Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Врожденная расщелина верхней губы, неба и дисплазия соединительной ткани сердца: особенности ранней комплексной диагностики

На правах рукописи

РБКВАВА Звиад Александрович

ООЗ167588

ВРОЖДЕННАЯ РАСЩЕЛИНА ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, НЕБА И ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА: ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ

14 00.21 - Стоматология 14.00 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1< ДПР 22С0

Ставрополь 2008

003167588

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ"

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

ВодолацкиЙ Михаил Петрович

доктор медицинских наук, профессор Бвсевьева Мария Евгеньевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дмитриенко Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Пасечников Виктор Дмитриевич

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится „¿¿'*&/'2008 г в /«^часов на заседании диссертационного совета Д 208 098 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (355017, г Ставрополь, ул Мира 310)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СтГМА Росздрава.

Автореферат разослан « /X» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Д 208 098 01, доктор медицинских наук, профессор л " А.С. Калмыкова

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ВРВГН - врожденная расщелина верхней губы и неба

ВПР- врожденный порок развития

дст- дисплазия соединительной ткани

ст- соединительная ткань

сдстс- синдром дисплазии соединительной ткани сердца

МАС- малые аномалии сердца

экг- электрокардиография

киг- кардиоинтервалография

ВСР- вариабельность сердечного ритма

Эхо-КГ- эхокардиография

УЗИ- ультразвуковое исследование

эдс- экспресс-диагностика сифилиса

АД- артериальное давление

чсс- частота сердечных сокращений

ТР- общая мощность спектра ритма сердца

НР- высокочастотный компонент спектра ритма сердца

ЬР - низкочастотный компонент спектра ритма сердца

УЬР- ультранизкочастотный компонент спектра ритма сердца

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Врожденная расщелина верхней губы и неба сопровождается выраженными отклонениями в развитии средней зоны лица и нарушением у больного функций сосания, глотания, жевания, внешнего дыхания, речевой артикуляции (С М. Муртазаев и др., 2002, Л.И. Юрьева, 2002; В Г Лавриков и др., 2006; C.B. Чуйкин, 2007; L Jocelyn et al, 1996) При достаточно высокой распространенности данной патологии, составляющей в среднем 1-650, отмечается тенденция к прогрессирующему увеличению частоты рождаемости детей с подобным пороком развития (Л.К. Губина, О П Красникова, 2000, Б H Давыдов, 2006; О 3 Топольницкий и др , 2006, S Das et al, 1995, С. Rosche et al, 1998)

Клиническую симптоматику поражения челюстно-лицевой области у больного с врожденной расщелиной верхней губы и неба существенным образом отягощают сопутствующие пороки развития других органов зрения, эндокринной системы, центральной нервной системы, ЛОР-органов (Е В Неудахин и др, 2000, M П. Водолацкий, В М. Водолацкий, 2004; 3 О Вадач-кория и др., 2006, G. Lihus, 1992, J. Milerad et al., 1997, N Nevin, 1997)

Механизм формирования множественных врожденных пороков развития у пациентов с расщелиной верхней губы и неба объясним с позиций мультифакториальной теории дисплазии соединительной ткани (О Е Череп, В В Гемонов, 1997, А М. Куликов, В.П. Медведев, 2000; С Н. Чуйкин и др, 2003). Среди отклонений в формировании жизненноважных органов у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба особую значимость приобретают аномалии развития сердца, объединяемые общим термином "синдром дисплазии соединительной ткани сердца" (ЭВ. Земцовский, 1998, А.В Ягода, 2005, В.М Яковлев и др, 2005, М.Е. Евсевьева, 2006)

Особенность реабилитации подобных больных, заключающаяся в многократном поэтапном хирургическом лечении, предъявляет повышенные требования к уровню функциональных возможностей жизненноважных органов и систем пациента. В результате наличия наследственных изменений сердечно-сосудистой системы у больного с врожденной расщелиной верхней губы и неба могут развиваться различные осложнения, вплоть до смертельного исхода (И.Е Оранский, M А. Алексина, 1994, С В. Белякова, Л Е Фролова, 1995) При этом со стороны сердца могут выявляться не только большие, но и малые аномалии по типу ДСТ.

В доступной литературе мы не встретили специального исследования, подтверждающего отношение врожденной расщелины верхней губы и неба к системной, генетически детерминированной патологии соединительной ткани. Сопутствующие сердечно-сосудистые нарушения у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба не анализируются как аномалии развития, ассоциированные с процессом дисплазии соединительной ткани. В этой связи не акцентируется внимание на их раннем комплексном выявлении и

своевременной коррекции

С учетом вышеизложенного определены цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: установление диагностической значимости взаимосвязи врожденной расщелины верхней губы и неба с сердечнососудистыми диспластикозависимыми нарушениями и разработка комплексного подхода к их своевременной диагностике.

