Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Состояние среднего уха у детей раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы и неба

На правах рукописи

Сарафанова Марина Евгеньевна

Состояние среднего уха у детей раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

14.01.03- болезни уха, горла, носа 14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

г 6 сен ш

005533343

Работа выполнена на базе ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» и на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.ПироговаМинздрава РФ.

Научные руководители:

Д.м.н., проф., член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.ИЛирогова Минздрава России Богомильский Михаил Рафаилович

Д. м. н., проф. кафедры стоматологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ,руководитель отдела челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» Гончаков Геннадий Васильевич

Официальные оппоненты:

Д.м.н., руководитель отдела ЛОР-патологии детского возрастаГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Ивойлов Алексей Юрьевич

Д. м. н., проф. кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Платонова Валентина Вениаминовна

Ведущая организацня:ГБУЗ МО МОНИКИ «Московский областной научно-исследовательскийклинический институт им. М.Ф.Владимирского»

£

2013 г. на заседании

Защита диссертации состоится _ _

Специализированного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ«Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»

Автореферат разослан А 'Л 2013

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

чіпева Ю.В.

Актуальность темы:

Воспалительные заболевания среднего уха относятся к числу основных осложнений, наблюдаемых у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба (ВРВГиН) (Г. В. Гончаков, 1998, 2009; Н. С. Дмитриев и соавт., 2000).

Наиболее распространенной методикой профилактики и лечения средних отитов у детей с ВРВГиН является шунтирование барабанных перепонок во время уранопластики (A.O.Grobbelaar с соавт., 1995; J. L. Paradisec с соавт., 2001). Однако, при добавлении к тимпаностомии комплекса консервативных мероприятий (продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, физиотерапевтическое лечение), патология среднего уха возникает в 90% случаев, провоцируя развитие кондуктивной тугоухости у 60 - 70% детей с ВРВГиН. (Y.S. Phua, L. J. Salkeld, 2009; S. Goudy, D. Lott, J. Canady, 2006R.; J. Rohrich, E. J. Love, 2000; R. Yabe 1989).

Раннее хирургическое лечение ВРВГиН может способствовать улучшению нарушенной функции слуховой трубы и, следовательно, профилактике воспалительных заболеваний среднего уха (Г. В. Гончаков, 2000; Л. М. Демнер с соавт., 1991; R. J. Rohrich, S. Byrd, 1990). В отечественной и зарубежной литературе недостаточно внимания уделено изучению состояния среднего уха у детей с ВРВГиН в раннем возрасте, а также на этапах проводимого оперативного лечения. До настоящего времени сохраняются существенные противоречия в рекомендациях по срокам диагностики, лечения и профилактики патологии среднего уха и тугоухости у данной категории больных. Поздняя диагностика патологии среднего уха приводит к замедлению темпов речевого и интеллектуального развития, к задержке социальной адаптации детей (М. Ю. Герасименко, 1994; Г. В. Гончаков, 1998; V.Paliobei, A.Psifidis, 2005). На сегодняшний день нет декретированных сроков диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение патологии среднего уха у детей с ВРВГиН.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения патологии среднего уха при врожденных расщелинах верхней губы и неба у детей раннего возраста. Задачи исследования:

1. Определить частоту патологии среднего уха и нарушения слуха при врожденных расщелинах верхней губы и неба до начала проведения этапов хирургической коррекции в возрасте 2-х месяцев.

2. Оценить влияние каждого этапа раннего оперативного лечения врожденных расщелин верхней губы и неба на состояние среднего уха у детей с данной патологией.

3. Исследовать состояние устья слуховой трубы у детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба до начала проведения и на этапах хирургического лечения.

4. Проанализировать частоту патологии среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, оперированных после 3 -х летнего возраста.

5. Разработать лечебно — диагностическую тактику ведения больных раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы и неба на основании полученных результатов исследования.

Научная новизна.

1. Впервые проведено динамическое исследование состояния среднего уха у детей раннего возраста с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба на этапах оперативного лечения дефекта.

2. Обосновано положительное влияние раннего хирургического лечения врождённых расщелин верхней губы и нёба на состояние среднего уха и слуха у детей.

3. Разработан лечебно — диагностический алгоритм, позволяющий в декретированные сроки выявлять патологию среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба и проводить комплексную реабилитацию.

Практическая значимость:

Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм позволит в более ранние сроки выявлять и устранять патологию среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Данный алгоритм может быть широко использован в практике ЛОР врачей и челюстно-лицевых хирургов.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практическую работу ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы», ЛОР-отделениях Морозовской детской клинической больницы и Российской детской клинической больницы. Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (г. Москва, 2009 г.), VI международном симпозиуме: «Актуальные вопросы черепно-челюстной хирургии и нейропатологии» (г. Москва, 2009 г.);УН Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в детской челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, онкологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации» (г. Москва, 2012 г.); научно - практической конференции ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ (г. Москва, 2013 г.). Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, сотрудников ЛОР-отделения Морозовской детской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, сотрудников кафедры стоматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России и сотрудников ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками

развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной

системы», протокол № 66 (82) от 28.06.2011 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Врожденные расщелины верхней губы и неба вызывают дисфункцию устьев слуховых труб и развитие патологии среднего уха у детей в раннем возрасте.

