиоксидония Здоровые доноры

Показатель

Лейкоциты 940011025.0 64001800,0* 6400.01600,0

Лимфоциты,% 21,313,75 30,211,4* 30,911,2

Лимфоциты, абс 1828,9±260,4 1713,21133,3 1932,0189,0

СО 3, % 57,4±2,4 71,114,2* 66,912,4

СО 3, абс 1068,61188,4 1549,81288,3 1168,0173

СО 4, % 39,013,7 42,813,2 38,911,5

СО 4, абс 722,21130,2 933,91220,8 670,0143

СО 8, % 17,112,8 27,9+1,3* 28,012,0

СОЯ, абс 325,4188,2 356,1195,0 286,0136

СО 4/СО 8 2,8510,6 1,510,3* 1,410,2

СО 16, % 6,6+0,8 12,911,4* 14,012,0

СО 20, % 3,411,2 7,5 11,4* 7,311,5

С020, абс 103,0131,0 194,5130,0* 190,0130

СР 25,% 1,710,2 1,910,4 2,710,3

НЬА-ОЯ 8,011,2 16,410,8* 17,914,0

СО 71, % 2,010,3 2,210,4 1,9510,4

ФАН, % 67,012,0 77,812,8* 75,411,4

ФЧ 3,010,1 3,510,2* 3,710,15

^А, г/л 3,3±0,8 3,210,7 2,2Ю,9

1(гМ. г/л 2,310,4 1,310,3* 1,110,4

г/л 18,312,4 11,912,0* 11,611,8

* - р< 0,05 по отношению к показателям до Полиоксидония

Больные после применения Полиоксидония отмечали улучшение и клинической картины, что выражалось в улучшение самочувствия, уменьшение слабости, нормализации температуры. Мы наблюдали положительную динамику в клинике течения медиастинита и бронхо-легочных осложнений, которые проявлялись в разрешении пневмоний и трахеобронхитов, уменьшались воспалительные проявления, увеличивалась скорость репаративных процессов Эти изменения подтверждены улучшением рентгенологической картины.

Динамика иммунологических показателей подтверждает эффективность препарата (Табл.5).

Положительное влияние Полиоксидония на иммунологические показатели подтверждается и формулой иммунных расстройств, при которой вторая степень иммунной недостаточности снизилась до первой.

Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", после применения Полиоксидония у больных с заболеваниями сердца, аорты и ее ветвей выглядит следующим образом: Лимф. ЬСВ16+Ь СШ5+1" НЬД-ОИ

Исследована концентрация ИЛ-б у 15 больных с заболеваниями сердца, аорты, ее ветвей после операции до и после применения Полиоксидония. У больных было выявлено в исходе достоверное увеличение концентрации ИЛ-6 с 53,6+ 10,1пг/мл, которое после применения Полиоксидония снизилось до 22,3±7,4пг/мл (при норме 6,б±1,8пг/мл), но не достигло уровня нормальных значений, что свидетельствует о неполном купировании воспалительного процесса и требует дальнейшего мониторирования и коррекции. Чрезмерная продукция ИЛ-6 характерна при интенсивных и длительных воспалительных процессах. Применение Полиоксидокия способствовало значительному снижению содержания ИЛ-6, что подтверждает иммуномодулирующий эффект препарата и успешную терапией гнойно-воспалительных осложнений

Проведено мониторирование у 15 больных с заболеваниями печени, желчных путей н поджелудочной железы, в комплексное лечение которых был включен Полиоксидоний курсом 10 инъекций по 0,006г внутримышечно или внутривенно ежедневно. На 3-4 сутки применения препарата улучшалось общее состояние больных, уменьшались явления интоксикации. На момент окончания терашт

нормализовывалась температура. Происходило заживление послеоперационных ран и закрытие свищей. После комплексного лечения купировались явления перитонита. Наряду с положительным клиническим эффектом отмечали улучшение биохимических показателей и показателей иммунограммы.

Таблица 6.