Задачи исследования:

1 Провести фенотипический анализ внешних признаков ДСТ у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

2 Выявить связь между количеством внешних признаков ДСТ и клиническим вариантом расщелины лица

3 Определить наличие диспластикообусловленных изменений слизистой оболочки полости рта, кожной части верхней губы, а также миокарда у лиц с врожденной расщелиной верхней губы и неба на основании патогисто-логических данных

4 Выполнить клинико-инструментальное исследование сердечной деятельности у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба

5. Сформировать план комплексного обследования пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба с учетом возможного наличия дис-пластикозависимых кардиальных нарушений

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведено исследование проблемы врожденной расщелины верхней губы и неба во взаимосвязи с системной ДСТ

2. Впервые изучены характер и локализация внешних признаков ДСТ у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба

3 Впервые определены внешние фенотипические особенности пациентов с различными клиническими вариантами врожденной расщелины верхней губы и неба

4. Впервые исследованы морфологические признаки системного изменения соединительной ткани в слизистой оболочке полости рта, кожной части верхней губы и миокарде у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба

5. Впервые выявлены характер и частота функциональных диспласти-козависимых нарушений сердечной деятельности у лиц с врожденной расщелиной верхней губы и неба

Практическая значимость результатов исследования. Результаты диссертационного исследования определяют врожденную расщелину верхней губы и неба как один из признаков ДСТ. Установленные диспластикоза-висимые кардиальные нарушения у больных разного возраста с врожденной расщелиной верхней губы и неба требуют обязательного участия в процессе их лечения врача-кардиолога Данные о структурных и функциональных изменениях сердечно-сосудистой системы у пациентов с врожденной расщели-

ной верхней губы и неба подтверждают необходимость выявления среди них лиц с наибольшим риском развития сердечно-сосудистых осложнений перед началом многоэтапного хирургического лечения

Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для практической работы челюстно-лицевых хирургов, педиатров, кардиологов, анестезиологов, так как изучение проблемы врожденной расщелины верхней губы и неба с учетом дисплазии соединительной ткани позволило разработать новый комплексный подход к ведению пациентов с такой аномалией, обосновав включение в программу комплексного обследования подобных больных холтеровское мониторирование ЭКГ, УЗИ сердца с доплеров-ским анализом, оценку вариабельности сердечного ритма.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей детского хирургического отделения №1 ГУЗ КДКБ, АНО «Центр детской и семейной стоматологии», г. Ставрополь. Теоретические положения и практические рекомендации используются в процессе обучения студентов стоматологического, педиатрического, лечебного факультетов на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, внутренних болезней №2, врачей-стоматологов на кафедре стоматологии ФПО СтГМА

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Врожденная расщелина верхней губы и неба - один из макропризнаков системной дисплазии СТ

2. Связь между объемом анатомических нарушений челюстно-лицевой области при различных клинических вариантах врожденной расщелины верхней губы, неба и степенью выраженности внешних проявлений дисплазии соединительной ткани

3. Обусловленные дисплазией соединительной ткани сердца нарушения сердечной деятельности у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

4. Наличие УЗИ-признаков фиброэластоза как предиктор высокого риска интра- и послеоперационных осложнений у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, отражающих ее основное содержание, в том числе в журнале «Стоматология», входящего в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ Главные положения диссертации нашли отражение в сообщениях на XIII итоговой конференции молодых ученых (Ставрополь 2005), республиканской конференции стоматологов Башкортостана "Новые технологии в стоматологии" (Уфа, 2005), XXXVIII-XXXIX научно-практических конференциях Ставропольского края (Ставрополь, 2005, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции "Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей" (Мо-

сква, 2006), VI съезде кардиологов ЮФО (Ростов, 2007)

Апробация работы проведена на заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста совместно с сотрудниками кафедры внутренних болезней №2 Ставропольской государственной медицинской академии

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 8 таблицами. Указатель литературы содержит 231 источник, из которых 155 на русском и 76 на иностранных языках

Диссертационное исследование выполнено на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология" Номер государственной регистрации 01200412490.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Результаты исследования основаны на данных анализа 144 пациентов, из которых больных с врожденной расщелиной губы и неба в возрасте от 1 до 17 лет было 102. Все они находились на лечении в Ставропольском межобластном лечебно-консультативном центре по оказанию помощи детям с врожденной патологией лица.

Проявления внешнего и сердечно-сосудистого дисморфизма у пациентов с указанной патологией сравнивались с результатами подобного обследования 42 детей 1-17 летнего возраста без врожденного дефекта челюстно-лицевой области (контрольная группа).

Гистологическое исследование соединительнотканных структур в слизистой оболочке полости рта и кожной части верхней губы проведено у 24 больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба Для сравнительного анализа использовались 10 препаратов слизистой оболочки полости рта и кожи туб пациентов, которые поступали на оперативное лечение, не связанное с врожденными аномалиями

Изучены истории болезни и результаты патологоанатомического исследования шести детей с различными формами врожденной расщелины верхней губы и неба в возрасте от 5 дней до 3 лет (мальчики - 3, девочки - 3), умерших во время или в течение первых суток после проведения планового оперативного вмешательства. У этих же детей изучены микропрепараты сердца с целью оценки его соединительнотканных структур В качестве контроля проведен анализ микропрепаратов сердца трех детей без врожденной патологии лица, смерть которых наступила в результате несчастного случая.

