Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Временная электрокардиостимуляция и трансвенозная электродеструкция атрио-вентикулярного соединения при нарушениях ритма сердца у больных ИБС-воздействие на ритм, гемодинамику и течение болезни

12;Ь О Ь 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 616.12-009.72-08:615.847

ЧЕРКАСОВА Наталия Алексеевна

ВРЕМЕННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ И ТРАНСВЕНОЗНАЯ ЭЛЕКТРОДЕСТРУКЦИЯ АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИБС—ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РИТМ, ГЕМОДИНАМИКУ И ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А. А. Михайлов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Сумароков, доктор медицинских наук, профессор В. Л. Дощипин.

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится « . . . » . . . . . . 1992 г.

в «... » часов на заседании специализированного ученого совета Д 074.05.01 в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова по адресу: г. Москва, ул. Большая Пироговская, 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан « . . . » . . . . . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Аллилуев И- В.

- JL -

¡Актуальность теш. Многочисленные исследования клинико-ге-.шдашамических показателей больных о нарушениями ритма сердцд " позволили составить представление о неблагоприятном влиянии аритмий на состояние кровообращения и течение заболевания (Василенко В.Х.,1973; Дощипин В.Л.,1979; Чазов Е.И.,1975; Мазур H.A., 1984). Применяемая лекарственная терапия у этих больных не всегда, к соЕалению, оказывается достаточно эффективной (Метелит,а

В.й.,1987; Варшавский СД). с соавт,,1990), и поэтому определений.'

ные перспективы в по&шеньл эффективности лечения "чтгчритшчес-киш препарата,и и улучшении прогнозг некоторых больных связи- а-ют о использованием электростиыуляшоняых методов лечения ( Р. г. . М- Aß- ,1989) и деструктивных воз-

действий (Резаггов Б.Р.,1988; р. AßniMg., Р. (Ь^м^&Р/а. efai, 1989), которые окааывтаг пре мужественное воздействие на проводящую систему сердца.

В последние года для повышения эффективности лечения больных брадисистолическими аритмиями нсг*>льзуюттак называемую "физиологическую" пли двухкамерную электро тшуляцшз сердца, позволяющую восстанавливать нормализую последовательность сокра-1ений предсердий и желудочков (Григороз С.С., 1986; P&frSoiiAJbt ц;

¿2/ Ci£ »1986). Наряду с этил, некоторым™ автор..,ги высказываются сомнения в перспективности использования этого вида * \ электросттлуляЕДи сердца. Такте сущесгпзт разные данные о влиянии эзллчиен искусственней атр^о-вентрикулярного и..гервала на показателе сер ;ечного выброса в процессе двухкамерной злектро-кардаостимуляции у различных групп пациентов (Зорин В.О. с соавт.,1986; UtU-keSS ,1989',.

'хрансвенозная элект^.одеструкция атрио-Е нтрикулярного соединения в настоящее время применяется при суправентрикулярны*

тахиаритшях в кардиохирургичеокой практике (Гимрих Э.0.,1986;

(гШл^Ы. Д988).

' "едостаточно изучено ее влияние на показатели гемодинамики и клиническое течение з&оолевания у больных ИБС,, особенно острил инфарктом миокарда, в условиях отделения интенсивной терапии. Поэтому исследование возможностей внедряия этого метода в комплекс лечения больных ИЬо о тяжебный нарушениями сердечного ритма является важным и актуальным. Бшеприведеяныв обстоятельства предопределили цель £ задачи исследования.

Це*ь исследования, изучить характер клинико-теноданашчес-ких изменений, происходящих у больных ИБС с ларушешшш ритма . сердца под влиянием электроотямутяционного замещения функции (моделирования) и электроде струпии атрио-шнтрикулярього соединения.

Задачи исследования; I. Изучить юшникл-гешдинашческие прояв^ешзя с, мо- и двухкамерной временной електрокардиостимуля-ции, выполненной по поводу брадиаритмий, о целью оптимизации

практического использования елект^остиыуклии се-чца.

