Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:МОНИТОРИНГ ИММУННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ



На правах рукописи

ИНВИЯЕВА Евгения Владимировна

Мониторинг иммунных показателен у больных с послеоперационными гнонно-восиалнтельнымп осложнениями.

14.00.46.- Клиническая лабораторная диагностика. 14.00.36.- Аллергология и иммунология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва 2003

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Винницкий Л.И. Научный консультант: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Бунятян К.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шевченко О.П. доктор биологических наук, Метельская В.А.

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится 17декабря 2003г.в 10:00 часов на заседании Диссертационного Совета КР.208.071,32

при Российской Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (г.Москва, у л .Беломорская, д.19)

Автореферат разослан 16 ноября 2003г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Щербакова Э.Г,

Общая характеристика работы. Актуальность.

В настоящее время профилактика послеоперационных осложнений и лечение больных с гнойно- септической патологией остаются одной из актуальных проблем в хирургии. Развшле техники проведения операций, внедрение более эффективных антн-» асептических мероприятий снизили процент послеоперационных осложнений, но тем не менее, решить эту проблему полностью не удается. Только в структуре хирургической патологии на их долю приходится 30-35% случаев, т. е. примерно 1/3 всех больных (Воробьев A.A. с соавт., 1996).

Большая роль в сокращении воспалительных явлений отводится функциональному состоянию иммунной системы. Известно, что праючлчески все компоненты хирургической операции - анестезия с ее арсеналом фармакологических препаратов, операционная рана, стресс, кровопотеря, переливание аллогенной крови, парентеральное питание - оказывают отрицательное воздействие на все параметры иммунной системы (фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет), которые приводят к снижению иммунологической защиты и развтпю вторичной иммунной н едостаточ поста.

Мон итерирование иммунных показателей позволяет выявить динамику синдрома вторичной иммунной недостаточности на различных этапах хирургического лечения. По данным литературы можно считать доказанной ведущую роль вторичны?; иммунодефицитных состояний в развитии хирургической инфекции, нарастании агрессивности условно-патоген ной флоры (Петров РВ., Хаитов P.M., 1997; Пинегии Б.В.,1999).

Включение и ммуно модулируют их препаратов в комплексную терапию заболеваний, протекающих на фоне вторичной иммунной недостаточности, позволили добиться увеличения эффективности хирургического лечения.

Мон итерирование иммунограммы позволяет оценить эффективность предложенной иммунокоррегпрующей терапии. Такой подход мошггорирования иммунных показателей позволяет улучшить результаты хирургического лечения, тем самым сокращая сроки послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В настоящем исследовании проведена оценка ix

препаратов при лечении гнойнее воспалительных осложнений у хирургических больных в сочетании с общепринятой терапией. Предложенная тема актуальна.

Цель исследования

Для повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных осложнении оценить эффективность применения новых отечественных им муно корреги ру ющнх препаратов в комплексной терапии послеоперационных осложнений, выявить динамику нммунных нарушений при мои итерировании иммунных показателей. Для достижения поставленной цели решены следующие задачи;

Задачи исследования

1. Изучить в динамике особенности клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокпнового звеньев иммунитета при монкгорированни показателей с помощью метода проточной цитометрии и иммуноферментного анализа у хирургических больных с гнойно воспалительными осложнениями после операций.

2. Изучить эффективность применения Полнохсидония, Имунофана, Ликотша в комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде,

3. Создать алгоритм мониторировання и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике.

Научная новизна.

Проведено мониторированне параметров иммунного статуса в развитии и течении гноГшо-воспалительных процессов в послеоперационном периоде у хирургических больных.

Получены новые данные об изменении иммунных нарушений у больных с послеоперационными гнойно-воспалительным и осложнениями.

Впервые предложен алгоритм иммунного мониторинга у больных в хирургической клинике.

Доказана эффективность имму но модуляторов Полноксидоння, Имунофана и Ли копила в восстанавлении нарушенных параметров иммунного статуса в профилактике и терапии гиойно-воспалительных процессов у хирургических больных.

Показана роль определения уровня про кальцитом ина как дополнительного метода прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных е послеоперационном периоде.

Показано, что неоптерин может являться дополнительным лабораторным критерием эффективности лечения Полиоксидонием послеоперационных осложнений у хирургических больных

Практическая значимость.

Оценка изменений параметров иммунного статуса при их мошгторнровании у больных с гнойно-воспалительным и послеоперационным н осложнениями позволяет выявить изменения функционального состояния иммунной регуляции

Выявление нарушений иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными осложнениями является показанием для назначения иммунокоррегпрующеП терапии.

Использование нммуномодуляторов в клинической практике приводят к положительной динамике в состоянии больных, выражающейся в улучшении общего состояния, уменьшении явлений интоксикации, нормализации лабораторных параметров и, как следствие, сокращению койко-дня.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику хирургически* отделений РНЦХ РАМН.

Апробаиня материалов работы.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии, отдела хирургии врожденных пороков сердца и отделения общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ РАМН, на 8 Национальном конгрессе "Человек и Лекарсгво*,(200|), на VI и VH Международном KOHrpecce:"lmmunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine", Eilat, Israel (2000), New York, USA (2001), на IV конгрессе РААКИ, Москва, 2001 и на Национальных днях лабораторной медицины России (2002).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественной и зарубежной печати

Основные положения, выносимые на ищи ту.

1 Монитор» ровен не иммунных показателей у хирургических больных с послеоперационными пюйно-воспалительными осложнениями позволяет выявить особенности, динамику нарушений показателей иммунной системы и определить сроки имиунокоррегирующей терапии.

2. Выявленная вторичная иммунная недостаточность является показанием для включения в комплексную терапию больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями им му но корректоров.

3. При разыттии гнойно-воспалительных осложнений а послеоперационном периоде применение иммунокоррегнрующнх препаратов привода к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений к восстанавливай ню нарушенных показателей иммунограммы.