Клиническое обследование помимо детального определения стоматологического статуса включало осмотр пациентов невропатологом, оториноларингологом, окулистом, ортопедом, у части пациентов выполнено ультра-

звуковое исследование головного мозга, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек Всем обследуемым проводились следующие лабораторные исследования общий анализ крови, анализ маркеров вирусного гепатита, ЭДС у матери (если возраст ребенка не превышал 7 лет), ЭДС у ребенка, уровень глюкозы в крови, общий анализ мочи, соскоб на энтеробиоз

Конституционально-фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани определялись в соответствии с диагностической картой, включающей более 60 стигм дизэмбриогенеза

Индекс массы тела определялся с использованием антропометрического индекса Кетле по формуле масса тела (кг)/рост (м)2. Полученный показатель сравнивался с возрастной нормой

При характеристике черепно-лицевого дисморфизма анализировались следующие признаки долихоцефалия (преобладание продольного размера черепа над поперечным), аномалия размера и места прикрепления уздечек губ и языка, разное направление роста волос бровей, приросшие мочки ушей, антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм глаз, миопия, голубые склеры (истончение склеры и просвечивание сосудистого тракта), эпикант (вертикальная кожная складка у внутреннего угла глазной щели), тонкие ломкие волосы и др.

Анализ фенотипических показателей дисплазии соединительной ткани на туловище включал выявление у ребенка сколиоза, деформаций грудной клетки, крыловидных лопаток, соскового гипертелоризма, гиперрастяжимости кожи У обследуемых обращалось внимание на тонкую кожу с выраженной венозной сетью, подкожные гематомы Определялось наличие множественных рубчиков на коже, многочисленных веснушек и родинок

На верхних конечностях отмечались положительные признаки большого пальца (дистальная фаланга большого пальца смещается за ульнарный край ладони) и запястья (дистальные фаланги I и V пальцев частично перекрещивались при обхвате запястья противоположной руки), арахнодактилия (узкая длинная ладонь с длинными пальцами), IV палец кисти длиннее II пальца, девиация мизинца, его искривление и др

На нижних конечностях отмечалось наличие "сандалевидной" щели (увеличенное расстояние между I и И пальцами), двузубцев (равная длина пальцев 1=11, П=Ш, Ш=1У), трезубцев (Н=Ш=1У), олигодактилия IV и V пальцев (пальцы уменьшены, отступают от общего профиля) и др Учитывались признаки гипермобильности суставов

Число выявленных при обследовании признаков дисплазии соединительной ткани считалось допустимой нормой, если количество стигм не превышало - 3. Наличие 4-6 стигм указывало на умеренную, 7 - 9 - выраженную, более 10 - крайне выраженную степень внешних проявлений дисплазии соединительной ткани (Э В. Земцовский, 1998; А И Мартынов, 2001)

Оценка сердечной деятельности осуществлялась по результатам комплексного обследования, включающего запись в динамике разовой ЭКГ в 12

отведениях, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ, эхокардиогра-фию и исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР)

Регистрация сердечных биопотенциалов проводилась на трехканаль-ном аппарате 'Тикис1а Оепвш РХ - 32би".

Суточное мониторирование ЭКГ на аппарате "Кардиотехника 4000" (Санкт-Петербург) осуществлялось с использованием системы анализа в реальном масштабе времени Аппарат состоял из холтеровского трехканально-го монитора и устройств, обеспечивающих анализ данных ЭКГ и печать отчетов. Для получения углубленных количественных характеристик сердечного ритма, в ходе исследования регистрировали ЧСС, количество эпизодов суправентрикулярной тахикардии, атриовентрикулярной узловой тахикардии с участием дополнительных путей проведения, мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии, количество эктопических активаций в минуту, в час и за сутки, ЧСС в этот момент, продолжительность интервала С>Т

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате "СО-НОС - 5500" При проведении одномерной Эхо-КГ для визуализации структур сердца использовались стандартные позиции по Н РещеЬаит. Двумерный режим Эхо-КГ служил для оценки морфологических структур сердца, положения магистральных сосудов, состояния клапанного аппарата При проведении ультразвукового исследования сердца особое внимание обращали на наличие его малых аномалий (пролапсы клапанов с признаками миксо-матозной дегенерации их створок, аневризмы межпредсердной перегородки, аномально расположенные хорды и др ), а также на признаки утолщения эндокарда Больные с большими пороками развития сердца исключались на дооперационном этапе Эхо-КГ выполнена у 57 пациентов, причем при сравнении размеров камер сердца учитывались возрастные показатели данных параметров

Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводилось на компьютерном аппарате "Реоспектр" фирмы "Нейрософт" по программе "Полиспектр". Информация о вариабельности сердечного ритма формировалась на основании анализа ритмограммы, т е числовой последовательности, элементами которой являлись промежутки времени между двумя соседними сердечными сокращениями обследуемого Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма осуществлялся с определением высоко-, низко- и ультранизкочастотных составляющих спектра (НР, ЬИ, УЬР.и/НР) Оценка вегетативной регуляции ритма сердца проводилась на основе изучения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности Вегетативный тонус оценивался по данным КИГ, полученным в условиях относительного физиологического покоя О реактивности вегетативной нервной системы судили по результатам проведения ортостатической пробы Вегетативное обеспечение оценивалось по степени участия соответствующих отделов вегетативной нервной системы при проведении активной ортостатической пробы Оценка результатов кардиоинтервалографии осно-