Моииторирование иммунного статуса после операции у больные с заболеваниями

печени, желчных путей и поджелудочной железы до и после применения _Полиоксидония._

Этапы мониторирования До применения Полиоксидония После применения Полиоксидония Здоровые доноры

Показатель

Лейкоциты 10900±200,0 7400,4±600,5* 6400,0±600,0

Лимфоциты,% 15,3±3,б 2б,1±2,б* 30,9±1,2

Лимфоциты, абс. 1458,0±150,0 1837±100* 1932,0±89,0

СО 3, % 51,0±5,7 66,8±3,7* 66,9±2,4

СО 3, абс 760,3±170,0 1149,8±85,0* 1168,0±73

СО 4, % 30,0±2,9 42,2±3,4* 38,9±1,5

СО 4, абс 386,7±8б,3 642,2±91* 670,0±43

СО 8, % 12,3+2,0 23,0±2,3* 28,0±2,0

СО 8, абс 166,5±34,1 278,2+37,8* 286,0±36

СО 4/СО 8 3,1±0,5 1,5±0,4* 1,4±0,2

СО 16, % 5,3+1,0 10,5±1,3 14,0±2,0

СО 20, % 3,2+0,5 5,9±0,8* 7,3±1,5

СО 20, абс 42,6±9,7 107,2+10,2* 190,0±30

СО 25,% 1,8±0,2 2,6±0,3* 2,7±0,3

НЬА-ОЯ 6,3±1,1 13,8±0,9* 17,9±4,0

СО 71,% 1,0+0,2 1.5+0,1* 1,95+0,4

ФАН, % 68,0±2,9 75,4±1,6* 75,4±1,4

ФЧ 3,1±0,2 3,6±0,04* 3,7±0,15

^А, г/л 2,8±0,5 2,4±0,3 2,2±0,9

1{$М, г/л 2,1 ±0,3 1,3±0,2* 1,1±0,4

1йО, г/л 13,5±1,3 12, |±2,5 11,6±1,8

* - р< 0,05 по отношению к показателям до Полиоксидония

Положительное влияние Полиоксидония на иммунологические показатели подтверждается и формулой иммунных расстройств, при которой вторая степень иммунной недостаточности снизилась до первой.

Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", после применения Полиоксидония у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы выглядит следующим образом:

Лимф.а>8+ 1С016+1С020+1 СШ5+ ' НЬА-ОИ +' С071+1" Лейк. '^М1+.

Включение Полиоксидония в комплексное лечение больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы приводят как к положительной клинической динамике в состоянии больных, так и к восстановлению параметров иммунного статуса и нормализации биохимических показателей, что подтверждает его иммуномодулирующие, детоксицирующие, анпюксидантные и

мембраностабилизирующие свойства.

Была исследована концентрация в сыворотке крови "ШР-а у 10 больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы, получающих Полиоксидоний в комплексной терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

У больных выявлено достоверное увеличение концентрации ТОТ-а до лечения Полноксидонием (41,9±4,3 пг/мл) (при норме 29,812,6 пг/мл), которое после курса терапии Полноксидонием снизилась до нормальных значений (23,2+2,0 пг/мл) После применения Полиоксидония наряду с достоверным снижением уровня исследуемых цитокинов, происходило восстановление показателей Т-, В-клегочного и фагоцитарного звеньев иммунитета. ТЫР-а оказывает плейотропное действие на различные компоненты иммунной системы, вызывая в конечном счете изменения их функциональной активности, а также, вероятно клеток моноцнтарно-макрофагальной системы.

Полиоксидоний способствуют нормализации провоспалительных цитокинов (Т^-а, 1Ь-6), что сопровождается более быстрой ликвидацией патологического процесса

Дополнительным лабораторным методом оценки эффективности иммунокоррегирующей терапии Полноксидонием у хирургических больных является определение динамики концентрации неоптерина

Была исследована концентрация в сыворотке крови неоптерина у 12 больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы

Исходная концентрация неоптерина у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы была достоверно повышена (20,1±3,6 нмоль/л) по сравнению со здоровыми людьми при норме 7,5±0,7 нмоль/л. Повышенная концентрация неоптерина в сыворотке крови у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы дает основание полагать, что причиной повышения уровня неоптерина является нарушение иммунного ответа на внедрение инфекционного агента. Эффективная терапия гнойно-воспалительных осложнений приводит к быстрому снижению уровня неоптерина (11,0±2,9имоль/л) параллельно с клиническим улучшением.

Динамика показателей иммунного статуса у больных контрольной группы.

Параметры иммунного статуса оценивали у 20 больных с хирургической патологией с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями, получавших стандартную общепринятую терапию без применения иммунокоррегирующих препаратов.