■ \

2. Оценить влияние изменений величины атрио-зертрикущрно-го интервала на показатели гемодинамики при временна двухкамерной элс-;троса:шуляции с-зр-да (выполненной по поводу брадиар^т-мпй).

3. Изу лть динамику изменений покааатедей клиники и гемодинамики после траясве.,озной электродеструкции атрио-вентрикуляр- \ ного соединения, выполненной по поводу тахисиотояических аритмий на фоне одно- и двухкамерной электрокардиостимуля^.

Научная новизна работы. Научная новизна исследования состоит в том, ч:) доказана возможность регулирования сердечного выб-росс при помощи двухкамерной алектростимуляции сердца у больных

ИБС. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения увеличение показателей сердечного вьороса достигается при величине атрио-интрикулярного интервала 80-100 мс., в то время: как у больных с качальтяш проявления^! недостаточности кровообращения прирост сердечного выброса происходит при величине атрио-взнтрнкулярпого интервала более 120 мс.

Этим способом удалось достигнуть достоверного прироста показателей сердечного выброса на фоне двухкамерной электрокардао-■ стимуляции без дополнителыого применения медикаментов.

Показана возможность применения трапсвенозной электродесг-рукщш атрио-Еентрикулярного соединения в условиях отделения интенсивно!! терапии у больных ИБС, , в том числе ос.ршл инфарктом миокарда о. супраЕзнтрикулярншя тахикардии,и, приводящими к тя-гелюл, опаспш для ззрчи паг еятов ослогленивл. Такте ззяерше в этой группе большее изучены клиня^о-гемоданашческая эффективность временной однокамерной желудочковой и у "эстя вольных временной двухкамерной злектрокардиог-ичулящи после трансвеноз-яоЭ электроде отрувдш -атрзо-вентрнкуляряог- соединения.

Практическая значимость работа. Уточнены особенности пршв-четш временной двухкамерной электростимуляцая сердца о искусственно регулируемым атрло-Еентрикулярштл инт- рвалом у больных ИБО, в том числе острым йпфарктом шюкарда с различными степеня-ыя н^достаточнслти кровообращения. У нрчбодев тяжелой категории пациея! jb, о шр^енной с^рдетй недостаточностью .. низкими покаьателячи с рдечного выброса, его Обличение достается при величине искусственного атрио-вентрыулярного интервала "9-100 ws. b nfcnretcQ двухкамерной электросииулявди сердца.

Г)оказ$яа возможности применения траясвенэзной электродеструкции атрио-вентрикулдрного соединения с целью стабилизации

сердечного ритма и существенного у.и/эдешя хищнического тетания заболевания и состояния пациентов у больных ИБС о оуправевтри-куляфными тахикардиями, рэзистентныыи к медикаментозной терапии и вызывающими тяжелые осложнения (острую левожелудочкоцую и ко-ронарвую недостаточность, а .акже провоцирование на фоне над^-луд^чковах тахиаритыий тяжелых желудочковых "арушеяий ритыа сердца).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практик лечения больных в блоке интенсивной терапии 1КБ & 7 г.Моокви.

Публикации. По теые диссертации опубликовано 3 работы.

Апробация работе. Результаты проведенноЯ работа доложены и оооувдены на конференции сотрудников кафедры внутренних болезнь! $ 3, 2-го лечебного ф^зультеч'а, и кафедры внутренних болезт чей $ I, 1-го лечебного фаА.ультета ША им.И .Ы,Сеченова.

Структура и объем работы. Основной текст диссертации изложен на г границах машинописного такого. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов ообствегного исстедовавпя и их обоуж- . дения, заключения, выводов и практических рекшевг-ший.

Дисоертация иллюстрирована 31 таблицей и 48 рисунками..

Би/'1!Шогр',|ия включгет 64 отечественных и 1би инострашлх источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИСОЩаВАНИЯ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ЙССаЩОВАНИЯ

В работе представлена результаты наблюдений 87 пацьеятов, обсяедованны" в блоке интенсивной терапии, в возрасте от 40 до глда, средний возраст 66 лет, из них 38 мужчин и 49 женщин.