4. Предложенный нами алгоритм моикгорнровання и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах^¿^машннолнсного текста и содержит введение, обзор литературы, методы исследования, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 76 отечественных н 75 зарубежных источников. Иллюстрации представлены^таблицами и /рисунками.

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Дня решения поставленных задач было проведено комплексное клиннко-лабораторное

обследование 135 пациентов с гнойно-воспалттгельнымн послеоперационными

осложнениями оперированных в РПЦХ РАМН с 1997 по 2001 год.

Первую труппу составили 21 пациент, ю которых 14 мужчин и 7 женщин, в

возрасте от 21 до 79 лет, большинству которых проведена трахеопластнка в отделении

хирургии легких и средостений, у которых в раннем послеоперационном периоде развились такие гнонно-воспалнтельные осложнения как гнойный трахеоброюагг, бронхопневмонии и нагноение раны вокруг трахеостомы. В комплексное лечение этой группы был включен иммуномодулятор Ликопид (производство "Пептек", Россия) по 0,125 мг внутримышечно ежедневно, курсом 10 инъекций. Ликопид — синтетический аналог естественного продукта-компонента клеточной стенки всех бактерий с мощной иммуностимулирующей н »дъювантной активностью. Главной мишенью действия Ликопнда в организме являются клетки моноцитарно-макрофагалъного ряда. Он усиливает поглощение и киллинг чужеродных клеток и синтез иитокинов.

Вторую группу составили 45 пациентов, из которых 29 мужчин и 16 женщин, возраст которых колебался от 26 до 75 лет. Вторую группу составили больные с ншемической Болезнью сердца, аневризмой грудной аорты, ревматическими пороками клапанов сердца и мнксомон левого предсердия.

Во второй группе больным были выполнены протезирование клапанов и грудного отдела аорты, аорто- коронарное шунтирован не и удаление ыиксомы левого предсердия, которые были проведены в условиях искуственкого кровообращения и холода вой кардиоплегии. У больных это» группы в раннем послеоперационном периоде развились следующие послеоперационные осложнения: мезиастинит, гнойный трахеобронхнгт, пневмония, инфекционный эндокардит, гнойный плевркг, эмпиема плевры.

В комплексное лечение больных этой группы был включен иммуномодулятор Полиоксидоний (производство "Иммафарма", Москва), по 0,006 г внутривенно или внутримышечно ежедневно, курсом 10 иньекиий. Полиоксидоний стимулирует функциональную активность трех важнейших субпопуляций фагоцитов: подвижных макрофагов тканей, циркулирующих фагоцитов крови к оседлых фагоцитов ретнкулоэндотелиальной ткани. Пол ноксн доний повышает функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, он обладает противовоспалительной, детоксниирующей, антиоксида нтной активностью и мембраностабилизнрующим эффектом.

Третью группу составили 34 пациента с посттравматическнм остеомиелитом нижних конечностей, из которых мужчин -22, женщин-12, в возрасте от 18 до 66 лет. Больным этой группы были выполнены такие оперативные вмешательства, как иссечение нежизнеспособных тканей, секвэстрэктомня, пересадка лоскута на область дефекта. В раннем послеоперационном периоде у больных этой группы развились

следующие осложнения: нагноение раны, некроз кожи и мягких тканей, с виши, трофические язвы.

В комплексное лечение больных это» группы был включен нммуномодулятор Имунофан (производство НПП "Ehohokc", Москва), по 1мл. 0,005% раствора внутри мышечпо через день. Препарат Имунофан представляет собой синтетический регулягорный тексапептид четвертого поколения, созданный путем модификации последоваяностн аминоно кислотных остатков естественного тимнческого гормона-тимопоэтина. Основной мишенью действия Имунофана являются Т-лимфокиш Он активирует пролиферацию к дифференцнровку Т-клеток путем усиления продушин ИЛ-2, Препарат обладает нммуномодулирующим, деэинтокснкацконным и противовоспалительным действием.

В четвертую группу вошли IS больных ( мужчин-9, женщин- б), в возрасте от 27 до 73 лег с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы. У 6 больных был выявлен острый панкреатит, у 5 бальных - рак головки поджелудочной железы, у J больных - флегманозно-гангренозный холецистит и у I больного -альвеохоккоз печени. Тамге осложнения как нагноение послеоперационной раны, перитонит, панхреонекроз, дуоденальный свищ, возникли в раннем послеоперационном периоде.

В комплексное лечение больных этой группы был включен нмму демодулятор Полноксндоннй (производство "Иммафарма", Москва), по 0,006 г внутривенно или внутримышечно ежедневно, курсом 10 инъекций.

Контрольную группу составили 20 больных, из которых 12 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 26 до 79 лег, с различной хирургической патологией, у которых в раннем послеоперационном периоде развились гнойно-воспалотельные осложнения со стороны органов дыхания (трахеобронхиты), нагноения послеоперационных ран, медиастиннт к перитонит.

Больные контрольной группы были сопоставимы по полу, возрасту, развившимся гнойно-воспалительным осложнениям с основными группами больных. Больные контрольной группы получали комплексную симптоматическую терапию, без нммунокоррегирующнх препаратов.

Исследование иммунного статуса у всех больных проводили в раннем послеоперационном периоде (5-7 сутки) при развитии гнойно-воспалительных осложнений и перед выпиской, на фоне ликвидации клинических проявлений осложнений,

Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с разработанной панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987г.) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека. Оценивали в динамике состояние иммунного статуса больных, который представляет собой комплекс объективных информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев иммунитета. Обследование включало определение количественных н функциональных показателей клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН). Это позволяло получать необходимую информацию в течение 1 суток, что важно для своевременного проведения иммунокорретирующей терапии в ургентных клинических ситуациях.

Для исследования иммунного статуса использовали метод проточной лазерной шпометрии на приборе FACScan фирмы Becton Dickinson (США) с использованием моиоклональных антител производства НПЦ "Медбиоспектр" н НПЦ "Сорбент" (Россия) к днфференцировочным и активациоииым маркерам, меченых F1TC.

