Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Медико-стоматологическая реабилитация больных с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба

На правах рукописи

4£

Серебряков Евгений Николаевич

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЁННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЁБА

14.01.14- стоматология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 АВГ 2011

Барнаул - 2011

4852014

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Туликова Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Железный Павел Александрович

доктор медицинских наук, профессор Манашев Георгий Геннадьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Екатеринбург)

заседании диссертационного совета Д 208.002.03 при Алтайском государственном медицинском университете» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40; тел.: 8-903-948-56-55)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Алтайского государственного медицинского университета» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан « н О 2011 г.

Защита диссертации состоится

года в

40 часов на

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Е. В. Скударнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Врождённые пороки развития человека -одна из актуальных медицинских и социальных проблем, характеризующих состояние здоровья населения. К наиболее распространенным врождённым порокам развития относятся врождённые расщелины губы и нёба. Частота рождения детей с данным пороком составляет примерно 86 % аномалий челюстно-лицевой области (далее - 4JIO) и 20 % - 30 % всех пороков развития человека (Блохина С. И. и соавт., 1997; Виссарионов В. А. и соавт., 1997; Дьякова С. В., 2002; Чуйкин С. В. и соавт., 2006; Мамедов А. А., 2008; Топольницкий О. 3. и соавт., 2009; Wong F. К., 2004; Magdalenic-Mestrovic M., 2005).

Лечение пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба (далее-ВРГН) требует участия многих специалистов: челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, терапевта, логопеда, оториноларинголога (Хорошилкина Ф. Я., 2001; Косырева Т. Ф., 2004; Давыдов Б. Н„ 2006; Шульженко В. И., 2008). Однако присутствие врача стоматолога-ортопеда в центрах по реабилитации пациентов с ВРГН, по данным научной литературы, не рассматривается.

Несмотря на то что ортопедический этап является логическим завершением всего комплекса реабилитационных мероприятий, до настоящего времени отсутствует единая тактика ортопедического лечения пациентов с врожденными расщелинами, с учетом их возраста и вида расщелины. Комплексу реабилитационных мероприятий взрослой части населения с врождённой патологией челюстно-лицевой области уделено недостаточно внимания, имеются противоречивые сведения в тактике и объеме оказываемой помощи (Набатчикова Л. П., 2006; Рявкин С. Р., 2007; Берсенев С. В., 2010; Pham А. V., Abarca M., 2004; Raoul G., Ferri J., 2007).

Проведение комплексных исследований позволит определить качественный характер оказываемой помощи, уточнить ситуацию, связанную с проблемой врождённой расщелины верхней губы и нёба в Алтайском крае. Разработка модели организации консультативно-координационного центра в регионе позволит создать условия для проведения медико-стоматологической реабилитации пациентов с челюстно-лицевой патологией.

з

Цель исследования. Повысить эффективность стоматологического лечения в комплексной реабилитации пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба.

Задачи исследования

1. Провести медико-статистический анализ рождаемости детей с врождённой расщелиной губы и нёба в Алтайском крае за период с 1999 г. по 2008 г., для установления региональной потребности и уровня эффективности оказания специализированной медицинской помощи пациентам (в том числе взрослым).

2. Провести оценку состояния зубочелюстной системы разных нозологических форм врождённой расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, по данным антропометрических и рентгенологических методов исследования.

3. Разработать алгоритм диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с врождённой расщелиной губы и нёба в зависимости от нозологической формы заболевания с участием специалистов стоматологического профиля (в том числе врача стоматолога-ортопеда).

4. Обосновать необходимость создания консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области в Алтайском крае.

Научная новизна исследования. Впервые проведён ретроспективный анализ частоты рождаемости в Алтайском крае детей с ВРГН в период с 1999 г. по 2008 г.

Впервые установлена потребность и проанализирован уровень оказания комплексной специализированной медицинской помощи в Алтайском крае пациентам с ВРГН в зависимости от возраста и места проживания пациентов.

Впервые установлена приоритетная значимость ортопедического лечения в комплексной реабилитации взрослых пациентов с полной односторонней и двусторонней врождённой расщелиной губы и нёба.

Разработан оптимальный алгоритм применения методик диагностики и стоматологического лечения в комплексной реабилитации пациентов с различными формами ВРГН.

Практическая значимость исследования. Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с ВРГН, изложенный в информационном

письме для практикующих врачей-стоматологов Алтайского края, может быть использован на клиническом приёме.