вывалась на единых стандартах, выработанных в 1996 г на совместном заседании Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества электростимуляции и электрофизиологии

Вариабельность сердечного ритма и особенность нейровегетативной регуляции сердечной деятельности, изученные у 34 детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, сравнивались с результатами обследования 15 практически здоровых детей того же возраста Все обследованные были мужского пола в возрасте 8-10 лет

Морфологическое исследование включало анализ фрагментов слизистой оболочки полости рта и кожной части верхней губы больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба, взятых при проведении плановых операций, выполненных с целью устранения данной аномалии Кусочки ткани фиксировались в 10% нейтральном формалине, обрабатывались в батарее спиртов восходящей концентрации и заливались в парафин Для обзорного анализа использовались срезы, окрашенные гематоксилин-эозином Для выявления различных компонентов соединительной ткани использовалась окраска пикрофуксином по Ван-Гизону, кислым фуксином по Маллори, азокар-мином по Гейденгайну

Микропрепараты сердец пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба, умерших после проведенного этапного оперативного устранения щелинного дефекта лица, окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы BIOSTAT и пакета анализа STATISTICA - 6,0 Тип распределения признаков определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка Данные количественных признаков в таблицах представлены в виде средних значений с их ошибками (М±ш) Для сравнения двух групп по одному количественному признаку применяли U-критерий Манна-Уитни Для сравнения относительных величин использовали критерий Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при 0,95 уровне вероятности безошибочного суждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное исследование показало, что, что все дети с врожденной расщелиной верхней губы и неба характеризовались по степени представленности дисплазии соединительной ткани выраженной и очень выраженной формой подобных изменений (табл 1) Количество внешних признаков ди-зэмбриогенеза у ребенка с указанной врождённой аномалией развития составило в среднем 8,7±0,2

Таблица 1

Выраженность дисплазии соединительной ткани у детей с ВРВГН

Степень выраженности дисплазии соединительной ткани Обследованные дети

с ВРВГН без ВРВГН

абс. (%) абс. (%)

норма (0-3 стигмы) - 34 (80,9)

умеренная (4-6 стигм) - 8(19,1)

выраженная (7-9 стигм) 76 (74,5) -

крайне выраженная(>10 стигм) 26 (25,5) -

В группе детей, не имеющих врожденной расщелины, число стигм в среднем равнялось - 1,6±0,3, что было достоверно меньше в сравнении с показателем, выявленным у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба (Р<0,001). При этом только у 19,1 % детей из контрольной группы внешние проявления дисплазии соединительной ткани имели умеренную степень выраженности. У подавляющего большинства этих детей (80,9%) число внешних проявлений дисплазии соединительной ткани не превышало 3 и соответствовало количеству, определяемому как норма. У пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба маркеры дизэмбриогенеза чаще всего регистрировались в области головы - 44,8%, на конечностях - 28,9% и туловище - 26,3% (рис. 1).

И голова ■ конечности □ туловище

44,8%

Рис. 1. Локализация внешних признаков дисплазии соединительной ткани с учетом сегментов тела.

Наряду с основным пороком развития челюстно-лицевой области у носителей расщелины наиболее часто определялась короткая уздечка губы или языка - 92,2%, удлиненное узкое лицо - 55,9%,низкий индекс массы тела -53,0%, деформация позвоночника - 52,0%, девиация мизинца кисти - 47,1%, гипермобильность суставов - 45,1%, сандалевидная щель - 43,1%, гипертело-ризм глаз - 42,2% и др

В контрольной группе детей, не имеющих врожденной расщелины верхней губы и неба, также определялись низкий индекс массы тела, удлиненное узкое лицо, сколиоз, сандалевидная щель, обилие веснушек или родинок, увеличение длины II пальца стопы, тонкие ломкие волосы, приросшие мочки ушей, плоскостопие, голубые склеры, миопия Однако данные стигмы встречались в 2-4 раза реже, чем у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба Короткая уздечка губы и языка, девиация мизинца кисти, гипермобильность суставов отмечались у них в 10 раз реже У детей контрольной группы вообще не выявлялись такие признаки дисплазии соединительной ткани, как антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм глаз, эпи-кант, рост волос бровей в разных направлениях, крыловидные лопатки, деформация грудной клетки, сосковый гипертелоризм, множественные рубчики на коже, тонкая кожа с выраженной венозной сетью, гиперрастяжимость кожи, арахнодактилия, положительный признак запястья, положительный признак большого пальца кисти, IV палец кисти длиннее II пальца, олигодакти-лия IV, V пальцев стопы, "двузубец", "трезубец" пальцев стопы

Представленные результаты исследования свидетельствуют о том, что "диагностический портрет" ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба характеризуется большим количеством внешних фенотипических проявлений ДСТ, располагающихся чаще всего в области головы У подобных больных выявляется выраженная и крайне выраженная степень проявления внешних признаков ДСТ, что свидетельствует о системном вовлечении органов в генетически детерминированный процесс недостаточности соединительнотканных структур.

Число и характер внешних проявлений дисплазии соединительной ткани у детей заметно изменялись в зависимости от вида щелинного дефекта лица. Параллельно увеличению объема анатомических нарушений при различных клинических вариантах врожденной расщелины верхней губы и неба повышалась степень выраженности внешних проявлений дисплазии соединительной ткани.