Для оценки клеточного звена иммунитета определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов в % и 1 мкл. крови, Т-лимфоцитов (CD3+), их субпопуляшй-Т-хелперов/индукгоров (CD4+) и Т-супрессоров/цитотоксических (CD8+) и их соотношение, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ИРИ= CD4+/ CD8+), а также содержание натуральных киллеров NK (CD 16+).

Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лнмфоцнтов (CD22+), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.

Клетки, экспреесирующие рецепторы к IL-2 (CD25), к трансферрину (CD71) и HLA-DR отражали функциональную активность клеточного эвена иммунитета.

Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной нммуноднффузин с помощью иммунодиффузионных планшетов производства "РЕАФАРМ", Москва.

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) н фагоцитарное число (ФЧ) определили с использованием частиц латекса.

Концентрацию интерлейкина-2 (IL-2) и интерлейкина-б (IL-б) определяли, используя наборы для иммуноферментного анализа (EL1SA) фирмы PerSeplive Biosystems (США).

Концентрацию фактора некроза опухоли (TMF-ct), определяли используя набор дня иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы CYTIMMUNE(CII!A).

Концентрацию неоптерина определяли набором для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы IBL (Германия).

Определение концентрации прокальцитоимна проводили с помощью иммуно люминесцентного теста (BRAHMS PCT-tumî, Германия).

Определение типа иммунологической недостаточности.

Тип вторичного иммунодефицнтного состояния (НДС) у больных оценивали в соответствии с классификацией ВОЗ (1987).

Для оценки нарушений иммунной системы мы использовали универсальный метод опенки иммунных расстройств, разработанный Земсковым АМ(1996), Степень иммунных расстройств для згой цели рассчитывалась по предложенной им формуле:

Показатель конкретного больного

Показатель, принятый за норму

В случае получения положительных значений речь идет о степени активации (стимуляции) иммунной системы (СИС), прн отрицательных значениях • о стенени иммунной недостаточности (СИН). Если полученные значения лежат в интервале I-33%- это соответствует первой степени иммунной недостаточности • 1СИС или 1 СИН, Прн значениях от 34 до 66% определяли вторую степень (2 СИН или СИС). Пределы 67 - 100% и выше соответствовали третьей степени иммунной недостаточности (3 СНН или СИС). О наиболее серьезных нарушениях иммунитета свидетельствуют иммунные расстройства 2 и 3 степени.

Критерия эффективности лечения основывалась на динамике клинического течения заболевания, мониторирования лабораторных и иммунологических показателей.

Результаты исследований обрабатывали на компьютере с использованием пакета прикладных программ Windows 3.11, MS Excel 5, MS Word 6. Определяли среднюю арифметическую вариационного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (±о), среднюю ошибку средней арифметической (±т). Достоверность различий параметров определяли по критерию Стыодента (I).

Результаты исследования.

Исследование параметров иммунного статуса провели у 135 хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями.

1,0 X100

Мы провели сравнительный анализ иммунного статуса в четырех группах больных в раннем послеоперационном периоде по сравнению со здоровыми людьми. Во всех группах была выпалена вторичная иммунная недостаточность. Бьш выявлен комбинированный тип иммунных нарушен нй, который характеризовался недостаточностью одновременно клеточного, гуморального н фагоцитарного звеньев иммунитета.

Направленность достоверно измененных иммунных показателей по сравнению со здоровыми людьми в четырех группах больных представлена в таблице 1.

Таблица I

Направленность достоверно изменены* иммунных показателей при развитии вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-воспалительными осложнениями по сравнению с донорами.

Группы больных Irpynna II группа Шгруппа IVrpynna

Показатели

Лейкоциты ft ft ft ft

Лимфоциты II И

CD3,% и II U И

CD-t.% и И

С СИ, абс и II

CD8,% И II 1)

CD8, абс И и

CD4/CD8 0 ft ft

CD 16,% tl 1) II

CD20,% У и II и

CD20,a6c И u И и

CD25,"/. и и я

HLA-DR и II 0

ФАН,% И к и У

ФЧ V И и У

IgM, г/л ft 11 ft ft

IgO, г/л ft ft ft

Все 4 группы однотипны по направленности изменений иммунных показателей. У всех обследованных нами больных была выявлена вторая степень иммунологической недостаточности ло Земскову А.М.(1996), при которой степень иммунных расстройств находится в интервале от 34% до 66%.

Для больных с заболеваниями легких общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", являющаяся интегральным показателем состояния иммунной системы выглядит следующим образом: CD4+1" CD20+1" CD25+ '"Лейк.1* lgMJ* ]gGJ\

Символ"*" или н цифра вверху свидетельствуют о превышении или снижении показателя н степени их изменений.

Для больных с заболеваниями сердца общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС" представлена таким образом:

Лимф.2 С08+г СШ6+г CD25+- *~HLA-DR+ г'Лейк.г* IgMJ" IgCl\ У больных с посттравматическим остеомиелитом, общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС выглядит следующим образом: CD16+1" CD20+ 1*HLA-DR+ '"CD7I+ '"IgM* IgG31

Для больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы общая формула расстройств иммунной системы "ФРИСтаким образом: ЛимфЛсДО +г' СШб+'-СОгСН-*" CD25 +1HLA-»R+ 1CD71+ гЛейкЛ IgM1*. Таким образом, полученные нами формулы расстройств иммунной системы "ФРИС" у больных с гнойно-воспалительными осложнениями свидетельствуют о второй степей¡1 иммунной недостаточности и требуют назначения иммунокоррегируюшей терапии.

Дополнительным лабораторным методом исследования, способным прогнозировать развитие гнойно-воспалн тельных осложнений, является определение прокольцнтонина как маркера инфекционного воспаления.

Мы исследовали уровень прокальцнтонииа (ПКТ) у 20 больных с заболеваниями сердца, аорты и ее ветвей н выявили, что у 9 больных уровень прокальинтонина был повышен.

ю

Таблица 2.

Значения иммунных показателей, перед операцией у больных с разным уровнем лрокальшпонина.