2. Разработанный лечебно - диагностический алгоритм у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба с ранним (на первом году жизни) этапным хирургическим лечением врожденного дефекта и проведением (при необходимости) тимпаностомии во время уранопластики уменьшают риск развития хронической патологии среднего уха у этой категории больных.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 139 источников, из них: 65 - работы отечественных авторов и 74- иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 8 рисунками, 4 фотографиями, 11 диаграммами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками черепно-лицевой области и врожденной патологией нервной системы» ДЗМ в период с 2006 по 2010 годы.

Основную группу составили 80 детей с 2 месячного возраста до 16 месяцев жизни на этапах оперативного лечения по поводу ВРВГиН. Все дети были обследованы и получали лечение при нашем непосредственном участии. В настоящее время они находятся под нашим наблюдением.

Контрольная группа представлена 22 детьми старшего возраста, оперированными по поводу ВРВГиН после 3-х летнего возраста. Данные о сроках оперативного лечения и сопутствующих заболеваниях у детей контрольной группы мы брали из архивных историй болезни нашего центра. Характеристика основной группы больных. Среди детей основной группы мальчиков было 48 (60%), девочек - 32 (40%). Данная группа была разделена на следующие подгруппы по видам ВРВГиН согласно классификации Л.Е.Фроловой (1974):

I подгруппа —36 (45%) детей с врожденной изолированной расщелиной неба 2-3 степени, которая в свою очередь была разделена на следующие подгруппы:

1а подгруппа - 8 (22%) детей с расщелиной неба На степени; 16 подгруппа - 12 (33%) детей с расщелиной неба Иб степени; 1в подгруппа - 16 (45%) детей с расщелиной неба III степени;

II подгруппа - 24 (30%) ребенка с односторонней сквозной ВРВГиН;

III подгруппа - 20 (25%) детей с двусторонней сквозной ВРВГиН.

Характеристика детей контрольной группы. В контрольную группу включены: 8 (36%) детей с изолированной расщелиной неба 2-3 степени, 10 (46%) - с односторонней ВРВГиН и 4 (18%) ребенка - с двусторонней ВРВГиН. Распределение больных по возрасту и видам ВРВГиН представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей группы сравнения по возрасту и видам врожденных расщелин (п=22)

\ Вид раЬшелин ы \ Возраст \ Изолированная расщелина неба Односторонняя ВРВГиН Двусторонняя ВРВГиН

6 лет 2 3 1

7 лег 4 2

8 лет 2 1

9 лет 1

10 дет 2 1

11 лет

12 лет 1

13 лет 1

14 лет 1

всего 8 детей 10 детей 4 ребенка

% 36 46 18

Методы исследования.

Клиническое обследование детей основной группы мы начинали с 2-х месячного возраста, которое включало переднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию с помощью оптического исследования барабанной перепонки отоскопом К 180 (Heine, Германия). Мы оценивали цвет барабанной перепонки, ее толщину, признаки выбухания, наличие или отсутствие контуров. Слуховую функцию в возрасте 2-х месяцев мы исследовали с помощью регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) на аппарате ERO-SKAN MAICO (MAICO DiagnosticGmbH, Германия) во время сна или полного спокойствия. Критерием включения в работу были дети с ВРВГиН, которые прошли тест ЗВОАЭ. Акустическую тимпанометрию мы проводили на аппарате MAICO MI-26 (MAICO DiagnosticGmbH, Германия). После выполнения данных исследований детям мы проводили этапное хирургическое лечение ВРВГиН. Все контрольные исследования выполняли через 2-3 месяца после хейлоринопластики в возрасте 5-6 месяцев и 9-10 месяцев жизни (перед

пластикой твердого неба). Завершающий этап исследований мы проводили в возрасте 16 месяцев. Также осуществлялось эндоскопическое исследование носоглотки с визуализацией глоточного устья слуховой трубы с помощью фиброназофарингоскопа KARL STORZ 11101SK1(KARL STORZGMUII &C0.KG, Германия), наружным диаметром рабочей зоны 2,5 мм и апертурным углом до 45°, подключаемый к ЛОР - комбайну OTOPRONT BASIC PLUS (HappersbergerOtoprontGmbH, Германия).

Хейлоринопластику выполняли в 2 - 3 месяца жизни, пластику мягкого неба - в возрасте 6-7 месяцев, пластику твердого неба - в возрасте 12-13 месяцев. Детям основной группы 1а подгруппы оперативное лечение осуществлялось в один этап (пластика неба в 6 - 7 месяцев).