Все пациенты страдали ИБС. У 12 большие бил инфаркт миокарда, давностью от I суток до 2,5 недель, у 16 - постинфарктный кардиосклероз и у 59 - атеросклеротический кардиосклероз. 7 всех пациентов течение заболевания осложнилось нарушен" таи ритма сердца и проводимости: у 61 пациента с патологическими брадикар-дияыи (у 39 - хронической атрио-вентрикулярной блокадой П-Ш сте-пеии, у 22 - синдромом слабости синусового узла в сочетании с атрио-вентрикулярной блокадой у одного из них) я у 26 - супра-вентрикуллрнши тахиаритмиями (у 23 больных - мерцанием предсердий, у 2-х - предсердно-желудочковой и у одного - эктопической предсердной тахикардией). 61 из 87 исследованвнх пациентов были Отнесет! к 17 и Ш, 15 - ко П и 9 - и I функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

Наряду с клинической оценкой состояния больных, всем пациентам проводилось ЭКГ-мониторярованле. 63 болышм было проведено электрофизиологическое исследование сердца, которое включало регистрацию электрических потенциалов предсердий, пучка Гиса, оценку времена восстановления функции синусового узла, с расчетом корригированного времени,-оценку функции антеградного и ретроградного проведения через атрио-вентрикулярный узел. Использовались многополюсяие электроды ПЭДИ-4, ПЭДМ-6, ПЭДМ-9 и кардиостимулятор ЭКСК-03,

Для оценки гемодинамической функции сердца > всех пациентов использовались интегральная реография, выполненная на аппарате РПГ-2-02 и эхокардаографическое исследование сердца, проводимое на аппарате " - - 725".

Для оценки внутри сердечной гемодинамики в правше полостях сердца и легочной артерии применялись тензодатчики V/ - 101 и электропреобразователи Е-167 и Е-168 кардиокомплекса " Вс-отЛ-

П&Ыъ -I" (ГДР), катетеры ВТ и и$01 ((Ж) и регистраторы иМингограф-34" (ФРГ-Швеция) и "б-УЕК (ГДР>. Все внутрисер-дечнйе исследования проводились под рентгеноскопическим контролем аппарата Тий. - ДЕ - 19 с электронно-оптическим преобразователем.

Временная однокамерная желудочковая элекгрокардиостимуляция (УШ.) была проведена 71 больному, временная двухкамерная электростимуляция сердца (ДУХ) проводилаоь 63 пациентам. Использовались однополюсные электрода ЭДШ-1, кардаостщуляторн ЭКСВ-1, ЭКСН-04 и модифицированный кардиостимулятор ЭКСВ-1, способный генерировать два импульса с раздельной, плавворегулируе-, мой амплитудой от 0,5 до 8 мА и величиной искусственного атрио» вентрикулярного интервала от 80 до 260 мс.

26 пациентам с суправентрикулярными тахиаритмзяш проведена трансвенозная электродеотрукция атрио-венорикулярного соединения по способу о'соавт.. (1982), которая проводилась под внутривенным наркозом гековналом с нанесением от I до 5 разрядов мощностью 300-400 Да. При возникновении полной атрио-вентрикулярной блокады всем пациентам сразу же начинали временную УУ1 ЭС по описанной выше методике.