Динамика показателей иммунограммы этой группы больных представлена в таблице 7. Достоверно сниженные показатели иммунограммы в исходе у больных не получавших иммунокоррегирующей терапии к моменту выписки не восстанавливались. Купирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в данной группе было более длительным, процесс заживления послеоперационных ран был вялотекущим, длительно сохранялась температура и явления интоксикации организма. Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", являющаяся интегральным показателем состояния иммунной системы больных контрольной группы выглядит следующим образом.

С08+1" С0162 + С020+2 С025+2 НЬА-ШН2 0>71+*"Лейк.,+1^

У больных контрольной группы была выявлена вторая степень иммунологической недостаточности, как и у всех больных основных трупп до лечения. Перед выпиской больные контрольной группы, получавшие только стандартную общепринятую терапию без иммунокоррегирующих препаратов, сохраняли ту же вторую степень иммунной недостаточности, то есть степень иммунных расстройств не изменилась.

Таблица 7

Показатели иммуиограммы у больных контрольной группы с гнойно-воспалительными осложнениями после операции и перед выпиской

Показатель Здоровые доноры После операции Перед выпиской

Лейкоциты 6400,0+600,0 9750+1300» 10600+1800

Лимфоциты,% 30,9±1,2 24,85±4 4 26±3,9

Лимфоциты,абс 1932,0+89,0 1823,8±3!3 2654+580

СО 3, % 66,9±2,4 58,6±3,0* 62,9±4,4

СО 3, абс 1168,0+73 1099,3±244 1574+385,5

СО 4, % 38,9±1,5 33,3+3,4 36,4±3,8

СО 4, абс 670,0±43 623+153 843+224

СО 8, % 28,0+2,0 12,6+2,1» 14,0±2,4

С08, абс 286,0£36 235,3±56,8 377,5±91,8

СО 4/СО 8 1,4±0,2 3,3+0,6« 3,4±0,8

СО 16, % 14,0±2,0 5,95+1,5» 7,5±1,6

СО 20, % 7,3+1,5 3,9±0,9* 4,5+1,0

С020, абс 190,0±30 94,7+35,7» 113,7+33,8

СО 25,% 2,7±0,3 1,1±0,1» 1,25±0,2

НЬА-ОЯ 17,9±4,0 6,6+1,2» 7,5±0,95

СО 71,% 1,95±0,4 1,0+0,15» 1,2+0,15

ФА11, % 75,4±1,4 63,6±2,7» 60,3±4,7

ФЧ 3,7±0,15 3,1±0,1» 3,0+0,1

1вА, г/л 2,2±0,9 2,9±0,4 3,4+0,5

1{5М, г/л 1,1±0,4 2,0+0,2* 2,4±0,3

ДО, г/л 11,6±1,8 15,6±1,4» 16,7£2,6

* - р< 0,05 по отношению к показателям здоровых доноров

Заключение.

Мониторирование иммунного статуса позволяет оценить и выявить нарушения иммунных показателей. При выявлении изменений показателей иммунитета (безусловно, с учетом клинической картины патологического процесса), встает вопрос о назначении иммунокоррегирующих препаратов, воздействующих на нарушенное звено иммунограммы. Дальнейшее мониторирование позволяет оценить действие иммунокоррегирукяцей терапии на клинические данные, так и динамику иммунологических показателей. В случае восстановления иммунных показателей решается вопрос о прекращении иммунокоррекции, если же не происходит восстановления показателей иммунограммы, то курс иммунокоррегирукяцей терапии увеличивается.

Включение иммунокоррегирующей терапии новыми отечественными препаратами Полиоксидонием, Имунофаном и Л н ко пи дом в комплексное лечение хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями приводит как к положительной динамике в состоянии больных, в течении гнойно-воспалительных процессов, так и к восстановлению параметров иммунного статуса.

Мы использовали алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике современными иммунокоррегирующими препаратами (рис.1).

РИС 1 .

Алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике.

Такой подход позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Таким образом, результаты мониторирования иммунных показателей в комплексной оценке эффективности лечения гнойно-воспалительного процесса иммунокорректорами позволяют влиять на улучшение результатов хирургического лечения.

Выводы.

Методами выбора для оценки показателей иммунного н цитокинового статусов у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями являются метод проточной цитометрии и метод иммуноферментного анализа.

Применение методов проточной цитометрии и иммуноферментного анализа для мониторирования иммунных показателей у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями позволяет выявить особенности, динамику нарушений показателей иммунной системы и определить сроки иммунокоррегирующей терапии.