В частности, у детей с изолированной патологией в области губы или только в пределах неба число внешних признаков дисплазии соединительной ткани в среднем составило 7,7±0,2 и 7,6±0,2 соответственно.

Количественное увеличение объема анатомических нарушений, сопутствующих полной односторонней расщелине верхней губы и неба, сопровождалось нарастанием числа внешних признаков дисплазии соединительной ткани и в среднем достигало 8,4±0,2.

Еще заметнее данная закономерность прослеживалась в группе детей с полной двусторонней расщелиной верхней губы, твердого и мягкого неба. Число выявляемых у них внешних признаков дисплазии соединительной ткани в среднем равнялось 10,2±0,5.

Увеличение объема структурных нарушений челюстно-лицевой области при полной расщелине губы и неба характеризовалось повышением числа внешних стигм дисплазии соединительной ткани, что являлось причиной формирования у 20% пациентов с односторонней расщелиной и 63% обследованных с двусторонней расщелиной губы и неба крайне выраженной степени внешних проявлений дисплазии соединительной ткани (рис. 2).

Рис.2. Степень внешних проявлений ДСТ у пациентов с различными вариантами врожденной расщелины верхней губы и неба.

Представленные выше данные о достоверно более высоком числе внешних признаков дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба и увеличении их количества пропорционально повышению объема структурных нарушений тканей челюстно-лицевой области при разных вариантах расщелины, свидетельствовали о системном характере формирования врожденной патологии. Для подтверждения этого заключения проведено гистологическое исследование тканей, характеризующихся различными топографическими и функциональными параметрами.

Исследование гистологического строения слизистой оболочки полости рта и кожной части губы у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба с морфологических позиций подтверждало системный характер выявленных при обследовании внешних признаков дисплазии соединительной ткани В отличие от обследованных контрольной группы, в строении слизистой оболочки полости рта и кожной части губы больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба выявлялись признаки огрубения соединительной ткани вплоть до развития очагового склероза В покровном эпителии слизистой оболочки полости рта детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба определялись признаки выраженного акантоза и гиперкератоза Отмечалось сужение собственной пластинки слизистой оболочки полости рта, очаговое скопление грубоволокнистой соединительной ткани, большое количество коллагеновых волокон под эпителием и вокруг кровеносных сосудов Дистрофические изменения и гипотрофия мышечных волокон сопровождались частичной заменой их соединительнотканными структурами Признаки выраженного гиперкератоза выявились в эпидермисе кожи верхней губы Проявления выраженного фиброза в дерме с разрастанием коллагеновых волокон определялись практически во всех исследуемых препаратах Изменения со стороны кожных придатков заключались в атипичном расположении и аномальном развитии волосяных фолликулов, наличии единичных сальных и потовых желез либо их отсутствии

Результаты проведенного нами гистологического исследования кожи согласуются с данными А Е Доросевич и О Л Мишутиной (2002), установившими у людей с внешними признаками ДСТ огрубение соединительной ткани и развитие участков склероза, уменьшение содержания фибронектина с очаговым распределением, а в ряде случаев даже его полное отсутствие

Среди проявлений системной дисплазии соединительной ткани особую значимость в ракурсе разбираемой проблемы имеют малые аномалии сердца. Многоэтапная хирургическая реабилитация лиц с врожденной расщелиной верхней губы и неба, достигаемая в процессе выполнения 5 - 7 и более хирургических вмешательств, составляет особенность комплексного лечения данного контингента больных и предъявляет тем самым повышенные требования к уровню функциональных возможностей сердечной деятельности пациента.

Проведенный нами анализ результатов лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба за последние 10 лет, подтвердил данные о том, что в результате наличия ДСТС у подобных больных могут развиться тяжелые послеоперационные осложнения, вплоть до смертельного исхода даже при отсутствии у них больших пороков сердца

Причиной летального исхода 6 детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в наших наблюдениях явилась остановка сердечной деятельности (аритмическая смерть) в процессе проведения этапного хирургического вмешательства или в ближайшие часы после его завершения.

Следует отметить, что в процессе дооперационной подготовки по результатам разовой ЭКГ у всех обследованных отмечались нарушения сердечного ритма и проводимости: блокады ножек пучка Гиса, миграция водителя ритма по предсердиям, суправентрикулярные и желудочковые экстрасисто-лии, нарушение процессов реполяризации и их сочетания. Однако более углубленного исследования деятельности сердечно-сосудистой системы у данных пациентов не проводилось.

При патологоанатомическом вскрытии выявлено, что у пяти из шести детей обнаружены многочисленные внешние и внутренние морфодисгшазии (аномалии развития черепа, грудной клетки, конечностей, а также внутренних органов - печени, легких, почек). Со стороны сердца у умерших определялась гипертрофия миокарда левого желудочка и увеличение его толщины. Ткань миокарда была уплотнена. Описанные изменения средней оболочки сердца сочетались с увеличением толщины внутренней его оболочки. Утолщенный эндокард имел перламутровую окраску и плотную консистенцию. Его рассечение скальпелем сопровождалось заметным хрустом. Утолщение эндокарда у некоторых детей сопровождалось уменьшением объёма полостей желудочков, особенно левого. При этом в части случаев выявлялось расширение клапанных отверстий, истончение ткани клапанов с признаками миксоматозной дегенерации и удлинением хордального аппарата.