Показатели гемодинамики изучали цри спонтанном сердечном ритме, на фоне временной однокамерной желудочковой и двухкамерной электростимуляции сердца. В процессе двухкамерной электростимуляции изучали влияние на гемодинамику величины искусственного атрио-вентрикулярного интервала,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате цроведенного исследования обнаружено, что при временной однокамерной желудочковой электро стимуляции серд-

на у частя пациентов с патологическими брадикардиями наблюдалось существенное увеличение сердечного индекса, а также достоверное снижение диастолического давления в правом желудочке (ДДПК). При этом самочувствие больных улучшалось, приступов гипоксии головного мозга (приступов Морганьи-Эдемса-Стокса) не 'возникало. Однако у большинства пациентов с патологическими брадикарднямн однокамерная желудочковая электрокардиостимуляция . сердца не давала удовлетворительного гемодинамического эффекта из-за сохраняющейся атрйо-вентрикулярной диссоциации шн ретроградной келудочково-предсердной проводимости. По реакции на перевод временной электрокардаостиыуляции а двухкамерный режим, на основании анализа индивидуальных показателей гемодинамики, было выделено две группы больных.

Б первую группу, которая составила 17 (19,4$) больных с брадиаритмиями вошли те пациенты, у которых временная однокамерная желудочковая элекгрокардиостимуляция» гемодинамически была не менее эффективна, чем двухкамерная, причем искусственное изменение атрпо-вектрикулярного интервала яе сопровождалось существенны!,! изменением показателей гемодинамики. При анализе исходных клштко-таюдинашческнх показателей в этой группе пациентов отмечены более высокая частота исходного ритма и показатели сердечного выброса,, чем в среднем у всех исследованных больных с патологическими брадакардшали. Также у лтих больных отсутствовали явления недостаточности кровообращения.

Во второй группе, в которую вошло большинство исследованных пациентов с брадиарит..ляыи, восстановление нормальной последовательности сокращений предсердий и желудочков в процессе временной двухкамерной электрокардиостимулятта оказало существенное влияние на показатели гемодинамики (табл.1). При этом

с помощью изменения искусственного атрио-вентрикулярного интервала удавалось добиться существенного увеличения показателей сердечного выброса, а также достоверного уменьшения среднего давления в правом предсердии (ДШСр) и ДДПЖ.

Таблица I

Изменение показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных второй группы на фоне спонтан-• ного ритма, ЧУ1 ЭС и ДУ1 ЭС с максимальным сердечным выбросом (М ± м)

Показатели гемодинамики Спонтанный сердечный ритм ЭС ЭС

ЧСС, в мин 41,2±5,5 86,5±3,0 86,5+3,0

АДСр, мм.рт.ст. Ю3,1±3,0 И2,7±4,4 120,3±5,0

га, МЛ х м-2 43,7±4,6 30,1±3,7 48,9+5,1 я

СИ, л х мшГ*х ы" "2 1,8±0,9 2,6+1,0 3,8+0,9 ж

Д1ПСр мм.рт.ст. 6,1±0,3 5,0±1,0 3,6+1,0 я

ДППК, мм.рт.ст. 5,8±1,1 4Д±1,6 • 2,0*0,9 8

ж - достоверные изменения по сравнению с УУХ ЭС,

При сравнении исходных клинико-гемаишамических показате- • лей пациентов первой и второй групп на фоне патологической бра-дикардии во второй группе были обнаружены исходно более низкие показатели сердечного выброса и ЧСС. У многих больных, вошедших во вторую группу была недостаточность кровообращения I и П степей! по классификации Ба силелко-Стражеско.

Тагам образом, полученные результаты свидетельствуют о том» что у большинства больных с патологическими брадикардиями гемо-данамический аффект двухкамерной электростимуляции сердца вше, чем однокамерной желудочковой электрокардиостимул. дай» Наиболее отчетливые преимущества двухкамерной элекгрокардиостимуляций отмечены у больных с сердечной недостаточностью.

При изучении влияния величины атрио-вентрзкулярного интервала на показатели гемодинамикив бйло выделено трш группы больных (рисЛ).