У детей контрольной группы исследование проводилось в возрастном периоде от 6 до 14 лет. Возраст, в котором дети контрольной группы получали оперативное лечение по поводу ВРВГиН, и анамнез мы узнавали из архивных данных нашего центра. Пластику неба у 8 детей с изолированной расщелиной неба 2-3 степени мы проводили после 3-х летнего возраста. Хейлоринопластика 3 пациентам с двусторонними ВРВГиН была проведена в возрасте до 1 года, а уранопластика - после трехлетнего возраста. У 11 детей с ВРВГН оперативное лечение осуществлялось с 3 до 5 лет жизни. В анамнезе у этих детей отмечались различные соматические заболевания: гипохромная анемия, рецидивирующие бронхообструктивные синдромы, дефицит массы тела в периоде новорожденное™ и грудного возраста, пороки развития сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, в связи, с чем проводилось этапное хирургическое лечение по поводу ВРВГиН в более позднем возрасте. На момент исследования все дети контрольной группы были успешно прооперированы по поводу ВРВГиН.

Проводилась передняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия и эндоскопическое исследование носоглотки. Оценку слуховой функции мы начинали с камертоналыюго исследования. Проводили опыт Ринне и опыт Вебера камертонами по Хартману с гирьками 128Гц (KaWe, Германия). На

следующем этапе исследования слуха мы выполняли акустическую импедансометрию и тональную пороговую аудиометрию на аппарате MAICO М1-26у детей с 6 до 15 лет на фиксированных частотах в диапазоне 125-8000 Hz.

Всем детям, входящим, как в основную, так и контрольную группы, мы брали посевы слизи из ротоглотки для бактериологических исследований с целью определения патогенной микрофлоры и тактики дальнейшего лечения. Статистическая обработка данных:

Для статистической обработки полученных результатов мы использовали программы STATISTICA 8.0 и MS Excel. Различие между показателями считали статистически достоверными (р = 0,05), по критерию Стьюдента ^абл^Зб^кр = 3,36.

Результаты работы и их обсуждение.

Состояние JIOP- органов у детей основной группы с ВРВГиН.

У 24 (30%) детей с односторонней ВРВГиН нами обнаружена деформация наружного носа: сглаженность и протрузия крыльного хряща со стороны расщелины, у 20 (25%) детей с двусторонней ВРВГиН - сглаженность обоих крыльных хрящей. Помимо деформации наружного носа отмечалось искривление носовой перегородки в нижних отделах четырехугольного хряща в сторону противоположную расщелине. При риноскопии установлено, что у всех 80 пациентов в возрасте 2-х месяцев слизистая оболочка полости носа розовая, чистая. При проведении фарингоскопии клинические проявления воспалительного процесса небных миндалин и задней стенки глотки мы встречали у 16 (20%) больных 2-х месячного возраста. Фарингомикоз мы выставляли после получения результатов микологического исследования мазков с миндалин (Candida albicans 104-105 степени) у 8(10%) пациентов. Все дети в 2-х месячном возрасте являлись носителями различных микроорганизмов, что подтверждалось результатами бактериологического исследования слизи с миндалин: Staph, aureus 105-10б, Klebsiella pneumonia 104, Strept. viridians 107. С целью предотвращения

воспалительных процессов в глотке и осложнений в раннем послеоперационном периоде, после каждого этапа хирургического лечения детям назначалась антибактериальная терапия с учетом результатов микробиологического исследования.

Гипертрофии аденоидов у детей основной группы не отмечалось, но слизистая глоточной миндалины у всех обследуемых до пластики неба была умеренно гиперемирована, вследствие механического повреждения птцей. Слизистая оболочка задней стенки глотки была несколько инъецирована. Гортаноглотка и гортань не отличались от таковых у здоровых детей.

В 2 - х месячном возрасте патология среднего уха определялась у 74 (92,5%) детей. У 58 (72,5%) пациентов при отоскопии наблюдались желтовато - серые барабанные перепонки без контуров, тимпанграмма типа В. У 16 (20%) детей отмечались барабанные перепонки бледно - розового цвета со сглаженными контурами, тимпанограмма типа С. И только у 6 (7,5%) детей при отоскопии мы выявили жемчужного цвета барабанные перепонки с четкими контурами и тимпанограмму типа А.

У детей основной группы с изолированной расщелиной неба (I группа) на начальных этапах исследования мы не обнаружили норму при исследовании среднего уха. Нормальная отоскопическая картина и тимпанограммы типа А определялись у 2 (2,5%) детей с односторонними ВРВГиН (II группа) и у 4 (5%) детей с двусторонними ВРВГиН (III группа). Таким образом, дети с изолированными расщелинами неба наиболее подвержены патологии среднего уха и нарушению слуха в возрасте 2-х месяцев. Анализ исследования среднего уха и слуховой функции у детей основной группы 1а подгруппы (п=8детей).