Научно обоснована необходимость создания консультативно-координационного центра для эффективного оказания специализированной стоматологической помощи пациентам (в том числе взрослым) с ВРГН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор и последовательность диагностических и лечебных мероприятий пациентам с врождённой расщелиной губы и нёба зависят от нозологической формы заболевания. Ортопедическое лечение является определяющим в комплексной реабилитации взрослых пациентов с полной односторонней и двусторонней врождённой расщелиной губы и нёба.

2. Ретроспективный анализ данных межрегиональной медико-генетической консультации и организация работы других специализированных лечебно-профилактических учреждений обусловливает необходимость создания консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области в Алтайском крае.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (26-й Московский международный стоматологический форум) (Москва, 2009), на научно-практической конференции «Новые технологии в ортопедической стоматологии», IV Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2009); на конференции Алтайского государственного медицинского университета, посвященной Дню науки (Барнаул, 2010).

Диссертация обсуждена и апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии с участием сотрудников стоматологических кафедр, кафедры внутренних болезней, кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, кафедры оториноларингологии с курсом глазных болезней Алтайского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования в практику. Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, внедрены

5

в работу стоматологической поликлиники Алтайского государственного медицинского университета, Муниципального учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1» (г. Барнаул), Муниципального учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника» (г. Бийск, г. Рубцовск). Основные результаты научного исследования внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета: используются в материалах лекций для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, а также на циклах усовершенствования практических врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 - в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Алтайского государственного медицинского университета, в рамках отраслевой региональной программы «Стоматологическое здоровье населения Алтайского края». Номер государственной регистрации 01200101661.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 15 таблиц, 50 рисунков. Список использованной литературы включает 178 источников, из них 104 отечественных и 74 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клиники кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета. Тема научно-исследовательской работы одобрена Комитетом по этике при Алтайском государственном медицинском университете (г. Барнаул).

Изучена частота рождения детей с ВРГН на территории Алтайского края за 1999 - 2008 гг. по данным Алтайской межрегиональной медико-генетической консультации, Краевой детской клинической больницы

г. Барнаула и Госкомстата. Данный параметр определяли в интенсивных показателях - соотношение рождения детей с ВРГН на 1000 живорожденных. Выбранный для исследования интервал времени с 1999 г. по 2008 г. обусловлен необходимостью выявления частоты ВРГН и тенденции её изменений, так как для оценки распространенности врождённых пороков развития необходимо не менее 20 тысяч родов на исследуемую точку (Бочков Н. П. и соавт., 1995). Рассмотрены и проанализированы практически все случаи проявления ВРГН у детей, родившихся на территории края за указанный период.

В соответствии с поставленными задачами исследование осуществлялось в несколько этапов:

На первом этапе проводился отбор первичной информации. Был использован метод выкопировки из первичной медицинской документации. Изучались показатели Алтайской межрегиональной медико-генетической консультации, статистические данные годовых отчетов лечебных учреждений, региональные доклады главного внештатного детского стоматолога Алтайского края Т. Н. Кордубайловой. Была изучена медицинская документация в архиве отделения челюстно-лицевой хирургии (далее - 4JIX) городской больницы № 5 в период с 2005 по 2008 год. За анализируемый период здесь проходили оперативное лечение и диспансерное наблюдение 174 пациентов в возрасте от 1 месяца до 41 года с ВРГН, из них 53,1 % мужского пола и 46,9 % женского пола, родившихся и проживающих в Алтайском крае. На втором этапе исследования была проведена математическая оценка общей заболеваемости детей врождёнными аномалиями на 1000 человек по Алтайскому краю. Рассматривался период с 1999 по 2008 год. Третий этап исследования предусматривал определение потребности детей и взрослых с ВРГН в специализированной медицинской помощи.

При выполнении работы были использованы следующие диагностические методы исследования: изучение пропорций лица, анализ диагностических моделей челюстей, рентгенологический метод (ортопантомография, телерентгенография, компьютерная томография).

Обследовано 123 пациента с ВРГН в возрасте от 18 до 57 лет. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений, все обследованные были разделены на четыре группы:

- первая группа включала 40 пациентов (32,52 %) с изолированной расщелиной твердого и мягкого нёба;

- вторая группа - 38 пациентов (30,89 %) со сквозной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, из них 27 (21,95 %) с левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба и 11 (8,94 %) с правосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба;

- третья группа - 21 пациент (17,08 %) со сквозной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба;

- четвертая группа - 24 пациента (19,51 %) с изолированной врождённой расщелиной верхней губы и альвеолярного отростка.

Методы и способы устранения деформаций у больных с РВГН, взятых на ортопедическое лечение, были обусловлены клинической картиной.