Гистологическое исследование ткани сердца умерших пациентов позволило подтвердить наличие утолщения эндокарда с фиброзным разрастанием в миокард разветвленных множественных тяжей (рис. 3).

Рис.3. Больной К., 3,5года. Прорастание фиброзных тяжей от эндокарда в толщу миокарда (гематоксилин-эозин, 1:200).

Во всех наблюдениях регистрировалась дезориентация мышечных волокон, которая носила очаговый или очагово-диффузный характер, в перива-скулярных областях выявлялись поля фиброза. Обнаруживались признаки умеренной и выраженной белковой дистрофии кардиомиоцитов, а также их фрагментация

Полученные результаты патогистологического исследования позволили считать, что у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба, умерших после оперативного вмешательства, выявлялись признаки первичной врождённой кардиомиопатии рестриктивного или смешанного рестрик-тивно-гипертрофического типа в виде фиброэластоза (фиброза эндокарда) с вовлечением в процесс миокарда в виде выраженного очагового или диффуз-но-очагового кардиосклероза и значительной гипертрофии миокарда Определяемые структурные изменения сердца соответствовали диагнозу первичная кардиомиопатия по рестриктивному или смешанному типу в сочетании с дисплазией соединительнотканного аппарата сердца Выявление таких стереотипных структурных нарушений со стороны сердца при морфологическом исследовании у лиц, погибших после операции по поводу ВРВГН, свидетельствует о необходимости, во-первых, своевременной УЗИ-диагностики высоковероятной врожденной патологии эндокарда, а во-вторых, о заблаговременном выделении таких пациентов в группу повышенного операционного риска

Таким образом, выявленные признаки дезорганизации соединительной ткани в таких различных органах и тканях как слизистая оболочка полости рта, кожа и сердце у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба, проявляющиеся в атипичном развитии отдельных её компонентов, разрастании коллагеновых волокон и образовании очагов массивного фиброза, дистрофическом изменении мышечных волокон с частичным замещением их соединительнотканными структурами, являются морфологическим подтверждением системного характера врожденной патологии СТ, которая не ограничивается только явным нарушением развития челюстно-лицевой области

Успешное развитие технологии многократных хирургических вмешательств, необходимых для полной реабилитации больного с врожденной расщелиной верхней губы и неба, диктует необходимость дальнейшего совершенствования диагностического контроля за функциональным состоянием жизненноважных органов ребенка и в первую очередь за его сердечно-сосудистой деятельностью

Выполненное комплексное исследование системы кровообращения показало, что даже при отсутствии явных жалоб со стороны указанной системы, по данным разового электрокардиографического исследования и суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ всего у 58% и 89,5% пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба выявлялись нарушения функции автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда (табл 2). Частота подобных нарушений в контрольной группе была достоверно мень-

ше8%и 19 % (Р<0,001) соответственно указанным двум ЭКГ-методикам

Таблица 2

Электрокардиографические показатели у обследованных детей (по данным суточного мониторирования ЭКГ)

Электрокардиографические показатели Обследованные дети Достоверность различий Р

с ВРВГН (п=95) без ВРВГН (п=42)

Абс. (%) Абс (%)

1 Синусовая тахикардия 45 (47,4) 4 (9,5) <0,001

2 Синусовая брадикардия 12 (12,6) - <0,05

3 Синусовая аритмия 34 (35,8) 2 (4,8) <0,001

4 Миграция ВРП 31 (32,6) - <0,001

5 СВ экстрасистолия 39(41,1) 4 (9,5) <0,001

6 Ж экстрасистолия 19 (20,0) 1(2,4) <0,05

7 Блокада НПГ 21 (22,1) 2 (4,8) <0,05

8 Нарушение реполяризации 13 (13,7) - <0,05

9. Отсутствие изменений 10(10,5) 34 (81,0) <0,001

Результаты холтеровского мониторирования позволили выявить значимую разницу по количественному показателю экстрасистолии В группе больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба суточное количество желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол в 4-8 раз превышало показатель, полученный в контрольной группе Так, суточное количество суправентрикулярных экстрасистол у обследованных детей первой и второй групп равнялось 533±68 и 73±10 (Р<0,001). Число желудочковых экстрасистол также достоверно различалось (Р<0,01) и составляло соответственно 91±8,2 и21±3,4

По данным проведенного эхокардиографического исследования сердца у 80,1% лиц с врожденной расщелиной верхней губы и неба выявлялись разнообразные кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани В контрольной группе аналогичные нарушения регистрировались лишь у 13,9% обследованных (Р<0,001) Результаты эхокардиографического исследования (табл.3) свидетельствовали о наличии достоверных различий в представлен-

ности пролапсов с миксоматозной дегенерацией митрального и других клапанов, аномально расположенных хорд левого желудочка, дисфункции клапанов с регургитацией крови, а также ремоделирования тех или иных полостей сердца с их дилатацией у представителей двух изученных групп