У всех обследуемых детей этой подгруппы отмечалась патология среднего уха. При отоскопии наружные слуховые проходы были физиологически сужены, но без патологических изменений. Барабанные перепонки были втянутыми и помутневшими у 5 (62,5%) детей, у 3 (37,5%) детей наблюдалось отсутствие контуров при серо — розовом цвете, что

свидетельствовало о нарушении функции слуховых труб, подтверждаемое данными акустической импедансометрии. При проведении тимпанометрии до пластики мягкого неба у всех пациентов данной подгруппы мы определяли тимпанограмму типа В.

После проведения пластики мягкого неба у 6 (75%) детей наблюдалось полное восстановление проходимости слуховой трубы и аэрации барабанной полости, о чем свидетельствовала тимпанограмма типа А, барабанные перепонки - жемчужного цвета со всеми опознанными контурами. Устья слуховых труб были щелевидной формы и открывались при крике. У 2 (25%) детей после проведенного оперативного лечения тимпанограмма типа В (табл. 2). При отоскопии барабанные перепонки оставались тусклыми без опознавательных контуров. Устья слуховых труб были плотно сомкнуты, щелевидной формы.

Анализ исследования среднего уха и слуховой функции у детей основной группы 16 подгруппы (п = 12 детей).

До проведения пластики мягкого неба у 8 (67%) детей с врожденной расщелиной неба Пб степени в возрасте 2 месяцев при тимпанометрии определялась тимпанограмма типа В, устья слуховых труб не визуализировались. Барабанные перепонки были серовато-желтого цвета, не контурировались. У 4 (33%) детей зафиксирована тимпанограмма типа С и неполное открытии устья слуховой трубы.

После 1-го этапа оперативного лечения в возрасте 9-10 месяцев установлено, что у 4 (33%) пациентов при отоскопии определялись тусклые серые барабанные перепонки, без контуров, тимпанограмма типа В и плотно сомкнутые глоточные устья слуховых труб. У 3 (25%) детей отмечались бледного цвета барабанные перепонки с нечеткими контурами, тимпанограмма типа С. При проведении эндоскопического исследования носоглотки определились устья слуховых труб щелевидной формы. У 5 (42%) пациентов обнаружены бледно-жемчужный цвет барабанных перепонок с четким световым рефлексом, при тимпанометрии -

тимпанограмма типа А. Глоточные устья слуховых труб щелевидной формы и открывались при крике (плаче).

Через 2-3 месяца после окончательного этапа оперативного лечения неба в возрасте 15-16 месяцев у 2 (16,5%) детей этой подгруппы при проведении акустической импедансометрии стойко сохранялась тимпанограмма типа В. При проведении отоскопии определялись тусклый цвет барабанных перепонок и отсутствие контуров. У 2 (16,5%) детей - тимпанограмма типа С, барабанные перепонки бледного цвета с неполным световым рефлексом. У 8 (67%) детей отмечалось полное восстановление функции среднего уха. Барабанные перепонки при отоскопии были бледно-жемчужного цвета с четкими контурами. При проведении тимпанометрии зафиксирована тимпанограмма типа А (табл. 2), глоточные устья слуховых труб при эндоскопическом исследовании - полулунной формы, открывались при крике (плаче).

Анализ исследования средпего уха и слуховой функции у детей основной группы 1в подгруппы (п = 16 детей).

На начальном этапе исследования мы установили, что у 10 (62,5%) детей этой подгруппы при отоскопии барабанные перепонки тусклого серого цвета без контуров, тимпанограмма типа В. У 6 (7,5%) пациентов определялась тимпанограмма типа С, барабанные перепонки - бледно - серого цвета с нечеткими контурами.

Через 2-3 месяца после проведения пластики мягкого неба в возрасте 9-10 месяцев у детей с врожденными расщелинами неба III степени отмечались следующие изменения: у 6 (37,5%) - тимпанограмма типа В, у 6 (37,5%) -типа С и у 4 (25%) - типа А.

В возрасте 16 месяцев после проведения всех этапов оперативного лечения расщелины неба у детей основной группы 1в подгруппы тимпанограммы типа А установлены у 10 (62,5%) детей, тимпанограммы типа В - у 3 (18,75%) и типа С - у 3(18,75%) (табл. 2).

При суммировании результатов обследования 36 детей с врожденными изолированными расщелинами неба II — III степени полное восстановление отоскопической картины и функции слуховой трубы определялось после проведения всех этапов хирургического лечения врожденного дефекта неба у 24 (67%) детей. Тимпанограмы типа С отмечались у 5 (14%) детей. Тимпанограммы типа В и тускло-желтый цвет барабанных перепонок с отсутствием контуров выявлены у 7 (19%) детей.

Наилучшие результаты обследования после хирургического лечения дефекта неба наблюдались у детей 1а подгруппы основной группы 75% против 67% в 16 подгруппе и 62,5% в 1в подгруппе соответственно.