В первой группе максимальные аоказятелз сердечного ваброса отмечались при величине атрио-вэнтрикулярксго интервала 80-100 мс. При увеличении атрио-взнтрикулярвого интервала показатели сердечного выброса существедно сиикалзсь. В эту группу вошли пациенты с выраженной недостаточность® кровообращения я исходно вязкими показателями гемодинамики. Увеличение ЧСО в процесса временной однокамерной желудочковой злектрокардиостимуляции не сопровождались у них приростом сердечного индекса, однако переход стимуляция з двухкамерный режим с атрио-вэятрикулярвш интервалом 80-100 мо позволял добиться прироста сердечного индекса в среднем на 20%, что привело к существенному улучшению показателей гемодинамики» а такаю способствовало уменьшению признаков' сердечной недостаточности (снижение частоты дыхания,, уменьшение количества влагшя хрипов в легких, сшмсению показателей внутрисердетого давления) и улучшению субъективного самочувствия пациентов.

Во вторую группу вошли больные с начальными проявлениями недостаточности кровообращения, в основном НК-1 ст. по классификации Василенко-Стражеско. У них максимальные показатели сердечного выброса отмечались при величине искусственного атрио-

Рис. 1 Влияние величины ав интервала на

показатели гемодинамики при 0\/1 ЭС.

5 т СИ

4.5 ■}■ ЛМИНМ"^ А *>

3.5

3 + 2.5 г 2

1.5 + 1 • 0.5 I О '

1 80-120мс

-~ 1 группа — 2 группа ' " " 3 группа

4-

2 120~180мс авинтервал

-4

з 200 -260 мс

0

1

- —

вентрикулярного интервала 120-18С мс.

В третьей группе больных без клинически выраженных признаков недостаточности кровообращения, максимальные показатели сердечного выброса наблюдались при ьеличине искусственного ат-рио-пелтрикуляриого интервала 200-260 мс. При уменьшении атрио-. вентрикулярного интервала - показатели сердечного выброса у чих снижались.

Таким образом, как псазали результаты исследований, применение временной двухкамерной электростЕмуляции сердца у больных ИБС с патологическими брада зрдияш позволяет регулировать . показатели сердечного вьороса с помощью изменения величины искусственного атрио-вентрикулярного интервала. По данным литературы ( Цсь&ЫШ И. У. М 1389) прирост показателей сердечного выброса происходит при увеличении атрио-вентрикулярного интервала на фоне двухкамерной эяектрокардиостимулянта. Поэтому особенно важный является то, что прирост сердечного выброса у (гациен-'ов с выраженной недостаточностью кровообращения достигался на фопз двухкамерной электрокардиостиыулящш с минимальным • атрио-эентрикуляршм идтериллом - 80-100 мс.

Основываясь на получении полозш^елышх результатах лечения больных брадаарязмишн я. литературных сведениях о возможности перевода ^ахиаритмий в брадиарктмии при помощи трансвенозной рцектродес-рукции (ТЗД) а^рио-Бентрикулярногг соедине-яия, проведено изучен е клииико-гемодш-амической эффек. явности этого метода у 26 больных ИЕо, страд лщпх различными, плохо перено симими супречентрикулярныш тахгарт..«иями, приводящими к тяжело- расстройствам гемодинамики и друтим осложнениям и резистентными к медикаментозному лечению.

Основными показаниями для проведения ТЭД атрио-вентрику-

лярного соединения у этих пациентов явились: развитие рецидивирующей или быстро прогрессирующей левсжедудочковой недостаточности» возникновение острой коронарной недостаточности и возникновение на фоне суправентрикулярной тахиаритмии повторных эпизодов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков и клинической смерти больного, требующих проведения решшмацион-ных мероприятий.

После ТЭД атрио-вентрикулярного соединения у 24 из 26 пациентов была достигнута атрио-вентрикулярная блокада П-Ш степени, с частотой сердечного ритма от 35 до 50 в минуту. Одновременно о урежением сердечного ритма отмечалось улучшение показа-• телей гемодинамики. •

У 10 пациентов после ТЭД развилась стойкая полная атрио-. . вентрикуляряая блокада, срок наблюдения составил от I месяца до 4 лет. Сразу же после развития атрио-вентрикулярной блокада им была наяата временная однокамерная желудочковая < ) электрокардиостимуляция. При исследовании показателей гемодинамики наблюдалось значительное увеличение* сердечного индекса на фоне угУ I ЭС по сравнению о тахиаритмией. У павреятов о пароксизмальной формой суправентрикулярной тахиаритмии значения сердечного индекса на фоне временной УУ1 ЭС были близки к результатам, полученным на фоне синусового ритма, вне пароксизма тахиаритмин. На фоне временной УУ1 ЭС у всех пациентов наблюдалось значительное улучшение самочувствия и клинического течения заболевания. Это выражалось в нормализации систолического артериального давления, уменьшения или полном исчезновении симптомов сердечной и коронарной недостаточности.