Статистический анализ, построение графиков и таблиц проводилось с использованием программных пакетов статистической обработки данных Statistica 6.0 for Windows для медицинских приложений. Различия принимались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные данные показали, что из 266 831 детей, родившихся живыми на территории Алтайского края в период с 1999 по 2008 год, различные формы ВРГН имели 193 человека. Частота обнаружения различных форм расщелин в крае составила 1 : 1382 или 0,72 °/оо. При этом детей с врождённой расщелиной губы обнаружено 43 чел., что равно 1 : 6205 или 0,16 °/(ю; с расщелиной нёба выявлено 63 человека, что соответствует частоте 1 : 4235 или 0,24 °/<ю и с ВРГН - 87 человек, что равно 1 : 3067 или 0,32 °/оо. Более достоверные данные соответствуют периоду с 2003 г. Данное обстоятельство обусловлено улучшением качества статистического анализа и своевременным предоставлением информации с районов края. Общее число рождений за данный период - 166 839. Количество случаев с ВРГН - 147, частота рождений 1 : 1134 или 0,88 %>. Так в 1999 г. и в 2002 гг. родилось всего по 10 и 12 детей с врождённой расщелиной на 23208 и 26889 живорожденных соответственно, что обусловило самые низкие показатели за исследуемый период 0,43 %о и 0,37 % о.

В 2006 г. выявлено 28 детей, родившихся с врождённой расщелиной, на 25594 живорожденных, это частота явилась самой максимальной за весь 10-летний период и равнялась 1,09 %о. Повышение частоты наблюдалось также в 2003 г. и в 2008 г. А более низкие показатели отмечены в 2000 г. и 2001 г. При этом отмечается некоторая тенденция к росту частоты врождённых расщелин (рис.1).

1,6 1.4 1.2 1 -0.3 0.6 ■ 0.4 » 0.2

оо^счсо-^шш^сооо^-счсо-ч-шю йлООООООООООг— т— г— ,— т—

ооаооооооооооооооо

— П Г] ГЧ С| С! П (VI Г ) П О! О! С1 Г ) Г! Г1 П Г)

Рис. 1. Количество случаев рождения с ВРГН на 1000 человек (Ы)

В предположении, что количество пациентов с данным видом патологии растет линейно с течением времени, было найдено уравнение регрессии для количества случаев рождения с ВРГН в следующем виде:

N = 0,061 ■ Т - 121,44,

где Т - текущее значение года;

N - случаев рождения с ВРГН на 1000 живорожденных.

Поскольку коэффициент корреляции составляет 0,6, тренд роста является объективной характеристикой исходных данных случаев рождения с ВРГН. Полученное уравнение регрессии можно использовать для осуществления краткосрочного прогноза, на период около 5 лет. Коэффициент вариации данных позволяет указать полуширину доверительного интервала ± 0,2 для прогнозируемого значения случаев (коэффициент Стъюдента 3,2). Так, например, оценка случаев рождения с ВРГН на 2011 г. (на 1000 человек) с использованием уравнения регрессии дает величину N = 1,2 ± 0,2.

Также были рассчитаны показатели, характеризующие абсолютный прирост, темп прироста (рис. 2) и темп роста частоты встречаемости детей с ВРГН. Абсолютный прирост - разность уровней данного года и предыдущего, колеблется от -0,21 (2002 г.) до +0,59 (2003 г.) и составляет за весь период +0,51.

Темп прироста - процентное отношение абсолютного прироста к предыдущему уровню (при анализе отмечаются значительные колебания в разные годы от -28,57 % (2002 г.) до + 38,095 % (2008 г.) - составил за весь период +19,6 %. Темп роста - процентное отношение последующего уровня к предыдущему уровню - соответствовал за 10 лет 109,65 %.

200 -150 -100

50 -0

-50 -

[%

Рис. 2. Темпы прироста заболеваемости ВРГН

Все случаи рождения пациентов с врожденной патологией регистрируются Алтайской межрегиональной медико-генетической консультацией (организационно-методический центр медико-генетической службы края), г. Барнаул. В зависимости от нозологической формы родители с детьми обращались в профильные медицинские учреждения Алтайского края или непосредственно в отделение ЧЛХ Городской больницы № 5 (г. Барнаул) для проведения оперативных вмешательств.

Детская стоматологическая служба Алтайского края насчитывает пять стоматологических поликлиник: три в городе Барнауле, по одной в городах Бийске и Рубцовске и 23 детских стоматологических кабинета. Стационарная помощь организована на базе отделения ЧЛХ Городской больницы № 5 (г. Барнаул) и рассчитана на 20 коек для детей. Количество ставок детского стоматологического профиля составляет - 203,5, среди них врачей ортодонтов - 31, фактически занято - 196,75 ставки (физических лиц - 163). Обеспеченность детскими врачами-стоматологами населения Алтайского края составляет 86,2 %, из них врачами-ортодонтами - 43,6 % (из 163 физических лиц - 90 врачи-стоматологи и 73 зубные врачи).