Полученные результаты в данных подгруппах мы связываем с анатомо-функциональным положением мышц мягкого неба при ВРВГиН и их влиянием на функцию глоточных устьев слуховых труб.

Таблица 2

Типы полученных тимпанограмм у детей I подгруппы на этапах оперативного лечения ВРВГиН (п= 36)

1а подгруппа (п=8) 16 подгруппа (п=12) 1в подгруппа (п=16)

До пластики м. неба После пластики м. неба До пластики м. неба После пластики м. неба После пластики тв. неба До пластики м. неба После пластики м. неба После пластик и ТВ. неба

Тимп аногр амма 2-3 мес. жизни 9-10 мес. жизни 2-3 мес. жизни 9-10 мес. жизни 16 мес. жизни 2-3 мес. жизни 9-10 мес. жизни 14-16 мес. жизни

ТипВ 8 детей 2 ребенка 8 детей 4 ребенка 2 ребенка 10 детей 6 детей 3 детей

% 100 25 67 33 16,5 62,5 37,5 19

ТипС - - 4 ребенка 3 детей 2 ребенка 6 детей 6 детей 3 детей

% - - 33 25 16,5 37,5 37,5 19

ТипА - 6 детей - 5 детей 8 детей - 4 ребенка 10 детей

% 75 - 42 67 25 62

Анализ исследования среднего уха и слуховой функции у детей II подгруппы основной группы (п =24).

На начальном этапе исследования у 19 (79%) детей в возрасте 2-х месяцев при проведении тимпанометрии определялась тимпанограмма типа В.

Барабанные перепонки были тусклыми, втянутыми с отсутствием контуров. У 3 (13%) детей отмечалась тимпанограмма типа С, у 2 (8%) - типа А и нормальная отоскопическая картина.

Через 2 месяца после хейлоринопластики в возрасте 4-5 месяцев, обнаружено, что результаты не измененились.

После выполнения пластики мягкого неба у 11 (46%) детей установлены нормальная отоскопическая картина и тимпанограмма типа А.

Во время конечного этапа исследования, после пластики твердого неба, в возрасте 16 месяцев тимпанограммы типа А и полное восстановление отоскопической картины наблюдались у 16 (66%) детей этой подгруппы. Тимпанограммы типа В и типа С, патологически измененные барабанные перепонки определялись у 3 (12%) и 5 (21%) больных, соответственно. При проведении эндоскопического исследования носоглотки обнаружено, что у детей, с восстановленной отоскопической картиной, глоточные устья слуховых труб были полулунной формы. Они открывались при крике (плаче). Процентное соотношение типов тимнанограмм у пациентов II подгруппы основной группы на этапах оперативного лечения ВРВГиН отражено в диаграмме 1.

Диаграмма 1

Процентное соотношение тимпанограмм у детей с односторонней ВРВГиН на этапах оперативного лечения (п = 24)

2 месяца жизни (до 4-5 месяцев жизни 9-10 месяцев жизни 16 месяцев жизни хейлоринопластики) (после (после пластики (после пластики

хейлоринопластики) мягкого неба) твердого неба)

Анализ отоскопических данных и данных исследований слуховой функции у III подгруппы основной группы детей (п = 20 детей).

При проведении отоскопии у 13 (65%) детей на начальном этапе исследований определялись сероватый оттенок барабанных перепонок, без контуров, тимпанограммы типа В. У 3 (15%) пациентов отмечались бледно-розовые барабанные перепонки с нечеткими контурами, неполный или отсутствующий световой рефлекс и тимпанограмма типа С. Здоровые барабанные перепонки и тимпанограмма типа А обнаружены у 4 (20%) детей III подгруппы.

Через . 2-3 месяца после проведения хейлоринопластики, данные отоскопической картины, акустической импедансометрии не претерпели изменений.

После пластики мягкого неба в возрасте 9-10 месяцев у 13 (65%) детей при отоскопии определялись жемчужного оттенка барабанные перепонки с четкими контурами и тимпанограммы типа А. При проведении назофарингоскопического исследования выявлялись устья слуховых труб в виде щели, которые открывались при крике (плаче). У 4 (20%) пациентов при отоскопии сохранялись тусклый цвет барабанных перепонок и сглаженность контуров, тимпанограммы типа В с обеих сторон. Во время проведения назофарингоскопии устья слуховых труб не визуализировались. У 3 (15%) детей в возрасте 9-10 месяцев при проведении тимпанометрии определялись тимпанограмма типа С, при отоскопии - патологическая отоскопическая картина.

Во время завершающего этапа исследований обнаружено значительное увеличение количества детей с нормальной отоскопичесой картиной и тимпанограммами типа А - 16 (80%). Во время проведения назофарингоскопии отмечалось полное открытие глоточных устьев слуховых труб при плаче (крике) ребенка. Тимпанограммы типа С, втянутость барабанных перепонок и сглаженность их контуров определялись у 3 (15%) пациентов. У 1 (5%) ребенка после проведения пластики твердого неба

стойко сохранялись тусклый цвет и втянутость барабанных перепонок, тимпанограмма типа В (табл. 3). Во время проведения эндоскопического исследования носоглотки, глоточные устья слуховых труб не визуализировались.