Метод проточной цитометрии у больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде позволяет выявить комбинированный тип вторичной иммунной недостаточности (по классификации ВОЗ) и вторую степень иммунной недостаточности (по A.M. Земскову).

Выявленная вторичная иммунная недостаточность является показанием для включения в комплексную терапию больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями иммунокорректоров.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение Полиоксидония, Имунофана и Ликопида в комплексной терапии приводит к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений и восстанавлению нарушенных показателей иммунограммы. Мониторирование иммунных показателей наряду с результатами таких методов исследования, как определение концентрации прокальцитонина и неоптерина. позволяет прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и контролировать эффективность их лечения.

Предложенный нами алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации.

1. Необходимо проведение исследования показателей иммунного статуса методами проточной цитометрии и иммуноферментного анализа для выявления роли нарушений иммунной системы в развитии гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде

2. Для лечения гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде рекомендуется включение в комплексное лечение этой категории больных иммунокорректоров: Полиоксидония, Имунофана и Ликопида.

3. Для прогноза и контроля эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений наряду с иммунным мониторированием рекомендовано использовать результаты определения уровней прокальцитонина и неоптерина в периферической крови.

4. Алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных рекомендован для оценки эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Пинегин Б.В., Инвияева Е.В., Волков A.A., Андронова Т.М., Хаитов P.M. "Отечественный иммуномодулятор Ликопид в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений в хирургической клинике"/ Вестник Академии Медицинских Наук, 1997г., № П.,стр.4б-49.

2. Бунятян К.А., Винницкий Л.И., Миронова Е.В., Инвияева Е.В. "Цитокины-важный фактор иммунореабилитации кардиохирургических больных.Тезисы VI Мевдународного конгресса по иммунореабилитации в медицине. International Journal on Immunorehabilitation" Israel, 2000, vol 2, num.2, p.80

3. Миронова E.B., Бунятян K.A., Инвияева. E.B. "Лабораторная оценка иммунного статуса - основа адекватной коррекции иммунного дисбаланса у хирургических больных при протезировании клапанов сердца **. тез. в сб. Клиническая лабораторная диагностика №9, М. 1999, стр 24.

4. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Миронова Е.В., Инвияева Е.В. Полиоксидоний в лечении послеоперационных осложнений. "Материалы III съезда иммунологов и аллергологов СНГ.Аллергология и иммунология 2000, т. 1, N 2, стр. 18.

5. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Миронова Е.В., Инвияева Е.В. "Коррекция вторичной иммунной недостаточности, как способ профилактики гнойно-септических осложнений после операций с искусственным кровообращением."Анестезиология и реаниматология" 5 ,2000, стр.46-49.

6. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Инвияева Е.В."Полиоксидоний в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений у больных после операций на сердце и сосудах".Москва, 2001, стр. 319, IV конгресс РААКИ.

7. Винницкий Л. И., Бунятян К.А., Инвияева Е. В. Отечественные иммунокорректоры в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у хирургических больных. Сборник."Успехи клинической иммунологии и аллергологии" под редакцией A.B. Караулова. М.2002г., т.З, стр.301-316.

8. Винницкий Л.И.,Бунятян К.А., Инвияева Е.В. "Алгоритм применения отечественных иммуномодуляторов для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций в хирургической клинике". Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. май 2002г., стр. 354.

9. Vinnitsky L., Bunatian К., Inviyaeva Е., Zelenin А. " Immunorehabilitation in surgery of posttraumatic complications". International Journal on Immunorehabilitation" USA, 2001, vol 3, num.2, p.9I-92

10. Инвияева E.B., Бунятян K.A., Винницкий Л.И." Мониторинг и коррекция иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями." Национальные дни лабораторной медицины России, октябрь, 2002r.cip.14

t

V

Типография Р ЦЦХ РАМН. Заказ № Тираж ¡¡О-

2ооЭ-А

2.oto 2. 2 010 2

В настоящее время профилактика с послеоперационными осложнениями и лечение больных с гнойно-септической патологией остаются одной из актуальных проблем в хирургии. Развитие техники проведения операций, внедрение более эффективных анти- и асептических мероприятий снизили процент послеоперационных осложнений, но, тем не менее, решить эту проблему полностью не удается. Только в структуре хирургической патологии на их долю приходится 30-35% случаев, т. е. примерно 1/3 всех больных (Воробьев А.А. с соавт., 1996).