Показатель Показатель доноров Высокие значения ПКТ, нг/мл Низкие значения ПКТ. нг/мл

свз,% бб,9±2,4 56,3±3,Э» 67,0±3,1**

СЭ 4, % Зв,9±1,5 39,7±5,75 45,4±1,3

СИ 8, % 28,0±2,0 16,5±2,5* 15,5±2,5*

СО 4/СВ 8 1,4±0,2 2,7±0,5* 3,340,4*

СО 16, % [4,0±2,0 4,9б±0,7* 4,8±1,4*

Сй 20, % 7,3±1,5 6,5±1,5 5,7±1,7

СР 25,% 2,7*0.3 1,4±0,1* 1 ,б±0,2*

ньА-оа 17,9±4,0 14±3,2 12.4±1,9

Сй71,*/д 1,95±0,4 1.7±0,25 2,3±0,3**

ФАН, % 75,4 ±1,4 75,2±1,8 77,4 ±2,4

ФЧ 3,7+0,15 3,3±0,1 3,910,3

^А, г/л 2,2±0,9 2,3±0,5 2,6±0,7

1{>М, г/л 1,1 ±0,4 1,96±0,4 2,8 ±0,7*

^0, г/л 11,6±1,б 11,4+2,2 11,8±2,3

ПКТ, нг/мл 0,5±0,08 3,8±1,1* 0,2±0,1

* - р< 0,05 по отношению к показателям доноров.

** - р< 0,05 при сравнении показателей с высоким ШТ.

У больных перед операцией с высоким уровнем ПКТ (3,8±!,1 нг/мл) было выявлено снижение общего содержания Т-лимфощггов до 56,3%, в то время как у больных с низкими -значениями ПКТ (0,2±0,1 нг/мл) общее содержание Т-лпмфошпов было в норме.

У больных с высоким уровнем ПКТ послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью на фоне трахеобронхнта, сердечной и печеночной недостаточности мк. у больных с низким уровнем ПКТ не было вьивлено гнойно-воспалительных осложнений.

Таким образом, уровень прокальцитокина может служить дополнительным методом, дающим информацию о прогнозе риска развития послеоперационных гнойно-воспал1Гтел1>нь[х осложнений,

Моинторнрование иммунных показателей проводили до и после применения отечественных иммунокорректоров при лечении гнойко-воспалительных осложнений. В группе больных с заболеваниями легких н рубновыми стенозами трахеи все больные, кроме стандартной общепринятой терапии получали внутримышечно по 0,125 мг Лнколида ежедневно в течение 10-15 дней.

У больных, получавших Ликопид, отмечали более быстрое очищение раны от гнойно-некротических масс, уменьшение ее отечности и болезненности, восстановление показателей крови, отмечено ускорение репаративных процессов, быстрое уменьшение выделения мокроты и снижение ее вязкости улучшение сна, аппетита, нормализация температуры тела, быстрое разрешение очагов хронической пневмонии,

Мониторированне иммунограммы до и после лечения Ликолнлом подтверждает эффективность препарата (Табл.3),

Положительное влияние Ли коп и да на иммунологические показатели подтверждается и формулой иммунных расстройств. Лечение Ликопндом снижало вторую степень иммунной недостаточности до первой.

Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", после применения Ликопида у больных с заболеваниями легких выглядит следующим образом: CD4*1CD20t1"CD25+,"Jl«HK.1+lgMhgC1\

В схему иммунологического мониторирования было включено также и исследование содержания шпокинов, которые имеют большое значение в органлзме, так как выполняют роль факторов роста и днфференцнровки ллмфоидных и других клеток, эффекторных молекул регуляторных компонентов иммунной системы.

Таблица 3

MoKgjaienif иммунного статуса у больных после операции с заболеваниями легких н Рубцовыми стенозами трахеи после иммунокоррекцин Лнкошшом.

Этапы мош полирования Больные, до Лпконнда Больные, после Лнкопила Здоровые доноры

Показатель

ЛеПкоингы 9542,011232,0 6680,01702,0* 6400,01600,0

Лнмфоииты,% 23,014,2 27,513,9 30,911,2

Лпмфоциты.абс 2103,01368,0 2206,01382,0 1932,0189,0

CD 3,% 58,212,6 64,711,6* 66,912,4

ci> з, вес 1044,31182 1220,01160,3 1168,0173

си 4, Го 26,012,6 35,113.3« 38,911,5

СО 4, абс 470,6180,9 706,1178,6* 670,014J

сое,*; 26,312,1 22,912,1 28,012,0

CD8, абс 443,3183,4 438,6163,2 286,0136

СЦ 4/CD 8 1,110,1 1,610.2 1,410,2

CÜ 16.% 11,911,1 И.«1.2 14,012,0

CU 20. V. 3,311.1 7,OiO,3* 7,311.5

С 1)20, абс 87,3124 160,8124,6* I90.0Í30

С» 25,П 1,610,2 3,010,4* 2,710.3

t(LA»UK 12,4 + 1,1 8,111,8 17,914,0

CP 71, W 1,9«,Э 3,410,5* 1.9510.4

ФАН,*/. 68.011,3 72,3±1,2 * 75,411,4

ФЧ 3,110,1 3,610,1 * 3,710,15

1ел,г/я 1,410,4 2,510,3 2,210,9

г/я J.JÍ0.J í,2ií>,8*

IgG, г/л 2 8,2 ±2,5 15,612,6« 11,611,8

* - р< 0,05 но отношению к показателям по Лнконида

У 15 больны* с забилеотннямн легких и Рубцовыми ценозами v спорые

принимали Ликоиид. была исследована концентрация в сыворотке хрипи 1L-2 При исследовании кониешраини ti-2 было выявлено достоверное чве.нпенне концентрации IL-2 после применения Ли кон ил» (с 11,0 нгУмл + 1,4 ло 20,0 пг/мл± 2.1) при норме 8,0 кг/мл х 1,2. Увеличение ко кие н грации 1L-I в сыворотке криви болыгыч сопровождалось активацией Т-клеточного звена иммунитета до 64,7%, коюрое до лечения было угнетено (58,2îtj и повышением экспрессии к peut и гору IL-2 (с 1.6% зо

Лнкопнд ускорял процессы заживления ран у всех больных. Побочных эффекте терашш Ллхопндом бтмечено не было. Лишь у некоторых больны* на 3-5 с vi mi лечения отмечал» оямюрдшую кратковременную rtirieji»ерническую реакцию 137-Э8°С).