При анализе отчетных документов прослеживается выраженный дефицит кадров не только в работе с пациентами, имеющими врожденные пороки развития челюстно-лицевой области, но и с детской частью населения в общем. Процентное соотношение врачей-стоматологов детского профиля к зубным врачам составляет 55,2 %, а потребность во врачах-ортодонтах, участвующих в процессе лечения пациентов с ВРГН, составляет 53,4 %. Кроме того страдает организационная и информационная поддержка пациентов данной категории.

Таким образом, можно констатировать, что уровень квалификации

ря с* И

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

20 16.6 -28. 160 -11, -13 40 -25 3S.1

специалистов не соответствует требованиям и стандартам, предъявляемым на сегодняшний день, отсутствует единая система учета и координации в оказании помощи пациентам с ВРГН.

В настоящее время ортопедическое лечение подростков и взрослых пациентов с ВРГН проводится в ортопедических отделениях стоматологических учреждений. Из-за отсутствия должной подготовки (специализации) врачей-ортопедов реабилитация пациентов проводится не рационально (нет согласованности с врачами смежных профилей, нередки случаи отказа в специализированной медицинской помощи).

В связи с этим актуальной представляется задача изучения особенностей строения лицевого отдела черепа, размеров и положения челюстных костей у пациентов с одно- и двусторонней расщелиной верхней губы и нёба, а также изучение их потребности в ортопедической помощи.

Проведеню комплексное исследование морфологии зубочелюстной системы у 123 взрослых пациентов, имевших в анамнезе заболевания врождённые дефекты альвеолярного отростка и нёба. По степени выраженности клинических проявлений было выделено 4 основные группы пациентов. Наибольшее количество (32,52 % от всех обследованных) составили пациенты с диагнозом «изолированная расщелина твердого и мягкого нёба», в которую вошли 40 человек, и пациенты (30,89 %) с диагнозом «односторонняя сквозная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба» - 38 человек. Из группы с односторонней сквозной расщелиной преобладали пациенты с левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба 27 человек (21,95 %), над пациентами с правосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба 11 (8,94 %). В группу с диагнозом «сквозная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба» вошли 21 пациент (17,08 %), в группу с изолированной врождённой расщелиной верхней губы и альвеолярного отростка были включены 24 человека (19,51 %).

Фотометрическим методом по А. О. (1993 г.) проанализирована

соразмерность и пропорциональность в анфас и профиль лиц пациентов с ВРГН. Дисгармония, ухудшение профиля лица пациентов с разными формами расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба различаются между собой. Наибольшие отклонения наблюдается в группе с двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Преимущественно за

и

счет увеличения подбородочного отдела, ухудшения взаиморасположения верхней, нижней губы и подбородка в сагиттальной и вертикальной плоскостях и усугубляются нарушением окклюзии зубных рядов. Изучение моделей челюстей выявило скученное расположение зубов, особенно выраженное в области фронтального участка верхней челюсти, клыков и премоляров пациентов второй и третьей групп. Выявлено отсутствие фиссурно-бугоркового смыкания в области премоляров и моляров, наличие вертикальной и сагиттальной щели различной величины между зубами верхней и нижней челюстей. Окклюзионная плоскость деформирована, бугорковый контакт преимущественно в области моляров.

На основании изучения ортопантомограмм (табл. 1) были выявлены следующие изменения: отмечается отсутствие боковых резцов, частичная ретенция резцов, аномалия формы и размеров резцов, полная ретенция клыков, наличие сверхкомплектных зубов в зоне расщелины.

Таблица 1

Данные анализа ортопантомограмм пациентов в зависимости от вида

врожденной аномалии

Параметры Группы пациентов

I II III IV

Отсутствие 12, 21 зубов 5% 40% 50% 35 - 40 %

Гипоплазия резцов 1 % 54% 62% 32%

Аномалии положения резцов 10% 86% 97% 66%

Аномалии положения 13, 23 зубов 5% 74% 89% 62%

При изучении морфометрических характеристик телерентгенограмм головы в боковой проекции, у пациентов с врождёнными расщелинами твердого и мягкого нёба - передняя нижняя и общая задняя высоты увеличены по сравнению с аналогичными параметрами у здоровых незначительно. Отмечается отсутствие изменения величины угла наклона верхней и нижней челюсти относительно плоскости основания черепа. Во второй группе пациентов выявлены изменения линейных и угловых показателей. Параметры увеличены по сравнению с аналогичными показателями у здоровых. При одностороннем пороке развития данные параметры изменены меньше. Отмечается увеличение передней нижней высоты, увеличение общей задней высоты. В третьей группе пациентов выявлено увеличение показателей ротации

верхней и нижней челюсти, увеличение угла нижней челюсти, увеличение угла наклона окклюзнонной плоскости относительно франкфуртской горизонтали, усиление орального наклона нижних резцов.