У части пациентов удалось провести временную двухкамерную злектрокардаостимуляцию с различным атрио-вентрикулярным

итервалом, однако это не привело к существенному изменению по-ззателей гемодинамики, но сравнении с временной У VI ЭС.

У 14 пациентов атрио-вентршсулярная блокада сохранялась г нескольких минут до 12 часов, а затем проводимость восстапо-илась. Однако течение заболевания у них изменилось.

У 2-х больных с постоянной формой мерцания предсердий ~ ахисистолическая форма переша в нормосистолическуга, а затем а фойе лечения нитратами и мочегонными препаратами была дос-игнута относительная компенсация кровообращения.

Полностью перестали возникать пароксизмы мерцания или тре-.етания предсердий на фоне приема профилактических доз килелен-яна или кордарона, ранее не эффективных - у 4-х пациентов.-

У 8-ми болышх после ТЭД атрио-вентрикулярного соединения гароксизш суправентрикулярной тахйарипжи на фоне приема анти~ 1ритг.«ических препаратов значительно, уродились, стали протекать 5 меньшей частотой сердечных сокращения и не приводили к поязз-тегогю у гак столь выраженных явлений левояелудочковой или коронарной недостаточности.

Полояителышй клинико-гемодаяами Jcкий эффект был достигнут у 20 (76,9%) пациентов из 28 случаев применения ТЭД атрио-вентрикуляргюго соединения.

Осложнений, летальных исходов после ТЭД атрио-вентрикудяр-яого соединения в яапем исследовании отмечено не било.

При оценке функционального состояния пациентов по классификация Нью-Йоркской ассоциация кардиологов до ТЭД атрио-вент-рикулярного соединения большинство из них было отнесено к наиболее тяжелым 1У я Ш функциональным классам. После ТЭД атрио-вентрикулярного соединения это соотношение изменилось и большинство пациентов перешлов в более легкие П и I функциональные

-Рис. 2 Распределение•больных по функциональным классам (классификация Ныо - Йоркской ассоциации кардиологов) до и после ТЭД ав соединения.

ДоТЭД После ТЭД

пассы (рис.2).

Таким образом, продемонстрирована целесообразность приме-, евня ТЭД атрио-вентршсулярного соединения у Зольных ИБС с упра^нтрикулярными тахиаритмиями. Это оправдано в случаях ре-истентности аритмий к антиарктмической медикаментозной герани и при наличии тяжелых опасных для етзш пациентов осложнена. Применение ТЬД в этих случая: поиоляет добиться стабили-' ации состояния и гтучпния течения заболевания у болыпнства олышх.

«УВОДЫ "

1. Сравнение кт'гисо-гемодинамических результатов временной однокамерной желудочковой (УУ1) и двухкамерной \Л VI) яектростимушш сердца у больных ИБС с брадиаритмиями 'пока-ало, что при УУТ ЭС не достигается полной компенсации кро • ©обращения из-за сохраняющейся атрио-вентрикуляпиой диссоциа-ни или ретроградной желудочково-цредсердной проводимости, [ркводшцих к нарушении заполнения желудочков. Двухкамерная ^здеердно-желудочковая ЭС устраняет указанные недостатка

)С за счет восст но: ;егшг нормальной по'тгедовательяоети сохиа-(ений предсердий и яелудочков. Преимущества этого вида ЗС осо-!енно выражены у больных с застойной сердечной недостаточностью.