Моих юрнриванне иммунных показателен проведено у 3-1 Оольньц i i равмами конечностей, осложненных нагноением ран, хроническим остеомиелитом. шчиелыю незаживающим и послеоперационными ранами, а также трофическими язвами Наряду с Хирургическим вмешательством, совреляегшоП антнбгютнкогерапней применяли Пмунофап курсом IU иньекшн! внутримышечно через день, но 1 мл 0,005% psci&op» У всех больных помимо клнннческнх признаков вюрн'июго им му нояеф! н» ч йог о cocíояння, имелись н нарушения в hmm>hhum ctuijve

При клинической оценке эффективности препарата Ммунифан не было выявлено ни одного случая ухудшения сосюкпня больных. Объективные » с^&ьекшаные за им не больных, получавших Имунофап, свидетельствуют о ею иотюжтельмом клиническом эффекте. Больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости н чувства дискомфорта. Положительное влияние Пмунофана выражались а более Сысфом лжнвлемгш нослеонера шинных рак, уменьшении rxolinoio шлеляемото из области дренажей и ран, уменьшение явлений интоксикации организма. Проявления иасимнелша купировались, раны активно i рануппровали н зннкмнм при налить, пересаженные лоскуты прнжнлп.

Результаты моннгорнроеання иммунного пагуся у этом группы больных предъявлены в таблице 4.

Полученные данные подтверждают положи!елыюе влияние Пмунофаи» на различные звенья иммунной системы.

j-i

Табянца 4.

Показатели иммуиограммы у больных после операции с постра в магическим ос)сомлелмтим и травмами конечностей до и после курса Ниунофана

Э1аны мониюрнрования До применения Имунофана После применения Имунофана Здоровые доноры

Показа (ель

Лейкоцнгы 72501:617,6 6000±509,5 6400,0±600,0

Лимфошны.*/* 29,1 ±1,9 3011.5 30,911.2

Лимфошпы, абс. 2078,81198.8 17631127 1932,0±В9,0

си 3, % 5В,9±2,7 68,211,5* 66,912,4

СО Э, абс 1369,51140,6 П84.8±100,1 N68,0173

С[> 4, % 37,8±2.5 .39,811,3 38,911,5

СО 4. абс 8 (1,5189,4 744,9170,6 670,0143

СО 8.*/, 20,011,6 24.0Ю.В* 28,012.0

СО 8, абс 171.0140,1 284,8133.9* 286,0136

Си 1/Си 8 2.1 ±0,2 1,7±0,08* 1,4*0,2

СО 16,% 8,810,96 9,0±0,б 14,012,0

Си 20, % 3,510,96 8,1 ±0,6* 7,311,5

СО 20, абс 11 0,0±22,0 178,3118,6* 190,С±30

СУ 25,'/. 2,010.4 3.!Ш>, 1 2.740.3

НЬЛ-1Ж 8,4±|,1 14,б±1,4* 17,914.0

СО 71, •/. 2.010.3 2,010,2 1,9510,4

71,411.5 76,3 ±0,8* 75,411.4

ФЧ 3,210.) 3,5±0,1 • 3,710,15

1(гЛ. г/л 3,8±0.5 3,110.3 2,2±0,9

1вМ, 1 /л 2.3±0.2 1,710,1 • 1,1±0,4

г/л 24.712.7 17.0±1,Т 11.611,8

• - р< 0.0? по о I ношению к пока»!елям до Имуиофама.

Положительное влияние Нмунофана на иммунолог II и ее к не trokajaTe.ni подтер jjiaeits И формуяоП иммунных расстройств, при и спорой вюрая степигь нчнчший недостаточности снизилась до первой.

Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", после применен»» Нмунофана у больных с посттравмашчесмim остеомиелитом выглядит слеп>юшнч образом.*

CDlit' CÜIO+'HLA-Un+' CUJI+' lgM ''igG1*.

Одним из важнейших медиаторов иммуногенеза является фактор некроза от \ или. продуцируемый макрофагами и Т-клеткамн, Памп была исследована концентрация TNF-a у 25 больных с посп ревматическим остеомиелитом и травмами конечностей, до и после лечения Имунофаиом

У всех больных было выявлено достоверное увеличение ко и центра инк INF-« (245,0 ±23,8 пг/мл) при норме 29,8£2,6 иг/мл Резкое увеличение продукции TNF-a , является одной из причин нарушения сосудистой проницаемости, развития системно" воспалительно П реакции и расстройства иммунной реакции при септические состояниях. Назначение Нмунофана приводит к его снижению до )ровня нормальные значений (25,0±3,9 пг/мл)

Полученные данные свидетельствуют о том, что Имунофан у боль мы ч с поеттравматнчеекпм остеомиелитом оказывает мммуномодулпруюшее влияние на синтез INh-a. Как 1L-2, так и I Nt -a оказывают плейотропиое действие на различные компонегтты иммунной системы, вызывая в конечном счете изменения их функциональной активности, восстановление показателей Т-клеточното н фагоцитарного звеньев иммунитета.

Свойства Нмунофана исключают .......маяьную возможность п i пера кт ива инн

иммунноП системы, что служит важным условием применения люСото нммунотршнпни нреинрага.

Таким образом, после применения Имунофяна наряду с ликвидацией клинической картины инфекинотшо- воспалительных осложнений отмечалось восстановление показателей нммунограммы.

Было проведено мониторнрованне иммунных показателей г 45 больных с заболеваниям)! серпня, аорты, ее ветвей, а тякже клапяиного япппрата, у которых при paiaimiii послеоперационных осложнений пммунокоррекиню провалили

Полно ксицонием, курсом 10 инъекций по О.Шбг внутримышечно или внутривенно ежедневно.