В сложных случаях (при необходимости) использовался метод мультиспиральной компьютерной томографии (далее - КТ). Данные КТ позволили провести детальный анализ пространственного расположения анатомических элементов челюстно-лицевой области и более рационально планировать комплексное лечение. Наибольшие изменения выявлены во второй и третьей группах пациентов.

Во второй группе пациентов при анализе результатов КТ оценивались точные параметры ширины и высоты костного дефекта, объем и качество костной ткани в области зубов расположенных по краям расщелины и функциональная ценность зубов (наличие резервных сил пародонта). В третьей группе пациентов решающим диагностическим критерием являлось положение межчелюстной кости относительно альвеолярных отростков верхней челюсти и зубного ряда нижней челюсти. У 13 пациентов (61,9 %) выявлено ретроположение межчелюстной кости, у одной пациентки - полное её отсутствие.

Выбор и последовательность диагностических мероприятий пациентам с ВРГН определяется нозологической формой заболевания. Для пациентов первой группы оптимальной схемой обследования следует признать использование метода биометрического анализа диагностических моделей челюстей в совокупности с результатами ортопантомографии. Во второй и третьей группе для получения эффективной оценки состояния зубочелюстной системы (далее - ЗЧС) оптимальной схемой обследования является использование комплекса методов (фотометрический, биометрический анализ диагностических моделей челюстей, ортопантомография и телерентгенография). Пациентам третьей группы - дополнительно проведение КТ. Пациентам четвертой группы оптимальной схемой обследования является использование фотометрического метода, анализа диагностических моделей, ортопантомографии.

Результаты исследования показали, что вторичные деформации ЗЧС в первой группе пациентов устраняются путем ортодонтического лечения и в редких случаях требуют участия врача стоматолога-ортопеда. Протезирование проводится по показаниям (при наличии дефектов зубного ряда) с

13

использованием несъемных конструкций. Оптимальным алгоритмом ведения пациентов второй группы является ортодонтическая коррекция, костнопластические операции, направленные на восстановление объема и контура альвеолярного отростка верхней челюсти в области расщелины. В зависимости от клинической ситуации взрослым пациентам с ВРГН изготавливались несъемные конструкции (мостовидные протезы с фронто-сагитальной стабилизацией или стабилизацией по дуге), а также съемные протезы (при резко выраженном недоразвитии фронтального участка альвеолярного отростка верхней челюсти). Для пациентов третьей группы, характеризующихся наибольшими деформационными изменениями, оптимальным алгоритмом ведения, также как и у предыдущей группы является ортодонтическая коррекция, костно-пластические операции, протезирование несъемными конструкциями (мостовидные протезы с фронто-сагитальной стабилизацией или стабилизацией по дуге). Возможно использование съемных протезов, в случаях, когда имеется выраженный дефицит объема альвеолярного отростка во фронтальном отделе или особенностью расположения межчелюстной кости. Кроме того данные пациенты нуждаются в дополнительном проведении ортогнатического хирургического лечения на разных этапах реабилитации. Пациенты четвертой группы нуждаются в ортодонтической коррекции, протезировании несъемными конструкциями по эстетическим показаниям (виниры, одиночные коронки, мостовидные протезы).

В случаях, когда результат ортодонтического лечения позволял добиться ортогнатического соотношения зубиых рядов, пациентам изготавливались комбинированные, металлокерамические, шинирующие мостовидные протезы, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге. Особенностями в планировании и изготовлении данного вида конструкций являлись -необходимость в увеличении количества опорных зубов, что в свою очередь определялось видом расщелины. Проводилось перераспределение места в зубном ряду за счет соседних зубов, с имитацией скученного положения и вынужденной необходимостью восстановления искусственной десной дефектов альвеолярного отростка. Отдаленные наблюдения позволяют говорить о том, что данный вид конструкций является хорошим ретенционным и замещающим элементом, обеспечивающим стабилизацию и шинирование фрагментов верхней челюсти.

Таким образом, проведенное протетическое лечение является на заключительным этапе неотъемлемой частью комплексной реабилитации пациентов с ВРГН. Опыт лечения показал, что внедрение современных стоматологических технологий позволяет получить на завершающем этапе комплексного лечения пациентов с ВРГН результат, максимально положительный с функциональной и эстетической точек зрения.