2. Индивидуальный подбор величина атрко-вентрг^уляр"ог штервала в процессе гпеменной ДУХ ЭС у большинства больных ГШ с брадиаритмиями позволяет суцест£ен"о увеличить ударны?! )бъем сердца по сравнению с УУ1 ЭС. При выраженной сердечной ^достаточности максимальный ударный объем отмечен при атрко-эе^грикулярном интервале 80-100 мс; при нерезко внрекешой

сердечной недостаточности - 120-180 мс; и у больных, без клинических симптомов сердечной недостаточности - 200-260 ыс. У 19,4% исследованных болышх изменение величины атрио-вентри-кулярного интервала при ДУХ ЭС не оказывало существенного вли пил на показатели сердечного выброса.

. 3. Использование трановенозной электродеструкцаи атрио-вонтрикулярного соединения в лечении резистентных.к лекасрст-л/ш суправептрикуляршх тахикардий, приводящих к острым расстройствам кровообращения у болышх различными формами ИБО (в том число острым инфарктам миокарда), позволяет улучшить кли-нико-гемодпнамические показатели и со стоянке пациентов.

4, Положительный клинико-гемодин®шческий эффект был -достигнут у 20 пациентов (76,9^) из 26 случаев применения трансвенозной влектродеструкции атрио-вентрикулярного соединения:

а) у 10 (38,5$) пациентов возникла стойкая полная атрио-веиг^л-улнрная блокада и начата временная, а затем и постоянная ялгк.рокардиостимуляция;

б) у 14 пациентов (61,5$) была предположительно достигнута ш;;'.1ф;п\м:11я атрио-вентрикуляряого провздешш8 что правело

к уремнлю или полному исчезновению пароксизмов тахиаритши на фон« п]>;ь'«а лекарственных препаратов5 неэффективных ранее, или переходу тахисистоличесхой формы постоянной атритши в' нормосистадйческув без дополнительного приема антиаритдаческш препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЕВДАЦИИ

I. Гугним ИБО, в том числе острым инфарктом миокарда, с патологий »¿«.'й брадикардаями, вызывающими нарушения гемодина-№кв, гци 1НА-чт.чточной клинико-гемодинамической эффективнося

временной yvi ЭС, целесообразно применение временной Д VI ЭС ухя коррекции гемодинамики.

2. Для улучшения гемодинамики у больных с зьграяешпдк яэ-мшягш недостаточно ста кровообращения и исходно значительно зиижешшми показателями гемодинамики на фоне патологической.. 5радикардии рекомендуется применение временной ДVI ЭС с атрцо-зентрикулярным интервалом 80-100 мс, что позволяет добиться, грироста сердечного индекса,

3. Рекомендуется бальным ИБС, в том числе острил инфарктом миокарда, с суправентршсуляряыми тахиармтмиямй, резистент-зыма к лекарственному лечению и аяектроимпульсяой терапии и триЕодящих к появлению тяяелых осложнений (острой левокелудоч-гавой, острой коронарной недостаточности или решдашруюплх желудочковых аритмий) применение ТЗД атрио-вентрикулярнсго юедгчеияя, что позволяет стабилизировать, сердечный ритм к глучшить показатели гемодинамики.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Нарушения сердечного ритма пр.. инфаркте шояарда. 'Советская медицина", 1987г., В I, с.7-10. Соавторы: ЕеляовВ.В., Гиляровский А.К.

2. Особенности гемодинамики при двухкамерной электростжму-хягщи сердца. "Кардиология", 1987 г., Jî 9, с.72-76. Соавторы: Арогайцев А.Д., Лелнов В.В., Груздев А .И., Гиляровский А.К., 1олежаев В.В.

3. Электродеструкция атрио-вентрикулщшого соединения у' 5ооьного с постия-Зарктной яедрдочковой тахикардией. "Кардиология", 1991 г., « 5, с.14-19.

Подписано к печати 13.04.92 г. Тираж 100, зак. 363 Типография МЮ РФ