Таблица 5.

Моштторированпе иммунного статуса у больных после операции с заболеваниями сердца, аорты, ее ветвей, а также клапанного аппарата до н после применения Пол похищения.

^гапы моннторнрования До применения Пол иокскдоння После применения Полиоксилонкя Здоровые доноры

Показатель

Лейкоциты 940041025.0 6400±800.0* 6400.01600,0

Лимфоцнты,% 21,313,75 30,211,4* 30,9±1,2

Лимфоциты, абс 1828,91260,4 1713,21133,3 1932,0189,0

СБ 3, % 57,412,4 71,114,2* 66,Ш,4

СИЗ, абс 1068,61188,4 1549,81288,3 1168,0173

СО % 39,013,7 42,813,2 38,9±1,5

СО 4, абс 722,21130,2 933,91220,8 670,0143

СР 8, % 17,1 ±2,8 27,911,3* 28,042,0

СОК, абс 325,4188,2 356,1195,0 286,<Ш6

СО А!СО 8 2,8510,6 1,5±0,3* 1,4±0,2

СО 16, % 6,610,8 12,911,4» 14,0±2,0

СО 20.'/. 3,411,2 7,5 ±1,4* 7,3:11,5

С020, абс 103,0131,0 194,5130,0* 190,0130

СО 25,% 1,7 ±0,2 1,910,4 2,7±0,3

ньА-оа 8,011,2 1б,4Ю,8* 17,914,0

СР 71, % 2,0±0,3 2,210,4 1,9510,4

ФАН, % 67,0±2,0 77,8±2,8* 75,411,4

ФЧ 3.0±0,1 3,510,2* 3,710,15

'8 А, г/л 3,3±0,8 3,2±0,7 2,210,9

1дМ, г/л 2,3±0,4 |,зю,з* 1,110,4

(ев, г/л 18,312,4 11,912,0* 11,6±1,8

* - р< и,У5 по отношению к показателям до Иолиоксндония

Ьольные после применения Полноксидоння отмечали улучшение н клинической картины, что выражалось а улучшение самочувствия, уменьшение слабости, нормализации температуры. Мы наблюдали положительную динамику в клинике течения медиастннита н бронх о-легочных осложнении, которые проявлялись в разрешении пневмоний и трахеобронхигов, уменьшались еосгшигтелькые проявления, увеличивалась скорость репаративных процессов Эти изменения подтверждены улучшением рентгенологической картины.

Динамика иммунологических показателей подтверждает эффективность препарата (Табл.5).

Положительное влияние Полноксидоння на иммунологические показатели подтверждается и формулой иммунных расстройств, при которой втора* степень иммунной недостаточности снизилась до первой.

Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", после применения Полноксидоння у больных с заболеваниями сердца, аорты и ее ветвей выглядит следующим образом:

Лииф.|"С016+, С025+, НЬА-ВН +'-^14 ^¡вС14.

Исследована концентрация ИЛ-6 у 15 больных с заболеваниями сердца, аорты, ее ветвей после операции до и после применения Полноксидоння У больных было выявлено в исходе достоверное увеличение концентрации ИЛ-б с 53,6± 10,1 пг/мл, которое после применения Полноксидоння снизилось до 22,3±7,4пг/мл (при норме 6 ,б± 1,8 пг/мл), но не достигло уровня нормальных значений, что свидетельствует о неполном купировании воспалительного процесса и требует дальнейшего монитерирования н коррекции. Чрезмерная продукция ИЛ-б характерна при интенсивных и длительных воспалительных процессах. Применение Полноксидоння способствовало значительному снижению содержания ИЛ-б, что подтверждает и мму но модулирующий эффект препарата и успешную терапией гнойно-воспалительных осложнен и и.

Проведено мониторированне у 15 больных е заболеваниями печени, желчны! путей н поджелудочной железы, в комплексное лечение которых был включен Полиокскдоний курсом 10 инъекций по 0,Ц06г внутримышечно или внутривенно ежедневно. На 3-4 сутки применения препарата улучшалось обшее состояние больных, уменьшались явления интоксикации. На момент окончания терапии

нормализовывалась температура. Происходило заживление послеоперационных ран и закрытие свищей. После комплексного лечения купировались явления перн-тоинта. Наряду с положительным клиническим эффектом отмечали улучшение биохимических показателей и показателей нммунограммы.

Таблица 6.

Монитор ироезние иммунного статуса после операции у больные с заболеваниями

печени, желчных путей и поджелудочной железы до и после применения _Полно ксидония. __

Этапы мониторнрования До применения Полноксндонил После применения Полно КС идон кя Здоровые доноры

Показатель

Лейкоциты 109001200,0 7400,41600,5* 6400,01600,0

Лимфоциты,% 15,313,6 26,1 ±2,6* 30,911.2

Лимфоциты, абс. 1458,01130,0 1837+100* 1932,0189,0

СР 3. % 51,0+5,7 66,8±3,7* 66,9±2,4

СО 3, абс 760,3±170.0 1149,8185,0* 1168,0173

СР 4, % 30,012,9 42.213,4* 38.911,5

СО абс 386,7186.3 642,2±91* 670.0МЗ

Сй 8, % 12,312,0 23,012,3* 28,0±2,0

СО 8, абс 166,5134,1 278,2137,8* 286,0±36

СО 4/СЭ 8 3,(±0,5 1,5±0,4* 1,410,2

СЭ 16, % 5,3 ±1,0 10,5±1,3 14,0+2,0

СО 20, % 3,210,5 5,910,8* 7,3±1,5

Сй 20. абс 42,6+9,7 107,2+10,2* 190,0130

СО 25,% 1,810,2 2,6±0,3* 2,7±0,3

НЬА-Р11 6,311,1 13,810,9* 17,914,0

СО 71,% 1,0+0,2 1,510,1* 1,95+0,4

ФАН, % 68,012,9 75,4+1,6* 75,411,4

ФЧ 3.1 ±0,2 3,6±0,04* 3.7+0,15

1еА, г/л 2,8+0,5 2.4М.З 2.2Ю.9

^М, г/л 2.110,3 1,310,2* 1,1±0,4

180, г/л 13,511,3 12,112,5 П,6±1,8

* - р< 0,05 по отношению к показателям до Полиоксидония

Положительное влияние Полно ксняоння на иммунологические показатели подтверждается н формулой иммунных расстройств, при которой вторая степень иммунной недостаточности снизилась до первой.

Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", после применена Полноксидония у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы выглядит следующим образом:

Лнмф.' СБ8+ ,С016+, С020+1- С025> 'ИЬА-СН+,С071+1 Лейк. '^М

Включение Полноксидония в комплексное лечение больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы приводят как к положительной клинической динамике в состоянии больных, так и к восстановлению параметров иммунного статуса и нормализации биохимических показателей, что подтверждает его иммуномодулируюшие, детоксицнруюшие, антиоксидантные и

мембраностабилизнрующне свойства.

Была исследована концентрация в сыворотке крови ТЫР-сс у 10 больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы, получающих Полиоксидоний в комплексной терапии послеоперационных гной но-воспалительных осложнений.

V больных выявлено достоверное увеличение концентрации ТОИ-а до лечения Полно кси дон нем (41,914,3 пг/мл) (при норме 29,8±2.6 пг/мл), которое после курса терапии Полиоксидонием снизилась до нормальных значений (23,2+2,0 пг/мл) После применения Полноксидония наряду с достоверным снижением уровня исследуемых цитокинов, происходило восстановление показателей Т-, В-клеточке го и фагошгтарного звеньев иммушгтета. ТЫР-а оказывает плейотропное действие на различные компоненты иммунной системы, вызывая з конечном счете изменения их функциональной активности, а также, вероятно клеток мовошггарно-макрофагальноП системы.

Полиоксидоний способствуют нормализации провоспалительных цитокинов (Т^-а, 1Ь-б), что сопровождается более быстрой ликвидацией патологического процесса.

Дополнительным лабораторным методом оценки эффективности иммунокоррегкруннцей терапии Полиоксидонием у хирургических больных является определение динамики конценфацми неонтернна.

Была исследована концентрация в сыворотке крови неоптерина у 12 больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Исходная концентрация неоптерина у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы была достоверно повышена (20,113,6 нмоль/л) по сравнению со здоровыми людьми при норме 7,5±0,7 нмоль/л. Повышенная концентрация неоптерина в сыворотке крови у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы дает основание полагать, что причиной повышения уровня неоптерина является нарушение иммунного ответа на внедрение инфекционного агента. Эффективная терапия гнойно-воспалительных осложнений приводит к быстрому снижению уровня неоптерина (П,0£2,9нмоль/л) параллельно с кяинн'юиким улучшением.

Динамика показателей иммунного статуса у больных контрольной группы.

Параметры иммунного статуса оценивали у 20 больных с хирургической патологией с гнойно-воспалительными послеоперационньгми осложнениями, получавших стандартную общепринятую терапию без применения иммунокоррегнрующнх препаратов.

Динамика показателей иммуиограммы этой группы больных представлена в таблице 7. Достоверно сниженные показатели нммунограммы в исходе у больных не получавших иммунокоррегирующей терапии к моменту выписки не восстанавливались. Купирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в данной группе было более длительным, процесс заживления послеоперационных ран был вялотекущим, длительно сохранялась температура и явления интоксикации организма. Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", являющаяся интегральным показателем состояния иммунной системы больных контрольной группы выглядит следующим образом:

С 08+' С01б' + СВ20+1- С1>25+' НЬА011+г С071+г Лейк,1'ГеМ "»ев.1* У больных контрольной группы была выявлена вторая степень иммунологической недостаточности, как и у всех больных основных групп до лечения. Перед выпиской больные контрольной группы, получавшие только стандартную общепринятую терапию без иммунокоррегнрующнх препаратов, сохраняли ту же вторую степень иммунной недостаточности, то есть степень иммунных расстройств не изменилась.

Таблица 7.

Показатели иммунограммы у больных контрольной группы с гнойно-воспалнтельнымк осложнениямн после операции и перед выпиской.

Показатель Здоровые декоры После операции Перед выпиской

Лейкоциты 6400,0+600,0 9750^1300* 10500+1800

Лимфоциты,% 30,9±1,2 24,8514.4 26±3,9

Лимфоциты,абс 1932,0+89,0 1823,81313 26541580

соз,% бб,9±2,4 58,6+3,0* 62,914,4

СО 3, абс 1168,0+7] 1099,3±244 1574+385,5

СО 4, % 38,9±1,5 33,3 ±3,4 36,413,8

СО 4, абс 670,С±43 623+153 843+224

СО 8, % 28,012,0 12,6±2,1» ]4,0±2,4

СОВ, абс 28б,0±3б 235,3±5 6,8 377,5±91,8

СО 4/СО 8 1,4±0,2 3,3+0,6* 3,4±0,8

СО 16, % 14,0±2,0 5,95±1,5* 7,511,6

СО 20, % 7,3±1.5 3,9±0,9* 4,5±1,0

С020, абс 190,0±30 94,7135,7* 113,7133,8

СО 25.% 2,7 ±0,3 1,1±0,|* 1,2510,2

Ш-А-ОЯ 17,9±4,0 б,б±1,2* 7,5±0,95

СО 71,% 1,9510,4 1,0+0,15* !,2±0,15

ФАН, % 75,4±1,4 6Э,б±2,7* 60,314,7

ФЧ 3,7±0,15 3,1±0,1* 3,0+0,1

^А, г/л 2,210,9 2,9±0,4 3,4+0,5

Т^М, г/л 1,1+0,4 2,ОЮ,2* 2,4±0,3

17л 11,б±1.8 15,6±],4* 16,7±2,6

* - р< 0,05 по отношению к показателям здоровых доноров.