Согласно результатам исследования, значительной части взрослых пациентов (82,35 %) ортопедическому лечению предшествовала ортодонтическая подготовка с использованием несъемной техники. Выбор конструкции протеза проводился на основании результатов ранее проведенного ортодонтического лечения, качества имеющихся зубов, их устойчивости, степени резцового перекрытия в вертикальной и сагиттальной плоскостях, недоразвития альвеолярного отростка в месте расщелины, деформации зубного ряда. Из числа обследованных пациентов 58,4 % нуждались в ортопедическом лечении.

Отсутствие в крае консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врожденными пороками развития создаёт условия к изменению рекомендаций и эффективности программ лечения детей и взрослых с данной патологией. Каждый 3-й ребенок на учёте не состоит, нет системы и своевременного постоянного наблюдения, родители не ориентированы на лечение, детей не готовят соматически. В крае не учитывается и не контролируется подготовка и специализация местных кадров с учётом потребностей региона.

В Алтайском крае на сегодняшний день проживает 1029 человек с ВРГН в возрасте от 19 до 60 лет, которые по возрастным критериям сняты с диспансерного наблюдения и находятся вне поля зрения квалифицированных специалистов, в том числе врачей-стоматологов. Несвоевременное обращение или отказ от стоматологического лечения данных больных ухудшает их качество жизни.

Главным на сегодняшний день встал вопрос приближения специализированной помощи к больному. Все виды помощи должны быть ближе к больному и созданы на базе известного положительного опыта и новых организационно-методологических технологий.

В связи с этим разработана модель консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-

15

лицевой области, с включением в структуру центра врача стоматолога-ортопеда (рис. 3). Центр должен состоять из трёх секторов: консультативного, научно-исследовательского и вспомогательного. Координировать их работу должен руководитель, который в зависимости от экономических возможностей и потребностей здравоохранения организовывает работу всех звеньев.

Рис.3. Модель консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области

Таким образом, итог лечения напрямую зависит от постоянного, скрупулезного соблюдения стоматологами этапности и последовательности ведения пациентов с врождённой патологией ЧЛО. В современных условиях первыми в ряду специалистов, занимающихся больными с ВРГН, должны стоять челюстно-лицевой хирург и ортодонт, а последним заканчивает лечение и, при необходимости, проводит коррекционные мероприятия и следит за состоянием стоматологического здоровья - ортопед-стоматолог.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости врождённых расщелин губы и/или нёба в Алтайском крае за 10 лет (с 1999 по 2008 год) составляет - 1 : 1382. Отмечается устойчивая тенденция к росту частоты встречаемости врождённых расщелин (Ы= 0,061 • Т - 121,5). Это указывает на потребность в оказании

специализированной медицинской помощи пациентам (в том числе взрослым), которая в настоящее время оказывается в крае не на должном уровне.

2. По данным антропометрического и рентгенологического исследования взрослых пациентов, наиболее выраженные клинические изменения зубочелюстной системы выявлены в группах с полными односторонними и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с врождённой расщелиной губы и нёба (перечень, объем и последовательность методов диагностики и лечения) определяется нозологической формой заболевания, с обязательным ортопедическим пособием на завершающем этапе.

4. Тенденция к росту рождаемости детей, проживание в настоящее время в регионе более 1000 человек с врождёнными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, сложность и длительность этапов лечения с участием специалистов стоматологического профиля обосновывает необходимость создания в Алтайском крае консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рост частоты врождённых расщелин верхней губы и нёба, выявленный в результате статистического анализа данных медико-генетической консультации Алтайского края, обусловливает необходимость создания консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с данной патологией.

2. Взрослым пациентам с ВРГН необходимо проведение комплексного обследования, включающего клннико-рентгенологические исследования, антропометрические изучения пропорций лица и моделей челюстей, что позволит определить алгоритм реабилитационных мероприятий.

3. Комплексная коррекция нарушений окклюзии зубных рядов у больных с ВРГН должна включать в себя хирургические, ортодонтические и ортопедические вмешательства, направленные на восстановление артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и эстетических параметров лица.

4. В особенно тяжелых случаях диспропорции размеров и положения челюстей, а также множественного отсутствия зубов рекомендована система сочетания несъемных конструкций со съемными с использованием замковых или ригельных креплений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Серебряков Е. Н., Туликова JI. Н., Ковалев О. А. Протетическое восстановительное лечение взрослых пациентов при врожденной односторонней расщелине верхней губы и неба // Кафедра. - 2009. - № 32. - С. 37-40, автора - 0,16 п.л.