Развитие инфекционного процесса определяется формой взаимодействия инфекционных агентов с микроорганизмом, патогенностью микробов и уровнем резистентности организма пациента. Иммунная система является определяющим эффекторным и регуляторным звеном поддержания генетической однородности организма, а нарушения иммунитета и неспецифической резистентности - ключевыми факторами патогенеза хирургических инфекций (45, 66, 88, 127, 135).

Практически все компоненты хирургической операции - анестезия с ее арсеналом фармакологических препаратов, операционная рана, стресс, кровопотеря, переливание аллогенной крови, парентеральное питание -оказывают отрицательное воздействие на параметры иммунной системы (фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет), которые в свою очередь вызывают выраженный в той или иной степени вторичный иммунодефицит (48,148). Под вторичным иммунодефицитом понимается такое нарушение иммунной системы, которое развивается в постнатальном периоде жизни и возникает в результате воздействия какого-то повреждающего иммунитет фактора. При развитии вторичных иммунодефицитов у хирургических больных показано применение иммунокорригирующей терапии (8,9,10,31,41,85). Ее применение у хирургических больных с целью стимуляции функциональных механизмов и коррекции вторичной иммунной недостаточности наряду с традиционными методами антибактериальной и заместительной иммунотерапии является перспективным путем усиления иммунологической защиты организма (13,29,49).

Проблемы практической медицины выдвинули на первый план актуальность разработки принципов и методов иммуномодулирующей терапии, протекающих в сочетании с синдромом вторичной иммунной недостаточности (14,46).

К настоящему времени накоплено много сведений об использовании иммунокоррегирующих препаратов в комплексном лечении различных заболеваний (19,97,136,35,65,68,55).

Включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию заболеваний, протекающих в сочетании с вторичной иммунной недостаточностью, позволили добиться высокого клинического эффекта при разных патологиях: болезнях бронхо-легочной системы, при инфекционных заболеваниях, при урогенитальных инфекциях и многих других.

Р.В. Петров и соавт. сформулировали принципиально новые подходы к проблеме иммунодепрессии и иммуностимуляции (42,47). В соответствии с разработанными положениями "идеальными" иммуномодуляторами являются те, которые содействуют функциональной активности иммунокомпетентных клеток - миграции, пролиферации, дифференцировке, кооперации (иммуностимуляция) или ее блокируют (иммунодепрессия). Следует отметить, что в действии иммуномодулирующих средств наиболее важен принцип специфичности.

Для лечения послеоперационных осложнений предложен ряд иммуномодулирующих препаратов: Имунофан, Полиоксидоний, Ликопид и другие. Применение этих препаратов в ранние сроки после хирургических операций совместно с многочисленными фармакологическими препаратами и антибиотиками при гнойно-воспалительных процессах и при доказанной вторичной иммунной недостаточности наносит мощный двойной удар по возбудителю: антибиотик подавляет функциональную активность возбудителя и делает его более чувствительным к киллерному эффекту фагоцита, а иммуномодулятор повышает функциональную активность фагоцита, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Андронова Т.М., 1998).

Несомненно, что иммуномодуляторы должны применяться в комплексе с другими препаратами, используемыми для лечения основного заболевания, в том числе и в хирургической клинике для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений послеоперационного периода.

Актуальность темы.

Наблюдаемое в настоящее время во всех развитых странах снижение иммунологической реактивности населения определяет особенности формирования, течения и прогноза современной патологии. В связи с этим важное значение в хирургической клинике приобретает мониторирование состояния иммунной системы.

Мониторирование иммунных показателей позволяет выявить синдром вторичной иммунной недостаточности на различных этапах хирургического лечения. По данным литературы можно считать доказанной ведущую роль вторичных иммунодефицитных состояний в развитии хирургической инфекции, нарастании агрессивности условно-патогенной флоры (46,48,27,14,15,52,150).

Мониторирование иммунограммы позволяет назначить и оценить действие и эффективность предложенной иммунокоррегирующей терапии. Такой подход мониторирования иммунных показателей позволяет улучшить результаты хирургического лечения, тем самым, сокращая послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. В настоящем исследовании проведена оценка эффективности иммунокоррегирующих препаратов при лечении гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных с общепринятой терапией. Таким образом, актуальность предложенной темы не вызывает сомнений.

Цель исследования.