Заключение.

Мои итерирование иммунного статуса позволяет оценить н выявить нарушения иммунных показателей. При выявлении изменение показателей иммунитета (безусловно, с учетом клинической картины патологического процесса), встаегг вопрос о назначении иммунокоррегируюших препаратов, воздействующих на нарушенное звено иммунограммм. Дальнейшее мониторнрованне позволяет оценить действие иммунокоррегн рующей терапии на клинические данные, так и динамику иммунологических показателей. В случае восстановления иммунных показателей решается вопрос о прекращении иммуиокоррекции, если же не происходит восстановления показателей иммунограммы, то курс иммунокоррегн рующей терапии увеличивается.

Включение иммуиокоррегирувдшей терапии новыми отечественными препаратами Подиоксидонием, Имунофаиом и Ли ко пи дом в комплексное лечение хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями приводит как к положительной динамике в состоянии больных, в течении гнойно-воспалительных процессов, так и к восстановлению параметров иммунного статуса.

Мы использовали алгоритм моииторироваиия и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике современными иммунокоррегн рующими препаратами (рис.1).

РИС I.

Алгоритм мониторирования н коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике.

Такой подход позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Таким образом, результаты мониторирования иммунных показателей в комплексно Л оценке эффектней ости лечения гнойно-воспалительного процесса нммунокорректорами позволяют влиять на улучшение результатов хирургического лечения.

Выводы.

1. Методами выбора для оценки показателей иммунного н ил токи нового статусов у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями являются метод проточной цитометрнн и метод пммуноферментного анализа.

2. Применение методов проточной цитометрин н иммунофермеитиого анализа для мониторнроваиия иммунных показателей у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями позволяет выявить особенности, динамику нарушений показателей иммунной системы и определить сроки иммунокоррегирующей терапии.

3. Метод проточной цитометрин у больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде позволяет выявить комбинированный тип вторичной иммунной недостаточности (по классификации ВОЗ) и вторую степень иммунной недостаточности (no A.M. Земскову).

4. Выявленная вторичная иммунная недостаточность является показанием для включения в комплексную терапию больных с послеоперационными гнойно-вослалнтедьными осложнениями иммунокорректоров.

5. При развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение Полноксидония, Имуиофана и Лнкопкаа в комплексной терапии приводит к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений н восстанавлению нарушенных показателей иммунограммы.

6. Мониторкрование иммунных показателей наряду с результатами таких методов исследования, как определение концентрации прокальцитоннна и неоптерина. позволяет прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений н контролировать эффективность их лечения.

7. Предложенный нами алгоритм мониторироваиня и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Практически« рекомендации.

1. Необходимо проведение исследования показателей иммунного статуса методами проточной цитометрии и иммуноферментного анализа для выявления роли нарушений иммунной системы в развитии гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде

2. Для лечения гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде рекомендуется включение в комплексное лечение зтой категории больных нммуиокорректоров: Полноксидокия, Имуиофана и Лихопила.

3. Для прогноза и контроля эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений наряду с иммунным мои итерирован нем рекомендовано использовать результаты определения уровней лрокальцитонина и неоптерина в периферической крови.

4. Алгоритм моннторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных рекомендован для оценки эффективности лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Список работ, опубликованных па теме диссертации.

1. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Пинегин Б.В., Инвияева E.Q., Волков A.A., Андронова Т,М, Хаитов P.M. "Отечественный иммуномодулятор Лнкопид в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений в хирургической клинике"/Вестник Академии Медицинских Наук, 1997г., № 11.,стр.46-49.

2. Бунятян К.А., Винницкий Л.И., Миронова Е.В., Инвияева Е.В. "Цитокины-важный фактор иммунореабилитацнн кардиохирургических больных .Тезисы VI Международного конгресса по иммунореабилитаини в медицине. International Journal on Immimorebabilitation" Israel, 2000, vol 2, num.2, p. 80

3, Миронова ЕВ., Бунятян К,А., Инвияева. E.B. "Лабораторная опенка иммунного статуса - основа адекватной коррекции иммунного дисбаланса у хирургических больных при протезировании клапанов сердца тез. в сб. Клиническая лабораторная диагностика №9, М, 1999,стр24.

4, ВннпицкнЙ Л. И., Бунятян К. А., Миронова Е.В., Инвияева Е.В. Полиоксйдоний в лечении послеоперационных осложнений, "Материалы 111 съезда иммунологов и аллергологов СИ Г. Аллергология и иммунология 2000, т, I, N 2, стр. 18.

5. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Миронова Е.В, Инвияева Е.В. "Коррекция вторичной иммунной недостаточности, как способ профилактики гнойно-септических осложнений после операций с искусственным кровообращением."Анестезиология и реаниматология" 5,2000, стр.46-49.

6. Винницкий Л.И„ Бунятяя К.А., Инвияева Е.В."Полноксвдоний в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений у больных после операций на сердце и сосудах". Москва, 2001, стр. 319, IV конгресс РААКИ.

7. Винницкий Л. И., Бунятян К.А., Инвияева Е. В. Отечественные нммунокорректоры в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у хирургических больных. Сборник,"Успехн клинической иммунологии и аллергологии" под редакцией A.B. Караулова. М.2002г., т.З, стр.301-316.

8. Винницкий Л.И.,Бунятян К.А., Инвияева Е.В, "Алгоритм применения отечественных нммуномодулггоров для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций в хирургической клинике". Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. май 2002г., стр. 354.

9. Viimiisky L., Bunatian К., Inviyaeva Е., Zefenin А. " tmmunorehabilitation in surgery of posttraumatic complications"- International Journal on lmmuriorehabilitation" USA, 2001, vol 3, num.2, p.91-92

10. Инвияева E.B., Бунятян K.A., Винницкий Л.И." Мониторинг и коррекция иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями." Национальные дни лабораторной медицины России, октябрь, 2002г.стр,14

Типография Р11ЦХ ГАММ. Закм Тираж //¿W