Таблица 3.

Распределение пациентов с врожденными двусторонними расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативного лечения в зависимости от типов полученных тимпанограмм (п= 20)

До хейлорино После хейлорино После пластики После пластики твердого неба

пластики пластики мягкого неба

Тимпаном етрия 2 месяца жизни 4-5 месяцев ЖИЗНИ 9-10 месяцев жизни 16 месяцев жизни

ТипВ 13 детей 13 детей 4 ребенка 1 ребенок

% 65 65 20 5

ТипС 3 детей 3 детей 3 детей 3 детей

% 15 15 15 15

ТипА 4 ребенка 4 ребенка 13 детей 16 детей

% 20 20 65 80

Методы реабилитации и лечения детей основной группы со стойкими

нарушениями среднего уха (п = 24).

Детям, у которых мы определяли на конечном этапе обследования патологическую отоскопическую картину и тимпанограммы типа В - у 13,75% и типа С - у 16,25% пациентов, проводили пневмомассаж барабанных перепонок, витаминотерапию, а также физиотерапевтическое лечение -эндоауральный электрофорез с лидазой. Антибактериальную и противовоспалительную терапию (0,01% р-р називина, Изофра, туширование слизистой ротоглотки 0,01% р-ром мирамистина) мы назначали детям с выраженными катаральными явлениями в носо- и ротоглотке. После проведенного лечения стойкие изменения отоскопической картины и тимпанограммы типа В мы выявляли у тех же 11 (13,75%) больных. Им было

проведено шунтирование барабанных перепонок в 20 месяцев жизни с рекомендациями дальнейшего наблюдения отоларингологом 1 раз в 3 месяца. У б (7,5%) детей после проведенной терапии определялись тимпанограмма типа С, сглаженность контуров барабанных перепонок при отоскопии, неполное открытие устьев слуховых труб при эндоскопическом исследовании носоглотки. Был рекомендован контрольный осмотр ЛОР врача с проведением консервативных методов лечения 1 раз в 3 месяца. У 13 (54%) пациентов после проведения консервативного лечения при отоскопии отмечались бледно - жемчужный цвет барабанных перепонок с четкими контурами и тимпанограмма типа А. Рекомендовалось динамическое наблюдение отоларингологом 1 раз в 6 месяцев.

Результаты обследования контрольной группы детей (п = 22).

У 14 (65%) детей контрольной группы диагностированы экссудативный отит, у 2 (9%) детей - рецидивирующий гнойный средний отит. У 12 (55%) детей устья слуховых труб были щелевидной формы, не открывались при глотании, у 10 (45%) - зияли, отмечалась регургитация слизи из носоглотки. По данным анамнеза, у детей с ВРВГиН рецидивы острого среднего отита, как правило, двусторонние, отмечались 4-5 раз в год, как до, так и после оперативного лечения. У всех больных с односторонними ВРВГиН при проведении назофарингоскопии определялись искривление носовой перегородки в хрящевом и костном отделах в сторону расщелины, у всех детей с двусторонней ВРВГиН -Б- образное искривление носовой перегородки. Отмечались аденоиды II степени, щелевидной формы устья слуховых труб, которые при глотании практически не открывались. У 7 (32%) детей с односторонней ВРВГиН, у 3 (14%) с изолированной расщелиной неба и у 2 (9%)с двусторонней ВРВГиН при отоскопии наблюдались утолщение и ретракция барабанных перепонок, неполный световой рефлекс и сглаженность контуров. У 2 (9%) больных с односторонней ВРВГиН при отоскопии обнаружены рубцовые изменения на барабанных перепонках. Барабанные перепонки имели желтовато - серый

цвет, их контуры не определялись. Такая же отоскопическая картина отмечалась у 2 (9%) детей с двусторонней ВРВГиН и у 4 (18%) с изолированной расщелиной неба. Только у 1 (4,5%) пациента с двусторонней ВРВГиН и у 1 (4,5%) - с изолированной расщелиной неба при отоскопии барабанные перепонки имели жемчужный оттенок и неполный световой рефлекс. Экссудата в барабанной полости не определялось.