2. Серебряков Е. Н., Туликова Л. Н. Особенности протетического лечения с помощью шинирующего металлокерамического мостовидного протеза при врожденной расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения : материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2009. - С. 254255, автора - 0,13 п.л.

3. Серебряков Е. Н., Тупикова Л. Н. Ортопедическое лечение взрослых пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Стоматология детского возраста : материалы VI Всероссийской конференции // Челюстно-лицевая хирургия if стоматология : материалы Второго Сибирского конгресса // Новые технологии в стоматологии : материалы Всероссийского симпозиума. -Новосибирск, 2009. - С. 35-37, автора-0,19 п.л.

4. Серебряков Е. Н., Тупикова Л. Н., Никонов A.M. Частота и распространенность врожденной расщелины верхней губы и неба в Алтайском крае за период с 1999 г. по 2008 г. // Современные стоматологические технологии : сборник научных трудов 9-ой (юбилейной) научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета АГМУ. - Барнаул, 2010. - С. 336-338, автора -0,13 п.л.

5. Серебряков Е. Н., Тупикова Л. Н., Никонов А. М. Эпидемиология и мониторинг врожденных пороков развития челюстно-лицевой области в Алтайском крае // Молодежь - Барнаулу : сборник научных статей. - Барнаул, 2005. - С. 259-262, автора -0,17 п.л.

Подписано в печать 19.07.2011. Печать - цифровая. Усл.п.л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ 2011 - 486

Отпечатано в типографии АлтГТУ, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 46 тел.: (8-3852) 29-09-48

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-35 от 15.07.97 г.

Актуальность исследования. Врождённые пороки развития человека - одна из актуальных медицинских и социальных проблем, характеризующая состояние здоровья населения. Частота врождённых пороков развития среди новорожденных составляет не менее 1,3 - 5% [21, 43, 49, 58, 146].

По статистическим данным врождённая расщелина губы и нёба (ВРГН) составляет примерно 86 % аномалий челюстно-лицевой области и 20 - 30% всех пороков развития человека [18, 26, 39, 59, 85, 90, 176].

Лечение пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба начинается с первых дней жизни и продолжается многие годы. При лечении таких пациентов требуется активное участие многих специалистов: челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, терапевта, логопеда, оториноларинголога [34, 36, 93, 160]. Однако присутствие врача стоматолога-ортопеда в центрах по реабилитации пациентов с ВРГН по данным литературы не рассматривается.

Аномалии окклюзии, осложненные вторичными деформациями зубных рядов, челюстей и лицевого отдела черепа, у пациентов с врождённой расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба в период постоянного прикуса являются актуальной проблемой ортодонтической и ортопедической стоматологии. Актуальность проблемы определяется частотой и выраженностью порока развития в челюстно-лицевой области, усугублением аномалий прикуса с возрастом, сложностью нормализации окклюзии зубных рядов и длительностью реабилитационного процесса [17, 33, 57, 86, 95, 137, 149, 151, 156].

Несмотря на то, что ортопедический этап является завершающим в комплексе реабилитационных мероприятий, до настоящего времени отсутствует единая тактика ортопедического лечения пациентов с врожденными расщелинами, с учетом их возраста и вида расщелины. Комплексу реабилитационных мероприятий взрослой части населения с врождённой патологией челюстно-лицевой области уделено недостаточно внимания, имеются противоречивые сведения в тактике и объеме оказываемой помощи [14, 32, 48, 50, 61, 163].

Полная реабилитация пациентов с врождённой расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба возможна при реализации программы комплексной помощи и создания алгоритма реабилитации [19, 39, 45, 73, 91, 160, 173].

Проведение комплексных исследований позволит определить качественный характер оказываемой помощи, уточнить ситуацию, связанную с проблемой врождённой расщелины верхней губы и нёба в Алтайском крае. Разработка модели консультативно-координационного центра в регионе позволит создать условия для проведения медико-стоматологической реабилитации пациентов с челюстно-лицевой патологией.

Цель исследования: повысить эффективность стоматологического лечения в комплексной реабилитации пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба.

Задачи исследования:

1. Провести медико-статистический анализ рождаемости детей с врождённой расщелиной губы и нёба в Алтайском крае за период с 1999 по 2008гг., для установления региональной потребности и уровня эффективности оказания специализированной медицинской помощи пациентам (в том числе взрослым).

2. Провести оценку состояния зубочелюстной системы разных нозологических форм врождённой расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба по данным антропометрических и рентгенологических методов исследования.