Таблица 3

Эхокардиографические показатели у обследованных пациентов

Эхокардиографические показатели Обследованные дети Достоверность различий Р

с ВРВГН (п=36) без ВРВГН (п=21)

Абс. (%) Абс (%)

1. Пролапс МК 13 (36,1) 1 (4,8) <0,05

2. Пролапс других клапанов 27 (75,0) 2(9,5) <0,001

З.АРХ 3 (8,3) 1 (4,8) >0,05

4 ПМК+АРХ 17 (47,2) 2 (9,5) <0,01

5. Регургитация на МК -1ст 19 (52,8) 2 (9,5) <0,01

6 Регургитация на МК -2 ст 11 (30,6) 1 (4,8) <0,05

7. Вентрикуломегалия 17(47,2) - <0,001

8. Атриомегалия 15 (41,7) 1 (4,8) <0,01

9. Отсутствие изменений 5 (13,9) 17(80,1) <0,001

Исследование вариабельности сердечного ритма с целью выявления особенностей нейровегетативной регуляции сердечной деятельности позволило установить, что общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции сердечного ритма у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба была в 3,5 раза меньше, чем у обследованных, не имеющих расщелины лица (табл. 4). По результатам анализа спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у них выявлялся дисбаланс отдельных звеньев вегетативной нервной системы в сторону преобладания церебральных эрготропных влияний и дефицита вагальных влияний, которые оказывают защитное (трофическое) воздействие на регуляторный статус организма и обеспечивают адекватный уровень его адаптационных возможностей

Таблица 4

Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба

Спектральные показатели Обследованные дети Достоверность различий Р

с ВРВГН (п=34) без ВРВГН (п=15)

1 ТР, мСТГц 672148 2050±165 <0,01

2. УУ7, мсг/Гц 421±18 597±42 >0,05

3 мс7Гц 180±24 702±64 <0,01

4. мс'/Гц 71±13 8 751+52 <0,001

5 %ЧЬ¥ 62,7±4,8 29,1 ±4,1 <0,05

6. %1¥ 26,8±3,7 34,2±4,2 >0,05

7. %№ 10,6±1,4 36,6+4,5 <0,01

8. ьр/да 2,5±0,3 0,9±0,2 <0,05

Выявленный комплекс структурно-функциональных изменений сердца у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба несомненно увеличивает вероятность возникновения опасных для жизни нарушений сердечной деятельности во время проведения оперативного вмешательства

Представленные данные подтверждают необходимость участия врача-кардиолога в обследовании больного с врожденной расщелиной верхней губы и неба при подготовке его к проведению этапного хирургического вмешательства В профамму комплексного обследования подобного пациента помимо разового электрокардиографического исследования целесообразно включать холтеровское мониторирование ЭКГ, анализ вариабельности сердечного ритма, УЗИ сердца с доплеровским анализом

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба внешние признаки дизэмбриогенеза выявляются в среднем в пять раз чаще, чем у обследованных без указанной патологии При этом упомянутые признаки чаще всего проявляются в виде разнообразных маркеров черепно-лицевого дисморфизма

2 При различных клинических вариантах расщелины верхней губы и неба количество фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани повышается пропорционально увеличению объема анатомических нарушений, в результате чего пятая часть больных с полной односторонней расщелиной и более половины обследованных с полной двусторонней расщелиной губы и неба характеризуется крайне выраженной внешней стигматизацией.

3. Макро- и микроскопическое изучение секционного и послеоперационного материалов при расщелине лица свидетельствует о наличии признаков системного поражения различных органов в виде их макро- и микроаномалий, а также дезорганизации соединительно-тканных структур по типу первичного избыточного фиброзирования Все случаи летальных исходов в послеоперационном периоде клинически характеризовались развитием первичной остановки сердца, а морфологически - грубым эндомиосклерозом со значительным утолщением внутренней оболочки сердца и уменьшением объема его камер.

4 По данным эхокардиографического исследования, у пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба признаки дисплазии соединительной ткани сердца в виде пролапсов митрального и других клапанов с их миксоматозной дегенерацией, аневризм межпредсердной перегородки, аномально расположенных хорд, а также дилатации полостей сердца встречались в 5-7 раз чаще по сравнению с контрольной группой.

5 Нарушение функции автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда по результатам суточного ЭКГ-мониторирования выявляются у 79% больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба, в то время как в контрольной группе - лишь у 19 % обследованных При этом общая мощность спектра нейрогуморальных модуляций сердечного ритма снижается в 3,5 раза по сравнению с контролем и сопровождается преобладанием церебральных эрготропных процессов на фоне дефицита вагальных влияний

6 Частое наличие диспластикозависимых нарушений функции и структуры сердца вплоть до его фиброэластоза (рестриктивной кардиомиопа-тии) увеличивает вероятность возникновения жизнеугрожающих аритмий и остановки сердца на этапе проведения оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При обследовании пациентов с расщелиной верхней губы и неба необходимо считать, что данный порок развития является только одним из проявлений системного первичного дефекта соединительной ткани по типу ее дисплазии, которая требует для своего выявления проведения фенотипиче-ского анализа внешних стигм дизэмбриогенеза

2. С целью своевременной диагностики высоковероятных внутренних аномалий развития у больного с врожденной расщелиной верхней губы и неба необходимо проводить комплексное инструментальное исследование внутренних органов и в первую очередь сердца

3.Программа предоперационного обследования больного с врожденной расщелиной верхней губы и неба должна включать суточное монитори-рование ЭКГ и эхокардиографическое исследование для своевременного выявления ассоциированных аномалий развития сердца и его аритмий как предикторов возможных интра- и послеоперационных осложнений.