Тимпанограммы типа В выявлялись у 19 (86%) больных независимо от вида расщелин, типа С - у 2 (9,5%) детей с изолированной расщелиной неба и у 1 (4,5%) ребенка с односторонней ВРВГиН в анамнезе. Слух у последнего по данным тональной пороговой аудиометрии был не нарушен. Снижение слуха по типу нарушения звукопроведения обнаружено у 16 (73%) детей, имеющих тимпанограммы типа В. Опыт Ринне был отрицательным. При проведении опыта Вебера латерализации звука не определялось. Наличие кондуктивной тугоухости (при порогах слуха по воздушному звукопроведению до 40 дБ -1 степень тугоухости) с двух сторон установлено у 12 (55%) детей. У 4 (18%) больных пороги слуха по воздуху достигали 5060 дБ (II степень тугоухости) на всех частотах с обеих сторон. У 2 (9%) детей с ВРВГиН, имеющих в анамнезе тимпанограмму типа В, определялась смешанная тугоухость I степени с костно-воздушным интервалом до 20-25 дБ, когда нижний порог нарушения звукопроведения достигал 40 дБ. У 1 (4,5%) ребенка - с двусторонней ВРВГиН и у 1 (4,5%) с изолированной расщелиной неба, в анамнезе, отмечалась нейросенсорная тугоухость I степени с повышением порогов костного звукопроведения до 30 дБ на всех частотах с обеих сторон.

Таким образом, мы выявили, что поздняя уранопластика способствует неадекватному восстановлению функции мышц мягкого неба, развитию рецидивирующих средних отитов, нарушению слуха и стойкой тугоухости.

Методы лечения среднего уха у детей контрольной группы.

Все 22 ребенка этой группы после комплексного обследования получали консервативную терапию. Курс лечения мы определяли в зависимости от

возраста и адекватности поведения ребенка, так как лечебные мероприятия предполагали активное участие пациента.

Пациентам, у которых отмечалось выраженное нарушение носового дыхания, проводилась септопластика.

После анемизации (0,05% и 0,1% раствором нафтизина) глоточных устьев проводилось продувание слуховых труб по Политцеру в течение 10 дней с одномоментным пневмомассажем барабанных перепонок, назначалось физиотерапевтическое лечение (эндоауральный электрофорез с йодистым калием или лидазой) с целью восстановления функции слуховой трубы и аэрации барабанной полости. Рекомендовали эндоназальную лазеротерапию и ультразвуковую терапию на область носа, направленные на улучшение носового дыхания. Дети получали общеукрепляющую и иммуностимулирующую (интерферон) терапию, витамины группы В, аскорутин, и антигомотоксическую терапию. Антибактериальную и антимикотическую терапию назначали детям в соответствии с полученными результатами бактериологического и микологического исследований слизи из ротоглотки и полости носа.

После проведения анализа результатов консервативного лечения больные данной группы были объединены в Зподгруппы. I подгруппа (п=4) - дети с полным восстановлением отоскопической картины; II подгруппа (п=7) -дети, у которых при отоскопии определялись ретракция барабанных перепонок, неполный световой рефлекс и бледно-розовый цвет, на тимпанограммах - тип В или тип С. При этом слух был не нарушен или отмечалась кондуктивная тугоухость I степени. III подгруппа (п=11) - дети с различными видами тугоухости, с нарушением звукопроведения II степени (40 - бОдБ).

Пациентам с нормальной отоскопической картиной, включенных в состав I подгруппы, мы рекомендовали динамическое наблюдение у отоларинголога 1 раз в 6 месяцев без получения какой-либо терапии. Детям, включенным в состав II подгруппы, рекомендовалось динамическое наблюдение с

проведением консервативной терапии 1 раз в 6 месяцев. Больным III подгруппы мы проводили тимпаностомию с интраоперационным введением муколитиков или лидазы в барабанную полость. После постановки шунтов барабанных перепонок рекомендовалось динамическое наблюдение отоларингологом 1 раз в 3 месяца с проведением дальнейших физиотерапевтических процедур, а также контрольное аудиологическое исследование.

Алгоритм ранних лечебно-диагностических мероприятий:

Консультация отоларинголога в 2 месяца жизни

осмотр

тгшпанометрия

Первичная функциональная хейлориногишстика (2-3 месяца жизни)

Консультация оларинголо в4- 5 месяцев жизни

осмотр

тгшпанометрия

Пластика мягкого неба в возрасте 7-8 месяцев

Консультация отоларинголога в 10-11 месяцев

осмотр

тимпанометрия

Пластика твердого неба

в 12-13 месяцев (с шунтированием Мі)

Пластика твердого неба в 12-13 месяцев

Консультац отоларинголога в возрасте 16 месяцев

осмотр

тимпанометрия

Консультация отоларинголога 2 раза в год детей с нормальной

Консультация отларинголога каждые 3 месяца детей с патологическими отклонениями

слуховой функцией со стороны органа слуха, носителей шунтов

1

назначение лечебно - профилактических мероприятий

Обязательное проведение тональной пороговой аудиометрии детям,

1. Изменения в среднем ухе определяются у 92,5% детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в 2 - х месячном возрасте и подтверждаются патологической отоскопической картиной и тимпанограммами типа В (72,5%) и типа С (20%).