3. Разработать алгоритм диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с врождённой расщелиной губы и нёба в зависимости от нозологической формы заболевания с участием специалистов, стоматологического профиля (в том числе врача стоматолога-ортопеда). 4. Обосновать необходимость создания консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области в Алтайском крае.

Научная новизна:

Впервые проведён ретроспективный анализ частоты рождаемости в Алтайском крае детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба с 1999 по 2008 гг.

Впервые установлена потребность и проанализирован уровень оказания комплексной специализированной медицинской помощи в Алтайском крае пациентам с врождённой расщелиной губы и нёба в зависимости от возраста и места проживания пациентов.

Впервые установлена приоритетная значимость ортопедического лечения в комплексной реабилитации взрослых пациентов с полной односторонней и двусторонней врождённой расщелиной губы и нёба.

Разработан оптимальный алгоритм применения методик диагностики и стоматологического лечения в комплексной реабилитации пациентов с различными формами врождённой расщелиной верхней губы и нёба.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, изложенный в информационном письме для практикующих врачей-стоматологов Алтайского края, может быть использован на клиническом приёме.

Научно обоснована необходимость создания консультативно-координационного центра для эффективного оказания специализированной стоматологической помощи в комплексном лечении пациентов (в том числе взрослых) с врождённой расщелиной верхней губы и нёба.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор и последовательность диагностических и лечебных мероприятий пациентам с врождённой расщелиной губы и нёба зависят от нозологической формы заболевания. Ортопедическое лечение является определяющим в комплексной реабилитации пациентов с врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.

2. Ретроспективный анализ данных межрегиональной медико-генетической консультации и организация работы других специализированных лечебно-профилактических учреждений обусловливает необходимость создания консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области в Алтайском крае.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь -Барнаулу» (Барнаул, 2005); III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (26-й Московский международный стоматологический форум) (Москва, 2009), научно-практической конференции «Новые технологии в ортопедической стоматологии», (IV Сибирский конгресс «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийский симпозиум «Новые технологии в стоматологии»), (Новосибирск, 2009), на конференции ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития России, посвященной Дню науки (г. Барнаул, 2010). Результаты научного исследования обсуждены на совместных заседаниях стоматологических кафедр Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 2010).

Внедрение результатов исследования

Научные данные полученные в процессе выполнения диссертационного исследования внедрены в работу МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Барнаула, стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Бийска, г. Рубцовска. Основные результаты научного исследования внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии: используются в материалах лекций для студентов, клинических ординаторов, а также на циклах усовершенствования практических врачей.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 -в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 методические рекомендации.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов и материалов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 133 страницах, содержит 15 таблиц, 50 рисунков. Список использованной литературы включает 178 источников, из них 104 отечественных и 74 зарубежных авторов.

выводы

1. Частота встречаемости врождённых расщелин губы и/или нёба в Алтайском крае за 10 лет (с 1999 по 2008 гг.) составляет - 1:1382. Отмечается устойчивая тенденция к росту частоты встречаемости врождённых расщелин (N = 0,061 -Т - 121,5). Это указывает на потребность в оказании специализированной медицинской помощи пациентам (в том числе взрослым), которая в, настоящее время оказывается в крае не на должном уровне.

2. По данным антропометрического и рентгенологического исследования взрослых пациентов, наиболее выраженные клинические изменения зубочелюстной системы выявлены в группах с полными односторонними и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с врождённой расщелиной губы и нёба (перечень, объем и последовательность методов) определяется нозологической формой заболевания, с обязательным ортопедическим пособием на завершающем этапе.

4. Тенденция к росту рождаемости детей, проживание в настоящее время в регионе более 1000 человек с врождёнными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, сложность и длительность этапов лечения с участием специалистов стоматологического профиля обосновывает необходимость создания в Алтайском крае консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рост частоты врождённых расщелин верхней губы и нёба, выявленный в результате статистического анализа данных медико-генетической консультации Алтайского края, обуславливает необходимость создания консультативно-координационного центра по реабилитации пациентов с данной патологией.

2. Взрослым пациентам с ВРГН необходимо проведение комплексного обследования, включающего клинико-рентгенологические исследования, антропометрические изучения пропорций лица и моделей челюстей, что позволит определить алгоритм реабилитационных мероприятий.

3. Комплексная коррекция нарушений окклюзии зубных рядов у больных с ВРГН должна включать в себя хирургические, ортодонтические и ортопедические вмешательства, направленные на восстановление артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и эстетических параметров лица.

4. В особенно тяжелых случаях диспропорции размеров и положения челюстей, а также множественного отсутствия зубов рекомендована система сочетания несъемных конструкций со съемными с использованием замковых или ригельных креплений.