4. Перед хирургическим вмешательством с целью определения адапта-

ционных возможностей организма пациента с врожденной расщелиной "верхней губы и неба необходимо проводить анализ оценки вариабельности сердечного ритма

5. Предоперационное обследование больного с врожденной расщелиной верхней губы и неба должно включать консультацию кардиолога на предмет своевременной диагностики высоковероятной сочетанной врождённой патологии сердца, оценки его функционального статуса и проведения коррекций нарушений сердечно-сосудистой деятельности в необходимом объеме.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Фенотипический анализ детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, - // Стоматология - 2008. - 1 С 74-76 (соавт. М П Водолацкий, МЕ Евсевьева).

2 Клинико-морфологаческая характеристика сердца у детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, - // Сборник научных работ "Человек - как объект комплексного исследования". - Ставрополь, Изд: СтГМА,2003 -С 210-213 (соавт.МП Водолацкий,М.Е.Евсевьева)

3.Врожденная патология челюстно-лицевой области - макропризнак синдрома дисплазии соединительной ткани, - // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, Изд: СтГМА,2004.-С. 417-418.

4.Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, - // Сборник научных работ "Современные медицинские технологии". - Ставрополь Изд. СГМА, 2004. - С. 133-134. (соавт. М.П. Водолацкий, М Е Евсевьева)

5.Частота врожденных пороков сердца у больных с расщелиной верхней губы и неба, - // Сборник научных трудов конференции "Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии". - Санкт-Петербург. Изд : СПбГУ, 2004. - С. 39-40. (соавт. М П Водолацкий, М Е. Евсевьева).

6.Врожденная расщелина верхней губы и неба - диагностический маркер синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, - // Материалы Всероссийского симпозиума "Актуальные проблемы стоматологии". - Уфа, Изд. "Ин-формреклама", 2004. - С. 243-244. (соавт М.П Водолацкий, М Е. Евсевьева).

7.Фенотипические и кардиальные признаки синдрома дисплазии соединительной ткани сердца детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, - // Материалы XXXVIII краевой научно-практической конференции стоматологов "Актуальные вопросы клинической стоматологии". - Ставрополь. Изд.: СГМА, 2005. - С. 232-233. (соавт. М П. Водолацкий, М Е. Евсевьева).

8.Вероятность дисплазии соединительной ткани сердца у больных с расщелиной верхней губы и неба, - // Сборник научных трудов 7-й научно-практической конференции врачей-стоматологов "Современные стоматологические технологии". - Барнаул. АГМУ, 2005. - С. 62-65. (соавт. М П. Водо-

лацкий, М Е Евсевьева)

9 Дисплазия соединительной ткани сердца у больных с расщелиной верхней губы и неба, - // Сборник научных трудов "Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии" - Краснодар. Изд "Советская Кубань", 2005. - С 191-194 (соавт М.П Водолацкий,М.Е Евсевьева).

10. Проявления дисплазии соединительной ткани сердца у больных с расщелиной верхней губы и неба, - // Материалы Всероссийского симпозиума "Актуальные проблемы стоматологии" - Уфа, Изд "Информреклама", 2005 - С 223-224 (соавт. М П. Водолацкий, М Е Евсевьева).

11. Морфологическая характеристика некоторых внутренних органов при дисплазии соединительной ткани, - // Материалы XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, Изд. СтГМА, 2005 -С 120-121. (соавт. НА Пшикова,М.В Еремин и др).

12. Состояние сердца у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба на фоне дисплазии соединительной ткани по данным эхокардиогра-фии, - // Материалы XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов.-Ставрополь, Изд-СтГМА, 2005 - С 362.

13. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, - // Материалы XIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, Изд.- СтГМА, 2005. - С. 363.

14. Особенности гистологического строения слизистой оболочки полости рта и сердечной мышцы у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, - // Материалы XXXIX краевой научно-практической конференции стоматологов "Актуальные вопросы клинической стоматологии" - Ставрополь Изд : СГМА, 2006 - С 179-180. (соавт МП. Водолацкий, М.Е Евсевьева, А А. Павлов и др)

15. Врожденная расщелина верхней губы и неба как признак системной дисплазии соединительной ткани, - // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции "Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей актуальные вопросы комплексного лечения". - М: МГМСУ,2006.- С 192-193 (соавт. МП Водолацкий, МЕ Евсевьева)

16. Патогистологическая оценка некоторых органов и тканей у детей с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области, - // Материалы XL научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края "Актуальные проблемы стоматологии". - Ставрополь. Изд • СГМА, 2007. - С. 3940. (соавт М П Водолацкий, М Е. Евсевьева, A.A. Павлов и др ).

РЕКВАВА Звиад Александрович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 14 04 08 Подписано в печать 14 04 08 Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч.-изд л 1,2 Заказ 1960 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.