2. При проведении этапного хирургического лечения врожденных расщелин верхней губы и неба на первом году жизни уменьшается частота поражения среднего уха: после пластики мягкого неба нормализация отоскопической картины и тимпанограммы типа А отмечаются у 51% детей, а после пластики твердого неба - у 70% детей.

3. Патология среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба напрямую связана с анатомо - функциональными изменениями устьев слуховых труб: в 2 - х месячном возрасте устья слуховых труб функционируют у 7,5% детей, когда после ранней пластики неба происходит самопроизвольное восстановление функций устьев слуховых труб у 70%.

4. Изменения в среднем ухе (экссудативный средний отит, рецидивирующий средний гнойный отит) и нарушение слуха (кондуктивная тугоухость II степени и нейросенсорная тугоухость I степени) отмечаются у всех детей, которым проведено хирургическое

начиная с 5 летнего возраста

Выводы:

лечение врожденных расщелин верхней губы и неба в возрасте старше 3 - х лет.

5. Наблюдение ЛОР врачом детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в раннем возрасте через 2 месяца после каждого этапа хирургического лечения врожденного дефекта с проведением тимпаностомии при выявлении стойких патологических изменений в среднем ухе во время уранопластики являются особенностью тактики ведения этого контингента больных.

Практические рекомендации:

1. При рождении ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и неба первичная консультация отоларинголога должна проводиться до 2 - х месяцев жизни с обязательным выполнением методов задержанной вызванной отоакустической эмиссии и акустической импедансометрии.

2. Следующие консультации отоларинголога этого контингента больных осуществляются в 4-5 месяцев и в 10-11 месяцев жизни с обязательным проведением тимпанометрии, оценкой отоскопической картины и сравнительным анализом полученных ранее результатов исследований.

3. При выявлении у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в 10-11 месяцев жизни стойкой патологической отоскопической картины и тимпанограмм типа В рекомендуется одновременное проведение пластики твердого неба и шунтирование барабанных перепонок.

4. В возрасте 16 месяцев жизни, после выполнения всех этапов оперативного лечения врожденных расщелин верхней губы и неба, отоларингологом осуществляется очередная консультация детей с обязательным проведением акустической импедансометрии.

5. При выявлении нормальной отоскопической картины и тимпанограмм типа А, консультации детей с данной патологией рекомендуется проводить в дальнейшем 2 раза в год с оценкой результатов тимпанометрии.

6. При выявлении патологии среднего уха (тимпанограммы типа С и типа В), детей, носителей шунтов барабанных перепонок, рекомендуется проведение консультаций отоларинголога 1 раз в 3 месяца с назначением общеукрепляющего, симптоматического и физиотерапевтического лечения.

7. Качественную оценку состояния слуха (тональная пороговая аудиометрия) рекомендуется проводить всем детям с врожденными расщелинами верхней губы и неба в 5 лет жизни.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.A. Г. Притыко, М. Р. Богомильский, Г. В. Гончаков, М. Е. Сарафанова; «Изменения аудиологической и отоскопической картины у детей с врожденными расщелинами неба на этапах оперативного лечения»; сборник XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии"; Санкт- Петербург; май 2008; 128-129

2. М.Р. Богомильский, Г.В. Гончаков, М.Е. Сарафанова «Изменение аудиологической и отоскопической картины у детей с односторонними врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативного лечения», сборник VI международного симпозиума: «Актуальные вопросы черепно-челюстной хирургии и нейропатологии» г. Москва, 2008; 70-71

3.А. Г. Притыко, М. Р. Богомильский, Г. В. Гончаков, М. Е. Сарафанова «Динамика отоскопической и аудиологической картины у детей с врожденными изолированными расщелинами неба на этапах оперативного лечения» Вестник оториноларингологии 2009; 5: 47-48

4. М.Р. Богомильский, Г.В. Гончаков, М.Е. Сарафанова «Изменение отоскопической и аудиологической картины у детей с односторонними врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативного лечения»; сборник III Всероссийской научно-практической конференции

«Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения»; Москва; сентябрь 2009; 3435

5. М. Е. Сарафанова, М. Р. Богомильский, Г. В. Гончаков; «Состояние среднего уха и аудиологический профиль у детей, оперированных после 3-летнего возраста по поводу врожденных расщелин верхней губы и неба» Вестник оториноларингологии 2011; 6: 47-49

6. Г.В. Гончаков, М.Р. Богомильский, М.Е. Сарафанова; «Состояние JIOP-органов у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба на этапах оперативного лечения»; сборник научных работ по материалам VII Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в детской челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, онкологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации»; Москва; сентябрь 2012; 24-26

7. Г.В. Гончаков, М.Р. Богомильский, М.Е. Сарафанова; «Динамика состояния среднего уха у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в возрасте до 2 лет на этапах оперативного лечения».Сборник научных работ по материалам VII Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в детской челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, онкологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации»; Москва; сентябрь 2012; 32-34

Подписано в печать:

28.08.2013

Заказ № 8725 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wwvv.autoreferat.ra