Для повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных осложнений оценить эффективность применения новых отечественных иммунокоррегирующих препаратов в комплексной терапии послеоперационных осложнений, выявить динамику иммунных нарушений при мониторировании иммунных показателей. В соответствии с поставленной целью задачами данного исследования явилось:

1. Изучить в динамике особенности клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета при мониторировании показателей с помощью метода проточной цитометрии и иммуноферментного анализа у хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями после операций.

2. Изучить эффективность применения Полиоксидония, Имунофана, Ликопида в комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

3. Создать алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике.

Научная новизна.

Проведено мониторирование параметров иммунного статуса в развитии и течении гнойно-воспалительных процессов в послеоперационном периоде у хирургических больных, с помощью метода проточной цитометрии и иммуноферментного анализа.

Получены новые данные об изменении иммунных нарушений у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями.

Впервые предложен алгоритм иммунного, мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике.

Доказана эффективность иммуномодуляторов Полиоксидония, Имунофана и Ликопида в восстановлении нарушенных параметров иммунного статуса в профилактике и терапии гнойно-воспалительных процессов у хирургических больных.

Показана роль определения уровня прокальцитонина как дополнительного метода прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде.

Показано, что неоптерин может являться дополнительным лабораторным критерием эффективности лечения Полиоксидонием у хирургических больных.

Практическая значимость.

Оценка изменений параметров иммунного статуса при их мониторировании у больных с гнойно-воспалительными послеоперационными осложнениями позволяет помощью метода проточной цитометрии и иммуноферментного анализа позволяет выявить функциональное состояние иммунной регуляции.

Выявление нарушений иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными осложнениями является показанием для назначения иммунокоррегирующей терапии.

Использование иммуномодуляторов в клинической практике приводят к положительной динамике в состоянии больных, выражающейся в улучшении общего состояния, уменьшении явлений интоксикации, нормализации лабораторных параметров и, как следствие, сокращению койко-дня.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику хирургических отделений РНЦХ РАМН.

Апробация материалов работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии, отдела хирургии врожденных пороков сердца и отделения общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ РАМН, на 8 Национальном конгрессе "Человек и Лекарство"(2001), на VI и VII Международном конгрессе:"Immunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine", Eilat, Israel (2000), New York, USA (2001), на IV конгрессе РААКИ, Москва, 2001 и на Национальных днях лабораторной медицины России (2002).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Мониторирование иммунных показателей у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями позволяет выявить особенности, динамику нарушений показателей иммунной системы и определить сроки иммунокоррегирующей терапии.

2. Выявленная вторичная иммунная недостаточность является показанием для включения в комплексную терапию больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями иммунокорректоров.

3. При развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение иммунокоррегирующих препаратов приводит к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений и восстановлению нарушенных показателей иммунограммы.

4. Предложенный нами алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. Объем и структура диссертации.

Выводы.

1. Методами выбора для оценки показателей иммунного и цитокинового статусов у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями являются метод проточной цитометрии и метод иммуноферментного анализа.

2. Применение методов проточной цитометрии и иммуноферментного анализа для мониторирования иммунных показателей у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями позволяет выявить особенности, динамику нарушений показателей иммунной системы и определить сроки иммунокоррегирующей терапии.

3. Метод проточной цитометрии у больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде позволяет выявить комбинированный тип вторичной иммунной недостаточности (по классификации ВОЗ) и вторую степень иммунной недостаточности (по A.M. Земскову).

4. Выявленная вторичная иммунная недостаточность является показанием для включения в комплексную терапию больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями иммунокорректоров.

5. При развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение Полиоксидония, Имунофана и Ликопида в комплексной терапии приводит к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений и восстановлению нарушенных показателей иммунограммы.

6. Мониторирование иммунных показателей наряду с результатами таких методов исследования, как определение концентрации прокальцитонина и неоптерина позволяет прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и контролировать эффективность их лечения.

Предложенный нами алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации.

1. Необходимо проведение исследования показателей иммунного статуса методами проточной цитометрии и иммуноферментного анализа для выявления роли нарушений иммунной системы в развитии гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в ф послеоперационном периоде

2. Для лечения гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде рекомендуется включение в комплексное лечение этой категории больных иммунокорректоров: Полиоксидония, Имунофана и Ликопида.

3. Для прогноза и контроля эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений наряду с иммунным мониторированием рекомендовано использовать результаты определения уровней прокальцитонина и неоптерина в периферической крови.

4. Алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных рекомендован для оценки эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.